ETTORRE resezione VI segmento epatico VLS

Professore Torre, mi è capitata una cosa non buona, io mi chiamo Ruotolo e mi hanno messo un affare in mano, che è un microfono, e dice rompi le scatole al professore Torre,

caro professore io sono quello vecchio con i capelli bianchi, ci siamo visti qualche volta, ci dica tutto così non mi fa brutta figura.

Buongiorno a tutti, io da stamattina che stiamo qui in sala operatoria ringrazio tutti quanti, sia i tecnici che sono venuti all'alba,

Qui il personale di sala operatoria ha tutto, gli infermieri, l'anestesista, i colleghi chirurghi, il dottor Lepiane e il dottor Colasanti sempre al tavolo operatorio, gli strumentisti bravissimi e sono bravi doppiamente perché noi dovevamo fare un intervento laparoscopico e un intervento open.

Abbiamo fatto già un intervento laparoscopico questa mattina, non so se

hai potuto apprezzare una resezione epatica per una cisti di echinococco

asportata in blocco con la golecistia. Poi dovevo fare questa epatettomia

destra, open, però per problemi tecnici su una telecamera abbiamo

shiftato su una resezione epatica laparoscopica in una metastasi,

intervento un po' più rognoso. Allora, se volete io vi comincerei a descrivere un

po' il caso clinico, se possono passare le slide.

Mi sentite sì? Allora guarda è un uomo di 80 anni, un po' âgé direbbero i miei amici francesi, con un po' di comorbidità come vedi, fumatore, broncopneumopatia, che ha questa funzione epatica buona, anche la funzione renale corretta,

che a ottobre 2014 ha un problema dell'alvo, fa una rettocolonoscopia e trova un tumore del discendente.

L'attacca di stadiazione nel 2014 era negativa.

Allora viene programmata un'emicolettomia sinistra paroscopica, viene fuori un PT4A, quindi N1,

Quindi un tumore importante del colon sinistro, fa un protocollo pur avendo un'età importante, vedi come picchiano forte gli oncologi, con capecitabina o saliplatino, xelox, 8 cicli o saliplatino sospeso, invece cicli per neurotossicità ed astenia.

Poi nel follow up fa un ulteriore tac a luglio 2015 che è negativa, fa un'ulteriore coloscopia

che ritrova piccole cose, un'ecoepatica negativa nel 2015, markers tumorali fondamentalmente

bassi, ad un'ecografia dell'aprile 2016 negativa, un'ecografia nel settembre 2016 trova finalmente

una formazione ipoecogena disomogenea a margini regolari di 27 per 33 di schietta variscolarizzazione

periferica del sesto segmento CACA 19.9 nei limiti. L'attacca del torace effettuata dopo

questa ecografia che detettava questa lesione ritrova questa lesione neoformata 29.29 del

sesto non presente all'esame TAC, lo abbiamo detto perché aveva fatto

precedentemente, hai due esami TAC se vogliamo effettuati precedentemente e la

diagnosi più probabile sia una ripetizione di quell'importante tumore

che era stato asportato due anni prima. Ora se vedete la TAC, questa lesione

paracolecistica quinto sesto ma intanto è profonda, sta dietro il blocco

dietro no, ma nei segmenti difficilmente esplorabili del fegato, quelli che in laparoscopia dopo il primo consensus del 2008 si diceva non sono segmenti laparoscopici,

Ma non a torto si diceva questa cosa perché è stata un po' inficiata nella successiva valutazione del secondo consensus conference mondiale di Morioca, però ci stanno segmenti che comunque permangono difficili.

Allora vedi questa localizzazione sta lì dove passa la settoriale posteriore e sembra evidenziarsi un ramo piccolo portale che si avvicina proprio alla lesione stessa, magari adesso non è focalizzato su questa tacca.

Quindi va bene, noi ci accingiamo a fare questa laparoscopia e a vedere di che si tratta, se è confermato il report e eccolo qua.

Allora, se poi vedete le immagini, c'è un po' di nuancio, ecco c'è il dottor Lepiane e sempre il dottor Colasanti al tavolo operatoro, sui laparoscopisti bravi.

prima arriviamo alla Pringel

poi mobilizziamo un po' perché è troppo profondo

quindi niente

andiamo avanti così

preparando

un clampaggio di Pringel

che comunque è sempre prudente fare

diciamo che il 50%

delle nostre epatettomie

e la paroscopica parlo

sono senza il controllo di Pringel

ma queste un po' complesse

cerchiamo di controllarlo

se è possibile

se non è un'operazione molto complessa

ecco, questo è l'intervento

state lavorando sul piccolo momento

adesso

sono parse flaccida

parse flaccida e piccolo momento

andiamo avanti e cerchiamo di fare la strada

per poter far scivolare questa piccolo momento che per la cronaca si inserisce

sul legamento venoso gli aranzi tanto per dire va bene esatto lo vedi a un

fegato buono insomma non è un fegato che soffre

particolarmente nonostante la chemioterapia importante che ha fatto

esatto, ecco cerchiamo di, forse poi successivamente solleveremo il fegato meglio, ma vedi come

poi è insidioso, sta tutto lì posteriore sul solco, ma sicuramente dobbiamo preparare

questa Pringle, anche per, facciamolo uscire da sinistra, così tiriamo il pedunculo epatico

da questa parte di lì, questo diciamo che è una situazione con cui bisogna confrontarci,

perché chi fa tanta chirurgia colorettale poi alla fine 50% dei pazienti hanno queste problematiche di natura ripetitiva epatica

e solo quelli che passano attraverso la chirurgia poi sono quelli che possono avere una speranza di guarigione.

Comunque sia, quelli che non guariscono ma che comunque vanno a chirurgia sono quelli che hanno una sopravvivenza migliore a lungo termine, quindi molto importante questa considerazione.

Quindi adesso lui sta lavorando intorno al Weasel per prepararsi alla Pringle, giusto?

Bravo, esatto, però mi pare di percepire che qui è mezzo chiuso il passaggio.

Sì, infatti vediamo che Pringle sta tra il processo caudato del fegato, tra la porta avanti, la cava dietro e il ginocchio superiore del duodeno in basso, questo è Pringle, Winslow, giusto?

Sì, esatto, poi è un po' attratto questo peduncolo epatico, è un pochino attratto verso l'alto, deve essere questa o la chemoterapia o altro che ha tirato verso l'alto tutto il blocco duodeno pancreatico.

E se non lo svincoliamo un po' secondo me non ci riusciamo.

Certo.

Professore Ettore, quella vicino alla metastasi, quel giallo che si vede, copre quella che è l'incisura di Gans,

cioè quella che se uno vuole, ampliandola, ha approccio al peduncolo destro che è il più corto e anche il più variabile.

Esatto.

Gans o Ruvier o Reino, si chiamano così.

i francesi, gli anglosassoni

e i filippini

Rosvie, esatto

diciamo che

esatto quello che dici

è lì dove passa il peduncolo

settoriale posteriore

quindi per il sesto

da lì puoi preparare

la vena porta

per una legatura della vena porta di destra

proprio da quell'accesso

in laparoscopia

qualcuno di voi la fa

Sì, a volte queste patentomie destre passano per una legatura portale destra preoperatoria.

Quindi lui ha fatto un'effrazione del piccolo mento, sta lavorando poi all'esterno del guiso per cercare di circondare il peduncolepatico.

Esatto.

Questo è il programma.

Esattamente.

Stando così vicino a una struttura settoriale così importante è meglio prepararcelo per sicurezza, noi crediamo almeno.

E questa cosa, c'è stata pure un'evoluzione nella manovra di Pringle, mentre prima si passava una fettuccia e poi la fettuccia si faceva passare in un tubicino e poi si clampava intraoperatoriamente,

Adesso cerchiamo di avere un controllo extra addominale, cioè mettiamo un drenaggio toracico, il quale ci permetterà dall'esterno di poter controllare il tutto.

adesso vedrete un po la ecco vedere intanto la fettuccia scende scivola gira intorno al

peduncolo epatico si recupera dall'altra parte già recuperata se date più la vincione d'insieme

eccola qui a fare uscire da sinistra fare uscire dall'altra parte a sinistra è male cioè non usi

più il tourniquet ma usi questo sistema estrapaglietale. Adesso vedrai, ti faccio vedere l'estraddominale

perché è più rapido nella chirurgia epatica, è più rapido perché tu ce l'hai sul campo

operatorio, non devi entrare dentro, tirare, clippare, bloccare la fettuccia. Adesso ti

faccio vedere. Ma il pugile me l'aveva detto che sei anche didattico. Il pugile, sì sì.

Ma ha detto che è pure didattico oltre che bravo, meglio così.

Meglio così, esatto.

Vabbè ma vista la popolazione che segue questo bellissimo convegno è bene dare le spiegazioni perché non sono tutti degli addetti ai lavori,

Questa è una chirurgia un po' di nicchia, che si fa in pochi centri, anche perché c'è un bel fermento italiano che poi stiamo seguendo con il gruppo Icon Mills, c'è un bel fermento di chirurghi laparoscopisti epatici.

la chirurgia epatica laparoscopica è partita

un po' come

una chirurgia pionieristica

però sta prendendo

veramente piede

anche in centri

periferici, quindi c'è un po' da capire

poi dove andremo

con questa chirurgia epatica

se sarà

appannaggio di solo alcuni

centri

questa è una cherella importante

E' importante che ho sempre nei convegni con Fulvio Calise di Napoli che lui è per una divulgazione massima di questa chirurgia epatica alla paroscopica, sono d'accordo però ritengo che poi anche a protezione del chirurgo, a protezione dei protocolli, delle pratiche, secondo me si andrà verso una concentrazione in centri di eccellenza, cioè si farà in pochi centri.

stai per fare quella cosa che ti dicevo, prendiamo le due fettucce che usciranno dalla cavità

addominale, in qualche momento le immagini vengono un po' sgranate, adesso ho i due tecnici

qui davanti e glielo chiedo subito, perché queste immagini sono sgranate? No, dice che

è un problema della sala, del pugile

vedi un po', proiettore in sala

il pugile non c'è però

proiettore in sala

mi dicono

la trasmissione qui ce l'ho

sul mio schermo ce l'ho super nitida

capito?

si vede il legamento rotondo

come viene tirato, con delicatezza

come si è visto

come vedi, adesso

il drenaggio si fa scivolare

verso l'interno della cavità addominale

e addentro

le due fettucce

così dall'esterno

dall'esterno

possiamo praticare

questa manovra

qualora ci fosse

bisogno

ok?

bene, adesso

che è pronto io comincerei

ad alzare la golecisti bene

e adesso

mi vesto in sala operatoria un attimo

così mi microfono bene

Bene, se mi date un minuto ci ricolleghiamo tra un minuto con l'audio.

Grazie sempre, grazie.

Sei bravo, sei bravo.

Ma chiudi un momento, portatogli quello da lì, mi lascia così.

Stai guardando.

Riferimento anatomico, quella garzetta sta nel Morrison, possiamo dire così?

Quella garzetta, perfetto, perfetto.

Assolutamente sì, però dammelo, ok vai. Vedi che mi ritornano le cose.

Mi date a sinistra lo strumento? Qua, papera, no la papera, questo qua.

Ecco, adesso forse molto posteriore. Sì. Abbiamo questo dissettore nuovo

armonico eccezionale. Ecco lui sta afferrando un po' di triangolare. Sì sto afferrando un po' di triangolare

ma non voglio, siccome è un fegato anziano, lui ha 80 anni. Che poi ha fatto anche chemio quindi. Chemio, 80 anni, non mi va di fare l'eroe.

Anche perché hai già il Pringle che ti dà un po' di tranquillità. Chi è questo che ha il telefono acceso?

L'aspiratore ce l'avete? Io lì non mi metterei più troppo a giocare.

Allora, cambio gli strumenti. Questo lo tieni? Mi dai l'elettrico? L'ecografo pure, l'ecografo.

Ora un elettrico intanto. Come hai detto bene, vedi che il solco è qui della settoriale posteriore,

vedi? Esattamente qui, capito? E quindi come dicevamo gli va proprio sopra. Io adesso mi

disegno col bisturi il perimetro esatto l'ipotetico perimetro però questo

ipotetico perimetro poi lo vorrei andare a controllare con l'ecografia esatto

chissà l'ecografia è estremamente importante in questo tipo di chirurgia e

l'ecografia diciamo che può cambiare la strategia chirurgica in un importante

che si aggira nei primi studi che ho detto stamattina di Bismuth e Belghitini al 30% dei casi.

Può ridarli, diminuire anche l'antitrendere, un fegato anziano, un fegato da chemioterapia, per carità.

Mentre l'altro peduncolo settoriale passa qui, chiaramente non devo dire queste cose.

Che sarebbero quinto e ottavo, sesto e settimo, i due elementi di cui parlava il Presidente Torre.

vediamo se possiamo qua

andarci a vedere

perché all'attacco c'era un rametto portale

che andava direttamente lì

io diciamo che

per un colo portale

preferirei vederlo

capito?

vedete la porta come si vede bene?

il ramo portale settoriale posteriore

e qui davanti il ramo arterioso

ora il solco

mi passa qui

ok

poi vediamo se ci serve

serve di più di meno. Intanto quel po' di rivestimento lo stai asportando in modo che

vediamo tutto meglio. Esatto. La preiezione del piccolo mento. Si può alzare un po'

nel più elettrico? Vabbè non adesso, adesso facciamo l'eco. Dove l'attacchiamo? Da qua?

Ok, attento come sta a fare l'ecografia. Merci beaucoup. Aspiriamo sto gas se no loro

non vedono più, che anche a noi dà fastidio. Si può mettere la sonda ecografica nello schermo?

Ma hai collegato il cavo dall'eco? Mi dai una visione? Mi dai una visione? Stanno collegando, eh?

Allora guarda, ti dico che sto facendo, sto collegando il cavo tra l'ecografo e lo schermo per rendervi possibile la visione di questa meta.

Con quella posizione tu stai quasi sulla linea di Cantli, appena un po' alla destra.

Sì, però ti posso dire che siccome la lesione è posteriore, come ti dicevo, cioè quinto ma sotto, si appoggia la settoriale posteriore,

per poterla prendere

se io faccio l'ecografia qui non la acchiappo

devo andarmene qui per centrarla

e per avere i rapporti

della lesione

ma adesso appena me la mettono dentro

te la faccio vedere

il quinto non affiola sulla faccia inferiore del fegato

quindi

si, come abbiamo detto

si sposta

si può collegare per farglielo vedere

tu comunque che cosa stai vedendo?

io sto vedendo purtroppo

è meglio che non te lo dico

sto vedendo che va in intimo contatto col peduncolo portale, no col peduncolo

portale. Allora rischia una setolettomia?

Si rischia una setolettomia, adesso ora vediamo, però 80 anni sia meglio di me

che andare a fare una setolettomia è un po' un'overtritto.

Stamattina andava

Peccato perché io vedo molto bene

Su schermo ecografico

Mi piacerebbe

Raccontaci quello che vedi

Che noi ce lo immaginiamo

Allora guarda vedo

C'è presente la sella tra settoriale anteriore e posteriore

Cioè tra il ramo

Tra quinto e ottavo

Che è la settoriale anteriore

E tra sesto e settimo

Dove si infila la sovrabatica destra

Esatto, dove si infila la sovraepatica destra, perfettamente, e lì si infila pure la metastasi.

Quindi adesso non vedo neanche più lo schermo, aspetta un secondo, ecco, togliete le scritte,

vabbè mentre loro lavorano io direi... Però se lui non riesce a farci vedere le

cose insieme ci piacesse vedere soltanto la parte ecografica, a noi non ci interessa poco

di vedere il fegato. Ho capito, ma la parte ecografica all'on non so se si può trasmettere,

adesso vediamo. Va bene, non fa niente. Vediamo, se no tiriamo fuori. Facciamo una cosa un po'

artigianale, sfiliamo la telecamera. Non si può fare, ritorniamo lì. Io quando avranno

aggiustato, io esco con questa sonda ecografica, ti rimetti su in alto, benissimo, ecco ce l'abbiamo

proprio adesso e siamo usciti, ridammi la sonda ecografica, mi dai il campo grande, la sonda

ecografica, mi dai in ecografia il campo depth range meno metti, aspetta lo scoffo a cadere,

ecco vedete

vedete la lesione

intanto è disomogenea

l'altra cosa

che potete dire di questa lesione

è che ha dei coni d'ombra

e che sono

le calcificazioni legate

mi pare probabilmente

allo saliplatino che ha fatto

quindi abbiamo grosse informazioni

e poi vedete subito

posteriormente

quella cosa iperecogena che si vede sotto

è il peduncolo portale

vedi come si vede bene, tac, peduncolo portale, ti posso fare anche un doppler là dentro, mi dai il flusso?

Si riconosce perché la glissoniana fa capire quello che è portale rispetto a quello che è sovraepatica.

Ecco vedete i flussi, vediamo il flusso, sì, i flussi e subito la lesione attaccata sopra, quindi ecco la scella l'hai vista, la sovraepatica l'hai vista,

Poi l'altra cosa, togli i flussi, l'altra cosa che ci interessa è vedere se ce ne fossero altre, perché è vero che è stato studiato bene, ma on se ja me?

Mi pare di no.

Guarda che bella la sovraepatica destra.

Andiamo dall'altra parte sul quarto, qua se si può.

Quarto segmento, ok.

Fa andare il quinto.

nulla di particolare mi pare

il REX

vedi il REX come si vede bene

si si si vede benissimo

il ramo per il 2, il ramero per il 3

e dei rametti per il 4

guarda come si vede bene

io tornerei di qua

metti lo schermo

intero

dammi ancora elettrico

adesso siamo tornati all'immagine

Siamo tornati all'immagine, sì, mi pare che siamo esposti non male, il nemico eccolo, lo sai, allora settoriale anteriore questa, settoriale posteriore questa e la metastasi che lì si addormenta.

Adesso come strategia tu che fai? Lavori sul sicuro?

cioè ti porti sulla parte dove non c'è pericolo

adesso io cercherei

di aggredire la parte

più aggredibile per espormi

esatto, perfetto

per evitare di finire in una cripta

non solo, puoi fare pure una carota

un peduncolizzato al limite

con un punto trattivo

giusto?

evitando i pericoli

adesso vediamo un attimo come possiamo fare

a volte la tiriamo

a volte no

Vediamo, dammi un po' di ultracisio. Carla, un po' di ultracisio.

Come si chiama l'ultracisio?

Posizioniamo un altro trocar per aspirare.

No, qua, qua.

Carla, ci devi seguire però.

Questo mi dà fastidio, mi gira sopra.

No, no, giramelo dietro, sotto.

sotto la mano. Puoi aspirare questo fumo? L'acqua c'è? Io sto scomodissimo, lo scuotto

un po'. Allora cominciamo la nostra dissezione. Che energie usi come metodo tuo? Questo armonico

nuovo, fantastico, che da una parte ci permette di dissecare, bipolare. Chi c'è al pedale?

tu quella storse afferri

e con quell'altro fai

una volta

tocca tocca e basta

non mi fate afferrare tanto

voglio dire se uno usa con una mano

l'ultrasionico

l'altra mano la bipolare

si anche possibile

Possibile, possibile, sì.

Potresti fare le due cose insieme, c'è due mani che agiscono in sinergia.

Come fanno quelli quando fanno l'endometriosi.

Sì, però la difficoltà adesso è trovare il piano.

Certo.

Quindi io mi devo cercare di capire qual è l'indicazione migliore per poter proseguire.

E tu hai detto che intorno alla metastasi ci sono calcificazioni,

quindi è probabile che la terapia oncologica abbia un po' creato una barriera.

Un vallo, sì, dovrebbe aver creato, esatto.

Scusa se parlo.

No, no, ma giusta, l'osservazione è giustissima, però non è che non ci fidiamo tantissimo.

Certo, certo.

Questa chirurgia delicata facciamo un grande uso del crochet.

Aspira qua.

Questa è tutta acqua, come hai visto.

Che va nel molison.

Con quale?

Per adesso no.

Quindi per tutti noi il punto delicato è stato vedere la parte del peruncolo destro, cioè i rami, che sono l'angolo interno e poi programmare l'intervento.

Se io riuscissi... non mi piace tanto. Hai visto che lì c'è un bianchetto un po' sospetto? Quindi mi allargo un pochino.

E poi tu non escludi che durante l'intervento fai un'altra zoomata con l'ecografia, giusto o no?

Sì, anche se capisci che cambiare ogni volta non è semplicissimo.

No, no, però diciamo che è una chance in più.

lasciamo cadere là oltre al cistico

Grazie.

fermiamoci un attimo

croce o bipolare

ecco, quando tu alterni

questi strumenti come ti regoli?

allora mi regolo

un po' per esperienza

hai visto che

qual è il motivo

essere bipolare

Come ti regoli per capire che c'è nella testa?

Mi regolo facendo una politica di detournement perché da una parte io ti sento bene, mi date l'audio bene?

Mi sentite?

Sì, sì, perfetto.

Allora, vedi che da questa parte qui ci ha sanguinato e ci continua a sanguinare?

Allora cerco di cambiare, cerco di cambiare, aspira un po' lì, sì, e di capire perché ci stico.

devi cercare di

la strategia

spiegartela

alla domanda

ci direi che rapporta a quello che intuisci

rispetto a quello che capisco

ultracisimo

bipolare

sotto c'è la vena

ecco se c'è una vena vicino

quale delle energie

la vedi la vena lì sotto

è proprio una vena credo sovraepatica

aspetta

ora cerco di fartela vedere meglio

Scusa se ti facciamo domande. No, ma che scusa, ma che scherzi. Sto qua per questo.

Ma se no mi danno il microfono in testa. Esatto. Vedi l'avena lì dietro?

Sì. Aspirate qua questo lago.

E' un laghetto, non un lago. Però siccome amplifica tutto,

libera un'avena. Allora questo davanti la vedi no?

forse l'ho ferita dietro

lavato un po pure non è che vedo benissimo qui

Ok, visione di insieme, lava là sotto, aspira, ecco si intravede il piano vascolare, posteriormente, ultracision, quello bianco, guarda ora te lo tocco con la punta e l'ultracision, la vena, si, l'avevo visto, guarda, aspira, ecco vedi, tutta questa struttura qui, tutta vascolare, adesso vediamo di controllarla, ecco, qua tocco questa cosa che mi dà fastidio,

questa cosa qua non si è cotta

aspetto

vedi

la filosofia

è quella di poterla agganciare

per vedere il piano

parecchio masano

assolutamente si

però sto d'accordo

con te che

fa fare attenzione

a ricistico

come fai a essere d'accordo con me

se io non sono d'accordo con me

ma tu sei d'accordo con te

perché

no

qua mi ha fatto sanguinare prima

questo non mi gira

faccio così e non mi gira

vieni un po'

quella sembra una struttura

quella bianca

però al passaggio che ho fatto prima

ho fatto sanguinare posteriormente

quindi voglio un po' capire bene

come se sopra ci fosse

una gemella

io direi metto una clip qua

mi taglio

che è loro

l'ha messo?

non c'è, non si vede

qui si vede, bravo

prima era

un po' folkloristica

la prima

era di prova

lavami bene un po'

di volare

doppio scopo

anche oncologico

sai che si discute tanto sui margini

però concordi

spero che tu concordi con me

perché se qui vai

con un margine di più

visto che stai attaccato alla settoriale

all'eco, come ti ho fatto vedere

ti devi fare un'epatetomia destra

e una settoriale posteriore

certo, un bilancio va fatto

un bilancio va fatto

Noi possiamo sempre giocarci la carta del clampaggio.

Vediamo come evolve questa cosa.

Poi lo puoi utilizzare questo ottimo strumento, visto che i bracci sono lunghi, anche come Kelly Clasia, la famosa tecnica di Kelly Clasia.

Alla base ci metti questa grippe perché la zona che rifornisce il pezzo di fegato, vero?

No, questo no.

Cioè, una volta che ti hai peduncolizzato. Pronto?

Vabbè, ultracisimo.

Fai scendere un po' questo.

Aspiratemi.

Pronto?

Sì, sì. Sentiamo.

No, fai domande.

Domande.

Là dietro l'ha detto.

Scistico.

Ma la grippe no.

No, non c'è un'altra cosa.

non riesco a metterlo

che non sta nell'asso

oltre

è sotto a questo

avvicinati

aspiro

credo che lì combattiamo

con una sovrapatica

adesso vediamo

penso di sì

aspiro

bipol

ti dico sovrapatica perché stiamo in mezzo al parenchima

ma non siamo circondati

da un peduncolo portale

quindi boh

la spina

diteci quando lo cambierò

senti qua

ci stanno al tavolo due chirurghi

il dottor Lepiane e il dottor Colasanti

che sono arrabbiati

che sono più bravi di me la paroscopia

e allora

soffrono

però tu hai fatto bene

a non mobilizzare quel fegato

perché è rimasto più stabile

nel momento che l'ha mosciato

è rimasto più stabile, legato verso l'alto

concordo

però il fatto che sei orgoglioso dei tuoi è bello pure

no, non sono orgoglioso

di più

penso che siano giallorossi però

sono giallorossi?

no, insomma

uno ti fa per il crotone o il cosenza

non ho capito

va bene, va bene

che ti dico?

è nel succursale della Roma

quindi non c'è problema

l'altro non ti dico per quale partito

ti fa perché sarebbe un po'

volgare

uno non può essere perfetto

bravo

non ci parla di CISO

perché io penso a CISÈ

che ci ha detto Neri

ma no siamo tutti filo francesi

qua purtroppo per fortuna

e allora

niente io non ti faccio la storia

ma quando ero nel 92

a Parigi con Monsieur Tfeu

mi andavo a vedere coistetomie laparoscopiche alla clinique della Porte de Choisy

dove ci stava Dubois, cioè le prime coistetomie laparoscopiche.

Per quello poi mi sono appassionato tanto alla

chirurgia del fegato, tanto, e quindi ci cimentiamo il più possibile e ci aveva dei

souvenir francesi così che nei momenti di distrazione poi ritornano

ritorna alla mente automaticamente, sai come quei pazienti frontali, io sono un chirurgo un po' frontale

sentite come sono, dottor Lepiana, loro dico loro, voi due, non so, ecco, bipolare

si è evitato di aspirare tutto il gas, non ho capito, fatemi vedere, che qui dietro sanguinava

fa una bella immagine

aspirarla

qua dietro

dove?

ecco ci siamo quasi

c'è l'aspiratore davanti

voilà

subito dentro

la metastasi è tombé

adesso però

il lavoro sta a buon punto

ma non è finito

perché non è finito?

perché adesso c'è la cura

della trancia, che è straimportante, c'è... voglio mettere anche questa, aspetta aspetta

lasciamo dentro questo, va un po' da scuola, dammi una pappera qua, adesso.

Hai detto la cura della trancia la prima cosa. La cura della trancia la prima cosa, adesso si

chiede all'anestesista per prima cosa di riportare il paziente alla sua, se

Se questa è la sua pressione, gli si chiede come prima battuta.

Se questa non è la sua pressione, gli si richiede se gentilmente...

Dottoressa, so che è stanca, che è da stamattina all'alba, che sta qua.

Ma è la sua pressione?

Ma guarda che è giovane la dottoressa, quindi...

No, ho capito che è giovane. Oltre a essere giovane, è pure brava.

Che bella pure, magari.

Però, è la sua pressione o no?

No.

Esatto, quindi me la sta riportando alla pressione sua.

perché normalmente sono ipotesi questi qui perché dopo di che io dove vedevo quel bianco ci sta

di emorragia attiva niente e per poter controllare queste cripte queste cripte così che mi da una cosa loro

che mette la colla loro prima il sapo se lo metto di qua e qui metto la colla loro

andiamo a fare una mostra sia ancora più accurata del campo

vediamo perché se qui è sottominato quindi mettere un patch qui la vedo

difficile, qui metterei della colla e il patch me lo utilizzerei per

quest'altra superficie e poi rimane il problema della

colecisti, se toglierla o non toglierla. Noi di scuola quando si può

rispettare, essendo una chirurgia iterativa, quando si può rispettare la

rispettiamo, perché il fatto di lasciare la colicisti ti evita che se creino delle

aderenze impossibili e se ci devi ritornare, è vero che sto malato, quando

mai ci ritorneremo? 82 anni, 84, quando hai detto della pressione ti

riferivi all'arteriosa o anche a quella della cava inferiore? Sistemica, no no, sistemica.

della capa inferiori non ti interessa perché le sue parti non le hai proprio toccate.

Non ho capito, quale dici? Quella invece, quella della capa

non ti interessa perché non ci sono problemi. No, no, no, esatto. Il problema è che loro

comunque hanno una pvc bassissima durante l'epatetomia e quindi poi

vede nessuna macchia di bile, come hai visto, ecco io ci metti, vedi in questa

cripta qua, metto del surgiflow qui dentro, ma ci stanno due o tre prodotti

emostatici fantastici, ora ti faccio vedere, ecco qua, perché è proprio

sotto minato è una cripta qui e quindi che si infila proprio in quel si infila

perché ha visto che la metastasi se ne andava lì dentro

ecco esatto però oddio questa me la so persa vabbè poco male e poi adesso mi

Mi devi dare invece il roller.

E così si solidifica?

Come lo metto?

Così, come fa lei.

Qua dentro?

Ora lo farà.

Non c'è il pre-roller.

Come cazzo faccio?

Ecco, grazie.

Invece qui?

Invece qui, che la superficie è più piatta,

metto questo ottimo tacosil

che la strumentista mi ha preparato.

Lascia questa cosa così.

Giramelo, giramelo sopra la glissoniana.

Non te muovi la scuola.

Ok.

Fammi una lunghetta, pulita, no ora è schifo, bagnata, poco poco, asciutta, asciutta.

Quindi l'altro collante è andato nei vertugi, negli anfratti, e questo invece fa solo la superficie,

siccome è anche un sigillante, questo nella mia testa può, aspetta fammi mettere prima questo,

Può anche fare una biliostasi.

Oltre che nella tua testa, anche nel fegato.

Anche nel fegato.

Adesso aspettiamo.

Pogliete questo.

Padre Naccio.

C'è un'altra, capito?

Che mi hai fatto? Non capito.

mi fai prendere

la fine

di questo

se mi date una mano con l'altro strumento

forse

non c'avete l'aspiratore

non lo fai vedere ma

c'avete uno strumento da mettere

no

scusa ho dovuto lasciare

ok forbici

aspira bene lì dietro

laviamo

lava bene non vuoi vedere più il rosso

acqua acqua

adesso l'altra mossa

è vedere questa colecistia

se è sofferente o no

certo queste prese qua

non è che le hanno fatto tanto bene

via dai

allora hai visto che la colecistia

è un po'

ha sofferto

allora sviluppiamo

il triangolo di Calot

adesso diamo il triangolo di Calot

mi togliete la bipolla

qui c'è che c'è un calcolo

può essere l'inferno dei mascagni

un po' grosso?

mi è sfuggito sotto la cosa

non so se

potrebbe essere il mascagni

potrebbe sì

questo triangolo era stato

scritto da Calot

lo dico per fare così

un po' di scena

dal cistico, dall'epatico

di destra e dall'arteria cistica

poi sono arrivati

qualche anno dopo, un certo Rocco

e poi Bad più tanti anni dopo

che dice facciamo come tetto

il fegato, non più l'arteria cistica

e quindi attualmente

è cistico, epatico

destro e foie

e lì è il triangolo di Calot

Bad, Rocco

e Torre

ma io che ti do di tutta la scienza

no, ma mica peraltro

quando uno si è vecchio come me

a un certo punto anche il gusto

deve sapere che prima c'è stato

qualcuno che ha lavorato per noi

che se no se lo otteniamo tutto

io ho ragione

quello si

comunque adesso lui sta

ovviamente sezionando il peritoneo

che copre la colicisti

sulla faccia del feriore del fegato

si perché il peduncolo

qua non è chiarissimo

allora voglio andarci un po'

però professor Ettore

adesso a parte il triangolo di calore

tutte queste stupidaggini che dico

in quell'ambito che può trovare

un chirurgo, può trovare un'arteria che è più di 3 mm e non è la cistica, può essere

un'epatica destra aberrante che si prende quinto e ottavo o sesto e settimo e sono cavoli

a merenda, inoltre ci può essere un dottor erbato cistico che sbocca nel cistico e sono

cavoli a merenda pure quelli, giusto?

Esatto.

Un po' di teoria e un po' di pratica, quindi sviluppiamo il calò, abbiamo afferrato la

tasca di hartmann con l'info nodo e stiamo vedendo cosa c'è in quel

triangolo stiamo cercando di vedere se faccio un

petit besso possono essere quelle che si chiamano le arterie di calo che sono

cistico papà la chiamava l'arteria come se del cistico compagna esatto infatti

guarda rosso lettore quando io che so vecchio quando facciamo interventi

esempio di colicistetomia, intorno al cistico, quando lo dissegavamo, sanguinicchiava sempre

un pochetto, perché noi tagliavamo prima e poi guaculavamo, non come adesso. Ed erano

le arterie pericistiche, le arterie, come hai detto papà tuo, comes, oppure arterie

arteriule del calore, che rompevano un po' le palline, però niente di importante. Invece

con le energie che uno usa adesso, quelle le spegni subito.

dammi un po' cistica

io credo che questa in prima posizione

sia l'arteria

come dovrebbe essere in anatomia

nel triangolo di Calot, quella che passa trasversalmente

è l'arteria cistica

e che comunque non deve essere

superiore a un certo calibro

ormai codificato

perché può essere un'arteria epatica caterpillar

destra

poi lui a ridosso del colletto

della colicisti va

quindi va tranquillo

che è quella cosa che c'è sopra

sembra una clip

che io ho rimesso qualcosa

non posso fare una

non vorrei fare una controdotazione qua

se no vista sta cosa

ma vabbè

mo la faccio

questi fremono

i miei aiuti

no no ma io non vi rivolgo a voi

la battaglia è qui

scherzo

ma abbiamo intravisto che in Camera Loredoria

c'hai più presenze che qui in sala

un altro po'

ho visto una schiera di

una schiera di

infermieri, anestesisti

diciamo che

questa chirurgia è pure una chirurgia

che affascina un po'

ho capito

no se n'è andata questa

fammela andare a riprendere

o dammela metallica

abbiamo due della sapienza

Uno del Sant'Andrea e una chirurga pediatra che frequenta sei mesi, quindi abbiamo una presenza giovanile importante, è pur giusto, arteria ritengo.

Ogni tanto uno ribalta la gola cisti per vedere l'aspetto posteriore che sia tutto libero,

perfetto, perché a volte le cisti che sono due oppure possono venire da lontano e quindi uno

poi si deve regolare. Dammi un'occhia grossa qua, prendo tutto, non si sa che c'è qua. Ok un'altra,

Eccolo qua, la croce, capito? Lasciare questa colecisti, io

consiglierei lasciarla sempre, però lasciare le colecisti in un...

Era un po' mortificata questa, era stata un po' traumatizzata.

Ti posso dire però se non c'erano le colecisti, questo intervento non si faceva bene,

perché la trazione è stata fondamentale

si

diceva un mio amico qui vicino a me

c'è il legamento rotondo

ma la trazione sul sesto segmento

l'ha fatta la colicisti

non l'ha fatto il legamento rotondo

diceva questo mio amico che è presente in aula

il tuo amico c'ha proprio ragione

no però lui

no no gli ho detto io che andava bene

mantenere la colicisti

ah ecco

è uno bravo

veramente nei commenti mi fai sembrare tutti bravi

Non siete di quelli che la raccontano e basta.

Allora, fammi vedere un po' questa, abbiamo fatto due buchi, quello della colicisti e

quello della, come faccio? Due letti, hai fatto un letto della colicisti e un letto della metastasi.

Letto matrimoniale, andiamo a vedere che succede qui, aspira un po' mamma, pure dietro,

aspetta che stiamo recuperando il pneumo

che per le piane aveva fatto una finestra

poi solleva un po' il fregato

bravo

bravo

lascia cadere bene

giù, aspira lì

fammi prendere questa qua

hai visto com'è rimasta adesa

si

c'è questo angoletto di ischemia

come vedi

se lo vedevo anche prima durante

ma lo ha scritto

forse il fatto che abbiamo

sbaglierato molto il fegato

ma è proprio un'area

piccola

e poi questa si rilascolarizza

perché adesso l'hai compressa

poi sta per ipotesi

per necessità tecniche

guarda io finirei qua

Adesso togliamo il pezzo, ma finirei qui perché non vorrei drenare, non mi va perché è una piccola, cioè piccola, un'epatettomia ma senza, non è un'epatettomia maggiore, non sono andato molto a dissecare la placca biliare, quindi niente, è un anziano, quindi insomma, o uno ha stata la paroscopia, uno ci crede, o, ah, che dici, come facciamo?

adesso sì, dammi da tagliare

forbici, la pringola

commenti?

togliamo la pringola, togliamo questo

va bene, io

avrei finito, se non avete

commenti partiti

ti ringraziamo perché ci hai spiegato

un sacco di cose

che veramente poi lavorare

così con tanta tranquillità

rende tutto più semplice

sì

io ringrazio

la sala operatore e quanti

sono stati dietro nell'organizzazione

di questa diretta

che non è una cosa semplice

operare i fegati in diretta

comunque grazie

e al prossimo

siamo noi che ringraziamo

anche da parte degli altri

che ci stanno seguendo

grazie infinito

ciao grazie