V. FISCON emicolectomia sinistra

Buongiorno, ci dici qualcosa sul caso?

Sì, adesso lo presentiamo, il mio collaboratore lo presenta, il dottor Portale lo presenta.

Sì, buongiorno, sono il dottor Portale.

Ciao, buongiorno.

... di verticolite che ha avuto il signore di recente.

Buongiorno, mi sentite?

Sì.

... operato per altre cose, abbiamo fatto un po' di viscerolisi perché c'era tutto l'omento appiccicato,

era stato operato di una appendicite peritonite in giovane età.

Adesso il dottor Portale ve lo presenta anche con qualche immagine.

Buongiorno, sono il dottor Portale, non so se mi sentite.

Sì, sì, benissimo.

Sì? Perfetto, ok.

Allora sì, come diceva il dottor Fiscone, è un paziente di 52 anni

che avevamo avuto ricoverato nei mesi scorsi per un paziente portatore di verticolosi.

Ecco qua, adesso partono.

che aveva avuto in passato un'appendicectomia, una plastica diretta di ernia umbilicale,

ha una storia di policitemia vera in terapia antiaggregante e un quadro di ipertensione arteriosa.

Ha avuto vari episodi di colica di verticolare negli ultimi 12 mesi,

in particolare un episodio a febbraio del 2014, in tre mesi fa,

con un accesso in pronto soccorso e ricovero per perforazione di verticolare.

Questo è il quadro TAC, vedete la raccolta sessuale.

Come l'avete trattata la raccolta sessuale? Per via percutanea?

Non sento nulla di quello che dice.

Se hanno, abbiamo trattato la raccolta divertiva.

Scusate ma non sento per cui devo avere il tramite.

Sì, il paziente in questo caso aveva espressamente richiesto di non procedere a nessun tipo di trattamento chirurgico, per cui si è deciso di trattare conservativamente il paziente con terapia antibiotica.

Chiaramente era una raccolta sessuale confinata di qualche centimetro, come vedete, e il decorso è stato fortunatamente risolto nel giro di una decina di giorni con la terapia antibiotica.

Diversamente avremmo, se il paziente fosse stato compriante verso l'intervento chirurgico in urgenza, saremmo andati sicuramente a fare una toaletta, posizionare dei drenaggi o nel caso avessimo individuato la sede della perforazione di verticolare avremmo prodotto anche una resezione laparoscopica tipo Artman.

In questo caso trattamento conservativo con terapia antibiotica, risoluzione del quadro e a distanza di tre mesi intervento in elezione.

Bene.

nella fase di riconoscimento di sezione dell'arteria mesenterica inferiore e nuovamente intenderemo lo spinto poi per quando passeremo al confezionamento dell'anastomosi.

Questa è la posizione dell'equipo operatoria, la testa del paziente, i piedi del paziente, il primo operatore alla destra del malato, questo è l'aiuto che tiene la telecamera e dalla parte opposta il primo aiuto alla sinistra del paziente.

Criterio per posizionamento dei trocar, asson ombilicale, il primo trocar viene posizionato in fossiliaca destra, è un trocar da 12 mm, è quello che verrà utilizzato dalla mano destra dell'operatore che ci servirà poi successivamente per l'impiego della strutturatrice nella sezione del retto.

un centimetro o due sopra la linea bisiliaca e tre centimetri medialmente alla spina stessa.

Chiaramente nel caso in cui dovessimo parare ai pazienti un retto medio-basso, ovviamente il trocar...

Avete nel protocollo pH manometria in questi pazienti o solo la gastro?

Sì, noi sentiamo.

pH manometria

forse c'è stata un'interferenza

ho sentito una domanda

sulla pH manometria

ma venire dall'ambiente

ma noi stiamo facendo l'emicoletumia sinistra

sì sì sì

forse è una domanda di un altro caso

sì sì

tornando al posizionamento

di trocar

chiaramente questo è un trocar importante

perché deve consentirci

la mano dell'operatore

di arrivare nei primi passaggi fino allo scollamento del mesocolon trasverso

come vedremo fino alla coda del pancreas e poi successivamente per la sezione

che cade al retto superiore e quindi fino in basso.

E' importante quindi il corretto posizionamento di questo trocar.

Secondo, il nipone destro da 10 mm, in caso di semplice possiamo utilizzare anche quello da 5 mm

perché qui non è intera la palturatrice per cui è liberata anche quello da 5 mm

e la bisettrice del quadrante superiore destro dell'addome è una posizione di un terzo o due terzi,

come vedete, distanza sufficiente dalla catacostata per non avere dei limiti.

Poi nel movimento servirà la mano sinistra del primo operatore e sostanzialmente strumenti da presa.

Abbiamo un problema con il collegamento.

Sì?

Sì.

C'entra?

Il terzo trocker è quello qua in ipocondrio sinistro da 10 mm,

anche qui nei casi più semplici, sull'ascellare anteriore, 2-3 cm sotto l'arcata costale,

vedete questa freccetta che nei casi di pazienti con interventi sul retto medio-inferiore,

ovviamente ci spostiamo medialmente e inferiormente di qualche centimetro,

ma sostanzialmente la posizione è simile e chiaramente nel caso di neoplasie dal retto inferiore

servirà a sollevare poi la vescica, l'utero eccetera ed è la mano che utilizza chi aiuta

durante l'intervento. Andrei rapidamente su qualche minuto prima del collegamento diretto

con l'intervento a far scorrere rapidamente i tempi di micolettomia sinistra. Il primo

passaggio è lo scolamento del mesocolon discendente retropelitoneo, quindi il primo momento è

l'individuazione della vena mesenterica inferiore, ampio scollamento tra told e gerota e ci spostiamo

lateralmente fino a andare oltre il colon discendente a sinistra e passaggio successivo

lo scollamento del mesocolon trasverso del pancreas che passa attraverso la creazione

di un tramite di ingresso che è subito a sinistra della vena mesenterica inferiore

e superiormente al pancreas, è un passaggio importante, è chiaramente una zona non esangue

per cui utilizziamo i vari dispositivi, gli ultrasuoni, radiofrequenza, pinza bipolare

per cercare di non far sanguinare, anche perché coagulate alla cieca potrebbero determinare

anche un danno sul pancreas. Andiamo a scollare infatti il composizionamento di una pinza,

una branca sulla borsa e un'altra sul mesocolon del discendente

andremo a scollare il piano tra il mesocolon trasverso superiormente

e il pancreas che si trova inferiormente

per tutta la sua lunghezza fino alla coda del pancreas

fino ad arrivare a vedere praticamente la milza da sotto il mesocolon

il passaggio successivo è ugualmente importante

quello dell'abbassamento della flessura

che inizia con la sezione colipiploica. Ovviamente è importante cercare di restare ad una distanza sufficiente per non causare danni né al meso né allo stomaco né al colon.

Proseguiamo in senso di stare fino ad aggiungere la flessura e poi proseguiamo lungo la linea dello scollamento della parieto colica di sinistra fino a scollare tutto il colon discendente in quello spazio che c'eravamo creati prima nel tempo che definiamo venoso, cioè in quello del passaggio della vena mesenterica inferiore, cioè il primo passaggio.

A questo punto il paziente cambia decubito in trenderembur spinto, decubito laterale destro e il passaggio della ricerca dell'arteria mesenterica inferiore con incisione dell'elettropelitoneo a destra dell'arteria medialmente a destra.

Qui bisogna trovare una linea di mezzo, non troppo medialmente perché sennò si rischia di cadere sul meso del sigma e rischiare di fare dei danni, cadere in un piano sbagliato, con un rischio di sanguinamento del paziente e non troppo lateralmente per rischio di causare un danno ai nervi ipogastrico destro in particolare.

E' importante cercare di allargare e ampliare l'angolo acuto tra l'arteria mesenterica inferiore e il piano aortico e in questo ovviamente è importante l'ausilio e l'aiuto del primo collaboratore che tende il piano e allarga questo angolo acuto.

Andiamo a pulire il più possibile l'arteria mesenterica inferiore alla radice cercando di preservare e non danneggiare il neuretere, i vasi gonadici e il nervo ipogastrico e la sezione avviene di solito con delle clips.

Proseguiamo quindi con l'isolamento completo del colon di sinistra, è importante un passaggio che può sicuramente far vedere il dottor Fiscon, cioè quello del piano corretto e quello della vena mesenterica inferiore e che è quello che seguiremo, è un piano facile da seguire, rapido, esangue, diversamente seguissimo il piano dell'arteria mesenterica inferiore contenuto nei foglietti del gerote,

rischieremo di andare dritti sul piano dell'uretere quindi non riconoscendolo

di causare danni soprattutto in pazienti come in questo che ha un quadro

che ha avuto esiti di perforazione di verticolare quindi i piani sono incollati

completiamo quindi l'isolamento del colon di sinistra e a questo punto

ci dedichiamo all'isolamento della sezione del retto superiore

un isolamento che deve essere completo, la sezione cadrà al terzo superiore del retto a 12-15 cm, non più alto sicuramente,

e dobbiamo pulire completamente il retto in modo che non vi siano né linfonodi,

facendo attenzione a non posizionare delle clip che poi rischiano di restare intrappolate nella sezione della strutturatrice.

vado rapidamente così poi andiamo

alla diretta e il paziente

poi nel tempo open

minifarnesti, protezione

della parete

estrazione del colon

facendo attenzione a non trazionarlo

a considerare delle lesioni vascolari

un po' come succede nell'emicolettomia destra

in chi fa la minilaparotomia

e

il tempo

della night griffin

quindi del confezionamento

dell'anastomosi

con un accorgimento che vedremo dopo in diretta, cioè far uscire la testina, il trocarino al di sotto della linea di sezione della strutturatrice,

perché l'unico movimento che si può fare è quello dal basso verso l'alto con l'acerazione a livello del moncono rettale,

per cui facciamo cadere l'uscita del trocarino subito sotto alla linea di sezione della suturatrice

e i controlli dopo aver fatto la prova pneumatica, i controlli finali che prevedono il posizionamento dei drenaggi

non in maniera grossolana nella pelvia ma preferiamo posizionare due drenaggi in aspirazione blanda

uno posteriormente e uno anteriormente rispetto all'anastomosi

il controllo poi dell'uscita dei trocker, e ho dimenticato un passaggio prima, la chiusura dei mesi,

abbastanza semplice, di solito nella grande maggioranza dei casi la facciamo con clip,

qualche volta l'abbiamo fatta anche con un punto di sutura o con della colla.

Credo che possiamo passare al collegamento in diretta.

Sì, sì, potete passare.

Pronto?

Sì, ciao.

Pronto, mi sentite?

Sentiamo benissimo.

Sì, tanti saluti da Cittadella. Allora avete sentito il caso clinico, abbiamo messo un po' di tempo a farvi i cerulisi come vi ho detto prima. Allora vedete che ho già individuato il trice.

Vediamo le immagini operatorie. Vedete? No, abbiamo ancora lo schermo dello schema. Ecco adesso.

adesso ok vedete allora il trice vedete la vena mesenterica inferiore si parla qua e

vedete serota che è stato scollato dal told che rimane invece adeso come vi diceva portale il

mio collaboratore bisogna andare avanti con questo scollamento fino al di là del colon

discendente. Vedete che già si intravede la mista dall'altra parte e vedete che il mio ferro è già

al di là del colon discendente. A questo punto andiamo a individuare il piano vicino al pancreas

dove andremo a fare

l'apertura del resto

che è il caso di Fibro

questo

che ci ha chiamato

il nostro frigo

aiuto

appena a sinistra

diciamo del piano

della vena mesenterica

inferiore

a questo livello

è un po' un atto di fede

però è così

così si può aprire l'elettrocavitità.

L'importante è stare abbastanza...

Abbiamo delle immagini piuttosto brutte.

Chiedo qua al tecnico di migliorare la qualità delle immagini.

Ora si vede, ora bene.

Non si vede?

Ora bene.

Vado avanti, la provo a prendere qua.

Stavo dicendo che in questa fase importante chi aiuta,

perché serve tenere lontano il colon sinistro e quindi l'arcata vascolare,

E' importante non fare lesioni a livello dell'arcata vascolare perché cambia completamente l'intervento e impegge naturalmente per il paziente.

Vado ad aprire questa retrocavità, il signore è un po' grosso, lo direi vero, ancora immagini brutte, vanno e vengono le immagini, sono senza definizione,

Ecco, non so se si vede il pancreas, io lo vedo bene e la retrocalità è questa.

Vediamo la parete posteriore dello stomaco, il signore ha un BMI che è vicino ai 30.

Vedete che il mesocolono del trasverso e il mesocolono del discendente sono tenuti soltanto dalla vena mesenterica inferiore

che a questo punto dobbiamo deciderci di tagliare a una pinza L.

Lo strumento che usi è a radiofrequenza o ad un trasfondo?

Sì, è a radiofrequenza, si chiama CAIMA, lo stiamo adoperando da un po' di tempo,

chiaramente c'è sempre un problema di efficacia e di costi,

per cui nell'ambito di questi mi sembra, direi una buona soluzione.

È riutilizzabile?

No, è monouso.

Vediamo qua se le clip sono sufficienti per la vena perché è un po' sciotto,

sembrerebbe di sì.

Ecco, quando si taglia la vena subito esiste una specie di salto.

vedete questo è il told

che va sezionato

perché altrimenti andiamo dietro al pancreas

e questo qua è il peritoneo della retroncavità

che poi vedremo meglio

man mano che andiamo avanti

questo è un piano

c'è scritto esangue

diciamo che è abbastanza esangue

ecco

il terostato

il paziente è in antitrendelemburgo adesso?

il paziente più che in antitrendelemburgo

è in decubito laterale destro spinto

Non so se si riesce a far vedere un'immagine esterna.

Ed è piano sul tavolo?

Sì, è quasi piano.

È più in tono di alebo spinto che in...

Possiamo riavere le immagini da dentro.

Le vedete?

Vediamo l'immagine esterna.

Sì.

Ecco, perfetto.

Quindi mesocolon del trasverso, ampiamente scollato,

retrocavità ancora non ben visibile ad essere onesti e questo qua il piano pancreatico che

pian pianino va scollato naturalmente non dobbiamo evitare qualsiasi guaio a livello pancreatico

probabilmente eccolo qua questo è il peritoneo della retrocavità eccolo qua e qua vediamo la

parete posteriore dello stomaco faccio vedere forse c'è ancora qualche aderenza eccolo c'è

Ecco vedete adesso questa forma così, il dottor Figo che ha molta fantasia la chiama l'ali di gabbiano, avanza un po' qua, in cui il pancreas è il corpo del gabbiano e i due mesi sono le ali.

vediamo chi lo prende se non lo prende nessuno

il paziente

un paio d'anni a questa parte

i pazienti con i diverticoli

facciamo più la preparazione

facciamo un fast track

la preparazione è soprattutto una dieta importante

tante e anche questo ha fatto questo protocollo FASTRAC.

Una dieta senza scorie?

Cinque giorni di dieta senza scorie, maltodestrine, abbiamo visto, abbiamo buoni risultati, poi

chiaramente con il paziente firmiamo una specie di contratto in cui lo convinciamo

Diciamo che se si alza subito, se comincia a mangiare già sei ore dopo l'intervento chirurgico,

se in prima giornata sospendiamo completamente l'eflebo, è molto meglio che non coccolarlo e tenerlo a letto.

Certo.

Ci stiamo avvicinando.

secondo me è una cosa che almeno penso e faccio fare anche i miei vedo che

funziona se da qua sotto ci scolliamo e ci vediamo bene la milza

secondo me guadagniamo 20 minuti di intervento e in sicurezza senza fare

lesioni nella cosa del pancreas da una parte nella milza dall'altra e neanche

alla fissura insomma è una via di accesso originale comunque alla retrogravità sì sì

questo non è codificata interessante mi sembra comunque infatti come io un po di esperienza ne

ho ecco lo volevo proporre vedete la milza si ecco questo è cioè uno deve arrivare qua

secondo me facendo così, ripeto, si guadagnano 20 minuti di tempo,

altrimenti poi quando vai da sopra ricominci tutto da capo e non accontentarsi di vederla

ma anche fare un po' di scollamento. Certo, a questo punto l'angolo è praticamente libero.

esatto esatto molto convincente infatti volevo proporlo perché mi sembrava non

l'ho visto fare da nessuno in giro poi insomma i tempi dell'intervento grosso

e qua c'è il gastrocolico

a questo punto possiamo passare dall'alto

e completare lo scollamento

però io di solito faccio così

anche qui è importante chi aiuta

Giuseppe come sempre

Prende l'appendice epiploica qua, porta verso il basso, per il discorso che facevamo prima è importante non fare lesioni vascolari a questo livello perché piuttosto di fare lesioni vascolari preferisco fare un buco sullo stomaco.

su cui noi non siamo d'accordo peraltro, adesso poi casomai quando la confezione

ne passiamo a parlare ancora, non voglio disturbare in questo momento.

Chi è che prende il bologna?

Il bologna è 5.

E chi lo prende?

Chi vuole.

Mi ero messo nel conto con il crampo.

Poi tirandomi giù il colon praticamente, perché certe volte esistono delle aree di

accollamento fra l'omento e il mesocolon trasverso.

si può andare

a bruciare

l'arcata qui

un ritocchino qua

così anche una pinza strana

non è una Joan

questa qua no, non è una Joan

sul

vedete, avete visto prima

che prendevo tutte e due

chiamiamole le ali del gabbiano, tutti e due i mesi, è un enterostato e niente su questa fase

qua mi piace ad operare questa pinza. Adesso chiaramente andrebbe benissimo che

Anche la Joama, insomma, giusto per non cambiare i 50.000 ferri.

Certo.

Anche il trafo.

Mi sentite?

Non è segnato questo Carlo?

Sì, sì.

No.

Non mi sento, 4-5.

Questo è lo stesso.

È Civitella.

Pronto?

Allora, Civitella, la sbutto in due.

Allora, mi pare giusto di presentare la sala, visto che siamo in una fase così...

Pronto, buona.

...santamente tranquilla.

Il dottor Varotto, l'anestesista.

Pronto.

La Celeste.

Aiuto è la ferrista, la Feliciana, che è fuori tavolo, e Claudio, che aiuta l'anestesista.

Mentre i medici, il dottor Portale l'avete visto prima, vi ha fatto la presentazione,

poi il dottor Frigo mi sta aiutando.

Sarò il vostro moderatore per il momento.

Vi informo subito che sono un anestesista, quindi non sono un chirurgo.

Ok, vedete che la flessura è già mobilizzata.

Molto efficace, molto molto efficace.

Mi sembrava interessante.

Che si possa adottare rutinariamente.

Io la faccio rutinariamente e la faccio fare anche i miei e vedo che è efficace la forma.

facciano le aderenze allo stomaco

direi che siamo accontentati come flessura

direi di sì proprio

e questo anche per evitare tanti

se tu non riesci a uscire

faccio un po' di uncino

l'effetto o la causa

anche per evitare tanti cambi di posizione del paziente

Per cui faccio la flessura con il paziente soprattutto in decubito laterale e poi per l'arteria facciamo scendere i muscoli.

Poi è il piano venoso quello, il piano oncologico diciamo, il piano arterioso non è quello oncologico.

Qui non siamo a neoplasia, naturalmente, però diciamo che è più facile seguire i piani anatomici che impiantarsi in mezzo al meso, insomma.

Esatto, sono d'accordo.

L'epiglottina sinistra è migliore che l'epiglottina sinistra, per qualsiasi cosa si faccia non deve cambiare.

Possiamo poi, adesso vedete a questo punto, cambiamo il decubito, cambiamo anche un po' la posizione dei video praticamente.

Ok, mettiamo in trendelemburgo.

Grazie.

Sì, secondo me.

Scusa.

Signore, come vi dicevo, ha la cicatrice mediana perché ha avuto queste appendicite peritonite in giovane età.

vabbè insomma avevamo tre colon

poi gli altri due per tutta una serie

di motivi abbiamo dovuto

per cui è rimasto lui

insomma vabbè

è nata Joan

questa è la zona penso dove era l'accesso

adesso chi aiuta

mi tiene su

ecco qua

vediamo se sono aderenze fra

anzi le ali

no

c'è andata bene

Bene, qui c'era tutto l'aumento, il grande aumento, vedete il residuo del grande aumento che era spiattellato qua sul ceco.

Mi ridà la Joanne a questo punto?

Sì, mi chiede adesso.

Ah, mia. Aspetta, andiamo a prendere le mani.

Boh, vabbè, insomma, si vede abbastanza bene.

Chiaramente se l'ansileale fosse appiccicata, conviene staccarsela, in questo caso qua mi accontento.

Io in questo momento non vedo niente.

Allora, vediamo un po'.

Se si intravede dov'è il promontorio, lo sento qua sotto.

Abbiamo di nuovo un'immagine sgranata.

Sì, vediamo qua se possiamo correggerla.

Sono i nostri tecnici.

No, ma non è mica il problema.

Ora si vede bene di nuovo.

Si vede?

Sì.

Si vede l'iliaca a destra.

L'iliaca, qui sotto io intravedo l'urettere, non so se lo vedete anche voi.

Ecco Rola, mi dà un po' di uncino per aprire il peritoneo.

No, B sono meglio, B fanno solo da ostes, ma D sono meglio.

Diciamo che dal promontorio verso la bifurcazione, insomma, sto un pelino più alto,

cioè più stai basso è più facile trovare il piano sulla fascia Reici,

però è più facile anche fare lesioni ai nervi.

Più stai alto è più facile che ti infili dentro il meso,

però diciamo preservi il nervo ipogastrico.

essendo un benigno sta un po' altino

bisogna sempre cercare

che fuori fuoco

ecco bisogna sempre cercare

queste immagini qua di

infisema

grasso aerato

infisema

connettivale

esatto

Esatto, esatto. E all'apice dell'infisema è lì il punto dove si va a incidere, a sezionare.

Hai visto che c'è qualcuno che preventivamente incide il peritoneo per affrontare il gas e facilitare i penditi di sezione?

Esatto, è quello che ho fatto io naturalmente. Vedete che poi diventa relativamente semplice.

Ecco, la mia idea, scusina, visto che siamo qui, sulla mesenterica, sull'arteria mesenterica inferiore, l'arteria mesenterica inferiore forma un angolo molto acuto con la orta.

Quindi la mia idea è quella di rendere quasi perpendicolare quest'angolo, cioè non andare dall'alto per isolarla dall'alto, ma aprire quest'angolo, l'arteria è a questo livello chiaramente, ed era così.

adesso pian pianino noi ci apriamo quest'angolo per rendere quasi perpendicolare l'arteria

rispetto al piano ortico e quindi poi sezionarla poi l'altezza vedremo chiaramente è un come vi

dicevo è un benigno per cui sicuramente non andremo alla radice questo all'inizio dell'esperienza il

L'aparoscopico l'ho fatto nel 99, era il primo tempo che facevamo, adesso dico che è l'ultimo,

ma andiamo ad aprirci il mese fino ad arrivare alla sezione che abbiamo fatto in alto,

vediamo un po' Flavio qua se riusciamo a vederla, ancora un po' presto, ancora un po' presto.

andiamo prima a raddrizzare ulteriormente

quello lì, proprio quello

sì, ho sentito

no, perché noi usiamo spesso il peridorale

anche nelle

nelle versioni epatiche

perché da noi

le fanno tutte open

ma per

la paroscopia

spesso usiamo

i peridorali

Anche se il dolore non è così violento.

L'opzione, Lorenzo, poteva essere di passare la sudoratrice, l'accesso umbilicale e guardare dalla tua parte, cioè ottica dalla tua parte.

Ecco due domande.

Ho capito, vi ringrazio.

Il piano che cerchi adesso è quello.

Certo, ci sta anche perché i nostri occhi sono in mezzo alle braccia

Il secondo parla del problema che si è sempre posto a far scoprire

Quello delle gine

Ma la vostra echipa è tale e tanta che potrebbe

Quest'ansi leale pensavano rompesse molto

Invece purtroppo ho di trovare questo benedetto piano

Sembrerebbe quello

D'altro canto il signore ha avuto

Però ti ero un po' verso di te Giuseppe

La flogosi, certo.

Hai avuto la flogosi, per cui non mi aspetto che si conceda facilmente.

Questo è ancora...

Questo è mezzo sigma.

Sotto qua.

Sì, sì.

Penso che devo stare proprio qui sotto, proprio.

Questo raddrizzamento del piano arterioso non è così facile in questo caso.

Andiamo un po'.

Si può ruotare un pochettino verso...

Mi dispiace perché...

Sì.

A un certo punto vai a cercarti l'uretere di nuovo, no?

Sì, sì.

Eccolo qua.

Ecco.

sembrava eccolo qua lo vedete su chiaramente una volta che l'abbiamo visto lo risolviamo

un pochettino così non dobbiamo andarci a isolare 500 volte di là delle lettere ci sono i gonadici

almeno e al di là di gonadici cielo psoe col suo tendine ecco se non resta sul piano al di sopra

un po più dietro flavio se resta sul piano al di sopra del gerota senza aprire il piano del

Zerota, diciamo che è abbastanza garantito sul fatto che non va a finire sull'oreterra.

Siamo al buio.

Allora andiamo un po' verso il basso, dobbiamo pulirci perché vediamo male noi, figuriamoci

in sala.

Ricco, sei entrato?

No, no, no, aspetta, aspetta.

Non vediamo più niente.

Allora vedete chi aiuta tiene il mezzo.

il meso sigma

che era un po' più verso il basso

l'arteria è qui dentro

in verità

vediamo se riusciamo a far vedere

qua

l'arteria questa qua che ho in mano io

pianino scolliamo

l'aglio verso il basso

di più verso il basso, problemi di interruzione della pleura, ma è sotturato, per prendere un po' più giù in corrispondenza dell'arteria, come vi ho detto di solito facciamo un 4 trocar, questo è il nostro standard sul colon sinistro, raramente ne aggiungiamo,

Dobbiamo fare un po' più di decubito verso di me, ce la facciamo.

Vedete, questo era il piano venoso e qui sotto c'è il piano arterioso e in mezzo c'è l'arteria.

Dobbiamo un po' aprire ulteriormente.

Adesso ce la isoliamo.

Qualche cosa dopo?

come vi dicevo è un benigno per cui lo vado alla radice della mesenterica come avrei fatto

se fosse un maligno ma mi accontento di stare a 2-3 centimetri dal piano ottico

c'è piena propagine del sacco ancora sul pilastro sinistro prima della decussazione

Vedete l'arteria, il piano venoso, il pilastro, grazie a te, grazie al dottoressa, grazie a tutti.

grazie

grazie

No, eventualmente mettiamo un'emolock, in realtà si può anche sparare con la strutturatrice vascolare, ma insomma mi sembra...

Siamo in spending review.

Bravo, l'avevo in bocca.

Qui c'è l'emergenza della colica sinistra, eccola qua, bene, andiamo con le clip e eventualmente se non ci sta un'emolock, insomma, costa molto meno la carica.

Adesso chi aiuta prende proprio in mano l'arteria, io prendo in mano il piano venoso e completiamo

lo scollamento, tenendo presente che il piano buono è quello venoso, qui c'è qualche

perché è il nervetto che entra nel meso, che chiaramente va sacrificato.

Mi sembra più lungo rispetto ai prodotti della concorrenza questo device che stai usando?

Un po' più lunghetto, sì.

Un morso un po' più grande?

Sì, però un morso un po' più grande, di buono, scalda molto, molto poco.

E poi chiaramente c'è l'economo che è più contento, ecco.

Perché costa di meno?

Sì, sì.

Allora qua, adesso basta, e più non dimandare se no.

Sì, sì, sì.

Ecco, vedete lo scollamento sempre fra told e gerota, se non resta sul piano del gerota non ha da temere due teri, gonadici e compagnie belle.

E questo tempo, aspetta Giuseppe prendi meglio questa arteria, se no va, va.

E questo tempo va esteso fino ad arrivare alla parietocolica, ecco qua, in maniera più o meno trasparente, andiamo verso il basso, dobbiamo rivedersi l'urettere da qua.

Sei già a livello dello scavo sacrale mi sembra qui.

Sì, sì, sì, siamo già a buon punto direi.

Ecco.

Allora, adesso a questo punto mi stacco, mi faccio la parietocolica.

neanche se siamo arrivati fino alla parietocolica qui non bisogna ricominciare da capo insomma qui

Abbiamo già il piano facile sotto, cose magari ovvie, ma ecco a tutti gli esiti delle varie diverticoliti che ha avuto, perché poi in verità l'ascesso è stato un epifenomeno di tutta una storia di dolori addominali interpretati più o meno come colite.

un'influenza intestinale

quest'ansia sigma

un po' di stesa

ecco, mi risentite?

allora

si si

mi ha detto si, grazie

se puoi andare con il programma

mi saluta e mi dice

anche se tu puoi fare con noi

una cortesia

Sì, con l'HD si pulisce molto meno lo strumento secondo me però, insomma qualche sporcata è innegabile, ci sia.

Siamo un po' verso l'alto, possiamo vedere qua un'altra volta l'uretere che è qua sotto e qui invece comincia la zona dei nervi, eccoli qua, assolutamente a ridosso della fascia retti.

A questo punto dobbiamo anche poi decidere dove sezionare, ci andiamo a trovare, direi imperativo, non dico niente di nuovo, che si va a sezionare a livello del retto superiore, c'è una serie di motivi.

sotto la zona di alta pressione

sotto la zona di alta pressione

è un'altra cosa che a volte dimentichiamo

la vascularizzazione

la vascularizzazione e la parete

nel retto le tonache diventano

mi dà l'enterostato

anche qua adesso adopero l'enterostato

perché a me faccio meno buchi

una presa più solidale

Ciao Marco, anche io sono d'accordo sulla vena legata e stanzionata subito. La domanda che ti faccio è, non hai i passaggi utilizzando un passapini o non ne senti la necessità?

quindi diciamo ci devono più vedere le tegne marco o marco ti dai coratti

una moridaria bella robusta il signore è un umone altrettanto

ci puliamo meglio di qua Giuseppe portami un po' più dalla parte mia

ho visto nello schema

che ha presentato prima il tuo collaboratore

che nel retto mantenete

le stesse disposizioni del trocar

solo più mediali

ma non mettete l'ottica per esempio in forza eliega

destra?

no

per scendere di più e vedere meglio

insomma

ma ti dico

noi l'ottica

mettiamo sempre sotto umbilicale sotto umbilicale cioè non facciamo l'accesso diciamo sulla parte

inferiore dell'ombelico ecco sembra stupidaggine però secondo me per i reti è fondamentale questa

cosa e poi ottica da 30 gradi la posizione se vuoi te la faccio anche vedere simulando la

La posizione è questa qua, guarda.

Allora, chi aiuta prende a questo livello qua,

a livello della giunzione, grosso modo, no?

Così?

Sì.

Ok.

Io mi prendo con l'enterostato, mi prendo il meso,

proprio lo agguanto, porto un po' più mediale Giuseppe, così.

Chi ha in mano l'aparoscopio entra medialmente al mio ferro,

si gira a gambe

no così sotto

e qui adesso per carità

non è il retto

non l'ho preparato per il retto

e qui praticamente tu hai la possibilità

di andare

io arrivo fin sotto

fino al piano degli spinteri

è logico che i retti sono

i retti

sono difficili

è utile negare la cosa

perché sono una passeggiata

Scusate, il territorio non vi ha dato problemi?

Grazie.

Professor Alfieri? Buongiorno prof, sono il tecnico qui dell'AMV, senta, ho trovato uno schermetto,

se vuole possiamo anche cominciare a moderare. Eh? Sì, un attimino che le passo un moderatore. Lei

già sta sugli schermi, ok? Un attimino solo che le passo un moderatore, grazie. E che tipo di

intervento fa prof? Pronto? Che tipo di intervento fa l'IGDV? Scusami, guardare da fuori. Ok, grazie.

Alla L un attimo che ha un colpo bipolare questo. Hai fatto saltare un vasetto.

la rete che sta qua siamo di sì un po più sesso da me ma te la dalle

Nella diverticoliti spesso c'è questo inginocchiamento dal retto.

Nel caso di questa metodica on-lane.

Sì, certo, esito dell'ascesso.

Qui bisogna avere la pazienza di svolgere questa specie di fisa armonica perché altrimenti ti ritrovi a fare la struttura sul sigma, insomma, che non va bene.

Un tessuto troppo spesso.

Quindi in pratica la valutazione sull'impiego di materiale protesico è sulla dimensione dell'oiato o sulla competenza dei pilastri?

voglio darmi la L

perché mi ha sanguinato

ancora

punto di Etibon

zero

perché ho il monitor di fianco

dove c'è Corcione che sta facendo

lo stesso intervento

e usa lo stesso film

ancora la L

sono assolutamente

interessanti anche perché sono

di attualità

almeno credo che sia così

adesso poi si sta svolgendo diversamente

perché io seguo il tuo per voi

siete male?

tengo aggiornamento

sono l'inconodico

e l'indicino

pure per radiologico

fate qualche controllo radiologico

scusa

in questo momento

la trazione verso il basso

è la paroscopica giusto?

ok

io ho dato una scottata alla parete

per cui chiaramente vado un po' più giù

un po' più sotto

assolutamente d'accordo

anche noi facciamo follow up

ancora un po' di L

è abbastanza appiccicato qua

gastropessi non è esperienza

c'è qualche autore

tra cui i colleghi di Pisa

che l'hanno descritto

come diciamo

non dico sostituto della protesi

ma comunque

iatoplastica più gastropessi

in pratica si fissa il fondo

dello stomaco

con la parete addominale

Buongiorno, buongiorno a voi, Umberto Grandi dalla regia, qua da Giorgio Palazzini,

In effetti devo dirvi che l'audio era on, qualche cosa abbiamo sentito, ma è stato divertente.

Ma mi sembra che siate già per la strada per fare quello che dovete.

No, è bene che ripartiamo da zero.

Siete su uno schermo centrale dell'aula.

Chi riprende il piano?

Credo Dudeno Cefa.

ma però aperta, aperta, dove il vertice è lo stomaco robotico, lo stomaco robotico.

Benissimo.

E' giusto?

Se prendi piano sbagliato, un piano sbagliato,

non so se sei d'accordo

soprattutto in questo intervento

l'equip fa la differenza

chi ti fa vedere

non solo in questo

ma è già retto noioso questo

Ora così va meglio però, per noi va meglio.

Diamo posto.

Sì, perfettamente, anche le immagini sono...

Adesso abbiamo le immagini.

Un angolo, se riusciamo a farlo.

Imbuttito, dito.

Potremmo poi verso il basso, ci dipende.

Senza?

Noi chiedono di risparmiare la casa.

Due ottiche.

Acceso.

E' scala.

Eh, anzi, senti bene.

Ma come?

Io lo dico?

Ha detto che come dicevo, quando voleva la comunità,

non sapeva di c'era tutto.

Ma ha detto che mi chiamerà.

Con un problema?

No, in effetti, se vuoi gli dico domande.

Ok.

Grazie.

dalla mano a me Giuseppe

mi rendo conto

allora

soprattutto il ritorno del filo

però quell'altro

in effetti tirando

siamo arrivati al promontorio

quindi il giunto è questo qua

io direi che fra un po' spariamo

mi sembra abbastanza sottile

vi prego di essere

assolutamente pedissimi

nella descrizione di quello che fate

in maniera tale

io voglio star qua

c'era quella bruciatura

faccio un po' con Flavio

che vediamo che

la parte sinistra

ancora ben preparato secondo me forse esatto vediamo se ce la facciamo di qua

Prova a portarlo verso di me, Giuseppe.

Torniamo da parte mia.

Mi ridà l'interostato.

Provo a prenderlo un po' più in qua.

forse verticalizzandolo

molto

ecco si infatti

si c'è ancora questa zona qua

e volevo sparare qua sotto evidentemente

si

immagine un po' lontana

grazie per questo

sembrava più

più alto in effetti perché

mia colpa

sono partito tanto alto

vabbè io direi che

qua possiamo anche accontentarci

La strutturatrice verde naturalmente sui retti.

Quindi ad uso dei più giovani sempre il colon destro è stato medializzato?

Sì, questa riprova che siamo sul retto perché con una strutturatrice da 6 cm

metri non riesci a spara sui maschi soprattutto non riesce a farlo mai tutto un corso la sola

fanno se li ha una mediana alta diciamo esiti della vecchia si vendicite peritonite però

insomma no ecco questo è un bellico come dicevo sono stati sotto umbilicali come al solito questo

è la cicatrice per cui la fannesti la faremo grosso modo qua l'ultima sua cicatrice finisce

a questo livello tutto sommato la cicatrice è buona non ha la parruccelli per cui per dire

facciamola farne sti qua

ok

esatto

penso ci siano degli spazi

per riparare il problema

con un sinistro

poi

una tappa

sul teco

sono i collegamenti

con il resto

e si vediamo benissimo

mi hanno confermato soltanto la prima notte

quella della mia relazione

cioè

in quattro o cinque

mi salutate

prete, ragazzi

prete, utile, buon saluto

dice che il mercato è inoperabile

credo che no

questi ne sono 15

15

scusa, bisogna che ti lasci

la dica è che si croce

vai

grazie

grazie

grazie

Proteggiamo attualmente la parete

anche se è un benigno

ha avuto l'ascesso

meglio che non si infetti la parete

di solito se non c'è inquinamento

facciamo una short term

per l'antibiotica

praticamente con le stesse funzioni di quello del laparoscopio

ecco il pezzo qui dove c'è la flogosi che è un po' grosso

dove c'è la flogosi

ecco questa la clip sull'arteria la vedete

e qui sotto sento la clip sulla vena

senza strappare si è una pizza 7 qui c'è dove c'era attaccato l'aumento

Grazie ancora e aspettiamo l'ora di proseguire.

Grazie, perfetto.

Andami, dammi pure un paio anche perché facciamo prima.

Sì, sì.

Forbice, ok.

Grosso modo il pube è qua, per cui insomma direi che questo è un buon punto,

è un buon punto per mettere la testina. Visto l'elettrica ancora, l'orbice qua.

In questo momento abbiamo ricominciato a vedere male. Probabilmente non so se è un discorso di

collegamento. Ok. In questo tempo c'è chi lo fa intraoperatorio.

ma è uguale fino alla mia coppia io ancora qua la faccio così cube qua senza che diventiamo

questo momento per cui se io provo ad andare a chiedere ai tecnici per cui mi stacco un minuto

Io mi allontano un minuto e provo ad andare a chiedere ai tecnici.

Sì, assolutamente sì.

Qui è abbastanza imbottito.

Dimmi pronto.

Lega Giuseppe.

Ciao, dimmi.

Pianito, appoggio solo.

Pistola elettrica a me.

Provate a tirartela un po' più su.

A un momento credo.

Ok, ok.

E c'è.

l'unica cosa che ti posso fare

Marco Lino

te lo butto giù e ti faccio le chiamate

questo chi è Marco?

Coratti, Firenze

sono abbastanza convinto

che bisogna preparare bene

e lo fai fare con lo scopierante

per fare una settimana

Marco che punto è?

che va giù

le strutturatrici sono state fatte

per strutturare

il siero muscolare

e quindi bisogna eliminare

tutti i grassi, i grassetti

appendici piploiche

e quant'altro che possano entrare

nella struttura

che diametro usi

di circolare?

bene

solito vado 28

29 a seconda

delle ditte, voi avete già capito

si

non sono un grande amante delle 31

perché secondo me

è più facile

dilatare che correggere una fistola eh sì non c'è dubbio avete esperienze di colle biologiche

per la protesi per fissare la protesi tanto tanto per darvi un feedback sì non c'è una

chiara dimostrazione in letteratura naturalmente di queste cose ma spesso con la 31 si sfibra un

pochino il montone prossimale si indebolisce si esatto esatto io la

penso così. Da un'eteroscopo, adesso vediamo se la stracca ha funzionato

al solito non è male la preparazione. Avete visto intanto che l'intestino non

era per niente gonfio sì sì ecco vedete il pezzo che grosso modo la mia spanna 22 centimetri è una

quarantina di centimetri insomma ci stiamo ok pezzo qua gli verticoli allora pronto con

l'aspiratore giuseppe apri pure vedete che insomma è del tutto accettabile tenete presente

Questo signore ha mangiato, sei ore fa, ieri sera.

Abbiamo perso il video in questo momento.

Sento bene l'audio, si è fermato un fotogramma.

Sì, ecco adesso.

allora vediamo adesso dove andrà a cadere la struttura perché è importante che non ci siano

vasellini che cadano proprio lì perché poi è più facile mettere un laccetto o coaguarli qua

che puoi farlo con la struttura già fatta naturalmente questo

vaselino che brucio un altro qua di piccolo l'aceto 3,0 adesso c'è un po di close up

lo stanno avvicinando adesso perfetto sì sì perfetto la domanda sulle colle

biologiche perché nel monitor di fianco lo stesso intervento secondo me lo

specchio del controverso di questo argomento. C'è il corcione che sta facendo, ha messo una

protesi che mi sembra dalla testatura, avendo seguito non sono sicuro, polipropilene,

passata in basso con dei secure strap riassorbibili, due punti di sudura come questo,

vediamo questa parte

è configurata ad un

invece che

avete un 3-0 qua

si, si, si

ad arrovesciare

anche qua bisogna stare attenti in questo caso

che non ci sia proprio il diverticolo che va a cadere

che va a cadere all'interno

vabbè mi pare che possiamo

accontentarsi, questi piroletti qua

mi danno fastidio esteticamente per cui facciamo così pare che una volta distesa la struttura

andrà a cadere sulla siero muscolare che mi sembra del tutto buona ricacciamo dentro il

ritorno in cuffia è un una pausa o è un problema tecnico

Pronto? Si, si, si, si sente bene.

Bene, adesso chiudiamo la pelle.

per andare via transgionale.

Mettiamo il paziente in Trendelenburg.

Opa, Joan, Joan.

Questa è la nostra,

andiamo a vedere Ciju qua.

Sì, infatti stiamo...

C'è una cittanza che ci ha torturato

fin dall'inizio.

E questo è un interdottor a quattro bracci.

Meglio tardi che mai

aveva una forbice celeste.

dovrebbe farmi vedere qualche sezione un po sta roba vediamo se vediamo se un po più di libertà

d'azione forse sì un po di aspiratore che speriamo un po dentro una volta che lo adopero ai flavio

uscire un po' e venire più verso di me.

Stai spingendo? No, torna indietro, torna indietro.

Prova a spingere un po', abbassa il manico, bipolare qua vicino ai zeppi.

Prova ad abbassare sto manico, ovviamente bene.

Bene, allora, perché non ti vedo bene, perché qua non ho scollato a sufficienza, nonostante dietro un po'.

Fai anteriore rispetto alla fondamento?

Allora, io dunque faccio sempre uscire il trocarino, chiamiamolo così, della strutturatrice al di sotto della linea di struttura.

E questo, come penso vi abbia spiegato prima il dottor Portale, perché l'unico movimento che può far lui è verso l'alto, per cui se la faccio uscire qui mi può andare a rovinare, diciamo a strappare la parete anteriore.

però abbassare il manico ancora di più senza spinge perché si vede che non ho scollato

sufficienza qua davanti o pensavo di averlo scolato sufficienza che lui la coppa equa

è ancora un po di un cino che mi libero meglio il discorso che facevo sopra ha fatto anche sotto

naturalmente cioè non ci devono essere solo le clip e insomma è che basta un po di sanguetto

dammi ancora giovane si deve puntare stai puntando verso di me fra che cominciamo a ragionare però

puntare un po più di più verso di me fai ok cominciamo a vedere andare a cadere sta benedetta

anastomosi. Adesso se la faccio uscire qua, esce sopra, diciamo, della linea e abbassa

ancora il suo manico. Quindi questo è il bordo superiore della sua strutturatrice e questo è il

bordo inferiore. Prova a spingere un po' così, tenendo sempre il manico abbassato. Allora,

io vorrei che uscisse un po' più sotto. Aspetta allora che io spingo un po' così. Spingi un po'

di più, che non ti vedo più bene, devi tenere il manico molto più abbassato, scusami ma,

così, allora prova a uscire pian pianino, provi ad uscire qua, ok, vai, pianino, pianino,

ci sono tante cose brutte da bucare. Ok, Giovan Giovan andiamo a vedere dove è. Allora punta un

po' verso Giuseppe. Lasci la sonda anche per l'anissi. Adesso fammi controllare, controlliamo

sempre di default due volte la direzione del meso che è pericoloso soprattutto qui perché

perché di sotto magari è facile, è qui che, segui, ok, primo controllo, alza così perché

altrimenti, ok, adesso comincia a chiudere, attenti che non entrino appendici, torna indietro

con tutto, torna indietro con tutto e chiude veloce, ok, buono, secondo controllo del meso

che facciamo ancora tempo a rifare, mi pare che, le immagini sono buone, ok, cosa dici,

verde a posto spara si toccano tutti e due stella un po mi da aspirare noi

facciamo sempre la prova pneumatica se perde aria facciamo un sopra gt no una

volta qualche anno fa facevamo anche l'astomia di protezione adesso ci

sembra un po esagerata consistenza del pancreas distale in vita facile la

struttura bella morbida e questo ci farebbe ci farebbe buono adesso mi chiudo con la mano

nessuna bolla bene noi mettiamo sempre una sonda transanale che leviamo via anche nei

fast track che creiamo via dopo 48 ore. Una sonda come? Una sonda transanale, transanastomotica,

fagliela vedere, morbidissima, in silicone. Di fatto soprattutto nelle prime 48 ore dove

il paziente fa un po' fatica a spingere eccetera eccetera, detendere l'anastomosi ti sembra

tuttora una buona idea. Ecco vedete che appena ha messo la sonda si è sgonfiata subito.

deve essere assolutamente transannale

è aperta a doccia

ho visto bene

ho capito

è aperta a doccia quella sonda

quella sonda

è aperta a doccia o è un tubo?

no no no

c'era un errore nel taglio

no no no è una sonda rotonda

vedete che è passata la sonda

fa un po' di zigo zago che vediamo

la sonda

eccola la vedete qua

altra cosa di cui sono assolutamente convinto che bisogna chiudere il meso qua

con un filo con quello che volete voi ma aspettiamo che lui sistemi la sonda no no

No, no, è il contrario. Secondo me non è una cosa facile, questo volevo dire, comunque, anche in un caso ideale.

La sutura continua, la retroesofagea, insomma, sì.

Un attimo che vorrei massacrare il dottor Frigo che è sotto lì.

Ma con che clip le chiudi? Le chiudi in mezzo?

Ma anche con le clip, adesso vediamo se la situazione è favorevole, anche con le clip quelle che ho operato prima.

Prendo i due bordi e io unisco e faccio una serie di... si può? Ok, rimettiamo il paziente in decubito laterale destro, il punto cruciale è dal traiz, diciamo, all'arteria, ecco, quello è il punto dove abbiamo visto qualche ernia in passato.

Allora, andiamo un po'.

Eccolo qua, l'angolo di prezzo.

Aumentiamo ancora un po' il destra-sinistra riducendo...

Nella configurazione, cioè bridge, sarebbero comunque due settimi, cioè due continui.

Ancora, ancora.

Ah, va bene.

Allora, uno e una due.

Clip, vi spiego tutti i miei trucchi adesso.

Intanto complimenti per questa procedura che era veramente, come dicono, demanding secondo me, sia come dissezione del sacro che come resto.

E poi rimaniamo in attesa. Intanto grazie e complimenti. Grazie.

Provo a tenere così Giuseppe?

Iniziamo a orientarsi al desiderio di pancreasectomia.