C. BENZONI Infezioni Ospedaliere

Buongiorno a tutti. In questa breve presentazione cercheremo di toccare alcuni punti di riflessione

in ambito infezioni ospedaliere di interesse chirurgico con l'obiettivo di risultare utili

soprattutto per i nostri specializzanti e giovani colleghi. Allora, la letteratura ci

ci informa che non siamo molto bravi né a prevenire né a gestire le infezioni ospedaliere

e ci dice anche che non siamo neanche tanto bravi a prescrivere terapie e profilassi antibiotiche

e che a causa di questa incompetenza curiamo peggio di quello che potremmo fare,

Siamo la causa della crescita esponenziale delle antibiotico resistenze e produciamo eventi avversi come l'insorgenza e la diffusione attraverso le mani di colitti da clostridium difficile.

difficile. Ora per inquadrare il problema per bene servono alcuni dati, sono quei dati che troviamo

all'inizio di ogni articolo che parla di HKIS e sono spesso dati su cui non ci soffermiamo perché

ci vengono buttati un po' a copia e incolla all'inizio dei papers per fare un po' di background

e sono anche dati così generali che non risuonano da vicino e non sembrano riflettere la nostra realtà locale e invece bisogna prenderli sul serio e quindi partirei da qual è la prevalenza di HCAIS negli ospedali

I dati recenti di Pool Prevalence dicono che in un dato momento la prevalenza di ICCAIS è del 4.5% in USA, del 7.1% in Europa e del 15.5% nei paesi a risorse limitate.

Il secondo dato che ci interessa sapere è quanti pazienti ricoverati in ospedali sono in terapia antibiotica in ogni dato momento.

Anche qui abbiamo un dato di prevalenza dell'European CDC del 2013, overall la prevalenza di terapia antibiotica è del 32,7%, per quanto riguarda la chirurgia 40,7%, per quanto riguarda le terapie intensive 56,5%, con la profilassi chirurgica che rappresenta il 16,3% delle prescrizioni.

altro dato interessante 2014 GEMA negli Stati Uniti circa il 50% dei pazienti ospedalieri riceve almeno un antibiotico durante l'adeggenza

un'altra cosa che ci interessa sapere è quali sono e come sono distribuite queste infezioni che ci interessano tanto in ambito chirurgico

Le infezioni più comuni sono le infezioni urinarie, 27% in Europa, 36% negli Stati Uniti,

le quali sono per quasi il 100%, il 97% dei casi dovuti associate a catetere urinarie, quindi sono le classiche COTI.

Seguono le SSI, infezioni e ferite chirurgiche, intorno al 20% sia in Europa che negli Stati Uniti.

poi abbiamo le batterie mie intorno all'11% sia Europa che Stati Uniti

e poi abbiamo le ventilator associate in pneumonia

per cui negli Stati Uniti abbiamo l'11%

mentre sono più del doppio in Europa al 24%

occorre sottolineare ancora che tolte le SSIs che riguardano il rischio chirurgico

la maggior parte di queste infezioni ospedaliere sono associate a dispositivi impiantati

come i CVC, cateteri urinari, tubi endotracheali, eccetera.

Quanto si muore con un HKI?

Dato 2007 di Clevens, si muore parecchio per ventilatoria associata ai pneumoni e clapsi,

14% e 12.3%, per le clapsi in terapia intensiva la mortalità si triplica al 35%,

mentre invece la mortalità è molto più bassa per SSI e CAUTI, tra il 2 e il 3%.

Ora, un altro dato che ogni articolo sulle infezioni ospedaliere che si rispetti propone nel suo background è quello dei costi.

È un dato che pur impressionante tende a risultare lontano, non riesce poi a smuovere le coscienze così tanto da stimolare l'individuo a cambiare la pratica clinica.

Per cui anche se oggi vi dico che l'NHS spende 3 miliardi all'anno su HCAIS, cioè mezzo reddito di cittadinanza, è sempre un dato che sta lì sul titolo di un giornale o detto al telegiornale.

Se invece utilizziamo delle metriche più vicine a noi, magari incominciamo a pensare, tra i vari costi delle H-Case ci sono 7 milioni di giorni letto, che equivale a perdere per H-Case il 21% della capacità ricettiva annuale degli ospedali, cioè il 20% dei nostri posti letto per l'anno se ne vanno sulle H-Case.

Ed ecco che è un dato un pochettino che capiamo meglio, che ci è più vicino e che magari ci fa ragionare un pochettino più a fondo.

Ok, adesso abbiamo dipinto questo quadro grigio di incidenze, prevalenze, incompetenze eccetera e dobbiamo andare ancora più giù per stimolare un'azione di miglioramento.

E domandiamoci quanto di queste HKIs possiamo evitare. E la letteratura è molto molto molto ricca e per ragioni di brevità citiamo tre studi significativi.

Il primo è lo Scenic Study degli anni 70, che è il benchmark study, è il padre e la madre di tutti gli studies che documenta che con un adeguato supporto il 32% delle infezioni ospedaliere sono evitabili.

Un altro studio importante è quello di Pronovost del 2006 sul New England Journal of Medicine, è uno studio sulle CLABSI in terapia intensiva e con un programma di supporto ben strutturato si riduce l'incidenza di CLABSI del 66%, 66%.

Arriva poi nel 2018 la systematic review e metanalisi di Schreiber che conclude che diciamo in generale fino al 50% delle HCAIs sono evitabili.

Quindi il problema è serio, il problema è grande e noi potremmo fare molto molto meglio.

Ora a contribuire alla complessità del problema ci pensano le antibiotico resistenze.

Anche questo argomento è un argomento che sentiamo vicino ma anche lontano.

Innanzitutto è importante perché le antibiotiche resistenze vanno di pari passo con la nostra incompetenza a prescrivere.

E poi perché rappresentano al 30% circa delle infezioni ospedaliere, le causiamo noi,

E poi dal punto di vista clinico le troviamo dappertutto, nelle urine, nel sangue, nei polmoni, negli addomi complessi, nei moncomi di amputazione, nelle valvole cardiache, in protesi ortopediche, insomma dappertutto.

Sono infezioni complicatissime da trattare, con una morbidità e mortalità assolutamente elevatissime.

Si pensi che per i CRI, cioè gli antibatteriali resistenti a carbapenem, c'è il 50% di mortalità e i costi vanno fuori scala.

Pensiamo che in linea di massima una complicanza ci costa 10.000 sterline per trattarla.

Quando abbiamo in campo MDA Rose, qua si va fino a 90.000-100.000 sterline, quindi 10 volte il costo.

allora il giovane chirurgo per orientarsi per il momento poi su cui costruire

basta ricordarsi che 3 grammi positivi si deve ricordare l'MR6

e sarà familiare per tutta la campagna di swab in prechirurgia

per identificare i colonizzati per evitare che ti capitano l'MR6 in una protesi di ginocchio

o una bella rete dopo una ricostruzione complessa addominale

i viari, i vancomycin resistenti a enterococchi, cioè i fecalis e ficium

e poi tra i grammi negativi gli SBL e i CRE, cioè le entrobatteriace resistenti a beta-lattami e a carbapenem

i nostri amici i colai protosclepsiella e compagnia bella

ovviamente lo spettro di resistenze si evolve in continuazione

tant'è vero che tra gli SBL già abbiamo anche alcuni che cominciano a mostrare resistenza ai carbapenemi.

Cos'altro ricordare e tenere presente sulle resistenze?

Che un antibiotico o classe di antibiotico esiste un livello di utilizzo una volta superato il quale

la resistenza va via esponenzialmente e una volta che questo limite è superato

per recuperare una certa attività bisogna drasticamente ridurre l'utilizzo di quell'antibiotico.

questo è il motivo per cui ultimamente vediamo risorgere o riutilizzare degli antibiotici di cui non sentivamo parlare da decenni

perché hanno recuperato un pochettino di attività

e l'altro monito riguardo alle resistenze è che quindi non si può continuare a tirare gli antibiotici ai pazienti con il secchio

perché c'è un limite non solo per paziente ma proprio di dosi utilizzate

E adesso bisogna anche andare a vedere quanto sia grande o meno il gap di competenza rispetto alle prescrizioni.

Siamo bravi, siamo meno bravi a prescrivere questi antibiotici.

Allora, dati CDC Stati Uniti, sul territorio il 50% delle prescrizioni sono inappropriate o per selezione o per dose o per durata eccetera.

E di queste il 30% totalmente inutili, come per esempio la terapia antibiotica per le bronchite acute che sono sostenute quasi sempre da agenti virali.

Per quanto riguarda le prescrizioni ospedaliere, ci aiuta un lavoro di McGill del 2007 su JAMA, 192 ospedali, 1566 pazienti e ci dice che prescriviamo in maniera imperita, e lo dico sempre perché voglio girare il coltello nella piaga, siamo imperiti nella nostra prescrizione nel 56% dei casi.

E quando andiamo a osservare determinate classi di antibiotici o terapie singolarmente nei subsets, vediamo che utilizziamo mai la vancomicina quasi nel 30% dei casi, il fluoroquinolone nel quasi 47% dei casi e quando andiamo a trattare infezioni urinarie e community acquired pneumonias andiamo verso l'80% di inappropriatezza.

Per quanto riguarda invece l'antibiotico profilassi, pure perché solo per quanto riguarda la durata, sbagliamo in quasi il 60% dei casi.

E ci pigliamo adesso un momento veloce veloce per tre spunti di riflessione. Allora prima di tutto uno potrebbe obiettare che questi sono dati che non riflettono la competenza di casa mia, sono dati generali che stanno là ma io sono molto meglio e di solito sappiamo che la percezione della nostra performance è notevolmente migliore di quello che in realtà è.

E quindi l'unico modo per riconciliare le percezioni con il dato reale è di chiedere a un collega di microbiologia o di malattie infettive di aiutarci a fare un audit in casa che riguarda la nostra capacità di prescrivere.

Per cui ci pigliamo 30 cartelle a caso di tre mesi fa e andiamo a vedere, anzi facciamo vedere agli esperti, indicazioni, antibiotico scelto, dose, durata, opportunità prese di switchare tra IV e per os, eccetera.

Se non si hanno dati casalinghi, il consiglio è che i dati che dobbiamo considerare i nostri sono i peggiori che troviamo in letteratura e forse anche un po' peggio.

Questa è l'esperienza ogni volta che abbiamo fatto audit in altri reparti, ma anche nei nostri.

Un'altra riflessione che possiamo fare a questo punto, la facciamo intorno alla gestione dei cateteri urinari,

è l'infezione più frequente ospedaliera, è quasi sempre associata a catetere urinari

e se andiamo a vedere i protocolli ERAS l'item con peggiore compliance di solito è proprio

la rimozione precoce del catetere urinario, nonostante la letteratura di evidenza scientifica

è solida, le linee guida sono raccomandazioni super strong in ERAS e si è visto che anche

in pazienti in epidurale togliere le catetere non causa ritenzione. E nonostante questo

la nota dolente è che il 97% delle deviazioni del protocollo riguardo ai cateteri urinari

è driven dai chirurghi piuttosto che dai infermieri anestesisti o pazienti.

Il terzo concetto, la terza riflessione da portare a casa è che abbiamo detto che la maggior parte delle infezioni ospedaliere sono legate a strumenti invasivi, catetere venoso centrale, catetere urinario, tubo entotracheale e la prevenzione per la maggior parte di queste infezioni passa dall'applicazione corretta del bundle of care,

che sono proprio dei protocolli di management sia nell'inserzione sia nel management della linea e dove tutti gli item concorrono al miglior risultato.

Per esempio, per fare l'esempio rispetto alle clubs che sono quelle ad alto costo, alta mortalità, si ricorda il sito in su Clavia, bisogna essere fully scrubbed, gown, gloved and draped, con l'exidina 2%, procedura rigorosa anche per il management della linea, audit continuo prospettico di tutte le linee centrali, dove sono, da quanto sono in uso, abbiamo una specialist nurse che si occupi di quest'area, di quality improvement,

si fa education and training dello staff e dei pazienti, pazienti che diventano i primi controllori della corretta gestione della propria linea centrale.

Poi ricordiamo soprattutto ai giovani che i pazienti con CVC non sono solo quelli intubati in terapia intensiva,

ci sono pazienti in dialisi, pazienti oncologici con l'oroporto, pazienti in nutrizione parentelare con il loro Hickman,

e poi anche le varie midline e pcc che sono in giro per l'ospedale.

Insomma il business case in questo caso è assolutamente intuitivo perché abbiamo appunto detto

che le eclapsi sono tra le più mortali e costose e evitabili infezioni ospedaliere

come ci ha fatto sapere Pronovost nel suo lavoro del 2006 su New England Journal of Medicine.

66% sono evitabili.

E a questo punto, visto che ci stiamo un pochino flagellando con la nostra incompetenza, non possiamo non parlare delle colitide a colstitio difficile perché appunto sono causate da noi che prescriviamo improvvidamente antibiotici a pazienti a rischio, infatti originalmente il nome è colite da antibiotici, adesso colite da SEDEF,

due perché sono distribuite per la maggior parte delle nostre stesse mani

e tre perché sono quasi totalmente radicabili come molti reparti hanno potuto dimostrare

e per questi tre motivi un'infezione da costituzione difficile è una metrica classica di patient safety

propriamente detta ed è da considerarsi un evento avverso puro

e sempre per lo specializzando è bene ricordare oltre a tutte le altre cose che si deve andare a ripassare

che gli antibiotici a rischio sono il trittico, pindamicina, cefalosporina terza e quarta generazione e fluoroquinoloni

bisogna anche ricordarsi che i PPI che sono uno dei farmaci più prescritti in assoluto

aumentano il rischio, potenziano il rischio di questi antibiotici

Ora, fatta questa carrellata un po' punitiva verso noi stessi, occorre a nostra difesa ricordarci di una cosa, che la prevenzione e gestione delle infezioni ospedaliere e la corretta prescrizione di antibiotici sono diventate un fatto molto complesso.

è una competenza altamente specialistica e costantemente in evoluzione per cui stargli appresso è quasi impossibile se non si lavora in gruppi ad alta performance, con alta intensità di collaborazione e scambio reciproco di informazioni.

E qui arriva l'importanza fondamentale di un programma di antimicrobial stewardship in ogni ospedale, cioè un programma di supporto oltre che di mera sorveglianza e controllo.

Un supporto alla prevenzione e gestione delle infezioni ospedaliere, un supporto alla prescrizione corretta, capitanato da un gruppo multidisciplinare che prevede il microbiologo, le malattie infettive, la farmacia, il chirurgo, eccetera, e che abbia un fortissimo executive sponsor, cioè è un programma per cui i vertici ospedaliere devono essere totalmente investiti.

Un buon programma di stewardship redige linee guida e protocolli locali che aiutino a prescrivere bene, profilassi e terapie antibiotiche, prevede sempre un microbiologo, uno specialista in malattie infettive a portare il telefono, realizza un formulario ristretto, applica delle preautorizzazioni a certi tipi di antibiotici che non si possono utilizzare se non dopo discussione con uno specialista.

È un programma che supporta audit sul corretto uso di antibiotici, offre feedback costruttivo, il famoso handshake feedback, cioè non feedback punitivo con un'email anonima, ma un feedback costruttivo tra professionisti e aiuta i reparti servizi attraverso progetti di quality improvement che aiuta tantissimo a crescere.

E quindi per concludere questa breve chiacchierata, possiamo ricordare che le infezioni ospedaliere sono prevenibili per la maggior parte, diciamo almeno il 50% per avere una figura cumulativa.

Esiste purtroppo un grado di incompetenza certificata nella capacità di prevenzione e gestione dell'HCAIS e nella prescrizione di terapie profilassi antibiotica,

anche se questo, abbiamo detto, dipende soprattutto che è una competenza che è diventata veramente di ambito specialistico.

I dati drammatici in letteratura non sembrano risvegliare le coscienze e quindi occorre il coraggio e la determinazione di andarsi a collezionare i propri dati e partire da lì.

Dati che sentiamo vicini, dati di cui ci sentiamo responsabili.

E quattro, proprio per concludere, un programma di stewardship è oramai irrinunciabile proprio per quanto abbiamo detto.

E quindi a questo punto io mi fermerei qua perché abbiamo messo parecchia carne al fuoco, vi ringrazio per l'attenzione e vi do appuntamento alla prossima.