Le suture chirurgiche e la loro evoluzione nel tempo... !” M. V. Carbone (Roma)

Bene, dottor o dottoressa Carbone, buonasera.

Le strutture chirurgiche, la loro evoluzione nel tempo, dal cerusico ai giorni nostri.

La storia delle medicazioni delle ferite fonda le sue radici agli albori della civiltà.

Dai... scusate.

La storia delle medicazioni delle ferite fonda le sue radici negli albori della civiltà.

Dei primi passi che furono fatti con compressioni, con erbe e foglie, si passa nel corso dei secoli all'invenzione e alla scoperta di suture e di materiali sempre più innovativi come lino e cotone, all'invenzione di aghi, di fili, di suture e alla prodottecniche chirurgiche sempre più all'avanguardia.

La pratica magica viene quindi lentamente abbandonata.

Il ruolo della sutura inizialmente passa da un elemento di guarigione marginale

a punto focale nella ricostruzione dei tessuti sezionati durante gli interventi chirurgici sempre più complessi

fino alla standardizzazione delle tecniche di sutura attualmente in uso.

Sicuramente nonostante non ci siano reperti storici che convalidano queste ipotesi

molto probabilmente i nostri antenati impararono delle semplici medicazioni e fasciature

osservando il comportamento degli animali che erano in grado di guarire le proprie lesioni

comprimendole e leccandole.

Livingstone descrisse il comportamento di un primate che colpito da una lancia

estrasse la stessa autonomamente e riempì poi la ferita con una miscela di fango e foglie.

Quindi molto probabilmente intorno al 40.000 a.C. i nostri antenati erano in grado di elaborare semplici medicazioni.

Le prime rappresentazioni grafiche le ritroviamo nelle pitture rupestri delle pareti delle grotte Tassili nel Sahara,

dove vengono rappresentate uomini feriti con gambe fasciate.

Il primo ago, composto da osso, risale al 30.000 a.C.

visto. Molto probabilmente quest'ago veniva utilizzato per cucire insieme i tessuti e

da teschi eniolitici che sono stati ritrovati si capisce che venivano eseguite interventi

di craniotomia già a quel tempo. Straordinariamente la crescita verso l'interno dell'osso sul

bordo del foro del cranio dimostra non soltanto come gli uomini, i pazienti in quel periodo

fossero vivi durante l'intervento ma che addirittura riuscivano a sopravvivere per

un periodo abbastanza lungo dopo l'intervento stesso. Nel 1800 avanti Cristo il re di Babilonia

Amurabi elaborò una serie di leggi che scrisse poi sulle colonne di un tempio, alcune di

queste riguardavano proprio la tecnica chirurgica e recita se un medico durante la pratica chirurgica

dovesse ferire gravemente o uccidere un paziente o far perdere l'uso dell'occhio, le sue mani

dovranno essere tagliate. Sicuramente questo documento da una parte ci conforta perché

sottolinea che già a quel tempo gli interventi chirurgici venivano eseguiti, però dall'altra

ci fa anche capire perché nel periodo babilonese la pratica medica e chirurgica fu abbassata

al livello in cui i pazienti venivano abbandonati nelle piazze del mercato per poi essere avvicinati

successivamente dai passanti che potevano aver già contratto la loro malattia

in modo tale che potessero dargli conforto o comunque qualche suggerimento nella terapia di cura.

Sicuramente, come è noto, la storia pabilonese ha subito diverse influenze

per quanto riguarda il punto di vista culturale e commerciale

da un'altra popolazione che è quella indiana.

Nonostante la storia di quest'ultimo popolo sia abbastanza nebulosa

Siamo riusciti a risalire ad un documento che risale al 1200-600 a.C. scritto da un indiano, Susfruta, questo brano si chiama Susfruta Chamita, della chirurgia,

e in questo trattato l'indiano racconta in maniera molto dettagliata una serie di tecniche chirurgiche

che prevedeva gli interventi di parto cesareo, rinoplastica, amputazione e riparazione delle fissole anali.

Inoltre le occlusioni intestinali venivano anche trattate chirurgicamente, l'intestino veniva aperto,

l'occlusione rimossa, l'intestino lavato con il latte, lubrificato successivamente con il burro

e le pareti intestinali poi venivano riaccostate utilizzando delle teste di formica.

Queste prodezze chirurgiche sicuramente venivano eseguite mediante una serie di strumenti chirurgici

che lui stesso inventò, nello specifico 125, e in questo brano viene anche evidenziato l'utilizzo delle suture

costituite da un ago appuntito con il corpo cilindrico

e la sutura stessa costituita da capelli, lino, canapa o anche frammenti vegetali.

Il regno egiziano fu invaso per diversi secoli dalla popolazione babilonese

fino a quando finalmente una rivolta popolare gettò le basi per l'impero egiziano.

Il primo documento importante risalente al 1600 a.C. fu il papiro di Andrew Smith, questo papiro ha un approccio decisamente scientifico per quanto riguarda le tecniche chirurgiche e mediche e recita ed è il primo documento nel quale viene nominata una sutura per la riparazione di una lesione ad una spalla e commenta

dovresti mettere insieme il suo squarcio con le cuciture, dovresti legarlo con carne fresca

il primo giorno. Se trovi quella ferita aperta e le sue cuciture allentate, dovresti avvicinare

i lembi dello squarcio con due strisce di lino. Da documenti che sono stati ritrovati

successivamente si è anche appurato che le strisce di lino erano ricoperte e imbevute

alle volte da un materiale adesivo costituito da farina e miele, in modo tale da rendere

queste strisce di lino particolarmente aderenti alla superficie cutanea. Sicuramente la cultura

egiziana ha portato grandissime novità per quanto riguarda scienza e medicina, non sicuramente

a livello della popolazione indiana, che però culminò nel 500 a.C. con l'età dell'oro

Oro della Grecia nel quale finalmente religione e medicina furono separati. Sicuramente una

figura di riferimento che però molto probabilmente è una figura mitologica è rappresentata

da Asclepio o Esculapio. In realtà per quanto riguarda questo individuo realtà e mito non

è molto semplice da distinguere però sembra che lui avesse il successo nell'approccio

della malattia e quindi successiva guarigione fosse talmente alto che Plutone si lamentava

dicendo che l'inferno stesse rimanendo senza le sue reclute. Nel 460 a.C. nasce Ippocrate

di Coho, figlio di un guaritore laico. L'apporto di Ippocrate sicuramente importante per quanto

riguarda il mondo della medicina è quello di impostare quest'ultima sulla razionalità

piuttosto che sul trasferimento delle informazioni dal punto di vista delle tradizioni

inoltre nomina per la prima volta gli strumenti per il cauterio

che erano degli strumenti che venivano resi incandescenti

avvicinati ai lembi di una ferita

in modo tale da garantire in questo modo una più o meno corretta emostasi

è però Aurelio Cornelio Celso nel 30 d.C.

Cristo, che definì per la prima volta le caratteristiche che una sutura avrebbe dovuto

avere, ovvero quella di essere maneggevole, poco ritorta e sicuramente leggera. Nel suo

trattato di re-medicina, inoltre, nomina per la prima volta piccole fibule, ma addirittura

anche delle piccole clip metalliche, molto simili a quelle che sono state utilizzate

e che vengono utilizzate ai nostri giorni. Galeno di Pergamo acquisisce fama e notorietà

nel 150 d.C. occupandosi delle ferite dei gladiatori e addirittura riuscendo a ricostruire

anche lesioni tendine in modo tale che i gladiatori non rimanessero più paralizzati ma addirittura

potessero guarire. Scrive De Metodo Medendi dove recita inoltre lascia che le legature

siano di un materiale che non marcisce facilmente come di quelli portati dalla Gallia e venduti

soprattutto nella via sacra, molto probabilmente si riferisce al lino o al filo celtico.

E continua, in molti luoghi sotto il dominio romano puoi ottenere la seta, specialmente nelle grandi città dove ci sono molte donne benestanti.

Se non esiste tale opportunità, scegli tra i materiali il meno potrescibile, come il catcut sottile che cade rapidamente dal vaso sanguigno.

Per la prima volta in De Metodo Medendi viene nominato il catgut che è una sostanza riassorbibile che deriva dall'intestino ritorto degli erbivori.

Galeno però ci tiene a sottolineare che questo materiale era già conosciuto nell'antichità.

Ovviamente questo materiale veniva utilizzato non per la sua caratteristica perché era riassorbibile

ma proprio perché era molto forte e facilmente disponibile.

Nel V secolo d.C. un gruppo di cattolici si spossa da Costantinopoli migrando verso il mondo arabo

costituendo un gruppo denominato i Nestoriani che fecero da ponte tra il mondo occidentale e quello orientale.

Una figura di spicco nel califato arabo è Avicenna che nacque intorno al 900 d.C.

Non nacque nel mondo politico come medico ma come religioso

che addirittura già all'età di 10 anni recitava a memoria il Corano

Grazie alle sue caratteristiche si avvicinò moltissimo a diverse arti, quali filosofia, medicina, matematica e legge, tanto da guadagnarsi il titolo di principe dei medici.

L'apporto fondamentale per quanto riguarda il mondo delle suture di Avicenna fu quello di identificare che alcune suture, come ad esempio il lino, se venivano impiantate in strutture purulenti contenenti pus, perdivano la loro resistenza tensile, ovvero si rompevano.

Ecco perché spostò la sua attenzione verso suture costituite da sedole di maiale, diventando in questo modo il precursore per le suture monofilamento.

Nel 1868 Lord Joseph Lister portava avanti quella che venne denominata la rivoluzione fenolica grazie al nome della sostanza che inventò.

Il chirurgo bretannico che ha contribuito quindi ad introdurre il concetto di chirurgia antisettica fa una presentazione al congresso di Filadelfia che ispira Robert W. Johnson a fondare la Johnson & Johnson con l'obiettivo quindi di promuovere la causa della chirurgia sterile perché a quel tempo i chirurghi operavano e si avvicinavano ai pazienti senza cambiare gli abiti che portavano addosso e sicuramente senza lavare né cambiare strumenti tra un paziente e l'altro.

Nel 1900 l'industria del catgut si stabilisce in Germania per un motivo molto semplice

a causa dell'intestino di pecora nella loro industria di salsicce

furono usati diversi tipi di sterilizzazione ma l'introduzione poi della sterilizzazione con lo iodio nel 1902

stabilì quello che poi sarebbe diventato lo standard di preparazione per il successivo mezzo secolo

Nel 1920 quindi un gruppo lungimirante di chirurghi di Edimburgo chiese ad un farmacista del posto se potesse occuparsi della produzione in serie del catgut.

George Manson accettò, inizialmente mise su un piccolo laboratorio ma poi alla fine della prima guerra mondiale gli affari andavano decisamente a gonfie vele

tanto che Manson iniziò a vendere suture ad ago senza occhiello dove la sutura era attaccata direttamente al calcio dell'ago

Questo fu diciamo sicuramente pioneristico proprio perché questo tipo di suture riducevano notevolmente i danni ai tessuti causati dall'attraversamento del doppio filo di materiale.

Dei molti progressi tecnici nella produzione di suture, sicuramente non si può non menzionare l'introduzione nel 1960 della tecnica di sterilizzazione con il cobalto 60.

Ciò ha permesso di sigillare le suture nella loro confezione finale, quindi questo sviluppo rivoluzionario fu una svolta che portò a numerosi miglioramenti anche nell'imballaggio delle suture stesse.

Nel 1969 vengono introdotte in commercio le suture in polipropilene.

Eticon presenta una sutura sterile sintetica a base appunto di polipropilene polimerico

che ad oggi rimane lo standard di riferimento per la chirurgia cardiaca e per il bypass cardiaco.

Nel 1974 fanno il loro ingresso nel mercato le suture in Vicryl,

una sutura sintetica, riassorbibile, intrecciata. Nel 2003 questa sutura viene rivestita di un antisettico, il triclosan, ovvero l'Alga-KRMP,

un antibatterico che inibisce la colonizzazione batterica della sutura stessa. Nel 2011 gli aghi cardiovascolari soppiantano completamente

quello che prima era lago in acciaio inossidabile. Sono decisamente più sottili contribuendo così a

ridurre al minimo il trauma tessutale e quindi un eventuale sanguinamento postoperatorio. Nel

2012 vengono introdotti dispositivi di controllo del tessuto senza nodi. Questa sutura denominata

strata fix è progettata con ancore che si trovano lungo tutta quanta la corda della sutura. Lo

Lo StrataFix quindi ha più punti di fissazione, elimina la necessità di confezionare dei nodi

e consente maggiore efficienza e resistenza rispetto alla sutura tradizionale.

È come se una ferita venisse tenuta insieme da una cerniera piuttosto che da due bottoni.

Infine nel 2014 le colle chirurgiche prendono piede.

Questo tipo di tecnologia è persino più potente delle suture o dei punti chirurgici

e fornisce una chiusura perfetta ed è anche associata a una grandissima soddisfazione

da parte del paziente. Sicuramente per quanto riguarda tutte le innovazioni che abbiamo

visto, quelle che hanno suscitato maggiore interesse sono le suture antibatteriche con

tecnologia PLUS. Le suture antibatteriche PLUS sono le uniche disponibili in commercio

con il triclosan. La selezione della sutura rappresenta un'importante opportunità per

trattare un fattore di rischio noto per le infezioni, ovvero la colonizzazione batterica

della sutura stessa. Il triclosan usato nelle suture PLAS, ovvero l'arga care MP, è la

forma più pura a disposizione che in vitro ha dimostrato di inibire la colonizzazione

batterica per almeno 7 o più giorni. È attivo su stafilococco epidermidis, stafilococco

Aureus, Safirococco, Aureus medicilina resistente, Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli.

Le infezioni correlate all'assistenza sono acquisite dai pazienti mentre ricevono cure in ambito ospedaliero.

Rappresentano quindi l'evento avverso più frequente che colpisce la sicurezza dei pazienti in tutto il mondo.

Le infezioni correlate all'assistenza rappresentano sia un problema dal punto di vista gestionale per quanto riguarda l'ospedale sia dal punto di vista assistenziale aumentando la morbilità e la mortalità del paziente.

Quindi sicuramente conseguenze di un'infezione del sito chirurgico per il paziente e per la struttura ospedaliera sono sofferenze ovviamente inutili per il paziente e aumenti dei costi gestionali e degenze ospedaliere più lunghe.

Le infezioni del sito chirurgico nell'ambito delle infezioni correlate all'assistenza rappresentano addirittura il 16% del totale.

La degenza ospedaliera può prolungarsi di 9,8 giorni, i costi per un'infezione possono variare tra 2.450 euro ad un massimo di 12.350 euro e i pazienti che sviluppano un'infezione del sito chirurgico sono 5 volte più esposti al rischio di una nuova ospedalizzazione dopo la dimissione,

due volte più esposti al rischio di ricovere un'unità di terapia intensiva e addirittura

due volte più esposti al rischio di decesso. Il 40-60% però delle infezioni del sito chirurgico

può essere evitato. Le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità del 3 novembre 2016

includono una raccomandazione sull'uso di suture rivestite con triclosanna per la prevenzione

dell'infezione del sito chirurgico. Il panel suggerisce l'uso di suture rivestite con triclosan

al fine di ridurre il rischio delle infezioni indipendentemente dall'intervento. Questo tipo

di raccomandazione è condizionale con una qualità moderata dell'evidenza. A supporto

della tecnologia PLAS delle suture antibatteriche rivestite con triclosan abbiamo una serie di

metanalisi che sono state portate avanti tra il 2013 e il 2016, che dimostrano un trend

in diminuzione che può andare dal 20 al 30% delle infezioni del sito chirurgico per ferite

trattate con queste suture antibatteriche.

Dottoressa Carbone, qualche chiarimento, domande, riflessioni?

Io gli faccio i complimenti perché a me piace la storia, la storia studiando con un figlio

piccolo e sapere che Hammurabi

tra l'altro su Hammurabi

stavo dicendo prima, parlavamo prima

quello è quando cavava

un occhio, sbagliava un intervento

a un uomo libero, se l'avesse fatto a uno schiavo

pagavano il proprietario dello schiavo

cioè non erano leggi

il codice di Hammurabi è il primo codice

ma perfezionabile

complimenti

affascinante, è vero, hai ragione

domande?

allora grazie dottoressa

grazie a voi