videoforum Chirurgia robotica multiquadrante: amputazione addomino-perineale combinata ad enucleore

Buongiorno, sono Leonardo Rossi dell'ospedale Scenale di Pisa.

Allora, il video che sto per presentare riguarda un uomo di 61 anni con diagnosi di adenocarcinoma del retto sovranale

che all'attacco alla risonanza peroperatoria aveva metastasi epatiche multiple bilaterali.

È stato sottoposto a resezione addomino peritoneale secondo Malz con contestuale bonifica epatica, tutto per via robotica.

La posizione dei trocar che si è vista praticamente consiste in quattro trocar robotici che sono disposti dall'alto verso il basso e da sinistra verso destra e poi a seconda del tempo operatorio, ovvero la miles o la bonifica epatica, si ha un trocar dell'assistente che è rispettivamente in fianco destro e in fianco sinistro.

questo è consentito sostanzialmente per la possibilità con il nuovo sistema DRAVIN-CXI

di poter cambiare la posizione 180° in modo tale da non dover poi cambiare la posizione dei trocar

come vedremo

la prima parte dell'intervento consiste sostanzialmente nella sezione della vena mesenterica inferiore

al di sotto del margine del pancreas

dopodiché viene mobilizzato la flessura splenica e il colon sinistro

per questo tempo il sistema robotico, in particolare da Vinci XI

è facilitante rispetto alla paroscopia per la maggiore finezza dei movimenti

dopodiché sempre per quanto riguarda la parte colica

si va alla legatura e sezione dell'arteria mesenterica inferiore

e successivamente si va in pelvi dove sempre per via robotica si possono avere dei vantaggi che sono riportati in letteratura

in particolare per quanto riguarda il nerve sparing e come già detto per la finezza dei movimenti

che consente nella pelvi in particolare di un soggetto maschile come questo

Questo è un soggetto che ha fatto peraltro chemoterapia in adiuvante, si hanno documentato i vantaggi per l'approccio robotico.

In questa fase abbiamo detto che il trocar dell'assistente è quello posizionato in fianco destro, poi dopo vedremo la differenza per la parte epatica.

Questa è la parte del video, siamo in pelvi, si fa la dissezione con la visione che per via robotica è magnificata e con particolari destrezza dei movimenti per i gradi di libertà che sono molto maggiori rispetto a quelli che si possono ottenere nella paroscopia.

A questo punto viene praticamente sezionato mediante una strutturatrice lineare meccanica alla paroscopica il colon discendente, poi si passa alla seconda fase che è la fase perineale in cui viene fatta una incisione ellittica intorno all'ano che è stato precedentemente chiuso, dopodiché si ha la dissezione, si libera e si estrae il pezzo dell'incisione perineale.

Adesso comincerà la terza fase dell'intervento e qui si vede praticamente viene utilizzato il trocar dell'assistente che è quello invece in fianco sinistro, mantenendo invece sempre la stessa posizione dei trocar robotici.

Questo è possibile sostanzialmente per la funzionalità del table motion, c'è il collegamento tra il robot e il letto del paziente per cui sostanzialmente si può traslando il sistema, il robot di 180 gradi portando l'altra parte del paziente senza cambiare la posizione dei trocar, si può cambiare la posizione perché c'è un collegamento tra il letto del paziente e il robot wireless.

A questo punto si fa la bonifica epatica, il paziente aveva pluri metastasi bilaterali, la prima sportata era a livello dell'ottavo segmento, noi di routine per tutte le bonifiche epatiche ci aiutiamo con l'ecografia intraoperatoria,

col sistema TilePro che fra poco si vedrà, che consente di integrare la visione sia dell'intervento chirurgico via robotica

contestualmente con la parte ecografica.

In questo modo si riesce ad avere un risparmio maggiore di parenchia e andare intorno alla metastasi.

In particolare questo è un paziente che aveva fatto anche chemoterapia, per cui giova di parecchie mal-sparing.

Questa procedura viene ripetuta per tutte le metastasi epatiche, anche sul primo, secondo e terzo segmento.

Si fa con le orbici molecolari e le pinze bipolari.

Si mettono clip tipo hemoloc sulle strutture vascolari.

Un po' male il video.

Si usa un emostatico.

Poi si passa al terzo tempo in cui si ritorna nella posizione iniziale e si chiude, si fa la ripetenzionizzazione con una struttura in continuo a embuloc,

poi c'è il posizionamento di drenaggi, il confezionamento della colostomia che viene fatta nella posizione del trocar dell'assistente in fianco sinistro.

Non c'è stata nessuna problematica intraoperatoria, anche il decorso postoperatorio è stato regolare.

Mettete anche dei drenaggi transperineali o solo intradominale che vada giù in pelle?

In questo caso deve essere messo anche uno sottoepatico e poi uno in pelle.

Transperineali no.

Una domanda che forse era un adenocarcinoma del retto?

Era un adenocarcinoma sovranale che infiltrava l'apparato sfinteriale.

Un adenocarcinoma?

Era del retto ultrabasso, non del canale anale con infiltrazione.

E a quanti centimetri più o meno dalla linea pettinata?

Era il prossimale, un centimetro.

Volevo complimenti per la tecnica, per qualche chiarimento per me.

Per non rimanere confuso, nel senso, i miei maestri, il professor Priti, il professor Di Matteo, ci hanno insegnato che l'unico forse intervento in cui non va mobilizzata la fresura è la Miles.

Per cui mi trovo un po'...

Poi per il trattamento delle metastasi epatiche, non avete pensato ad altri trattamenti alternativi, fiducia, alcibernaif o altre?

Allora, sì effettivamente per la MALS si può fare anche una, si può evitare diciamo la mobilizzazione o comunque non farla completa, la flessura splenica.

Per quanto riguarda il trattamento delle lesioni ipatiche, invece il paziente aveva già fatto chemioterapia adiuvante, era in riduzione, quindi è stato inviato dall'oncologo con l'indicazione a bonifica chirurgica.

Sinceramente, devo dire la verità, non me lo ricordo quanti informati sono stati, non me lo ricordo quanti informati sono stati, lo dico sinceramente.

La chemioterapia è non una radioterapia?

Sì, solo chemioterapia negli uvanti, fatto Folfiri, senza radio.

La mia domanda prima mirava proprio a questo, poi quando mi ha detto che è meno di un centimetro dalla linea pettinata,

è ovvio, se almeno due centimetri dalla linea pettinata si poteva pensare di fare una radioterapia negli uvanti per vedere di fare una colo anale, se era possibile.

Però a meno di un centimetro non ha senso.

Volevo chiedere, le metastasi erano tutte periferiche subglissoniane, nessuna intraparenchimale?

Erano quelle, il controllo che si fa con l'ecografia si fa per due motivi, uno per fare il maggiore parecchio in asperi impossibile, due per vedere se ci sono anche delle metastasi occulte che non vengono segnalate nella diagnostica preparatoria, ed erano solo quelle.

E in quel caso, qualora aveste trovato una metastasi profonda intraparenchimale, esclusa la resezione immagino maggiore, voi siete attrezzati per fare il troppo?

Talvolta si fa, sì, sì. Talvolta spesso riusciamo ad andare in profondità, di solito si riesce a bonificare anche quando sono più profonde, sì.

Va bene.

Se non ci sono altre domande, passiamo al successivo.