Robotic-bottom-up TME E. Marzullo, C. G. S. Huscher, F. Frattolillo, S. Dicuonzo, V. Della Vittoria

Allora l'intervento trattasi di un'eccezione transanale del mesoretto dove si viene utilizzato il robot.

Allora la prima parte dell'intervento è effettuata in laparoscopia, quindi è il classico intervento laparoscopico e quindi si inizia prendo il peritoneo lungo la orta alla ricerca dell'arteria mesenterica inferiore.

ci aiuta ovviamente il sollevare il mesosigma creando la cosiddetta plica di Gruber

all'interno della quale si va alla ricerca dei vasi

si inizia lo scollamento facendo penetrare il gas che ci aiuta per dividere le fasce del Gerota d'Artold

e si prosegue con l'isolamento e la sezione previo posizionamento di clip al titanio dell'arteria mesenterica inferiore.

Si vede l'angolo che si crea tra l'arteria mesenterica inferiore e la orta, la cosiddetta scella di Bacon.

Si posizionano le clip e si seziona con l'ultracision.

I nervi covastrici sono ben evidenti e si vede già la vena mesenterica inferiore.

Quindi si isola, ecco già si evidenzia il pancreas, si isola la vena mesenterica inferiore e la si seziona pre-apposizionamento di clippartitani.

Poi si prosegue sempre con lo scollamento dei piani di Tord e Gerota, l'uretere è ben visibile e si prosegue poi con la mobilizzazione del colon che viene effettuata fino alla flessura splenica.

Lo si fa sempre in questo intervento perché abbiamo bisogno di un colono molto mobile che abbia la possibilità di scendere per effettuare poi la tecnica transanale. Quindi si seziona il legamento spenocolico, dopodiché la dissezione inferiormente è facilitata dal fatto che noi ci fermiamo al promontorio, cioè non è necessario scollare oltre.

verrà fatto poi a livello transanale. Adesso si posiziona il gel point e poi ovviamente si montano i bracci del robot.

A questo punto è stata già fatta al di sotto della lesione una borsa di tabacco, si fa un tattoo sempre con l'uncino dove sezionare e si comincia la sezione del retto.

Una volta individuato l'only plane si va lungo un piano avascolare, la cosa importante è che bisogna prima scollare la parte anteriore e successivamente la posteriore, perché una volta poi mobilizzato il pezzo si ha più difficoltà a fare l'inverso, perché le strutture mobili sono in avanti e poi sono più delicate, per cui ci aiuta a proseguire in questo modo.

Ovviamente utilizzando il robot abbiamo la possibilità di usare una monopolare, che è l'uncino, e la bipolare, la pinza.

Questo era il retto medio, ecco si vede l'only plane.

Questo tipo di intervento è stato effettuato con il robot, però noi in realtà ne abbiamo fatto solo otto con il robot.

Ecco si vede il setto di denomiglie, questo è fondamentale negli uomini per orientarci,

nelle donne ovviamente il setto retto vaginale.

Il resto degli interventi sono stati effettuati secondo col TEO, col SILS, ovviamente col robot è più facile sia perché i movimenti sono più delicati, sono più precisi, ecco siamo scesi nel Dacos e adesso c'è l'apertura del peritoneo e si giunge in addome, ecco qui la cavità addominale.

A questo punto si porta il pezzo all'esterno, si seziona, al di fuori si fa la borsa di tabacco e si posiziona la testina.

Per effettuare poi, qui non si vede, si fa un termino terminale con una circolare normale, si rifà una borsa di tabacco sotto, insomma, e si utilizza una circolare normale che si utilizza quando si fa la night and griffin.

Abbiamo già visto. Allora, portavoce hai da dire qualcosa?

Prego, se no partiamo noi.

A destra e a sinistra, qual è il razionale di questa tecnica, che esperienza avete e un po' di risultati?

Allora, il razionale della tecnica è che si riduce la difficoltà che normalmente si ha in una restrizione anteriore del retto

che viene effettuata ad esempio in un uomo, quindi col bacino stretto, andando da sotto,

soprattutto una volta individuato il piano, il piano è vascolare e quindi non si ha la stessa difficoltà o possibilità di andare a rilevere i nervi.

Questo è uno dei motivi. In tutto sono stati effettuati 72 interventi con la pranzanale, di cui 8 con il robot, 10 la parte addominale è stata fatta open e il resto con la parte addominale laparoscopica.

Borsa di tabacco che fate dopo, la fate manuale chiaramente per l'introduzione della slapple, la fate successivamente manuale?

Sì, appena tagliato il pezzo si fa la borsa di tabacco e ovviamente si mette senza l'astomia di protezione.

Uno dei punti di forza che viene portato avanti nell'approccio robotico della parte pelvica della retezione anteriore del retto

è che facendo il piano anteriore e poi posteriore si riesce a distanziare il pezzo lateralmente

laddove c'è il maggior rischio di lesione nervosa, questo grazie al fatto che i rami nervosi

vengono seguiti nel loro decorso e quindi dall'interno verso l'esterno, verso la profondità della pelvi

li si segue e si cerca di risparmiarli. In questo approccio, che premetto è interessantissimo

quindi non vuole essere un commento critico questo ma una richiesta di informazioni,

Come gestite questo aspetto? Mi pare da anche report colloquiali con colleghi che hanno approcciato questo tipo di approccio di metodologia che il rischio di sbagliare piano sia un rischio effettivamente reale.

Nella vostra esperienza se questo lo avete riscontrato e ripeto il punto focale come gestite l'aspetto laterale della disezione del mesoretto e quindi del risparmio dei nervi e se avete fatto ovviamente anche una valutazione della funzionalità del posto operatorio.

Il piano anteriore è quindi ben orientato, il laterale è più difficile di sbagliare piano, sbagliare piano è più facile sbagliarlo anteriormente che non lateralmente, perché a quel punto è lo stesso gas quando penetra, già ormai...

Quindi a vostro avviso la dissezione laterale dopo aver fatto anteriore e posteriore è comunque facilitata?

Devo fare un commento. Questo è comunque un intervento che si sta provando, non è ancora standardizzato, si fa carattere di studio, non è dimostrato che questa TME sia migliore dell'altra.

ci sono dei vantaggi e ci sono anche degli svantaggi.

Quando si fa un'asportazione totale del retto è razionale andare di giù e scollare perché si entra immediatamente in uno spazio tra le strutture del pavimento pelvico,

questo è anche un po' per rispondere ai problemi della lateralità delle radici sacrali e quindi è facile, invece è molto più complesso ed è anche, diciamo ci sono dei punti interrogativi importanti,

Quando si incide il retto ad un certo punto, per esempio a 5 cm dal margine anali, a 6 cm, allora in quel caso si deve passare dal mesoretto per arrivare sulla parete laterale.

Perché lo schema che aveva suggerito Hild per la TME era quello di scendere e portare via tutto il mesoretto e risalire sulla parete del retto lasciando un moncone rettale. Questa cosa per via transanale non si può fare.

A questo proposito, due interventi fatti in addome aperto, cioè con una tecnica non laparoscopica, l'ha effettuato proprio il LID e invece la parte transanale l'abbiamo fatta noi e lui ritiene che l'ha vista una cosa...

Per una proctectomia totale ci sono dei vantaggi prevedibili, il problema è quando si deve fare una resezione, per esempio lasciare un moncone rettale di 5 cm, in questo caso se non si va di su e si arriva fino al puborettale, come si fa a incidere il retto, tornare indietro e poi andare sulle pareti laterali?

Questo è un problema aperto, non credo che possa rispondere, però c'è un grande interesse nella letteratura, adesso c'è un'esplosione di casi e questo forse è uno dei primi in Europa fatto per via robotica, mentre gli altri sono fatti per via tamis, cioè con tecnica mini-invasiva endoscopica.

Grazie.