A. VALERI surrenectomia sinistra

Buongiorno da Roma, buongiorno, sa dal bailam qua parliamo, ciao, Marco Barbieri di Reggio, buongiorno, ciao Franco, sono Andrea, Andrea Valeri, ciao, ciao, ciao, come stai? Non c'è male, tu? Benvenuti a Roma, eh? Grazie, abbiamo ricevuto le immagini adesso, ci vuoi, senti, allora, sei già in onda?

Io sono in onda e sto inserendo il primo trover per fare questa surrenectomia sinistra in una paziente le cui caratteristiche e la cui patologia vi può essere descritta da tre slides veloci che vi presenta il nostro specializzando, il dottore Alemanno.

Buongiorno a tutti. Una paziente di 37 anni che non presenta allergie e presenta una familiarità con una madre deceduta per un ETP gastrico, tra le notizie anamnestiche.

La paziente è affetta da sclerosi multipla per cui esegue controlli ambulatoriali e nel giugno 2015 veniva posto un sospetto diagnostico di linfoma cerebrale.

Per cui veniva eseguita una PET dove si evidenziava un'area di ipermetabolismo in sede pararenale sinistra immediatamente al di sopra dell'arteria renale.

Di qui eseguiva un attack con riscontro di una formazione di 34x23x22 mm con un'impregnazione di mezzo di contrasto in loggia surrenalica sinistra e agli esami di laboratorio i valori di metanefrina, normetanefrina urinari risultavano comunque nella norma e anche la cortisolemia, l'aldosteronemia e il dosaggio elettrolitico risultava nella norma.

La paziente è posizionata in decubito laterale destro con un'inclinazione di circa 60 gradi e una spezzatura in modo da aprire il più possibile lo spazio tra l'arcata costale e la spina iliaca.

Quindi ora passo la parola al dottor Valeri che descrive l'intervento.

Allora, noi ci siamo scelti una malatina che ha 35 dbmi, quindi è una malata non magra.

Il primo accesso noi lo facciamo sempre con tecnica open e abbiamo scelto come punto di ingresso per il primo trocar una posizione che più o meno corrisponde all'ascellare media,

media, due dita trasverse al di sotto dell'arcata costale che abbiamo dipinto con questa linea,

penso la vediate se avete le immagini a punto esterno, la paziente è in posizione laterale

La paziente è in posizione laterale, come diceva Giovanni Alemanno, con una spezzatura che cerchi di aprire questo fianco, che è il fianco di una signora sovrappeso fonderale in maniera consistente.

Non l'abbiamo potuta spezzare più di tanto, ho dovuto spostare un po' più medialmente il trocar, però siamo quasi sull'ascellare media.

Il trocar se lo spostiamo troppo medialmente, troppo verso l'ombelico, ci dà una peggiore visione su quello che poi sarà il campo operatorio della surenectomia.

Il caso è un po' particolare come avete sentito, a parte la paziente che ha una storia abbastanza complessa, ma questa lesione che è stata descritta, pet captante, è una lesione che sembra originare dalla surrene, però non è sicurissimo.

Quindi ecco che l'esplorazione laparoscopica fa sì che noi si possa, una volta isolata la ghiandola, capire meglio che cos'è, se è un piccolo tumore retroperitoneale, se è una lesione, un paraganglio o seppure è veramente un tutt'uno con la ghiandola surrenalica.

dalla paroscopia, quindi ha anche un valore terapeutico, ma anche diagnostico, come agli inizi della sua invenzione e applicazione.

Ci mettete l'alto flusso a questo punto, noi di solito lavoriamo con una pressione intraperitoneale, mettiamola a 10,

10, cerchiamo di non stare molto alti come pressione, questo per abitudine, qui vediamo

un attimo che ci sono delle aderenze e qui c'è la nostra milza che è coperta da queste

aderenze omentali che dovremmo far cadere, quindi mettiamo sull'emiclaveare più o meno

l'altro trocar, gli diamo l'immagine esterna eventualmente ora, mi dai il bisturi? E poi

dobbiamo abbassare un po' le luci in sala perché se no... Noi spesso usiamo per risparmiare

un po' anche dei trocar pluriuso e per tutti gli interventi oncologici per evitare che

che si sfilino durante l'intervento li fissiamo con un puntino alla pelle, mi passi il bisturi

a ultrasuoni, ora cerchiamo di buttare giù queste aderenze, Alessandro, ancora non hai

fatto il test, facciamo il test nel nostro bisturi a ultrasuoni, sistema pronto e cerchiamo

Le immagini vi arrivano?

Sì, molto belle.

Ci spostate uno dei due schermi perché se no facciamo confusione.

Quello dove si vede meglio.

Lascia l'isica, me la spengete.

Va bene.

Grazie.

Grazie.

No, di solito vengono sempre i nostri amici endocrinologi,

tanto mentre facciamo questa parte un po' fastidiosa dell'intervento,

Quello che vorrei sottolineare è che questi interventi surrenalici devono essere sempre concordati

e il paziente deve essere sempre studiato e valutato dall'endocrinologo.

Mai portare in sala un paziente che non è stato adeguatamente studiato da un punto di vista funzionale,

perché se uno sia mai porta in sala un nodulo anche piccolo senza averlo studiato e poi viene fuori che si tratta di un feo, si rischia di avere dei problemi intraoperatori che possono mettere in grave rischio la vita del paziente.

Quindi mettete un po' con la telecamera in posizione normale, dobbiamo ancora liberarci un po' di queste aderenze normali tra l'aumento e pulisce un pochino la telecamera perché nella zona che ora sto liberando dalle aderenze dobbiamo mettere il nostro trocar operativo che sarà un trocar da 10-12.

In linea di massima, ora vediamo la signora è piuttosto corpulenta, ma in linea di massima riusciamo a fare l'intervento con 3 trocar per il sinistro, sempre 4 trocar a destra, però non ci dobbiamo formalizzare sui 3 o sui 4 trocar.

Se la situazione lo rende necessario, un trocare aggiuntivo che può facilitare l'atto chirurgico, lo mettiamo senza troppe remore.

Ecco, è ben rilasciato perché vedo che sta salendo di pressione, ah perfetto, sull'utilizzo degli ultrasuoni piuttosto che della radiofrequenza, questo difende un po' da varie considerazioni,

Per il surrene sinistro, dove c'è da fare una discreta mobilizzazione, perché uno dei piccoli trucchi che io ho imparato nell'esperienza è di fare una mobilizzazione piuttosto importante del blocco splenofancreatico.

Qui ecco che si vede bene la flessura corica sinistra, perché se noi abbassiamo bene il blocco spreno-pancreatico, questo ci facilita tantissimo poi la visione della nostra loggia surrenalica.

che l'intervento per il surrene è sempre un intervento di loggia,

quindi noi dobbiamo metterci nella condizione di portare via,

scusa mi fai vedere un po' meglio, no c'è ancora qualche cosa che,

aspetta buttiamo giù ancora un po questo grassino davanti ancora il bisturio ultrasoni perché

purtroppo purtroppo è un caso non semplice ma forse diciamo anche ce l'avete anche il pedale

per me perché devo lavorare ora tenendo praticamente il manipolo dell'ultracision spostato verso

l'alto e quindi manovro peggio con le mani i pulsanti, ecco vediamo se ora è sufficiente,

ora dovrebbe essere sufficiente, ecco, ora abbiamo messo il nostro strokar di lavoro,

questo è praticamente sull'ascellare media, Joan e Ultracision, dicevo che quando uno

ha da fare una dissezione abbastanza sviluppata, abbastanza lunga, l'Ultracision è sicuramente

un po' più veloce della radiofrequenza. Se ci trovassimo di fronte a un feo diagnosticato

preoperatoriamente, forse opterei per gli ultrasuoni perché ci sono tutti quei vasini

molto fastidiosi, neoformati nel feo che si dominano meglio grazie alla maggiore attività

emostatica che ha il bisturi a radiofrequenza. Noi ora cosa dobbiamo trovare? Dobbiamo trovare

il buon piano che è il piano sezionando i ligamenti laterali della milza che è tra

la milza stessa, la coda pancreatica e il gerota. Il gerota che noi incideremo soltanto

mi fai vedere un pochino più in alto, soltanto dopo aver fatto questa mobilizzazione di cui vi dicevo, perché se si apre prima si rischia di entrare in un piano sbagliato, di perderci dentro il grasso che sicuramente nella signora è ben rappresentato della loggia renale

E questo ci forterebbe a individuare, feggio, le strutture vascolari e a legare ovviamente la surrenalica che, come tutti voi sapete, a sinistra sbocca nella vena renale.

Forse l'è sfuggito, non ha avuto progressi interventi addominali?

O progressi interventi addominali? No, non li ha avuti.

No, ma quelle erano quelle aderenze che spesso nel soggetto sovrappeso, anche quando facciamo il colon, troviamo e che ci rendono più difficile l'abbassamento della flessura colica sinistra.

anche una bella milza insomma non si fa mancare niente e comunque noi pian pianino facciamo

questo distacco sostenendo delicatamente la milza ovviamente con la joan vai avanti scusa

e soprattutto verso l'alto dobbiamo arrivare a staccare il legamento sospensore della milza

se vogliamo avere una visione davvero completa della loggia, torniamo indietro perché questo

distacco deve essere graduale, qua vedete la nostra flessura che pure un pochino va

abbassata, quello sotto che si intravede è il piano del gerota e questa è la zona nella

nella quale noi ci dobbiamo mantenere per fare una dissezione corretta tra questi due organi.

Qua mi sembrava di aver visto qualcosa che potesse somigliare alla ghiandola surrenalica, ma è soltanto gerosa.

La surrene sicuramente sarà ben nascosta all'interno della capsula renale.

Qua si incominciano a intravedere i vasi, il fondo dello stomaco.

vuol dire che ci stiamo avvicinando alla conclusione perlomeno nella parte alta del distacco della milza, fammi vedere qua su che è attaccata proprio in cima,

questo è il famoso legamento sospensore che noi dobbiamo resecare perché la forza di gravità ci

faccia da divaricatore e ci faccia cadere la milza medialmente campo indietro campo indietro allora

qua incominciamo a vedere i vasi splenici abbiamo una visione ovviamente all'incontrario diciamo

Perché, fammi vedere qui in basso, scusa Alessandro, continuiamo il distacco della coda pancreatica e qua vedo un qualche cosa che mi fa pensare essere la tumefazione pet captante.

Questo è il pancreas, vedete, qui, quindi il piano di dissezione che sto seguendo è quello corretto, il blocco spreno-pancreatico ne deve cadere medialmente.

Se ci sono domande, io sono a vostra disposizione.

No, per il momento assolutamente no.

Campo indietro.

Ecco, qua vediamo la tumefazione, no?

vediamo questa tumefazione

abbastanza evidente

ce l'hai la bifolare scusa

finiamo di abbassare un po' meglio

ci date un pochino più di antitrendelenburg per favore

il nostro colon

allora

diciamo che

punto di repere

questo qua su è il polo superiore del rene

ok?

sicuramente

Quindi, dove incidere ora è gelosa, di solito lo incidiamo più o meno a metà di quello che pensiamo sia il rene, avvicinati scusa, allora torniamo un attimo indietro, io direi che a questo punto, mi abbassate il letto per favore?

Incidiamo, allora, tornando a noi, scusa, qua è il polo superiore renale, più o meno qui siamo a metà e dovremmo essere sull'ilo del rene.

Noi consideriamo la vena renale un po' il filo d'Arianna che ci dovrebbe portare sopra la nostra meta, cioè sopra la vena surrenalica.

per cui incidiamo qua il il nostro gelosa che fino a questo punto abbiamo rispettato puliamo

un po meglio se mi da un panchetto questa signora è veramente alta cioè veramente grossa per cui

larga spessa via usiamole tutte ecco mi metti i pedali sopra il panchettino così diventa più alto

di un 10 cm

come il nostro specializzando

Gerardo

è uno stangone

blunt dissection

perché qui sotto c'è la vena renale

quindi

discezione

causa

vedete?

si intravede

la vena

questa è la vena splenica

e qui sotto invece

abbiamo

indietro, siccome non abbiamo facilità nella divaricazione e nell'individuazione della

della vena surrenalica, cerchiamo di liberare un po' meglio la nostra massa dal polo superiore

del rene.

Si è visto che c'è un po' di difficoltà a spostare il blocco splenopancreatico, come

dicevi.

Sì, il blocco splenopancreatico non cade con facilità, allora andiamo un po' a mobilizzarla

dalla polo renale e vediamo se questo ci facilita. Vedete qui c'è la ghiandola nella sua forzione

ancora il nostro

metterlo diritto

gelosa

qua ci dai una clippettina

anche se non mi sembra ci sia niente di importante

quelle

spara spara anche

mi puoi dare

una large

dai l'ace

la vena renale

e qui

non so se c'è

la surrenale

di solito io me la sarei aspettata onestamente più mediale, eh, più mediale me la sarei aspettata,

mi torna poco qua, comunque, siccome c'è la masserella che, diciamo, può alterare la, diciamo,

lavaggio e aspiration

un'altra clipina qui

dammi lavaggio

aspirazione

e no invece ve lo dovevi mettere all'incontrario

scusami

cambia

perché io sono abituato all'incontrario

mi dai una garzina

non capisco perché mi montate sempre

dammi la garzina

su infiliamo dentro una garzina

è sembrata di vedere

la vena

si anche a me

Io mi sto tenendo su la nostra ghiandola come vedete senza mai cercare di prenderla, questa lesione si è proprio indovata dentro l'ilo del rene, quindi bisogna avere molta delicatezza e attenzione a non fare dei danni sulle strutture ovviamente renali.

Un po' di dissezione smussa ci può aiutare in casi un po' non semplici come questo.

Mi sembrava anche a me.

C'è questa arteriuzza qui davanti che però...

Mi dai un dissect per favore?

Andiamo piano piano a isolare qua.

Lavaggio e aspirazione ancora.

Mi fai vedere da sopra se posso ancora allontanarmi e liberarmi da questa zona qua, che così si mobilizza ancora un pochetto.

Allora, qua questa struttura direi che è la nostra vena surrenalica, che abbiamo ben isolato dalla vena renale, come vedete, campo, campo, va a finire proprio dentro la nostra massa e a questo punto la possiamo clippare direi con una certa sicurezza.

mi dà un dissect per favore

e qui a sinistra

non ti è mai capitato di dovere

o di avere così l'opportunità

di aggiungere un altro trocar da 5

si si come no

quando non cade in maniera

significativa

il nostro blocco

spreno pancreatico

come ti ho detto non è che noi ci facciamo

troppe

idee, cioè l'equilibrismo

secondo me in chirurgia è pericoloso

no, clip normale spara sparo

L'efilibismo è pericoloso, quindi forse sono i motivi per cui anche dopo un'iniziale enfasi nella single port access molti chirurghi l'hanno tra virgolette abbandonata.

Perché, come ci insegnava un maestro della chirurgia laparoscopica, Carlo Sartori, la triangolazione e la visione è fondamentale.

Perché rinunciarci?

Cioè secondo me bisogna, specie nei casi difficili, ma anche in quelli più facili, non rinunciare mai a una visione sicura del campo operatorio, ecco, questo senz'altro.

Tra l'altro c'è chi, io come vi ho detto, seguo la nostra vena renale come filo d'arianna per andare a trovarmi la surrenalica,

però c'è chi invece partendo dall'alto considera come filo d'arianna la diaframmatica superiore

vena che poi sbocca dentro la vena surrenalica e formano un tronco comune per gettarsi nella renale

omolaterale campo campo allora qua abbiamo ben abbarbicata ancora su l'ilo questa nostra

benedetta mi dai lavaggio aspirazione vedete proprio siamo dentro l'ilo del rene vedete bene

questo vasellino boh dammi un clippino vai meglio s'abbondare quando è fiscere clippino è clippino

fa fammi vedere scusa alessandro ce la liberiamo un po meglio con tutto il grasso in modo da

portarla verso il basso perché verso il basso c'è una situazione sull'ilo un po diciamo delicata

posteriore che è quello dello psoas, mi lascio la parte più cattiva per ultimo ovviamente

e cerco di portare via il più grasso della loggia possibile, deve essere pulita anche

Eh, ma questa arteria, non so se va nella lesione, questa è un vaso renale, quindi questo va rispettato.

Vedete, questo che pulsa, secondo me, è un vaso polare superiore.

quindi mi dai la vagioaspirazione

da dove sanguina?

sanguina dall'alto

scusa fammi vedere in basso Alessandro

davvero anch'io lo sai

ho la stessa sensazione

sto guardando lì

quello là mi da troppo rosso Stefania

scusa scusa fammi vedere verso il basso

Me lo sto tirando su così proprio perché me lo sto cercando di liberare da questa zona un po' intricata dell'ilo.

È veramente messo male questo nodulo.

Mi dai una clipina, scusa?

Mi dai l'eis?

Sembra attaccato qui dietro.

Mi dai lavaggio aspirazione, per favore?

qua c'è il lilo renale

e qua

questo vaso

lo volevo rispettare ma

non è già interrotto per caso

è già interrotto

si sembra già

sembra già interrotta

si mi dai una clip

fammi vedere il polo del rene

mi dai l'ace

è infilata dentro l'ilo renale

la valgia aspirazione

proprio una brutta

lesione questa

si molto riccamente

vascolarizzata

eh vedi guarda qua

no ma poi attaccata

posteriormente in maniera

tenace sul piano

aortico

mi dai un clip

brutta si

dammi lace

un disect

è veramente incastrata

qui mi spuzza tanto di tumore mi spuzza tanto di tumore dammi una clip dai si è fatto fuori

che dicevano all'attacco e sai purtroppo imaging a volte inganna mi dai un disse che qui c'è un

vasino che ci si infila proprio dentro che dici no ho paura per non danneggiare la vena

non la metto polare

dai

è un paragangloma secondo me

questo

ragazzi

qui

ancora delle clip

questo

è un grossissimo linfonodo

è un paragangloma

clip

dai lì

ci dai lavaggio aspirazione

quanto è vascolarizzato

poi, eh? Dammi

clip, lavaggio e aspirazione.

Certo che non sapremo

estologicamente cos'è.

Ma semmai lo posso

mandare

per un'introperatoria e poi

ve lo faccio sapere quando

ci ricolleghiamo

successivamente. Questo

questo lo posso fare, eh?

Dammi l'es...

L'arteria mi sembra sotto, comunque,

perché pulsa sotto.

Che dire? Sì.

Sì, ma lui non viene perché è a Hamburgo, quindi...

Mi dai una clip?

Dai?

Campo, scusa, un po' più insieme.

Arriva la De Feo.

Mi dai una clippettina?

Anche sì, no?

Vorrei avere il giornato dell'arteria.

Che dici?

Da qui l'impressione sembra che non sia così, eh?

No, no.

Di collisione arteriosa?

Non mi sembra neanche a me, ma sai...

Era ben indovato lì, proprio sull'ilo.

Allora, vediamo un attimo di capire meglio.

Aspetta, mettiti diritto.

Diritto, la garzetta, il colore del rene fa ben sperare.

Sì, infatti.

Perché è bello roseo.

Però era attaccata proprio all'arteria,

con tutta una serie di vasi e dall'arteria renale, fammi vedere, ce l'avete poi un taco

sul roll, no mettiti diritto scusami, l'arteria renale principale è quella qua, sempre da

dentro il rene, quindi questo era un vaso che forse era un polare superiore, ma il polo

superiore del rene non mi sembra in grossa sofferenza, quindi tutto sommato mi sembra

buono, che dite? Assolutamente sì, assolutamente sì. Ora tiriamo fuori questo pezzo perché

non c'era altro modo di toglierlo. No, però sai, piano piano, tiriamolo via, mi dai il

forse è un po' più grosso, il nodulo credo che sia 3 cm e credo che la surrene sia stata

sacrificata, ma che il problema fosse quest'altro nodulo che forse è un paraganglioma, citate

la sciolitica per favore. Adesso sembra davvero di dimensione dell'attacco, perché prima

ma non era definito dal resto. Sì, infatti ora che abbiamo pulito tutto, vediamo un po'

se viene fuori da qui, no, dobbiamo allargare un attimo il buchetto, mi dai il bisturio

elettrico, questo così, dai, avete la visione esterna ora? Sì. Divarichiamo un po' questo

grasso della signora e tirami su con una manina questo, mi dai una finza per favore, bisturi

bisturi, no aspetta perché qui sotto ancora non abbiamo bisturi elettrico, scusi, bisturi

bisturi, grassa come un vitello e muscolosa anche, eccolo, ora bisognerebbe, mi cominci

a chiudere il buco se ce la fai, mi date un panchettino per far vedere il pezzo e me lo

mettete verso la telecamera, dove lo devo mettere? Dove ero? Allora me lo date qua e

accendete le luci di sala, devi fare il giro e portarmelo qua, guarda, questo è un nodulo

lo staccato dalla surrene, però senza togliere la surrene ce l'avessi di toglierlo. Ci accendete

le luci di sala? Aspetta, qui ce la fai a vedere con la telecamera? Allora mi date un

bisturi e le forbici. Allora, questo è il nodulo che onestamente è staccato dalla ghiandola

la surrenalica, è strettamente adeso ma guardate lo sto dissecando, non si poteva sapere, ve

l'avevo accennato inizialmente, ma guardate è un nodulo duro che però si stacca dalla

surrene, la gandola surrenalica ora la apro in mezzo a tutto il grasso della loggia, eccola

Ora qua, con il suo color camoscio, mi dai per favore una garzina, che poi la butto nel conteggio?

Ecco, qui vedete la ghiandola, che è normale, tutto il grasso, e qua abbiamo l'oggetto del mistero,

che è duro ligno, sembra un tumore retroperitoneale, ora ve lo apro a metà, cercando di non tagliarmi,

Guardate, lo vedete? All'aspetto di un liposarcoma, non è un ganglioneurinoma, non è un paraganglioma, per me è un tumore retroperitoneale, perché ha una componente adiposa e un aspetto lardaceo.

Quindi si spiega come mai era attaccato anche alle strutture, diciamo, muscolari e era attaccato alle strutture anche vascolari.

Insomma, un caso un po' particolare.

Cambiamoci i guanti.

Aspetta, fammi asciugare.

Vai, asciutto.

Ah sì, bravo, bravo.

C'è una garzina dentro che abbiamo messo nel letto chirurgico, quindi si fa una cosa, si manda un pezzettino di intraoperatorio, ci siamo? Mettici un altro, richiudiamo un attimo un po' l'incisione che abbiamo dovuto un po' allargare.

Per il prossimo intervento cosa avete in programma?

Abbiamo un'ernia iatale.

Ah.

Un'ernia iatale.

Ah, in viola.

Allora, mi ridai un altro fairo di guanti perché se no...

Allora, tieni, mettiamo questo qui per intraoperatoria.

Mettiamo tumore retroferitoneale, tumore surrenalico, punto interrogativo, ma è un tumore retroferitoneale questo.

Così quando ci ricolleghiamo, se ci danno l'introperatoria, ve lo facciamo sapere.

Sì, grazie.

Poi prepara un... ce l'hai?

Ti ho detto, tumore retroperitoneale, fara surrenalico, questo ci serve.

Però ora ci vuole il tacosirrol, perché la zona è un po' sanguinolenta.

Quello c'è arrotolato?

No.

no, c'è già arrotolato, si si, no no, gli dici che, t'ha così il roll, dai, no e chiudi ne uno o due l'ha serrato, allora è lo stesso, no questo si ci serve, ci si può agganciare anche a questo, tagliamo questo qui, comunque era difficile con i rapporti che c'aveva,

no purtroppo

però loro lo dicevano

loro lo dicevano

dai tagliali

allora ci rendi

l'asson

c'è qui il professor Giorgio Palazzini che saluta

e fai complimenti per l'intervento

ciao Giorgio grazie

avevo una comunicazione

chiedevo la prossima trasmissione

andrebbe bene per voi

fra un'oretta e mezzo

eh si un'oretta e mezzo va benissimo

Perfetto, perché se no ci si accavallano gli interventi.

No, no, ma infatti mi aveva, ci ridate il gas, mi aveva detto Giorgio un po' il timing degli orari e quindi diciamo che un'oretta e mezzo, due ore va bene, ok?

Grazie.

Se volete vedere ormai l'interno o volete chiudere subito la trasmissione?

No, no, no, volevamo vedere l'esito.

E lascia un drenaggio, sì.

Sì, sì, sì, sì, in questo caso assolutamente.

Poi cerchiamo di riposizionare la milza nella sua loggia,

stendoci anche un po' di colla, perché c'è stato anche il mio amico Franco Corcione

e ha tempo fa descritto su Sagi Calendoscopi, ormai qualche anno fa, un caso purtroppo di...

Ecco qui vediamo bene l'arteria, quindi noi abbiamo legato questo vasetto qua che si infilava dentro il rene,

però al massimo ci può essere questo polo un po' di sofferenza, ma la parte più bassa del rene

è buona

è buona

va bene, mi dai l'aspiratore per favore

ma la Luigia dov'è che

lei lo sa

no, è stato consegnato qua

il roll

se no ci da il tacco così normale

con l'applicatore, il roll è più comodo

oh, mi dai la bifolare

per favore

cioè mi sembra che tutto sommato

non ci sia

grosse cose

Qui era indovato il nostro tumore, mi date il pedale della bifolare al posto di quello dell'ultracision, mi togli quello dell'ultracision perché sono purtroppo dovuto salire su un panchettino, ho visto le dimensioni e la stazza di questa signora che francamente, fammi vedere, scusa, campo indietro,

fammi vedere Lilo

stavi citando il lavoro di

Corcione

si stavo citando il lavoro di Corcione

che ha riportato il caso

di una

torsione

post

surenectomia

esattamente con la stessa tecnica

che ho utilizzato io

di mobilizzazione spinta

della

del blocco spreno pancreatico

e che ha comportato a distanza di qualche giorno, quando la malata già era stata dimessa,

per cui l'hanno rioperata in altra sede, la torsione della milza, intervento d'urgenza

per torsione del blocco sprenopancreatico con erosi splenica. Un altro che non l'ha pubblicato

ma me lo raccontò, fu basso, che mi disse che il giorno dopo una surenectomia, passando

in reparto, vide l'addome di questa signora che era globoso, con una massa meso-celiaca

e fu rioperata, era la milza, che per fortuna quella volta non era andata in necrosi, ma

che si era posizionata semplicemente al centro dell'addome

bene, qua vediamo, campo indietro, campo indietro

qui vediamo bene la vena, la vena splenica

le nostre clip su questa povera surrene

che è stata ingiustamente incolpata e sacrificata

ma se non la portavamo via

non avremmo potuto togliere poi questa massa

che era infilata qui dentro l'ilo del rene

questa è l'arteria renale

il tronco principale

quindi l'anatomia si vede direi piuttosto bene

campo su

fammi vedere

però in questo caso non mi sembra abbastanza libero da fare una torsione

allora mi dai per favore

il... ce l'hai il Tacosil?

vabbè lo faccio senza applicatore

però siete proprio eh

dai

io veramente

allora

mi potete aprire una confezione di Tacosil

per favore?

l'ho detto dieci volte grazie

io buono ragazzi

mi fai vedere scusami?

grazie

qua nella fozzetta

nella fozzetta

comunque ragazzi

e lo sapevate da ieri eh

grazie per la splendida

attenzione

e quell'altro imbecille

del martellucci

che mi manda il messaggino

dice ci sono

un attimo meglio qui perché

c'è questo sanguinamentino

ma a me basta

che mi diate il taposi

applicatore o non applicatore

poi lo metto dentro non c'è problema

problema, però lo vorrei, l'avete trovato? Oh ce l'hai, bravo, se non trovate l'applicatore

pazienza, farvi vedere ancora un po', ora mi sembra abbastanza buona come mostasi, comunque

mi dai questa lamina di Tacosil, allora se uno ha l'applicatore, ora c'è l'Endorol

che è molto più semplice da mettere dentro, mi dai il Tacosil, questo è piccolo tra l'altro,

vabbè avevo detto quello grande io lo schiaccio e poi lo rigiro a mo' di sigaretta facendo

praticamente l'endo roll mi dai la pinza l'avevo detto sta così grande questo è così

voilà dai chiudetelo questo su no no l'avevo messo in posizione benedetto figliolo allora

Allora, mi dai un'altra, Joan, per favore?

Lo giro a sigaretta, come poi ora è già, diciamo, preparato dalla ditta.

La parte gialla è quella attiva, come tutti voi sapete, e lo scaffo campo indietro, scusa.

Ce l'hai il lavaggio aspirazione?

lo bagniamo dentro perché se lo bagniamo fuori ovviamente non può essere applicato e disteso

questo filo ora rompe i coglioni scusate i coglioni ma li rompe

oh ragazzi è me scappata la parolaccia oh che cavolo

siamo in un salo operatorio ogni tanto

un po' di folklore

il chirurgo è maschio

i coglioni

se li rompe

allora

mi dai l'aspiratore per favore

ora qualcuno mi può prendere

due minuti

aspiratore

questa zona dove c'era un po' più di

sanguinamento

segniamo un attimo

per due minuti compressa la laminetta e poi mi son fatto preparare una confezione piccola

di colla di fibrina che buttiamo lì sopra il polo renale e nell'incavo dove c'era la

surrene, la loggia, giriamo il letto verso il monitor, quindi dalla parte opposta che

a quella dove siamo noi operatori e per far ritornare la minza, per farla ricadere, abbassando

un attimino ovviamente, aspettate a girarla, aspettate un attimo, ve lo dico io, ancora

ho da avere la visione qui, lascia, lascia, lascia, ora non facciamo anda e rianda, ci

entra un po' più in basso, scusa, quanto manca? Ci siamo? Ora la rimozione da questo

Questo incavo, penso che se prima ho detto la parolaccia, forse la ridico adesso, va fatto piano piano perché sennò ci tiriamo via pure la laminetta benedetta, come sono carino eh, la laminetta, tra l'altro domani non posso nemmeno andare in bicicletta perché dice piove, quindi guarda, il mio unico sfogo settimanale, se c'è qualche ciclista in sala mi può capire.

se mi manca la bicicletta è il mio dopo per la settimana

vabbè, c'è rimasta la laminetta e mi sembra ben posizionata

allora, ora rimuoviamo la, siccome è tuttinetta, la lunghetta

così mi faccio perdonare delle parolacce con queste invece paroline

mi dai ancora un attimo la bifo e il lavaggio aspirazione prima, scusa

Questa è la venasplenica, qui abbiamo l'anatomia assolutamente rovesciata, campo indietro, ma quella è la spremitura della lunghetta, va bene.

Allora, ora dobbiamo mettere il drenaggio attraverso il troga più grosso, mi dà un drenaggio, tagliane un pezzetto, è un Blake 19, no, un po' più di un pezzetto, cioè, allora, mi dai una pinza per favore?

Ora incominciate a togliere il trend Ellenburg

Scusa, scusa

Sì, grazie

Che se aspetto

Grazie

Allora, toglilo

Era un anti-trend

Rimettilo in pari o addirittura

Bene

Ora togliamo

Aspetta, fermo, fermo

No, no, no

Fermati

Mettilo qua giù

Poi

La milza vedete che è caduta laggiù

ora noi mi dai il tisil e comincio a ruotare il malato verso il

pneumo chiudilo chiudi chiudi te lo pneumo scusa chiudi lo pneumo no gira il

malato, mi dai una Joan, fammi vedere a me, sono uscito fuori dall'asseminato, è uscito

il trocar, mi dai, scusa, togli il trendelenburg, mi rendi il mandrino, il mandrino del trocar

da 5, volevo, mi dai per favore la pinza, perché questo trocar si è spostato il nostro

drenaggio ovviamente la mezza è tornata a posto ma il drenaggio è uscito fuori loggia allora ce

lo rimettiamo e diamo una spintina leggera alla nostra scusa fammi vedere sopra alla nostra minza

togliamo un attimo a tenete aperto il no no no no che riapre il gas sta buono no sta buono lasciatelo

stare un attimo così rientra dentro per piacere con il coso stiamo un attimo senza premo

deve drenare, va bene, ritorniamo un attimo dentro, mi ridai il tubo del gas, mi riapri

il gas per favore, aspetta, entra dentro, la milza è tornata al suo posto, il drenaggio

è dove deve stare

mi dai da aspirare un attimo

fammi andare di là

di là

allora

controlliamo il buco

da cui esce il drenaggio

che è quello più grosso

siamo già

abbastanza fuori

perché i buchi

dei trocar vanno sempre

controllati

non sanguina

controlliamo questo che ho rinfilato

Mi dai le forbici? Non sanguina. Bene, allora dammi a me. Bene, chiudiamo il gas, abbiamo finito.

Ti estendo i complimenti qui dell'audience per la tecnica, la strategia e le immagini anche veramente molto belle.

Bene, ci fa piacere.

Sì, veramente grazie.

Ci rivediamo tra un paio d'ore.

Ore e mezzo, sì. Grazie.

Sì.

a presto