E. ERDAS laparocele mediano IPOM Plus

Ciao, ciao Enrico. Adesso il nostro specializzando Francesco Poda vi presenta il caso clinico

e poi vi diciamo qualche parola sulla posizione, insomma sulle fasi iniziali dell'intervento.

Vai Francesco, vi passiamo le immagini al computer.

Buonasera a tutti, sono Francesco Poda, vi dico due parole sul caso clinico

sulla paziente che stiamo andando a operare. È una paziente di 49 anni, obesa, con un

BMI di 35,5 che viene alla nostra osservazione per un laparocele mediano. È stata sottoposta

a due parti cesarei e circa un anno fa ha un'isteroanesectomia bilaterale per fibromatose

uterina con una laparotomia mediana umbilicopubica. Vedete che ha diverse comorbidità tra cui

li avete visto. Ci racconta che circa 40 giorni dopo l'intervento di un'isteroanesectomia

è comparsa una tumefazione in regione perionvelicale che si è accresciuta fino alle dimensioni

attuali di circa 5x6 cm. All'esame obiettivo risulta completamente riducibile la manovra

manuale. Secondo la classificazione di rischio per le complicanze del sito chirurgico della

Ventania Working Group è una paziente che cade nel grado 2 e come potete vedere dalle

immagini TAC che abbiamo effettuato viene confermata la presenza della parocele con

con un difetto di parete di 5,5 x 6 cm e con un'enneazione di ansia del piccolo intestino, ovvero similmente digiunale.

Secondo la classificazione dell'HS si tratta quindi di una paracelio di tipo M3, V2 per il tipo di breccia e R0 ovviamente perché non ci sono state recidive.

La tecnica chirurgica che abbiamo scelto è l'Icon Plus e adesso lascio la parola al dottor Erda se iniziamo con l'intervento.

possiamo mettere un attimo l'esterno

ok, ci vedete dalla platea?

sì, perfettamente

due parole sulla posizione

ovviamente la posizione è suppina

il braccio sinistro è adotto

noi generalmente mettiamo un cuscinetto sotto il fianco

per liberare meglio il fianco stesso

e cercare di mettere il più lontano possibile dall'orifizio di troca

almeno in questo tipo di intervento perché solo con la completa distensione dell'addome

riusciamo ad avere un'idea precisa su come condisporre il troca

un'altra cosa sull'indicazione, anche la paziente precedente era obesa e diabetica

non è un caso, noi nel corso degli anni abbiamo ristretto notevolmente le indicazioni

alla laparoscopia, alla riparazione della parete per via laparoscopica

oggi il nostro paziente tipo è un paziente obeso

sopra i 30-35 di BMI

e con un orifizio non particolarmente voluminoso

quindi entro massimo 5-6 cm

ma siamo già diciamo così abbastanza avanti

perché? Perché diciamo

Crediamo che i vantaggi principali siano legati fondamentalmente al rischio infettivo. C'è un paziente obeso, soprattutto se è diabetico, ha un elevato rischio infettivo e la laparoscopia ha dimostrato di abbattere notevolmente dal 13-17% il rischio infettivo in open al 3-4% che è sicuramente una percentuale più ragionata.

e inoltre l'urifizio non deve essere particolarmente voluminoso

perché sappiamo bene che se è caduto in laparoscopia

la recidiva è tanto più frequente quanto più ampia

e in difesa

oltretutto l'obesità rappresenta di per sé un po' di rischio

tant'è vero che le stesse linee guida oggi si dicono

di mettere in atto qualche misura aggiuntiva

e queste misure aggiuntive sono quelle che cercheremo di mettere in pratica

in questo intervento

cioè fissare con dei punti trasfissi la protesi

oltre che con le tacche

e soprattutto cercare di chiudere l'orifizio

quindi mettendo in atto la tecnica Icon Plus

vedete che questo paziente è un po' di

non so se qualcuno ha seguito l'intervento precedente

è difficile

ovviamente ha molti più aderenze

questo è legato al fatto che il primo era una grossa umbilicale

invece questo è una parrucciere mediano-inferiore

Allora qui inizio a effettuare la viscerolisi, vedete che ci sono diverse aderenze, questa è probabilmente la sedia dell'edificio, qui c'è un'ansia che forma quasi un loop sempre in corrispondenza della parte centrale, no, qua c'è anche questo,

questo è l'edificio

è comunque la zona di debolezza

e questo è un'altra

e quindi insomma

bisogna liberare un po'

i viscerolisi

bisogna cercare purtroppo di estendere

la viscerolisi

la parete

illuminare

l'interno

no, mi dai il

l'occhino

si consente chiaramente pure un po' di spiegamento dell'altra sintesi.

Per queste frange utilizzo un uscino,

perché sono sicuro che qui non ci sono...

Mi mettete il pedale per la sintesi?

Si vedono le immagini?

Date conferma?

Sì.

Sì, sì.

Allora, come dicevo, uso l'uncino perché chiaramente qui si vede molto bene che non ci sono asse,

qui sennò utilizzerei ovviamente la lama fredda, ma qui ci sono anche, vedete,

chiaramente che si tratta di grado di uso.

L'uncino io lo uso frequentemente, per tante cose lo ritengo un bellissimo strumento,

forse sottovalutata, non so cosa pensate voi

perché è uno strumento molto preciso

che permette di fare delle belle discezioni

qualche volta viene il device e ci danno la falsa visione

per fare un bel intervento

però spesso ci obbligano a fare i piani

per gli amanti della discezione anatomica

questo effettivamente non è proprio il massimo

Scusa, siete uscite leggermente ad abbassare la luce della telecamera perché ci spara un po' più bianco.

Ah, ma da là vediamo benissimo. Così va meglio? Ci dite?

Queste sono semplicemente aderenze ipicloiche.

Datemi le forbici.

Iniziamo ad essere un po' vicini alle ansie,

quindi preferisco utilizzare le forbici a fregna.

Posso levare appena appena il letto, prestesemente?

Un attimo lunghino, qui tutto sommato siamo abbastanza distanti, anche l'intensione qui,

bivolare, quello sì, perché anche se li abbiamo anche, li usano soprattutto i nostri colleghi

glicologi, noi tutto sommato abbiamo un lucchino in cui ricordiamo la fredda, però sì, ovviamente è una soluzione,

questo sicuramente perché l'energia cupolare tra l'altro ha meno rischi di, si può parlare ovviamente di

di traduzione laterale del calore

questa è una condizione

che

la lerenza

è fissata

in un segno a rete luminare

quindi se riusciamo a farci il cuore

si riusciamo a fare una posizione

più rata

e se non riusciamo a farci il cuore

un po' di rata

e dopo

se voglio avere una rata

ok, andiamo a fare

questo fa parte del grasso

che è il grasso inferiore

non tutti lo hanno visto

che lo fanno sistematicamente

ma noi

andiamo a rimuovere sempre

tutto il grasso periconeale

che ritorna all'orifizio

comunque in tutta la parte

che poi dovrà accogliere

l'altro

questo perché chiaramente è vero che noi mettiamo anche di più di grasso fisico però certamente le clip

che hanno tenuto una lunghezza non superiore ai 7 mm possono avere più problemi a penetrare nel tessuto

se lasciamo appunto il grasso più peritoneale

Allora, questo è il difettorniario, qui c'è anche delle avvenenze, ma la parete è valida,

andiamo un po' più giù, qui praticamente siamo quasi a livello del cubo, ma giusto

adesso qualche rischiettino qui, ma credo che poi, non so se siete d'accordo, ma magari

in basso mi sembra che come distanza dovremmo esserci dall'orifizio peredinario, dovrebbe

essere sufficiente per mettere tutto a posto. La protesi che useremo adesso poi controlliamo

il diametro dell'orifizio ma diciamo sulla base dei effetti TAC del fatto che dobbiamo

ovviamente fare un iPhone Plus abbiamo ritenuto che una protezione a 11x18 forse è più sufficiente

per darci delle buone garanzie in termini di rischio di recidiva.

Qualche centimetro tenente, non mi ripongo, rispetto alla riduzione del difetto.

diciamo che

questa cosa dell'overlap

è una cosa

molto discursa

perché

diciamo che le linee guida

anche le linee guida hanno recepito

questa cosa dei 5 cm

canonici

in alcuni casi sarebbero sufficienti

3-4 cm

in realtà noi sappiamo molto bene

che non è

una misura standard

ma che tutto si gioca praticamente nel rapporto tra la superficie della protesi e il diametro del difetto

cioè più ampio il diametro più deve essere l'overlap

c'è un bellissimo lavoro a questo proposito

è uscito proprio su Sardica di Tosca nel 2017

dove ci sono proprio delle tabelle, hanno fatto degli studi biomeccanici

e per esempio per un difetto di 5 cm dovremmo utilizzare un overlap di 6,5 cm

per un difetto di 8 cm dovremmo utilizzare un overlap di 10,5 cm

Quindi questo cosa ci dice? Ci dice che se noi non chiudiamo il difetto, quindi facciamo una tecnica breathing, chiaramente dovremmo utilizzare dei tronchi enormi che renderebbero difficile ovviamente il loro utilizzo, la loro manovrabilità all'interno dell'abdomen.

Soprattutto i pazienti obesi come questi, perché poi questi obesi hanno degli addomi enormi da fuori,

però dentro non sempre sono così grandi, perché c'è una parte del cavo addominale

che è occupata ovviamente dal grasso metabolico e poi dentro, chiaramente all'interno,

sotto lo strato adiposo, la cavità addominale non sempre è così voluminosa.

Quindi diciamo che però chiudendo il difetto, per ritornare a questo discorso,

a tenersi a un

diciamo un calibro

cioè un overlapp di 5 cm

tra l'altro

suturando anche

i punti trasfissi della protesi

ci sembra una

una cosa plausibile

ma devo fare ancora più di dire

anche se tutto sommato

è veramente abbastanza lontano

sta toscando

allora

questo è divertente

scusate, divertente non è che ci sia niente da dire

perché in realtà noi abbiamo fatto di tutto per utilizzare una 4K però poi abbiamo scoperto che con Roma non era utilizzabile

perché evidentemente ci sono troppe informazioni che devono essere, come dire, trasmesse

e quindi abbiamo voluto utilizzare un po' l'inter della 4K ma noi stiamo vedendo il cura per di...

la posizione laterale comunque un po' manca lo stato di movimento, ma possiamo ovviamente

portare a termine il formato.

comunque di cercare di cercare di cercare che basta, che la frutta si prenda uno stato

Non c'è, non c'è stato l'acqua.

per poter poi posizionare la protesi e quindi adesso andiamo a misurare il nostro difetto.

Noi normalmente siamo assoluti a misurare il difetto dall'interno perché come anche

perché misurare da fuori significa avere un po' di sostanze che ci facciano un po' le dimensioni

più stabile c'è l'addome nella paletta idrominale, più abbiamo l'impressione traverso.

Allora, lateralmente, quindi questo è un centimetro, siamo, credo, 4 centimetri scarsi,

dividiamo tra il traversale e invece dividiamo tra il lungo idrominale e siamo 5 centimetri.

Ok, si vede tutto dalla...

Sì.

Quindi, adesso la cosa che facciamo è quella di iniziare a curare il difetto perniario.

Si vede un pennarello?

Posso non mettere delle immagini da alcuni?

Sì, sì.

Ok, normalmente nella parte centrale del difetto ci tracciamo una linea che passa in mezzo al difetto

e sarà quella dove poi facciamo delle piccole incisioni con un punto alla mano,

scusate, con un disco di 9-11, per poi inserire il rubber band con un filo.

Noi utilizziamo un filo di Etibon 2, quindi trecciato, non riassorbibile.

Si vede? Scusate, forse sono io che ho stato alla visione.

Questa è la linea.

Sì, sì, sì.

Grazie a tutti.

Grazie.

Grazie.

Siamo?

Adesso voi dalla platea state vedendo

le immagini interne?

Sì, stiamo vedendo le immagini interne

c'è anche tantissimo rumore

però

eppure qui a parte me

tutti sono in silenzio

c'è un rumore di sottofondo

L'umore non di parole, l'umore di fondo.

Io credo che sia un problema tecnico che io francamente non posso gestire.

C'è qui un altro tecnico, si può fare qualcosa Luca?

Adesso abbiamo abbassato il pneu a 6, in maniera tale da chiudere senza particolari tensioni nell'edificio.

una carta o qualcosa guarda ti posso dire questo che siccome adesso è il cambio degli strumentisti

c'è la strumentista che si sta cambiando quindi probabilmente voi sentite questo rumore non mi

dispiace che lo sentiate così importante perché io non me ne ero neanche a cuore addirittura non

riusciamo a sentire le tue parole per cui oggi ho un problema nel mio microfono alto

Adesso come va?

Purtroppo il fondo c'è sempre e addirittura quando io parlo sentiamo l'ecomia che ritorna in sala

quindi probabilmente c'è questo problema di gauze, di gas che non sono pronti da voi

Adesso facciamo controllare.

Vediamo se così va meglio.

Come va adesso? Meglio?

Sì, un po' meglio.

Sì, portiamo su il pneumo di nuovo.

Come andiamo adesso con l'aglio?

Un po' meglio.

Va meglio? Va bene.

Adesso io vorrei cambiare i guanti.

perché ci stiamo apprezzando

avete tirato su il pneumo peretoneo

che ci apprezziamo

a posizionare la protesi

mai?

basta

avete i guanti?

sono sulla telecamera esterna

ok

io ho l'abitudine prima di manipolare

anche se non mi sono inquinato

non ho fatto tante manovre

prima di manipolare le protesi

di cambiare sempre i guanti

Faccio anche per altri tipi di interventi, ma questo in modo particolare.

La protesi è pronta?

Sì.

Siamo sempre con immagini fuori?

Come se ci fosse un corpo alimentare vostro molto alto.

Dunque mettiamo la protesi qui così la facciamo vedere.

Non so se si vede, si vede la protesi?

Allora, stiamo utilizzando, come abbiamo fatto anche prima, una protesi Rayleigh mesh, che

è una protesi composita, c'è una parte in polipropileno e una parte in PTFE, una protesi

molto sottile perché i due componenti tra l'altro sono termosaldati e questo impedisce

ovviamente lo slaminamento della protesi quando magari viene sagomata, ritagliata per qualche

motivo.

Questi punti che vedete in realtà li abbiamo messi noi prima per risparmiare un po' di

di tempo, non sono diciamo così disponibili con la protesi insomma, sono dei punti abbiamo

detto di etibon, questo invece calibro 0, di cui 1 mettiamo in corrispondenza del centro

della protesi e 4 appunto i 4 punti cardinali. Il primo che fisseremo è questo centrale

e quindi praticamente viene fatto passare per il centro del difetto già suturato e

e quindi ci aiuta a disporre la protesi senza prendere tante misurazioni dall'esterno

in maniera tale insomma che sia già ben disposta, che i margini siano equidistanti da tutti i lati

intanto adesso la introduciamo, ovviamente va ripiegata in maniera tale che i polipropileni

scusate, che i piti acesti all'interno e i polipropileni all'esterno

ok, disposto, mi ricordo che devo spostare

Ok, mi da una pinza lunga, tra l'altro essendo molto sottile anche quando di dimensioni abbastanza

voluminose non crea nessun problema per l'inserimento, però guardate come si fa.

Ok, non c'è la pinza, c'è la pinza. Ovviamente dobbiamo cambiare l'orientamento.

parte di PTFE, ovviamente, la parte di viscere.

Abbiamo due fili, quattro fili che dobbiamo toglierci dall'orizzonte

perché possono essere confondenti.

Vediamo, questo è messo a posto giusto, perfetto.

A me interessa in questo momento quello centrale.

Voglio vedere dove è l'infarto che mi hanno strutturato, qui.

Ok, adesso mi dai un altro,

a volte è visto che non hanno un liscio.

Mi serve il Beberdent.

Qui la parete è grosa ed è molto dura,

quindi si propasta a stendere

uno strumento molto più delicato

che sta a piegarsi.

Ok, allora.

Allora, quindi, adesso la protesi è stata fissata al centro, adesso,

non mi deve andare un rame, questo qui, questo qui non ce ne va più,

perché se non lo metto troppo dentro non lo ritiro fuori.

Ok, allora, quindi, adesso la protesi, siamo sicuri che è al centro,

è di fretta, e qui possiamo iniziare a dare qualche, qualche, diciamo,

per stabilizzarla prima di fissare i punti trasfissi.

Allora, noi stiamo utilizzando, ormai, tanto di tempo,

tappi riassorbibili.

Questi tappi non sono così grandi,

perché i tappi si potrebbero essere più elevati.

Sente? Stiamo facendo un po' di frascuono.

Pronto? Mi sentite?

Sì? Ah, siamo.

di persona perché abbiamo aperto il dispositivo per i fissati, dicevo che da quando ci siamo

abituati a mettere dei punti traspessi le tacche che utilizziamo sono riassorbibili, non c'è

molta differenza per quanto riguarda la sintomatologia dolorosa, però riteniamo che meno corpi

strani ci siano all'interno dell'addome e meglio è, purtroppo non c'è protesi e non

c'è dispositivo che non dia aderenze a livello dei visceri addominali, questa è un'esperienza

di tutti, a tutti è capitato di rioperare pazienti già operati con tecnica ripona

paroscopica, anche per questo noi ormai ci siamo convinti che le indicazioni sono molto

molto più limitato, noi oggi non facciamo più del 7-10% di difetti della parete addominale

per via laparoscopica, però certamente il paziente obeso con difetti tutto sommato di

piccole dimensioni è un paziente, credo ancora, dove possa esserci un suo perché, una sua

giustificazione. Ok, dammi il dispositivo, stiamo usando del

che dopo un anno dovrebbero essere totalmente riassorbiti.

Allora, dobbiamo andare un po' verso di noi, così, ok.

Questo lo mettiamo qui, questo lo mettiamo qui, ok.

Questo lo mettiamo un altro qui, e questo un altro qui.

Adesso, prima di completare, diciamo così, la corona di Glit,

e poi dobbiamo fissare i punti cascursi.

Allora, prendiamo un altro e lo attesiamo.

Prendiamo un bisturino a 11.

Adesso vi serve il superpaste.

in dove si può trovare troppo anche la fantasia, perché è più difficile di attivizzare.

Adesso la fantasia è andata bene, non si è fermata, non si è fermata, non si è fermata,

ok, e qui abbiamo passato il primo punto di trascorso

possiamo andare adesso

facciamo anche l'ultimo

andiamo qui su

un atto inizio

per capire dove è iniziale

questo tutto l'asse

faccio una piccola pressione

dai ancora

inizia

ok

adesso

Adesso diamo una pinzola, così ci riempirò le palle.

Nel frattempo mi rendo conto, un po' noioso, che almeno veramente il sintetico,

però ci darà sicuramente delle garanzie utili.

Prima bastava fare quattro tappe e la stima è giocata da quattro ore.

Le tappe per appena il paziente è verso di me, per proteggere.

Grazie.

questo strumento è molto delicato

e quindi si è stato un po'

un sacco di volte

va bene, ritroviamo di nuovo

No, purtroppo bisogna cambiare l'alarmante, scusate il superpass perché si è rotto.

Abbiamo un pezzo di ricavo per il superpass.

Assicuriamoci per voi che ci seguite dalla platea, ma la riteniamo comunque indispensabile per darci qualche sicurezza in più.

Scusate per questo tipo di intoppo, ma purtroppo l'argo di superpass è bellissimo, lo dicevo prima,

ma quando attraversa delle pareti più spesse, se dobbiamo dare un'angolatura, si torce e poi smette di funzionare.

e quindi ci lascia un po'

sono riusciti?

ok

direi che forse

iniziamo a lavorare da qui

e poi in una parte più difficile

un misturino qui

portiamo un lato

più esterno

e poi ci diventiamo

anche un posto di riferimento

di questo congresso

la parete è più tranquilla

lì ovviamente c'è la cicatrice

e qui interamente

sicuramente c'è avuto qualche problema anche qui

due cicatrici

che ha fatto anche un Fanny qui, giusto?

si

allora, aspetta che poi ci chieda il rapporto

ehm, siamo coordinati

eh?

veloce

ancora? su, tu passa

ok

posto anche questo

ecco

Il problema è che siamo appena appena in mirroring, quindi chiaramente ci vengono tutti i problemi.

Non perdiamoci d'animo, dammi una pinza per proteggere.

facciamo una cosa

questo lo facciamo per ultimo

cominciamo a mettere le tasche

e poi alla fine

la tireremo di

in questa posizione

eh?

che c'è qua?

dammi un po' di spazio

per non spiegare

tutto qui

e poi mi

e allora

ok

allora

come vediamo qui

Grazie mille.

Abbiamo piegato un po' la pelle del paziente, rispetto a quella di prima, ma il risultato

è molto interessante.

Adesso stringiamo i nodi e poi, una volta che passiamo l'età, intervendiamo questo

Adesso andiamo dando il punto centrale, vedono le immagini dall'interno?

Sì, sì, ho capito.

Quindi puoi dare anche il corvo, perché possiamo già tagliare tutti i punti.

Un punto, un punto, perfetto.

Adesso prendiamo i nodi, i punti trascorsi.

Non prendiamo ovviamente questi punti alla morte,

anche perché possono essere le stesse fonti di dolore, per cui diventiamo, diciamo, da

lavare in maniera abbastanza soft.

Vediamo quello più, diciamo, distante da noi.

Allora, adesso controlliamo un po' la protesi.

a me sembra ben dispiegata quindi a questo punto possiamo completare il fissaggio con

le tacche assorbibili e quindi noi abbiamo quattro punti periferici trascissi, punti cardinali e poi

il punto centrale che tra l'altro non soltanto ancora la protesi alla parete ma chiude

ulteriormente e dà maggiore sicurezza alla chiusura dell'edificio.

Ok, allora, andiamo a fare la parte più difficile all'inizio, che è la vicina a noi,

forse è meglio cambiare un pochino la posizione, ok,

ne potete sollevare un po' il letto,

e chiaramente in questa fase è dove dobbiamo abbassare molto le braccia,

l'importante è sollevare il letto perché dal punto di vista ergonomico viene sicuramente molto meglio

possiamo anche ruotarla leggermente verso la parte opposta

ok, andiamo in un'altra

se adesso ti metti qui o passo verso

metto l'ottica

andiamo un attimo l'ottica

il paziente viene distesa

cioè cura di zara

ma allora per cortesia

perché questa è una fase in cui ci serve un po' di

di vedere

la parte più vicina all'operatore è la parte più complessa, volendo si potrebbe anche inserire

un altro troca, diciamo contro laterale, ma in questo caso non c'è stato bisogno.

quindi questa volta essendo effettivi i grassissimi

non c'è bisogno di fare quello

se non si muore

mi facete che posizione è la vostra?

avete lasciato un'altra idea?

no adesso vi potete iniziare in piano

non abbiamo più camera

ok

dovete aspettare un attimino

perché non abbiamo più una posizione

se lei non mette le pinze da cute

facciamo vedere una immagine dall'esterno

va a cadere

Allora, qui ci sono ovviamente i punti in cui abbiamo spassato il punto di struttura

Grazie mille.

Allora, vediamo, adesso controllo un attimo la protesi, se non c'è bisogno, diciamo che non c'è bisogno quando mettiamo i punti trasfissi di mettere la plastica doppia corona di punti, forse magari c'è qualche cosa da mettere preferentemente, ma come protesi mi sembra ben spiegata e ben fissata, non so se anche a voi dà la stessa impressione, ovviamente accettiamo suggerimenti.

ah ok, possiamo metterlo all'interno

stiamo giusto aspettando

che si faccia un po' di camera

perché la paziente era

scuralizzata completamente

quindi l'addome si è contratto

lo mettete all'interno adesso?

si vediamo

se è davvero disposta

si, forse

adesso noi abbiamo già

scurato quasi tutte le clip

non so se convenga a scrivere un altro

ma io sarei dell'opinione

però ovviamente accettiamo suggerimenti

che ci sono dei punti

io non farei altro

l'unica cosa che faccio a questo punto

è verificare se c'è la possibilità

di abbassare

di coprire le anse con l'epiclon, in genere in questi pazienti l'epiclon dovrebbe essere abbondante

anche se poi non è una valvola fissa, soprattutto non è che ci protegge completamente dalle aderenze viscerali

qui c'è una griglia che però dobbiamo necessariamente interrompere

se no rischiamo di avere un mio rastrangolamento

Vediamo se riusciamo a rilassarli un po' questi qui pronti, se si è compresi una piede, una polvere, vediamo, vediamo, ci stiamo, aspetta un attimo, non ci stiamo sandinamente a piedi ma è meglio per nessun sicuro, forse qui sì.

Bravo, bravo, bravo, bravo, bravo, bravo.

a questo punto credo che siamo riusciti più o meno a coprire la protesi

e quindi diciamo che certo di più poi si muoverà come si muoverà la paziente

però almeno apparentemente la protesi sembra non in contatto diretto con i visceri

e quindi questo ci dà qualche speranza in più che questa non è di rischio per i visceri sottostanti

ci sono domande dalla platea, noi qui avremo anche finito perché adesso vi soffriamo

e quindi mi trovo a capire

no, grazie

tutto molto piano, ti ringraziamo

grazie, grazie a voi

arrivederci