L. CASCIOLA ernia iatale + fundoplcatio 360° Robotico

Prof. Caciola, buongiorno, Umberto Grandi, Ravennate, ma attualmente romano.

Grandi, come stai?

Bene, bene, tu come stai?

Benino, benino, bene.

Vedo che sei alla guida di una moto.

Sì, sono ad una moto che proprio rifugia dal mio immaginario.

Stiamo operando dalla console della robotica

Se volete possiamo dare anche qualche immagine esterne

L'avevamo fino a un attimo fa

Però ad uso e consumo dei tanti infermieri

Che sono presenti in questo congresso

Non so se hai sentito quante migliaia di persone ci sono

Adesso noi siamo in regia

Non abbiamo la visione di resta

Stiamo facendo un intervento robotico

Di un reflusso gastroesofageo

molto importante come malattia da reflusso e che coabita insieme ad una ernia iatale

non grande, come vedi si riduce facilmente, non so se avrà bisogno o meno anche di una

iatoplastica, di sicuro avrà bisogno di una fondoplicazio a 360° perché ha un demister

che è il risultato della pH metria molto elevato, 180-200 quasi, a fronte di una normalità

che deve essere sotto a 14. In robotica come vedi in questo momento con l'articolazione

dello strumento, vedi come articola a 360 gradi con il suo endorist, stiamo dissociando

il fondo gastrico. In questo momento noi abbiamo le immagini del robot, anzi adesso di nuovo

le immagini endoscopiche, mi sembra molto corretto essere molto didattici perché come

come vi ripeto, ci sono tanti infermieri e tanti giovani chirurghi.

Esatto, esatto.

Quindi ti prego proprio di essere assolutamente pedissimo nelle descrizioni.

La zona sinistra diaframmatica, questo è il pilastro sinistro,

è di non agevole accesso agli spiedi della laparoscopia,

mentre invece vedi che con questa articolazione riusciamo a dominare la zona in maniera adeguata.

e sono i grandi vantaggi della robotica oltre alla visione tridimensionale.

Quindi noi stiamo adesso dissociando il fondo gastrico e l'angolo DIS dalle aderenze diaframmatiche

perché poi dovremo farlo girare in una breccia a retroesofagea che faremo in maniera adeguata.

Questo è il programma. Non so come sono le immagini all'interno.

Beh, noi le immagini le abbiamo ovviamente bidimensionali, ma devo dire che sono buone.

Dovrebbero essere un po' più che buone, nel senso che sono molto nitide di solito, certo non sono tridimensionali.

No, no, non possiamo assolutamente lamentarci.

Adesso andremo a preparare l'esofago, questo è il rivestimento, vedi, del pilastro diaframmatico.

si si vede molto bene

quindi abbiamo già raggiunto l'angolo di ispido

perché tanto quello è l'esofago

eccolo si

abbiamo bello che ha risolto questo aspetto

ora cominciamo sempre da sinistra del paziente

perché quando abbiamo preparato poi da destra

ci ritroviamo dall'altra parte

altrimenti se andiamo lì dobbiamo tornare qui

e poi ritornare a destra

certo

quindi diciamo che guadagniamo una mossa

Adesso abbiamo le immagini esterne, però è anche interessante vedere le immagini esterne, i giovani chirurghi e gli infermieri sono certi che apprezzeranno perché ovviamente mica tutte le realtà hanno la possibilità di avere il robot.

L'occasione mi è gradita per ringraziare i miei infermieri oltre che i collaboratori medici in quanto come tu sai la nostra forza si è data da loro, dalla loro abnegazione, da loro rimettese in discussione tutte le volte per cui abbiamo ricominciato come tu sai con la paroscopica, con l'endovascolare, con tutto quello che si può e trovarli entusiasti tutte le volte fa molto piacere.

per ringraziarli, di questa occasione vorrei approfittare e quindi ringrazio almeno i presenti

che sono Lucio, Sonia la ferrista, Cinzia, Mauro Castellani, una serie mi scuso per chi

dimenticherò ovviamente Franco e poi il Dottor Bartoli e il Dottor Patriti, due autentici

mastini che sono i medici che mi stanno aiutando al tavolo e come tu sai alla console della

la robotica è una cosa, il tavolo è un'altra, adesso noi andremo sull'aggiunzione esofagogastrica

e prepareremo l'esofago portandolo giù. Ovviamente ringrazio l'anestesista, in questo

caso è Stefano Amicucci, ma un po' tutto lo staff perché tutte le volte ci hanno concesso

veramente grandi cose, grandi possibilità, ci hanno sempre espronato, non sono affatto

perfetti, andrebbero tutti uccisi, però di fatto sono stata la nostra forza. Perché

sai che approcciarsi con le nuove cose, non c'è peggior cosa in chirurgia che adagiarsi

su quello che sai fare e che fai tutti i giorni, perché significa farlo bene, benissimo, ma

poi alla fine segni il passo e vai in stand by. Noi con questa chirurgia, la chirurgia

del giunto con la robotica veramente fa una buona differenza perché non c'è una grande

escursione di campo, il campo è piuttosto fisso, è piuttosto limitato, come vedi adesso

siamo venuti sul vezzante destro, avete aperto la pass flaccida, esatto la pass flaccida

dell'aumento del legamento gastroepatico e stiamo entrando adesso nel retroesofageo.

Prendi qui e tira un pochettino di più, porta alla tua destra.

Certo che se il giunto esofago gastrico è una grande indicazione alla paroscopica,

qualunque genere di intervento uno voglia eseguire, il robot applicato in questa zona

sembra veramente preciso.

vago lo lasciamo posteriormente e quindi inferiormente entra qui adesso guarda prendi

questa zona questa qui così a branche aperte solo in appoggio a branche aperte è così bravo

vedi che siamo già dall'altra parte si si vede molto bene questo è il pilastro sinistro e questo

Questo è il pilastro destro.

Ancora un po' da ripulire, ma siamo già di là.

Sì, certo.

Vedi, l'ernia iatale è completamente ridotta, era molto piccola.

Ci sono molti linfonodi perché ha un'efosofagite veramente importante.

Prendi più in alto e tira di là.

Prendi questo, guarda, così.

Prendi qui, piano, porta la tua destra senza esagerare.

Si ingulta molto il paziente, si sveglia forse.

perché una volta che si è fatto un bel manicotto a 360°

poi di fatto è una plastica già quella

è una plastica già quella e comunque non gli consente di risalire verso l'alto

l'ernia d'ale è molto piccola, sarà un centimetro e mezzo, due centimetri

di apertura diaframmatica rispetto alla norma, maggiore della norma

bene, siamo...

è chiaro

sì, perfettamente

Luciano, come sempre devo dire

in questo momento siamo in regia

naturalmente

vicino a me c'è Roberto Russo

c'è altri colleghi

che stanno commentando ugualmente

altri filmati

ovviamente sai già come sono

i congressi di Giorgio Palazzini

ma mi piace comunque ricordarti

che anche oggi

avessi la possibilità di avere un ritorno

a vedere com'è l'aula del Massimo in questo momento, c'è gente in piedi.

Mi dicono che sono più di 2000 persone come sempre.

È andato lungo con le prenotazioni, ha fatto un overbooking che per fortuna è riuscito a soddisfare in qualche maniera

mettendo le persone in piedi perché altrimenti non sapevano più dove stare.

Quest'anno come l'ha chiamato lui è il congresso light, quindi il congresso più leggero con meno stranieri

ma comunque i collegamenti sono veramente tantissimi.

Lascia questo qui, prendi qui e tira giù appena, senza esagerare, qui, tira giù che io devo retropassare adesso, così dai, è un umone grande con una discreta quantità di adipe,

In questo passaggio si è notato uno dei grandi vantaggi del robot, cioè il polso assolutamente orientabile.

Sto facendo tutto con una mano, è una mano miniaturizzata, questa è la realtà, adesso, prendi tutte e due un momentino, per quello che è possibile, poi ci penso io, dopo lo fai quello, prendi tutte e due questi, le due valve, bravo, così, ecco, non te le lasciate sfuggire che l'intervento è finito, fermo un attimo, ti reggio il tutto, benissimo, così, fermo.

Plastica corta e morbida, giusto?

Sì, è floppy, poi ci ragioneremo sopra, dopo, ancora un po' meglio, eccola qui, dopo l'altro lo mettiamo sopra, su all'esofago, fermo così, abbassa giù bene, bravo.

Luciano puoi dire qualcosa circa all'eventuale utilizzo di sonde esofagee in questo momento?

guarda ti dico subito taglia questi per piacere converrei con me che possiamo metterla o non

metterla l'entità della cravatta il tono la strettoia la troppo stretta poco floppy è

via. Allora dicevamo, adesso intanto vi anticipo che darò l'altro punto sopra perché la plastica

deve essere soprattutto esofagea. Come vedi qui è floppy, di gran lunga floppy. L'entità

della strettoia, del tono che noi daremo a questa neovalvola è determinata semplicemente

Sicuramente portare da due cose, c'è una garza per pulire un attimo, dal punto, dal sito di passaggio dei due punti, se io lo metto qui o lo metto qui o lo metto di là, dentro se non è calibrato il punto rispetto alle due valve,

quello che dentro mi oppone la sonda è semplicemente un'opposizione meccanica, tolta la quale o è stretta o è larga.

Non so se mi sono spiegato.

No, senz'altro. Era una discussione che avevamo avuto anche ieri e le conclusioni erano identiche.

Perché uno la può mettere, ma è sempre una manovra.

In un paziente intubato, insomma io preferisco non metterla perché non mi ha dato mai nessun beneficio e comunque non è quella che ti impedisce o che ti garantisce in assoluto di farla stretta o lenta o viceversa.

Vedi, se io parto da qui e vengo qui, oppure parto da qui e il passaggio della valva destra è qui, avrò una certa tensione, è quello che me lo calibra, non è la sonda, questo è quello che io ho maturato nel tempo.

E allora una cosa la metto se è indispensabile e mi garantisce in assoluto, se no è una cosa in più, che fa bene chi la mette, perché comunque evidentemente se la mette avrà fatto le sue valutazioni, ma io che non la metto ti ho spiegato perché.

No, sono perfettamente d'accordo.

Sanno Marco Barbieri qui di fianco che ti saluta e ti vuole chiedere una cosa.

Barbieri, fantastico.

Professorissimo, complimenti.

Come stai?

Bene, grazie. Tu sento che stai bene.

Sì, insomma, ho avuto qualche avvicinanza che non interessa la sala, traumatica, ma insomma è finita.

Ho sentito.

Ho ossei.

Vedo, però non impedisce l'intervento.

No, ormai sono guarito.

No, la domanda era, ne parlavo prima con Morino, stava facendo una calasia e allora ha fatto una dor, ho colto l'occasione per chiedere com'era nella sua regione, comunque nel suo centro, la tendenza per il trattamento chirurgico della malattia del reflusso gastroesofageo.

Considerato che negli Stati Uniti c'è stato un calo notevole dopo il boom che ha avuto

dopo l'introduzione della paroscopia, noi avevamo l'impressione che invece, almeno per

quanto riguarda noi, ci fosse un certo ritorno dopo valutazioni fisiopatologiche adeguate

a questo tipo di...

Assolutamente!

Era questo che volevo sapere se era anche la tua impressione.

A me pare una malattia assolutamente in crescita, sottovalutata a lungo tempo, curata a dismisura, ad oltranza e a vita. Io ho avuto pazienti che veramente ci hanno dato grandissima soddisfazione.

Ovviamente bisogna stare attenti perché l'esofagite vera non è la gastrite, il paziente dice che sta male ma bisogna studiarlo.

Noi non operiamo mai nessuno, ovviamente come tutti senza una pH manometria che sia significativa.

Abbiamo, ti prego di credermi, qualcosa come 70-80 pazienti in lista attesa, ne facciamo una decina al mese.

E ci vengono ormai da fuori ovviamente perché a Spoleto li ho veramente finiti.

Ma al di là di questo, di quelli che vengono, il 20% non è da operare, anche il 25% qualche volta. Uno perché l'entità del problema vero è non grave, ridatemi un altro strumento.

Due perché comunque proprio non è reflusso e quindi adesso stabiliremo insieme se siete d'accordo se dare o no un punto sui pilastri, adesso rivaluteremo un momentino la plastica,

Come vedi adesso resta tutto in sede perché è stato svincolato dalle strutture che lo portavano verso l'alto, credo si possa dire che è abbastanza floppy, io passo comodamente sotto, è floppy e corta perché per la gas block syndrome, per la mancata rotazione più è lunga e più è a rischio.

questa aggiunzione

questo l'esse vuole un appoggio

nient'altro e noi glielo diamo

credo che la plastica sia buona

adesso c'è da stabilire

se è il caso o meno

di dare un punto anche sui pilastri

perché in effetti

qui è tutto ingigantito

ma un paio di centimetri ci sono

basterebbe un punto

che faresti tu Barbieri?

io sono d'accordo, sentiamo Umberto Grandi

cosa ne pensa?

probabilmente uno solo

il posteriore

prima dammi

qualcosa per elettrificare

qui e poi mi dai il punto

la stessa domanda che ho rivolto prima

a Morino

nei casi di grandi ele iatali

in cui lo iato è sopra i 5

quindi tipo terz

utilizzi

oltre all'iato plastica

anche materiale protesico?

mai reti, non lo utilizzate

Ho utilizzato molto raramente in chirurgia open quei pochi casi che ho dovuto o convertire o proprio non ero tranquillo e devo dire ho avuto anche qualche dispiacere perché è una zona troppo dinamica per cui le escursioni del diaframma insomma sono descritte a tutte le latitudini e reti che sono migrate nell'esofago io ho avuto fortuna di non averla e vorrei non averla neanche in futuro.

neanche quei materiali

diciamo riassorbibili o comunque biologici

non hai esperienza

beh non ho esperienza

non dico che niente vada bene

non ho assolutamente esperienza

questo che utilizzi è polipropilene

immagino

anche per la plastica

3.0 anche questo

sì

secondo me può andare bene anche altre cose

però

un difetto ce l'ha

che quando lo dire è un po' troppo a memoria

abbassare qui qui ci vorrebbero due portali da me l'altro portali anche sulla guarda ti

faccio vedere una cosa aspetta io ho il quarto braccio che è quello lassù vedi si vede si tiene

sollevato il fegato perché io posso operare solo con due strumenti quando clicco si blocca uno

uno, in questo caso questo è in primo piano, e si riabilita l'altro, vedi?

Ah certo.

Quindi vado con uno o con l'altro.

Ho visto.

Dammi il portaghi.

Questo è un grande strumento, questo che ho sulla sinistra, però è un po' traumatico

quando si tira il punto.

Attende a strappare il filo.

Assolutamente.

Lasciate un sondino nasogastrico?

Sì, per 48 ore. Dopodiché fa il transito.

Ah, anche voi fate il transito, sì.

Sì, perché mai visto mai, ho fatto delle bruciature all'intorno, voglio dire, potremmo anche...

Ma lo fate di routine il transito comunque?

Lo facciamo di routine.

Ho capito.

Oggi pomeriggio, oggi stesso fa un torace, per vedere che abbia non un pneumo mediastino che normalmente un po' c'è sempre,

a che non abbiano premodoracee asintomatico e domani farà esclusivamente dopodiché farà

esclusivamente un transito a 48 ore capito devo dire che se posso per noi l'abbiamo abbandonato

perché non dice mai niente è questo e tra l'altro stiamo facendo anche uno studio riguardo ai nostri

i casi di bypass gastrico, che ormai saranno sulla settantina, in cui non abbiamo mai fatto

un tubo digerente con gastrorefine post-operatori, senza avere né vantaggi né svantaggi.

Sì, perché...

E stiamo concludendo che forse non serviva...

Io mi accontenterei così, capito?

Dammi...

Taglia forbici per tagliare.

Ammettiamo che non tiri molto, perché sennò decubita sul muscolo e rischia di sezionarlo.

Prendi l'ago intanto.

la giù.

Ecco l'altro vantaggio, vedi quando io sposto la telecamera e sono io personalmente, c'ha

una grande stabilità, non trema mai e la sposta direttamente il chirurgo.

Certo, di nuovo Umberto Grandi, senza altro.

Ecco la nostra plastica, vedi che la quota di soft è anche quella posteriore, credo

che abbiamo veramente finito

sì decisamente

spero sia stata chiara

meglio se condivisa

e se no meglio di così non sappiamo fare

direi che è stata

assolutamente condivisa

anzi ci ha dato l'opportunità di

dimostrare l'utilizzo del robot

nel giunto esofago

gastrico

io credo

guarda Grandi

avete ancora le immagini?

ognuno di noi può dire

costa troppo

i costi lo sappiamo

prima sono un alibi

poi ritardano

alla lunga non fermano mai niente

poi ci possono essere mille motivi

per cui uno

sposa o meno una tecnica, una procedura

ma di fronte a questo, guarda

se io avessi la mano laggiù

non potrei fare di meglio e di più

assolutamente

tu sai che questa anche in chirurgia open

è una zona dove il dito

è fiduciario della vista qualche volta

perché è profondo

è una zona profonda

la mano

si è no che c'entra

se vede uno non vede l'altro

voglio dire guarda

è un ingrandimento magnificato

la profondità di campo

e questa duttilità e questa manovrabilità

cioè guarda

è questa articolazione che è quasi più di un polso umano

si perché ruota

molto di più guarda

quattro volte, il polso non fa

questa rotazione, guarda questa è una

poi continua

ritorna di su e le fa

queste rotazioni su tutte le posizioni

certo

no, dico a scopo didattico

ecco senza

solo per dare a Cesare

quel che è di Cesare

ok, vi ringrazio molto

no, ti ringraziamo noi, non soltanto per l'intervento

ma anche per questa breve

dimostrazione comunque dell'utilizzo

del robot e della possibilità dei movimenti

a 360 gradi

che può

dare al chiuso

non altrimenti possibile

no no, anzi

l'abbiamo apprezzato e sono sicuro

che l'hanno apprezzato tanti infermieri

che però non hanno la possibilità di utilizzarlo

proprio per i motivi che stavi dicendo

poco fa

Luciano grazie mille

grazie a voi