PIERLUIGI MARINI Surrenectomia destra laparoscopica.

Buongiorno, siamo nella camera operatoria del San Camillo Forlanini

e l'intervento che seguirà è una surenectomia destra laparoscopica

per una denoma cortico-secernente che sarà eseguito dal professor Marini

e dalla sua equip composta dal dottor Liotta e dalla dottoressa Attinà.

Vi illustro brevemente il caso clinico.

È una donna di 55 anni, normotipo, con abitudine tabagica

e con una pregressa isterectomia per fibromatosi uterina e senza patologie cardiovascolari degne di nota.

La paziente riscontrava occasionalmente ad agosto 2018 una neoformazione a carico del surrene di destra di circa 3,5 cm,

confermato poi sia all'esame TAC che alla risonanza magnetica.

Da un punto di vista dell'attività metabolica, la neoformazione mostrava un aumento della produzione del cortisolo, quindi un aumento della cortisolemia basale, ma con esito negativo per quanto riguarda il test di soppressione al desametasone.

Le metanifrine urinarie risultavano inizialmente lievemente aumentate, negativizzate poi con la ripetizione del test in seguito all'abolizione del fumo.

Successivamente la paziente seguiva follow up e nel 2019 la risonanza magnetica mostrava un aumento delle dimensioni della formazione

che ad ottobre risultava di 6 per 7 e da un punto di vista dell'attività secernente mostrava un aumento del cortisolo basale,

quindi un aumento della cortisolemia e un lieve aumento delle nora metanifrine ematiche.

Nonostante comunque da un punto di vista della produzione delle metanifrine non si possa parlare di feocromocitoma,

la paziente è stata comunque sottoposta a protocollo come appunto da feocromocitoma con il riempimento volemico preoperatorio e l'assunzione di doxazosina.

Dalle immagini che seguono è possibile evidenziare la voluminosa lesione e i suoi rapporti di stretta contiguità con la vena cava, come è possibile vedere, e il suo giungere fino a livello dell'ilo e della vena renale.

Bene, si vede bene? Grazie.

Sono in onda io?

Sì.

Buongiorno, sono Marini, con chi parlo?

Costanzo Natale

buongiorno

stiamo mettendo i trocar

adesso fa pochi minuti

intervento, non so se già vedete

le immagini

per fare

l'accesso Verres

il Verres

ha provocato una piccola

lesione del fegato ma quella non è

un problema

facciamo un minimo

di... basta va bene così

adesso stiamo completando

Il paziente è in posizione laterale destra e quindi metteremo quattro trocar. Adesso non so se poi possono fare anche una ripresa dei trocar.

L'infezione già si vede piuttosto grande, qualche anno fa queste dimensioni rappresentavano un cut-off per la chirurgia laparoscopica, oggi tentiamo di utilizzare la chirurgia mini-invasiva anche per queste dimensioni.

Non si sente molto bene?

Non mi sentite?

Adesso sì.

dicevo fino a qualche anno fa

queste dimensioni erano considerate

cat-off per la chirurgia laparoscopica

oggi

tentiamo di

approcciare queste dimensioni

sempre in chirurgia mininvasiva

vediamo adesso com'è la situazione

perché c'è una cosa che mi preoccupa

che oltre le dimensioni

ma a quello siamo più o meno abituati

c'è un'immagine

che un po' ci preoccupa

rispetto alla cava

Vediamo adesso, appena abbiamo fatto la posizione, dovete alzare un po' il tavolo, per favore, e poi dovete mettere un po' di antitrend.

Ok, qualcuno? Joan? Vedete già la cava? Vedete bene probabilmente anche i vasi renali?

Fammi vedere qui il surrene, ragazziella.

Il surrene sta qua, guarda.

Adesso cominceremo, ok, adesso solleviamo il fegato e cominciamo.

Cominciamo l'ultracisimo per favore

Cominciamo a preparare in alto

In modo che il fegato non ci pedale dei fumi

Per favore attivarlo

Mi dovreste ancora alzare un po' il tavolo

Che ho il braccio destro che mi dà fastidio

Alzate il tavolo per favore

Che ho il braccio destro che non riesco a usarlo

A me la graziella

Mettete l'antitendere in bene per favore

Sì però così non vedo niente

Scusate facciamo meglio la posizione. Scusate c'è un problema perché abbiamo perso completamente il pneumo. Adesso forse è troppo alto il tavolo.

lo vedete questa qua? Qui vedete il margine laterale della vena cava, adesso cominciamo

più in alto, vedete questo è il margine della cava, andiamo un po' più in basso perché

mi sembra, questa è la vena renale, la vedete?

Sì, la vena renale si vede, ma forse anche la surrenalica è sopra.

Sì, la surrenalica potrebbe essere quella, vediamo un attimo adesso di andare sul margine

a vedere, perché a vederla così, io credo che la surrenalica stia qua, però prepariamo

ancora un po' meglio il margine della cava, probabilmente va un po' a retrogravare il

surrene come io pensavo.

Deve essere l'altezza della vena surrenalica.

Eh sì, sarà qua sicuramente, devo lavorare un po' sulla cava perché vedo che va un po'

Se la cava si allontana al surrene.

Sì, adesso la cava l'abbiamo più o meno separata, questa è la vena surrenalica, questa

E pare che ci sia spazio per trattarla.

Sì, ci dovrebbe essere almeno.

Molto bella questa immagine, complimenti.

Grazie.

Mi dai per favore un cistico?

Non perdiamo questa posizione, per favore.

Tuzzicherei più di tanto.

Forse no.

Metto due clip, tanto spazio c'è.

Sì, c'è spazio.

Dietro si passa bene, non c'è niente, quindi eccolo qua.

Sì, sì, si passa bene.

forse poi dovremmo mettere una clip

anche su un'altra vena

che non so se è una vena accessoria

una vena accessoria che sta sotto

dalla cava

si si si

metto una clip qui

perché questa è antipatica

Piero ciao Angela Pezzolla

chi è scusa?

Angela Pezzolla

ciao Angela

allora a clip

a sezione della surinamica posso parlarti

Ti devo fare i complimenti perché noi diciamo sempre, a quelle volte diciamo che da sempre l'accesso mediale è il migliore per la surrenalica e la cava, in questo caso uno poteva essere tentato perché diciamo che quando le dimensioni sono grandi dà un accesso laterale, invece giustamente, quindi complimenti, hai perseguito questa strada del mediale e ti ha dato risultati

perché quel surrene fisso ti aiuta, divaricandolo con quella Joan, a isolarla meglio.

Quindi questo è un messaggio forte, nel senso che sì, sempre mediale, laterale alcune volte,

ma qui aver perseguito il messaggio del mediale ti ha aiutato, credo, volevo sapere la tua.

Ecco, ora si risente, in questo momento...

No, dicevo, mi piace dirle alla fine le cose perché sai, questo è un intervento che ti può creare un problema in qualunque momento,

invece quando il sorrene è un po' grande, però quello che hai detto è sacrosanto ed è il motivo per cui abbiamo scelto questa cosa.

Devo dire che la cosa che mi piace di più in questi casi è avere il dominio della cava, perché quando il sorrene va sotto cavale,

se non c'hai un completo diminio

come era in questo caso

puoi avere dei problemi

come ben sai

come hai visto siamo stati abbastanza

comodi, anche se all'inizio

quando ho visto la prima immagine ero un po' preoccupato

all'inizio non era felice

l'immagine

no, l'immagine non era felice, poi vicino a me c'ho la dottoressa

Tina che non perde

mai occasione per

aggiungere preoccupazione, mi aveva detto

c'è qualcosa che non mi piace

E quindi quando lei dice così solitamente è un clip, non che porti male, è brava, le donne sono sensitive, io sono circondato da donne e me, e quindi ha detto Latina, ha detto che manda dei complimenti, si è presa la libertà, adesso scherzavamo, adesso torniamo seri.

Senti, è bene questo altro ramo che hai fatto e un altro aspetto che sottolineerei di questo tuo intervento è la patologia di loggia, non hai mai preso il surrene, è una patologia di loggia, la ghiandola surrenalica non va mai presa, sia per un fatto funzionale ma anche perché incominci a prendere la tisanguina,

ma comunque è una patologia di loggia

e non di ghiandola

quindi va in ogni caso

e quindi questo tu lo hai rispettato

quindi vanno i miei complimenti

ma volevo precisare questo aspetto mediare laterale

veramente uno era tentato di andare subito in laterale

invece è bene

questo è un piano favoloso che stai facendo

complimenti, alla prossima

grazie molto, grazie

bene, Angela ha finito i suoi commenti

sì, noi abbiamo forse quasi finito l'intervento anche

è quasi finito pure l'intervento

sì

Sì, ma poi una volta che va via l'avena surrenale che poi si vende in scesa, si comincia a diventare un po' più tranquillo.

Non capisco perché c'è un bel po' di vasi che continuano ad arrivare, quindi non ci rilasciamo adesso, prepariamo il margine inferiore.

Dovremmo andare un po' vicino all'avena renale perché vedo che ci sono alcuni vasetti che ancora vengono in su.

Noi abbiamo una discreta esperienza su questa chirurgia, devo dire che i secernenti hanno una vascolarizzazione qualche volta un po' anomalo, con piccoli vasetti, per carità niente di drammatico.

adesso faccio tutto questo

in modo che poi lo sollevo

e andiamo a fare il margine inferiore

dove ho immaginato forse

dalla vena renale

un po' di vasetti che venivano in su

si sono piccoli vasi

che gli ultrasoni

possono andare

sulle altre viscerie

specialmente sulla cava

che non è che reagisca molto bene

Vuoi una clippetta qui? Io se c'è da mettere una clip preferisco metterla, preferisco non risparmiare sulla clip, anche perché un altro problema di questo intervento è se ti comincia il sanguinamento, che allora ti comincia a nascondere un sacco di cose e poi rischi di creare tutte le problematiche.

quindi una clip in più non fa male a nessuno

neanche all'economia sanitaria

comunque giustamente essendo in diretta

la prima cosa che abbiamo rischiato di fare

è sezionare una sovraepatica

quindi giustamente

adesso devo

minimo sollevarlo

è sì un accessorio sicuramente

però è meglio rimastare là

ma le 10 sono le sovraepatiche accessorie

sì erano le sovraepatiche accessorie

potevamo anche legarla

sul polo superiore renale

quello è l'altro punto di repere

andiamo qua

prendiamo questa cosa

abbiamo finito

più o meno non abbiamo visto sangue

non c'è stata una goccia di sangue

non c'è stata messa

potremmo anche non drenare

però visto che non è piccolissimo

un drenaggetto fino a domattina io glielo lascio

va benissimo

e ci vediamo dopo

grazie

grazie a te e complimenti

grazie alla dottoressa Persichetti

grazie a tutti gli infermieri di sala

grazie al dottor Liotta, alla dottoressa Tina

e grazie a tutti

ci vediamo dopo