CIANCHI linfanectomia

No, no, sufficiente, mi fai vedere un attimo qua, bisogna arrivare, vai da cinque, un'altra e basta, ti devi divaricare qua, pensi di dare meno noia qua, questo lo diamo intorno e dopo le cose, proviamo qua, proviamo qui, diamo un'altra, e poi se ne metto un'altra.

ci vuole un altro pochino di antifren delimut grazie

mi dai due cose due papere alza un po' vai alza un po' nel letto per favore

Sì, grazie.

tieni questo lo puoi buttare via mi sa che si c'è sempre qui si vede molto meglio una

gazzettina vai mi dai una giovanna una giovanna ce l'ho vediamo qui c'è il coso

ti faccio vedere qua, che è buono, si spacchiamo prima con la barba, metti di su qua, standa il bit

chiudi la valvola l'acqua ragazzi è un pigio pigio pigio pigio pigio bene ora arriva bene

è il verbigliare questo è il verbigliare ti va bene c'è una cosa vai dietro io te la riderei

Questa gazzetta, siamo in collocamento? No, ancora no.

Questo che è? Cosa gli sarebbe dato? Sembrava troppo facile.

Sì, sì, perfetto.

Intanto gli si dice qualcosa, intanto si espone il caso, si può dire.

Una signora di 83 anni con una lesione della grande curva gastrica,

apparentemente una lesione precoce, probabilmente un early, però sicurezza non ce n'abbiamo,

quindi lo trattiamo come se fosse un'anoplasia avanzata, magari faremo una linfadenettomia

non completamente D2, guardiamo un pochino la situazione. Cominciamo comunque col distacco

colonopriploico che ci favorisce poi nella linfadenettomia. Abbiamo messo il trocar per

per la telecamera con accesso umbilicale, accesso aperto e altri tre trocar, due operativi in ipocondrio destro e in ipocondrio sinistro

e un'altra per la divaricazione epatica un po' più laterale, sopra è sempre in ipocondrio destro ma più laterale.

Guardiamo se eventualmente mettiamo un altro trocar.

L'attacco non metteva in evidenza la lesione, non metteva in evidenza l'infonodi patologici.

Scaldiamo l'ottica per favore.

Abbiamo levato un po' di aderenze tra fegato e aumento.

Il lato trova da 5 per favore, prendi qua, falla un po' più vicino.

Abbiamo marcato la lesione ieri, il giorno prima, perché una lesione appunto

che sarebbe libera e non affiorasse la serosa, quindi ovviamente nella paroscopia

bisogna marcare per essere sicuri della posizione.

Si conferma la posizione, grande curva, altro passaggio corpo,

un po' la necessità di eseguire l'aumentetomia profilattica, noi per scuola la facciamo sempre

nelle casi di neofresia gastrica, anche se poi effettivamente non ritroviamo localizzazioni

a livello mentale, però riteniamo sia più utile per eseguire l'impadrenetomia, soprattutto

a livello dei gas epiproici destri, ci permettono di vedere in maniera più anatomica i piani.

Un pochino se siamo, a che punto siamo, sì, non è più il coro, penso di avere troppo, andiamo qua, ci ha la segnala, questa è la presenza, tra mezzo colon, un momento, un attimo sopra, lascia così, vediamo cosa si può staccare qua, mi viene il colon, insieme a me qui c'è la dottoressa Eva Pirici, il dottor Fabio Stadelini,

che usano l'intervento

e le liste sono sempre

brave per definizione

se non sarebbero qui

andiamo un po' in sto cono

in questo momento

tira su lo stomaco

avanti

si possa vedere su qua

la lesione è qua

andiamo a tagliare

l'arcata gastroepilicoica

guardiamo, qui sembrerebbe il punto d'incontro, qua forse, sì però qui siamo un po' più vicini, facciamo un po' di vabbè, se si è registrato, ma come scaglia, si può smettere lì, vai, acqua calda,

Gazzette ce ne sono dentro?

No

Io lo metterei dentro

Tira su

Tira su qua

Proseguiamo con l'omentetto mia verso destra

Girate un pochino

Stacchiamo prima il colon

Qua l'elemento

Brastro epipoico

Ecco

Tira su qua

Stacchiamo il colon

ci si potrebbe anche staccarlo

un sacchetto verde

un sacchetto arancione

verde

se potete mettere dentro

un momento

lo stacchiamo completamente

in modo da porlo poi in un

in un sacchetto

e non ci dia noia nelle

successive operazioni

andiamo qua, per di qua Fabio, qui, guarda, guarda, se c'è questa cosa mi dà il noio, vai più avanti, più su, più su, ecco,

non è che non sia osa, che non sia meso cono, si aspetta, ecco, metti su qui, ecco,

per te Lucia guardiamo, fammi staccare tu, allora, prendi lo stomaco Fabio, e puliamoci,

L'importante in questi casi, anche quando si distacca l'umento, di fare una dissezione a soglia di cipolla,

così qua fa, vedi, piano pianino, per piani, più sullo, con lo stomaco, per là, sotto.

Adesso facciamo vedere se siamo sotto o no. Siamo sotto qua, andiamo qua, proprio su.

le vasi gastrofibroici, sono questi qua,

che tentano di non tirare il succo che si possono strappare.

cominciamo ad entrare a vedere il pancreas, la testa pancreas,

quindi siamo sul piano giusto, l'odeno,

vai, dietro, ovviamente incontriamo la vena,

questa pancreas,

a questo punto si potrebbe mettere l'aumento dentro in attesa

allora una gazzetta per favore

mettiamo qua sotto

stacchiamo tutto l'aumento in modo che non ci dia più noia dopo nelle operazioni

guardiamo

quella parte più ridondante

tieni un pochino qua scusa

ma che roba

tira un pochino qua

guarda qua un po' acqua calda va eh

eh ma se

eh

si si l'acqua la riscaldiamo, qui non c'è riscaldatore, non è previsto, è un'altra colonna in sala, è dura, dura, prendi, tira qua Fabio, bene, tira, no, troppa, te Fabio, te Eva qui, ecco, stacchiamolo da una parte,

se no non riesce niente.

Come lo fa? Si lascia un po' da casa.

Tieni su qui.

Verso il fegato.

Questa è tutta la roba che viene.

Sì, tiralo.

Sì, tira, tira. Tira qua, tira qui.

Questo, questo, questo.

Sacchetto.

Vabbè, adesso è tutto staccato.

Tieni, tieni il sacchetto.

Vai.

Papera, Gioanno, per favore.

Ancora nel docchino c'è quello che c'è.

guardiamo se è sufficiente metterlo sopra il ferro, se no si mette giù nello scavo,

mettiamo lo scavo per lì, guarda, almeno noi, che qui, va beh, allora a questo punto

mi dai da aspirare un attimo, dentro c'è una gazzetta sotto, vero? Sotto, vai qua,

Gianni, dove? C'è l'autofocus questo? Ah, ecco, c'è appicciando un bolso. Sì, guardiamo sotto qua un attimo. Vai, metti sotto. Sì, sì, sotto il stomaco.

mi fai prendere la Eva

Eva prendi qua

ci dà noia questa cosa

del legamento rotondo

sempre

mi dà noia in maniera

bestiale, mi dai l'ultra

mi trovo questa cosa

sempre davanti

ecco

vieni

allora andiamo a sezionare

i casi gastroepiproici all'origine

si vede bene importante è trazionare tentato reddito dello stomaco fare

l'acqua calda calda ragazzi qui si va su tanto d'acqua calda vai c'è fabio con la mano destra

se non ce la fa, non mi fa patite quella, la mano sinistra, andiamo su, allora, lasciamo

qui poco a destra, fino al limite con la testa pancreatica, emoloc verdi, emoloc verdi,

potete stare attenti di non aver pinzato anche la gastro adrenale, non c'è nemmeno adesso,

eh, c'è qualcosa, forse sì, c'è una doppia, non credo sia la pinzatura della cosa, perché

perché sennò sanguina

un pochino

vai, no mi serve il fegato Fabio

perché mi

ho già questo fegato

vai, proviamo così

ecco, tira su Eva

girati

mi dai un cistico

per favore un cisticone

ecco, mi tieni su questo Eva

cioè questo, prenditi

si può fare

dammi una viola

meno di così non si può fare

mi fa vedere qua dietro un attimo

qua dietro qua dove c'è il rastro dell'acqua

girati

e giù

non si stacchi qui

dammi l'ultracidio

c'è l'ultracidio in Thunderbit

vai

non sei dietro

da sopra

una gazzetta per favore

ce l'ho

vai

Facciamo le mostre, sennò ci ritroviamo con il sangue durante l'intervento, ci dà noia, ecco.

qui sullo stomaco. No, no, te prendi il fegato Fabio.

Cioè abbiamo l'acqua calda, eh? Vai, lo scaldiamo.

tiriamo, tiriamo sullo stomaco, c'è qualcosa di sangue, sempre sullo stomaco spero, e qua

è l'emolock che non ha preso completamente di sopra, basta, da lavare, si, vede tanto

aspetta aspetta, dietro qua, dietro, vediamo un po' di sangue se no ci prende luce, vai,

qui dove si è fatto il buco, il mesocolo, vai pulisciti con l'ottica, prova a dare

a lui la cosa, un attimo, vai, no, no, va bene così, vai, vai, vai su, vai su, vai,

Allora, andiamo sotto il stomaco, guardiamo a che punto siamo, si, così, si vede già

l'altera epatica comune, qui no, prendimi questo per favore, dietro, vai, ecco, pado

andiamo qua

andiamo di sopra

mi dai una gherzetta

lo mettiamo in protezione del fegato

ora andiamo a trovare

l'arteria gastrica destra

che isoliamo

e sezioniamo

prima di sezionare il duodeno

ecco così

apriamo il legamento

l'epatogastrico

il piccolo mento

questa è l'arteria che si vedeva

non è molto grande in questo caso.

Aspirare un attimo.

Grazie.

Vai, tira il suo foglio.

Tira, tira.

Allora, vai, abbiamo asciugato.

Tieni.

Andiamo a isolare il duodeno per...

Avanti.

L'arteria gastro-venale è qui sotto.

si può procedere alla selezione del duodeno. Il sondino è ritirato? Sì, grazie. Punti viola.

Tristecola? Sì, tristecola. Il resto del duodeno dovrebbe essere indovato sotto il pan. Bene,

sempre la paura che allora siamo soliti ora fare una serie muscolare con la

continua dai attimo le forbici per favore avanti

questo è preso un po' di

no no

si è la clip

no non è la clip

è la clip che abbiamo

andata via

si perché se no

si si

mi dai un attimo

bene grazie

vieni

allora fa vedere

che ho fatto un paio di settimane fa, vabbè da lavare. Abbiamo selezionato il duodeno,

ora affonderemo, faremo una serie muscolare con una continua, autobloccante e una sicurezza in

più perché sempre la paura di una fissura duodenale, devo dire che da quando adottiamo

questo sistema le fissure si sono direi quasi annullate. Allora, datemi del block,

Sì, buongiorno, ciao, buongiorno.

Allora, gentilmente, che tipo di intervento fate?

Stiamo facendo una resezione gastrica, per la neoplasia gastrica, ovviamente.

Ok, grazie.

Allora, solo per me.

Sì, sì.

Per segnalo.

Un attimo, allora, per caso, passo il commentatore.

Mi dai l'Emonoc?

Vai.

Ok.

Allora, qui ci siamo.

Mi dai un po' di aspirare.

Dopo aver selezionato il dodeno passiamo alla linfadenetomia, iniziamo da, qui vedete

gli infonodi non sono molto, non erano segnalati nemmeno all'attack, qui c'è questo vaso,

Qui c'è la gastrica, la patica, davanti fare l'esercizio.

Eccolo qua, è acceso, è già fatto, è già inondato.

E che si è avvenuto qua?

Ok, ok penso io.

Non c'è nulla.

Tieni.

Sì, siamo in onda?

Buongiorno, ciao buongiorno

abbiamo

come l'hanno detto

è un intervento questo per dire sezione gastrica per una neoplasia, facciamolo vedere, neoplasia

superficiale diciamo, possiamo dire anelli gastri colori visti endoscopicamente, antropassaggio

antrocorpo, l'abbiamo marcata ieri, il giorno prima, proprio perché non era possibile vederla

entroperatoriamente. Abbiamo iniziato con un distacco conopifloico parziale, quindi

fino a destra. Siamo soliti mettere l'elemento staccato dentro un sacchetto perché almeno

non ci dà noia durante l'intervento. Abbiamo fatto la linfadenetomia sui gastroepifloici

destri, sezionando la vena e l'arteria, abbiamo sezionato l'arteria gastrica destra, qui abbiamo

isolato l'epatica propria, abbiamo sezionato il duodeno e anche qui di solito facciamo

un raddoppio, cioè affondiamo il duodeno dopo averlo sezionato in suturatrice con una

continua autobloccante, questo ci ha permesso di ridurre l'incidenza al nostro avviso

delle fistole dodenali post operatorie. Ci accingiamo ora a fare la linfodentomia, ripeto

è molto probabilmente una lesione molto precoce, è una signora di una certa età, di 80 anni,

quindi guardiamo di non spingere troppo la linfodentomia, guardiamo un pochino. È da

parte un pochino più difficile questa endoparoscopia perché vedete arriviamo all'età epatica

tangenziale dello strumento con gli strumenti quindi certe volte può essere più difficoltoso

fare una linfodietomia dei nifonori posteriori quindi adesso vediamo un pochino di isolare

l'arteria epatica magari la sottopassiamo con una fettuccia vascolare in modo da regolarci la

linfodentomia posteriore

prendiamo adesso

grazie della sintesi

sicuramente il discorso della linfodentomia

è la cosa più interessante

anche se hai detto in maniera

da grande esperto che in questo caso

fare una linfodentomia intelligente

io le chiamo così, paziente di 80 anni

lesione precoce

possiamo filosofeggiare

quello che vogliamo

ma in realtà

modulata in base all'età

e alla tipologia

sì certo

ti leggo un attimo il pancras

e allora entrando

prima hai accennato dell'affondamento

che tanti di noi fanno anche se poi

è poco dimostrato

il vantaggio e lo svantaggio secondo me fa parte di quelle pratiche

che ognuno si tira dietro

anche per esperienza personale

non so cosa ne pensi da quel punto di vista lì

e io

no scusate continuate

no no

dicevo sì

C'è tutto il discorso effettivamente dell'infermectomia alla paroscopica e da qui possiamo partire per andare alla robotica, al miglioramento tecnologico da quel punto di vista lì perché l'infermectomia nello stomaco è veramente il passaggio difficile.

È fondamentale proprio il passaggio. Noi abbiamo anche i robot, noi di solito ormai approcciamo il campo gastrico robotico e vediamo proprio che in questa fase qui il robot ci dà un aiuto, ci dà veramente un aiuto,

perché vediamo, abbiamo soprattutto il sistema endoristico che ci permette di prendere l'info nodi posteriormente, di essere più sicuri nella presa, quindi veramente il vantaggio si trova in questa fase qua.

io ritengo che

noi ci occupiamo apparentemente

di colore tale ma forse il vero vantaggio

della robotica sul sovramesocolico

intanto sul sovramesocolico

non so cosa ne pensi tu

il vantaggio secondo te è legato alla visione 3D

o è legato a qualche altro aspetto

allora il grande vantaggio

qui ti dico sicuramente

anche la visione ma

noi ci arriviamo

con gli strumenti tangenziali

a queste strutture

e andare dietro diventa sempre abbastanza complesso.

Arriviamo qui in robotica con lo strumento Endorist che si piega a 90 gradi

e quindi ci permette di trazionare l'infonodio e di togliere in maniera molto più semplice.

Qui arriviamo tangenziale, abbiamo il pancreas che ci dà un po' noia,

però piano piano

ci sono tessuti che macroscopicamente

ti farebbero pensare a un localmente avanzato

invece che a un early

no no no

a questi qui te dici nifonodi?

no

dal tipo di tessuto che stai lavorando

ma no

quando insomma vediamo

i nifonodi presi sono

qui qualcosa c'è qui

c'è una struttura

qualcosa c'è qui

ti dico al massimo potrà essere

un P2 ecco non di più perché era endoscopicamente proprio una lesione piatta superficiale un pochino

irrosaliente. La marcatura la fai sempre? Scusami? Sì la marcatura prima di tutto mi rendo conto io

dov'è sì mi fido del gas entero ovvio di farla l'endoscopia ma se la vedo io sono più sicuro

della posizione e poi sì la marcatura. Ora noi stiamo facendo anche un protocollo con

la chirurgia robotica con la marcatura della lesione con verde di indocianina che ci permette

di fare anche una linfadenetomia mirata con il verde di indocianina e ci permette sia

di marcare la lesione e di vedere linfonodi trenanti, non che quelli marcati siano obbligatoriamente

metastatici, anzi il contrario perché spesso è il rumore che invade il linfonodo e non

permette al verde di endocianina di arrivare, però ci dà un'idea della diffusione linfatica

del compartimento linfonodale che può essere preso dalla malattia.

Guardiamo se si riesce ad esaurare l'arteria, c'è sempre il pancreas che tra noi è una fettuccia,

qui si vede già l'origine della splenica,

Noi abbiamo questa paperetta, un po' più indietro, non è una cosa che si riesce a bypassare, ci dà maggiore sicurezza perché vediamo dietro la porta, vediamo se sono linfatici.

Ad oggi perché fai l'aproscopico, perché fai open, perché fai robotica nello stomaco?

oggi lo faccio

la proscopica perché Giorgio

mi diceva fai qualcosa

che può essere in qualche modo

riprodotto, ecco non tutti

hanno il robot quindi

così

guardiamo di fare una cosa che può

in qualche modo essere

riproducibile

anche per chi non ha

il robot, l'impertuccia

ripeto le evidenze cliniche maggiori

come potete sapere

è sulla gastritomia distale per early gastric cancer, lì si è dimostrato veramente il vantaggio

della chirurgia mini-invasiva, ha dimostrato l'equivalenza sia per quanto riguarda il numero

dei linfonodi, anche se sono un po' minori in laparoscopia, però poi alla fine la sopravvivenza

è uguale alla chirurgia aperta. Lì veramente ci sono evidenze cliniche importanti. Per

il tumore avanzato studi randomizzati sono nettamente inferiori, sono in corso studi

randomizzati class 2 per l'oreano, il cinese, il giapponese. I short-term clinical outcomes

vanno a vedere un'equivalenza della chirurgia laparoscopica e in breve tempo quando avremo

anche il follow up sapremo anche l'equivalenza sulla sopravvivenza. Il problema delle nostre

latitudini è che gli early quanto rappresentano della tua casistica? Nulla, veramente è minima,

è minima, ripeto, è sempre quasi, questo sarà uno dei pochi, siamo sul 10-15%, non di più,

abbiamo usato questo, ci dà un pochino di più di sicurezza per vedere la porta dietro,

ovviamente anche noi abbiamo iniziato non sempre con gli early, abbiamo ovviamente scelto

le lesioni più piccole. Nella malattia nel colon c'è la gran fortuna di avere la malattia

di verticolare, ipotipi non asportabili, quindi un po' la palestra la facciamo su quello.

Qui sullo stomaco non esiste un equivalente benigno su cui fare la learning curve, quindi

quindi bisogna iniziare

sempre con pazienti diciamo

facili, pazienti con

basso BMI, donne

che sono più

semplici dal punto di vista

visto che

abbiamo anche tanti giovani in sala

allora per tua esperienza

come è possibile per un giovane

fare una learning curve in una patologia

del genere che rischia

anche per tanti apicali

di diventare una learning curve

Certo, qui la learning curve non è facile, bisogna innanzitutto avere casi e poter scegliere quelli che ci danno meno problemi all'inizio.

magari iniziare a fare un pochino di training sul fondo obliquazio, sull'esofago

cioè imparare in qualche modo a lavorare sugli spazi sovramesocolici

però ripeto non è una cosa, non esistono più le ucce da operare

se non quelle senosanti ma che ormai non ci sono più queste cose

quindi nulla c'entra l'alto volume che possano in qualche modo permettere di avere casi iniziali, casi favorevoli e affiancati da chirurghi che fanno questo tipo di chirurgia, insomma la nostra generazione è fortunata per avere internet, poter vedere attraverso i video,

Questo è una grande fortuna perché con la laparoscopia e la robotica si possono avere a disposizione questi presidi. Molte volte anche noi quando dobbiamo fare qualcosa di una prima volta in laparoscopia ci siamo aiutati con i video online, diventa quasi fondamentale in questo caso.

Non è questo il caso, utilizzi la neoadjuvante nei localmenti avanzati per poi rendere?

Sì, quando all'attacco per operatoria vediamo soprattutto quando ci sono linfadenopatie che non sono asportabili dal punto di vista chirurgico adottiamo la neoadjuvante.

domanda

sei soddisfatto

dei pazienti che ne odiubano?

senti, ti devo dire

siamo riusciti a recuperarne

due, ero scettico all'inizio

ero un po' scettico

però

ultimamente forse non so

sarà un avanzamento anche

nei farmaci

però ti dico

ultimamente

la scorsa settimana abbiamo operato una signora

che proprio per la mente

sembrava veramente non operabile, poi ha fatto la neodiuvante e siamo riusciti, sempre abbastanza avanzato,

però almeno siamo riusciti a levarle il tumore, scongiurare la perforazione e con la speranza

che possa continuare la tenoterapia post. Qualcosa si riesce a recuperare.

Il problema della neodiuvante sullo stomaco secondo me è che è anche molto impegnativa,

c'è una comparsa, c'è un certo punto, c'è molto abbandono in percentuale della conclusione del protocollo.

Però ci dicono magari i terapisti, se la facciamo dopo, se la facciamo dopo stanno peggio perché sono stati operati,

hanno, vedete, si vede la porta, insomma qui a questo punto potremmo essere soddisfatti per questo tipo di lesione.

Andiamo ora a vedere i vasi gastrici sinistri, prima di completare l'iparetomia e la telepatica vedo sempre la vena soprattutto, la vena perché può strapparsi durante l'iparetomia, quindi andiamo qua e cerchiamo di trovare la vena.

Anche qua perdonami le domande banali per essere didattici, come approccio, come arrivi alla vena?

Perché poi i ragazzi giovani ci chiedono, va bene, poi arrivate alla vena, ma come ci si arriva alla vena?

Alla vena ci riequili anteriormente, apriamo qua vicino all'origine della splenica, tendiamo, questo è l'arco, qui dietro c'è l'arteria gastrica sinistra, la vena la dovremmo trovare qua.

Ha un decorso anche abbastanza variabile, nel senso può essere anteriore, può essere posteriore, però la maggior parte dei casi è anteriore.

Guardiamo, ecco, piano pianino, anche il calibro può essere molto variabile.

Cerchiamo sempre di legarla, qui sembrerebbe, forse no, questo è un infonodino marcato, qui si vede già l'arteria.

Soprattutto sulla vena la marcatura preoperatoria ti può dare qualche problematica di identificazione?

No, no, no, no, no. Ha visto, insomma, questa marcatura con inchiostro, con carbone,

è una marcatura che resta molto a livello gastrico, diciamo.

Qui c'è questo linfonovino, non è diffusibile, infatti viene solo utilizzata per la marcatura della lesione primitiva.

Nel corso, si si la faccio io, questo mi aiuta un po' parecchio, devo dire che anche per il protocollo, la marcatura con la verde di docianina, questo mi aiuta molto perché ci permette di standardizzare la metodica.

il lancistico, guardiamo l'isolario, una volta selezionata la vena, sono più tranquillo nel tirare il linfonodio,

guardiamo i metalli che c'è, qui non mettiamo più le hemolog perché ci è capitato che si staccassero,

probabilmente lavorandoci sopra

facendo trazione

quindi almeno questo vaso qua

siamo ritornati

alle tripe metalliche

e poi il vaso più infingardo

eh sì perché

è molto

perché input all'emolock

la possibilità che si siano staccate

eh non lo so perché è un vaso molto sottile

quindi ci è capitato

una o due volte

che inavvertitamente

passando con uno strumento

o spostando il pezzo

si siano staccati

e allora, questo ci è capitato anche in robotica

è un sanguinamento

insomma, viene direttamente

dalla splenica

mi tieni giù qua per favore

qui si vede l'origine della splenica

sì

anche sulla terra

vedi qui

ecco, così

continuiamo la rinferentomia

posteriore

Qui in laparoscopia utilizziamo questi device un po' misti, questo è il Thunderbit dell'Olympus che ci permette a ultrasoni e radio bipolare avanzata, quindi ci permette di fare una dissezione veloce con l'ultrasoni e allo stesso tempo per la coagulazione della bipolare.

Scommetto che in open usi molto la bipolare. Eh sì, ma uso anche questi con i

cose, con questi manipoli corti uso, tendo a usare ultrasoni anche in aperto. In

robotica no, in robotica praticamente si lavora con la monopolare e con

con l'uncino, io lavoro con l'uncino o con la forbice e la bipolare, la bipolare da una parte, quindi mi temi proprio?

Come ho detto appositamente, perché credo che gli strumenti anche tecnologici che uniscono anche la tecnologia bipolare,

essendo una bipolare una pinza secondo me irrinunciabile, hanno un valore aggiunto rispetto all'altro.

Sicuramente, sicuramente, la bipolare come capacità coagulante rispetto agli ultrasoni non è paragonabile, questo ovviamente devo dire anche se ora gli strumenti a ultrasoni si sono ulteriormente evoluti, sono in grado di fare mostrati su basi più grossi, ma niente a che vedere con la bipolare.

Quindi isoliamo l'arteria gastrica sinistra, che è il ramo più importante anche dal punto di vista linfonodale, perché noi vediamo col verde l'indocianina, costantemente i linfonodi dell'arteria gastrica sinistra sono marcati, quindi è veramente un deflusso linfatico centripeto verso il troncoceriaco, verso la orta.

Quindi è importante la rimozione di questi linfonodi.

Stiamo utilizzando una colonna Olympus con 4K, con uno schermo gigante direi, quindi per noi non è un 3D ma sembra di essere dentro.

Sì, abbiamo avuto la fortuna anche noi, un 54 pollici sembra veramente.

Anzi a volte quando c'è un pochino di vaporizzazione ti viene da tirare fuori la testa come se ti colpissero.

le molecole

devo dire

questo è quasi

l'equivalenza del 3D

se non forse

questo è veramente bello

può sostituire il 3D

ecco

soprattutto per alcune teste

per chi fa tanto tempo

la paroscopia che si sono

con il loro cervello adattati a lavorare in 2D

perché in realtà abbiamo modificato

il nostro cervello 3D in 2D

necessariamente

forse avessimo iniziato subito con le tecnologie 3d questo percorso quindi continuiamo la linfadenettomia

verso lo iato quindi su pare cardiali destri che mi sembra aver capito fai comunque sempre sì sì

no no qui faccio fino alla fine si fa quasi una gastetomia subtotale ma quindi essi sempre anche

anche se si tratta, ritorno un attimo sulla, guardiamo qui, se ci siamo dimenticati qualcosa,

ultima occhiata sulla, qua, per vedere un attimo, vedete qui, forse un residuo qua,

ma qui diventa veramente, alla fine fai una D2+, bella buona, si, si, questo qua, quindi

fare insomma possiamo ritenersi soddisfatti per tipo di... qui l'arteria splenica ecco

vedete l'arteria splenica certe volte ha un decorso molto pancreatico non si vede ora

magari qui si vede una volta resecato lo stomaco facciamo un po' di nifonodi del prossimale tanto

qui vedete il tipo di ricostruzione, i giapponesi e gli orientali sono orientati molto più

in rotuno che noi ormai non l'ho mai fatta, non l'ho mai vista fare, perché sono malati

diversi, sono tutti diversi, un'altra malattia, quindi noi ora attendiamo magari in questi

pazienti, ripeto, perché le RU bene, tutte impediscono il riflusso, però nel postoperatorio

si svuotano un po' peggio, sono gli stessi giapponesi che dicono questo, che se si interrompe

se si interrompe l'ansia intestinale si interrompe anche la trasmissione delle cellule pacemaker

quindi un pochino di difficoltà si può avere nello svuotamento

quindi questi pazienti magari un po' più anziani, 83 anni, tendiamo a fare sempre una B-Roll 2

perché si svuotano nettamente meglio, si evita la seconda anastomosi

Il problema del deflusso biliare non diventa importante per questo tipo di paziente.

Secondo te questa, per essere un po' provocatorio, lo facciamo anche perché evitando la seconda

anastomia, soprattutto la laparoscopia, ci facilitiamo la vita?

È un pochino anche questo, va modificato nel paziente giusto anche in questo caso.

Qui siamo 83 anni, quindi io credo si possa fare.

Nel paziente più giovane lo facciamo.

Qualche cosa forse non si dovrebbe fare, ma abbiamo modificato il nostro.

Ti faccio un esempio per tutti,

l'unicolito mia sinistra è per la diverticoliti perché la paroscopicamente sono più facili

che nessuno di noi avrebbe fatto vent'anni fa probabilmente, no?

Certo, certo.

No, no, un pochino sì, si modifica anche se non si dovrebbe giustamente,

però ripeto, di fronte a un paziente di una certa età con una patologia anoflastica,

sì l'aspettativa di vita può essere lunga ma siamo sempre un pochino avanti con l'età.

Ripeto, la Biro 2 in laparoscopia e soprattutto con una sottratrice meccanica lineare

veramente non ristagnano, non abbiamo, possiamo farli rialimentare in seconda, terza giornata.

Quando si faceva la rastomosia a mano, mi ricordo c'era stelle, ma della mucosa, e ristagnavano.

Ora con la strutturatrice meccanica e lineare, sì, veramente il ristagno gastrico è limitato.

Io poi anche ci attendo a mandare isolati i linfonodi perché altrimenti il patologo non ci dice mai qual è la situazione.

Quindi questi sono linfonodi della telepatica e li mandiamo isolati al patologo.

Mi dai un dito di guanto per favore?

Ah certo, sicuramente, perché noi insistiamo, cerchiamo di collaborare con la nostra natura patologica anche se abbiamo un po' di problemi, però noi ci sforziamo alle linfonodi, ma se loro non ce li guardano diventa una lotta veramente improbabile.

quindi noi li leviamo

ma anche loro si devono sforzare

in qualche modo

a cercarli

e mandandoli separatamente

ripeto, questo protocollo che abbiamo

di indocianina

hanno maggiore

facilità anche loro a trovarli

perché noi li vediamo meglio

interpreteramente

loro li trovano già dissecati

già separati

al momento di avere il pezzo operatorio

quindi

un po' gli motivi

visto anche ora

parlando dell'argomento

il mesoretto

fatto

e mandato

a fresco

è inutile mandare un retto

e valutare il mesoretto

già fissato in formalina

diventa

si quarta tutto

non abbiamo più le dimensioni reali

però io quello che consiglio sempre

è di insistere a collaborare

perché noi siamo partiti a San Martino

quando abbiamo cominciato

c'erano 37 patologi che facevano

tutto e controllo di tutto

adesso abbiamo due patologi che fanno solo

la colore tale, quando uno inferi

e l'altro non c'è e abbiamo cambiato vita

e vengono a prendere il pezzo in sala operatoria

e noi ancora

il pezzo non siamo riusciti

a farglielo prendere

anche lì ci sono problemi di personale comunque noi insistiamo andiamo avanti perché credo che

sia veramente fondamentale si occupa di chirurgia oncologica deve collaborare stretto con il

patologo per avere anche il numero di infonodi sul retto sul collo battaglie poi ci sono le

cose specializzati che vedono i pezzi quindi non si rendono conto e sono tanti fattori sono tanti

ovviamente quelli neo adiuvati linfono di 0 esperienza antica di tutti quanti poi diciamo

ma come mi trovo in meno di 10 12 linfono di o meno di 100 nodi sono i terapisti rimandano a

a fare la cosa, la chemoterapia

ma non ad arrivare a pagare il rischio

il rischio, come si fa

poi ci vengono a dire

che non è costante

il numero di infonodi, lo sappiamo

però almeno in quei casi in cui riescono

a vedere meno infonodi

adottare

qualche metodica

per trovare

gli infonodi, per ritrovarli

se no, veramente diventa

incredibile

continuiamo l'infanettomia

facciamo un po' di fascia qui

io sono convinto anche che se i patologi ogni tanto

li attiri con qualche trappola

a vedere un intervento chirurgico

capiscono di più anche quello

su cui vanno a lavorare

noi abbiamo usato anche quel trucco lì

è vero, hai ragione

faremo anche noi così

c'è la telasplenica

lo vedi nella linfonetomia

anche qui si trovano dei piani precisi

ecco

no, questa è una preparazione anatomicamente

prelibata

i miei complimenti

di cui non hai bisogno

ma è un piacere vedere lavorare così

no no

questo l'hai detto

la tela splenica

anche qui il robot ci dà aiuto

perché sempre su vasi

per i

sui linfonodi perisplenici

quelli sopra pancreatici

il robot

fa la differenza

fa veramente la differenza

ma perché probabilmente la 3D ti permette

di buttare l'occhio là dietro, che guadagni quel grado di curva, diciamo, verso il basso.

Esatto, esatto. Allora, qui siamo sull'oreato.

Dai, ho tanti erotiani, non fai della propria totale totale.

No, no, andiamo giù, uno fa frente mano, almeno sulla piccola curva cerchiamo di, ecco,

andiamo giù qua, ovviamente c'è il vago, questo è il vago, portiamo giù un po' di

di questi linfonodi. Sulla gastroentomia totale ci sono un po' più di problemi, mini-invasiva,

perché il problema è la ricostruzione, come ci può immaginare, la ricostruzione in laparoscopia

pura è faticosa, nel senso uno ha fatto tutta l'inferentomia e sul lilo esplenico, poi deve

fare la ricostruzione

comincia a essere pesante

devo dire

e allora noi abbiamo iniziato

con una stomosi laterale

lineare

meccanica e con la chiusura

poi della

dell'apertura di servizio

però vuol dire

una preparazione dell'esofago

importante

sì sì sicuramente

e sempre la coda corta

e si vedeva

ha portato via tempo

poi da quando

è uscito l'Orville

lo sai quella

e l'Orville

ci ha permesso di ridurre

i tempi

un po' meno complessa

però almeno di

ridurre la fatica

dell'operatore

non hai mai avuto problemi?

no, ti devo dire

tutte le

le cose

tutte le

le atletomie totali che abbiamo fatto

la paroscopica non abbiamo avuto problemi

l'unico problema l'abbiamo avuto

in robotica ma anche lì

una

una lesione molto avanzata

un paziente anziano

che risaliva

nell'esofago quindi non abbiamo

deciso di fare un avo del luis

perché poi era uno stomaco

molto avanzato era veramente impossibile

fare una linfadenitomia

e lì è stato un problema, ha avuto una fistola post-operatoria, ma insomma risolta con la protesi, con le protesi si fa.

Quindi devo dire anche come sicurezza è abbastanza, insomma è tranquilla da...

Guardiamo qua un attimino, guardiamo, tieni qua, scusa.

In robotica siamo tornati all'altro laterale.

laterale perché perché la laterale ci alla fine la misura dell'accesso di

servizio è molto più semplice robotica quindi non abbiamo più quella fatica

veramente che anche questi rimandi a parte si rimanda a parte

altri pezzi, ok? Posso fare i cardiali destri, tieni, facciamo un po' di mostresi qua, vai,

metti giù lo stomaco, scusa, fai vedere a che punto siamo qua, vedi, questo è un bel

pacchetto non infonodale, sono sempre quelli più coinvolti, ecco, scusami, il robot è

anche in robote questa fase molto più semplice, il robot poi è una, cioè ci sono i filosofi

della chirurgia robotica, cioè il robot, lo stomaco, il retto, si deve iniziare il robotico

e finire il robotico, io non credo sia così, è la paroscopia, io anche lo stomaco lo inizio

sempre in la paroscopia, faccio il distacco colono-piplotico, la paroscopia, perché

il distacco colono-piplotico in robotica non è facile, manovrare tutto, spostare l'omento,

spostare non è veramente facile quindi preferisco fare questo in laparoscopia e mettere lo strumento

quando ne ho bisogno cioè quando inizio la linfadenetomia quindi dai gastrofibroici in poi

lo stesso nel retto ultrabasso io credo che in colore tale l'unica indicazione sia il retto

ultrabasso quella del robot e forse gli ultimi tre centimetri eh si liberamente si riesce a fare una

una resezione ultra bassa, senza problemi, con un di varia azione e inizio la paroscopia,

faccio anche lì, abbasso la flessura in paroscopia, mobilizzo tutto e metto il robot quando si

approccia allo scavopelio, anche gli stessi vasi mesenterici ho smesso di farli in robotica

e faccio un unico doping sullo scavopelio, non è che lo faccio io, Cioi, il coreano,

il chirurgo coreano

lui fa così anche lui, ha detto

è inutile mettersi a fare

la flessura epatica

e la flessura splenica in robotica

ecco, vedete

questa è la serie della lesione

ora guardiamo se è sufficiente

la linfodentomia

sul

direi di sì

poi alla fine viene

una gassetomia quasi sub totale

perché

la preparazione paracardiale destra

ti permette poi brutto termine

ma di sbieccare la linea di struttura

sulla grande curva

quindi

abbassa un pochino qui in modo che venga un po' meglio

poi il nero

è sul margine superiore

non è la lesione quindi abbiamo la lesione

all'incirca qua

questo io segno sempre a margine superiore

allora datemi la strutturatrice

il sondino non c'è

è vero?

il sondino è elevato Paolo

ci è capitato anche di fare il seccare lo stomaco

mi sembra il sondino

per te

un altro

lo strumento che stai usando mi sembra che

colleghi

la parte emostatica

che è importante per la mano del cielo

ma sino a un certo punto perché tutti noi continuiamo

a mettere le clips col potere

dissecante che secondo me in questi strumenti

era cosa che fa la differenza tra un strumento

buono e non buono

e questi qui a doppia

diciamo fonte di energia

sono particolarmente utili nelle gastretomie totali perché i basi brevi per esempio si fanno, si fa con la radiofrequenza, con la bipolare avanzata, prima ci toccava quasi o con le clip o altrimenti aprire due strumenti, un'altra suoni per la dissezione e uno per la coagulazione su basi brevi,

quindi ci permette anche di risparmiare

e infatti

ce l'hanno acquisito in maniera

insomma in buone intiere

ecco l'azienda ha visto

un risparmio in questa cosa

e alla fine siamo riusciti

ad acquisire anche questo tipo di strumento

e anche in fasi brevi

fare con le clip

bisogna isolarli, con la radiofrequenza

abbiamo visto che non ci sono grossi problemi

mi dai

una

togliamo la gazzetta

ora metto

sempre due o tre punti

sulla trancia

gastrica perché ci permette

o di frazionare

e magari nei punti di intersezione

della

strutturatrice

adesso io la si guarda un pochino

ma l'ho visto qui

sull'arteria splenica

mi fa vedere un pochino

guardiamo un attimo l'arteria splenica

se c'è qualcosa

non c'è niente

forse qualcosa qua

credi che i tumori della parete posteriore

fortemente adesi al piano pre-pancreatico

siano una controindicazione alla mini-invasiva

ma devo dire

se tecnicamente

ripeto, ora noi l'approcciamo

per via robotica

con il robot possiamo fare anche

delle dissezioni

molto precise. Io penso se lo stomaco, se la lesione è in qualche modo maneggiabile,

ecco, laparoscopicamente si possa fare tutto. Il successo di lesioni che infiltravano la

coda del pancreas abbiamo fatto per via robotica, ecco. Se la cosa è manovrabile, certe volte

delle lesioni gastriche talmente grosse che non è possibile proprio manovrarle e allora

si apre. Altrimenti i fonodi splenica prossimale, ma non credo ci sia veramente poco, i punti

sul pancreas, questi linfonodini in robotica vengono molto meglio, non credo siano patologici

però, vai tieni, mi dai una gazzetta, si pulisce qua, e nelle gazzettomie totali quando

andiamo sull'ilosplenico, anche lì si fa la differenza, il coda pancreas è veramente

sulla linfa di rettomia, ma è stato dimostrato, gli autori giapponesi hanno dimostrato che

la linfa di rettomia si fa meglio proprio su, questo è il pancreas, si fa meglio proprio

a livello dell'ilosplenico, ecco, sopra pancreatici il vantaggio nel numero di linfonodi è significativo.

qui va dietro

qui non ci sia niente

andiamo dietro

mi dai due puntini per favore

dicevi il Dudeno l'avevi già fondato

si si si il Dudeno l'ho già fondato

l'ho fondato

usiamo il V-Lock

quella autobloccante

so che De Giuli

farà

vuole partire con

un multicentrico

randomizzato

per uno studio per la chiusura del duodeno, suturatrice versus tutto il resto, quindi solo la suturatrice e poi confrontata con qualsiasi altro metodo, c'è chi usa il rinforzo biologico, c'è chi...

Sai qual è il problema? Che il braccio di controllo del tutto il resto, vista la nostra maniacalità, rischia di essere 72.000 procedure.

c'è dura ah sì quello sì ognuno c'ha la sua un punto un punto e mezzo un punto più o meno

posteriore e io all'inizio ne mettevo solo due tanto che ti devo dire io lo stomaco laparoscopico

l'ho imparato a vedere i video di usher e devo dire insomma dal punto di vista tecnico usher

l'ha insegnato a tanto perché a tutti no? E lui metteva, consigliava di mettere almeno

due punti sulla struttura adodenale proprio per decomprimere l'anastomosi e facevo così.

Poi l'Auritti ha avuto almeno due casi nella paroscopia di fissura adodenale e uno purtroppo

andato male anche di una paziente

anziana, diabetica

quelle cose che purtroppo

e quindi da quel giorno

ho affondato tutto

accuratamente e devo dire

che la fistola

abbiamo avuto una delle ultime fistole

era veramente minima

l'abbiamo potuta addirittura

chiudere la paroscopia

senza problemi

lo sai che probabilmente

con la paziente non sarebbe andato bene

anche con l'affondamento

sicuramente

uno ci pensa la notte

cosa avrei potuto fare

e allora

è una diversità

tra il nostro mestiere e un altro

esatto

ci si ripensa sempre

cerchiamo di

questi punti ci servono

soprattutto a trazionare giù lo stomaco

quando si fa l'anastomosi

Allora dicevi come nota di tecnica che questo punto lo dai per

trazionare meglio lo stomaco? Sì, quando facciamo l'anastomose e quando poi

chiudiamo la breccia d'entrata. Perfetto. Uno l'abbiamo messo al punto di

incrocio delle strutturatrici che può essere un punto di... però devo dire

fino adesso non abbia avuto mai problemi di tenuta dell'anastomosi. Possono certe volte

sanguinare, però crindoscopicamente si riesce quasi sempre a risolvere il problema, però

di tenuta no. Da un altro punto, lungo 12, se se ne metto uno...

Sì, per te da un punto di vista di timing chirurgico vedo che cambia poi poco alla fine

della favola. Per uno giovane che deve iniziare, secondo te qual è il limite tollerabile,

del delta che ti permette

di dire è giusto che ci impieghi

10%, 20%, 30%

in più e per quanti casi

senti allora

la chirurgia è anche sostanza

e risultato

ti dico, noi abbiamo iniziato

adesso siamo veramente

facilitati dalla tecnologia

cioè come si vedeva

noi abbiamo iniziato a fare

lo stomaco con una tricam

della Storz

e insomma vedere male o comunque ci sembrava a quel tempo una grande ottica, una grande telecamera, però con fronte a quello che abbiamo adesso veramente non era niente.

Quindi la tecnologia sicuramente aiuta a chi inizia questo tipo di chirurgia.

Le prime resezioni ci mettevamo 4-5 ore, insomma è abbastanza impegnativo all'inizio.

Poi piano piano, insomma ci siamo attestati sulle 3 ore, 3 ore e mezzo.

E la learning curve, ti dico, gli orientali la pongono sui 40 casi, dice dopo 40 casi allora comincia a decrescere il tempo operatorio, c'è maggiore efficacia nell'infrariettomia,

Poi dipende tutto anche dal tipo di esperienza laparoscopica, noi abbiamo cominciato a fare lo stomaco dopo tanto colon, abbiamo iniziato tutti con il colon ovviamente a fare la laparoscopia e se uno fa la laparoscopia avanzata nel colon, avere già esperienza nel colon retto diventa più facile,

anche affrontare una chirurgia così avanzata, però devo dire sì che è lunga, infatti

uno dei vantaggi, ripeto, di nuovo la chirurgia robotica sta nel diminuire la learning curve

per permettere al chirurgo di approcciare con più facilità la filoscopia avanzata.

Ora andiamo a fare la breccia sul mesocolon, quindi dentro le gazzine ce n'è una e c'è la vostra.

Andiamo a fare la breccia nel mesocolon.

Pensa un po' che adesso ci vogliono convincere che se nasci con colon eretto devi fare solo quella,

non capendo che poi la chirurgia ben fatta è una, perché i principi sono unici.

Certo, vediamo, fammi vedere il traiz, questo è il traiz, vai, qui c'è sempre un'area traslucida, si prende un pochino qua, avanti qua, indietro, aspetta, no, no, no, ecco, vediamo se, ecco, girati.

Bisogna stare attenti, questo è capitato soprattutto in robotica, alle ernie trans-mesocoliche, nel senso se lasciamo questo tramite troppo largo e non fissiamo l'ansa al mesocolon,

ci è capitato due volte di dover

rioperare soprattutto

pazienti magri in cui

c'era una mobilità

perché la lansa

è

efferente

ovviamente non quella fissa

ma quella efferente si è

traslocata tutto sopra i mesocoli

abbiamo avuto due casi di

di erniazione

in questo senso

in open l'hai sempre dati

quei punti?

Sì, da quando è successo...

Allora io dico, è giusto che evolviamo, però dobbiamo sempre non scordarci i principi,

perché forse ciascuno di noi per un po' di tempo non li ha più dati.

Esatto, esatto.

Sempre io, insomma, il maestro, il professor Cortesini,

sempre dava i punti di fissaggio dell'anastomosi transmesocolice

proprio per mantenere l'anastomosi sovracolica e impedire il passaggio.

poi ha visto che nella paroscopia

certe volte si dimenticano

questi dogmi

però poi ci ricadiamo tutti

ma guarda che io faccio anche autocritica

perché ho ripreso a chiudere il Douglas

dopo le TMI col V-Lock

ah si?

guarda un po'

io per esempio

nel mesoretto

nel mesoretto quando facciamo

la TMI giù nel

anch'io cerco sempre di

ripetere e iniziare col V-Lock

in robotica soprattutto perché è un po' più facile

questo sì, ci dà veramente garanzia

certo

allora, mettiamo su l'assa

scusa, fate

vai, mettiamo su

anche questo passaggio qui in robotica

lo facciamo in laparoscopia

cioè prima di toccare il robot

facciamo il tramite nel coso

guardiamo sempre il traiz

che non è questo

sempre vedere

il traiz

ecco questo è il traiz

vediamo qua

perché in robotica

questo lavorino

può essere difficile

perché lavoriamo con i

con i trocar molto vicino alla parete

quindi questo lo facciamo sempre

anche in robotica

facciamo l'aproscopio

facciamo la cosa

secondo me qua il trucco è

perdere 30 secondi di più

e andare a cercarsi il trite

anche questo come messaggio

poi l'esperienza ti dice

ovvio che questa è l'afferente, questa è l'efferente

eccetera eccetera

io sempre controllo

qual è il trite

nelle gazzette mie totali

metto sempre

Marco con un punto

un repair certo

è capitato anche di

anastomizzare

purtroppo

il duodeno

Certo c'è la danza afferente all'esofago, ma purtroppo in laparoscopia è così.

Questo è segno di grande esperienza.

Eh sì, eh sì.

Ma sono insegnamenti banali ma che secondo me sono importanti.

No, no, poi sono quei piccoli trucchi, quei tipi di tricks.

Certo.

Dammi il risettore per favore.

Mi tieni la danza? No, te tieni lo stomaco.

Eva, te prendi la danza.

Sì, sì, qui un po' non li ha a destra.

Il pezzo operatorio oggi perché non affiorava, di solito lo mettiamo dentro un sacchetto

per evitare contaminazioni, oggi essendo una lesione abbastanza precoce abbiamo evitato

ma di solito lo mettiamo dentro un sacchetto per evitare qualsiasi disseminazione.

lo so che anche questa è una manovra banale

ma anche

la giusta perforazione

per chi comincia a farla non è

banale, perché poi comincia a sbiecare

o ovalizzare malamente

è vero

certe volte sembra così facile

non mi dai ancora il disettore

sembra facile

quando non vogliamo danneggiare un viscere

lo danneggiamo

spostiamo le anse, basta toccarle

si aprono certe volte fare un buco diventa volontariamente diventa difficile

la suturatrice un pochino in giù verso sinistra

allora questa mettiamo qui dentro

qua Fabio, che bisogna stare attenti sempre al danza dietro perché è capitato di perforarla.

Ho visto che il foro d'ingresso non lo fai grosso, quasi, ma dovresti fare un pezzo, giusto?

cerchiamo di farlo

anche estrendo

mi da un pochino da aspirare

estrendo il trucco

di non tenerla aperta

la suturatrice ovviamente

per non sbattere

è tutto lavoro in meno dopo la chiusura

e poi incredibilmente

il buco che lo fai piccolo

è sempre grosso da chiudere

esatto

ti prepari dopo una sacca

con il betadine

mi cambi il coso

e anche il resto

il foro d'entrata lo studiamo con il V-Lock

perché ci permette

di fare più velocemente

ecco anche questo

tutti noi ormai abbiamo accettato questa cosa

anche se la sua destinazione d'uso iniziale

non era questa

e mi sono sempre chiesto

ed è il motivo per cui io faccio ancora

le mie destre laparoscopiche

con la extracorporea

perché la chiusura

del buco col V-Lock

non mi ha mai convinto

non è una cosa che avrei fatto in open

allora mi chiedo perché devo modificarla

non è un difetto mio

non ho ragione

però ti devo dire

anche io facevo

l'anastomosi ileocolica

la facevo sempre

extra

poi mi è capitata anche lì

due volte di fare

di girarla

di farla fuori

e poi una volta rimessa dentro

soprattutto pazienti un po' obesi, di vedere il twist dell'ansia ideale e da

quel momento ho detto voglio provare a farla intra e ovviamente cosa di questo

genere non è successo più, ma ti devo dire anche il recupero post operatorio è

più veloce, devo dire che stanno meglio, almeno non

non si sono stati più ristagni, ecco,

e ti ho detto, sarà due anni che sono passato alla intracorporea,

però devo dire che, insomma, i vantaggi probabilmente ci sono veramente,

e impedisci, insomma, se sei più sicuro nell'anastomosi.

È un pochino più lunga, sì, bisogna chiudere,

io lo chiudo col VLOC, ora col VLOC devo dire che

veramente grossi problemi non ne ho avuto mai,

però stanno meglio, se non vedi stanno meno, possiamo fare la fast track, insomma,

la nostra uscita intracorporea è l'unica quella nella robotica, credo, forse è l'unico vantaggio,

ecco, se uno è abituato a fare l'intracorporea, l'intracorporea robotica in vita, il robot invita

a fare l'intracorporea. L'unico vantaggio dimostrato, visto che le evidenze cliniche

sono queste, non ci sono altre evidenze. Sì, c'è chi dice sulla linfodentomia, ma insomma

si fa bene anche nella paroscopia, non è quello. Noi abbiamo iniziato con le emetotomie

a destra, ovviamente la robotica è il primo intervento, sono le emetotomie a destra, però

o poi ora abbiamo abbandonato

non ne facciamo più

non credo sia

ecco, è etico

spiegare i soldi

parola santa

quanto incide invece, parlando di cose brutte

che sono davvero i costi

ma poi se le chiedono sempre

la tecnica, cioè te mi dici

inizio in laparoscopia per passione robotica

incide secondo te

sui costi in maniera

importante o non significativa?

non credo perché

perché tanto la laparoscopia è strumento tutto pluriuso,

insomma cerchiamo di utilizzare la strumentazione di pluriuso,

però si accedere a parecchio,

anche se può essere un aumento dei costi legati al materiale,

però si riducono i tempi,

io dico veramente si riducono i tempi,

una flessura splenica fatta in laparoscopia

l'energia dura la metà della robotica, almeno nelle mie mani, e poi non so se, insomma qui

abbiamo Andrea Coratti che fa tutto robotica, ovviamente, però lo può fare lui, ma chi

inizia la robotica può continuare, credo l'approccio migliore sia combinato, noi utilizziamo

magari uno strumento all'energia

per la laparoscopia

ma poi lo possiamo anche riutilizzare

durante la chirurgia robotica

insomma, grande aumento di costi

non credo ce ne siano

e soprattutto si risparmia poi

credo nei tempi

nei tempi di utilizzo della sala operatoria

possiamo mettere all'inizio

non mettevamo nemmeno due interventi

o di robotica

o addirittura nella stessa sala e ora si possono fare gli interventi robotica, si possono fare uno di robotica

o nell'aparo, quindi il risparmio credo si possa avere anche in quelli. Ci sono alcuni interventi che facciamo

tutti in robotica, per esempio interventi per la calasia, credo anche lì sia il gold standard perché come si vede

con la robotica non si vede o non si fa con la laparoscopia. Bisogna andare sul lojato,

bisogna avere mano ferma sulla dissezione e la robotica ti da tutto questo. Quello si fa a tutti

i roboti ovviamente. Poi alla fine faremo una prova pneumatica per vedere se non ci siamo perditi.

Mi fai un avanti e indietro?

Sì, avanti e indietro, torno indietro, in robotica quando magari al fine dell'intervento sei un po' più stanco e ti dà l'aiuto, sei seduto, sei qui, dopo un po' ti incominciano a far male le spalle, anche l'ergonomia in robot fa la differenza.

perché li devi far finire dagli specializzanti

è un segnale

devi far finire dagli specializzanti

è un segnale

è vero

ma qui

noi abbiamo gli specializzanti bravi

sono loro che mi aiutano nella robotica

sono appassionati

sai, gli specializzanti

insomma, tutto ciò che è innovativo

al giovane piace

poi uno va a congressi

si vede le novità, se non ci sono si disamorano, lo sai col concorso nazionale specializzanti

arrivano da tutte le parti, bisogna essere attrattivi almeno in questo, offrire qualcosa

che può piacere agli specializzanti, se no ci arrivano sempre quelli che non hanno fatto

la tesi in chirurgia scelgo una chirurgia così per ricchezza scelta per i primi sono passate

ginecologia esatto bisogna evitare assolutamente presso che sennò è la cosa è la fonte del

deputamento anche locale come si sono specializzati sono quelli che poi faranno chirurgo va nel futuro

bisogna avere gente capace

sai prima c'erano localmente

si conosceva tutto

c'era una scelta già a priori

ora è difficile

ti faccio sorridere

io da due settimane ho un fiorentino

un ragazzo d'oro

si eh

il fatto di

conoscersi tutti e di essere

localisti

secondo me non era un limite

intanto perché allora cominciavano a frequentare

molto prima

adesso ti arrivano dicendo che tra 20 giorni devo fare la tesi su cosa la posso fare, non funzionava così

e anche il girare troppo reparti e troppi reparti io non la vedo come una cosa positiva

noi trovavamo casa nostra che aveva i pro e i contro, ma era casa nostra

si conoscevano, c'era già una selezione nostra sui medici

alcuni non sanno nemmeno dare i punti

cioè dobbiamo incominciare

dall'ABC proprio

della chirurgia

e questo rallenta

vai, allora rimettete il sondino

per favore

mettiamo sempre un emoloc

ok, prego

no, montata male

anche questo non dovrebbe esserci bisogno

non lo faccio bloccarsi però

stavo dicendo

stavo proprio pensando e chiedendoti

che era il palo facciamo tutti

tutti e lo faccio sul due perché non fai perché non fai ma che mi costa come i drenaggi e i

drenaggi non so te se metti i drenaggi non mi toccate i drenaggi perché metterò i drenaggi

se non l'ultimo giorno della mia carriera in laparoscopia ci sono le cose ci sono già i

buchi o come mettiamo non succede niente ma non c'è dubbio è sempre una cosa e anzi in alcuni

aspetti vedi davvero rettultra basso bene ben sotto peritoneizzato i tubi ci hanno permesso

di non rioperare decine di malati esatto un tubo salva più dei chirurghi ma è quasi una spia insomma

ma c'è il dolore

il portacchi per favore

sanguina, è sempre una spia il denaro

ci aiuta a vivere meglio

perché

vai, allora questo si porta via

allevate un po' di trend

rimettete pari

facciamo la prova pneumatica

c'è qualcosa che perde ragazzi

allora guardiamo

tirami sul coso

mettiamo il sondino

si si

cosa fai nel posto operatorio

come ci stiamo tirando dietro scusami tanto

come è il trattamento post operatorio

controlli non controlli

sulla gastro digiunale non facciamo controlli

assolutamente

sulla cosa, sull'esopo digiuno

cerchiamo di quando è fatto per via

per via mini invasiva di un pochino

si vai, spingi

perfetto, un altro ancora

l'esomo digiunale

vai

aspira

tradizionalmente in apertura facciamo

in settima giornata il controllo

ora cerchiamo di farla

in quarta o quinta

però facciamo bene

se dal drenaggio non c'è nulla

il paziente è a febbrile

facciamo

bere anche subito

quindi

cerchiamo di fare

insomma di applicare una fast track anche nello stomaco.

Il drenaggio ti passa sul moncone duodenale immagino e va vicino...

Sì, il drenaggio lo facciamo quasi esclusivamente per il dodeno,

perché anche il dodeno spesso, quelle volte che ci è capitato,

se è drenato bene riusciamo a fare il tutto, a risolvere il tutto

per via non operativa, è difficile, è drenato bene anteriormente, allora dobbiamo prendere il pezzo,

la B-Roll 2 ha visto ci permette anche eventualmente di poter arrivare per via endoscopica, mettere una

pip, mettere qualcosa, nei pazienti anziani anche questo un pochino mi invoglia a fare la B-Roll 2,

perché se è un paziente anziano può avere un po' più problemi di fistola.

C'è il sacchetto con un po' di petadine?

No, petadine.

Sì, intanto la abbiamo.

Forse il drenaggio è anche un po' inutile se hai un po' di linforrea,

da risalitomia, anche se quando vedi quei sacchetti con la linfa sei sempre contento.

Sì, sì.

Buttare fuori.

Ce l'hai?

Andiamo.

i giapponesi ci dicono di lavare col besadine

perché è un effetto

citostatico sulle cellule

sull'insemenzamento

invece all'inizio

il lavaggio per eventuali citologici

ci credi?

ma no, sinceramente no

non la facciamo mai

ora ripeto

se c'è qualcosa ad esplorare

a decidere, ma il citologico

non lo facciamo quasi mai

devo essere sincero

Anche su questo mi trovi d'accordo? Bene. Mettiamo il sacchetto un po' più grande, poi

dobbiamo mettere il puntino sulla cosa. Mettiamo subito il punto, vai. Almeno un

punto qui ora, qui la c'è abbastanza, insomma è stretto, non dovrebbe metterci problemi, ma

un puntino lo mettiamo lo stesso. Nelle gassettomie totali o nelle Roo, magari anche

anche quelle robotiche, l'entero l'entero la facciamo, tendiamo a farla fuori, facciamo dall'accesso,

quando si estrae il pezzo operatorio è più rapida, l'unico lo facciamo dentro quando il paziente è obeso,

è sovrappeso, quindi a quel punto facciamo dentro, però tendiamo a farle fuori, non credo sia il vantaggio.

Ma sai, l'obeso con il cancro dello stomaco è dura.

È dura, è dura.

Questo è proprio per evitare che sglitti tutto sopra.

Ma sai, il principio è che la natura non l'ha fatto lì in quella posizione.

Lì lo dobbiamo far passare e dobbiamo evitare di farcelo restare.

Quindi fare la breccia nel mezzocolo non troppo larga e un puntino nel sacchetto.

anche questi sacchetti dopo tanto siamo riusciti a ottenere questi sacchetti completamente

introducibili, diciamo questa memoria, sono piccole cose però ti aiutano perché quelli

grossi, io non so te che sacchetti usi, questi però ci permettono, vedi?

No, no, quello è bello. Noi, ora non mi ricordo neanche, però abbiamo sacchetti che sono molto funzionali, a volte la verità è che ci troviamo anche materiale che non proprio noi scegliamo.

Esatto.

Questo è un altro discorso a cui bisogna stare attenti perché dobbiamo sempre essere padroni dei nostri gesti, secondo me.

noi addirittura in Toscana

nelle commissioni e le gare

c'è gente che fa le cose

se no poi ci troviamo

purtroppo

ora in Toscana

c'è la fallessa

c'è a livello regionale

che hanno fatto tutte le cose

tutte le gare

quindi sarà ancora più difficile

accontentare tutti

la cosa migliore dice

abbiamo a disposizione tutto

se poi uno sceglie

di operare con i diamanti

qualcuno gli dirà

di no

allora qui mettiamo

prendi un attimino

così

non voglio lavare

prendi il bianco

poi facciamo passare i sacchetti

attraverso l'accesso umbilicale

prendiamo anche quell'altro

Qui c'è l'omento che avevamo tolto all'inizio e anche questo diciamo è un trucchetto nel

senso se lasciamo l'omento attaccato allo stomaco diventa un problema maneggiare lo

stomaco invece noi lo stacchiamo lo mettiamo qui dentro e poi è molto più semplice con

uno stomaco snello. Ed è oncologicamente ineccepibile il problema che fai. Assolutamente.

Un'altra cosa dov'è? Sì, aspetta, fai vedere. Prendi tutti e due. Vai, perfetto. L'ha presi?

No, aspetta, aspetta, aspetta. Tieni questo, uno. Non ci muoviamo insieme se non si riesce.

Prendi Eva, no no, hai preso troppo, vai, lì, tira fuori i fili, non li puoi tirare fuori, allora niente,

vai, voglio mettere il drenaggio, vai, mettiamo il drenaggio, allora, il drenaggio lo mettiamo da qua,

mettiamo della giovemente grande del 24 tubulare c'è un modo che per

questa esigenza treni bene non è passato se si mette si mette serio

passaggio ma poi ci si alla fine ci si riesce

c'è dentro ci passa sempre e oggi ci passeremo alla fine forza di buonare con l'abilità che

hai dimostrato la magnacrità del gesto e la precisione ti concediamo assoluta

se questo è il problema ti auguro di avere sempre questo problema

l'appunto. Vai, andiamo, se siamo più fortunati. No, vabbè. Vai, fai vedere l'elenaggio, per favore, l'uscita. Vai, indietro, andiamo, indietro. Allora, abbiamo un po' di soldoteno. Vai, fissa. Sì, pulisciti un attimo, tanto è brutto.

vieni

no no lascia

pulisci un attimo

ora prendiamo

con una joanne

i due sacchetti

e poi da fuori

facciamo passare attraverso

l'accesso umbilicale

ed è finito

quindi riprendiamo

ecco perfetto

bene noi ora

tiriamo fuori i pezzi

e abbiamo finito

ti ringrazio a nome anche di tutta la sala

mi complimento anche se non ne hai bisogno

davvero per la gestualità

e per la maniacalità del gesto

mi sono divertito

perché poi alla fine il nostro mestiere

è fatto davvero di passione

e lavorare così vuol dire

far appassionare anche i giovani

Bene, grazie tanto. Ciao, ciao, grazie.