PERI - PIETRABISSA by pass gastrico Pt fit For RYGBP

Sì, buon pomeriggio, mi senti? Piacere Peri da Pavia, ci siamo trovati, ora presentiamo il caso ma signora posso anticipare che aveva rimosso un vendaggio

e siamo partiti qualche secondo fa ma ci siamo trovati con l'omento completamente attaccato in regione, no, ok, sotto Mesocolica

e quindi eravamo entrati in un tunnel, in una tenda sotto mesocolica sostanzialmente

abbiamo fatto un po' di fatica a riguadagnare la parte superiore

Simona se vuoi dire il caso

Una donna di 65 anni con un BMI di 40.3

in anamnesi appunto a un posizionamento di bendaggio nel 2012

che è stato rimosso a giugno del 2018

all'atto della rimozione del bendaggio il BMI era 37.7

che quindi è andata incontro a un incremento ponderale in questi mesi.

In anamnesi presenta inoltre osas in C-PAP terapia, spondilortriti, colecistectomia e appendicectomia.

Nella valutazione preoperatoria la paziente è stata sottoposta a una serie di esami diagnostici e strumentali

volti a definire le leggibilità dal punto di vista chirurgico.

In particolar modo l'elettrocardiogramma, le arex del torace e l'ecocolordopria alle arti inferiori

sono risultati negativi per rilievi patologici.

la paziente è stata sottoposta a un esofago gastrodenoscopia dopo rimozione di vendaggio

che ha mostrato rilievi di normalità

l'esame istologico è risultato anch'esso negativo anche per la ricerca dell'elicobacter pylori

è stata sottoposta a un'ecografia addome completo che ha mostrato rilievi di normalità

è stata quindi definita nell'egibilità dal punto di vista chirurgico

e la valutazione psichiatrica non ha posto controindicazioni all'intervento

la paziente è stata quindi definita elegibile per un bypass gastrico

avete sentito? ci avevate l'audio?

sostanzialmente un vendaggio che non ha funzionato

però ora siamo riusciti a sfondare di sopra

ma mi preoccupa un attimo il sotto

perché il programma era di convertire a bypass gastrico

l'abbiamo rimosso a giugno

il vendaggio è stato rimosso in un'altra occasione a giugno

tutto sommato senza grossi problemi infatti mi meraviglia trovare tutto questo mento così

attaccato però ora al di là di questa minima preparazione sono preoccupato ad andare a vedere

sotto se il tenue è disponibile perché se il tenue non è disponibile bisognerà cambiare il programma

ok andiamo un attimo a vedere così magari si rende un conto ecco qua ci siamo fatti strada

ma forse sì però voglio provare a svolgerlo per tutta la lunghezza che mi serve mancano

mi dai una pinza ora come sento un po piano è tutto mento attaccato in parete io sono entrato

all'inizio con questo trocar trafiggendo l'omento stranamente riuscendo a farlo primo con il veres

fortunato però aveva fatto un primo solo in una camera inferiore e poi entrando col trocar ero

chiuso sostanzialmente siamo riusciti in qualche maniera a farci largo ea guadagnare un accesso

superiore sembrerebbe un'aderenza aumento parietale basta per cui spero che qua sotto

il termine mi venga se se è libero 10 20 possiamo andare avanti con il bypass altrimenti 30 40 50

50, 60, in genere facciamo una biliare di 100 e un alimentare di 100, quindi qui sarebbe sufficiente per la biliare, però andiamo avanti anche per l'alimentare, poi sarà un problema confezionare il piede d'anza ma ci penseremo dopo.

riuscire allora da qua non si posiziona oggi l'attrezzo secondo me perché deve fare un

tragitto molto lungo vediamo se lo posizioniamo il programma era quello di posizionare un

retrattore epatico tanto ci laviamo un attimo un retrattore epatico a ventosa che funziona con il

vuoto sostanzialmente ora vediamo se riusciamo a farlo nonostante questi trocar messi trans o

mentali all'intanto potremmo vedere se qua sono libero qua per mettere un ulteriore 5

se più o meno si mette un altro 5 qua in parete laterale va beh dovrei essere libero ok a questo

punto vediamo forse è meglio metterlo da qua come ha messo questo trocar insomma secondo te questo

qui va bene proviamo allora mi dai l'ivac che proviamo a posizionarlo si il piccolo ora ecco

qua se volete un attimo riprenderlo accendere qualche luce che lo faccio vedere a parte lo

vedono meglio dentro che fuori se vieni un giro che è successo si vede anche senza luce eccolo

qua dimmi tu sostanzialmente è una specie di ventosa qua c'è un gancetto per poterla

afferrare e mettere dentro dal passaggio del trocar nei pazienti non obesi è molto più

facile però per gai eccetera nei pazienti obesi pochino meno però con tragitto lungo obliquo

capito non lo vedo più sopra ragazzi qua siamo passati nel ligamento quindi è ancora più

complicato però di là c'erano aderenze mi piaceva farvelo vedere ok poi dobbiamo sistemare di nuovo

il trocar con un introduttore apposito ok colleghiamo qua è sì sì sì sì

il trocar con la parte rigida del connettore che altro deve spuntare se

non spunta connettore però questo qua cioè bisogna mandare dentro questo è qua

guarda forse ok perfetto vede questa parte rigida sennò rimane pinzato in parete e non fa l'effetto

di suczione sennò loro vedono tutto ok ora se mi da un'altra pinza rientra pure qua che con

una pulitina veloce dopo appena iniziamo a lavorare ci puliamo bene diciamo che di solito non passiamo

attraverso il ligamento e quindi è tutto più facile ma oggi ora poi questo

bisogna tirarcelo mettiamolo già che non ci dia noia possibile esistono un paio

di misure in base alle dimensioni del fegato sostanzialmente però così non ci

attacca fai pure ok e qua abbiamo risparmiato per chi lavora in due un

operatore oppure se uno non ha il retrattore sotto xifo de autostatico

comunque abbiamo risparmiato un troco, era un sistema carino che dato che eravamo in diretta vi abbiamo pensato di far vedere

cominciate a passarmi un po' un sondone, ora ci puliamo e cominciamo a lavorare tranquilli

con calma sotto visione, intanto abboccalo perché ha avuto un vendaggio e potrebbe fare una falsa strada

qualcuno ha magari un'idea diversa sentendo il caso clinico avrebbe fatto una sliva avrebbe

fatto un mini bypass scusate sento un po basso era il tecnico mi alza il volume ok ora sento

bene cioè tendenzialmente preferisco farlo in due tempi perché insomma la domanda è chi me lo fa

fare di farlo in un tempo solo no se poi succede qualcosa non ci corre dietro nessuno con questo

tipo di patologia voglio dire uno aspetta qualche mese si mette dalla parte della ragione e dunque

ho controllato con endoscopie e quant'altro qualche c'è questo era un punto vecchio che

che non avesse una componente anche risalita, a volte chi ha portato il bendaggio può avere una parte di stomaco su

e quindi allora la tasca del bypass rischia di essere non adeguata perché lasciamo molto di più di quello che vediamo,

quindi troppo grande e funzionando il bypass prevalentemente con un meccanismo restrittivo dopo tasca grande vuol dire rischio di inefficacia sostanzialmente.

Però questo non è il caso per cui io andrei a guadagnarmi il mio spazio tranquillamente, non sono indispensabili queste aderenze però poi tirando potrebbero rompere la glissoniana e farci sanguinare, allora ce le facciamo.

Ok, allora bypass, andiamo su una zona sana sotto al vendaggio, qua vorremmo riuscire a lasciare il meno possibile, l'alternativa è che questa signora comunque ha 40 dbmi, l'alternativa se il paziente fosse stato molto più pesante, con comorbidità più severe, tipo un diabete severo, insulino dipendente, eccetera,

magari avremmo optato per un mini bypass però in questo caso ci sembrava buono e più che

sufficiente il bypass allora tu sei passato col sondone prova un po chiama qualcuno allora

ok noi più o meno prepariamo una tasca a questo livello credo che la conversione da

vendaggio a bypass oa mini bypass sia quella più sicura cioè sicuramente non a sleeve a meno di

casi particolari abbiamo fatto qualche volta non siamo stati puniti è andata anche bene però quelle

due tre volte che l'abbiamo fatto a fine sleeve la sleeve comunque non non pagava l'occhio e ci

Ci siamo guardati e ci siamo detti, ma chi ce l'ha fatto fare?

Per cui, insomma, preferiamo convertire a qualcos'altro l'infonodo.

Non so se è anche la vostra sensazione, la vostra esperienza.

Dici, ma perché io ho fatto la sleeve?

Chi mi ha convinto?

Perché se succede qualcosa, dopo uno dice...

La prima cosa che pensa è che se avesse fatto una scelta diversa, magari non sarebbe successo.

stiamo provando a passare

con il sondone

vai

ok siamo passati

tienilo un attimo lì

comunque è importante passare col sondone

dovremmo essere entrati

c'è un po' di aderenza anche dietro

secondo me siamo entrati

però tiralo un po' indietro

il sondone che mi fa tanto attrito

ok

lascialo lì

un po' di aderenza anche dietro

ecco

Un po', se acquistiamo una sensazione di maggiore libertà. Prepara una 45, che carica abbiamo? Oro, va? Onestamente ci aspettavamo un po' meno, ecco, un po' meno caos.

Confesso che quando siamo entrati non eravamo ancora collegati e ci siamo trovati solo sotto mesocolici, imprigionati. Ho pensato di quasi non collegarmi neanche.

Allora qua siamo, lascia pure, abbastanza ben messi, farei la prima sparata e cominciamo a creare la tasca, prima sparata, questo ci è venuto in mezzo perché sono uscito con la pinza.

ecco diciamo per quello strumento è un posizionamento di comodo

dovuto al fatto che oggi abbiamo messo il trocar transligamento

a cose normali uno il tubo lo abbandona nel quadrante di destra e non lo vede mai

il sondone non ci dovrebbe essere ma lo facciamo muovere

usiamo la 45 e la prima la spariamo tutta

si muovi pure

ok il sondone è libero

aspettiamo un po' perché comunque sono tessuti

molto maneggiati

diciamo che la nostra attività

sui primitivi è prevalentemente

sleeve gastrettomi

sui primitivi

a meno che un paziente non abbia un reflusso

importantissimo

allora

la domanda è interessante

nel senso che

alla fine 7 su 10

dei pazienti primitivi

sono sleeve perché o sono molto giovani o sono molto anziani o sono 35 40 o sono over 50 di

BMI e queste per me sono tutte indicazioni a fare una sleeve ovviamente negli over 50 per

immaginare di magari prospettiamo già al paziente un possibile secondo tempo chirurgico se la sleeve

non fosse sufficiente quindi diciamo che il superobeso poi difficilmente uno riesce a

trattarlo a cinque anni con un intervento solo quindi per vari motivi può essere che anche

paziente molto grosso anche per motivi tecnici di difficoltà tecnica specialmente se maschio

la sleeve inizialmente è una buona opzione

se poi non basta

riopereremo il paziente

nel frattempo l'abbiamo avuto

uno o due anni sott'occhio

e magari abbiamo capito meglio

anche se spingere con un malassorbitivo

quindi un mini, un sagis, un sadis

quello che più ci aggrada

per varie considerazioni

oppure no

no, oppure magari è sufficiente così. Abbiamo avuto pazienti che non ci avremmo scommesso

molto, anche oltre 55 di BMI che hanno fatto una sleeve, hanno perso anche 70-80, qualcuno

100 kg partendo da 200 kg ovviamente e a 5 anni per ora hanno cambiato vita, hanno svoltato

e hanno ancora un buon risultato, quindi come ne abbiamo altri che invece hanno perso 100 kg

e ora dobbiamo rimetterci le mani perché sono di nuovo 140, però nessuno lo può sapere

cosa succederà alla vita di quel paziente, alla testa di quel paziente, allo stile di vita,

come impatterà l'intervento su quel paziente per cui rischiare una procedura anche sotto mesocolica

estremamente complessa specialmente se maschio e con i mesi corti d'amblè di primo acchito

noi di solito non lo facciamo però ecco del resto le alternative sarebbero subito su un qualcosa

tipo mini gastrico mini gastric e famiglia quindi di malassorbitivi come quelli che ho accennato

prima oppure bypass gastrico tanto il bypass gastrico non non è che diciamo abbia risultati

nel breve termine superiori alla sliv almeno nella nostra esperienza cioè in termini di

dimagrimento puro funziona più o meno come la sleeve quindi dopodiché se però c'è qualche

problema mi metti il sondone giù se però c'è qualche problema col bypass gastrico siamo in

scacco matto cioè non possiamo più fare altro o possiamo fare a patto che la pouch sia ingrandita

e lo stoma ampio, un rimodellamento, aspetta aspetta aspetta, vai, aspetta, prova un po', ok, o possiamo fare un reshaping, un rimodellamento della pauce, della nastoma, di suturatrice, sempre oro va, per ora, però sono cose rischiose, più facili a dirsi che a farsi, anche se qualcuna l'abbiamo tentata,

e che non hanno né un grande ricaduta sul bmi del paziente non c'è dopo rimodellamenti della

pouch una svolta straordinaria in genere sì qualche chilo lo ricominciano a perdere ma

non cose straordinarie non so qual è la vostra esperienza certo se una tasca gigantesca confezionata

male ab inizio allora non ha mai avuto un bypass gastrico ma più che un weight regain abbiamo

un fallimento ab inizio per un problema tecnico quello è un altro problema allora ok il sondone

mi sembra fuori dalle scatole ok tendiamo un po non so come la vedete voi questa cosa ecco

dimmi che non ho ancora sparato

io sono stato

abbiamo anche una qualche esperienza

nei bypass bendati

con il minimizer ring

proprio perché vediamo il bypass

come un binario morto

quindi che se fallisce

dopo non possiamo far altro

e allora cerchiamo di prevenire

la dilatazione della tasca gastrica

il più possibile

quindi ho messo un po' di anelli

credo di più all'anello nella prevenzione della dilatazione della tasca gastrica piuttosto che

nella prevenzione della dilatazione della sliv ma non ho argomenti scientifici per dirlo gentileschi

gentileschi ha fatto una certa esperienza con le slive dice che l'anello funziona anche con

le slive però siamo penso tutti un po fiurestie ad utilizzarlo sulla slive sì ancora ancora oro

ancora ora si ancora ora quindi siamo un po abituati a fare una tasca un pochino

più lunga e stretta un po più slivata diciamo ora però noi passiamo qua quindi

stiamo abbastanza attaccati all'angolo di quel vaso lì lo lasciamo frattempo

coaguliamo un attimo come cariche nelle redusate rinforzi anche nel bypass un

un pochino più spessa perché questi tessuti sono un pochino più spessi a volte sanguinano

indietro nel confezionamento della pouch andiamo da sotto se ho preso il buco giusto sono stato

troppo laterale ok ora mi sembra di essere entrato nel buco giusto chiaramente sto fuori

dai problemi non vado a rischiare di fare un buco in questa regione non so voi magari c'è qualcuno

che mi dirà che è troppo grande troppo piccola fatta male ma insomma non mi sembra una tasca

grande questa anastomosi bene meno male anastomosi la faremo ora vediamo com'è la qualità però o il

laterale con una meccanica qua oppure se la roba tessuti non ci danno affidabilità ruota

al zondone ci sta che ci voglia ancora una carica per il solito mezzo centimetro finale esatto un po

più di mezzo centimetro non lo so me lo sono perso usiamo questa spugnetta che è un tampone

per i pistassi nasale tagliato a metà che ci piace di più della garza perché è più pratico

soprattutto ci si può aspirare sopra e si asciuga si rigenera non si intride come una garza quindi

Comodo. E devo dire che a volte tutti quelli che sono al tavolo, dottor Pugliese, dottor Tinozzi e ringrazio anche Teresa Bichisau, tutto il personale, nostra ferrista, Monica, Veronica, scusate, non me lo perdonerà mai, credo.

Allora, avanti, aspetta.

ah si è allora sapere che l'abbiamo inventato noi da pisa professor pietravista diciamo ha

tirato fuori questa cosa io l'ho sempre visto usare sempre usato in tutta la mia attività

se vieni vedo che allora piano piano si è diffuso bene piano piano si è trovato il suo spazio e poi

Prima delle presentazioni stavo dicendo che ci ha salvato a volte da situazioni drammatiche perché ha una struttura fibrillare di sanguinamenti importanti, mettendolo sopra un vaso o qualcosa che sanguina in maniera importante, avendo la pazienza di aspirare in continuo, non è una garza.

per cui ha la capacità di trattenere la parte più solida del sangue e quindi si

accumulare proteine e fattori della coagulazione quindi effettivamente

effettivamente un emostatico per il naso quindi quindi funziona ci ha stoppato

dei sanguinamenti a volte incoagulabili o ci ha dato il tempo di gestirli

diciamo o di convertire si guarda guarda io penso che in genere sì allora in generale io sia nella

sleeve che nel bypass ci ha insegnato abbiamo imparato per la chirurgia bariatrica essendo

di origine pisana dai colleghi pisani, Zermino, Bellini, Moretto e quindi siamo abituati a fare

sempre il fat pad precardiale e poi anche a preparare l'angolo di is da sopra e continuare

poi la preparazione da sotto e quindi ce lo isoliamo sempre come primo passaggio in tutte

le procedure bariatriche ora questa è una procedura un po più atipica però credo di

essere stato abbastanza aderente se ora qua poi dobbiamo decidere che tipo di anastomosi fare

voi che anastomosi fareste non mi sembra male questo questo moncone gastrico ci può stare una

laterale qua credo credo che ci possa stare una laterale qua perché a volte se sono molto fragili

si fa si prende un po più di tempo e si fa una manuale in quattro strati classica però forse

voi che dite meccanica sì però almeno condividiamo posso dire che se va male anche un po colpa vostra

uncino io preparo già il buco perché poi quando arrivo su con lanza faccio un double loop non

Non voglio mollare l'anza per rifare il buco.

Mi premete un po' il sondone?

Ok.

Premi, premi.

Sì.

Metterlo un po' sotto tensione.

Va bene, va bene.

Mi facilita.

No, diceva il buco.

Ok.

Ok, allenta pure un pochino.

Ok, lo lasciamo lì.

Va bene.

Allora, ora dobbiamo andare a fare quello che abbiamo fatto prima.

Contiamo nono per il bypass.

non sono indispensabili

prenditi una pinza anche te

no, è troppo basso

verso l'alto vai, guarda la faccia

ok, quindi

in questo caos essere sicuri che è il traiz

ma credo che

non ci siano dubbi

guardiamolo meglio

perché qui ha delle aderenze

ma ecco, questo è traiz necessariamente

allora, 5, 10

bisogna far stare la biliare

in questo quadrante

20

30 35 si muove malissimo 40 45 50 55 60 70 80 90 recuperiamo un po i morsi e 100 dobbiamo

essere sicuri che sia girata bene perché 100 lascia pure lo tiriamo verso il basso oggi questo

questo coso qua diciamo abbiamo già sezionato per farci strada raso del colon trasverso quando

allora io di solito sì nel senso che se magari ci facciamo vediamo un po' lo usiamo sono un po'

fragili mi levate un po' di testa in su senti questo intestino è fragilissimo però io credo

che ci farò

il problema è che ormai ho fatto il buco qua

preferisco fare una manuale

a questo punto

è veramente fragile

allora, occhio

è che ormai ho il buco qua dietro

mi tiriate un po' indietro il sondone?

ok, tieni qua

come faccio col buco là dietro?

vedi giù se tira?

giù giù giù

allora qua potremmo

il buco più grosso

è questo

Qua potremmo interromperla, pensavo una strategia per recuperare la situazione.

Qua possiamo interromperla e qua facciamo l'anastomosi, sperando che non si spacchi tutta.

Allora, mi prepari una carica blu, mi dai l'uncino, mi fai vedere se riesco a metterlo in qualche altro modo.

Prof, è arrivato il nostro direttore, è arrivato nel momento più drammatico.

ok, vediamo un po'

speriamo di

vista la fragilità di non

spaccarla anche solo con la suturatrice

eh, questo qua oggi è nato male

un po' più in là c'è

piano, aspetta

lasciala, sì, piano piano

ok, bisogna che veda anche

sangue?

non mi sembrava tanto

no, ok

ora sì, facciamo un po' meno

di tre centimetri mi dai subito un punto per detendere una stamosi là dietro un 2 0 ok poi

qua bisognerà ripararla prima finiamo dunque il sondone via si prova a ruotarlo ok spariamo

poi mi dai quel punto anzi sennò facciamo una cosa fatti da una carica bianca per evitare

lasciando poco cul di sacco quella la molla la pure se poi avremo qualche difficoltà un

po di più sul piede ma una cosa per volta vedere non è che sono stato mischero taglio che lascia

lì ok mi dà il punto soff a parte che ora tira meno in teoria però mettiamolo prima che perché

tre zeri

la spina di pesce

ok

ce l'hai te?

non sapevo te lo porgevo

ago

filo

pescalo te se vuoi

ok punto

poi dopo ci prepariamo a fare il blu

lì ora dopo

lo facciamo sedimentare

no no non me lo tenete quello lì

che già

sta lì per miracolo

qua qua

forse era meglio

fargli la manuale però

in caso di manuale come lo fai?

Io in genere unisco questa step online, la prima sparata, a questa zona, versante antimesenterico vicino alla biforcazione dei vasi sull'anza con una continua, poi faccio due tomie da un centimetro e mezzo o due con l'uncino in genere e poi faccio due strati mucosi, posteriore e anteriore e poi un altro strato sieroso anteriore sostanzialmente.

come proprio tradizionale ecco il vantaggio è che l'anastomosi è abbastanza corta è abbastanza

piccola per cui si riesce grazie si riesce in qualche passaggio a completarla ecco anche nella

paroscopia preferisco quando per esempio c'è molta tensione o quando i visceri sono veramente

brutti cioè fragili lo stomaco non mi dava quest'idea mi sono fidato dell'intestino perché

Perché prima l'avevamo già maneggiato, in realtà appena abbiamo provato a portarlo su, avete visto come ha fatto.

Comprese con pinze da intestino, leggere, cioè non succede mai su un paziente che facesse un bypass primitivo.

Mentre invece, devo dire, sarà una sensazione, ma nell'ultimo periodo pazienti che hanno tolto il bendaggio e che rioferiamo,

tante volte trovo una fragilità importante l'ultima settimana scorsa e abbiamo fatto

l'anastomosi manuale perché già anche nella preparazione dello stomaco ogni presa anche

nel remnant no quando lo usiamo delle prese come abbiamo fatto qua per fare la preparazione della

tasca ogni presa si si spaccava tutto completamente per cui lì abbiamo deciso subito di farla manuale

poi il tenue era anche peggio invece qua lo stomaco ci dava fiducia e quindi il tenue

mi dai l'altro filo poi se ora preferisco fermarmi e dare un punto sotto perché a volte mi può mi è

difficile poi trovare non serve è se l'angolo infero posteriore a volte si fa male quando se

se si procede così, ora qua forse ci avrei visto che non è venuto troppo posteriore,

però per abitudine faccio qualche passaggio e poi metto un punto anche qua quando vedo ancora bene,

che poi è il punto con cui riparto per fare il secondo strato.

Mi dicono che il tampone l'hanno visto sulla stragrande maggioranza degli interventi ormai a questa edizione di Palazzini,

quindi ha preso piede e noi abbiamo detto che l'invenzione nasce a pisa o no solleva un po di

più ok questo mi basta appoggiarlo e non faccio passaggi ok ora riprendo l'altro e finiamo la

sutura io credo che qualche difficoltà in più l'avremmo sul piede perché siamo messi scomodi

l'abbiamo già staccato ok sì sì faccio due passaggi qui ho preso anche un po poco tra

un pochino facciamo il blu è tra cinque minuti se ci siamo direi di sì forbici qui con questo

tipo di filo con il precedente ci fidavamo questo è un po meno aggressivo dal punto di vista della

tenuta alla resistenza alle trazioni per cui facciamo un nodino comunque e dall'altro lato

Se il filo è abbastanza lungo

Ci annodiamo

Come?

Precedente il V-lock

Questo è un ottimo ago

Un buon filo

Ma meno aggressivo

Cioè per capirsi

Se io sbaglio il punto

E tiro indietro

Lui con un minimo attrito

Con l'attrito che può avere

Un po' di

Staglia

Un po' di più di un

Sì?

Ok

Un po' più di un vajkrill

Lui viene indietro

Ecco

senza determinare lacerazioni o sanguinamenti e il v-lock se sbagli il punto si è fregato ecco

quindi può essere anche un pregio però quando si chiude la breccia una anastomosi se il flap

peritoneale di un'ernia magari poco male se si allenta un minimo o comunque meno grave ma se

è su un viscere preferisco fare un nodino oppure mettere una clip dipende se il filo è lungo a nodo

su se stesso se il filo è corto magari metto un emolock in fondo o qualcosa ecco però l'ago è

bello il filo è bello devono ancora fare a suit fill block che anche italiano giustamente mi

suggeriscono non è male però no no non ci possiamo fidare come con il v lock dal punto di vista della

tenuta allora dove sono sì ma ancora mi giro perché non siamo ancora da invertire il punto

ma lì c'ero tutto sommato quindi non so voi cosa usate qual è la vostra esperienza quello che posso

Posso dire? Solo V-Lock. 3-0 o 2-0 su queste cose? Il Valkyrie con l'ago Visiblec.

L'altra cosa è che se uno vuole fare anche un po' di medicina legale, questo filo ha sul bugiardino scritto esplicitato che può essere usato su suture intestinali.

Mentre il V-Lock no. Anche se è col V-Lock.

ma noi abbiamo usato tanto tempo e non c'è mai capitato onestamente però di avere un problema

per via del vlog però tutto può essere carità sì diciamo che il vlog che ti puoi anche permettere

di tagliarlo corto questo qua già non tiene a tagliarlo lungo figuriamoci a tagliarlo corto

ultimo passaggio

annodiamo

no ci sono passato dentro

come ho fatto?

emolock

mi suggeriscono emolock e io

obbedisco

ok meglio che uso

questo

allora ora vediamo un attimo

poi qua

diamo un puntino 3-0

a 15

così poi finiamo questa cosa

sarà forse ancora più difficile ora quell'altro poi lo rifariamo dopo se no diventiamo noiosi

questo ci piace un po' meno

che è chiusa sotto

ma è rimasta estroflessa

invece questa non la vediamo

e quindi ci piace un po' di più

lo faccio dopo perché ora

se no devo fare tutto un traffico

e loro è meno interessante

diciamo

mi dai già da fare il buco?

sì

una bianca

qui è troppo

c'è la chiellina

guardate

qui sarà un delirio

ora magari se me l'apriamo

ancora un po' perché

mi dai un altro Molarmonic

Molaro un attimo si dice che ho paura

che basta niente qua

dunque per non farcelo cascare

tanto addosso

mi tiri un po' indietro il trocker

mi dai una pinza

si ci laviamo un attimo

romperla 40 50 60 80 80 mi levi un po di testa in su e abbassa lo più possibile 90 abbassalo

se non siamo messi bene perché per questo entro entro so perché tira così mi fa vedere sotto ma

come la prendere di solito ok ora il problema grosso è che siamo scomodissimi avete qualche

suggerimento no affari miei lo so occhio occhio lo so lo so è una roba incredibile questo intestino

faccio ragazzi dammi un punto lo so non c'è la pinza ciò mi dai sì un punto di struttura va

fa è già tutta orizzontale o di sparare in fretta mi avevo detto che sarebbe stato un problema si

Sì. Ora finiamo e poi noi, una volta chiuso il collegamento, daremo tutta una serie di puntini

a destra e a sinistra, ma non vi tediamo con questi. Sì, sì. Sì, sì. Mi è capitata una,

due settimane fa quella appunto dell'anastomosi a mano sopra era così è il terzo caso questo ne

insomma in questi ultimi cinque anni che mi capita dei visceri così è il terzo perché me

li ricordo tutti uno a uno ovviamente almeno questi dove è rimasto questo cosa quelle che

ho usato devo dire che non mi hanno mai fatto danni non mi hanno mai fatto danni di solito

Certo non così

Comunque lei è la terza

E l'ultima era due settimane fa

La prima un paio d'anni fa

Di solito poi certo

Sono fragili ma non così

No ma è proprio

Hai visto anche il punto d'appoggio

Ecco sicuramente sono contento

Sì perché

Il mio trocar sinistro

L'ho messo per via delle aderenze

E quindi

Ho la spalla qua

Perché già si spacca con le pinze

troppo faceva un po più di attrito ma con questa posizione scomoda più passaggi veloci riesco a

Io già non mi muovo con la spalla sinistra.

Molla?

Ah, era un primitivo addirittura.

Devo dire che questi tre qua a cui mi riferisco io erano tutti con una storia bariatica alle spalle

che avevano già avuto vendaggio in linea di massimo.

ma ha rimosso in due tempi

però questa è una roba

grossa da riparare

questa è poca roba

ok dai, ultimo punto

voglio fare monostrato

l'entero entero le fate monostrato o doppio strato?

oggi la fareste

monostrato?

si

ho tenuto conto anche della scomodità

ma ho molta paura

di non capire

la trazione

aspetta un po'

di solito lo faccio mono

ma qua

magari qualche passaggino in più

come lo gestisci?

In genere Sondino non lo lasciamo a nessuna procedura, il drenaggio ancora nel bypass lo lasciamo, nella sleeve no, a meno che non sia un caso particolare, non so, testimone di Geova o pazienti antiaggregati molto particolari, però la regola è di non lasciarlo.

Poi penso che nessuno debba mai essere troppo talebano in queste cose, quasi nessuno, neanche questi, è difficilissimo,

Devo dire che siamo abbastanza noiosi nella preparazione noi perché fanno sopra un certo peso, fanno tutti polisonnografia, se devono fare i tre mesi di chip up fanno i tre mesi di chip up, alcuni ci mollano e vanno a farsi operare da un'altra parte perché magari fanno prima, pazienza.

però non mandiamo almeno negli ultimi due anni non abbiamo mandato nessuno in rianimazione mi

sembra chiedo conferma anche l'anestesista ma se li tengono un po in recovery abbiamo una recovery

qualche ora lo fermerei perché non riesco più a vederci a vederla sud dove c'era la presa alla

Alla sì, donna ragazzi, tieni un attimo, Bile, tieni, magari è quella di quando era aperto, però tanto per gradire.

Fortaghi, mi dai un altro punto?

Sì.

Tieni questo qua, quello che non ci abbiamo avuto noi, vedrai quando il passaggio che è stretto è un po' peggio.

Meno male che siamo tornati indietro, che qua poi cade tutto giù chi lo vede più.

no no si aspetta sì sì lo estratto ora però ricontrolliamo perché mi fa venire

il dubbio quello il vai creer che mi si era un po lacerato dc quello del punto di appoggio sulle

le due anzi sì perché ho tagliato il nodo all'inizio no l'ho lasciato lì perché mi

serviva da trazione poi quando abbiamo tagliato il punto perché ci dava un orientamento un po

forzato della entro entro allora è venuto via tutto ago aspetta che non riesco no no anzi

grazie a vedere il buco la buco l'altra un po si apre madonna ma dunque come come

cura realizzazione come siamo messi perché c'è già già già non c'è mi sembra che sia ridotta

ci ha puniti perché stamani avevamo fatto un mini bypass però un paziente mai operato maschio con

una pancia terribile più di 50 di bmi ma con una pancia che a vederla e invece non abbiamo avuto

nessun problema e ci siamo detti quella di oggi a 39 a 39 di bmi ha levato il vendaggio un po di

mesi fa si non è messo bene e vedrai che oggi sarà più facile forse era meglio l'idea iniziale

di abortirla diretta quando abbiamo visto che siamo entrati col primo trocar però un altro

passaggio e ci siamo poi mi dai dei puntini di vajkr il 3-0 preparane un paio ok no mi leggo

ora andiamo a vedere quello legato di prima ma mi sa che ragione lui no allora chiamano un attimo

d'appoggio dietro quello che prima tenevi quando ho cominciato a suturare ok tagliamolo ma ho

paura che mi si strappa capito lo taglio non mi veniva addosso allora gli diamo un punto lì beh

perdonare, ma siccome mi muovo male e allora tendo a prendere scorciatoie che però poi pago.

dunque per quanto riguarda la chiusura dei mesi cosa mi dite io oggi non la

faccio vi dico già perché poi quando si va in molti contesti è obbligatorio

farla io credo che abbia un rischio di

morbilità mai no so che prima o poi arriverà

me ne prendo il rischio però credo che sia una manovra non esente da rischi

poi ci vuole un altro puntino la e quando uno fa il double loop e non apre per niente il meso

diciamo come in questo caso che è tutto sovramesocolico ma è capitato di rioperare

due tre persone perché avevano un dolore to post brandiale in fianco sinistro non una vera

ernia ma l'ipotesi era quella che nello spazio inter mesenterico cioè quindi qua dietro si

si affacciasse qualcosa e gli desse questi sintomi.

Quindi in elezione pura abbiamo, una volta dimagriti, questo spazio diventa significativo

e può anche essere che con una biliopancreatica abbastanza lunga magari qualcosa passi.

Cioè si affaccia e dia della sintomatologia tipo colica.

Però li abbiamo chiuse e in effetti hanno avuto un giovamento questi pazienti.

Fine però della storia

No, ora l'andiamo a fare

Quella no

O qua

Mi dai un altro puntino

Da suturare come posizione

Mi dispiace che sia venuta una cosa così

Però

Non pensavo

L'ho detto, ci ha punito

Perché pensavamo che la corporatura ci aiutasse

E anche la storia

Ma prevedevo che si

ora ti tornano tutti gli aghi, a parte quello che ho dentro, do l'ultimo punticino e poi

proviamo a fare il blu, che non vorrei che mandandolo sotto tensione, se no mi si compromette

ancora di più, che faccio, ce la faccio a prenderne due, cerco anche di non toccare

lancia neanche con la sinistra perché che qua ogni cosa che tocco se no stasera siamo ancora

che dievi se non la usiamo di solito ma oggi no un altro punto pensiamo che un po di benedizione

possa servire sì sì grazie dunque che ci rimaneva questo questo praticamente ora vediamo poi gravi

questa qua alla fra intanto possiamo far blu così liberiamo loro poi diamo anche gli altri due gli

altri due punti si.do l'ultimo e poi gli ultimi due sotto li diamo fuori linea perché insomma

blu positivo e poi voi siete pronti io diciamo che ora ho paura anche a clamparla quella cioè

Cioè a toccarla

Vediamo un po'

Dite oggi di solito la passo completamente

Ma oggi mi accontento così

Vai, manda il blu

Sì, stiamo andando

Non mi si è gonfiata in maniera convincente

Prova a spingerlo un po' più avanti

Ok, vai

Ce n'avete un altro che è quasi finito quello

Sporchio, siamo

Voi lotti

Vai, vabbè

Sì l'ha fatto

Ora la guardiamo un attimo fuori

e poi guardiamo un attimo lanza da dietro vedere che non abbia spifferato niente sembra posto io

di più non non faccio oggi e noi ora metteremo un drenaggio dopo qua retro anastomotico che pesca

anche facciamo fare questo giro qua e ora diamo questi altri due punti cini però vedete voi ecco

per me l'intervento diciamo che è finito non so se si e ora facciamo queste due poi chiudiamo e

e non lo guardiamo più, perché qua mi sa che se continuiamo a guardare ne troviamo ancora altre.

C'è da sperare in bene, datemi anche un po' di cola di fibrina, ma avrei preferito una cosa più liscia, onestamente, però ecco.

Grazie a voi di essere stati comprensivi in questo dramma, grazie mille, grazie.