MARTINOTTI splenectomia

Sì, andiamo in ordine.

Ma se ti ruotassi un po' il monitor, è a sinistra.

Sì, perfetto, hai ragione, perché è troppo ruotato di là.

Bravo, bravo, bravo.

Hai visto subito il problema visivo che ho.

Meglio?

Meglio.

Gira, ecco, ancora forse un filo?

Sì.

Va meglio?

stiamo attenti a eventuali aderenze

sulla minza segnalate

perché se facciamo uno stiramento sulla minza

e si mette a sanguinare siamo rovinati

adesso vai avanti un attimo

poi

sede

è ben rilassato il paziente

che ha avuto un po' di movimenti

Eh, lo so, lo so

Si, te lo so dire, fammi vedere un attimo qua, dov'è che è aderente, fammi vedere là, pian pianino,

stiamo attenti che non voglio far sanguinare prima del tempo, fa schifo vedere se questo si mette a sanguinare ragazzi,

andiamo tutti a baggio a suonare l'organo, come si dice.

Fammi vedere un attimo, affanculo guarda che schifo, spero che non mi sentano, fammi vedere qua, ah si a mandare a dar via, siamo collegati?

Siamo collegati?

Sì, ma se non ci chiamano non abbiamo ancora...

Ma loro ci vedono adesso?

Sì, sì, ci vedono.

Fammi vedere di qua.

Alza il manico.

Qui ci sono queste evidenze che non mi piacciono.

Questa dici, no?

Perché ci avrebbero chiamati alle 11.30.

Alle 11.40.

Questa è finita.

Eh?

Questa è finita, no?

Questa è finita.

No, è più fermo, ma qualche cosina, a me sembra che l'abbiamo guadagnato, sbaglio,

Ditemi voi.

Passata? Ruota un po' lo strumento.

Sì, benissimo, grazie. Chi era questo?

Grazie, grazie a te, grazie a Professor Palazzini e grazie a tutti quelli che ci ascoltano.

Come vedi, forse siamo noi che siamo partiti un po' in anticipo, stiamo operando un paziente che ha un adenoma del surrene sinistro, quindi faremo la surrenalectomia sinistra.

Io sono Mario Martinotti, alla mia destra Massimo Petrella, alla mia sinistra Ilaria Benzoni, sono coadiuvato poi dallo strumentista Francesco, dagli infermieri di sala che sono Claudia, Jacopo, Beatrice.

E poi l'anestesista è Ajur, a cui passerò poi la parola così ci dirà un po' delle problematiche anestesiologiche di questo paziente, che è un paziente piuttosto complesso.

Ah, va bene, senti il tuo nome? No, ma vorrei il tuo nome di battesimo, Girardello. Donatella, bene Donatella. Io Mario, quindi ci chiamiamo per nome. Ah, quindi ti confronterai adesso con il nostro ajur.

Senti, se sei d'accordo farei spiegare il caso clinico da uno dei miei aiuti fuori campo, dal dottor Valerio Ranieri o dal dottor Luigi Totaro, poi vediamo anche le immagini radiologiche relative alla tumefazione e quindi poi ritorneremo a sentirci noi in diretta.

Prego descrizione del caso.

identificata questa massa surrenatica. A seguito di questo attacco il paziente viene

anche candidato a un'esclusione endovascolare di tali aneurisma che viene effettuata a giugno.

Nel novembre di quest'anno come follow up sia di questa neoformazione sia dell'esclusione

endovascolare esegue una nuova TAC dove si identifica un incremento dimensionale di tale

neoformazione. Lascio la parola al dottoressa Romanini.

La dottoressa Romanini, non so se mi sentite, è la primario di radiologia, bravissima e soprattutto dedita alla patologia addominale e ci descriverà tacca e risonanza. Grazie Laura, prego a te.

Buongiorno a tutti, direi che ci concentriamo direttamente sull'indagine TC che ci fa vedere in fase venosa.

La lesione è questa che vi sto mostrando, è una lesione tondeggiante con dei margini un poco bottuti, un poco disomogenea, con un enhancement non particolarmente intenso.

la lesione presenta afferenze arteriose difficili da identificare, probabilmente il problema

aortico non aiuta nel riscontrare quali sono le afferenze arteriose ma dimostra una grossolana

efferenza venosa che confluisce in un collaterale venoso che va direttamente in cava e che riceve

a sua volta, scendi, un ramo venoso dall'accessorio del rene di sinistra in quanto la vena renale

principale sinistra, dall'altro lato, più posteriore, questa è una ricostruzione coronale

dall'altro lato, è, vedete, retroortica, qui a questo livello si identifica un altro

sottile ramo che è direttamente in rapporto tra la nostra piccola lesione, che in realtà

è quasi 4 cm, dal bordo posteriore e inferiore si porta direttamente dentro nella vena renale

di sinistra, quindi abbiamo due afferenze venose e ferenze venose, mentre per l'arteriosa

ce lo dirà il Dottor Martinotti perché dall'attacca abbiamo fatto veramente fatica, grazie.

Eccoci qua, effettivamente le afferenze arteriose come ben sapete al surrene non è sempre facile

né radiologicamente né intraoperatoriamente, quando facevamo i surreni in open non li vedevamo praticamente mai, adesso grazie all'ausilio dei sistemi di ingrandimento della chirurgia mininvasiva possiamo anche riconoscerlo, anche se non sempre succede, ma sicuramente è più facile rispetto al passato.

Sono arterie che derivano superiormente dalla diaframmatica, medialmente direttamente dalla orta e inferiormente dalla renale e si sfioccano abbastanza rapidamente, quindi le piccole arteriole non è facile identificarle.

Come vedete noi abbiamo già iniziato abbassandoci la flessura splenica che è più su e il colon discendente che è qua, in maniera da liberare la loggia renale e surrenalica dalla copertura anteriore del colon.

Vorrei farvi vedere i trocar come sono posizionati, quindi faremo un campo adesso esterno, il malato è in decubito laterale destro sul fianco a 70 gradi.

Usciamo con la telecamera e facciamo già vedere il trocar che porta l'ottica, vedete c'è un disegno sull'arcata costale che è questo, l'apofisi è più o meno qua,

questa incisione corrisponde alla linea ascellare anteriore a pochi centimetri dall'arcata costale,

noi facciamo sempre una open laparoscopy quindi l'accesso è in open e mettiamo come vedete il

trocar di asson. Lateralmente a sinistra mettiamo il trocar da 10-12 mm che è quello in cui entrano

gli strumenti dalla mia mano destra ed è più o meno sull'ascellare media. Sull'emiclaveare

è il terzo trocar da 5 mm, sempre in posizione sottocostale, in cui entrano gli strumenti

portati dalla mia mano sinistra. Bene, si è visto, ritorniamo allora in addome. Dammi

una pezzetta, portiamo all'interno anche una pezzetta che ci aiuta dello scollamento

e per ogni altra evenienza, mi sembra appannata l'immagine, entriamo con un'ottica un po' più libera, non so se vuole lavarsi anche Claudia, passa sotto questo,

Bene, vediamo già una tumefazione qui sotto questa pezzetta che potrebbe sottendere anche la nostra lesione surrenalica, proseguiamo comunque con la liberazione dal colon e abbassiamo bene la flessura.

Come ho detto già nel precedente intervento, abbiamo fatto a inizio mattina una surrenalectomia destra, in quel caso usiamo come dissettore o coagulatore il Caiman, questo strumento a radiofrequenza, quindi una bipolare avanzata che ci consente di coagulare e come vedete avendo la punta smussa anche di dissecare i tessuti.

Lo strumento è articolabile, selezioniamo qua, l'immagine è buona Donatella? Allora guardate un po' per questo problema, dice Donatella da Roma che è poco contrastata l'immagine.

E quindi bisognerà... c'è un problema un po' di nostra ottica e un problema di trasmissione delle immagini.

La trasmissione delle immagini è ottimale, quindi riguarda la telecamera.

A me non va male, ma vorrei che vedessero bene anche a Roma e che fossero soddisfatti delle immagini.

Si è scurito un po', molto bene.

Sì, forse deve scaldarsi anche un po' l'ottica.

C'è un po' di rimureggiare in sala che probabilmente si possa sentire anche lontano, cioè a Roma e questo non è utile.

Cosa dici Donatella? Quindi rimuoreggiamo tutto insomma dici? Mal comune mezzo gaudio?

Noi come vedete apriamo il peritoneo posteriore, superiore al surrene, a questa tumefazione e andiamo adesso pian piano posteriormente alla milza.

La milza è di notevoli dimensioni, come potete vedere, sembra anche una milza fibrosa, spesso sono anche fragili e ci cade anche questa sul campo operatorio, vediamo se riusciamo adesso a spostarla, medializzarla e vediamo anche se non è il caso di aggiungere un ulteriore trocar più laterale sinistro sul lascellare posteriore.

che ci può aiutare a spostare la milza, lo mettiamo? Prendiamo un pezzetto, per ora ho solo tre trocca, un quarto diciamo che è accessorio, non è indispensabile però a volte devo dire che serve, soprattutto se la milza è grossa come in questo caso, vedete che ha anche aderenze, io preferisco in genere di usare le aderenze,

Qui c'è un vaso però, non so se fa parte solo dell'epiplon, perché effettivamente la milza grossa è ingombrante e le aderenze di per sé possono poi causare lacerazioni della capsula splenica e emorragie che vorremmo evitare.

qui vedo che c'è un vasello, lasciamolo stare allora, possiamo fare questo anteriore passaggio, benissimo, adesso mettiamo il trocar aggiuntivo che terrà l'aria che quindi si sposterà da quella parte,

Fammi girare dal basso verso l'alto l'immagine. La telecamera che usiamo è una telecamera 3D S-CULAP, come avevo già detto nel precedente intervento, che ci offre quindi una visione tridimensionale, voi l'avete bidimensionale, ma comunque vi assicuro che la tridimensionale aiuta molto.

Bene, fatta l'incisione, l'aria entra col trocar da 5, non venire troppo medialmente, stai lateralmente, così, basta così, non entrare neanche troppo, benissimo, dammi il caiman, messo adesso la drizza dell'immagine, benissimo, vedete bene, non si è opacata, ho avuto l'impressione che fosse un po' opacata,

Allora toglila e pulisci e dai a Ilaria un Joan lunga con le branche lunghe con cui prende la pezzetta e tiene sollevata la milza, così andiamo a sezionare il legamento freno splenico e spleno renale.

Prendila bene, benissimo e adesso vediamo, lateralizzate un po', cioè il paziente veramente l'avevamo lateralizzato un po' a sinistra per l'accesso, ma adesso togliete quella lateralizzazione sinistra, viene in questa direzione, benissimo, benissimo, attenzione a non entrare poi nella polpa splenica.

Dammi un'altra pezzetta che la introduciamo. Abbiamo tolto tutto il laterale sinistro che avevamo messo precedentemente, tutto va tolto e casomai diamo anche un filo di laterale destro se necessario, così da far cadere milza e poi pancreas medialmente al di fuori del nostro campo.

Vediamo bene qua, un pezzetto, puliamo un pochino, qui vediamo un'arteria pulsare,

probabile che sia la splenica, ma poi lo vediamo nel corso della dissezione che proseguiremo.

Procediamo verso l'alto, verso il diaframma, ruotiamo un pochino il caiman, vedete questa

questa rotazione, viene bene quando bisogna andare in punti meno agevoli, meno diretti,

questo, bene, dammi l'aspiratore che aspiriamo quel po' di siero, esce un po' con la telecamera,

Attenzione ai vari strumenti, andiamo ancora a vederci la nostra sezione del peritoneo posteriore, laterale e superiore sinistro, proseguiamo così, dammi il caiman.

bravo con la telecamera facci vedere bene siamo già arrivati allo stomaco abbiamo visto il fondo

gastrico lo vedete che qua quindi ci siamo liberati bene qui pancreas quindi noi dobbiamo

Dobbiamo trovare adesso il clivaggio esatto, col pancreas abbattiamo ancora il peritoneo posteriore, queste sono manovre che si fanno anche nella nefrectomia, in genere nella nefrectomia fatta per via anteriore,

perché gli urologi ad esempio preferiscono come ben sapete la via laterale, se non posteriore che è comunque un'ottima via anche se dà un campo ovviamente meno ampio di quello che può dare una via anteriore.

Va bene, qui possiamo staccarci ancora un po'. Indubbiamente l'avvento di questi strumenti facilita molto il nostro lavoro, ricordo quando cominciamo agli albori la chirurgia laparoscopica e parlo dei primi anni 90, noi cominciamo a fare le colecistectomie, come ben si sa, non avevamo a disposizione tutta questa tecnologia.

L'ottica era sempre frontale, non c'era ancora l'abitudine di usare le ottiche 15-30°, quella che stiamo usando attualmente e che si usa abitualmente, e non c'erano questi strumenti di dissezione.

Usavamo molto la bipolare, usavamo le forbici e quando cominciamo a fare i primi colon,

i primi interventi di chirurgia più complessa, indubbiamente i tempi erano molto lunghi

proprio perché non c'era una strumentazione come quella attuale che ci consente un'altra velocizzazione delle manovre.

velocizzazione che penso che anche i nostri anestesisti gradiscano dici tu donatella se

se confermi o meno vabbè quindi esatto esatto esatto era veramente un temperoico e i primi

colon duravano 4 5 6 ore ed altronde insomma è sempre così all'inizio ecco a proposito di

Io passerei un attimo la parola al nostro ajur, così vi salutate tra anestesisti.

dopo la preparazione che aveva fatto è andato ad una estrema praticatia all'adozione

quindi i nostri colleghi avevano preferito di non farlo

tanto è vero che abbiamo messo anche il pacing questa mattina per eventuali occorrere

speriamo che non ci serva

chiaramente noi anestesisti abbiamo sempre a che fare con la rottura delle scatole e dei chirurghi

che vorremmo sempre parlare molto rilassato

con più medicolaro loro continuano a dire il malato tira, il malato tira

però devo dire che fino a questo momento il malato si è comportato bene

fortunatamente la sua lesione non è una lesione sicuramente

mi dà fastidio

mi dà fastidio, sono malati che sono con il pneumoperitoneo

lui è un neuropatico da tanto tempo

ossigeno e terapia

15 ore al giorno

quindi più che

all'endozione e durante l'intervento

bisogna vedere come si comporterà

il sveglio

io ho optato per un'anestesia blended

ho messo anche un peridorale

pur facendo la paroscopia

potrebbe anche qualcuno

dirmi che è moda il treatment

però questi malati qua

io preferisco avere

un buon controllo del dolore

per stare bene, bloccare tutte le loro reazioni neurofisicative e devo dire che normalmente

si comportano bene.

Giochiamo ferro anche per il nostro Sergio.

Sergio è il nome del malato.

Io sono stata convinta che pur essendo difficile da gestire l'aproscopia per il respiratorio

nel postoperatorio, sicuramente deve farci dall'aproscopia.

Decisamente, decisamente.

Come si diceva un tempo, i problemi che si hanno nel post-operatorio, nella chirurgia open, con la chirurgia laparoscopica, soprattutto per voi, vengono trasferiti nel momento dell'intervento o sbaglio?

No, non vale, effettivamente questo è sempre stato dall'inizio il problema, noi non avevamo neanche dei monitor sui valori respiratori all'inizio, adesso ci sono e è molto più semplice,

Ma all'inizio effettivamente era difficile gestire un patente, anche il respiratore non è come adesso, era difficile gestire un patente come quello che sta operando adesso, ricava un lavoro notevole.

Però i vantaggi nel posto operatorio erano molto grossi, per cui si rischiava di rischiare intraoperatoriamente, quando siamo tutti lì, che nel posto operatorio, quando magari potete poi desaturare, nessuno lo vedeva.

Certo è una nota molto significativa, noi proseguiamo qui con la nostra dissezione come vedete, andiamo sempre più in profondità e posteriormente,

grazie, benissimo, così, e così seguiamo l'angolatura anatomica, Ilaria tu stai sempre tenendo il campo sulla milza, adesso mettiti qua, qui Ilaria, passa così, no qua, qua, qua, qua, qua, sul cuore del pancreas, benissimo,

Passiamo con la telecamera sotto, così, bene, bene, bene, esatto, proprio così, dobbiamo fare un po' di, come vedete questa è una bipolare e si può usare come una bipolare pura, senza taglio.

vediamo un po' più medialmente ora, vediamo più medialmente, vediamo le nostre fasce di gerotta,

vediamo qui, abbassiamoci questa, abbassiamo un pochino il letto grazie che così siamo più comodi

soprattutto in questi passaggi e se c'è un seggiolino non lo disdegno, la visione è sempre

buona sì dimmi dimmi un po' nebbiosa allora ragazzi se è un po' nebbiosa puliamo la telecamera

dai esci che pulisci puliamo adesso è nitida ci sia un pochino di fumo ma può anche essere

possiamo aprire un trocker in maniera da fare cominciamo a vedere qualcosa potrebbe essere

rispetto al surrene destro che ha dei punti di repere molto precisi

perché seguendo la cava lo si trova sempre

avendo questa vena suranalica corta

difficile magari da isolare e da clippare

ma senz'altro abbastanza costante sulla parete posteriore della cava

per quel che riguarda il surrene di sinistra

non si hanno dei marker così precisi

e quindi l'isolamento è un tantino più indaginoso e adesso dobbiamo identificare la vena surrenalica che origina dalla renale.

Come avrete visto di vene renali ce ne sono due, una più grande che passa posteriormente alla orta e che è un tantino inferiore

e l'altra superiore che invece è più piccola, passa anteriormente alla horta come deve essere

e da cui dovrebbe originare la nostra vena, qui c'è un grasso anche abbastanza compatto,

Non sembrerebbero esserci strutture vascolari, vero? In questo passaggio, o almeno non ci sono cose grosse, direi. Siete d'accordo?

Direi di sì.

Deve sembrare solo una lacinia, Kaiman si ruota un pochino, ogni tanto schermiamo un po' con l'ottica, ma è un po' inevitabile perché gli spazi sono comunque un po' ristretti, mentre vediamo adesso una vena che potrebbe interessarci, siete d'accordo?

magari proprio quella che stiamo cercando

dice il nostro grande Ajur

e riprendendo quello che ha detto Ajur

cioè che noi siamo un po' pretenziosi

non posso che dargli ragione

perché effettivamente

noi vogliamo sempre l'ammalato

molto curarizzato

molto rilassato

per non avere addosso le anse

per avere un campo ampio, attenzione con la telecamera, dai pure fermo lì che vai bene, la masserella non è del tutto indifferente, quindi un po' di trazione, fammi vedere ancora quella vena, attenzione, questa è un po' fuori magari, dammi un passafilo, direi che insomma quella dovrebbe essere la vena surrenalica perché entra, dammi un passafilo piccolo, passafilo piccolo,

La vedete? Sembra proprio che entri nel nostro surrene, provo un po' a vederlo, il surrene, qui avevamo già visto, qui un po' sopra, attenzione, pian piano, pian piano, ruotando un po', il giallo ocra del surrene, quindi quello è il surrene, qui abbiamo, avevamo già visto, dammi l'aspiratore, così facciamo un pochino di pulizia,

spieghiamo un po' sulla pezzetta, questa sembra la vena renale come abbiamo detto,

una vena renale superiore che c'è un'altra inferiore e questa è la nostra

vena, non è molto lunga, vero Ajour? Una venetta, cioè una venetta, una vena

corta, poi abbastanza ampia ma corta, bene, dammi un passafilo ancora così

Così vediamo un pochino cosa si può fare, dammi un passafilo un po' più grossino, un po' di questa pellecchia, dammi le clip.

C'è chi preferisce mettere le MOLOC anziché le clip, ma devo dire che anche noi a volte usiamo le MOLOC, le clip sono più agili, diciamo così.

Ne mettiamo tre come avevamo già fatto anche dalla parte opposta.

Ma i forbici?

ma forbici direi perché gli spazi sono quelli che sono, abbiamo messo tre clip prossimali per cui è una bella vena, niente da dire.

Bene, e noi adesso vediamo di isolare posteriormente il nostro surrene, Kaiman, surrene come ben si sa ha questo parenchima molto friabile, molto fragile, molto sanguinolento e quindi cerchiamo di evitare delle prese dirette.

Posteriormente vediamo lo PSORS che è sempre un bel vedere perché è un punto di repero importante nella dissezione e quello è utile nelle surranialettomie come nelle nefrectomie.

voglio un po', spostiamo, è probabile che da qui arrivi qualche arteria dalla frenica e qualche afferenza arteriosa, in effetti vediamo forse sotto qualche struttura, va bene, io direi di sollevarci così e poi spostarci lateralmente,

Ruotiamo ancora un pochino il caiman, questo paziente come avete già sentito ha un BMI non del tutto indifferente, quindi di grasso se ne aspettavamo, infatti,

No, non l'avevano detto, era sfuggito.

insomma all'interno l'adipe non manca come di prassi in questi pazienti ora dite lateralmente

per ora ci fermiamo qua torniamo medialmente inferiormente esce un po con la telecamera

bravo proprio così la nostra vena dove l'abbiamo lasciata e qui vediamo dell'ocra che è sul rene

la vena sezionata

prossimamente è lì

distalmente sarà qui dentro

va bene, lo seguiamo così

poi mi dai l'aspiratore che pulisco un pochino

ok

aspiratore

andiamo col petti di aspiratore

non troppo prolungati in maniera da consentire

qui perde anche un po' d'arco

un po' prostatico questo aspiratore

in maniera

dicevo da consentire il ripristino

dello

pneumo peritoneo

Allora, qui abbiamo la nostra vena, il surrene è lì, qui dammi un passafilo, cominciamo col piccolo, Ilaria mettiti qua, così sollevi un po' la capsula renale a diposo, benissimo, così la vena scende di lì, piccolo, bene, dammi il caiman, ci portiamo col caiman qualche lobulo di grasso, eh?

qui direi, qui non mi pare che ci sia granché, quindi facciamolo, poi mi dai l'aspiratore

vasello, lo vediamo, direi di procedere in questo senso, sul rene lì lo vediamo, fai

Gerota, capsula di posa e zuccher candida, l'immagine è buona Donatella?

Allora io non ci stavo disturbando, no tu non disturbi mai, anzi ascoltiamo la tua voce

con grande piacere quindi tu dici tutto non è buonissimo l'immagine mi spiace però sì sì sì

e questo altera un po l'immagine si capisce bene perché noi effettivamente si vediamo

bene però ci interessa che vi agiate bene voi allora come vedete siamo sulla capsula

la diposa del rene, l'aria pian pianino, tieni in lieve tensione la capsula e il giallo

spara, quindi questo contrasto indubbiamente non favorisce l'immagine. Dici che hanno più

o meno la stessa visione che avete voi, non siamo inferiori agli altri? No! Ma è che

Direi che la percentuale di malati grassocci che operiamo in generale è aumentata, quindi essendoci tanti obesi o semiobesi, poi ci troviamo sempre a mangiare, poi a Cremona ci sono dei buoni tortellini, c'è il cotechino, c'è il lesso.

cosa ha chiesto

ma certo che ti invitiamo

scusa non l'avevo sentito

ti invitiamo a Cremona

ti aspettiamo

andiamo insieme ad Ajur

e a tutta l'equip

qui c'è un po' di

dove andiamo a mangiare

tu che te ne intendi

è il massimo

massimo è un grande

va bene

lasciamo tutte e due le pezzette

Cosa dite? Io lascerei tutte e due. Direi di asportare la tumefazione, la portiamo all'esterno e dopodiché andiamo a vedere l'emostasi. Forse è qui un po'. Dammi la bipolare che ho capito, è lì.

come la estraiamo adesso mettiamo l'endobag nel trocar di asson facciamo un po di amostesi qua

qui ancora un po per ormai l'aria tiene un po compresso così senza schiacciare troppo con la

pettena qui dove sta sanguinando senza schiacciare troppo appena appena ok allora dammi ma io penso

che l'endobag normale che usiamo per la colecisti sia sufficiente, sposta, benissimo, lo facciamo

entrare qua, bene, accendiamo la luce esterna perché estraiamo il pezzo che poi faremo

vedere su una garzina, taglia il filo e fissalo con un clammer, stacchiamo anche l'assol,

benissimo dovremo allargare un pochino il taglio non so se si vede la telecamera esterna a me date

gli occhiali normali perché sapete che abbiamo gli occhiali per la 3d quindi occhiali scuri che

non favoriscono questa manovra al in open visto dammi l'elettrico così vogliamo quella col vasello

sottocutaneo grazie comunque se possiamo fare queste riprese dobbiamo dare dire un grazie

anche ai nostri cameraman signor tonelli e collaboratore e alla nostra ingegneria clinica

che penso sia ancora presente qui c'è ancora l'ingegnere ingerica vecchi e se n'è andato

adesso che lo citiamo è andato via ok tieni bravo asciuga ok dammi le forbici vediamo se così è

sufficiente ma insomma fa un po' fatica ma viene mettiamolo su una garzina bianca e poi lo

inquadriamo con la telecamera o la telecamera ambientale esterna o con la nostra telecamera

era da videolaparo noi rientriamo con l'asson dammi una back house che chiude un po il bucchetto

ok restringiamo bene ritorniamo all'interno e andiamo a vedere ho bisogno però degli altri

occhiali da video grazie bene dammi joan e l'aspiratore light uno va bene basta che

aspiri lì non so o li vedo io appannato perché ho gli occhiali appannati o è appannato e allora

usciamo e pulisci va meglio cosa ci dite da roba Donatella dammi una giovane si vede l'interno ok

Ok, si vede la loggia surrenalica sinistra vuota, ovviamente.

Aspiro io? Ok.

È in antitrendelenburghe il paziente?

Fa un pochino di antitrendelenburghe, forse c'è già qualcosa sotto il diaframmatico che scende.

Non c'è nulla.

Togli il laterale destro che avevamo messo.

la nostra vena surrenalica clippata, la vena renale che intravediamo qui ma che non dobbiamo andare a, l'avevamo vista meglio prima, ecco si vede, eccola questa, non è molto grande ma come sappiamo dalla TAC la risonanza ce n'è un'altra più posteriore e inferiore.

guardiamo la capsula renale eccola qua il aspiratore prostatico perde sempre un po di

acqua lì c'è l'ilo renale qui va bene questo è il complesso pancreas splenica e milza mettiamo

un po di laterale sinistro e io a questo punto direi di mettere un drenaggio e quindi chiudiamo

Il drenaggio lo lasciamo fino a domani sera, se non dà niente poi lo togliamo e il paziente può andare a casa nel giro di due o tre giorni.

Il drenaggio lo mettiamo dal trocker di Ilaria, cioè quello laterale, che più sia laterale è meglio i drenaggi drenano.

non è in aspirazione lo mettiamo a caduta come spia di eventuali sanguinamenti si fissano ok

lo lasciamo qua siete d'accordo ritiralo ancora un pochino così facciamo fare un po' di curva

non so, così, preferisco così, così, va bene, bene, a questo punto fisso il drenaggio

togliamo i nostri trocker, il trocker piccolino e sull'altro invece diamo il punto di fascia,

quello da 10, questo invece no, non so se qualcun altro vuole il collegamento, veramente

Noi abbiamo finito, datemi gli occhiali da oppure.

Io voglio ringraziarvi, lo spero a me e a tutti i miei amici, perché è sicuro che è assolutamente pieno di gente.

Bene, questo fa onore al professor Palazzini e a tutta l'organizzazione.

dire che… Bene, salutamelo, noi terminiamo questo intervento e diamo appuntamento con

chi ci vuole seguire nel pomeriggio e faremo un'ernia iatale abbastanza grossina, inveterata,

quindi grazie a voi dell'attenzione, grazie di tutto, grazie, grazie, io non posso che

che è complimentarmi con voi e con tutta l'equipe.