A. COSTA resezione videolaparoscopica segmento 2 epatico

Buonasera, siamo pronti per il secondo intervento del pomeriggio.

Si tratta di una paziente con una voluminosa neoformazione cistica del fegato.

Vi descrivo brevemente il caso.

È una donna di 75 anni, in anamnesi ha riferito precedenti di interventi chirurgici,

quali tonsillettomia, appendicettomia, asportazione di un fibra denoma della mammella.

Ha una storia di malattia da reflusso gastroesofagea e di anemia cronica.

La paziente aggiunta la nostra osservazione per dolore addominale persistente da diversi mesi associato a difficoltà digestive e nell'ultimo mese comparsa di una voluminosa tumefazione in regione epigastrica.

E' stata quindi sottoposta ecografia addominale e TAC addome con mezzo di contrasto che hanno documentato un quadro di multiple cisti epatiche di cui la maggiore, localizzata tra il secondo e il terzo segmento epatico, di circa 11 cm.

Viene segnalata alla TAC la presenza di ulteriori formazioni cistiche praticamente ubiquitarie di cui un ulteriore di 6 cm tra l'ottavo e il quinto segmento epatico.

questi reperti fanno pensare a una natura benigna di queste formazioni

anche per le caratteristiche TAC

agli esami ematici sono risultati quasi completamente nella norma

eccetto un'anemia che comunque era già nota

e un modesto rialzo del CA125

alla valutazione anestesiologica la paziente presenta un rischio anestesiologico basso

un ASA2 e un BMI di 21,72

L'intervento chirurgico previsto è una resezione laparoscopica del secondo e terzo segmento epatico che sono praticamente completamente occupati dalla neoformazione cistica maggiore.

Grazie, lascio la parola al dottor Costa.

Il caso è stato illustrato, la paziente era fortemente sintomatica rispetto a una cisti che non so se avete visto già evacuato anche perché non sarebbe stato possibile trattarla, mantenerla in tensione perché non avremmo avuto spazio operativo.

Rispetto al planning preoperatorio non era stata chiaramente individuata un'area di aderenza con lo stomaco, ora vediamo se è facilmente dissociabile o può essere utile fare una resezione tangenziale dello stomaco che non è esclusa che si debba fare.

Avranno già chiesto il sangue probabilmente.

Prego?

Avranno già chiesto il sangue probabilmente.

No, è ancora davanti, non ti preoccupare, vai avanti.

Va davanti, ok.

Quindi quello che faremo è nucleare dal tessuto circostante la Cisti per poi pensare eventualmente a portarla via insieme al settore sinistro che in pratica è completamente sostituito dalla Cisti.

Non c'è, se considerate che questo è il rotondo è facile capire quanto parenchima in realtà sia rimasto, il parenchima che è rimasto è assente di fatto perché è compresso e quindi sostituito dall'acisti, quindi lo scopo è quello di fare l'asportazione dell'acisti insieme al parenchima epatico che in realtà ormai si è ridotto a una falda di parenchima epatico.

Hai anche un patologo per caso in sala operatoria?

Hai anche un patologo in sala operatoria per capire subito?

Rivolta a me la domanda, scusate non capisco

Non so cosa potrebbe servire in realtà il patologo in questa circostanza qui

Intanto l'intervento faremo sempre il solito intervento

Asporteremo inevitabilmente la parte sinistra del fegato

Il patologo non ci potrebbe cambiare nessuna indicazione relativamente alla procedura, è meglio ottenere una distologia definitiva anche perché una lesione cistica come ben sapete non ha delle aree sicure di degenerazione,

eventualmente è quello che potrebbe far sospettare, eventualmente si potrebbe pensare a una cistodenoma

che generalmente sono cistodenomi mucinosi del fegato, comunque hanno come è noto un atteggiamento abbastanza poco aggressivo

e quindi sicuramente la procedura sarebbe la stessa anche in virtù a indicazioni diverse del patologo

faremo comunque sempre il solito intervento

allora

stacchiamo appunto

lo stomaco

poi verificheremo se

quanto, sembra abbastanza

dissociabile in realtà lo stomaco

c'è un margine, però poi verificheremo

prima di dargli una steplerata

verificheremo se effettivamente

non è dissociabile

adeguatamente

o successivamente

potremmo anche pensare di fare una raffia gastrica

se necessario

per il pubblico in sala

prepari gli elementi del tripode

dell'inizio

in questo caso

in questo caso se una setteriotomia

laterale sinistra

generalmente non è necessario fare

una preparazione

se una setteriotomia laterale sinistra come prevediamo

non è necessario fare

in realtà una preparazione del peduncolo

e fare un clampaggio intermittente

se dovesse rivelarsi

qualcos'altro se ne può parlare

però ora di fatto non sembra in questo momento ci sia la necessità di fare una preparazione per una Pringol.

Io penso che abbia richiamato, qui bisogna fare attenzione,

può darsi che abbia richiamato anche i vasi per i fenomeni di flogosi,

abbia richiamato l'arteria epatica e la splenica, non lo so,

perché qui vedo una serie di tessuto aderenziale, siccome come ben sapete,

questi hanno fenomeni flogistici ricorrenti, queste cisti, è facile che abbiano aderito alle strutture circostanti e quindi che la trazione favorisca inevitabilmente la dislocazione delle strutture, quindi un po' d'attenzione per capire solamente come...

gli effetti dello stomaco sembrano praticamente fuso

esatto

ha gli effetti chiari

degli effetti chiari

del flogosi che fa le cisti

diciamo

l'aspetto onestamente di una cisti complicata

si

l'ha attratto a sé

esatto

tant'è vero che la signora ha avuto un acuto dolore

perché ha fatto un'emorragia intracistica

non so se avete visto il contenuto della cisti

era chiaramente color cioccolato

Un narcisti di tipo, non proprio cioccolato, insomma, un narcisti con aspetto chiaramente emorragico, non di più. Quindi ha avuto la signora sostanzialmente dolore perché ha avuto un'emorragia intracistica.

avevo chiesto anche se avesse avuto in realtà un trauma o qualcosa

nell'ultimo periodo, lei non ricorda

così esposta, la signora è magra e tutto

è facile che un trauma possa creare una neurologia intracistica

vediamo perché poi chiaramente

possiamo pensare anche di fare una raffia dello stomaco se necessario

è abbastanza aderente come

sì sì perfettamente

chiaramente non mobilizzo le aderenze

perché mi aiutano

le aderenze sulla diaframma

perché mi aiutano a tenere sollevato

tutta la componente cistica

quindi questo mi riserverò di farlo

al momento opportuno

dietro

c'è la piccola curva spalmata

esatto

la piccola curva è spalmata

il terzo segmento

sì esatto

dietro

l'aspiratore

dai

no da qui da sotto

se no non passo

Spiro l'acchio

Pulisci di per favore

Sì sì lo vediamo

Aurelio Trocker come lei è posizionato?

Allora si Trocker ora ve lo faccio vedere

Trocker ho messo uno ombelicale

sotto ombelicale e uno pararetale

destra e sinistro

chiaramente rispetto a quello che

si fa magari sul fegato

che si sta più vicino all'arcata costale

in questo caso mi sono mantenuto un pochino

più lontano perché la dimensione dell'acisti

chiaramente hanno in parte

sacrificato lo spazio

operativo quindi devo stare più lontano

rispetto al solito e quindi mi sono messo

un pochino più lontano

ovviamente per il fegato

per il settore sinistro può essere

utile mettersi più vicini

più sottocostali ma in questo caso

per le ragioni che ci siamo

dette non ho pensato

che fosse meglio ma in realtà come vedete

lavoro abbastanza

guardate questo come arriva

a ridosso della cista

sono abbastanza basso

proprio perché le dimensioni

chiaramente hanno alterato

i rapporti anatomici

ecco perché poi una volta liberato

l'aspetto della

la massa è

completamente libera

dagli rapporti con le strutture vicine

l'aderenza maggiore è con

lo stomaco

nulla vieterebbe in realtà di prepararlo

anche dietro e passare una

una struttura

per fare

ma infatti io penso che alla fine

forse non so, ci starebbe bene, probabilmente sì, ora vediamo, perché è facile fare un buco in queste condizioni

che è riparabile, assolutamente riparabile, però insomma in definitiva se poi ne devi fare più di un buco

a quel punto conviene, anche perché se riesci a liberarla come stai facendo ora posteriormente

poi alla fine ci passa, esatto, il minimo problema, esatto, è proprio quello

che liberando bene lo spazio per passare la strutturatrice poi è tutto molto più semplice.

Questo è il caudato, chiaramente indietro.

Comunque aprite la strutturatrice.

Un 60, carica oro.

Vediamo dietro.

Ecco qui.

Sì, questa è la parte che potremmo utilizzare per far passare, vedete, la strutturatrice.

non vedo dietro

però generalmente quando è così

anche per capire quanto

stomaco rese

che può essere utile dare prima una

staplerata che ti apre

molto meglio l'accesso poi successivo

e ti fa capire meglio

come

provo a passare un attimo la telecamera qui

vediamo se si vede

lo potete ruotare un pochino

da questa parte

vediamo

indietro, indietro

vabbè, si vede peggio di qui

vabbè, togli

pulisciti

e mi rimetti di opposto

Tamara

il sondino però, siccome ho paura di prenderlo con la strutturatrice

dovessi tirarlo indietro fino a 20

che non ho paura di prenderlo con la strutturatrice

indietro

Allora, io penso che a questo punto, perché non conviene, non è facile, non ho ben visibile la parte posteriore, ma vedo che, come vedete, l'ala del fegato finisce qui, del coronario, del triangolare, finisce qui.

Siamo abbastanza lontani dal resto, potrebbe essere utile aprire il tampon magic, perché qui siamo liberi, dietro è pulito, è rimasto poco ma in questa posizione non riesco a dissecarlo, potrebbe essere utile a questo punto sparare il primo colpo, aprire e poi successivamente lavorare sul resto.

Gli metto il tampone qui per fare un po' di mostri, sicuramente abbiamo visto anche questa mattina.

Allora, la strutturatrice per fuori.

La introduco da sinistra, chiaramente, la strutturatrice per preparare i naricali.

Fermo? Ecco, mi posiziono, vediamo, dietro il trocca.

Vediamo come riesci.

Hai tolto il sondino, hai messo il sondino indietro?

Ok, dietro.

Ecco, potrebbe essere utile intanto far questo.

si ci fa vedere dall'esterno

dove lo posizioni o col picciolo in picciolo

come scusa non ho capito

no no nulla nulla va bene

sono in silenzio

ho sentito parlare

perché siamo più di uno

magari senti parlare

qualcun altro che commenta un altro video

va bene grazie

si si si vede l'incisione

ecco

questo ci consente

di accedere ulteriormente

qui e questo no

ti ha facilitato molto

eh sì, facilita molto

poi qui probabilmente

mi aiuta successivamente

anche perché non penso

che sia facilmente

dissociabile

diventa complicato

concordo con te quando il rischio è troppo elevato

non so se hai

feedback dagli altri

relativamente a questo

se sono d'accordo su questa manovra

o la contestano

no no no, assolutamente

le persone vicine concordano

bene, perfetto

ecco, in pratica abbiamo quasi circondato

certo, in questa maniera puoi farlo con più sicurezza

evitando di andare alla cerca posteriormente

sì, esatto

anche nella logica poi

non penso in realtà che si possa trattare di una forma

che non sia più completamente benigna

meno male

hai mantenuto un piano di distanza dal tumore di sicurezza

insomma, se hai dato il ridosso del tumore

hai mantenuto, poi pulisci

però non penso

per il resto la strutturatrice l'avremmo comunque

aperta per utilizzarla

poi successivamente sul

trans

esatto, quindi diciamo

non è sprecata poi del tutto

l'utilizzo, a questo punto

ci manca veramente un ponte

c'ho dei crampi nella mano ragazzi

non so perché

non è mai successo

vediamo qui se riusciamo a circondare questa volta

tutto, ci dobbiamo preparare magari diversamente

va liberato un pochino qui sull'aspetto posteriore è quello che vi dicevo visto la splenica dove ce

ce la troviamo poi alla fine

sollevata

rispetto

pericolosa veramente perché si avvicinava

veramente tanto

che è stata richiamata

dalla flogosi della Cisti

che qui vedo pulsare

non è strano che questa qui sia

la castiga sinistra

la castiga sinistra

il ramo ascendente

è la castiga sinistra

si perché si vede anche il basso

mi sembra di vedere anche l'epatica comune

si l'epatica comune si vede bene indietro

si vede bene l'epatica comune

si vede la splenica

indietro

non è detto poi che ci serva del tutto

liberarlo lì

vediamo

indietro

ok

spingi indietro il trocca

penso che lo stomaco sia tutto fuori

in realtà ci sia rimasto

È rimasto una parte di aderenziale, ma lo stomaco dovrebbe essere tutto abbastanza fuori.

Ringrazio ancora i colleghi che si sono impegnati per questa diretta, quindi ringrazio gli anestesisti, il dottor Carnesecchi, il primario, la dottoressa Tamara Biscione e la dottoressa Valeria Tami che hanno egregiamente collaborato a questo.

Poi sapete bene meglio di me quanto sia importante la figura anestesista nella laparoscopia, quindi la collaborazione e la sintonia è fondamentale.

Sì, si, l'ho fatto vedere in precedenza.

Prego?

Ah, ecco, appunto.

Assolutamente, perché sono di parte.

Esatto, quindi conosci le persone.

E' andata bene, veramente.

Esatto.

Ma io di così non potevo.

Poi grazie anche al dottor Angrisano che qui è alla telecamera, il dottor Filidei, la dottoressa Bagnato che ha fatto queste splendide presentazioni, adesso che ha riscosso molto successo su web, mi dicono, aspetteremo poi l'auditela di domani.

Ancora vediamo le immagini della risonanza.

Sì, è l'ultima parte di aderenza, però penso che lo stomaco ormai sia completamente fuori in realtà.

Sì, penso anch'io perché la parete la vedo giù in basso.

Questa è una componente vascolare, ligamentosa probabilmente, no, c'è anche qualcosa di più.

E così, una clip, clip, hemoloc, hemoloc.

Questa è tutta la parte del piccolo mento, probabilmente quella vascolarizzata.

Ecco, a questo punto c'è un ponte da togliere, poi siamo liberi almeno dallo stomaco.

C'è tanta gente ancora in sala?

Sì, sì, praticamente ancora piena, quasi piena.

Ultraciso.

lo so, lo so, aspettiamo

sì sì, aspettiamo

che è rimasta

cioè atrofico

la parte del settore

di sinistra, ecco il ligamento

che è rimasto schiacciato

dal caudato

vicino a te

la diaframmatica, la frenica

si intravede la frenica

vabbè, allora, indietro

qui abbiamo detto

si vede l'aspetto e cosa poi decideremo eventualmente se perfezionare con un punto

questa cosa qui indietro puoi passare il sondino se vuoi ora tamara dietro aspiratore dietro siamo

proprio nonostante diciamo sono sotto umbilicali tira indietro il trocca ecco ecco questa è la

l'aderenza invece che si è creata con la

diaframma, indietro, e questo, un po' di

penso che a questo punto possa essere

utile, prepararci ancora un pochino qui,

cioè staccarlo dalla superficie viscerale

del fegato, abbiamo detto questo è il

peduncolo epatico, indietro, qui

Qui siamo pronti per poi venire via, lo lasciamo attaccato il coronario triangolare per andare dopo, qui l'esofago, si vede qui bene l'esofago che passa attraverso lo iato, il caudato.

Allora indietro, per avere necessità di manovrare dobbiamo staccare la formazione per l'aderenza con il diaframma, fammi vedere qui in alto, ecco questa qui, dobbiamo indietro, indietro, indietro, mi dà un emolock di nuovo, chiudi questo per favore, chiudo l'orifizio anche se il contenuto ormai è stato completamente evacuato in realtà,

Un altro? E' stato completamente evacuato il contenuto? Ripeto, quanto è venuto? Quanto si è drenato dalla Cisti? C'è scritto? Si vede? Circa 600 di contenuto dalla Cisti era abbastanza importante.

La signora, ripeto, era fortemente sintomatica.

Vai su, per favore, Claudia.

Butta giù il camo.

Fai vedere meglio.

Ecco, allora, iniziamo a staccare la parte di aderenza superiore sul diaframma.

A questo punto è necessario, per fare la resezione, avere la mobilità di tutto il segmento.

quindi dobbiamo necessariamente

approfondirci

con la dissezione sul falciforme

anche tutte queste aderenze

con il diaframma e con lo stomaco

che riferimano al fatto della flocosi

esattamente

è assolutamente una situazione

sovrapponibile a quella che

sul versante gastrico

solo che chiaramente qui è più facile

perché viene via un pezzo di peritoneo

come si vede

è venuto via un pezzo di peritoneo

il problema risolto con lo stomaco è un pochino più complicato.

La differenza.

Un bel bruno.

Dietro, andiamo qui, dietro, dietro, lì qua.

Questo è rotondo, la componente cistica come vedete finisce qui.

È ben evidente.

qui c'è ancora una zona di aderenza

in cui siamo vicini

chiaramente al peduncolo epatico

questa è la colecisti

quindi

dobbiamo

venire via da qui

restando a ridosso della cisti

e lì potresti trovare dei rami stessitoriali

Queste sì, perché sono qui, sono a sinistra del ligamento rotondo, infatti già ho messo una clip, in realtà ce n'è qui, su questo versante qui ci sono altri rami, su questo versante qui,

chiaramente non è una situazione anche qui standard, perché se no si sarebbe fatto

diversamente con la trazione sul ligamento rotondo, è chiaro che è facile fare poi una

legatura selettiva dei rami sull'ultracision, selettiva dei rami che vanno per il secondo

elementi del peduncolo e quindi avere spazio ulteriore per...

E' quasi come se fosse una ennucleazione quindi.

Non sei Giancarlo?

Dimmi, dimmi.

Non sono domande rivolte a noi, no?

Sì, sì, ottimo, ottimo.

a questo punto

questi potrebbero essere rami

per il secondo terzo

allora mi date

un trocca da 5 per fare

la divaricazione

lo vediamo sopra scusa

lo stavo per chiedere

perché in effetti il trocca da 5

può essere utile per divaricare

forse si

mettetelo pari per fare il letto

non so se mi conviene anche

ulteriormente migliorarmi la mobilità qui

perché forse ancora

è troppo impiccato rispetto alla necessità che ne ho forse sì anche per

trazionartelo meglio verso l'esterno bravo per questo basta no non alzate il letto

scusate non alzate il letto ho detto mettetelo pari indietro questo trocca

per favore abbassate il letto e anche qui la parte abbastanza aderente anche

questa qui in realtà non è solo quella tira un po' indietro trocca abbassate un po'

il letto per favore ma non pari volevo dire cioè togliere va bene mettete la

testa in su ora, no no, c'è testa in su, volevo dire pari per togliendo il basculamento, la lateralità, non vedo più lì, eccola, chiaro che questi strumenti sono di una utilità unica per queste dissezioni ampie come in questo caso, dietro, dietro, dietro qui così, ho visto che sei tornato all'ultracisione vecchio tipo, hai notato delle differenze da quello che avevi prima, eh sì, come velocità in particolare, eh sì, esatto, sì, un pochino

questa è proprio una nucleazione

con un'ottima margine di eserzione

in pratica

si vede che è tutto occupato

il settore sinistro

dalla Cisti

si vede Giancarlo?

si si

che è tutto occupato il settore sinistro

dalla Cisti praticamente

di parenchima vero ce n'è veramente poco

aspiratore?

ora quel trocar che avevamo detto

che potrebbe essere utile

questo è il pezzettino che rimane

di sinistro

è ipotrofico

però a questo punto

potrebbe essere utile forse

anche questo dissociarlo

staccarlo

qui bisogna fare attenzione a non beccare la frenica

che sennò rischia di sanguinare troppo

vuole ruotare il cavolo?

dietro?

ok, allora

troca?

metto un troca epigastrico

per fare un po' di trazione

perché a questo punto potrebbe essere utile aprire al libro il fegato e quindi

si già ragazzo c'è un giovane non c'è un crampi allora vediamo di trazionare a

questo punto il fegato in questa maniera qui ecco così che così aspiratore prendi

prende l'ottica si da pulire da pulire l'ottica ma passata da qui se non si

avvicini col tavolo

non sia così lontana col tavolo

che se no cade la roba

avvicini col tavolo che se no si cade la roba

allora

vediamo se si vede un po' meglio

qui vediamo se c'è tampone

dietro

sulla trancia

ok qui seguimi con gli strumenti

per favore

dietro sulla trancia

sulla trancia di sezione

no questa

ecco ora dovremo

potremmo andare su questo piano questo si vede bene si vede bene sì questo qui questo è il

confine veramente è anche col peduncolo epatico indietro qui dove gli ho messo le clip in pratica

possiamo fare la sezione per poi e poi procedere mettiti al centro monitor bene

Ultraciso

Chi sono i bambini?

Ultraciso?

Sì sì c'è un bambino in regia

Ah c'è un bambino in regia

Sì è accanto al professor Di Matteo

Ah ha capito

Fanno il nonno e il bambino

Ah ha capito

Chirurgo nerba insomma

Sempre commentatore pespicace

Eh scott

Ovvio

Flip

Potreste che ci sia un ramo qui biliare

Vedo un po' di birra

che ci sia un ramo biliare per

si è probabile che ci sia un ramo biliare per il 3

ancora

dai ce l'ha

si allora

ancora

il 3 cisi

il fatto che qui c'è cisti

che si confonde col parenchima

quindi non è

c'è bipolare anche casomai

dietro

fammi prendere il tampon magic

no no lo prendi

pulisciti

pulisci

vai

metti dritto

ok continuiamo su questo piano qui

qui il confine

si vede la cisti

questo è il confine della cisti

Giancarlo si vede?

si si

un po' una sierosa lesionata

dietro

qui ci potrebbero essere

ancora rami effettivamente

per secondo terzo

vedo qui, essendo la Cisti

in questa sede chiaramente non aiuta

a decifrare bene

l'anatomia, si?

no, oltre a Cisti

sotto che c'è un ponte di Parenchi

ma vedo verso il basso, tra destra

te lo firma, lì, lì

questo si può darsi, però ripeto

siccome non ha, cioè il confine

della Cisti è abbastanza evidente

ma non chiarissimo

quindi

devo essere sicuro

Ancora l'emolock

Lì dove hai messo l'emolock il piano è corretto

Sì, sì, no, questo sì, ma ne metto un'altra

Togli questo per fuori

Ne metto un'altra qui e poi

No, ancora per fuori

Sì, ancora

L'aspiratore prima

Ma ti dia il centro monitor, non stare

Ecco

Anche lì c'è un ramo, mi sa, a vederlo

C'è la intrazione, mi sembra di vederlo molto bene

Due, anzi, forse

Perché chiudete il gas, perché se no

Eh no, chiudete il gas, perché se lo aspiri con il gas aperto

Ho detto veramente di montare quell'altro

non questo di aspiratore ok si ora qui pulisci basta dentro allora vediamo di chiudere questa

parte qui del non è isolato bene dietro e quindi mi crea però ultra scissi ma comunque non dovrebbe

le grosse cose non dovrebbero esserci

clip

abbiamo le clip anche metalliche

ultraciso intanto

aspiratore

ora mi stacco la parte inferiore

che probabilmente è quella che è ancora questa qui

che è quella che mi

ancora non mi fa aprire bene

lo spazio parecchimale

poi questa qui

il bipolare ce l'abbiamo

abbiamo detto

sono già cariche

pinze

dai veloce

no no

fammi prendere il tampone

c'è qualcosa qui che è sangue

che ci rompe il caso

cambiatemi l'aspiratore per favore

non voglio questo, voglio quell'altro perché questo si blocca

quello la pistola

allora

tieni così Claudio

no no no

c'è con la tua pinza

quello che hai in mano lo tieni qui

dove sei al mio posto

togli la tua pinza, sì, tieni questo qui, tieni questo, no non ce l'hai, cade, tieni così per

farlo sollevato, date un altro tampone, tieni questo, prendiamo questo, prendiamo questo, dai,

qui dai ragazzi veloce però mi dà un'altra pinza qualsiasi attaccato con

la cannula quella piccola poi ti pulisci vedi qua lo so lo so lo so

Da pulire ancora? Da asciugare? No, c'è da pulire il trocar per favore? Vai, sulla trancia, sulla trancia. Allora, continuiamo liberando quello che dicevamo, la parte... staccati un po' da... sì, però è più là.

Sì, in effetti non è molto importante ora il sanguinamento, forse ti conviene staccarla completamente e poi concluderla dopo.

il sanguinamento non mi interessa

per ora non è un sanguinamento importante

ora la stacco

e poi il sanguinamento lo gestisco dopo

l'ultracision

no, non mi interessa

mi interessava più che altro

avere libertà

di movimento

su questa

più che altro per divaricare

meglio la trancia

fermo

mi da le

le clip

perché io ho la sensazione che ci siano

vedete pulsare sotto

ci sono

grazie, devo fare i complimenti

per questo

per questo caso direi

lo definei intrigante dove

dove credo che la pazienza

sia stata la regina

in questo caso

aspiratore

assolutamente

la calma glaciale ci voleva

aspiratore

me lo fissate perché lo sento mobile

Certo, la patologia.

la gazzina e il lago

mi gira dietro questo

si

mamma mia ragazzi

veramente

ma il problema è

trovarlo perchè non si è mai visto quel congresso

aspetta

ferma ferma

ferma per favore

premolo

bene se premete

grazie personale da me

che mi chiamo Pier Maria Maberti

ospitatore

che vedi c'è un'altra cisti posteriore

si si si vedi

vieni qua

per vedere il tampone

una pinza

allora ultra cision

vai ultra cision

aspetta aprilo così

mettilo così

prendilo così

clip, emolock

emolock, ultra cision

qui sulla sinistra

vieni qua Claudio

aiutatemi a tenere divaricato

per favore

piano piano

senza strapparlo

Giancarlo

ci sei sempre

c'era visto una componente

anche

che però possiamo trascurare

una componente posteriore

dell'acisti

l'ho vista

però possiamo poi vediamo se da evacuare basta da si è quasi arrivato ormai si no abbastanza manca

la parte posteriore quella la sovraepatica e poi vedremo sulla trancia se c'è da perfezionare

qualcosa io non so ti informi c'è caso se cioè non so se quell'altro caso lo possiamo fare oppure no

c'è il filitei che ha fatto giorno con la testa

ho visto che faceva giorno con la testa

chiude

chiude

tu che sai

si può continuare dopo

no vabbè noi continuiamo

io non so niente

ora siete rimasti

in 5-6

più o meno a lavorare

però vedo che sono tutti più o meno come te

abbastanza avanti quindi non penso che facciano fare

così

pensi sia prevista le sei e mezza alla fine così pensi di utilizzare una sotturatrice esatto

si una parte più prossimale devo mettere la sotturatrice prepari di nuovo la sotturatrice

se abbiamo spazio per pinze, per la suturatrice, sì, mollo un attimo, guardo se, sì, ci siamo

quasi, forse sì, forse ti conviene, sì, c'era un dottino biliare, ora volevo vedere

comunque, che poco fa l'avevo, ecco, aperto abbastanza, suturatrice, vedi c'è un dottino

però diciamo

caso molto interessante

oltretutto la tua esperienza ha dimostrato come

anche nel sanguinamento non bisogna avere paura

ma spesso la compressione

si bravo

piuttosto a farsi prendere dal panico

magari

è chiaro se non è un sanguinamento

eccessivo però se

è un sanguinamento che si può

controllare è meglio rivederlo dopo

meglio rivederlo

meglio rivederlo dopo

ora chiaramente

acqua per favore

riverifichiamo tutto

c'è questa cisti che vedi

che potremmo comunque anche

togliere oppure evacuare

considerato appunto

la tipologia di questa cisti

che è piccola e tutto

e controlliamo qui

perché c'era un po' di

qualcosa da controllare

vediamo se mettere un punto

poi metteremo magari

anche una colla all'acqua per favore, qui c'è qualcosa qui, il biliare, qui siamo vicino alla via biliare, non è che siamo lontanissimi, pinze?

Si potrebbe essere un piccolo ramo, esatto, se si stacca il ramo, dai, l'emolock per favore, l'aspiratore per favore, ricordiamo ci sono due tamponi,

poi la perdita qui sembra chiaramente una grossa perdita ma non è che sia una grossa perdita

no, non mi sembra

è un po' d'acqua anche

è che in posizione declive si raccoglie tutta una parte quindi dà l'impressione che sia tanto

non c'è la calcolata con i cisti

allora vediamo, volevo capire questa componente di cisti che ha qui cosa fare

penso che si possa evacuare

potresti fare un capisonnage

si appunto ora vediamo

ultracision

ultracision

caudato

con la cava sotto

che cazzo è sto telefono di merda chi l'ha inventato

l'ha sentito? hai sentito?

certamente

mandami missione

come disse quello vista l'ora tarda sai

tirano 8 alle 4 quando si dorme

3?

infatti no lo so lo so perché c'ho gli incubi di quando facevo le guardie

non lo ricordo bene infatti fra mille rotture di coglioni il vantaggio di essere primario è proprio quello

fra mille rotture di coglioni ci vuole un sacchettino poi per tirare indietro

no piccolo no piccolo forse non ci sta

allora mi da il sacchettino, aspetta che gli metto intanto un tampone di questi qui e poi

controlliamo, vabbè anche se vedo il tampone, uno, pinze? c'è questo sacchettino? tutto o due?

misteri vediamo se si può no misteri ti diamo dentro in due bag il coso il pezzo

quello che devo chiudere qui, dai, punto di muscolo, i punti di muscolo ragazzi servono

intanto, farà trevidare, tanto serviranno, aspetta un attimo, pinza, costare così farà

fuori no? pinze? no? pinze? pinze? che cazzo è successo? aspiratore? aspiratore?

prepari un punto poi il 3-0? deve essere qui forse no? qui indietro?

il trocca, perfetto, se no mi vado adesso. Ed è qui il cardio? Dovrebbe essere qui sotto.

Ti metti qui, deve essere qui. Il sondino l'avete messo dentro lo stomaco?

Mettiti un attimo qui che vediamo se la vediamo. Questo qui? No no qui dove sotto

non ti si vogliono chiudere oggi?

oggi no

attenzione a questo scusa

forbici oltrecesi a quello che c'è

no

faccio una verifica ancora sull'emostasi

c'è qualcosa ancora qui

c'è la lago vero?

è qui lago

c'è ancora qui una colorazione

c'è da controllare quel piccolo ramo di prima

che avevi preso

se sei fermato a me

allora

direi di si dove avevi messo la compressione

che cosa hai fatto? le sei? dai portagli? non si può fare l'altro

portagli? vabbè ora c'è l'ago, l'aspiratore

certo non proprio una cisti epatica semplice

che è dimostrato in maniera eccellente come anche nei casi più complicati

con un po' di pazienza e senza paura si può riuscire a affrontare

anche con una certa importanza

Sì, comunque sì, era un caso che meritava di essere trattato laparoscopicamente, non a cielo aperto, diciamo, in definitiva, poi la riflessione che bisogna fare è questa, se magari si è forzata un po' l'indicazione a fare la laparoscopia, ma penso, ritengo, che considerato la natura della cisti, probabilmente al limite può essere un cistadenoma,

ma è considerato le caratteristiche appunto, valeva la pena? Acqua, valeva la pena farlo diciamo laparoscopicamente, vieni qui avvicinati per favore, un puntino di PDS 4.0, c'è forza un piccolo dottino biliare, sì esatto, un puntino, acqua per favore, questi sono tutti i rami probabilmente che andavano sul settore, perché il peduncolo si vede ben pulsare, il peduncolo epatico e quindi l'arteria epatica di sinistra,

Questi erano probabilmente tutti i rami che andavano sui settori secondo e terzo, la bellezza delle clipe metalliche che vengono via immediatamente.

L'aspirazione, l'aspirazione, dai l'aspirazione, pinza, l'aspirazione, certo che lo voglio, dov'è? Non c'è sempre, l'aspiratore, l'aspiratore, l'aspirazione per favore, fissi di nuovo il tubo come prima, fissi il tubo.

dai, tiriamolo via

tenga l'altro

mi dia il trocca, mi ha tolto l'altro

cosa, pulisci

ok, dai, pinza

tagliamo questa clip

si, 4-0

non c'è, 4-0

3-0

non so se si fa peggio

sai, perché qui c'è la via biliare vicino

non vorrei che

siamo vicini alla

via biliare, penso di sinistra, quindi

mettere un punto, non so

fino a che punto può essere più o meno no questo è un lock questo proviente lo

possiamo chiudere diversamente perché io penso che possa bastare perché mettere

un punto qui può essere rischioso per si potrebbe chiudere la viabilità di

sinistra perché non sicuramente sono sembra che l'uomo lo che ha messo abbia

sistemato la mia accessoria controlliamo le mosse si controlliamo la sutura

gastrica però che mi sembra sostanzialmente vada bene quindi non

richiederà, non richiederà niente di particolare, dietro dietro

tirami indietro questo trocca per favore, spostati un po' Claudio, vediamo qui

mettiti un attimo qui, vai verso qui

Tamara, pompa un po', pompa un po' sulla... capito? Aumenta la pressione, spingila avanti,

bisogna di quell'altra non si può fare penso cioè ma non la lascia stare la

diretta non si potrà fare bisogna dire diciamo grazie a che la chiamiamo la

settimana prossima facciamo la settimana prossima

Scusa, è finita tardi, la settimana prossima la chiamiamo, perché domani, tra l'altro la facciamo domani, parlare con Paolo, se si può fare domani, è roba veloce, la facciamo veloce, no, no, no, domani, domani mattina, si fa domani mattina, intanto è roba veloce.

spostati qui

Giancarlo

allora mettiamo a questo punto

il flow seal, mettiamo il drenaggio

abbiamo finito

si infatti anche

mi hanno chiesto il tempo che avevi

perché stannotte stanno praticamente concludendo

ho finito, ho finito, metto il flow seal

flow seal

come me lo prepara?

è 3 ore che mi dice pronto, è pronto

ma 2 ore ci vuole

2 ore può stare

si mette il flosil e abbiamo finito

aspiratore

pinze

pinze

scusa

possiamo allora concludere il collegamento

grazie

un saluto

agli anestesisti

complimenti ancora a tutti

ciao

Ciao, ciao. Va bene così, abbiamo finito.