F. POLIGNANO Calcolosi della colicisti e del coledeco

Sì, pronto.

Sì, pronto. Eccoci, buongiorno, bentornati a Roma. Sono Roberto Russo.

Grazie, buongiorno. Buongiorno, Roberto.

Sarò il tuo tradugnone con la sala.

Grazie. Com'è il tempo a Roma?

Come sempre, come puoi pensare, è una splendida giornata. Stamattina ci sono state 18-19 gradi, soleggiata, profumo, primavera in entrata.

La primavera romana.

E a Dandi com'è?

Lo vuoi sapere davvero?

È grigio.

È grigio, sì.

Oggi è grigio.

La settimana scorsa è stato bello.

E anche qui la primavera è bella, come in tutte le parti del mondo, diciamo.

Però è grigio.

Dai, per il ruolo, è 20 gradi in Roma,

è bello, è blu, è bianco, è bello.

Esattamente come l'Andia. Sono molto invidioso.

E almeno su questo aspetto ci credo.

Che cosa ci proponi oggi?

Oggi abbiamo un caso di riserva, purtroppo, perché il caso che avevo selezionato, la signora non è che sia proprio molto fitta per l'anestesia.

Avevo preparato una gastroenterostomia laparoscopica in una signora che aveva avuto una fundoplicazio

due o tre anni fa e probabilmente ha avuto una vagotomia accidentale e quindi ha una gastroparesi importante.

Però non siamo riusciti a portarla in sala operatoria perché è cardiologo, è ecocardiogramma,

ha una disfunzione ventricolare sinistra che è peggiorata negli ultimi mesi e quindi ha bisogno di altri test.

Quindi il caso che abbiamo oggi è simile al caso che abbiamo fatto ieri, una calcolosi della colecisti e del coledoco, ieri abbiamo fatto una calcolosi primitiva del coledoco.

Se posso permettermi, complimenti per l'intervento di ieri, perché la dissezione era sicuramente difficoltosa sul pericolo.

Sì, grazie. È stato un caso interessante e sono contento che alla fine siamo riusciti laparoscopicamente.

Oggi abbiamo un caso simile, adesso magari vi mandiamo le radiografie, qualche scatto, qualche foto. La signora è stata in lista d'attesa e è presentata un mesetto fa con iperostruttivo, c'è una calcolosi della colecistia, c'aveva due calcoli nella viabiliare dilatata.

non sono riusciti a tirare via i calcoli, la prima ERCP è fallita e la seconda ERCP

hanno fatto una piccola sfenterotomia e poi hanno iniettato il pancreas, il virsung e

quindi si sono fermati, peraltro c'è anche un pancreas divisum probabilmente come vedrete

dalla IRCP

e RCP

ok, I'll take the 5mm please

knife and 5

Graham, do you want to send them the slideshow?

send the slideshow

of the MRCP

quindi abbiamo fatto

una risonanza

e le RCP

questo era

all'incirca un mesetto fa

la signora è stata bene nel frattempo

spero che i calcoli non siano

stati espulsi

attraverso la piccola sfintereotomia

non credo

credo che li troveremo ancora

ma non si sa mai

magari

can I have knife and five again?

magari

questo ci potrà dare

la possibilità a questo caso di

discutere anche

una serie di cose

in merito alla colangio

al trattamento della calcolosi

associata

queste cose qua se volete

Sì, volevo a un giusto punto fare una domanda. Un po' di anni fa partecipammo a un trial organizzato da voi sul trattamento della... chiedo scusa un attimo.

Sì, grazie.

Come ieri se avete sentito questa musica sta a giustificare l'arrivo di un'altra relazione su un altro schermo per cui sono interrotto un attimo.

dicevo a un trailer organizzato da voi

per uno studio comparativo

su un trattamento sequenziale

piuttosto che un trattamento totalmente laparoscopico

dalla calcolosi con le cisto con le dociche

dal quale era emerso

che sostanzialmente i dati

erano uguali se non forse

una modesta diminuzione

del ricovero

a favore del trattamento

totalmente laparoscopico

se ricordo bene

si esatto

Volevo appunto chiedere qual è il vostro attuale trattamento nel caso di una calcolosi accertata.

Sì, allora diciamo che Cuscieri è sempre stato un grande sostenitore del trattamento in un tempo della calcolossia associata, però chiaramente i tempi in un certo senso cambiano e siccome i vantaggi, come hai detto tu stesso, al di là di qualche giorno di degenza e di una riduzione delle complicanze magari minima,

minima, i vantaggi non sono moltissimi, peraltro per ottenere questi vantaggi tu hai bisogno

di una serie di skills, di competenze per fare l'esplorazione del coledoco che non

è semplice sviluppare, magari si sviluppano solo in alcuni centri, ma magari è un po'

po' più difficile sviluppare anche in ospedali tra virgolette di provincia o generali come

li chiamiamo qui, dove comunque si fa la colecistectomia per viola paroscopica, quindi alla fine non

sono sicuro che sia fattibile o proponibile il trattamento associato di routine e non

sicuro che ci siano vantaggi sul trattamento sequenziale via IRCP, peraltro una delle obiezioni

che si faceva al trattamento sequenziale era sulle potenziali sequele a lungo termine della

sfinterotomia, infezione ascendente delle vie biliari, magari anche rischio di cancro

di tutte queste cose qua, che poi alla fine non sono mai state provate, nonostante ormai

le RCP la si faccia da tanti anni, per cui alla fine l'orientamento qui è in un certo

senso appena cambiato, il 90% dei casi di esplorazione delle vie biliari che facciamo

al giorno d'oggi, li facciamo perché le RCP è fallita, non sono riusciti a ripulire

la via biliare, quindi l'indicazione all'esplorazione chiaramente diventa chiara, però in genere

riteniamo che i vantaggi dell'approccio sequenziale siano significativi, sia in termini di costi

che di expertise, di training, che in termini probabilmente anche di complicanze e così

si via, quindi la maggior parte dei chirurghi qui si è orientata per l'approccio sequenziale.

Allora, abbiamo isolato qui, qui abbiamo il peduncolo epato duodenale, c'è un'arteria

epatica probabilmente abbastanza prominente e qui c'è il coledoco. Allora, noi cominciamo

a fare la dissezione

e quindi come in questo caso qua

l'RCP è fallita

e facciamo

l'esplorazione

la cosa interessante invece diventa

siccome noi qui facciamo

questa è un'altra cosa su cui magari

ci possiamo discutere

noi facciamo la colangioratoria

di routine

Ciao Chicco, sono Angia Pezzolla

Ehi, ciao Angela, come stai?

Bene, ho chiesto un attimo di parlare per spiegare al moderatore

dicevo che forse ci conosciamo da un po' di anni

Senti, inizio a farti qualche domanda?

Sì, sì, certamente

Allora, abbiamo seguito prima delle dirette di corecisti

e abbiamo tanto discusso sull'uso del uncino, degli ultrasuoni

come mai usi sempre questo uncino?

ma senti

intanto c'è una questione di costi

con gli ultrasuoni

noi

chiaramente come un po' tutti

dobbiamo fare attenzione ai costi

siccome preferiamo

risparmiare dove possiamo

ma su altre cose

spendiamo di più

e quindi

e quindi quella è una ragione

E poi io ti devo dire la verità, non è che sia poi…

Vai, vai, non ti sentivo prima, dimmi.

Dicevo che, non so se hai sentito, ti dicevo una questione di costi in primo luogo.

Sì, sì, no, questo sì, l'abbiamo visto, noi abbiamo discusso un po' anche su questo.

Penso che sia un problema che un po' tutti quanti abbiamo, un po' in tutto il mondo.

mondo. Io personalmente non è che sia poi tanto convinto che l'uncino è deleterio,

è uno strumento preciso, chiaramente va usato con cautela e tutti gli strumenti che

abbiamo noi possono causare danni, per esempio l'harmonic scalpel di cui io sono un grande

sostenitore, anche

è uno di quegli strumenti che per via

del suo tanto potente

alla fin fine

è facile anche perdere il piano

con l'harmonic sculpt per esempio

andare a finire in un piano

non anatomico

senza nemmeno accorgersene

perché non sanguina

siccome non sanguina tu non te ne accorgi

allora io ti voglio trasmettere

anche i messaggi della sala

dell'altra diretta che c'era

C'è neanche una in contemporanea a te, cominciata dopo di te, c'è il professor Santini a Cesena che sta facendo la seconda con i cisti con gli ultrasuoni.

Pronto?

Sì, sì.

Ti sento.

Ti sento, ti sento.

Allora, quello che ti volevamo dire è che lui affrontava il problema dei costi, un po' abbiamo concluso dicendo che sì, i problemi ci sono, però non bisogna trovarli.

Il risparmio non va trovato nell'addome del paziente, va trovato altrove, inventiamoci tutto ma non è risparmiando uno strumento.

Lui ripeteva e ripete, ha fatto 1200 coecisti con l'amoniscalpe e l'ultrasisio e ribadisce il concetto che i tessuti come vengono trattati con l'ultrasisio non lo sono con l'uncino.

assolutamente lui non si ritrova più

a operare quell'uncino

è una corrente

prende e tira i tessuti

quello che tu dici

che tutti gli strumenti

possono portare danni

assolutamente sono d'accordo

tutti

dal semplice disettore

e si

quindi noi ti vogliamo dare questo messaggio

che noi, molti di noi

siamo propensi a fare

section irrigation on

Eh sì, Angela, certamente l'Harmonic Scalper è uno strumento favoloso e i tessuti li tratta bene.

Ok, ok, l'importante è essere convinti di questo.

Sì, sì, questo non c'è dubbio.

Can I have suction first? Is it connected? Ecco, vedi, adesso.

Ti hanno connesso, per un po' ti avevano sconnesso l'aspirazione.

Eh sì, che abbiamo qua?

Un attimo, Kiko, c'è una domanda, un attimo.

Sì, sì.

Ciao, buongiorno, sono Barbieri. Siamo stati insieme ieri per quel bel caso. Ti chiedevo, passando prima la colangio-rissonanza, ho visto che l'emergenza dell'epatico destro era rispetto all'inserzione del cistico molto vicina.

non so se

è passato

stavo guardando adesso

la situazione anatomica

non so se ho sbagliato

ho visto, sono passati un po' velocemente

stavi parlando

con Roberto Russo

grazie

te la posso far rivedere

ok

can I have no ratchet

no ratchet on the handle

please

wait

Sì, sicuramente c'è il dotto del segmento paramediano che è scivolato più in basso e si inserisce isolatamente, autonomamente, diciamo da solo sul dotto epatico.

Non credo che sia tutto il destro, credo che sia solo il settore paramediano destro, quindi quinto ottavo.

Adesso vediamo se riusciamo a mandarvi di nuovo la colangio, le MRCP.

C'è un piccolo sanguinamento da qua.

No, the other two.

Are they seeing them?

Ok.

Are you sending them now?

Send them all again.

And then, let me see, yes, this one here, yeah, that's fine, yeah, sì, ecco, adesso

ve la mandiamo, ti arriva? No, non ancora, è in mezzo alla peroscopica, ecco adesso

arriva. Eccola qua, sì, quindi, infatti, credo che sia il settore posteriore, per la

la verità, il sesto settimo che è scivolato più in basso e si unisce all'epatico comune

isolatamente, non so se sei d'accordo, perché mi pare di vederlo, mi pare di vedere il quinto

ottavo, il quinto ottavo va su regolarmente, sì è quella certamente un'anomalia che magari

magari la colangia potrà anche dimostrare, adesso mi hai scoperto, c'è un fastidioso

sanguinamento, avrete notato che le pareti della colecissi sono piuttosto isfessite,

non mini, se possiamo tornare sull'immagine laparoscopica, noi abbiamo ancora, sì, subito

ve la mandiamo subito

ok grazie

degli strumenti

che sono tutti un po'

pericolosi

noi qui

la maggior parte delle colecisti

la fanno

gli specializzanti

le fanno gli specializzanti

per cui ci abbiamo

Abbiamo degli accorgimenti che chiaramente insegniamo per quella che riteniamo una colecisti sicura, tra questi la colangiografia è importante, riteniamo, colangiografia di routine, ora su questo ovviamente si può discutere.

L'altro accorgimento che noi insegniamo è quello di aprire queste due finestre tra l'arteria, il dotto e tra il dotto cistico e la superficie del segmento quarto il più ampiamente possibile e ottenere la cosiddetta critical view of Strasberg, la vista critica di Strasberg.

Penso che siamo tutti perfettamente d'accordo su questi dettagli tecnici, magari non tanto sulla colangio, di cui semmai ne discuteremo.

Il punto però, come tutti sappiamo, delle lesioni in corso di colecistitomia riguarda un ilo difficile, non un ilo semplice, per cui una dissezione, quella proposta anche da tanti anni fa, la flag technique, diventa estremamente difficoltosa in caso di colecistite acuta.

È proprio un momento tecnico molto difficoltoso che perlomeno a mio avviso può rendere maggiore il rischio di lesione.

Che cosa pensi a proposito?

Secondo me anche in letteratura è evidenziato che la lesione della via biliare è certamente multifattoriale.

Certamente la difficoltà della dissezione all'ilo, l'infiammazione cronica, l'infiammazione acuta a complicare l'infiammazione cronica contribuiscono significativamente all'incidenza di lesioni.

Però il caso tipico, e questo è anche riportato, uno dei casi tipici è la paziente di sesso femminile magra con l'ilo facilissimo, che sostiene la transizione completa in genere della via biliare perché la trazione esercitata sul cistico infundibolo è magari esagerata o sproporzionata rispetto al…

rispetto alle esigenze e quindi causa l'angolatura della via biliare e la lesione.

E quindi è vero e non è vero che l'ilo difficile ha un'incidenza di lesioni maggiore.

Noi riteniamo che, vedi qua c'ho l'arteria e c'ho questo piccolo sanguinamento posteriormente,

Noi qui crediamo che la colangio, che c'è sufficiente evidenza in letteratura per sostenere la colangio intraoperatoria di routine sia nei casi facili che nei casi difficili.

Se magari è vero che non necessariamente ti previene la lesione biliare, però è anche vero che il riconoscimento della lesione biliare è immediato, se la colangio la fai di routine, e quindi si può procedere alla riparazione immediatamente.

E da quel punto di vista, di evidenza, ce n'è tanta che la riparazione immediata ha una percentuale di successo nettamente maggiore della riparazione ritardata in secondo tempo.

Ecco, io uso l'uncino anche in maniera un po' fantasiosa, perché lo uso per spingere, però lo uso di dietro dell'uncino, non la punta dell'uncino, per spingere i tessuti, sentilmente, o il lato dell'uncino.

è chiaro che è una questione di sviluppare la proficiency, se tu ci riesci, è un certo livello di sicurezza, capita tante volte di vedere anche, per dire, in altri tipi di chirurgia, tipo la chirurgia del colon, di vedere tanti colleghi sbagliare piano per via del,

Can I have a pledge please per via dell'Harmonic Scalpel o dell'Igash, che per carità non mi fraintendete, io sono un grande sostenitore.

Quello che dico io è che il grandissimo vantaggio dell'Harmonic Scalpel è che in realtà ha consentito la chirurgia laparoscopica di diffondersi molto di più di quanto avrebbe mai fatto senza Harmonic Scalpel, perché ha reso più facili una serie di interventi che senza sarebbero anche piuttosto difficili.

E quindi il chirurgo, tra virgolette, anche non particolarmente esperto, magari un certo intervento lo riesce a fare con l'harmonic scalpel. Non so come la pensate voi magari.

Per quel che riguarda questo aspetto sono perfettamente d'accordo, direi in più per

ciò che riguarda l'utilizzo dell'uncino sulle chelicestatomie, oggettivamente non

ho dei dati oggettivi che possano riportare la situazione italiana, credo peraltro che

moltissimi chirurghi ancora lo utilizzano e siano perfettamente convinti, nello specifico

io credo che vada benissimo e che non ci sia assolutamente nessun problema nell'utilizzo

dell'uncina. Per ciò che riguarda la collocistetomia, per ciò che riguarda la colangiografia di

routine, adesso esprimo un giudizio logicamente di personale, di scuola dove lavoro, noi non

non l'abbiamo mai fatto e francamente ci sembra forse un po' eccessivo, nel senso

è perfettamente vero che le lesioni frequentemente possono accadere in una via biliare sottile

ma a questo punto il discorso che si faceva prima di una dissezione corretta dovrebbe

metterti in teoria al riparo di questa situazione perché in genere non è un ilo difficile.

difficile, peraltro credo che sia un problema organizzativo, se uno riesce a organizzare

una colangiografia di routine senza grandi problemi, penso che non ci siano problemi,

rimane soltanto quello economico sviscerato da vari studi americani, ma credo che vada

benissimo.

Sì, su questo sono d'accordo, non c'è dubbio che la colangio intraoperatoria anche usata

di routine, non si deve sostituire alla dissezione accurata, anatomica dell'ilo.

Can we send for the colangio people please and can I have a large clip?

Cioè non deve essere sostituto per, e quindi uno diventa inaccurato o meno preciso, fa

una dissezione meno accurata all'ilo perché fa la colangio.

What sort of large clip do you need?

Sorry?

What sort of large clip?

Quindi certamente non si deve sostituire

a una buona disezione

ed è vero che c'è tantissima gente

infatti la maggior parte della gente

che utilizzando una disezione accurata

allilo il riconoscimento dell'anatomia

delle anomalie, le finestre critiche di Strasberg, diciamo che sarebbe un po' questa vista, così come l'ho aperta io, con una bella finestra ampia qui e una bella finestra ampia qui, diciamo che sei in sicurezza a questo punto, non c'è dubbio.

Il discorso della colangio intraoperatoria è un discorso un po' di opportunità, un po' di training, però se tu guardi la letteratura è riportato, ci sono anche degli studi australiani su un milione di pazienti, studi di popolazione osservazionali, epidemiologici,

però l'incidenza di lesioni delle vie biliari è minore

se uno fa la colangio di routine

il problema è, secondo me, che o la colangio la fai di routine

è una cosa difficile da fare se non la fai di routine

perché quando hai bisogno della colangio

è ovviamente un caso difficile

il tuo radiologo o tecnico di radiologia non se l'aspetta

l'equip in sala operatoria non è preparata

e quindi diventa diventa un po una sofferenza se invece tu la fai di routine dovresti chiaramente

ci sono questioni di opportunità però dovrebbe esserti relativamente facile poterlo organizzare

Il problema, ne parlavamo con Angela anche dal professor Corcione recentemente, il problema della colangio intraoperatoria qui in particolare in Gran Bretagna è che è diventato un problema medico legale.

Il problema medico-legale viene posto in questi termini, cioè se tu non hai fatto la colangia intraoperatoria e hai avuto una lesione della via biliare, l'avvocato in tribunale può sostenere l'accusa dicendo che tu sei negligente perché hai omesso un gesto diagnostico semplice, poco costoso, senza rischi aggiuntivi per il paziente,

che avrebbe potuto cambiare l'outcome, prevenire la lesione o facilitarne il riconoscimento e all'avvocato accusatore non gli interessa se c'è evidenza, se non c'è evidenza, se in effetti la colangio riduce la lesione dell'avviabiliare dell'1%, dello 0,1%, non gli interessa, è un atto che comincia a essere considerato qui in Gran Bretagna,

ovviamente i vari paesi del mondo sono diversi, comincia a essere considerato negligente se tu non l'hai fatta e a quel punto l'accusa cambia, è importante, non so se rendo l'idea, magari in Italia si vive in una società diversa e quindi le cose sono diverse,

Ma qui sta cominciando a diventare pesante la posizione di chi non fa la colangio e ha avuto una lesione della viabiliana, se questo è giusto o non è giusto?

Sono perfettamente d'accordo su un ragionamento di questo tipo, vedo che ahimè il problema della medicina legale sta diventando sempre più pressante per vari motivi in tutti i luoghi, magari con delle sfaccettature particolari come quella di cui accennavi tu adesso nel Regno Unito.

Peraltro bisognerebbe in tutti i modi cercare di avere delle convinzioni che esonino da quelle che sono le pressioni medico-legali, ma questo è un discorso che ci porterebbe troppo lenta.

Sono d'accordo con te su un fatto che l'utilizzo di una colangiografia, se non dico rutinaria, ma perlomeno frequente, permette un giusto training e il fatto di poterla utilizzare nei momenti più opportuni e che come dicevi a volte sono quelli più difficili.

Ecco bravo esatto, peraltro il training a cui tu accennavi è anche quello di leggere la colangio, perché non è solamente farla che chiaramente uno deve essere allenato, ma anche leggerla,

Che magari se uno è chirurgo epatobiliopancreatico e ha molta esperienza va bene, però se tutti si mettessero a fare la colangiografia intraoperatoria di routine, mi rendo conto che ci sarebbero delle difficoltà nella interpretazione corretta della colangio, particolarmente nell'interpretazione corretta delle anomalie e nel riconoscimento dell'anomalia nella sua distinzione dalla lesione.

Per cui, magari questo è certamente un problema che si potrebbe verificare.

Chico, io vorrei aggiungere qualcosina a proposito della colangio.

Allora, è giusto questo messaggio che tu dici, un fatto medico legale,

però bisogna tenere presente che se la colangio va fatta sempre,

sempre, secondo me, bisogna essere poi in grado,

se durante la colangio viene fuori una calcolosi del coledoco,

di poter fare poi un RCP, quindi una RTV.

Se noi siamo in grado, voi potete, ma non dappertutto questo è possibile, perché nei casi sospetti uno si organizza, però se uno fa una coecistia alle 6 di sera, io parlo della nostra realtà e quindi la tua ora ci racconti un attimino diversa, e pensi di non farla, poi la puoi anche fare per difficoltà anatomiche,

Però pensi di non farla perché il quadro clinico, il biomorale non ci fa pensare a niente della via biliare.

Di routine noi non la facciamo perché a quel punto dovremmo essere pronti.

Se la facciamo di routine e lì c'è qualcosa dentro, a non mandare fuori dalla sala la paziente con calcolo incoledico.

Allora, l'alternativa è che fare in una con il Cisti che alle 7 di sera ce l'ha in programma per ultimo.

Devi fare la colangio sempre oppure se la storia è negativa non la fai. Bisogna considerare tanti fattori perché a me non piace che viene fuori dalla sala operatoria una calcolosi residua che poi devi trattare con l'RCP.

Sì, siamo d'accordo, puoi lasciare sempre un transcistico che ti dà la certezza di passare un filo guida. Ecco, volevo sapere che ne pensi tu, trasferendo a noi, sai come da noi si lavora, quindi.

Sì, c'hai assolutamente ragione, anche quello è un altro problema, chiaramente la colangia intraoperatoria è vero che magari ti aiuta nelle lesioni della via biliare, nel prevenire o nel riconoscere immediatamente la lesione della via biliare, però chiaramente, come giustamente hai detto tu, apre un altro problema,

conoscimento dal 4 all'8% in letteratura di calcolosi misconosciuta del coledoco, che

poi che cosa fai? La devi trattare, chiaramente la devi trattare, al di là di quello che

la letteratura dice sulla storia naturale della calcolosi del coledoco che potrebbe

non far niente, la puoi lasciare, però poi se c'è il paziente che ti fa la pancreatite

acuta, a quel punto medico-legalmente diventa difficile la tua posizione, è chiaro che

a quel punto o devi esplorare il dotto oppure devi avere l'RCP pronta,

have we got the cholangiogram, the people from the moon?

Ok, ricomincia da capo perché non c'eravamo in poco tempo.

E quindi diciamo che da quel punto di vista certamente apre tutto un altro problema, però

Però diventa il caso di bilanciare questo 4-8% di calcolosimi sconosciute con la potenziale lesione del viabiliare e ognuno fa la decisione che pensa sia più giusta.

Certo, certo.

Una risposta ancora non c'è.

Assoluta non c'è, sì.

Sì, perché credo che come da voi, ma anche in America è lo stesso discorso, obbligatoria per tutte le assicurazioni la colangia intraoperatoria.

Sì, e noi ti devo dire la verità, che così come siamo orientati qui a Dandì ovviamente abbiamo tanti chirurghi,

sono 12 chirurghi nel gruppo chirurgico che fanno tutte le urgenze e quindi fanno tutti la colecistectomia e la paroscopica.

Tre sono chirurghi epatobiliari, tra cui io, per cui se ci capita di fare una colecisti con l'angio intraoperatoria e troviamo una calcolosi misconosciuta che non ci aspettavamo,

I tre chirurghi epetobiliari, se il dotto è epatico, coledico, è di un centimetro almeno, o non più piccolo di un centimetro, 9 mm, lo apriamo e lo ripuliamo.

Però gli altri chirurghi generali, il chirurgo colorettale, il chirurgo della mammela, che fanno tutti la colecistila paroscopica, la fanno bene, però non hanno magari le skills per aprire la via biliare e loro non la aprono.

Per cui la calcolosi misconosciuta viene trattata con un drenaggio subepatico di routine e RCP post-operatorie.

E se per caso l'RCP poi non riesce?

A quel punto il chirurgo epatobiliare, noi, ritorna in sala operatoria e pulisce il dotto.

E sì che è un trattamento non interamente satisfactory, mi rendo conto che uno possa obiettare e dire no, guarda io a questo punto preferisco non farla perché a quel punto…

Non gli lasciano mai un transcistico?

Sì, sì, drenaggio transcistico occasionalmente, se il calcolo è molto grosso, sembra essere un po' ostruente, magari uno…

Allora, yes please, thanks.

Allora gli lasciano il drenaggio transcistico, se invece la calcolossi del calcolo piccolo che il rischio di ostruzione è minore, il chirurgo lo giudica minore, il drenaggio sottoepatico è giusto a prevenire eventuali leak, eventuali perdite biliari dal cistico e poi l'endoscopista deve risolvere il problema il giorno dopo, due giorni dopo.

Ma certamente è un problema difficile, di difficile risoluzione. Purtroppo, io ti parlo per l'esperienza di qua, che è poi anche quella dell'America, il problema medico-legale sta diventando sempre più sentito.

E anche in Italia.

non devi tagliare o clippare niente, giusto il dotto cistico, prima di fare la colangio,

perché altrimenti la lesione l'hai fatta prima di fare la colangio e dopodiché l'hai fatta.

Sai, io anche qui ti devo dire, non come la penso io, sono d'accordo benissimo che qui devi fare la colangio,

tu sai che molti chirurghi italiani quando fanno la colangio interoperatoria mandano via un messaggio,

che è quello di preparare il triangolo come hai fatto tu, ma soprattutto prima di fare una colangio proprio fare l'ilo vascolare.

Perché? Perché molto spesso se quella colangio diventerà poi un rendezvous e quindi dovrà essere operativa,

per quanto tu metti un ferro su un'anza e quindi per evitare il meteorismo oppure la svuoti,

è preferibile che l'ilo vascolare tu l'abbia già fatto in modo che alla fine dell'intervento

ti rimane solo il fondo della coeciste a staccare.

Quindi anche qui si apre un capitolo, fare l'arteria prima di fare la colangio o no.

Allora, io ti dico che un po' quello che penso io è questo, allora io faccio l'arteria prima della colangio quando l'anatomia è chiara, cioè siamo certi, ci sono dei casi, quando è dubbia facciamo prima la colangio.

Eh sì, sì è che è ragionevole fare così, certamente.

Quando c'è un piccolo dubbio, assolutamente non leggo l'arteria.

Sì, sì, no, no, per carità. È una delle osservazioni che si fa in genere ai congressi, a chi sostiene il ruolo della colangio intraoperatoria di routine come prevenzione del riconoscimento.

E soprattutto se la si fa con gli specializzanti, mi sembra giusto il discorso tuo, che gli specializzanti devono imparare a farla, è bene che la sappiano fare, e poi chiaramente va fatta nelle curve di apprendimento proprio quando i casi sono più semplici.

non solo quando l'anatomia è difficile

i casi che loro devono imparare

sono i casi facili

allora io qui come vedete adesso

noi la colangio di routine la facciamo sempre

però il tecnico di radiologia

si fa attendere

per cui io sono pronto per farla

ho anche la via biliare qui pronta

più o meno pronta per

l'esplorazione ma

voglio farla colangio per confermare

la diagnosi prima di tutto

di calcolosi

senti Kiko, la colangio la fai con che?

eccola qua

ok, dimmi Angela

come fai la colangio?

adesso ti dico

allora la colangio io la faccio

con un cateterino

what's the size of the yellow catheter?

that's five

cinque

cinque french cateterino

attraverso una pinza da colangio

della Storz che vedrai tra poco e che facciamo apriamo attraverso il trocar con la mano sinistra

sto tagliando qui il cistico con questa forbice sempre della Storz a uncino è un po' spessito

ecco qua ok catete e uno dei trucchi per facilitare a mio avviso ovviamente la

la colangio, è quella di tagliare l'incisione sul cistico, farla attraverso lo stesso trocar

da cui poi introduci il cateterino.

Flash water, please.

Flash, flash, flash, flash, flash, flash, flash.

È inutile dire che questo trocar è importantissimo, la posizione.

La posizione è molto importante, se chiaramente tu lo vuoi con un'angolatura giusta e tutto il resto.

L'abbiamo fatto tante volte, vero?

Eh sì.

Allora, vediamo un po'.

Adesso la possiamo chiudere.

è una pinza di Olsen

pinza di Olsen

lascio qua

mi assicuro che non ci sono perdite

quindi siamo pronti per la colangio

Graham

do you want to give them an outside view

and then

can we level the patient up

and the table up please

Adesso vediamo se riusciamo a far vedere la colangio, magari confermiamo anche la...

Senti Chico, alcune volte quando questo cateterino non passa, può essere secondo te utile, noi lo facciamo, passarci un picco di settore che rompe qualche valvola, lo fai mai?

Sì, le valvole sono un problema, chiaramente, come anche i calcoli nel cistico. Non so se avete notato, io avevo l'impressione che ci fosse qualcosa dentro e l'ho schiacciato dalla via biliare verso la colecisti in modo da riportare in colecisti qualche calcolo che era scivolato nella via biliare.

certamente si può dilatare un po' la valvola col disettore

altrimenti noi usiamo cateterini di un'altra dimensione

più piccoli che sono appena più rigidi

anche se ci si può discutere

altrimenti voglio dire

l'acolangio se tutto va male

si può sempre fare attraverso l'acolecisti

anche se non è non è la riuscita non è eccezionale la qualità delle immagini che

hai non è eccezionale però voglio dire tante volte può capitare

Possibilmente, sì, dammi un'occhiata, dammi un'occhiata, vediamo, ok, sì, devi angolare per tiltare un po' verso i piedi del paziente, stiamo cercando di ottimizzare la posizione qua, ok, stop, un piccolo flash, per favore, ok, penso che sia meglio, forse solo un po' a sud, è tutto, stop, ok, no, aspetta un secondo,

Allora, adesso siamo quasi pronti, abbiamo la posizione, la prima cosa che voglio vedere è la parte distale della via biliare.

Ok, now you can go continuously and we will need to print one or two of these out, so just acquire the pictures continuously.

Ok, yeah, go, screening.

Ok, arriva il contrasto, eccolo qua.

No, noi non abbiamo le immagini, non so se è previsto che tu possa farcele vedere, abbiamo l'immagine alla paroscopica ferma, se è possibile meglio, se no vediamo quello che tu ci dici.

Andiamo andando veramente, adesso ve le attiviamo, ecco, ok adesso le abbiamo, grazie, ok adesso potete vedere che c'è l'immagine a semiluna lì in basso, non so se si vede, adesso magari ve le facciamo vedere, ok, continuously please, c'è l'immagine a semiluna e non abbiamo ancora flusso in duodeno,

Adesso ci metto un po' di pressione in più, ma niente, flusso in duodeno, ecco, ecco, adesso comincia un po' di flusso in duodeno, ma mi sembra che ci sia il calcolo, no? Siete d'accordo?

Perfettamente.

Vediamo l'anatomia intrahepatica.

Continuamente, stop, ok, vediamo perché voglio esporre bene questa anomalia che abbiamo visto all'MRCP, perché il cistico è corto e lo voglio vedere bene,

Bene, allora adesso tiro di lato, quick flash please, ok, continuously now, ecco vedi che se io, ok stop, south, stop, come, ok, go continuously now, ecco vedi che il cistico, io ho il cistico e l'epatico del segmento sesto e settimo è distaccato, quindi non so se si vede, riuscite a vedere?

Vedete benissimo, un segmento posteriore con un'inserzione un po' più bassa.

Esatto, come avevamo notato in precedenza, magari ve lo posso anche mostrare,

Greha, ma have you got good enough pictures for Demi?

Potete vedere, all'inizio erano cavallate, diciamo, la mia pinza e il cistico

era cavallato col dotto del sesto o settimo segmento,

poi l'ho spostata un po', la pinza di Olsen,

e quindi si può vedere bene che il cistico è indipendente e il segmento quinto ottavo, il dotto comune del sesto settimo è scivolato ed si unisce all'epatico indipendentemente, quindi comunque siamo al sicuro, possiamo tranquillamente dividere il cistico a questo livello qui e siamo a posto, però questo è interessante, mi fa piacere che alla fine c'era l'anomalia anatomica.

ok

do you wanna go back

we will need this one

the last one

189 please

and

go back

to the

bottom end

vediamo

il calcolo

can I maybe ask you

to stand on the side

just thank you

there's a live link

to a congress

ecco qui

era

non ero sicuro

perché chiaramente

la mia pinza copriva

e quindi magari

non ero sicuro

che non avessi punto

stessi facendo la colaggio

attraverso questo dotto qui

però poi l'abbiamo risolto

questo dubbio

e qui si può vedere

abbastanza bene

il calcolo, non so se

ce l'avete le immagini, si?

si si l'abbiamo, si vede benissimo

ok, keep going

yeah, this one will, 171

we will need the coledicoscope

if you want to prepare everything

ok, e come vedete

il flusso in godeno è scarso

Sì, adesso arriva, il flusso in duodeno non c'è, adesso ve lo mostriamo, nonostante il riempimento abbondante, il flusso in duodeno ce n'è poco, ok, keep going, stiamo andando a ritroso nella colangio, keep going, verso l'inizio, insomma il calcolo c'è, va bene, possiamo procedere?

Ok, grazie mille. Sì, credo che siamo pronti con il colangiogramma e dobbiamo fare un'esplorazione di colangiogramma comune per questo.

problema così pressante di cui ci facciamo carico dei costi dovrebbe essere ridimensionato,

credo che bisognerebbe discutere a lungo non su questo, ma sulla realità o meno, hai giustamente

accennato prima un problema, facciamo la colangio sì in questo caso per riconoscere una calcolosi

Il problema è quello di riconoscere un'eventuale lesione o prevenirla. Il problema è che per fare la colangio magari puoi fare la lesione. Credo che come abbiamo detto il discorso sia lungo, quindi ognuno si prende le decisioni che crede più opportune, visto che oggettivamente non ci sono dei dati statistici così clamorosi che dimostrino l'utilità, l'opportunità o meno di questo atteggiamento.

non fare questo atteggiamento, credo che ancora di cui hai detto giustamente tu prima, eseguire

una dissezione corretta è il punto fondamentale, l'altro problema è la dissezione corretta

quando difficile può diventare un problema, bisogna trovare il giusto mezzo fra queste

due cose credo prima di tutto. Sì, assolutamente, hai perfettamente ragione

su questo e purtroppo, perché io sono un sostenitore della Colangio Interoperatorio

Poi ovviamente l'evidenza scientifica, le prove definitive non ci sono, non c'è uno studio controllato randomizzato che prova al di là di ogni dubbio che l'accolangio va fatta e quindi ognuno si deve regolare un po' come vuole o come ritiene più giusto nell'interesse dei propri pazienti ovviamente, anche tenendo presente della realtà in cui vive chiaramente, in cui lavora, che anche quello è molto importante.

Intanto, il problema della lesione causata facendola col angio, io non sono molto d'accordo su questo, perché è chiaro che se tu spingi la dissezione il più possibile, chiaramente è intuitivo che uno dice ok, se faccio più dissezione il rischio di lesione è più alto, se faccio meno dissezione il rischio di lesione è più basso.

Non è necessariamente così, perché alla fin fine tu la dissezione accurata e precisa e il riconoscimento anatomico la devi fare lo stesso, perché se non fai l'appolaggio…

Scusa, nel caso di una colecistite vera con un ilo dispessito è difficile, tu fai una dissezione di questo tipo o ti accontenti di cercare un cistico all'inoscolo sulla tasca?

Certo che devi avere la sicurezza di riconoscerlo, ma vai a cercarti la via biliare?

No, la via biliare non la esponiamo così, la via biliare non la esponiamo, sei sicuro che è il cistico ma l'inoscuro sulla colecisti?

Assolutamente, la viabilità l'ho esposta in questa maniera qua oggi perché sapevo, prevedevo che con buona probabilità avremmo fatto un'esplorazione del coledoco.

Io penso che è importante avere questo genere di vista qua, tu fai la pressione nelle colecistiti acute, mandi giù, metti in trazione il legamento epato duodenale, da questo lato qua tiri la trazione sull'infondibolo e questo ti dovrebbe rettilinizzare la via biliare, però chiaramente non la esponiamo in questa maniera qua, la via biliare durante le colecistiti acute,

acute, nemmeno durante le colecisti normali, però il riconoscimento, la dissezione accurata

nel triangolo di Calò, quella sì, quella la facciamo sempre così, sia che siano acute

o che siano non acute, l'ideale per noi è avere una vista di questo tipo qua e poi fare

un apolangio, tante volte in questa area, come sappiamo tutti, tante altre strutture

possono popolare questa area, come la terepatica destra, come un dotto epatico accessorio che

qui non vediamo, sarà qui sotto, ma che può essere danneggiato.

Ok, right, are we happy with the exposure here? Let's see if we can get just a tiny

E vedete io, insomma, l'uncino, tante volte si dice non usare l'uncino mentre punta verso il basso, sì, queste sono tutte cose vere, sono cose che noi ai nostri treni, agli specializzanti, gli diciamo, gli ripetiamo continuamente, non usare mai l'uncino in questa direzione qua, l'uncino deve usare sempre in questa direzione qua,

Questi gesti che ho fatto io di spingere le strutture di dietro dell'uncino agli specializzanti non gliele si fanno fare, chiaramente gli si cerca di insegnare una dissezione il più possibile anatomica e il più possibile sicura.

Però, quando uno sviluppa un minimo di destrezza, e vi devo confessare che l'uncino è uno strumento piuttosto buono, perché è molto preciso e ti consente una serie di cose che magari non riusciresti tanto a fare senza.

Per esempio ti dico dove ho riscoperto l'uncino, io che sono un sostenitore, lo ribadisco, della Esarmonic Scalpel, soprattutto di quello nuovo, una delle aree dove abbiamo riscoperto l'uncino,

Pledge it again, please. Can I have a fresh pledge, please? E l'epatectomia destra, quando facciamo l'epatectomia destra per via laparoscopica, tutte le vene di spigelio, l'isolamento della vena epatica destra, e l'uncino è impagabile là, per carità.

I vasi, le vene di spigelio le coaguliamo tante volte con l'harmonic scalpel invece di clipparle perché le clips in quest'area qua quando stai cercando di sollevare il fegato dalla vena cava, inferiore, le clips se ne vengono, ingombrano e così via.

Però, quindi tante volte usiamo l'harmonic scalpel per coagulare il vaso, ma per dissecarlo, isolarlo, l'uncino è favoloso, per dissecare e passare un laccio, uno sling attorno all'arteriepatica destra, la sovraepatica destra, la vena sovraepatica destra, lo stesso l'uncino è incredibile.

sono perfettamente d'accordo

esprimo un giudizio personale

ogni strumento può causare

una lesione

uno deve stare attento

allora ieri abbiamo fatto un po'

abbiamo aperto il dotto

il dotto era piuttosto espessito

l'abbiamo aperto

un po' con tutto

Maryland

I will need the blade

but the first cut I think I may have to do

with the

hook scissors

purtroppo noi abbiamo questo

fai subito l'apertura del coledo

con un tenti e un trascistico

no ti devo dire la verità

noi siamo un po'

perché probabilmente siccome ne facciamo

qualcuna

di esplorazione, come abbiamo detto prima, e io mi sono praticamente convinto che l'esplorazione

del coledoco, la percentuale di successo è molto più alta nel nostro caso, nella mia

esperienza, che succede quando esploro il cistico, tante volte non mi riesce, e quindi

quindi l'abbiamo quasi abbandonata l'esplorazione trancistica, in questo caso qua magari il cistico era the blade, the knife,

in questo caso qua magari si poteva anche tentare, ma il problema è che poi non c'hai mai la sicurezza di aver pulito la viabiliare intraepatica,

perché è molto difficile, io trovo, visualizzare la viabiliare intraepatica attraverso il cistico,

e per cui io l'ho quasi del tutto abbandonata, la via transcistica, lo so che tanti la fanno

e hanno anche percentuali di successo del 90%, 97% addirittura, un collega australiano,

percentuali di calcolosi recidiva o residua bassissime, è chiaramente anche lì una questione di training e di abitudine,

ma noi qui troviamo che alla fine per come sono i nostri risultati l'esplorazione è sempre la più veloce,

ti garantisce una buona

clearance, puoi

visualizzare l'albero intrahepatico

praticamente sempre

siamo orientati così

tu avresti provato un transistico

qui eh? Eh direi di sì

sembrerebbe un calcolo

unico prepapillare

con un cistico compiacente

apparentemente perlomeno

accetto la critica

in effetti

Ok, posso avere il coletico, per favore?

Sì.

Ok.

Ora, dove è il...

Ok, ho bisogno di un tubo di riduzione per questo, per favore.

Ora, puoi portarlo più vicino, per favore, Rose? Paco, vieni più vicino, vieni più vicino.

Sì.

Questo è meglio.

Ok.

Ok, avete un'Urban o un Bawel Grasper con un raccetto, per favore?

Una domanda, vedo come ieri che sei solito introdurre il coledocoscopio da un trocar di destra, è tua abitudine questa sempre?

Sì, io introduco il coledocoscopio dal trocar epigastrico, la ragione è che come vedete è praticamente

E' praticamente quasi verticale sul coledoco e passa alla destra del paziente rispetto al falciforme, quindi un trocar epigastrico quasi xifoideo diciamo come posizione.

e la ragione è che mi consente un'esplorazione molto più facile, la ragione è che trovo più facile maneggiare l'endoscopio all'interno della via biliare facendo così,

Sì, e vedete questo grosso tubo di metallo qui, anche un altro piccolo accorgimento, diciamo,

che non solo protegge il coledocoscopio, ovviamente, l'endoscopio, ma anche...

We go water, irrigation.

Impedisce che fletta all'interno, anche noi facciamo lo stesso.

Sì.

Anche se preferiamo, per l'esplorazione bassa, introdurre il coledocoscopio da un trocca sotto costale destro.

si è uguale

voglio dire

il calcolo qui

come vedete questo coledocoscopio

la lente è rotta

c'è un segno lì

non so che roba è

da quanti millimetri

ha il coledocoscopio?

5 millimetri

con un canale da 1,2

si esatto

se giù da basket let's ride a 3

bel calcolo

ok no I think I'll leave it to you Graham you direct me this have you got

the basket can we make sure we don't run out of water like we did yesterday

Visto che utilizzi i cestelli a quattro fili, anche tu?

Sì, ci abbiamo anche quelli a tre.

Tante volte è una questione di provare con uno, poi provi con l'altro.

Vedete, io ho bisogno di un filo di ruota qui.

Aperta, aperta.

Aperta.

È aperto.

Chiudetelo.

Ok, apri di nuovo.

Mi sembra un po' incastrato il risotto.

Chiudetelo.

Aperta, per favore.

Sì, non sta uscendo, vedete.

Mi sembra incastrato il risotto.

No, no, no, non chiudetelo, perché forse stai toccando qualcosa.

Vediamo un po' se lo riusciamo a tirare via.

Questa è una bella complicanza interessante.

Avete notato che è staccato?

No.

Closet?

Eh beh, ci ha chiesto.

Eh, mi si è incastrato, avete notato?

Ok, speriamo di non aver fatto danni.

Si è incastrato su un pezzetto di mucosa lì.

Vedi?

Puoi pulirlo per me?

E ho bisogno di un pezzo di mucosa qui.

Allora, avrete notato che mi si era incastrato il cestino, il basket, quindi che voglio fare adesso?

Voglio tirare su la pietra il calcolo.

Can I have a balloon?

A balloon, a fogarty balloon

The long one, I don't mind the size

Six is fine

Per cercare di dislocarla

Where have you got?

Oh no, the long

Non sei fortunato

Can I try again?

Can I have the bigger

basket please?

Ci proviamo di nuovo

No, the bigger one

Intanto

mi stanno prendendo un palloncino.

Open it, open it, close it.

No, you need to pass it through.

I'll try and... provo un basket diverso.

proviamo a passarlo

in un altro punto magari

no, I think I want a balloon

qui, c'è un piccolo

sanguinamento ovviamente

sorry, no, just give me

give me the balloon

ok, open it

no, close, close

I'm just pushing it back

it hasn't coated

no, we need to

have you got the balloon?

let me try the balloon

magari nel frattempo c'è il calcolo ci diamo la tv cosa balloni

Mi è finita la, l'irrigazione, qui mi stanno cambiando l'irrigazione, come potete vedere

ok inflate and keep it don't lose it ok and i may need a bigger balloon

show me the laparoscopic yeah yeah we need a bigger balloon because no no

yeah deflate ok i'll give it another go with the dorm the segura basket again

si è tutto piegato

questo

non pensi che forse

un tre fili potrebbe agevolarti di più

che dici scusa

se non pensi che forse

un tre fili

un cestello a tre potrebbe agevolarti

perché mi sembra proprio che faccia fatica

perché lo spazio è molto piccolo

e non riesce a cascare dentro

non so se è la stessa

si devo provare

con uno a tre fili

mi sembra che

si è fatto la casa lì sotto

capito?

si è proprio

proprio si è indovato, si è indovato, si, ok, ok, you need water, you need water in

the syringe, water, ok, dicevo che non sei fortunato, va bene a noi, ma un po' meno

a te, ma sai queste, queste interventi sono sempre un po' una battaglia, io penso, ma

Ma vediamo se riesco a tirarla via da lì sotto, là, il calcolo.

I think I'm running out of water or pressure, please.

It's nice to watch the water. I just need to set it up for display.

Ok, inflate, yeah.

Another surgical hand.

Yeah, thank you.

Allora, abbiamo gonfiato il palloncino al di sotto.

Vediamo se adesso lo schiacciamo tra il palloncino e il coledocoscopio

e ce lo riusciamo a portare su.

E la vista, la view non sarà perfetta, ma speriamo di riuscirlo a tirar fuori da lì sotto almeno.

Il problema penso è che non sai se il pallone non è andato in duodeno.

Eh, lo so.

Deflate the balloon.

Inflate again.

Lo vedo il calcolo che si muove.

Deflate.

Deflate.

Ok, stop. Non credo. There's no water. There is no water. Can I have water? Can you put more pressure, please?

L'alternativa è che la spingiamo giù in due deno.

Senti, scusa se ti disturbo adesso che sei preso. Avete esperienza di fermentazione con, come si dice?

Scusa, c'è sempre questo...

no, deflate

deflate

take this balloon back

can I have the door Mia?

yes please

show me

let me see

yes

we're struggling a bit here

ok

allora, riproviamo di nuovo

This is broken

ratchet. Show me please. You need to squeeze it Paco, squeeze it.

It's ok, it's ok. Too much pressure now on the floor.

Ok, posso avere la Dormia? Proviamola.

Dormia, cosa hai lì?

Lasciami vederla, aprirla.

No, quella non è ok. Prendi quella e quando la rilascio si ritorna.

Si ritorna così.

Guarda come si ritorna.

E quando entra, lo metti di nuovo fuori.

Totalmente fuori.

Ok.

Hai bisogno di ritorna, è tutto.

Non credo che ci gestiamo.

Proviamola, eh.

Sì, perché penso che la pietra sia così dura che si sboccherà il coilo.

Allora, qua stiamo provando il cono, o la spirale.

Ok, si, andiamo.

Si va.

Ok, è ben aperto ora.

Ok, si, è finito.

Fuori.

Si.

La pietra è troppo dura.

Proviamo ancora la dormia.

La dormia.

Ciao, Marco Barbieri, buon lavoro, benvenuto.

Close, gently, slowly, close, slowly, close, wait, wait, wait, wait, wait, open a bit, open a bit, open a bit, open a bit, open a bit, close, close, gently, close, close, close, close, ok, close, ok, ok, are you showing this?

forse l'abbiamo acchiappato

adesso vediamo un po'

può darsi

ok now you want to show them

soon you want to show them the laparoscopic view

ce l'abbiamo

eccolo qua

eccolo qua

ce l'abbiamo, l'abbiamo preso

il maledetto

complimenti

eh sì grazie

ok

open

close

andiamo a vedere che cosa è successo quando si è incastrato

ecco qua qui c'è la sua casa vediamo un po' se riusciamo ad andare in duodeno

Siete d'accordo?

Sì.

Ovviamente, insomma, è inconfondibile.

Questa è la papilla, un po' sfrangiata, gli abbiamo quindi dato una piccola dilatazione.

Questa è questa zona di sclerosi.

Insomma, grossi danni non ce ne sono.

Sì, è una sorta di fibrocecaria.

Va bene.

Ok.

Stai sullo scopo ora.

Chico

Ehi Angela

Complimenti

Io sono stata in silenzio

Ho stregato per te

Una faticaccia

Una faticaccia

C'è ragione

Dai

Bravo

Bravo

Senti

Ok

Dimmi

Ieri hai fatto questa sutura

Continua

Quando la lesione è piccola

Del colere

Non è meglio farla a punti staccati?

Beh senti

Sì

Sì, il discorso della continua, io preferisco quasi sempre la continua, è la mia preferenza, è fondamentalmente perché non lascio il drenaggio e quindi la continua mi assicura di più che è attenuta di liquido, diciamo la bile non finita di meno a stare di più.

a me piace fare di più la continua

mi lascio tranquilli

ma ci metti delle clip riassorbibili

poi alla fine no

no io la nudo solamente

altre persone ci mettono le clip

e vanno bene certamente

e io la nudo

ve la riproporò oggi perché questa è la mia

tecnica

diciamo io non lascio

il drenaggio è il care

si si abbiamo discusso ieri

quindi

Eh sì, e quindi la continua mi rassicura un po' sul fatto che sia un po' attenuta ad acqua, di liquido un po' migliore.

Sì, ci stai facendo vedere questa bella coledocoscopia.

Eh sì, ci dobbiamo sempre assicurare che non ci siano calcoli, che magari con l'irrigazione sono andati su.

Senti, il diametro del coledocoscopio quant'è?

5 mm.

5 mm.

Con un canale operativo

Con un canale operativo

Ok

Ora

Il discorso che facevamo ieri

Di nuovo quello della morbidità da care

Certo

Però io

Poi è una scelta insomma

Noi ormai non lo usiamo

Anche noi lo mettiamo

Abbiamo combattuto i periodi di chi lo metteva

Sì

Penso che sia abbastanza sicuro

non metterlo ormai

certo i care di oggi sono migliori

di quelli che c'erano un tempo

ha un po' la posizione del care

tu sei meglio di me

dipende da tanti fattori

se è una semplice patologia biliare

quanto è dilatato il coledoco

esistono sempre tanti fattori

nella scelta

sì assolutamente

grazie

puoi andare al laparoscopio

posso avere un grattaccio di bolle?

un grattaccio regolare?

And we take a trio, take a trio of vial suture. She's maybe a bit tight. La paziente si sveglia. Bowel grasper. Senti Kiko, ora io ripasso il microfono a chi ti sta seguendo, al collega che ti sta seguendo, però siccome è lontano un attimo ti saluto e sempre complimenti. E andla, grazie. Ci sentiamo presto. Sì, certo. Ciao, grazie.

Spoon forcep, please. Spoon forcep. You've got it there, yeah.

Senti, adesso che sei riuscito a estrarre brillantemente il calcolo con il Dormia, ripeto la domanda che in parte poi avevo lasciato, avete esperienza in caso di calcolo impattato come in questo caso magari? Esperienza di litotressia durante?

sì sì sì ce l'abbiamo abbiamo il litro tritore e ti devo della verità è per una

questione ecco qui ci ricolleghiamo al discorso della colangelo e tutto il

resto non è una cosa che facciamo di routine però l'abbiamo fatta non ho

gesto regular leader la facciamo

particolarmente per questi calcoli così tutti incastrati duri che sono difficili

da rimuovere, però non è il trattamento di scelta, rimane quello dell'esplorazione del

coledo, in genere la maggior parte li si riesce a rimuovere, insomma, ok.

Bowel grasper please, Johanna, with no ratchet. Allora, vediamo un po' come la dobbiamo chiudere

questa con l'edocotomia qua è un po' più complicata di quella di ieri perché si nasconde

dietro l'arteria epatica. Allora vediamo un po' se ci possiamo liberare un po' l'arteria

Allora, vediamo di chiuderla.

ok

e la penna

puoi tagliarla

c'è un altro tagliatore

tagliata questa

qui

puoi avere

in un secondo

ah no

no non l'avete visto ieri

si ce l'hai già mostrato ieri

ve l'ho mostrato ieri

ah si ve l'ho mostrato ieri

questo tamponcino qua che uso io

Io non ero sicuro perché poi ieri mattina avevo fatto un altro collegamento con Giulia, il Cuscieri Skills Unit per un corso, qui non ero sicuro a chi l'avessi mostrato.

Vediamo se riesco a tenere via il grasso del ligamento epato-duodenale,

spiccando il netzel sotto qui al fegato.

Sì, sì, grazie.

Mi sta lacerando il fegato.

Ma quello non è un problema, lo sistemiamo.

Sì, ok.

Niente, no.

Niente, la dobbiamo accettare, non ci vuole stare.

Can I have a traumatic grasp and coagulate the liver there?

Allora, coaguliamo qua.

Can you concentrate on the camera please?

Ok, let's stitch.

Qua ogni giorno mi danno un portaghi diverso.

Qui devo usare il di dietro dell'ago, vedete, per spostarmi il grasso dell'arteria epatica.

E qui magari, non so come la fate voi, la coledocotomia, se è verticale o orizzontale.

We draw and focus every time.

Devo dire che in genere noi cerchiamo di farla obliqua.

Obliqua, è un buon compromesso, così si può allungare.

Esatto.

Per via, se c'hai bisogno di una più grande, però, eh, questa è una bell'idea.

Ok, gli altri hanno bisogno di un portafogliere, per favore?

Hanno bisogno di un portafogliere?

Scriviamo e concentriamo.

Anche oggi me l'hanno tagliato lungo.

Questo è troppo.

Ok.

Ok.

Lascia che prendo il Maryland per un secondo.

Oltretutto anche problemi...

pretty pure focus

bloody hell

non sono molto felice perché i miei bite non sono neanche uguali sui due lati ma vediamo

Sì, possiamo ancora farlo di nuovo se non siamo felici.

Siamo felici ora.

sono un po' scontento

perché i morsi

sui due lati della dottotomia

non sono proprio

perfettamente uguali

Purtroppo è uno dei problemi di chiudere il dotto attraverso questo tropeare pegastrico qui

Che l'angolo per esplorare col coledocoscopio è molto buono

Ma l'angolo per suturare, focus predict, non è molto buono

Tu hai lavorato con tre trokers?

No, io ho quattro trokers

Senti, che filo è questo? Un Vykrill 3.0?

a volte

uso il polisorb

il

PDS

che è un monofilamento

ma il problema è che il PDS

molto più

si presta meno a più

memoria e quindi è un po'

più complicato anodarlo

in questi

casi qua

ok

ok ok io penso che la possiamo chiudere qua la nida holder la tiriamo prima di

chiuderla vedete io la tiro in modo che la continua si chiude

ultimo nodo

Se ti pensi di fare un accolangio o fate di routine un accolangio per il controllo della tenuta, della sutura, di altre cose oppure no?

No, in genere no, non la facciamo, insomma, è chiaro che se tu gli metti pressione, magari anche un minimo spandimento si può verificare, se tu gli metti pressione, ma è una minima filtrazione di qualche cc, non mi preoccuperebbe più di tanto.

va bene

ci lasciamo chiaramente il drenaggio

tu gli fai la colangio di routine

per controllare dopo

si

devo dire che concordo

con il fatto che non abbiamo mai

trovato

problematiche

però l'avevamo standardizzata sia per

per il riscontro di fughe che di eventuale stenosi e anche un ulteriore controllo della bonifica ottenuta,

anche se oggettivamente, come tutti sappiamo, col fibroscopio la sensibilità è maggiore che quella con la colangiografia.

Sì, però in questo caso, dato che avevamo già messo in ballo tutto per la colangio, lo rifacevamo anche dopo.

la facciamo due volte

o niente o due volte

io ti devo dire la verità

sono abbastanza tranquillo

adesso da quando ho cominciato a fare le continue

concordo perfettamente

che non ci sia nessun problema

soprattutto giustamente

con le continue

esatto

e poi insomma ti devo dire la verità

anche se ci fosse un piccolo spandimento, capita, voglio dire, che questo tipo di pazienti, magari in prima giornata c'è il 20cc di liquido un po' perdognolo, ma non succede niente, insomma, con un drenaggio sottoepatico vanno tutti a risoluzione,

Però ovviamente, purché ci sia un buon flusso in duodeno, che è poi il motivo, o uno dei motivi per cui col coledocoscopio cerchiamo di andare in duodeno attraverso la papilla, proprio per assicurarci che comunque ci sia un buon flusso.

Una volta che c'è il flusso in duodeno, se tu hai una fistula biliare da una situazione di questo tipo qua, il primo trattamento sarebbe quello di mettergli uno stent, fare una RCP e mettergli uno stent,

proprio per azzerare la pressione dello sfintere

e assicurare un buon deflusso

in duodeno

e si chiudono tutte

quindi diciamo

essere entrato in duodeno

col coledocoscopio

mi assicura che comunque

c'è un buon flusso, lo sfintere si apre

non c'è uno di testa inostante

e quindi insomma

non ci dovrebbero essere problemi

anche se c'è una piccola perditina

che può capitare

sono sicuro che si risolve

però ti devo dire che

da quando ho cominciato a farle continue

questi problemi qua

anche la piccola perditina è diventata molto rara

e io

sono un sostenitore

nel mio piccolo

della sutura continua un po' per tutto

adesso non so

mi trovi perfettamente d'accordo

l'hanno inventata per i vasi

se tengono i vasi tengono tutto il resto

bravo, bravo

Esattamente, se io faccio la duodenocefalo con la resezione portale

e l'anastomosi della porta o la struttura sulla porta la faccio in continua

mi devi dire perché non devi reggere sulle altre cose

io faccio ormai tutto in continua, l'epatico di giunostomia

anche l'enteroenterostomia, se non la faccio meccanica la faccio in continua

la gastroenterostomia in genere le faccio meccaniche, io faccio tutto meccanico

però se non la faccio meccanica la faccio in continua

O se la faccio meccanica, sai, i due buchini per introdurre la strutturatrice e poi li chiudo con una piccola continua.

Mi trovi d'accordo.

Mi fa piacere.

Is she getting a bit tight again?

Ok, c'è questa con le cisti bella piena di calcoli, bella dura e spessita.

Sopra ne beviamo un po' di più.

Ecco, questa è un'altra cosa che noi non insegniamo ai nostri specializzanti, in genere gli insegniamo di usare l'uncino con piccoli colpetti di coagulazione e di andare un po' alla volta, una cosa di questo genere qua, per sicurezza.

questo genere di cose

oppure usare l'uncino

un po' come se usassimo un bistio elettrico

in via aperta

così noi glielo facciamo fare

bring it down Paco

però chiaramente

io lo faccio, loro mi vedono farlo

e quindi sanno che magari

tutto sommato si può fare

con una certa sicurezza

chiaro che devi sviluppare un controllo

dello strumento adeguato

che uno sviluppa col tempo

però poi diventa molto utile l'uncino quando riesce ad usarlo in maniera, bring it down,

un po' così più polivalente diciamo. Ok, gli diamo una lavatina.

Senti, chiedo scusami, forse ho perso il passaggio, il calcolo l'hai già estratto?

Sì, ah non l'hai visto?

Sai, magari un attimo

Te lo sei perso

L'abbiamo estratto

con una pinza a cucchiaio

non so se la chiamate così anche in Italia

e l'abbiamo estratto

grazie comunque per

avermelo chiesto, che non si sa mai

uno se lo dimentica

che ne ha avuto a Gioanno

quando lo estraggo

dal coledico

lo rimuovo subito perché poi a volte me lo dimentico

o faccio fatica a trovarlo giù nel Morrison

sì

allora

tiriamo fuori questo tamponcino qua

adesso

that's your tampon

your net cell

sì tante volte si perdono i calcoli

nello spazio sottoepatico

quello che

consiglio io è che

te li devi andare a cercare piano piano

tante volte anche

fare un lavaggio ad alta pressione

qui nell'angolo te lo riporta fuori

Adesso gli lasciamo un drenaggino e poi estraiamo la colecisti, mi dispiace che abbiamo fatto

lo stesso intervento di ieri, ma purtroppo, anzi io credo sia stato molto interessante,

Sono stati casi particolari, è una patologia che non si vede di frequente, quindi è ancora più difficile vederla durante un congresso, necessita veramente di varie capacità tecniche, di varie, l'utilizzo di vari strumenti, questo è stato molto istruttivo e interessante.

interessante. Ti ringrazio, sono contento che vi sia piaciuto. Io come dicevo avevo preparato

una gastroentro, poi stamattina c'era anche, siccome era d'urgenza stanotte, allora avevo

allertato gli specializzanti se magari veniva un'ulcera perforata o una cosa così, che

il professor Palazzini mi aveva chiesto delle robe di questo tipo qua, però l'unica cosa

che era arrivato, era una diverticolite acuta che non richiedeva l'intervento e quindi ho

proceduto a un altro colegio. Noi la estraiamo sempre nel sacchetto, anche qui per risparmiare

abbiamo questi sacchetti di tipo Teflon, materiale per le vele, molto resistenti.

vai in barca a vela?

io sì

basta che non sia a pari

se qui a Dundee fa freddo

a barca a vela

io sono un velista di quando c'è il sole

siamo in due

che poi insomma voglio dire in Italia il sole c'è che c'è spesso

quindi conviene

Ok, adesso gli mettiamo il drenaggino, ok, can I have the drain, you can go Paco please, e poi l'ultimo, l'ultimo, tiriamo fuori la collecistica, ok, io lo metto di qua dal trocar sottocostale, can I have the drain please, have you cut it short a bit?

Ok, puoi tagliare il trucco fuori, tagliarlo fuori, sì, tagliare il trucco fuori, solo il trucco, e poi puoi tagliare questo, corto, questo è tutto, mettere qualcosa all'interno, so che non leghiamo il gas, ok, vai un po' fuori.

che secondo me sono favolose. Io dreno tutto con questi drenaggi qua, cancro del retto,

anastomosi rettali, pancreato e jejunostomia. Ormai sono molto buoni, mi piacciono molto.

Mettiamo un bello sottoepatico e lo mettiamo che magari se ne va nel Winslow. Dove se ne andate?

è andata troppo posteriore

molto bene

si vede molto bene

la separazione

va bene qua dai

L'acqua di cisti noi in generale la estraiamo dalla porta epigastrica anche qui, magari credo

che in Italia forse l'estrazione attraverso la porta umbilicale è un po' più comune.

Come mai preferite la via epigastrica che se non sbaglio è un 5 e spesso quindi deve allargarlo di più all'ombelico?

Sì, infatti per questa ragione è sempre un 10 qui a Dundee e non c'è un motivo, in realtà è un fatto di scuola, se proprio volessimo trovare un motivo dovremmo andare a misurare l'incidenza delle ernie epigastriche versus ombelicali dopo estrazione di colecisti grosse e cose così,

Sì, ma insomma non credo che ci sia una gran differenza.

Voi vi rendete conto ovviamente che qui a Dundee i motivi cosmetici o estetici sono molto di meno perché la gente ci dà meno peso.

Ha meno possibilità di mostrare, visto il tempo.

Come dici scusa?

Niente, scherzavo, ho detto ha meno possibilità di mostrare visto il tempo.

Sì, esatto, bravo, no, ma è esattamente quello che, dove volevo arrivare io, insomma, che alla fine il tempo è quello che è, quindi scissors and ram, please, e quindi ci pesano di meno.

Infatti ecco per esempio questa è anche in chirurgia colorettale, la mini laparotomia di servizio durante colectomia sinistra e così via, tanti chirurghi colorettali qui la fanno in fossa iliaca a sinistra,

fanno una specie di McBurney

taglio di McBurney per appendicectomia

dall'altro lato

mentre magari in Italia

in Italia magari la via sopra pubblica

fanno stile più

più comune

di nuovo per motivi estetici

è buono

senti io non so quanto

continuare al collegamento

che magari continua per un po'

ma visto il tempo ne approfitto per complimentarmi per l'intervento, mandarti ringraziamenti

di Giorgio Palazzini per la collaborazione, non so se c'è programmato un altro collegamento

nel pomeriggio o meno e complimenti anche al tuo team, alla tua equip per tutta questa

che è stata l'organizzazione, espandila da parte nostra.

Ti ringrazio, sono contento che siamo riusciti a partecipare quest'anno, non so il programma

del Palazzini adesso come continua, ma ci possiamo salutare qua, e io lo ringrazio

il professor Palazzini, con cui ci sentiremo magari più tardi, per l'invito, è sempre

sempre un piacere lavorare con gli amici italiani. Grazie a tutti.

Grazie a voi e buona giornata.

Grazie, ciao.