Dr. A. MURATORE TaTME

Pinerolo, buongiorno, è la regia di Roma.

Buongiorno, buongiorno.

Ok, vediamo la camera, potete farci vedere il laparoscopio?

Ha detto.

Perfetto.

Voi siete pronti a partire?

Sì, noi siamo pronti a partire.

In realtà i colleghi col tempo addominale sono già partiti,

noi adesso siamo pronti col tempo transanale, quindi noi siamo pronti.

quando mi date il via facciamo vedere

la sala operatoria

come è sistemata, presentiamo il caso clinico

e poi boh insomma

noi siamo già attivi e pronti

un attimo solo che bisogna attribuire

uno schermo, solo un attimo

sì sì grazie

noi facciamo vedere

il tempo addominale

quando te lo dico io andiamo sulla sala

vai sul tempo addominale

un attimo

stiamo anche trovando un commentatore

si si si non si preoccupi

noi siamo qua

quando mi date il via incomincio a parlare

facciamo, spiego due cose

rapidamente

la diretta più terribile

mi chiamarono all'inizio della tarda

a fare un intervento in Polonia

mi misero un uomo che aveva un BMI di 40

con un tumore del retto inferiore

e loro che non sapevano assolutamente

fare la laparoscopia nel tempo addominale

per cui io dovevo fare il mio tempo

poi andai su

Allora intanto un'anticipazione, lo schermo sarà il 14, quindi lo potrete seguire sullo streaming 14 e adesso arriva il commentatore un attimo solo. Ci potete cortesemente ridire il tipo di intervento così lo annotiamo?

L'intervento è quello che ho mandato sul file di Excel, è una TATME, Taranto, Ancona, Taranto, Milano e Empoli, TATME, per una neoplasia del retto.

Ok, grazie.

No, ma si figuri? Perfetto. E poi facciamo vedere il tempo addominale, no, facciamo vedere la sala poi.

e pensa che non lugo dovrebbe quello di cambridge no no no c'è una tipologia

diversa di robot si ha vantaggi e svantaggi però è una bella idea

roma ditemi quando possiamo partire a breve dovreste sentire commentatore che

sta salutando

sull'operazione precedente

e arriva da voi

i commentatori sono

Sarro

Sarro e Marini, Pierpaolo

mi hanno riferito Sarro

perfetto, grazie

comunque avrà modo di

sì, non c'è problema

no, ve lo dico

pronto?

ciao Giuliano

come stai?

non ci vogliono seguire

eravamo già preoccupati

buon lavoro dalla regia di Roma

ma ho abbandonato chi stavo seguendo

per venire da te

e mi spingeva

mi spieghi e mi dici che cosa stai facendo

allora adesso a poco

l'autorezza Gamba presenta il caso clinico

adesso voi state vedendo

sia il tempo addominale

che è già iniziato da un po' per motivo ovviamente

di tempistica

perché noi lavoriamo in doppia equip

faremo una tatme e il tempo transanale abbiamo già messo il gel, noi utilizziamo il gel point

dell'applied che va molto bene per l'accesso transanale. Se facciamo vedere come è disposta

la sala, tanto per avere un'idea, questa è la sala, vedete che usiamo due colonne Storz 4K,

abbiamo il monitor da 55 alla testa del malato sulla sinistra e quindi noi lavoriamo ovviamente

tra le gambe guarderemo col monitor

e chi fa il tempo addominale

guarda il monitor più piccolo

ma d'altronde il monitor primariale lo devo avere io

concorderai Giuliano?

ma nella maniera più assoluta

allora

a parte gli scherzi insomma questa è abbastanza

la posizione standard

potremmo usare anche

il 3D ma lo useremo dopo per

l'emicolectomia destra perché

per esempio il 3D al tempo transanale

è un pochettino

tendo a sporcarsi forse un pochettino di più

per cui è meglio una cavità addominale

dovrebbe dare secondo me il massimo

dei vantaggi a fare

il tempo addominale

io direi

dimmi

lo so

ce lo godremo noi

visto che abbiamo

il beneficio di averlo

ce lo godremo

vi racconteremo qualcosa

andiamo subito a presentare il caso clinico

la dottoressa Gamba

ce lo presenta rapidamente

poi io mi lavo e incominciamo

Va bene, dai.

chirurgicamente. Il paziente è giunto all'attenzione per un sangue occulto sull'EFC positivo durante

un programma di screening regionale al seguito del quale ha fatto una colonoscopia con riscontro

come potete vedere da queste immagini di un polipo anale a circa 10 cm dal margine anale

che è stato quindi asportato ed inviato ad esame istologico definitivo con riscontro

di un polipo cancerizzato

PT1G2SM superiore a 2 mm

quindi una lesione ad alto rischio

è stato quindi successivamente stadiato

con una TC torace addome

con riscontro come potete vedere

nell'immagine qui a fianco

di una linfadenopatia a livello del mesosigma

captante alla PET-TC

che è eseguito successivamente

è stato quindi inviato a discussione collegiale

ed è stata posta indicazione

di intervento resettivo di TATME

la TATME è la

tecnica resettiva per i tumori del retto medio-basso di scelta del nostro centro, qui potete vedere

qualche studio che evidenzia come questa tecnica sia sostanzialmente sovrapponibile ad altri tipi

di tecniche come quella laparoscopica e come quella robotica di TME. Qui potete vedere quello

che diceva il dottor Muratore in precedenza, quindi nel nostro centro si opera con due

Due equip contemporaneamente, un equip che si occupa del tempo laparoscopico addominale composto da tre chirurghi e un equip composto da due chirurghi che invece si occupa del tempo transanale.

I trocar sono disposti nel nostro centro come vedete nell'immagine a fianco, quindi un trocar di asson sovra umbilicale, un 10 mm sovra pubico, un 10 mm in foseliaca destra e due trocar da 5 mm, uno in ipocondrio destro e uno in ipocondrio sinistro.

Per quanto riguarda invece il tempo transanale, quello che utilizziamo è l'Onstar con il Gelpoint.

Io adesso ripasso il dottor Moratore.

Domande?

Andrea, dimmi tutto.

Io adesso nel frattempo vado a lavarmi se mi senti ansimare perché per la fatica.

Pronto?

Sì, da un punto di vista dominale...

Mi sentite?

Sì, ti sento. Tu mi senti?

No, non ti sento.

Pronto Andrea? Aspetta, aspetta che mi... non ti sento, aspetta. Tu mi senti? Io ti sento benissimo. Ok, dimmi, adesso ti sento anch'io. No, dicevo, da un punto di vista addominale, voi cominciate sempre in contemporanea?

sì in realtà

il tempo addominale incomincia

un po' prima sempre

perché così liberano

un po' mobilizzano e perché

in genere noi comunque mettiamo

un trocar poi da 10 mm

sovra pubblico e clampiamo il retto

prossimale

mentre facciamo la borsa di tabacco

quello dà un po' di fastidio

per cui in genere parte prima

il tempo addominale, oggi poi

sono partiti decisamente prima

perché abbiamo un cambio molto molto breve

tra un intervento e l'altro, allora per evitare che ci fossero eventuali problematiche il tempo

addominale è già partito, hanno già fatto praticamente tutto e adesso noi facciamo il

tempo rettale e vi facciamo vedere, ma il tempo addominale penso che ne abbiate viste già ieri,

poi anche oggi se ne si è visto insomma. Sì però tu sai che tu sei un maestro per cui è bello

bello vederti operare anche sopra

ma il tempo addominale lo fanno i colleghi

più giovani, più bravi di me

io provo a fare un tempo transanale

decente, insomma, vediamo

è la nostra prima

tatme al palazzini, quindi siamo un po'

ansieggiati, voglio dire

ma vai tranquillo, non ti preoccupare

io mi lavo un attimino

oh, invece di continuare a girare in sala

vai a lavarti

ti ho visto che continui a girare in sala

vai a lavarti

ci sono, dimmi tutto

ho fatto un lavaggio chirurgico standard

ti sto vedendo

se la regia

magari switch facciamo vedere

il tempo anche addominale

facciamo vedere

facciamo il dottor Latterre

il dottor Cuzzola

noi generalmente

facciamo una

per i tumori del retto facciamo una legatura

bassa, sai che

insomma, gli studi

anatomici dicono che dal punto di vista

oncologico nel retto non è necessario

legare la mesenterica

inferiore all'origine né la vena

è solo un discorso di adeguata

lunghezza dello specimen che per

fare un'anastomosi poi colore tale

floppy. Generalmente

noi facciamo una legatura bassa

di principio e poi

se il pezzo non arriva andiamo a vedere

che cos'è che tira, se è la vena

l'arteria e leghiamo poi

eventualmente a demanda insomma

ok, mi sembra la cosa

alla fine è quello che la letteratura dice

sì, sì, per quanto riguarda

i retti direi

di sì, poi so che ci sono alcune scuole

che la flessura

la battiamo ma se

fai una legatura bassa

non è necessario fare una mobilizzazione

estesa del trasverso

perché hai comunque

la radice della mesenterica che te lo tiene

per cui voglio dire

poi guardi

se non arriva guardi che cos'è che tira

per esempio spesso è l'avena mesenterica

e sezionandola all'origine

poi guadagni quei 6-7 centimetri

centimetri

esatto

si valuta un attimino

per cui di base è quello

loro hanno già fatto la legatura

bassa dell'artera

l'avena la leghiamo lì dove andiamo a legare

hai fatto vedere un quadro di insieme

adesso direi che partiamo

se mi date uno sgabello

e adesso

la lesione è molto piccola per cui non si vede

era del retto medio

le clip che sono state messe sono cadute

però avevo visto

l'endoscopia per cui

si vedeva

è un caso un po' particolare a parte che

è un early rectal cancer

già con un linfonodo

esatto

è quello che dicevo

è abbastanza infrequente

dimmi

era la cosa che avevo notato

c'è un early cancer

già con una metastasi

un pochino

è anomalo

poi eravamo un po' preoccupati

vediamo perché lui è un forte bevitore

ho visto

quindi non sembra avere

il fegato non è cirrotico

e non sembra avere dei circoli retroportali

collaterali importanti

adesso vediamo

senti intanto che ti stai preparando

preparazione per la tasme

ah in senso

di preparazione intestinale

si si sempre

tutti i reti vengono preparati

dammi il problema

sembra giusto

i sigma e i colon destri no

ma i reti si danno

il problema 2-0

poi usiamo ovviamente

l'AirSeal che ha il controllo

costante del flusso pressorio

cioè tu

usi direttamente l'AirSeal

in questo caso, non il sistema

dell'Applied

no, usiamo l'AirSeal

devo dirti

io ho il loro sistema dell'Applied ma hanno detto che funziona

molto molto bene

l'avevamo preso

l'AirSeal prima che ci fosse

il sistema dell'Applied

esatto

e quindi lo utilizziamo

e va molto molto bene

so che però anche loro va molto bene

quello che a noi piace molto

ma anche per le procedure di Tamis

sono il gel point

dell'applied

che devo dire

sì sì sono d'accordo

non ne faccio più molto di questa chirurgia

ma con i pochi casi che mi

passano direi che

condivido con te

le tue scelte

devo dire

costi benefici ottimi

a un costo abbastanza limitato

è molto maneggevole

è molto facile

devo dire

scusate, generalmente usiamo un Prolene

2.0

questo

dobbiamo solo sistemarci

spegnete le luci di sala

se non dà fastidio

c'è un portaghi un po'

non compliante

il portaghi è da diretta

vediamo un attimino

allora l'aggiunzione non rettale

ma un po' indietro è qua dietro

noi stiamo a 3-4 cm

soltanto un retto

vedi che per esempio

è come se sembra quasi un po' storto

per cui non sarà facilissimo

fare la borsa di tabacco

però d'altra parte

è una delle fasi più importanti

e in effetti quello che

penso abbia un po' anche

Anche scoraggiato dalla diffusione perché effettivamente in laparoscopia per i tumori del retto medio non è sempre facile riuscire a fare una borsa di tabacco che deve essere a un punto vicino all'altro, non grosse prese, evitare che diventi asimmetrica, quindi effettivamente non è facilissimo.

concordo con te

non è una cosa semplice

è più diciamo

se mi date un'altra

cambiamo portagli

vediamo se abbiamo più fortuna

questi sono i vantaggi della diretta

no?

devo dire il caso non è assolutamente

selezionato quindi

il filo fuori

il filo dell'altro capo

generalmente se me lo tiro un po' indietro

lo lasciamo fuori

lo lasciamo fuori in maniera tirano un po che non dia fastidio spero che riusciate a vedere

bene si vede benissimo si vede bene ottimo di visione bisogna abituarsi a lavorare single

single port che non è certo la triangolazione dei ferri quant'altro a che pressione ai 15

Si usa sempre 15, nel retto si usa 15. Quando lo usiamo a livello addominale ovviamente la pressione è decisamente inferiore, ma nel retto la parte anteriore è sempre quella un pochettino più complessa.

eh sì perché se la testa

è al contrario

metterla meglio

per esempio

sicuramente per il retto inferiore

col CAD e quant'altro

riesci a

farla open ed è molto

più agevole, tu fai una borsa di tabacco open

e poi

lo fai avanti, certo

e poi sì, e la fai

generalmente noi mettiamo un CAD

usiamo già l'ottica

da 5 mm perché si usa l'ottica

da 5 mm

che così riesci a stare lontano

riesci a stare lontano

hai tutto magnificato

e questa è la parte

un pochettino più sgradevole

intanto che ti stai divertendo

per la Tamis invece

fino a che limite ti poni

come distanza dal retto

dipende

noi facciamo sempre

la risonanza

poi dipende se è uomo

donna e guardiamo dove la riflessione peritoneale nell'uomo riesce a spingerti

anche molto più in su al retto medio alto verso il retto superiore nella

donna spesso e volentieri soprattutto c'è importante capire se vedere se uomo

e donna e se parete anteriore o posteriore perché per esempio spesso le

Le donne hanno una riflessione, una pouch del Douglas molto bassa per cui tutta la parete anteriore del retto medio è già intraperitoneale e quindi voglio dire se devi fare una full thickness che è quello un pochettino più frequente che quello chirurgico perché le altre spesso gli endoscopisti lo fanno loro.

e quindi una full thickness diventa

più a rischio

diventa a rischio di dare

una perforazione

cerchiamo sempre di andare

oltre l'altro punto

sembra discreto

adesso vediamo

ne abbiamo fatte di migliore ma sembra discreto

sempre ti devi sminuire

no

voglio dire

sei meglio di me

che in chirurgia

ogni caso ha la sua storia

sembra

bella dai

discreta

dammi da aspirare

adesso vediamo

tiriamo poi in genere

chiudiamo poi aprendo

lo facciamo

da aperto open quindi

tiriamo via il gel point

e stringiamo

generalmente

adesso vediamo

non so se dovrebbe essere che dici se vedremo e forse l'angolino l'unico angolino che tratta

un po di problemi e quello della parete anteriore ovviamente siamo un po però mi sembra più che lo

bene dai eccentrici qua vediamo insomma esatto però mi sembra buono vedremo guarda di nuovo il

portaghi no no no ma è un po laterale destra che secondo me non è perfettissima dovremmo

adesso tiriamo fuori lago l'altro capo del filo è già fuori adesso esce con esce con la telecamera

Stop un attimino l'air seal per favore. Ok, tiriamo via e la leghiamo. Poi il jet point e poi tutto da esterno. Sì, sì, sì. Ma perché è più comodo. All'inizio della nostra esperienza un po' tutti la facevano laparoscopico, ma diventa veramente indaginoso.

c'è una roba

veramente per eroi

per eroi della laposcopia

non ti cambia nulla

e anzi sei più comodo

e quindi sei più veloce

anche alla fine

se ci sono domande

qualsiasi cosa

direi che per il momento

noi come ha detto la collega

che ha presentato questa clinica

noi di Routine facciamo la Tatme

per il tumore del retto medio inferiore

adesso diciamo che

partecipando al Color 3

che dovrebbe chiudere

l'arruolamento

adesso fine 2023

ovviamente alcuni vengono randomizzati

all'approccio up to down

però di base

guarda un po' com'è

tieni

poi vediamo

però solitamente

il nostro approccio è abbastanza standard

standard. Quanti ne fai più o meno all'anno? Noi siamo sui 20 reti all'anno, 20-25. Nel

2022 ne abbiamo fatti più o meno, nel 2021 ne abbiamo fatti un 18. Sì, certo, con la

storia del Covid. Infatti ti dico, non perché noi facciamo la TADME, ma i dati della letteratura

sono abbastanza buoni

direi sono ottimi

con delle metanalisi per carità

con tutti i limiti delle metanalisi

che in effetti danno dei vantaggi

in termini

di funzionalità e quant'altro

dammi l'elettro

e poi come dico

qui la vedi veramente la lesione

che porti via

sei sicuro dei limiti

è un'altra cosa

sei d'accordo?

No, ma ci sono degli innegabili vantaggi, il problema secondo me fondamentalmente è della learning curve, nel senso tutte le tecniche hanno una learning curve che fondamentalmente sono sui 35 e 40 casi.

E' chiaro che se la maggior parte, volevo prendere tutti i due capi, la learning curve sia per up to down, robotica, laparoscopica e quant'altro,

E' sui 35-40 casi. Il problema è che se tu vai a vedere i dati a Genas, ci sono pochissimi centri in Italia che fanno 80-100 casi e veramente siamo in media sui 30-40, sono penso 3 o 4 quelli che fanno un centinaio di casi.

Quindi diventa anche difficile, spesso e volentieri devi scegliere una tecnica e portarla avanti e quindi diventa difficile in realtà acquisire un expertise come invece per esempio fanno in Cina dove è veramente centralizzato in maniera ossessiva.

Allora, io anche per esperienza mia personale, anche in altri settori, i numeri sono quelli che fanno la differenza, non c'è niente da fare.

Per cui, come ai tempi io avevo deciso che il bankers non lo facevo perché per fare quattro casi all'anno mi sembrava una follia umana e non è valido per il patente.

perché io adesso che mi occupo fondamentalmente, facciamo un po' di tutto,

ma fondamentalmente chirurgia bariatrica e ho standardizzato veramente tutti i passaggi.

Hai abbattuto i tempi, i complicanze e tutto il resto?

La tua equipa, anche loro piano piano sono a furia di ripetere sempre le stesse cose,

autonomi, cioè cambia molto, quindi quando tu mi vieni a dire che 35-40,

Allora, innanzitutto voglio vedere quali sono i centri che fanno 35-40 TME veramente, TME...

No, TME retti, però io parlo di retti medio-inferiore, perché poi il retto superiore è un'altra storia.

Il problema è che se comunque tu fai 35-40-80 retti all'anno,

è chiaro che ti focalizzo sulla robotica, sulla proscopica a two down o eventualmente sulla TATME.

Diventa difficile far imparare una seconda tecnica.

È vero che gli olandesi con dei corsi molto puntuali, precisi, proctoring, in realtà per esempio sembrerebbero aver abbattuto a dieci casi per acquisire una sufficiente proficiency.

Vedete che ho segnato i quattro punti cardinali, la chiusura non è perfettissima, abbiamo un po' di rectal.

Sul lato laterale?

Sì, perché era un pelino storto e ti segni quattro punti cardinali e poi procedi piano piano.

la mia esperienza ritengo

che non è sulla TAMIS

il segnare i punti

il segnare il percorso è fondamentale

fai nord, sud, est, ovest

esatto

e poi piano piano ti fai

il tutto, cominci

l'importante è non andare

troppo

perché la mano ovviamente essendo

a destra tende a fare più

la parte destra

della parte sinistra dello schermo

esatto, non questa parte qua

e quindi

l'altra cosa è tenere

adesso speriamo che vada tutto bene

insomma troviamo il piano

però tenere sempre

questo, lo faccio pulire un po'

tenere sempre parallelo

me lo pulite?

sempre parallelo al bordo

noi usiamo il taglio in genere

soprattutto all'inizio perché

piccoli colpi per evitare

troppo fumo perché se no

l'ottica si sporca

però devo dire che si vede bene

cioè

riesci probabilmente a

impostare

un giusto equilibrio

per cui non ti si appanna

e quindi riusciamo a vedere bene

sono un ottimo aiuto che mi sopporta

nella noia mortale

del tenermi l'ottica

e nella posizione

anche non solo nella noia

non è comodissimo

schiavizziamo gli aiuti

no no no

si è offerto anche volontario

ma sei sicuro? stai bene?

però

secondo me può valere la pena

se hai un

V-Lock corto

ce l'hai?

vuoi dare un punto di trazione?

sì ma perché quando possibile

noi lo facciamo in

ovviamente

è più comodo

quando hai un retto inferiore farlo

e quando fai un retto

superiore

devo dire a volte

ti passa un po' la voglia

ma da linea guida

ti dicono

vai un po' vicino che diamo ancora un colpo qua

che se è possibile

dovresti dare una seconda borsa di tabacco

cioè no una borsa

chiudere il monconcino

per tirare

per evitare

un minimo seeding

sai che

i dati danesi

che riportavano alti tassi

di recidiva

in effetti

sembrerebbe che probabilmente

è un problema di seeding

dammi un po'

da aspirare

buongiorno

mi sentite?

sì, non benissimo ma sì

Emanuele Rauta, piacere

grazie per il caso

Volevo chiedere una cosa. Sicuramente, come ha detto Giuliano, già il fatto di vedere la parte distale, quindi il margine, è un grandissimo aiuto. Ma poi anche sull'anastomosi avete visto...

assolutamente

Antonino

ha messo su carta

e ha reso evidente

l'impressione che

effettivamente l'anastomosi coloretale

termino terminale

ha sempre dato veramente

un'impressione di solidità con dei tassi

di decenza inferiore

quindi bisogna ringraziare

ha veramente messo per iscritto

un'impressione

che era abbastanza generalizzata

e assolutamente sì

l'impressione che abbiamo anche noi

concordiamo perfettamente

è di un'anastomosi

e anche i nostri dati

con le colore tali

sembrerebbe esserci un minor tasso di decenza

la termina terminale

lo stanno dimostrando

noi usiamo i punti 4.8

quindi degli anelli

veramente grossi

dammi l'aspiratore

e la bipolare

C'è qualcosina che sanguinicchia sotto, che si riempie un po' il canto.

A ore 6.

Se mi date la bipolare.

Generalmente i muscoli, quando arriva i muscoli, vediamo un attimino dove, sembrerebbe essere qui.

Proprio a ore 6.

Qua sotto, mi date la bipolare qua insomma.

adesso chiudiamo

cerchiamo di chiudere

il monconcino ulteriormente

così evitiamo

il rischio di seeding

quando è possibile andrebbe fatto

non lava

chi è che schiaccia il pedale?

qua schiacciatelo voi

ti dico io qua

bisognerebbe aspirare

tieni

aspiro io

vai

Vai, vai, vai. Abbiamo dei problemi tecnici di funzionamento ma li stiamo risolvendo.

Noi non scappiamo, rimaniamo qua a guardare.

Vai, vai. No, no. Vai.

Buon? Non so se l'ho preso. Vai.

La muscolatura è sempre un pochettino più...

Certo, può sanguinare.

Sì, buon. Però mi sembra...

Poi sistemiamo il resto, ma mi sembra buono.

Dammi il punto e chiudiamo il monconcino.

ma adesso chiudiamo

poi ce ne occupiamo

dammi il buloc

poi completiamo l'emostasi

e vediamo un attimino

d'altra parte lo spazio è piccolo

quando comincia a sanguinare è un pochino più problematico

si no ma infatti adesso cola leggermente giù

ma

finché cola giù

grosso fastidio non ce lo dà

insomma

adesso dobbiamo soltanto

farlo uscire

ma lo facciamo magari uscire di qua

dammi un po' di luce qua

o è dentro?

è già dentro

è già dentro il capio

volevo vedere se

sei rifortunato

si è già anche sistemato

guarda che è già pronto

perché ha capito che stiamo facendo un corso

che l'operatore

ovviamente oltre a dei tremori senili

evidenti

oltre a tutte

Tutte le problematiche che l'essere anziani comporta, insomma.

Ovviamente non siamo noi che abbiamo i tremori, ma chi tiene la telecamera che balla.

Esattamente.

Scherzo, eh. Va bene, andiamo avanti.

Dammi da aspirare un attimino.

Poi ci occuperemo anche di quel minimo sanguinamentino.

Buongiorno, Sara Lauricella da Milano.

Ascolti, una domanda.

In questi casi, quando succedono queste complicanze, io ho visto fare questa tecnica anche all'estero dalla Patrizia Silla, che utilizzava delle piattaforme rigide, come la Teo, di diverse dimensioni e con una strumentazione endoscopica, quindi degli strumenti molto flessibili, a differenza degli strumenti rigidi della paroscopia.

Ha mai avuto esperienza?

No, abbiamo sempre usato piattaforme monouso di queste flessibili, ma ci siamo sempre trovati abbastanza bene, devo dire che questi piccoli sanguinamentini in genere poi si controllano bene, cioè volendo si può anche fare subito.

se non ci dà grosso fastidio

preferivo

dammi la portaglia rapidamente

concludere la chiusura del moncone

per evitare qualsiasi rischio

di rectal seeding e poi ci occupiamo

delle mostasi

generalmente il piano muscolare

che quando poi lo si seziona da qualche problemino

però anche con queste piattaforme

noi ci troviamo bene

quelle rigide le abbiamo provate forse due volte

però

però sì sì in Europa

Purtroppo molti paesi utilizzano le piattaforme flessibili.

Direi che globalmente sì, i dati almeno quelli del registro a cui noi partecipiamo, del registro internazionale TADME, la maggior parte usano piattaforme flessibili.

Scusate che mi sono persa la prima parte, ma lei la pull string come l'ha fatta? Con che filo?

si può usare anche un 2.0

dammi da aspirare

ok grazie

generalmente o un Prolene 2.0

o un Prolene 0

vanno bene

col Prolene 2.0 si bisogna

tirare un po' meno

però adesso c'è questa cosa qui

che mi fastidisce

mica da ridere

dammi la bipolare

che mettiamo a posto questa cosa

si 10 ore 9

o è qua sotto

Qua sotto, vai, vai, dovrebbe essere a posto, dammi da aspirare ancora un attimino e poi portare.

Bisogna solo avere pazienza, a volte la muscolatura, poi questo è comunque un forte bevitore,

noi devo dire che temevamo anche a livello addominale che avesse dei circoli collaterali un po' più importanti,

Poi in realtà, devo dire, meno di quanto ci saremmo aspettati.

Vediamo un attimino dove è qua.

Guarda, di nuovo sanguinicchia, un po'.

Adesso vediamo se...

Sì, solo che questo sangue ci dà un po' di fastidio, a dire la verità.

Ah no, c'è un vasettino della parete che sanguinicchia.

Adesso dobbiamo mettere un po' a posto.

adesso dobbiamo aspirare

perché se no non vediamo

adesso sistemiamo e poi vediamo di tornare

a un campo decente

non capiamo da dove

questo probabilmente dall'alto

vedere così

Andrea con una carta non riesci a vedere meglio

non ti puoi aiutare di più

so che è difficile di metterla dentro

tirarla fuori, è un casino

però se no

continuo a dar fastidio a sta roba

Lo so, solo che temo che coli dall'alto e che ci occupi. Dammi l'abipolare rapidamente. L'impressione è che sia da qua.

solo che volevo dire... non so... vai vai vai vai... dammi da lavare e poi vediamo... vediamo di finire

che sembra migliorato il gemizio... dammi ancora la bipolare rapidamente... chiediamo ancora un colpo

vorrò dare una spirata anche lì sotto

eh sì, solo che

sto tenendo su

ah scusa, scusa, è vero

vai

buon, vai

buon, ridammi i portaghi

voglio una clip

un'emolock piccolina ce l'hai

andiamo un po'

questo è il filo

e vediamo se riusciamo a chiudere

ok

forse ancora un passaggio

ma è anche il sanguinamento forse c'è ancora qualcosina ma adesso poi la vediamo quando metti

in trazione è meglio sì ma infatti poi ripeto bisogna solo avere la pazienza di farlo adesso

dobbiamo solo ricontrollare meglio l'emostasi perché non è completamente a posto e anche perché

che non riesci più ad andare avanti

se no, che fatica

dammi da aspirare

sono piccole cose

però si sporca

il campo e non riesci a vedere

poi ti porta via

la luce, il rosso

si

molto meglio

dobbiamo ancora, secondo me

dammi la portaghi

tira via

se si può avere un po' più di

la spiegazione

un po fatica a vedere devo dirti adesso ci sistemiamo perché sono io che mi muovo ma

adesso dovremmo essere a posto laviamo e lo mettiamo a posto vi facciamo vedere bene dammi

un po', cerchiamo di far vedere, l'ago è qua, siamo a posto, abbiamo chiuso il monconcino,

ci laviamo e ci sistemiamo. Tieni, dammi da aspirare, eventualmente se abbiamo anche l'applied

da usare qua, perché c'è la componente muscolare un po' sanguinolenta. Se avessimo bisogno di sezionare...

Vedete meglio adesso? Vediamo. Vedete meglio? No, no, si vede meglio adesso, sì sì sì.

Vediamo un attimino, avendo la parete un pochettino più... Normalmente usiamo il

crochet per il tempo perineale

però se in questo caso

c'è la parete muscolare

sì, c'è da dire che se poi anche un

epatopatico tra virgolette

sì, lui è un epatopatico importante seguito

dal CERT

e lo so, ma infatti

questo sicuramente

è un elemento

forse potevamo scegliere un altro caso

ma no, ma non è vero, perché

mica deve essere sempre tutto lineare

mi spiace per te

ovviamente

per noi assolutamente

figurati

ci vuole pazienza

trazioni sempre

la prima borsa vero?

quello che mi permette

in questo caso

mi pare meglio

vai vicino

e cerco sempre di stare parallelo

vicino al bordo

Ricordo che poi deve rimanere. Poi a volte mi sollevo qua perché la borsa di tabacco non è stata chiusa benissimo alla prima, era un po' eccentrica e questo poi spiega le difficoltà che ci possono essere adesso per la gestione del...

In effetti non è per essere ripetitivo ma in quasi tutti gli articoli eccetera uno degli elementi chiave è proprio la borsa di tabacco.

Chiuderla adesso comunque è fondamentale, comunque fare la doppia borsa di tabacco, cioè chiudere la prima e poi comunque chiudere la seconda è fondamentale.

E da un punto di vista oncologico ma anche proprio da un punto di vista chirurgico.

Sì, soprattutto perché quando ce l'hai eccentrica in realtà non è mai chiusa.

In maniera ottimale?

No, dammi da lavare, però bisognava trovare il piano giusto che non abbiamo ancora trovato, siamo ancora muscolari, avendolo fatto eccentrica facciamo un po' di difficoltà, anche qua, noi dobbiamo incidere qua però non è facilissimo.

è chiaro che

imparare, adesso noi ne abbiamo fatte

per cui riusciamo anche

a gestire i casi così

diventa difficile imparare

magari la borsa di tabacco

eccentrica

e gestire il caso, adesso vediamo

se riusciamo, là è il componente

muscolare che noi dobbiamo

sezionare qua

se no al mesoretto lo troveremo

ma sì

non facile, è un po' più vicino

Vedi che qua tengo il monconcino che rimane, perché altrimenti l'impressione è che c'è il rischio che si sta troppo vicino alla parete.

Forse qua c'è già il mesoretto, forse, vediamo un po' l'anteriore, vediamo, sembrerebbe, là c'è il mesoretto, giù è il mesoretto, vedi?

Sì, si vede bene.

Bene, adesso cerchiamo di recuperare stesso piano, però vedi che se tu vai così non ti sollevi un po' il bordo, soprattutto se hai un'espansione della camera non ideale perché, beh colpa mia, insomma la borsa non era perfetta, rischi di andare troppo nel retto, questi sono tips and tricks che impari man mano che le fai, poi fai piccoli colpi di taglio e questo dovrebbe essere il piano giusto.

una prostata grossa

ma dobbiamo farla terare

poi queste piccole bruciature

in realtà vengono via poi usando

la circolare

4.8

viene via praticamente

un centimetro di anello rettale

Andrea mi devo staccare

un momento perché c'è una riunione che mi hanno

incastrato dentro

ok, poi arrivo

vai tranquillo

no io vado tranquillo, anche annoiante

te direi a tratti ma

non sei mai annoiante

ciao

pulisci, non è semplice

no, va bene

mi spiace che non vedono bene

nonostante insomma

l'aspirazione

la telecamera tende sempre un po' a sporcarsi

una 4k

no no senti, chi è collegato senti

sia una 4k

che con la visione vedete ottima

si può usare anche una telecamera da 10

però con la 5

è più comodo, c'è meno fighting, sporcato, comunque anche dietro c'è il mesoretto, c'è la parete muscolare un po' sanguinolenta, vedete qua dietro dovrebbe esserci il mesoretto, qua dietro, incominci, adesso dobbiamo liberare anche qua di fianco, io mi traziono il moncone,

ci vuole molta pazienza

nel trovare il piano giusto

cos'è?

che sfiatiamo?

andiamo qua

lì è il mesoretto

non è semplice questo paziente

cerchiamo di farcelo in maniera

circonferenziale senza andare

troppo profondo un piano rispetto all'altro perché questo altrimenti poi ci troviamo se

andiamo avanti troppo in alto il moncone poi cade e questo rende di un po più difficile ok

e lì c'è mesoretto quindi va bene poi adesso diamo un'occhiata anche in alto perché dobbiamo

ricongiungerci o puliscio dobbiamo andare di qua secondo me cercando di capire dove il mesoretto

in alto qua

che è là

e quindi

esatto

là ci siamo

e qua che dobbiamo andare

solo che

prendiamo

inquadra un po' più al centro

noi trazioniamo

tutto da un lato

per poter incidere

soprattutto è importante

quando si lavora

qua a sinistra

perché lavoriamo

o si cambia mano

c'è no?

è mai questo

me l'ho pulito

forse sì

guarda un po' pulisci

così facciamo vedere bene

perché altrimenti

direi che

qua il mesoretto c'è, dobbiamo ancora

liberare qua

però si vede malissimo

è sgranato

guarda un po', vedete meglio?

sul piccolo si vede bene

vedete come stiamo?

direi che

pulisci

chiama Paolo Galimberti

se riusciamo a migliorare

la qualità sullo schermo da 55

grazie

che poi dovremmo sezionare

ma

scolisce un po'

direi una fase

in cui si va

bisogna trovare i piani corretti

vedete che qua questo che vedete giallo

è già mesoretto

è chiaro che entrando a livello del retto medio

inferiore dovremo poi sezionare

del mesoretto sotto per trovare

il piano posteriore che lo rende

un pelino più complesso

ma dammi il cosce

se riesci

eccolo qua, molto bene

stiamo paralleli

e lo troviamo anche qua

ha un piano prostatico molto importante

il signore alla risonanza

per cui lo vorremmo soltanto

vedete come siamo già entrati

magari dai una pulita

all'ottica

vedete che stiamo entrando bene

abbiamo avuto un po' di difficoltà all'inizio

un po' di sanguinamento dalla tonaca muscolare

ma anche fare poi di nuovo

la suturare il monconcino

che al di là che riduce lo spillage

soprattutto se la borsa

non è stata perfettissima, simmetrica

aiuta a rendere il campo

di lavoro stabile, tenete conto che

questo movimento qua è anche dovuto un po' al fatto

che effettivamente abbiamo anche la pressione

dovremmo avere la pressione a livello

addominale se non sbaglio

qui a volte può, adesso noi siamo

posteriori, adesso vediamo così, a volte ci si

deve alzare in piedi per avere

un angolo di entrata più acuto per arrivare sull'osso sacro, però direi che

per adesso non è piano giusto, ci è voluto un po' di fatica, pulisci così.

Le strumentiste si empatiscono un po' perché dovevano pulire spesso il crochet perché

essendo una cavità piccola appena fa fumo, nonostante l'air seal ci sia

l'aspirazione dei fumi, comunque voglio dire tende l'ottica a sporcarsi un po' di

di più, per cui

veramente

metti un pochettino più fuoco

sgrana un po', peccato

spero che riusciate a vedere

abbastanza bene

vedete il giallo è già

il retro è il mesoretto

dammi

pulifico e scedami da lavare, proviamo a lavare un po'

anche se

non mi pare che sangui

è tutto abbastanza

pulito, vedete, guardate

abbiamo ancora

Ancora qua laterale destro siamo entrati bene, posteriore bene, forse c'è ancora qualcosina in alto ad ore 2, ore 3.

Usando l'air seal non bisogna lavare troppo perché se no si intasano e qua che dobbiamo ancora entrare anteriori.

che in realtà qua ci siamo entrati

qua ci siamo entrati

vedete

però dobbiamo ancora aprire

questa parte qua

dammi il crochet, metti a fuoco

e piano piano

ci facciamo vedere

il piano è giusto, bisogna sempre seguire

vedete che

qui il piano è giusto

qua ci sono ancora

delle fibre e poi qui il piano

ritorna abbastanza giusto

Quindi, in teoria, qua c'è il mesoretto, quindi non dobbiamo ancora far saltare, e qui dovrebbe esserci il piano prostatico, no? Dovrebbe essere, mi sa che qua è prostata, andiamo un po', no, no, no, questo è giusto, questo è ancora piano muscolare.

Sì, va bene, piano piano, giusto, c'è un piano prostatico, dovrebbe essere lì comunque, non andiamo troppo giù,

se no il monconcino ci cade giù e poi noi facciamo fatica, allora vediamo un po' qua, dovrebbe esserci qua,

Vedete che qua è mesoretto, qua è il piano a mesoretto, noi dobbiamo stare qua, direi.

Secondo me è il piano prostatico qua, non è chiarissimo, dovrebbe essere qua.

Lasciamolo ancora un attimino attaccato, andiamo sotto, perché se no poi ci cade troppo sotto e facciamo fatica a fare questa parte qua.

Invece qua noi dobbiamo andare giù dritti, molto angolati.

Sistemati se riesci.

Vedete che qua stiamo sezionando il misoretto posteriormente perché dobbiamo accedere al piano presacrale.

Dammi la plaidma.

quindi è molto verso il basso

verso l'osso sacro

e non parallelo al moncone

cercando di fare entrare

un po' di gas

per trovare il piano

perché se si va così si entra nel misoretto

invece bisogna correre molto

siamo in piedi

perché vedete, guardate

questo è il piano

l'abbiamo trovato posteriormente abbastanza bene

dai, abbiamo rimediato

a qualche problemino iniziale

No, nessuna parolaccia, adesso dobbiamo soltanto vedere piano piano, facciamo entrare l'aria, puliamo, nessuna domanda dal pubblico, o siete tutti confusi o molto annoiati, direi molto bene, molto bene, adesso continuiamo così, no, no, no, no, perché sezioniamo il misoretto così, così non sanguina e non ci sporca il campo, hai capito?

E' un po' di più, però vedi che funziona bene, non fa particolare fumo, è mostatico bene, ci permette di avanzare molto rapidamente.

Direi che siamo su un piano corretto, vedete, adesso ve lo facciamo vedere, spero, però vedete, guardate qua, qua c'è il piano sacrale e questo è tutto un piano avascolare in cui noi corriamo.

poi per diciamo aprire il mesoretto questi strumenti sono anche, poi dipende, a volte ci

sono mesoretti nelle donne più sottili dove anche col crochet in realtà si va molto bene. Questa è

la parete pelvica laterale e qua stiamo andando avanti, in questo momento noi siamo tutti e due

in piedi ma adesso potremo poi abbassarci perché l'angolo posteriore deve essere un angolo molto

molto acuto, andiamo a destra, vedete che non bisogna neanche, vedete che ci siamo già spinti parecchio dietro, vedete come il monconcino retale risale un po' verso l'alto, quindi in realtà adesso ci risediamo, anche perché è più comodo seduti e vediamo un attimino di trovare il piano anteriore che è già in parte trovato ma non ancora perfettamente, dovrebbe essere qua.

Sembrerebbe, dovremmo aver trovato anche il piano anteriore un po', adesso puliamo, facciamo entrare un po' d'aria, non so se è prostata, ma non dovrebbe, no dovrebbe essere giusto.

sicuramente potrebbe essere la fascia del non vi è, hai capito?

qui dovremmo essere giusti

e quello è il piano prostatico

vedete come c'è anche un bel mesoretto ben rappresentato

per questo che secondo me

usare lo strumento di sezione radiofrequenza

in questo caso ti dà una mano

non facilissimo

ma anche il tempo addominale non è stato

molto tessuto, fibrotico

un po' di circoli collaterali minimi c'era

volevo andare qua

è solo che non vedo bene

provo un po' a pulire perché si vede un po' sgranato

chiamate Paolo della Storza

se può venire

se possiamo migliorare un po' la qualità

perché?

si vede un pelino

sgranato qua, è possibile?

che è un peccato perché?

quello piccolo si vede meglio

paradossalmente strano

è un peccato

perché abbiamo un monitor da 55

spettacolare

non è qua

vediamo qua

lì è il piano giusto

sì no certo

però dobbiamo ancora

secondo me anteriormente

trovare il piano più corretto

siamo

no guarda solo che si è immobilizzato

che arrivi. Il passaggio dovrebbe essere qua. Quella là dovrebbe essere il piano prostatico.

C'è tanto meso, se riusciamo a farlo tanto meso è vascolarizzato. Questo è il piano giusto,

Questo è il piano prostatico, dico bene? Eccolo qua, questo è il piano prostatico e l'abbiamo trovato, questo è il piano prostatico ed è buono, siamo sul piano anteriore, buono, al di sopra della denon vie, col piano prostatico ben esposto, dobbiamo soltanto lateralizzarci,

Generalmente una volta trovato il piano anteriore, però vedi che è scranato, sullo schermo piccolo si vede bene, qui si vede perfetto, non so quale sia la sorgente, però guarda qua, devo dire il piano è perfetto qua, dobbiamo adesso trovarlo meglio lateralmente.

spero che possiate vedere

vedete che il piano è giusto

stiamo andando

molto avanti anteriormente

ma adesso poi ci andiamo un po' posteriormente

e poi ci lateralizziamo

è sempre così

fai un piano anteriore e posteriore

e poi lateralizzi

unisci i punti

solo che poi a volte

dopo un po' di fatica

quando hai fatto un po' di fatica

a trovare i piani

finalmente puoi correre un po' di più

fa sempre piacere però insomma questo che vedete qua è la fascia e noi in

realtà dovremmo correre qua. Prova a darmi il croceva che qua potrebbe

essere. Qua lateralmente dovremmo poi trovare quei rami dell'arteria

rettale media che su cui in passato si diceva esistono esiste in realtà c'è un

articolo recente che su studio anatomico tedesco che sembra che nei due terzi dei

casi comunque esista un'arteria rettale media che spesso è unilaterale, quindi solo da un lato e che

spesso in realtà dà più di un rametto ma corre in realtà poi lungo il peritoneo parietale, fin

dentro il muscolo elevatore dell'ano e dà i suoi rami finali, bisogna vedere qua, dovrebbe essere

meglio? meglio grazie

ah perfetto

avete sentito in diretta il perché

adesso devo dire che

la telecamera dello schermo

da 55 è qua

sono queste

qua

io farei di qua

allora vedete abbiamo liberato

anteriormente

il cerchio in teoria è questo qua

si tira

verso la destra

del malato

si cerca di trovare

pulisci

è buono, è buono

molto bene, finalmente abbiamo avuto un po' di difficoltà all'inizio

ecco il piano

un po' difficile è sempre quello

adesso

quello laterale perché non ci sono

dei limiti anatomici

però se voi liberate

posteriormente

liberate anteriormente

poi vi create

usate una mappa mentale e piano piano col taglio senza grosse prese, io qui se posso

uso sempre, pulisce un po', l'importante è non andare avanti troppo a destra perché

poi il moncone si gira tutto a sinistra e o usate anche la mano sinistra senza, me lo

pulisci?

Allora qui mi pare buono, qua mi pare buono, secondo me è qua questa gira, metti un po'

fuoco, ecco, i capelli d'angelo sono questi qua, questa è la fascia, questi sono, vedi

il peritoneo parietale che è un po' sollevato, il piano dovrebbe essere qua, oh, finiamo

qua, che dici? No, tu dici, ma noi stiamo tirando molto, eh, vedi, ah sì, magari puliamo

un po' di qua così ci riposiamo, puliscimi, no, ma spero che qualcuno la stia guardando,

Se vogliono intervenire molto volentieri, non è facile, questo si è visto, ma il retto di base, soprattutto in pazienti robusti, con questi maschi, con il piano prostatico basso, insomma non è mai semplice per distretta, non è mai semplice.

ecco fammi vedere qua dov'è dovrebbe essere qua così fammi vedere qua

dobbiamo sai liberarla ancora un po' qua davanti

è l'ultima fibra pulisci anche questo dammi eh ma è si dammi ah non ce l'hai no no va bene va bene

si no, ho capito

vediamo in alto

eccocelo qua

il piano, guarda

questo è il piano perfetto

quindi noi dobbiamo continuare

si, dobbiamo girare

qua

perché questo

questo è il piano prostatico

io sono a posto

sto schiacciando il taglio, vero?

ok, grazie

così facciamo entrare un po' d'aria

e ci aiutiamo hai capito

poi bisogna andare di là

puliscimi

dopo lo facciamo con il colon destro

facciamo usare la 3D

che è bellissimo

andiamo alla sinistra del malato

ci spostiamo un po' perché secondo me vedi che se no

rischiamo di

qua dietro guarda

qua dietro siamo a posto

magari ci facciamo un po' qua

che qua vediamo molto bene che si apre

Questi sono i capelli d'angelo, guarda come si apre bene, spero che si veda bene anche, è qua che bisogna capire dove andare, dovrebbe essere qua il piano, puliscila, non riusciremo mai a partire, che ora è la partenza successiva, perfetto.

qua siamo sul piano laterale sinistro al sinistro del malato il paziente dammelo

strutture si separano e lo bruciamo e qui entra l'aria e direi che siamo a posto eh cosa la boh

se ti dà fastidio togli

dammi da lavare due secondi e mi pulisce

si adesso sta venendo bene

è stato complesso all'inizio

perché io

non ho fatto una borsa di tabacco

ma era anche storto lui

dovrebbe essere così

vedete come

guardate

vedete che il piano è

e isoliamo piano piano questa struttura

che è quella che

poi fra poco

aspetta a spingere

dammi l'applied

perché noi facciamo solo saltare laterali

poi ci spingiamo davanti

e poi intanto switchiamo il monitor

in doppio

in maniera che è perfetta

andiamo un attimino

facciamo così, guarda per sicurezza

vedete che se noi andassimo invece

dritto così, fate vedere

entriamo nella fossa degli otturatori

mentre noi dobbiamo correre qua

qua, guarda questo è il piano

Questi sono i nervi, i plessi ipogastrico inferiore, questi sono i nervetti che noi lasciamo, vedete questo è il piano fasciale che va lasciato laterale,

noi dobbiamo entrare qua, questi sono i nervetti che vanno a retto, noi sezioniamo il piano laterale, perfetto, molto bene, molto bene, per il mesoretto, per il mesoretto spesso, ti libero bene, io adesso sono sul piano posteriore, tieni, pulisci, dammi il crocello,

siamo sul piano posteriore sul quasi al promontorio sacrale ma quasi e qui all'apice delle dei

laterale sì non so se cosa facciamo entrare sì no no no giusto giusto abbiamo secco adesso è

meglio cresce perché facciamo saltare un po di fumo ma però fa saltare questi ponticelli e più

qua siamo posteriormente facciamo saltare questi pulisce un po domande perplessità dubbi angosce

nessuno da me nella playa app life o domico se dai dammi così va bene va bene o mai tranquillo

e qui siamo al buono

il piano è qua

sotto è tutta fascia che dobbiamo lasciare

se vogliamo magari

switchare il monitor

magari sì

proviamo, vediamo come viene

così da Roma

e chi ci guarda

se c'è qualcuno che ci guarda

e lo premieremo

voglio dire

andate a Roma il doppio

così vedono

molto bene

questa roba qua

queste lamine che

lavati

pulisci un po'

fa caldo

grazie

dovreste per quei pochi

che sono collegati con noi

e che verranno premiati dal WUF

perché ha contribuito a salvare i chirurghi

che fanno la TATME

dovreste vedere il tempo

Il tempo addominale è il tempo transanale. È fondamentale avere in questo caso l'air seal perché aspira i fumi. Direi che stiamo arrivando quasi al promontore del sacro.

Dammi il crochet, esatto, dobbiamo staccarla e ci dà accesso al... come si chiama? Con la plaide rischiamo di essere troppo grossolani.

perché guarda dove siamo no non riesce ad aspirare tutto ma siamo siamo altissimi dietro siamo siamo

altri praticamente arrivato il promotore del sacro vorremmo forse fare qualcosina letteralmente dammi

prova a darmi la play così che lo usiamo anche un po con le branche aperte per fare un po di

fare entrare i gas una volta che sotto ditemi voi poi aspetta allora andiamo davanti e andiamo

davanti adesso proviamo a vedere se riusciamo come il traforo del monte bianco a qualsiasi

amano per età anteriore laterale destra e qui abbiamo praticamente dovremmo essere verso la

davanti noi andiamo davanti liberiamo il piano anteriore è la loro tempo cosa stanno facendo

loro si volentieri ha molto bene molto bello fammi vedere su se vuoi guardate se tu metti

guardate che vedete la luce della telecamera direi che siamo entra quasi non so se vedete

ma stiamo facendo il randevù se posso aiutarti non so vedi tu se io andiamo una mano non mi

Mi spiace, all'inizio abbiamo avuto un po' di...

Però non è la perfezione, siamo col gas, abbiamo perso un po'.

Aspetta, però ho fatto aiutare Antonio e ha capito.

Dimmi se così serve, se così serve, se non serve.

Tu devi tirare di più e non hai liberato a sinistra, secondo me.

No, non hai liberato forse...

La doccia pretocolica a sinistra è liberata?

Ok, allora col ponte anteriore, col ponte anteriore, col ponte anteriore, io ti vengo a darti una mano, se riesco, tutto questo che io sollevo è il piano prostatico delle vescichette, non so, serve? Vedi meglio?

scusate devi girare lì dove vedi esatto perfetto noi lavoriamo da quale guarda

perché quelli lì sono nervetti vediamo se io riesco ad aiutarlo 20 la luce meglio

tira però più sua antonio di trazionare molto di più perché aspetti due secondi io mi faccio

un pezzo mi fece un me ne devo fare un pezzo di parte posteriore così riusciamo si appena

questi sono nervi questi sono nervi che noi vediamo bene e questi perché siamo doppia

cavità prima che si stabilizzi un attimino dimmi io sono posteriore ok bon tiene anche tu si si ha

un mesoretto lunghissima con cavità sacrale importante però noi siamo molto vediamo molto

bene guarda e di guarda anche qua tonio no tanto per darti un'idea di dove siamo in maniera che e

E questo dovrebbe essere il promontorio sacrale.

È un po' più vicino?

Ah, di questo penso, il nanocoting.

Noi siamo a parete postero, laterale, guarda.

Come facciamo?

Questi sono i nervetti che le lasciamo.

Tanto fumo perché la praia fa fatica.

Essendo noi in alto, lasciamo uscire un po' di fumo.

Buon, guarda come si vede.

Prova a mettere.

Aspetta.

Eh, arrivo, scusaci.

No, no, scusaci.

È che ci siamo.

Aspetta, puliamo.

Secondo me ci congiungiamo, se ci congiungiamo da dietro puoi provare a tirare su, esatto, ribalteremo un concino.

Andrea ci sono, scusa.

Ciao, noi siamo andati avanti e fortunatamente meglio rispetto agli inizi, diciamo che non è sempre vero che ben comincia metà dell'opera, abbiamo recuperato, qua siamo, qua è il promontorio sacrale, dovreste vedere il video in due parti,

Con il tempo addominale, il tempo, vedi questa è la parete pelvica laterale destra, qua il mesoretto posteriore e qua siamo praticamente a livello del sacco, questa è la bombatura del mesoretto tutto portato via bene, tutto intero e loro sono posteriore.

No, devo dire che parte l'inizio di quella borsa non fatta perfettamente, un po' più vicino se riesci, e poi di quei sanguinamenti un po' della muscolare, poi siamo riusciti a trovare, vedi qua dovrebbe esserci la loro luce.

Esatto.

Guarda un po'.

Ok, perfetto.

dovremmo aver trovato

il loro piano

dovremmo trovare il loro piano

adesso ci puliamo

e fare doppia equipa

al di là del fatto che

chi mi aiuta ma anche chi fa il tempo

addominale sono giovanissimi

e per loro ormai

è una palestra notevole che permette

veramente di

a noi è finito il gas

permette loro davvero di

impratichirsi in tutta

la chirurgia laparoscopica del colon di sinistro

della flessura da abbassare

secondo me è fondamentale

dal punto di vista

adesso qua c'è finita la bombola

per quello

e poi nei retti molto lunghi

specie nell'uomo con il mesoretto lungo

in doppia equip

la parte finale

è un pochettino più semplice

perché si lavora in due

e si riesce a trazionare meglio

da soli

diventa difficile

perché guarda anche qui hai una camera

veramente molto lunga

non riesci

a trazionare

poi con la prostata non hai avuto problemi

allora sono arrivati

abbiamo ancora poco gas

si sta stabilizzando la camera

però vedi la concavità sacrale

il misoretto

ok bello pulito

lo balki tutto intero

adesso proviamo

la bombola c'è?

grazie

un attimino

hanno fatto un cambio alla McLaren

chi è quella che va

ancora più veloce

non Ferrari direi

direi non Ferrari

senti una cosa

Andrea mi senti?

volevo dire

quel sanguinamento poi cos'era?

era sempre muscolare

era una tonica muscolare

infatti facendo l'emostasi

e poi tirando su

Non abbiamo più avuto problemi, siamo riusciti a trovare il piano del mesoretto bene davanti e dietro e poi ci siamo lateralizzati, che è un po' quello che bisogna fare durante tutta la dissezione.

Ma a volte capita, un po' più in chi ha fatto radioterapia, che la muscolare sia un pochettino più, non so per quale. Vedi che, tu dove stai andando? Ok, stai andando verso sinistra però a vedere del malato. Molto bene, va bene, va bene, io te lo, devi stare, sì, guarda quali sono i nervetti.

Senti, utilizzi sempre la radiofrequenza qua?

sopra il tempo addominale e loro sempre se sai che noi siamo affezionati alla radiofrequenza

gli ultrasoni vanno bene adesso ci sono anche quegli ultrasoni radiofrequenza devo dirti che

noi da una vita che usiamo radiofrequenza ci piace trovo che se la usi bene anche un

è un buon strumento disettivo,

permette di essere anatomico.

Stai parlando del Voyant, giusto?

Sì, ma che ha un rapporto prezzo-qualità,

devo dire, ottimo.

Noi lo usiamo abbastanza rutinariamente.

E va bene.

Una buona anche come punto, una buona dissezione.

Aspetta, proviamo a dargli una mano.

Vedi che c'è un mesoretto lunghissimo.

Ho visto.

E diventa veramente difficile.

tu prova a tirarlo se hai tolto la parte posteriore e allora fallo perché se fai la parte

posteriore guardate vedete questo tanto per questo è il monconcino chiuso e questo è il mesoretto

posteriore tutto integro vedi e anche anteriormente adesso vi facciamo vedere vedete tutto il bel

mesoretto spesso anteriore e si vede anche il piano prostatico qua. Piano prostatico devo dire

di quelle piani angolati vedete qua entriamo poi siamo già entrati in cavità. Sì sì ma ho visto

da sotto è rientrato. Adesso dobbiamo solo gli ultimi pezzettini del puzzle. Dimmi facciamo

un po quello la destra del paziente ma la tira su di noi siamo posto laterali destra la destra

del malato è questo è tutto il promontorio sacrale è vicino perché la secondo me ci sono loro per

Loro stanno lavorando qua, vedi che qua, fammi vedere, dove siete voi? Sono posteriori, posteriori sono.

No, no, in realtà il schermo da 55, devo dire, ci permette di vedere anche a noi, quindi è solo l'abitudine.

Ok, scusa. No, no, ma tu hai fatto bene perché non stavo guardando.

ti faccio da scusa non volevo hai fatto benissimo devi qua noi siamo sul lato sinistro e dovrebbero

essere anche loro postero allora andiamo nel sul posto la tele destro anche solo sono a

destra si si adesso andiamo anche noi perdiamo un po di gas perché c'è la doppia camera e ci

Ci vuole un po' perché non riusciamo.

Sai cosa c'è? C'è un canale veramente lungo.

Sì, sì.

È veramente lungo. Vedo i tuoi strumenti.

Eh sì, è abbastanza lunghino, lunghino, lunghino.

Questo è il Monconcino.

Dove siete?

Sì, sono sul piano sbagliato.

devi tirare più su

forse

visto da fuori

una trazione maggiore

verso l'alto

ti aiuta

e io intanto

faccio così

che è l'utilità

ottimo

grazie

ti carico

e meno male

un po' più attaccato al retto

grazie

non hai trazione non hai fatica avere attrazione se no ma adesso prova a tirarlo su perché dovrebbe

venire vediamo che cosa c'è che lo dovrebbe essere tira tira tira tira vediamo fammi vedere sotto se

io riesco si è lui e la deve così apri fa entra il gas e io vediamo vediamo se riesco a dargli

è che poi fai una pre ecco e di che li ha entri dentro stai vicino al parete rettale perfettissimo

ok io adesso so che non riesco ad aiutarti benissimo è veramente lui ecco molto bene

riuscire un po di prova andare su aspetta vedo se riesco faremo aver quasi finito guarda mamma

mia ancora un ancoraggio lì se riesce a far saltare io sì c'è l'ancoraggio sulla parete

laterale si sembra parete laterale adesso solo che io non riesco a colori e ma lui ce la fa da

qua e se stai vicino al retto perché quelle ecco sì sì no lui ce la fa io non riesco c'è lo

strumento praticamente tutto dentro e se riesco guarda spetta antonio aspetta vediamo se riesco

devi tirare più super lascia prova lasciare provo a vedere no no nel senso tirate però

su perché dovrebbe venire su dovrebbe esserci è allora se c'è quella gancia là davanti che tu

vedi a vedere che cosa possiamo fare per aiutare perché mangiare da qua sì no ma se io riesco ad

ad abbassare, ecco, aspetta, aspetta, togli la tua pinza, guarda quelli là, vai vicino, vai vicino, vai vicino

che gli fai vedere, ok, quelle sono tutte branche stirate verso il retto, è quello lì, vedi, guarda lì il piano

lo vedi, bacino strettissimo, bacino stretto, uomo, poi veramente lungo anche, io ho tutta la pinza dentro

un po vedere cosa possiamo fare per aiutarlo aspetta che forse riesco a passare solo che io

faccio fatica entro dentro no non abbiamo campo aspetta aspetta così tiratelo su e io te lo

sposto laterale guarda laggiù lo vedi fatti saltare prima queste robe quassù ecco guarda

sotto è bello vai è lungo lungo lungo vedi di nervi ecco stai così stai attaccato al retto

poi ci serve del problema zero per fare la borsa di tabacco tira tira vai vicino vedi lì col buco

entra in quel buco fa entra la pinza ok stai attaccato al retto così magari asciugati va

perché di stare più attaccato al retto perfetto è attaccato al retto vai vicino vai vicino vai

vicino è attaccato al retto di quelli sono nervi del plesso fammi vedere se riusciamo a vedere noi

e tu non c'è più pneumo dentro di qua no non c'è pneumo e non so come fare guarda entra tutta

praticamente tutto dentro vediamo un po se riesco ok la mia pinza e questa qua allora e tu è che

diciamo se me la lasci così se tu tiri vai bene vai bene era su tira su che dovrebbe venire forse

ancora ancora a destra ma prendi il peritoneo per il peritoneo la riflessione ok adesso tira

su che dovrebbe venire fuori se lo prendi da sotto se lo ribalti da sotto ecco bravissimo

è ancora attaccato un po davanti adesso aspetta ti do una mano aspetta aspetta aprimi soltanto

ottimo bene aspetta aspetta perché non è giusto abbassano un po ecco la devi far saltare perché

io cerco di darti una mano a tira un po solo le scape ritirare meglio ieri tira tira tira tira tira

di più e vai giù era di più era di più vai giù vai giù vai giù vai giù vai giù vai giù perché

guarda che che meso ha retto la testa accatta quella roba li falla saltare doveri andava

benissimo di soltanto occhio che di sotto c'è pure per stare più su penso sì vai bravi si

finalmente abbiamo avuto ragione aspira un po bene che questo è un bacino stretto lava un po

direi che il seno di poi è veramente

un'indicazione in questo paziente

perché non so se da per via anteriore

riuscire a raggiungere in fondo così

il vantaggio è

che vedi esattamente

dove incidi

esatto

poi vedi che ha un piano prostatico

di quelle abbassate per cui per arrivare

in fondo e a transsezionare

giù in realtà poi sezioni

sempre un po' più alto di quanto in realtà è necessario

certo

certo

quindi poi si può fare

chi ha fatto chirurgia addominale

up to down open

però obiettivamente

fai un po' di mostrasi

su quello

no no la fascia pressacale è tutta integra

non c'è misoretto direi lasciato indietro

i nervi sono integri

no ma è bello, anatomicamente è bello

vedi che i nervi sono

tutta la fascia integra

la difficoltà

eh no ma è difficile

Dico, perlomeno avete visto nel caso uno fa una borsa di tabacco non perfetta, al di là del concetto che il monconcino colico va sempre chiuso, perché dalle nuove linee guida va chiuso in doppio, proprio per evitare il rischio di seeding che è stato il problema danese, che hanno probabilmente la maggior parte dei pazienti allo studio danese,

se erano 150 pazienti erano il 70% T2, tassi di recidiva del 14% e tanto, vuol dire che ci sono stati dei problemi, probabilmente hanno bucato la parete rettale e quant'altro, quindi non è facile, ma non è neanche facile fare un retto basso e arrivare fin giù da sopra.

poi è chiaro che è una chirurgia impegnativa assolutamente no sì ma tutta e anche impegnativa

dal punto di vista anche delle indicazioni corrette poi adesso con tutto il watch and

wait l'espansione dell'uso radioterapia la total neo adjuvant in questo caso ovviamente questo è

il nostro monconcino, adesso vediamo un attimino

in genere lo facciamo

laparoscopico

volendo si può mettere quel CAD

fenestrato

e farlo

per la borsa di tabacco

ce l'abbiamo il CAD fenestrato

adesso vediamo che cosa è più semplice

dipende anche dal grado

di devastazione che hai

col fenestrato è più semplice in genere

poi usi

il fenestrato

però in laparoscopia in realtà viene abbastanza

bene insomma il vantaggio quando hai un monconcino rettale un pochettino vedi che va un po giù sia

cartoccia voi e voi noi proviamo voi tirate fuori il pezzo e si preparate qua rimane un po di

mesoretto ma perché ovviamente noi siamo entrati tra retto medio inferiore più o meno in genere

con la 4.8 a punti spessi con lo spuntone lungo della metronic si mangia circa un centimetro un

centimetro e mezzo di anello e adesso speriamo che venga bene vi faremo vedere viene proprio

l'anello col col mesoretto un pezzettino dell'ultimo parte di mesoretto che mandiamo

sempre esaminare, sì.

C'è la pulizia oncologica, è l'ideale.

Sì. Ok.

Adesso vediamo un attimino se

voi avete preso il pezzo, siete pronti

per...

C'è chi lo tira fuori

per via transanale.

Esatto.

Esatto.

Noi all'inizio li tiravamo tutti via per via

transanale, poi

i mesoretti, quelli con

soprattutto uomini, bacino stretto,

mesoretto balki devi tirare parecchio

per tirarlo fuori

rischi di lacerare i vasi al catabordante

perché a volte i tiri non te ne accorgi

per cui preferiamo fare

preferiamo fare

una piccola incisione sovrambellicale

o come in questo caso

non so adesso cosa faranno

cosa fai un funnesty

sovrambellicale

ok

stoppate l'air seal

noi facciamo o sovrambellicale

protetto dall'Alexis

o un funnesty

specie nelle donne

protetto anche quello dell'Alexis

estraviamo da lì, controlliamo che il moncone

colico sia vitale

col testa al verde in doccia nina

e poi mettiamo

la testina e ributtiamo dentro

il vantaggio

è usando l'Alexis col coperchio

che noi rimettiamo il trocar

anche se facciamo l'accesso sovrombelicale

rimettiamo il trocar nel buco

e lo riusiamo come prima

Scusa, come mai la caccia sovrombilicale?

Ma è rimasto da quando...

Sai che per un periodo della vita ci sono come Picasso

i vari periodi della vita artistica.

Per un lungo periodo facevamo i colon single port.

Abbiamo fatti circa 150

e noi usavamo il gel point e lo mettevamo a livello sovrombilicale

e poi estravamo da lì.

in effetti in letteratura

sembrerebbe che con l'incisione

mediana aumenti un po' il rischio di

laparoceli

penso che sia

in realtà era vero

all'inizio della nostra esperienza

poi in realtà non è più

un problema, bisogna solo chiuderla bene

con il filo adeguato e anche

quello è un momento importante

solo che a volte arrivavi alla fine

chiudevi col vicryl, non col monofilamento

magari il piano

non lo vedevi benissimo ma davi un punto

spesso non ti racconto nulla di nuovo penso insomma no no no no d'accordo d'accordo con te

io ho un'esperienza molto limitata del single port avevo fatto un po di colicisti non è che

mi abbia mai entusiasmato molto sinceramente ma in realtà ti dico noi abbiamo fatto circa

150 casi che l'avamo pubblicato anche con un gruppo l'avevo letta sul british se ben ricordo

E in realtà devo dirti che un bel esercizio tecnico abbiamo dimostrato che oncologicamente accendi la luce e prova a darmi il CAD fedestrato, togli i stessi numeri, mi pare nella nostra esperienza in un 30% dei casi dovevamo aggiungere un trocar in più, più o meno 30-40% dei casi.

però veramente i tempi poi devo dire che erano abbastanza sovrapponibili però alla fine l'unico

vantaggio era un po meno di dolore però c'è un momento della parruccesi sì perché che non

chiudevi bene in realtà per cui devo dire che inquadrate solo fai vedere vi inquadriamo il

pezzo, fate vedere il mesoretto

che è integro col monconcino

bello, bello

e adesso in teoria guarda quanto arriva

vediamo se arriva

dovrebbe arrivare, adesso poi vediamo

però è abbastanza lungo, adesso vediamo

dove è il monconecolico, però

arriva fino oltre il pube che dovrebbe

essere per una coloano, qui dobbiamo fare

una coloretto

vediamo qua

adesso vediamo col CAD, se col CAD

ce lo fa vedere bene

aspirare

adesso vi facciamo vedere

si no non aspira

o poco poco

togli un attimino, due secondi

quello che è importante fare soprattutto nelle donne

è col dito

liberare un po' sopra

per staccare il monconcino rettale

dalla parete

della vagina

in questo caso la vagina non c'è ovviamente

però

esatto

però questa manovra di staccare un po'

polmonconcino col dito, che viene più facile nella donna perché avendo un canale anale

più corto è molto molto molto più semplice insomma, vediamo un po', se mi pare, tu appoggi

Silvia, devi tenere il CAD, adesso vi facciamo vedere meglio, probabilmente lo faremo open,

vediamo insomma dammi sì dammi proviamo ma dovrebbe venire mi sento dammi il porta aghi

così vediamo se arriva e generalmente è un zero vero 1 0 danni attacco un cocherino in fondo al

filo che faccio la trazione ma poi niente di noi se questa parte non è niente di nuovo e diverso

da chi fa i prolassi

vediamo un po'

ma dovrebbe venire, devo dirti la verità

vai

dammi una pinza

spero che ho riusciato a vedere

si si si vede

ogni tanto un po' meno ma si vede

tu tieni solo il canto

dammi da

aspirare

vi aspiriamo perché c'è un po' di

adesso tu fai vedere l'oro

il resto tu ti dai

va benissimo

dai vedete? Sì sì. Mi avete perso un attimino ma adesso torniamo. Mi ha staccato solo il cavo

luce. Dammi una garza. Adesso asciughiamo e vi facciamo vedere. Vedi io tengo sempre il filo

con un cocherino che fa da trazione e poi piano piano ci giriamo attorno prendendo abbastanza

spesso perché la 4.8 la 4.8 devo dire ti permette di essere anche un pelino più più grossolano si

porta via tato tessuto se si inquadra non so se si vede no no si vede si vede un po ballerino ma non

Non vi preoccupate, tanto questo sappiamo come è.

Eh, ma c'ha problemi di Parkinson, mi aiuta, è giovane.

Ma noi gli vogliamo bene, tra l'altro anche della Juve, c'è una roba terribile.

No, no, no, no, no, cioè, non parliamo di queste cose, eh.

Lo sapevo anche, l'ho accettato come un figlio.

Cioè, non puoi accettare una roba del genere.

Un gobbo in casa, no.

Circondato, però.

in realtà sono circondato perché sono praticamente tutti della Juve va bene

torniamo domenica sera diglielo cosa c'è stasera domenica sera domenica sera mi

dicono eh sì domenica ho detto tu sei sempre toro no eh sì purtroppo ma perché

risistemiamo così mettiamo meglio devi tirare su così che si fa il verde lo fai dopo la mastoma

completata il verde sul moncone retale si fai anche tre prove o no di bassa è quella

paese altre prove facciamo al barbo testa al contrario quello buttando ok buttando da

sottovisione se buttiamo acqua da sotto e vedi come bolla devo dirti che funziona molto bene

se hai un buchino lo puoi correggere e se ogni tanto tiri per vedere che si chiuda ma direi che

asciughiamo noi non ce l'abbiamo con quella da verde cioè ce le dovrebbe la dobbiamo noi questa

qua non dovrebbe essere cg e penso dovremmo mettere quella da 10 e cg perfetto fammi finire qua e poi

dovremmo aver finito hai visto che insomma è uscita da una garza sì sì siamo arrivati è

abbastanza agevole insomma quando riesci che se alla fine puoi farlo open devo dire che insomma

respire un po per un po d'aria si è un po lino più semplice vedi buon sono uscito oltre di nuovo

il punto preso prima adesso controlliamo soltanto che mercoledì se solo in cavigliato ok adesso

vediamo se si chiude bene vedi che si chiude bene adesso noi recuperiamo loro chiudono da sopra noi

recuperiamo si adesso facciamo l'icg da sopra noi recuperi con una pinza mettiamo una garza

del betadine per non far uscire troppa aria

nel buchino qua

facciamo entrare una pinza

recuperiamo

lo spuntone

che loro ci daranno

che generalmente gli attacchiamo

lo spuntone della 4.8 33

è molto lungo però generalmente

noi gli mettiamo

un tubo di plastica

così lo recuperiamo più facilmente

adesso ve lo facciamo vedere

è verde?

noi generalmente

generalmente controlliamo a 30 secondi il flusso arterioso sul meso e poi controlliamo il colon

intorno al minuto quello insomma in genere quello che facciamo se arriva il sangue già

30 secondi arterioso sul meso spegnete quella luce che non la luce centrale eccolo guarda che

arrivato si sta arrivando ma adesso spegniamo la luce centrale per favore si vede che un po

spesso 8 ma guarda un po in là perché non è quanto ne hai fatto 58 85 55 secondo me non

non è dell'ICG

questa qua si è collegata

ma non è dell'ICG

il test dell'arcata abbordante è positivo?

dai

adesso riattacchiamo

ci ha dato l'ICG ma non è quella dell'ICG

adesso mettiamo la telecamera dell'ICG

ok

noi facciamo anche il test dell'arcata abbordante

che è bello positivo

però

dai dati della letteratura

non è che sia estremamente attendibile per cui al cento per cento sì certo il governo cianina siamo

tutti più tranquilli sì sì ma adesso lo rifacciamo scusate dell'inconveniente ma no a figure scusa

morse aperto nella da sotto un'ottica da 5 giusto da sotto siamo noti che a 5 4k della store sì

ma si può usare anche quella da 10

però con la 5 hai meno fighting

e poi più lunga

si

qui non si vede nulla

fai ancora fare

siamo sicuri che questa è cdg adesso

fai ancora

ma è strano

lui è un po' spessotto

devo dire la verità

si è già da un po' rifate

così vediamo la fase arteriosa

perché il colon ormai un po' ce ne sarà

però almeno

no, quanto ha di pressione?

quindi dove?

ah

ma è spesso 8 il meso

bisogna stare molto vicino perché

si veda bene

adesso arriva

adesso arriva, l'avete fatto no?

è quello di prima questo

vedi che ci sono dei vasi

però un meso spesso

adesso lo rifacciamo così vediamo

che ci sia un flusso arterioso a 30 secondi

sul deflusso venoso

non dovrebbero esserci problemi perché abbiamo la mesenterica la vene è stata legata dove abbiamo

legato la l'emoroidaria superiore vediamo eccoci qua arriva già vedete adesso aspettiamo un

attimino guarda il flusso arterioso da 30 secondi poi vediamo incomincia siamo a 30 vedi che già

anche il colon prende colori certo scusate per l'inconveniente ma non è un problema

guarda bene anche il meso

ma mi sembra

guarda solo dove sezionare

che ci sia

lì è verde

e lì si vede

esatto

lì si vede proprio la demarcazione

c'è ancora un po' di flusso a valle

e dove gli avevi fatto il test?

perfetto

ha una pressione buona no?

105 su

70

105 su 80

90 di media

ma lui poveretto non è più di primo pelo dove dire la verità insomma vediamo anche qua vedi

che verde anche qua questo è il bello bello poi tanto sezioneremo circa un centimetro ulteriormente

quindi dammi un attimino la circolare da 48 vediamo generalmente la 48 entra anche in questo

della gel point se gli metti il suo cad entra entra meglio in genere vediamo solo che entri

bene c'è lago però il lago è qua prepara anche un tubo da mettere sul sul puntale della toglie

la toglie arriva bene arriva bene oltre il pube è tanto che stiamo guardando mette un

drenaggio alla fine no niente drenaggi niente drenaggio no nei reti non li mettiamo tranne

quei pochi casi dove non facciamo la stomia ma che sono veramente pochissimo pochissimi

Questo fa l'astomia?

Sì, sì, sì, assolutamente sì, tanto più che comunque è un esotossico, se fa asciite che si infetta un po'.

Certo, e quando la chiudi poi?

Quanto la tengo?

Esatto, quanto la tieni?

Il meno possibile, il problema sono fondamentalmente, beh gli oncologici devono fare terapia, se quell'infanto diviene positivo in teoria lui dovrebbe fare terapia,

quindi a volte non riesce a chiudergli

è la prima che lui inizi terapia

gli altri

cerchiamo intorno ai due mesi di chiudere

la prima si chiudono meglio

dal punto di vista funzionale

se sotto e a posto

l'astomia la fai sul trocker da 10 a destra

giusto?

utilizzi il trocker da 10

a destra

in genere sì, dovrebbe aver fatto il disegno

ottimo

chiudete bene

Bene, altre grosse cose, noi tendiamo poi a esplorarli molto presto, già in seconda o terza giornata li esploriamo per vedere che non ci siano problemi, il personale comunque abbiamo fatto degli incontri nel scorso degli anni per spiegare quali sintomi il paziente può manifestare in caso di piccola defenzione,

in maniera che tutti quanti

sai il dolore sacrale

problemi a urinare quando poi non ce l'aveva

in maniera

che se riusciamo a fare

una detection

precoce

cerchiamo di trattarle in maniera

la maggior parte

noi abbiamo circa 7% di fistole

anastomotiche, reti medie inferiore

7-8%

generalmente sono fistole

che buono

Sì, sono fistole di tipo A fondamentalmente. Solo recentemente abbiamo avuto un caso in cui abbiamo dovuto rimettere l'endosponge che era una fistola, ma devo dirti che lui in realtà era uno a cui giovane, nell'integra in cui non abbiamo fatto la colostomia e in sesta giornata ha avuto problemi.

abbiamo messo l'endosponge

fatto l'astomia

poi è andato bene

adesso stiamo programmando la chiusura

però insomma

la sto utilizzando in qualche

fisto, cioè non per fortuna

mia in qualche fisto è arrivata

da sleeve l'endosponge

devo dire che funziona bene

funziona bene

funziona bene, il problema è

l'entità della descenza

questa è una descenza

posteriore diciamo ad ore 5

a ore no ore 9 un po meno e collendo spongebob riscono bene se hai una decenza quasi completa

in teoria bisognerebbe una volta che è a posto entro un mesetto andare a rifare l'anastomosi

perché è probabile che che diventa stenotica e come funzionalità solo che sono interventi

complessi

pazzeschi

in teoria

facendoli per via transanale

sembrerebbe

che il rischio di complicanze

però sono pochi dati

in letteratura

sembrerebbe

insomma

avere meno complicanze

no, uso un problema

così devo dire

capito?

problema 3-0

insomma quello

fortunatamente ripeto

per lo più fisico di tipo A

con un management

antibiotico, magari un po' di nutrizione

e quant'altro in genere

riescono

si, si, guariscono bene

non hai bisogno di fare grossi interventi

poi c'è la

l'ostomia

si, generalmente noi facciamo

un'iliostomia perché in laparoscopia effettivamente esattamente a volte può

capitare che quei colon che nonostante la preparazione hanno molte feci liquida

ancora dentro e in quel caso li facciamo una colostomia il più possibile vicina

insomma il più possibile verso sinistra ecco compatibilmente con l'anatomia del

paziente ma è possibile li perdiamo un po più di tempo e e facciamo una colostomia perché sennò se

fai un iliostomia c'hai 23 livelli che arrivano giù questo è il problema insomma questo è il

nostro fondamentalmente il nostro atteggiamento che però ripeto secondo me è fondamentale le

le infermiere, fare degli incontri

condividere, problematiche, tutto il resto

anche col paziente

e poi esplorarli

precocemente

non succede assolutamente nulla

esploriamo in seconda, terza

poi intorno alla sesta giornata

la settima

quando magari voi vengono dimessi

poi qualcuno sta di più, qualcuno sta di meno

però insomma cerchiamo

e non succede nulla esplorarli

anzi scopri prima eventuali problematiche banalmente tanto perché stiamo chiacchierando

ilostomia su bacchetta o no ilostomia su bacchetta o come fa garulli senza bacchetta

sul paziente no l'iliostomia bacchetta bacchetta bacchetta mi dicono i miei io è un po che non

non pratico ilostomie,

ma loro mi dicono bacchetta,

quindi credo ciecamente, insomma.

Sì, all'altro gruppo in cui cerchiamo di fare una colostomie

sono i pazienti anziani,

perché è molto meglio tollerata dal punto di vista alimentare,

dà meno problemi di disidratazione,

insufficienza renale,

quindi un paziente anziano un po' più fragile,

che sai già che comunque

magari ha fatto radiochemioterapia che dovrà fare ov'è possibile cerchiamo di fare la colostomia ci

siamo quasi ho visto dammi un attimino circolare anche proviamo sempre bene se no non circolare

no voglio solo capire entra bene se non forziamo troppo se non mettiamo il cad mettiamo al cad ma

pieni ci vuole sì questo qua perché fammi provare sempre bene sì il suo della circolare vieni

mettiamo il cad perché gli entra entra meglio scorre scorre di più dai perché qua entra ma

giusto giusto e poi vedi che arriva abbastanza vicino a dove poi verrà parata e la forbici per

cui cerchiamo di dateci un po di luce serve della seta pieni si è saltato pocherino adesso

gli mettiamo li mettiamo il cad gli facciamo entrare dentro di nuovo il filo vediamo se

riusciamo a dare intanto metti un vedi che così è meglio dammi metti una garza col betadine e mi dai

un punto di seta così loro possono partire mettiamo una garza col betadine così loro

possono partire da meno dammi il punto noi fissiamo il cad perché la circolare entra

meglio con l'altra entra giusto giusto devi forzare un po qualunque punto di qualunque

materiale cotone lino acrilico peta seta come qualunque cosa seta quei tempi che corrono

taglia lungo non c'è problema

taglia

anche qua sotto

anche i quattro buchi

sì

perché così sta meglio in sede

va bene va bene

non c'è problema

taglia

un giorno devo venirti a trovare però

un giorno devo venirti a trovare

quando vuoi andiamo insieme a pranzo

no ma io vengo in sala operatoria

ma tu vieni in sala operatoria

poi io ti porto a pranzo

va bene dai organizzo

dammi la pinza

dalla peroscopia

adesso mettiamo la pinza

dalla peroscopia

loro adesso aspirano un pochettino

fondamentale

io dico cose banali ma controllare

poi ovviamente che il colon

guarda fai vedere

che il colon non sia torto

non sia torto

qui è come l'allunaggio

quella roba lì

è un molto a breve

è un mito all'una è andato di culo no è la classe o se voglio togliere ragazza sì sì ma adesso la

da togliamo perché vogliamo soltanto che loro puliscono si sistemano e controlliamo non volevo

tirare aiutaci arriva benissimo dammi accendete la luce qua sotto così loro vedono anche un po

po' meglio dai dammi un Kelly arriva ti dico perfetto guarda vedete che arriva sì sì sì

tieni così no no tira così tira un po' poco poi adesso vi facciamo vedere col portaghi

entriamo in quel buchino che c'è a livello arancione lì come si fa per i prolassi

lo fai girare

non ti preoccupare

togli la mano che non vorrei farti mano

vedi

si si

dove è l'ago

guarda

l'ago

eh

no

eh si ho problemi di vista

no non ti fanno vedere bene

non è colpa tua

ti ringrazio

aspetta santa adesso ci siamo mi pare

e così la solidarizziamo al tubo poi dammi un bisturi a se cosa va meglio se si sfila

dammi le forbici dai o lo bisturi quello che hai che dammi il bisturi che tagliamo

il punto attenzione al porta aghi ok dammi dammi la circolare vedi che esce tantissimo si può fare

anche con circolari normali c'è le altre tipo il 28 29 quant'altro però è più spesso è più

spesso meglio no sì e poi esce tantissimo lo sponzone ha fatto bene dammi una garza vedi

come poi in genere boh adesso chiudiamo piano piano vedi che col cad entra decisamente meglio

è il suo è il suo device anche lì stringiamo piano piano aspettiamo un attimino poi arriviamo

al verde e poi quando schiacciamo cerchiamo di evitare di muovere a circolare con questo

momento che a volte scatti verso il basso che intanto dentro facendo l'idotonia guarda gli

gli anelli

assolutamente

come quello

di una logo

vedi il mesoretto

che era rimasto

viene via

bello

bello

e anche

quello è quello

colico

quello sopra

questo è quello

rettale

ma vedi

c'è una garzina

è uscito bene

no no no

si vede

si vede bene

però c'è anche

il mesoretto

no no

ottimo

e guarda

l'anastomosi

che è una bella

anastomosi

come quella

la vedi

si vede bene

si si si

c'è una pinza

sanguinicchia qualcosina

allora dammi dell'acqua

che facciamo il bubble test all'incontrario

si, uso il lavaspira

dai

non c'è niente

non si vede nessuna bolla

no, non sanguina neanche più

e guarda che

è così, è bella

la giunzione anorettale qua

abbiamo un 2 cm di moncone arettale

quindi abbiamo portato

siamo radicali dal punto di vista

l'unica cosa

se hai la bipolare

facciamo giusto forse un minimo colpettino

lì ma non so nemmeno se

mettiamo allo spongo Stan mi dicono

e se ci metti un tabotan

metti lo spongo Stan

fai tu

grazie

noi dovremmo essere fra

un'oretta e mezza pronti

per il secondo

auguri

speriamo insomma ma dovremmo

che è un bel caso

che un paziente

giovane con un CA del colon ascendente cieco localmente avanzato con linfadenopatia che

aveva l'instabilità microsatellitare, ha fatto immunoterapia, ha risposto bene, abbiamo

anche la ricostruzione tridimensionale della vascolarizzazione e ti dico è un bel caso

insomma, magari almeno riuscirà a partire a farvelo vedere, poi se no lo finiamo tutto,

ma secondo me è un bel caso interessante perché faremo una CME più di tre insomma.

sei d'accordo, purtroppo io non ci sono

perché devo rientrare

ti devo farti i complimenti

saluti da Giorgio Palazzini

e veramente i complimenti per il caso

ottimo

grazie mille, saluti a tutti

e naturalmente alla tua equip

ciao

mi è caduto qualche cosa

sì

mi chiedo perché

sì però onestamente era meglio se andavi in mountain bike

no è venuto molto bene

a parte i scherzi è venuto bene

grazie