N. SANNICANDRO Non solo rischio clinico: Testo unico sicurezza decreto 81/2008

Adesso andiamo avanti, chiamo Nicola Sannicandro per la prossima relazione,

coordinatore del blocco chirurgico d'urgenza degli ospedali riuniti di Foggia.

Ci parla non solo rischio clinico, testo unico sicurezza, decreto legislativo 8108.

Grazie alla moderatrice per la parola e un grazie particolare alla dottoressa Maria Caputo

per questa possibilità che mi dà. Questo è il mio ospedale.

Dunque mi è stato affidato questo compito, parlare del testo unico del decreto legislativo 81 del 2008.

Sinceramente quando mi è stato dato questo compito sono andato a vedere un po' la legge,

e 460 pagine, 700 pagine, però per me è stato costruttivo perché un po' mi sono fatto una cultura

sulla sicurezza, sulla prevenzione, su tutto, perché noi poi queste cose in ospedale ce le dicono

o magari a noi ci hanno fatto una giornata di formazione, proprio ai preposti, a tutti i coordinatori

ci hanno nominato preposti per questa legge, in una giornata, in quattro ore di formazione

ci volevano spiegare tutta la legge, ci hanno dato 200.000 informazioni in quel momento ma sinceramente a me di quella giornata non è rimasta assolutamente niente.

Questo decreto legislativo non è altro che l'attuazione dell'articolo 1 della legge 123 del 2007, parla in materia di tutela della sicurezza sul lavoro.

Un sommario è composto da 366 articoli, 13 titoli e 51 legati, titolo 1 ha le disposizioni generali, dal titolo 2 al titolo 11 ha tutte le dispositivi speciali per tutte le varie tipologie di lavoro, dal 12 dispositivo in materia penale e procedurale al 13 sono tutte le norme transitorie e finali.

La filosofia di questo decreto, negli anni 50 i primi decreti sulla sicurezza avevano la filosofia solo della protezione, cioè bisognava proteggere l'ambiente del lavoro o il lavoratore, si eliminavano e si riducevano i rischi sul posto di lavoro.

Negli anni 90 sotto una direttiva europea è venuta fuori la famosissima 626 con la filosofia della prevenzione, cioè il riconoscimento preventivo dei rischi e predisposizione delle misure per agire sempre sull'azione pericolosa e sempre a prevenire il rischio sull'ambiente del lavoro.

Invece nel 2008 nasce questo testo unico con la filosofia della programmazione e organizzazione della sicurezza, questo per conferire un'effettività ed efficacia all'azione di prevenzione.

predispone quei sistemi di controllo dell'efficacia e dell'efficienza

nelle misure adottate

ripartizione intersoggettiva dell'obbligo di sicurezza e salute

fra i ruoli delle linee gerarchico funzionali

cioè come vi dicevo prima

l'azienda a noi ci ha nominato preposti a tutti i coordinatori

e ci ha formato

voi siete responsabili per quanto riguarda la sicurezza

che cosa fa ancora questo decreto legislativo

abroga tutte quelle normative precedenti

E' entrato in vigore il 15 maggio 2008 ma tuttavia le disposizioni relative ai rischi da stress e lavoro correlato slittono al 1 agosto 2010, le disposizioni invece relative ai rischi di radiazioni ottiche artificiali slittono al 26 aprile 2010 e le disposizioni relative ai rischi dei campi elettromagnetici sono appena entrate in vigore.

Il capo 1 di questo decreto legislativo dà disposizione generale, il capo 2 parla del sistema istituzionale e il capo 3 di gestione della prevenzione dei luoghi.

Poi ci sono tutte queste sezioni che andremo a vedere più avanti. Noi non prenderemo tutta la legge in considerazione, andremo a prendere dei capi, capo 1, capo 2, capo 3 e parleremo per esempio del campo di applicazioni.

Il campo di applicazione di questa legge si applica a tutti i campi lavorativi, a tutti i tipi di contratti, anche a quei lavoratori volontari va applicato questo decreto legislativo e a tutti i tipi di lavoratori.

Gli obblighi dei datori di lavoro quali sono? Si possono riassumere in due parole così, nomina delle figure preposte alla sicurezza degli addetti dell'emergenza, la formazione dei responsabili addetti ai servizi di prevenzione e protezione, la valutazione dei rischi, l'informazione e l'addestramento di tutti i lavoratori.

Che cosa deve fare ancora il datore di lavoro? Individuare e valutare i rischi per la salute e la sicurezza, eliminare o ridurre i rischi alla fonte, sostituire i prodotti più pericolosi, fornire la segnaletica di sicurezza e i segnali di sicurezza e di avvertimento.

Alcune volte noi vediamo nelle sale operatori dei gerolifici attaccati ai muri oppure nei reparti, quelli l'azienda li mette perché è giusto che siano lì e forniscono delle notizie utili al personale di servizio.

Rispettare i principi ergonomici della concezione dei posti di lavoro nella scelta delle attrezzature, predisporre la regolare manutenzione degli ambienti e attrezzature di imbiandi, prevedere le misure di emergenza, ingenti, evacuazioni e progalmare almeno una riunione all'anno con i servizi di prevenzione e protezione.

La valutazione dei rischi va fatta anche nella scelta delle attrezzature, quando l'azienda compra, oggi nel mercato globale ci troviamo spesso a sentire parlare di materiale cinese, purtroppo in ospedale si trova anche questo materiale.

Perciò l'azienda deve valutare bene i rischi, deve conoscere i rischi che possono portare al personale ma al paziente stesso questi tipi di attrezzature quando le compra, perciò è responsabile dell'acquisto di queste cose.

Deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, i ricompresi quelli riguardanti i gruppi di lavoratori esposti ai rischi particolari, tra cui anche quei lavoratori collegati allo stress lavoro correlato.

La valutazione dei rischi deve essere immediatamente rialaborata quando in occasione di modifiche del processo produttivo o dell'organizzazione del lavoro.

Per esempio a me è successo che in giro di un mese abbiamo acquistato un nuovo apparecchio per la laproscopia, un 3D, l'abbiamo montato, abbiamo fatto le verifiche per i rischi, abbiamo fatto tutte le verifiche elettriche.

dopo una settimana abbiamo cambiato il laparo insufflatore

abbiamo dovuto rifare tutte le valutazioni di rischio

perché avevamo montato un nuovo laparo insufflatore

in questo caso l'azienda è intervenuta tempestivamente

dopo comunicazione all'ufficio tecnico

prima di mettere in funzione il laparo insufflatore

è intervenuta tempestivamente per rifare la valutazione dei rischi

sia sull'apparecchio che sull'ambiente

o a seguito per esempio di infortuni significativi

se su un ambiente di lavoro in una sala operatoria

un infermiere, un collaboratore si infortuna, l'azienda deve intervenire, deve cercare di capire perché in quel momento si è infortunato

e cercare di eliminare quel rischio per quell'infortunio.

Che cosa deve fare il datore di lavoro ancora?

Individuale valutare tutti i rischi, l'abbiamo detto, organizzare la prevenzione, molto importante,

richiedere da parte del lavoratore l'osservanza delle norme, naturalmente noi dobbiamo attenerci a tutte queste robe

e naturalmente fornire i dispositivi di protezione individuali, sono i famosi DPI.

Si intende per dispositivo di protezione individuale qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciare la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo.

Non costituiscono i DPI gli indumenti di lavoro ordinari, le uniformi non specificamente destinate a proteggere la sicurezza del lavoro, per esempio ho scoperto leggendo questa legge che la pistola ai poliziotti non è DPI, non è uno strumento per protezione individuale, invece il giubbetto antiproiettile, ma la pistola non lo è, è uno strumento di offesa.

Il datore di lavoro ai fini della scelta dei dpi deve effettuare l'analisi e la valutazione dei rischi all'interno dell'ambiente di lavoro, individuare le caratteristiche dei dispositivi che ci vogliono per quel tipo di ambiente di lavoro, valuta sulla base dell'informazione delle norme d'uso fornite dal fabbricante,

è importante sapere per che cosa il fabbricante ci fornisce quell'occhiale oppure quel camice, aggiorna la scelta ogni qualvolta intervenga una variazione significativa nell'elemento di valutazione, il datore di lavoro anche sulla base delle norme d'uso fornite da fabbricanti individua le condizioni di un DPI dove deve essere usato, specie per quanto riguarda la durata e l'uso,

Un DPI non dura tutta la vita, un paio di occhiali oppure una mascherina con i filtri non hanno una durata di tutta la vita, hanno una scadenza e devono essere eliminate quando non hanno più la loro funzione.

Valuta anche l'entità del rischio, la frequenza dell'esposizione al rischio cambia la tipologia del DPI, le caratteristiche del posto di lavoro e le prestazioni del DPI stesso.

In ottemperanza quando previsto dall'articolo 20 i lavoratori si sottopongono al programma di formazione e addestramento, è obbligatorio che il lavoratore si sottoponga a questo programma di formazione per quanto riguarda l'articolo 81 del 2008.

I lavoratori che utilizzano i DPI messi a loro disposizione conformemente all'informazione ricevuta dall'adgettamento eventualmente organizzati e esplorati. I lavoratori utilizzano questi DPI in base alle normative e in base a quello che c'è nel libretto di informazioni.

I lavoratori poi ancora provvedono alla cura del DPI, cioè non è che prendono questi dispositivi e poi li abbandonano o non li curano.

Non vi apportano modifiche, alcuni di noi certe volte se prendiamo gli occhialini ce li facciamo come vogliamo, però non dovrebbero essere apportate modifiche a questi DPI perché se succede un incidente con un DPI modificato la responsabilità non è del DPI o dell'azienda ma del lavoratore che ha modificato questo DPI.

Al termine dell'utilizzo il lavoratore segue le procedure aziendali in materia di riconsegna dei DPI, i lavoratori segnalano immediatamente quando un DPI non funziona, i dispositivi per protezione individuale devono essere adeguati ai rischi da prevenire, cioè se io lavoro in sala operatoria devo avere dei dispositivi di prevenzione per quel tipo di lavoro,

è una teleconta delle esigenze ergonomiche, se lo devo indossare deve essere adattabile al corpo, non funziona tanto bene.

Dopo l'Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro, quando è stato emanato questo decreto legge,

ha avuto la necessità di rivedere le linee guide, le linee guide sulla sicurezza e sugli standard di lavoro.

che cosa dicono? In ambito di applicazione le precedenti linee guida sono finalizzate

ad orientare l'applicazione della normativa vigente nell'esercizio dell'attività sanitaria

nei reparti operatori, le stesse contengono caratteristiche ottimali e comunemente raggiungibili

per la progettazione e la realizzazione e la gestione di nuovi reparti operatori, però

nei reparti operatori esistenti al momento della pubblicazione delle precedenti linee

guide, è opportuno garantire e verificare i parametri significativi di queste linee

guide, cioè praticamente a noi l'azienda che cosa ha fatto all'emanazione di queste

linee guide? Io per esempio il nostro blocco operatorio, è un blocco operatorio ormai

di 40 anni, anche se oggi ho sentito che a Foggia Vendola inaugura il nuovo blocco operatorio,

non lo so come, però ci ha mandato una lettera, la direzione medico presidio ha fatto una

noi abbiamo detto che si è parato il sedere

ci ha mandato una lettera

ha detto che voi in giallo operatori

dovete avere il percorso sporco

il percorso pulito

l'asterizzazione così

il rasoio elettrico come diceva Elena

per la tricotomia e tutto

vi posso dire che per il rasoio elettrico

c'è una gara ferma da 4 anni

e non ci comprano ancora il rasoio elettrico

percorsi sporchi e percorsi puliti

ce li siamo creati noi

ce li siamo inventati

ma strutturalmente non esistono

allora noi abbiamo risposto

io personalmente ho risposto all'azienda

Ho detto scusate voi vi mandate questa lettera però io in che modo posso mettermi in regola con queste? Eh no vi dovete arrangiare. E allora noi ci arrangiamo a modo nostro però anche noi a suo tempo ci siamo parati sedere rispondendo per le rime e scaricando la responsabilità all'azienda per qualsiasi incidente.

Per i reparti operatori esistenti l'obiettivo di queste linee guida è quello di fornire uno strumento finalizzato a garantire e verificare i parametri significativi di un corretto funzionamento del complesso igienico, impiantistico e strutturale, quello che dovrebbe essere naturale in tutte le sale operatorie o in tutti i posti di lavoro, adottare dove è necessario procedure e mezzi alternativi e compensativi per dimostrare efficacia ed è quello che ci siamo inventati noi, i percorsi alternativi ce li siamo inventati noi.

I requisiti riportati nelle presenti linee guida sono da considerarsi come ottimali e raggiungibili.

Quelli ottimali e raggiungibili sono caratteristiche strutturali, tecnologiche e generali, caratteristiche strutturali specifiche, caratteristiche tecnologiche specifiche e caratteristiche dei dispositivi medici e dei dispositivi elettromedicali.

La definizione di requisito igienico ambientale utilizzata fa riferimento alle condizioni igienico ambientali che si possono riscendere nell'ambito della struttura del blocco operatorio e che possono costituire un rischio per gli operatori, da un punto di vista generale tali rischi possono riferirsi principalmente ai seguenti ambiti, rischio da agenti fisici, da agenti chimici e da agenti biologici.

li vediamo nel dettaglio, per gli agenti fisici prenderemo in considerazione, è stato accennato anche da Elena prima, il microclima, l'illuminazione, le radiazioni ionizzanti, le radiazioni non ionizzanti ma sono state prese in considerazione anche dalle relazioni precedenti.

Degli agenti chimici il rischio che viene preso più in considerazione nel blocco operatorio è quello degli agenti anestetici.

Gli agenti biologici, anche questo è un rischio molto importante che viene preso molto in considerazione,

è il rischio per gli operatori sanitari di contrarre patologie infettive rappresentate da un problema di notevole importanza

in rapporto sia ai dati epidemiologici relativi all'incidenza di epatite B e C,

sia alle possibilità di acquisire infezioni da HIV, da microbatteri e da altri batteri.

Il rischio biologico rappresenta uno dei rischi più rilevanti per chi opera in ambiente ospedaliero.

Per quanto attiene specificamente alle modalità espositive intrinseche del personale dedicato al blocco operatorio

si individuano in particolare il contatto con materiale biologico, il possibile inquinamento dell'ambiente aereo

perciò è importante il sistema di climatizzazione, la manipolazione di strumentazioni, oggetti, materiali

e potenzialmente contaminati. I possibili rischi li possiamo riassumere così, sangue,

liquidi biologici, taglienti, gas anestetici, microclima, infortuni da traumi, cadute, motivazioni

di carico, elettroshock, radiazioni ionizzanti, incendio e infezioni del sito chirurgico.

Questa è un po' di letteratura che c'è sul rischio e sulla sicurezza. Operare in sicurezza,

operare in sicurezza, igiene, sicurezza e controllo ambientale. Che cosa si fa? Il controllo

degli impianti di condizionamento, la gestione

delle apparecchiature e dei device

e abbiamo visto bene prima la dottoressa

che ci ha fatto vedere anche

la checklist dell'Apollo 13, dispositivi

di protezione individuale, sorveglianza

ambientale e sanitaria, formazione

e sensibilizzazione

importante questo, la formazione

del personale di saloperatore

aspetti organizzativi e gestionali

e checklist e procedure

questi sono alcuni dei

DPI più semplici che utilizziamo in saloperatori

Volevo puntualizzare che la mascherina che noi utilizziamo in sala operatoria non è DPI, serve solo a proteggere il paziente, come ha detto anche prima Elena, dalle goccioline.

Invece le mascherine che sono DPI sono queste qua sotto con i filtri.

Il ciclo lavorativo in sala operatore, sempre per la sicurezza, c'è una fase 1 che è la sterilizzazione degli strumenti, la fase 2 l'intervento chirurgico, la fase 3 pulizia e disinfezione per la preparazione della sala e la fase 4 è la manutenzione di impianti di attrezzatura.

Questo serve sempre a prevenire i rischi del paziente ma anche i rischi dell'operatore stesso.

Nella fase 1, nella sterilizzazione degli strumenti, poi ci sono delle sottofasi che sarebbero la decontaminazione, il lavaggio, l'asciugatura e il confezionamento.

Questo prevede dei rischi. La decontaminazione che rischi prevede?

Se noi non usiamo i DPI possiamo avere delle esposizioni di agenti patogeni come l'HIV, agenti fisici, vapore.

se non sono asciugati bene la mancata sterilizzazione, se non confezioniamo bene gli strumenti avremo un'usura dei ferri degli strumenti, i controlli quali sono che dobbiamo utilizzare su queste sottofasi, i dpi, la procedura di sanificazione e sterilizzazione dei ferri e la validazione delle prove di verifica delle autoclavi.

Nella fase 2 abbiamo anche qui un intervento chirurgico delle sottofasi, ammissione, preparazione e anestesia del paziente, la preparazione dell'equip, l'intervento chirurgico e risveglio dell'admissione del paziente.

I rischi in queste sottofasi quali sono? L'esposizione ai gas anestetici, rischio biologico, aghi, taglienti, rischio elettrico, rischio elettrico è altissimo con tutta la tecnologia che ci troviamo, rischio elettrico è molto alto e la movimentazione dei carichi stessi.

Il controllo, naturalmente i DPI da utilizzare sempre in qualsiasi tipo di intervento, condizionamento e aspirazione dell'aria per quanto riguarda i gas anestetici, il corretto impiego dei dispositivi e degli impianti e la formazione degli operatori.

Per esempio a noi l'ingegneria clinica nel nostro ospedale ha abolito tutte le ciabatte, noi non possiamo utilizzare nessun tipo di ciabatte, sono state abolite da qualche anno completamente.

La terza fase è quella della pulizia, disinfezione e preparazione della sala, anche qui delle sottofasi, la sanificazione tra un intervento e l'altro,

sanificazione al termine della seduta, pareti, pavimenti, attrezzatore, sanificazione prima della seduta, i rischi quali sono?

L'esposizione da agenti chimici, esposizione da agenti biologici e la carica microbica residua, il controllo di DPI, procedure di sanificazione

e la formazione degli operatori proprio sulla sanificazione.

La fase 4, attrezzature, macchine e impianti, anche questa prevede una sottofase,

ventilatori polmonari, elettrobistri, monitoraggio parametri vitali, laproscopici, impianti elettrici,

impianti e trattamenti ricami dell'aria, i rischi danni al paziente, naturalmente se un elettrobistro non funziona bene

oppure non abbiamo messo bene la placca ci possono essere dei danni al paziente,

Incendio, rischio di incendio nell'operatorio è altissimo, rischio elettrico come dicevo prima ed esposizione da agenti chimici. Il controllo, intervento e manutenzione ordinaria è straordinaria, checklist e verifica dell'impianto di attrezzatura, la checklist la troviamo dappertutto perciò è importante a inizio seduto fare la checklist.

l'ha fatto vedere la dottoressa brillantemente come la fanno gli ingegneri della NASA

e non vedo perché non dovremmo farla noi nelle nostre saloperatorie.

Il monitoraggio ambientale è biologico, da noi il monitoraggio biologico lo facciamo, lo fa il laboratorio

ogni mese vengono a fare degli esami dell'aria e anche di tutti i suppelletti che sono in saloperatoria.

Mi avvio alle conclusioni, anzi veramente ho concluso, mi rifaccio a un discorso che ha fatto prima sia la dottoressa ma anche i colleghi che lo scambio di informazioni aumenta la sicurezza, naturalmente se in un team operatorio ci sono dei conflitti o la leadership non è in grado di mettere da parte questi conflitti non ci sarà comunicazione e i rischi saranno aumentati, la probabilità di errore sarà altissima e naturalmente la checklist è importante per evitare tutti questi rischi.

grazie

ringraziamo Nicola Sanicandro