SIPAD 2° A. SERVENTI Colecistectomia open: c’è ancora spazio oggi?

Se il Presidente è d'accordo io darei la parola al primo relatore, mi intriga molto questa relazione,

per sosserventi di Acquiterme che ci parlerà di un tema quale forse con certo stupore

c'è ancora spazio per la colistectomia open. Vediamo quello che ci dice, interessante, prego.

Buongiorno a tutti, ovviamente ringrazio il Presidente e i moderatori per il prestigioso e graditissimo invito.

Dunque la mia relazione appunto verte sulla colecistectomia con approccio open

e su quello che può essere ad oggi il suo ruolo

Possiamo partire con le diapositive

Allora, brevissima introduzione

La colecisti sappiamo che è ormai l'intervento più praticato

Negli Stati Uniti 1,2 milioni di colecistectomie all'anno

e dagli anni 90 ormai l'approccio di scelta in gold standard è l'approccio laparoscopico

Quando si può pensare a un approccio open?

Beh, in una d'amblè, diciamo così, quando c'è una controindicazione alla laparoscopia, oppure in caso ovviamente di conversione.

Partiamo dal prima di questi due quesiti, cioè le controindicazioni alla laparoscopia.

Negli anni 90, appunto, inizia l'esperienza laparoscopica sulla colecisti e in una prima review di Cuschieri del 90, appunto, vengono indicate delle controindicazioni all'approccio laparoscopico, che erano l'obesità, la colecistità acuta, una precedente chirurgia sull'addome superiore, la gravidanza, lo stato di gravidanza, l'età, la cirrosi e il tumore o sospetto tumore.

Vediamo quanto sono cambiate le cose negli anni e quelle che sono rimaste vere e proprie contraddicazioni,

quelle che non lo sono più o quelle che sono rimaste contraddicazioni ma con qualche specifica.

Partiamo dall'obesità. L'obesità già nel 91, quindi subito dopo la pubblicazione di Cuschieri,

in realtà è stata smentita perché su una casistica di 325 pazienti, di cui 24 avevano un'obesità patologica,

si vede subito che l'approccio laparoscopico ha la stessa morbidità, la stessa mortalità,

È semplicemente un pochino più lunga l'intervento, ma addirittura, conclude l'autore Unger, conclude dicendo, quello che forse è ancora oggi la visione, cioè che l'obesità addirittura è più un'indicazione che una controindicazione all'approccio laparoscopico.

Quindi direi che questa prima controindicazione degli anni 90 la possiamo già cancellare, la vedremo successivamente.

Parliamo di colicistità acuta, qui la situazione è sicuramente più complicata, non riesco a sbrigarla così rapidamente e soprattutto è stata chiarita negli ultimi anni.

Infatti è nel 2015 che esce questa meta-analisi molto importante che prende in considerazione 10 trial, 1248 pazienti divisi più o meno 50 e 50 fra laparoscopico e open e questa meta-analisi, questa review conclude dicendo che l'approccio laparoscopico ha comunque una minore morbilità, una minore mortalità, una minore degenza, una minore possibilità di infezione di ferita e un minore di stress respiratorio.

Quindi la stessa pubblicazione viene ripresa dalle linee guida della Società Mondiale di Chirurgia d'Urgenza e è abbastanza chiara la conclusione.

Cioè comunque sia anche nella colecistità acuta l'approccio laparoscopico deve essere il primo approccio, eccetto che in caso di controindicazioni anestesiologiche o di shock settico, ma questo mi sembra abbastanza logico, perché l'approccio laparoscopico è sicuro e fattibile anche nella colecistità acuta.

Questi sono i due statement che riguardano proprio la colecistità acuta. Quindi anche qui abbiamo visto che le cose sono molto cambiate.

La precedente chirurgia sull'addome superiore, nel 2004 esce questa importante review con 1638 pazienti, 473 dei quali avevano avuto una chirurgia precedente sull'addome, veniva esclusa l'appendicectomia,

e si vede che l'approccio laparoscopico ha la stessa mortalità, la stessa morbilità,

un aumento della possibilità di una conversione, un aumento del tempo operatorio

e un possibile aumento dell'infezione di ferita,

ma comunque conclude dicendo che la stessa chirurgia sull'addome superiore

non è una controindicazione assoluta all'approccio laparoscopico.

Ancora la gravidanza, ecco qui le conclusioni sono veramente recentissime,

parliamo del 2017, del febbraio, cioè di quest'anno, quanto per dire che questo argomento in realtà che sembra un argomento un po' superato

in realtà è ancora dibattito in letteratura. Una meta-analisi prende in considerazione 11 studi, 10.632 pazienti

e si vede che l'approccio laparoscopico effettivamente ha meno complicanze fetali e materne, una minore degenza ma un aumento di incidenza di parto prematuro.

In più questa meta-analisi ha riscontrato che tutti gli studi presi in considerazione consideravano che il 91% delle pazienti presi in considerazione erano al primo e al secondo trimestre, quindi la conclusione di questo studio è vero che anche in gravidanza l'approccio laparoscopico si può fare, ma nel terzo trimestre un pochettino di cautela, non è conclusivo questo ovviamente perché si tratta di un gruppo di pazienti piuttosto limitato in questa casistica.

Ancora l'età, anche questa una risposta abbastanza recente, nel 2014 su una meta-analisi di 13 articoli 101.000 pazienti, anche nei pazienti al di sopra dei 65 anni l'approccio laparoscopico garantiva una minore mortalità, minori complicanze cardiache e respiratorie.

ora i dati sono insufficienti ma si vede un trend statisticamente

significativo in favore dell'approccio laparoscopico la cirrosi anche qui le

cose sono sono piuttosto cambiate in quanto in

seguito a questa meta analisi che prende in considerazione quattro studi

prospettici randomizzati 234 pazienti anche qui si è visto che nella cirrosi

vi è una minore morbidità una minore necessità di trasfusioni una minore

e una più rapida ripresa della normale assunzione dietetica.

Anche qui la conclusione dice che l'approccio laparoscopico è fattibile, è sicuro,

ma anche qui bisogna mettere un'eccezione, nel senso che la maggior parte dei pazienti,

il 97% dei pazienti presi in considerazione erano un child A e B,

quindi attenzione ancora al child C,

e il 96% ancora era in chirurgia di elezione, quindi in urgenza le cose sono diverse.

E infine, il riscontro ecografico, o meglio TAC, di un tumore o di un sospetto tumore.

Quando c'è un tumore direi che dubbi non ce ne sono, al di là di chirurghi molto esperti che possono approcciare anche un tumore della colecisti per via laparoscopica, questa comunque può rappresentare una controindicazione.

Diverso il discorso delle calcificazioni, è stata parzialmente introdotta nelle relazioni precedenti, cioè si pensava ovviamente che la colecistia porcellana fosse uno stadio tumorale o pretumorale, in realtà questa conclusione non è così scontata.

Infatti su 25.900 pazienti 44 avevano delle calcificazioni della colecistia e si è avvisa che in realtà nei casi di calcificazione diffusa intramurale, quindi la colecistia porcellana, in questa grossa case di ciclo 0% aveva un tumore.

Quindi questo statement non è più così vero. Invece quando ci sono delle calcificazioni selettive sulla mucosa, la percentuale di tumore era abbastanza significativa, del 7%. Quindi l'approccio open può essere raccomandato in quelli che hanno delle calcificazioni mucose, in quanto effettivamente la percentuale di tumore può essere importante.

E quindi vediamo come sono cambiate rispetto alla pubblicazione di Cuschieri degli anni 90 le attuali controindicazioni quali possono essere.

Questo è tratto dal Dynamed Plus, che non so se avete mai visto un po' la versione di up to date, e prende in considerazione la colcistità acuta, ma solo quando c'è una diffusa peritonite oppure un'instabilità emodinamica, la precedente chirurgia addominale, ma solo quando è stata una chirurgia veramente estesa, la gravidanza, ma solo al terzo trimestre, la cirrosi, ma in caso di approccio d'urgenza,

di Child C

e infine i tumori

oppure come dicevo le calcificazioni

le calcificazioni selettive

andiamo a vedere il secondo grosso capitolo

di quando ci troviamo a fare una

con le cisti in open che è quello

della conversione, cioè iniziamo l'intervento ovviamente

alla paroscopico ma ci troviamo a dover convertire

andando a rivedere numerose statistiche

il tasso di conversione varia da un 2

a un 10% quindi è ancora abbastanza

alto, direi che

nell'esperienza invece personale di ognuno di noi forse

un pochettino più più bassa ma questo è quello che ci dice la letteratura le cause di una

conversione sono molte infiammazione molto estesa la presenza di aderenze varianti anatomiche eccetera

ma anche qui ci viene in aiuto un recentissimo articolo uscito a novembre uscita all'inizio del

mese su american journal of surgery 2017 che prende in considerazione 66 articoli e va a

a vedere quali sono i fattori che pongono a rischio di conversione.

E sono comunque l'obesità, l'infiammazione con un spessore della colecista di sopra dei 4 mm,

una precedente storia di chirurgia addominale, la colledocolitiasi, il sesso maschile, l'età e i calcoli incuneati nel colletto della colecisti.

Questi sono fattori di conversione, ripeto, non sono fattori per iniziare in open l'intervento chirurgico.

In fattori secondari sono stati visti l'età, l'urgenza, la contro dei globuli bianchi, ma direi che su questi sono studi abbastanza di scarsa qualità.

E lo stesso autore di questa grossa review rimanda a un calcolo, a un modello predittivo del 2001, a pubblicazione, primo nome Kama, che in qualche modo rimane ancora valido, è passato un po' in sordina, ma è stato ripreso ultimamente.

Ed è un punteggio abbastanza semplice da ottenere, che prende in considerazione ovviamente il sesso, la difesa addominale, la precedente chirurgia addominale, le spessore della colecisti, l'età, la colecistità acuta.

e facendo un rapidissimo calcolo si è visto che prendendo come cut off il meno 3

il 71% dei pazienti che poi andavano incontro a una conversione avevano uno score sopra a meno 3.

Quindi questo può essere una cosa da riprendere in considerazione, questo score.

Non serve tanto ovviamente ma quanto per ottimizzare la cura da parte del chirurgo

perché comunque può e soprattutto per informare il paziente che qual è la sua possibilità di andare incontro a un intervento open e quindi a una conversione del suo intervento laparoscopico.

Io avrei concluso, grazie.