SIPAD STOMACO Laparoscopia vs laparotomia F. Borghi (Cuneo)

Allora invitiamo l'ultimo relatore che appunto ci riassumerà un po' gli altri due aspetti importanti

delle vie di accesso della chirurgia al cancro gastrico, quindi Borghi, la paroscopia versus la parotomia. Grazie.

Bene, grazie per l'invito, grazie moderatore.

Io mi inserisco un po' tra le due relazioni di prima e quella di Graziano Ceccarelli

Per parlare un po' del confronto con la chirurgia open rispetto alla chirurgia laparoscopica mini-invasiva. Questo è uno schema che vi fa vedere come ci sono circa 10 anni tra la laparoscopica e la robotica. Prima è stato detto addirittura 91, io ho trovato 94.

comunque diciamo che sono circa dieci anni di differenza, noi stiamo 25 anni dopo la laparoscopica, vedete stiamo ancora discutendo su come andare, cioè se effettivamente c'è ancora un ruolo della Open, abbiamo sentito prima, c'è sicuramente.

Quindi questo per far capire quali sono i tempi tra il momento in cui tecnicamente si riesce a sviluppare un qualcosa e poi invece quando questo deve essere poi convalidato dagli studi in letteratura.

Questi sono i parametri per i quali noi possiamo confrontare due approcci che sono sicuramente quello più grossolano che la mortalità ma anche le complicanze, l'outcome chirurgico, la qualità di vita.

È stato detto prima qualità di vita della robotica da parte del moderatore, vedremo se la laparoscopia ha qualche effetto sulla qualità di vita e anche poi quello che invece era argomento dei discorsi di prima è l'outcome oncologico che non dobbiamo ovviamente dimenticare.

Questo quindi nel momento in cui la laparoscopia è arrivata nel campo del cancro gastrico sicuramente uno dei primi problemi è stata la sicurezza, quindi essendo utilizzando strumenti diversi, device, energia, tipi di dissezione in un approccio che è una chirurgia laparoscopica sicuramente avanzata, quella del cancro gastrico, si deve vedere che questo ha non peggiori ovviamente l'outcome a livello di sicurezza.

E poi ci sono questi punti che io ho sottolineato, i principali punti di difficoltà oncologica della laparoscopia che sono, come diceva prima il collega, sicuramente i linfonodi sovrapancreatici, sicuramente che in laparoscopia è difficile approcciare analogamente come si può fare invece in chirurgia open.

L'omentettomia che non si dice ma nei casi in cui va fatta in tecnica mini-invasiva sia laparoscopica che robotica è un tempo veramente esasperante che può portare via un sacco di tempo e il chirurgo poi quando deve cominciare il tempo importante che è il tempo dell'infadenetomia è già stanco.

Quindi diciamo che quello è un tempo che sappiamo che la lometetomia va fatta in casi ovviamente selezionati, però poiché appunto in alcuni casi occidentali si opera l'avanzato, questo va fatto ovviamente obbligatoriamente, anche il rischio di lesioni che si fanno nel fare la lometetomia.

Quindi diciamo che tutto questo è un problema e poi una cosa che devo dire, adesso si è parlato prima dell'anastomosi robotica della totale, sicuramente in la paroscopia la tecnica di anastomia, avete sentito prima le varie discussioni, non è ancora standardizzata.

tecnico, non è un problema oncologico, non è un problema

di tipo, diciamo così

più di outcome

diciamo sia breve che a lungo termine

però sicuramente queste discussioni

fanno capire che ancora una

diciamo anastomosi standardizzata

nella totale non c'è. Quindi

questi sono i punti in cui sicuramente

la paroscopia deve dimostrare un qualcosa

questa è una Cochrane del 2016

in cui vedete che è molto semplice la

conclusione, non differenze

tra open e la paroscopica ma

ma quello che però mette, questo sembrerebbe molto semplicistico, questo per la pratica non ci sono differenze,

quindi questo sembrerebbe chiudere il discorso, ma vedete che c'è una bassissima qualità di evidenza,

bassa e addirittura molto bassa, quindi non sono studi che ci possono dire con certezza questo tipo di impostazione.

Parto da questa meta-analisi, ovviamente di vecchi studi, però una meta-analisi del 2012,

perché questa meta-analisi analizza sostanzialmente quasi sempre stadio 1, però anche a qualche stadio oltre lo stadio 1,

e sulla comparazione sulla gastrettomia distale, quindi sulla gastrettomia suttotale.

E vedete come allora, quindi nel 2012, con gli studi precedenti, che sono quasi tutti anche qui orientali,

vedete c'è anche uno studio di Usher, però citato, quindi uno studio diciamo italiano,

Non vi erano sicuramente già allora differenze nella mortalità post-operatoria, non vi erano differenze, diciamo, nelle complicanze, come è stato detto prima, non differenze nelle complicanze maggiori, quindi questo è assodato, però differenze a favore della laparoscopia sulle complicanze mediche, che ovviamente è intuitivo, e anche sulle complicanze minori, diciamo chirurgiche, ovviamente le complicanze di parete.

Questo è molto intuibile. Quindi diciamo che c'è un dato, in questo caso già nel 2012, a favore sulle complicanze, ovviamente non quelle chirurgiche maggiori che comprendono le complicanze che ci preoccupano di più.

Per quel che riguarda il tempo, ovviamente la teraposcopia è maggiore anche rispetto alla open, ma la perdita di sangue è inferiore. Voi sapete che una perdita di sangue sopra un certo cut-off può anche influenzare la prognosi successivamente del paziente.

Per quel che riguarda invece il numero di linfonodi, vi ho segnato qua su perché lo vediate meglio, c'era una differenza significativa allora in quella meta-analisi sui linfonodi asportati in laparoscopia, nel senso che in laparoscopia si asportavano circa 4 linfonodi in meno e la differenza era significativa.

Tenete a mente questo dato perché anche adesso, negli ultimi lavori del 2018, qualche problema sulla linfadenetamia vedremo c'è in laparoscopia che può appunto creare qualche problema.

Per quel che riguarda invece l'ospitalizzazione era sicuramente inferiore a carico della laparoscopia. Vedete che in questa meta-analisi non si parlava di risultati a distanza che sono quelli che ci preoccupano.

In questo lavoro invece successivo si parla sicuramente della sopravvivenza disease free a 5 anni e vedete come le linee sono decisamente sovrapponibili, quindi questo però è un lavoro ovviamente un trial randomizzato ma monocentrico, quindi è un danno che noi possiamo cominciare a prendere come dato a favore dell'equivalenza delle tecniche ma non può essere ovviamente considerato definitivo.

E invece per quel che riguarda la qualità di vita, è stato detto prima, il moderatore ha dato per scontato che la robotica migliori sicuramente la qualità di vita del paziente, dal punto di vista proprio soggettivo, di percezione di come è stato operato, vedete che nella paroscopia, in questo lavoro, in cui sono state considerate tantissime cose, da emozionali, funzionali, cognitive, fatica, dolore, appetito, eccetera, eccetera, le curve tra open e la paroscopia sono tutte sovrapponibili.

Questo è un dato pochettino in controtendenza rispetto all'immaginario, in cui sicuramente in una grossa chirurgia probabilmente non è l'approccio che da solo può modificare la percezione del paziente, mentre su interventi ovviamente più semplici questo può cambiare.

Se una cosa è chirurgia, la laparoscopia non ha modificato in maniera significativa la qualità di vita dei pazienti.

Vedete come in realtà abbiamo parlato adesso degli early, quegli studi precedenti.

Adesso sicuramente sull'advanced è stato dimostrato anche prima da chi mi ha preceduto che la D2 è lo standard.

Quindi dobbiamo concentrarci su fare la D2 in mini-invasiva.

Questo direi che lo dobbiamo dare per scontato.

Abbiamo visto prima anche negli early. Quindi fare di due vuol dire ovviamente parlare di stazioni difficili, non mi soffermo, anche quelle dell'irosplenico, la milza, sovrapancreatica, retropancreatica eccetera.

Si è parlato, è stato detto prima, giustamente, che nessuno ha dimostrato che la borsettomia o comunque la mesogastrettomia abbia migliorato, ma adesso c'è un trend nuovo, un po' sulla scia della CME, del colon, ormai sono queste mode che vanno.

Abbiamo appena detto una cosa ma adesso ovviamente si parla anche di CME e c'è un trial in corso, vedete CME a livello gas e quindi di nuovo asportazione di tutto l'apparato embriologico della borsa mentale e quindi però di conseguenza difficoltà in laparoscopia per seguire questi piani e rischio soprattutto di danni e di complicanze che ovviamente in chirurgia aperta sono più facilmente dominabili.

Quindi cosa dicono dei lavori? Questo non è un lavoro ovviamente randomizzato, è un lavoro con una propensity score analysis. Sulla gastretomia totale abbiamo visto prima che la gastretomia totale è un po' una preoccupazione, è venuta dopo e non è un intervento ancora standardizzato completamente.

Bene, dal punto di vista delle infezioni che contano, scusate, delle complicanze che ci interessano, cioè le complicanze importanti, vedete, non c'è nessuna differenza tra la gastrottomia totale open e la gastrottomia totale laparoscopica.

Vi sono delle differenze a favore della laparoscopia in questo lavoro per quel che riguarda tutti i classici parametri della laparoscopia che sono la ripresa dell'alimentazione, la canalizzazione e la degenza post-operatore.

Quindi diciamo che questo lavoro che però, ripeto, non è randomizzato, è un lavoro semplicemente così, ci dà dei risultati a favore della laparoscopia per quello che la laparoscopia ci dà ovviamente come mini-invasività.

Questo lavoro che analizza anche le curve di sopravvivenza non darebbe differenza sui pazienti sia per quel che riguarda le curve totali sia per quel che riguarda la differenza per stadi.

Quindi in questo studio, anche sulla sopravvivenza a lungo termine, non ci sarebbero differenze anche divise per stadi, quindi anche i stadi più avanzati, che è la nostra preoccupazione maggiore, tra laparoscopia e laparotomia.

Quindi noi abbiamo visto che successivamente a questo ci sono stati anche altri studi randomizzati che hanno dimostrato la non inferiorità rispetto alle complicanze, la mortalità della laparoscopia rispetto alla chirurgia aperta, ma sicuramente quello che a noi interessa sono i trial multicentri randomizzati che sono quelli che ci danno poi dei risultati più definitivi.

E quindi qui noi possiamo solo appellarci ai trial orientali, che però sono un problema perché è stato detto prima che comunque abbiamo problematiche diverse, tumori un po' diversi, popolazioni diverse, quindi questi sono i trial che vedete sono tutti cinesi, coreane e giapponesi, di cui i risultati alcuni sono stati già pubblicati e altri sono in corso, soprattutto quelli sulla sopravvivenza a lungo termine.

Hanno considerato sia gli early gastric ma anche gli advanced, sia la gastrettomia distale e anche però la gastrettomia totale, sempre considerando tutti questi parametri che abbiamo visto prima e soprattutto valutando gli outcome a lungo termine, quelli di sopravvivenza.

Certo, anche prima Graziano Ceccarelli, un lavoro italiano che riassume un po' cosa possiamo imparare dall'Est,

vedete che sono citati tutti questi lavori, i cui però alcuni risultati non sono ancora possibili, non sono stati ancora pubblicati.

Vedete, sono tutti questi studi coreani, vedete che però hanno come, diciamo, è un po' in primario proprio gli effetti a lungo termine.

Quindi stiamo un po' uscendo dalla parte di complicanze, sicurezza, morbilità a breve termine, che mi pare di poter dire sono state abbastanza avvalorate come uguali alla chirurgia open, ma la preoccupazione nostra è l'outcome oncologico a lungo termine.

Vedete, in questo caso sono i risultati di uno dei trial coreani, in cui sicuramente la parte a breve termine rimane a favore della paroscopia, anche la mortalità è sovrapponibile, vedete, tra la paroscopia e la parotomia.

e i risultati a lungo termine che sono ancora, diciamo, in corso, vedete, sono apparentemente, però qui si parlava ancora di early gastric,

simili in entrambi i gruppi, quindi già a 5 anni, e le complicanze inferiori addirittura, il tasso totale, quindi quelle riferibili alle complicanze generali,

inferiori in laparoscopia. Quindi vedete come in questa gastretomia totale, nella gastretomia, scusate, distale, nello stadio 1,

sembrerebbe che anche i risultati oncologici siano sovrapponibili.

Quindi siamo autorizzati, diciamo, all'utilizzo della peroscopia.

Perché il che riguarda lo studio giapponese, vedete, abbiamo...

Scusate, mi vado solo indietro così.

Ecco, vedete che conferma anche questa la sicurezza della D2 anche nell'avanzato.

Sicurezza però non con dati sulla sopravvivenza.

E questi sono invece dati anche qui di mortalità e morbilità della gastrettomia, sempre per l'advanced.

Vedete come la mortalità sia sovrapponibile in tutti i casi. Quindi anche i giapponesi concludono come bisogna continuare ad aspettare i lusuntati oncologici a lungo termine, che non ci sono ancora.

Questo è lo studio successivo su morbilità dopo D2, sempre nell'advanced, e anche in questo caso la morbilità è inferiore rispetto alla gastretomia.

Gli endpoint finali sono ancora a tre anni, quelli che diciamo come endpoint primario non sono ancora presenti, quindi ci manca ancora la sicurezza di avere dei dati anche a lungo termine sovrapponibili.

Quello che vi porto come ultima considerazione è proprio questo, che è un lavoro del 2018, è un trial randomizzato del gruppo Coactive e questo ci fa vedere come, è quello che si diceva un po' prima, negli stadi avanzati la compliance a una linfadenettomia corretta si perde un po' in laparoscopia nello stadio 3.

E questo è un dato secondo me che ci fa un po' capire come, mentre vedete le differenze sono poco significative nello stadio 1 e nello stadio 2, vedete come c'è una grossa differenza, c'è i casi operati in laparoscopia, addirittura il 50% non è compliante.

Non compliante vuol dire che non ha rispettato l'asportazione di tutte le stazioni che sono previste dagli schemi giapponesi.

Quindi questo vuol dire che c'è qualche difficoltà in effetti e nello stadio 3 questo ci preoccupa perché questo può influenzare la prognosi.

La prognosi che vedete in questo momento a tre anni non è ancora influenzata, però vedete come nello stadio 3, mentre le altre curve sono più o meno sovrapponibili, si vede una forbice che non è ancora significativa, però una forbice c'è e quindi questo può far pensare che successivamente ai cinque anni ci possa essere una significata statistica.

Questa era un po' la sensazione dei nostri colleghi prima che hanno una grossa esperienza e che quindi pensano che in certi casi la laparoscopia possa essere ovviamente poco adeguata.

Quindi diciamo che stiamo aspettando i risultati a 5 anni di questo studio, soprattutto preoccupati degli stadi avanzati, stadio 3.

Quindi in conclusione io vi dico che appunto avete visto come i studi multicentri hanno dimostrato sicuramente che ci sono dei benefici della chirurgia minima invasiva, non possiamo negarli, ma per ora quelli totali sia sugli outcome a lungo termine ci sono solo sui tumori early.

Gli altri studi sono sull'avanzato, stanno considerando a darci dei buoni risultati, ma l'efficacia non è ancora chiara.

Quello che io vorrei che emergesse, magari i nostri colleghi più esperti possono commentare, effettivamente che noi all'Ovest, a parte popolazioni diverse, tumori diversi, è stato detto, più diffusi, più problemi, più avanzati, ma il problema è anche, per esempio, come consideriamo l'impatto della neodiuvante, per esempio, nella poi esecuzione di un intervento mini-invasivo.

Voi sapete che gli orientali non parlano di neoadjuvante, non la considerano assolutamente, quindi quegli studi in cui stiamo aspettando ancora i risultati non sappiamo come la neoadjuvante possa influire o a favore della chirurgia meno invasiva o a sfavore, perché avete visto prima Graziano ha fatto vedere la difficoltà, anche tecnica, a eseguire una linfadenettomia corretta dopo neoadjuvante.

Può esserci sia il caso favorevole che no, posso dire, però sicuramente questo è un ulteriore problema che ci dobbiamo porre e quindi non possiamo attingere completamente dagli studi orientali. Mi ringrazio.

Bene, complimenti per questa relazione. Prima di dare la parola ai closing remarks, quindi a Giovanni Camerini e Giovanni Conso, chiedo in aula se c'è qualche discussant o qualcuno che voglia chiedere all'ultimo relatore qualcosa. Prego.

Devo fare due brevi domande, però prima per mettere una premessa vorrei complimentarmi col direttivo Sipad perché questa non è sembrata una sessione da congresso ma sono state tutte lezioni magistrali.

Spero che ci sia stata una ripresa televisiva di tutto l'evento perché veramente è una cosa molto importante e di questa vi ringraziamo.

Le due domande sono queste. Noi attenderemo serenamente ovviamente l'esito di questi studi per vedere gli outcome, però forse magari qualcosa di immediato vorremmo saperlo.

Ad esempio il fatto di utilizzare la chirurgia laparoscopica sullo stomaco ha cambiato anche l'atteggiamento nei controlli postoperatori, cioè la tenuta del sondino, i drenaggi, cambia anche questo atteggiamento rispetto all'open o no?

E poi volevo che ritornassi un attimo su quella diapositiva che forse è passata un po' troppo velocemente, in cui hai parlato degli effetti sulla qualità di vita del paziente che sembrano essere sovrappositi.

Ecco, lì mi è un po' sfuggito perché stavo rispondendo al telefono e vorrei risentire. Grazie.

Due cose. Uno, io per esempio sono molto legato all'eras colorettale, quindi quello sappiamo che lo applichiamo in maniera completa e questo ha cambiato veramente i nostri atteggiamenti.

Noi abbiamo anche applicato l'eras a livello, e questo è venuto insieme alla chirurgia diciamo così mini-invasiva perché la stiamo man mano spostando,

Però facciamo ancora molta chirurgia open nella chirurgia del cancro gastrico e devo dire che è l'applicazione dell'ERAS indipendente quindi di questi principi.

Probabilmente ci ha familiarizzato un po' di più la mini-invasiva nel farlo, però se voi applicate gli stessi principi di ERAS nella chirurgia open con un buon catetere peridurale e quindi una buona, diciamo, vedete dei decorsi, se il malato non ha complicanze, dei decorsi molto molto sovrapponibili.

Quindi io quello che dico è che sicuramente stiamo imparando a applicare, però noi l'ERAS non riusciamo ancora nella chirurgia gastrica a applicarlo pienamente, non so cosa ne pensano i nostri colleghi più esperti, ma c'è sempre quel limite un pochettino, ad esempio nella gastritomia totale io faccio l'anastomosi manuale robotica, non mettiamo il sondino, però facciamo prima un transito.

Nella subtotale io il sondino lo lascio 24 ore, vedo se suota, se non suota, perché qualche problema c'è,

poi ovviamente, quindi c'è sempre un po' di comportamento, non so come dire, è un po' difficile essere radicali

e forse un drenaggio in una linfedonetomia è difficile non metterlo, ma non per il sanguinamento,

perché comunque insomma alla fine vediamo che ci sono, possono esserci fistole pancreatiche

che magari vengono fuori più tardi, che se non dreni poi ti danno dei sintomi,

magari drenate, rapidamente si risolvono, a volte si risolvono.

Quindi io credo che non bisogna essere nella chirurgia dell'aper-GI così talebani,

ma sicuramente spostarsi man mano verso questo.

Io a questo proposito vorrei fare un'osservazione,

ma fermo restando che la fisiopatologia della guarigione dell'anastomosi

non mi sembra sia influenzata nel suo outcome dalla chirurgia robotica

o dalla chirurgia laparoscopica o dalla chirurgia open. Quindi se un anastomo si guarisce in un tot numero di giorni, perché il collagene deve deporsi e quindi deve obiettivamente dare una sicurezza nella ripresa,

Questa furia iconoclastica, a mio modesto avviso, della ripresa ERAS, soprattutto su anastomosi estremamente delicate, perché se molla una colorettale, una anastomosi colica, beh, vabbè, pazienza, il paziente si riportenzala, si fa un artman e poi si va.

Ma se molla un esofago digiuno non mi fate usare un'espressione poco garbata, ma sono problemi, diciamo, nel senso che quel paziente può anche morire.

Quindi perché non mettere il sondino? Perché non tenere un drenaggio vicino all'esofago digiuno? Perché non aspettare qualche giorno in più a farlo riprendere?

Il paziente non è stato operato di una plastica estetica per il naso, è stato operato per un cancro gastrico ed ha una gastrectomia totale con un esofago digiuno.

Che cominci a mangiare dopo 5-6 giorni non è una tragedia, questo è un mio, con tutto rispetto per il benessere e la ripresa immediata del paziente dopo l'intervento chirurgico, cioè l'ERAS.

Avete pazienza, voglio dire, parlare è facile, poi il chirurgo che fa mangiare in seconda o terza giornata una gastrectomia totale con il soffoco di giuno, per me è veramente, si mette a rischio.

Ecco, non so, visto che abbiamo qualche minuto, vorrei che anche voi dicessero qualcosa.

È diverso, il sondino nella gastrectomia totale, diciamo così, non ha delle motivazioni perché se hai una fistula non ti tutela, non avendo reflusso, non avendo nessun tipo di...

Quindi il sondino è opinabile, sicuramente invece tutto il resto, l'alimentazione, che secondo me va orientata in base al decorso clinico del paziente, cioè il paziente in base a come ha il decorso tu capisci se sta avendo, perché io sono convinto che spesso la decenza inizi precocemente, il malato dà già dei segni precoci, la decenza tardiva è un pochino più difficile che ci sia, a meno che non ci siano problemi schemici che poi a un certo punto esitino, però tu capisci come va il malato.

Quindi sono d'accordo a non seguire protocolli, ma a vedere il decorso e man mano adattarlo in base al tipo di malato.

Noi non riusciamo ad applicarlo in maniera standard, come invece nella colica.

Prima la qualità di vita, sì che mi dicevi tu, lì è un lavoro ovviamente statistico,

che ha analizzato e visto tantissimi campi, non è stata dimostrata una significatività statistica tra open e la paroscopia.

Questo per dire che la percezione del malato, che è il malato ovviamente che compila, quando viene operato di un tumore e hai un buon decorso sia in open che non avendo il termine di confronto probabilmente non è in grado il malato di, dovrebbe essere operato in entrambi lo stesso per poter dire.

Io spesso quando il malato mi dice che ha tre buchi ma me ne ha fatti quattro anziché tre, allora io mi innervosisco e gli dico che dovrebbe provare cos'era non i quattro buchi ma l'altra cosa.

Ma non lo sanno, quindi al fine il malato è stato bene, mangia, gli hai tolto il tumore e probabilmente poi nella compilazione del questionario non riesce a differenziare tra i due approcci.

Non so se concordate con questo tipo di...

sì, allora

intanto concordo assolutamente

con quello che ha detto Mario

nel senso che è il buon senso

che ogni mattina quando facciamo il giro

ci deve dare

la strada sul tirar via

il drenaggio o non tirar via il drenaggio

sul sondino e quant'altro

e credo che in questo non centri

la chirurgia open o la lapalo

o la robotica, non c'entra proprio nulla

è un fatto di atteggiamento

poi per rifarvi a quello che ha detto Mario

a proposito della learning curve

con Graziano Ceccarelli

per quanto riguarda la robotica

ho letto un lavoro

di un autore credo coreano

il cui nome mi sfugge in questo momento

che diceva che

in realtà la learning curve

della robotica è assolutamente

inferiore alla learning curve

per quanto riguarda lo stomaco

della palla paroscopica

un lavoro che parla di 20

robotica verso 50 la paroscopica

però io per questo dico

vorrei capire se effettivamente

questo qui...

il moderatore come gli urologi ha detto

sono passato direttamente dall'open

alla robotica

quindi questo sicuramente

io dico sempre se tu prendi uno specializzando

perché noi vediamo sempre dei chirurghi laparoscopisti

che poi passano alla robotica

sullo stomaco

però se tu prendi invece

d'amblè qualcuno che non ha mai fatto

è chiaro che si sente di riprodurre forse meglio

come l'open quindi si sente più confidente

io stesso non l'ho detto

ho fatto la paroscopia dello stomaco

ma da quando ho avuto il robot

anch'io sono transitato

perché come diceva Graziano

mi sembra di più di riprodurre

quello che facevo in open

e quindi avendolo

ovviamente

lo stomaco è un target

ottimo per questo tipo di chirurgia

io sto andando a controcorrente

invece

ho il robot, ho la 3D

e devo dire che

quasi quasi mi trovo

più confidente negli ultimi mesi con la paroscopia 3d cioè io sto facendo un percorso so che loro

però mi trovo meglio cioè non so se chi fa robotiche siccome graziano alla fine io con

la 3d mi trovo bene sinceramente recupero nei tempi soprattutto nel gestire le ansie a differenza

è meno rigido

come l'urologo in un buco

dove il robot è decisamente

superiore

ma lavorando sullo stomaco e soprattutto

sulla resezione gastrica

io con la 3D mi trovo molto bene

e quindi non insisto per fare la robotica

noi facciamo robotica una volta alla settimana

se non è quel giorno lì me la faccio

la paroscopica 3D e devo essere sincero

mi trovo bene

come alternativa e come approccio

la paroscopica è eccezionale

fondamentale nel colon soprattutto e veramente velocizza perché poi la laparoscopia è molto

più rapida anche come organizzazione e gestione dell'intervento robotico. Alcune manovre però

ovviamente la 3D non te le permette perché rimane sempre una chirurgia con strumenti non

perfettamente adeguati ad alcune procedure, ecco la linfectomia è una di queste, inclusa poi anche

Anche l'anastomosi in distretti particolarmente complessi, un'anastomosi 3D rispetto alla paroscopica è veramente molto efficace.

Anch'io devo dire che è uno strumento che sostituirà quasi completamente nella chirurgia avanzata la paroscopia convenzionale.

Carlo volevi intervenire?