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25° CAD anno 2014
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Pronto? Coratti sono di Matteo, buonasera. Salve, buonasera, non sono Coratti, sono Annecchiari, il dottor Coratti è un attimo lavato su un'urgenza nella sala accanto, quindi per motivi di tempo ho iniziato io l'intervento.
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Buonasera a tutti.
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Buonasera.
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Dimmi, di che si tratta?
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Allora, si tratta di una donna del 27 con una lesione senosante del sigma.
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La coloscopia parla di una lesione a manicotto non varicabile a circa 27 cm dal margine anale.
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Sì, quindi siamo nel sigma medio-basso?
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Sì.
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abbiamo fatto l'opneumo
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con l'ago di Verres
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l'ipocondrio sinistro
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la signora è stata
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in anamnesi, non ha interventi chirurgici
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se non
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tre cesarei
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in realtà in effetti ha delle aderenze
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stiamo
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vedendo
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che ha qualche aderenza
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ha una doppia cicatrice
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un fannestil
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e un ombelico pubblico
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ora vediamo un po' se
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eccoci
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allora come vedete c'è un po' di
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andiamo a controllare il nostro ago
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che era qui
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ecco a posto
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andiamo qua sotto
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allora probabilmente ci sarà da fare un po' di lisi
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vediamo un po'
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ecco
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che è l'ottica
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si al momento anch'io di verità non ho una visione
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ecco
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ripeto
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anche di qua
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prima gli avevamo dato un buon barco
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è abbastanza
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sì è abbastanza
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allora un trocar da 10
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però non ti è
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Allora ho messo un trocar sotto oxifoideo per avere una visione dall'alto e vedere la situazione aderenziale.
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testico correlato
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c'è da dire che la paziente è una
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testimone di Geova quindi
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rifiuta trastuzioni di sangue
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ci auguriamo
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di non avere intoppi e quindi di
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sì
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allora fammi vedere il trocar
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togliamo la scialitica per favore
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allora mi date il pedale
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allora cominciamo con questa lì
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dovrebbe essere solo una
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dovrebbero esserci solo delle aderenze
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aumento parietali
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sulla cicatrice del progresso intervento
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però vediamo
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si vede molto bene
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che l'epiplon è spinto
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verso la parete
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allora
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il pedale per favore
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sembrano sottili comunque
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infatti mi sembrano abbastanza
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anche a me
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danno l'impressione di essere abbastanza
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l'asse
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se non l'asse sottili comunque
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la vostra diagnosi di natura
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è molto probabile
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c'è una biopsia
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adenocarcinoma
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c'è una biopsia
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adenocarcinoma G2
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la stadiazione
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ha fatto la stadiazione con l'attacca
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negativa
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macroscopicamente non mi sembra
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la signora
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è una signora normotipo non particolarmente con un BMI non particolarmente elevato. Allora
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Vieni un po' più prossimamente.
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Vieni qua sopra.
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Vieni, vieni, arretra, arretra, ecco.
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Stanno a staccarci queste e poi andiamo giù.
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Quando abbiamo l'ultracisa me lo dite, eh?
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provo a metterti di qua con la telecamera guarda verso il basso pulisci
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Non mi spingete sulla parete?
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No.
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Va bene, entra meglio?
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Ecco, vediamo un po'.
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Ecco, come vedete siamo riusciti a liberare le aderenze.
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Vediamo se rimane qualcosa ancora.
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La bipolare l'abbiamo?
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Sì.
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Allora, forbici, un po' verso l'alto.
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Firenze, scusate, ho un fruscio sul microfono di sala, dovreste provvedere, grazie.
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Ora cerchiamo di risolvere il problema.
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Dammi una pinza, provami a venire qua con l'ottica.
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Purtroppo in questa fase dobbiamo cambiare spesso posizione per la presenza di questa telecamera.
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Proprio tutto intorno al primo troco armesso, quello che ci servirà poi per il posizionamento della telecamera.
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Avvicinate il pedale per favore.
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Non devi parlare sempre.
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Vedi? Ecco lì.
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Non va il monopolare.
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Il mono?
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Sì, non va il mono.
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Pronto? Ci sentite? Sentite l'aula? Siete in condizione con l'aula? Allora, per la regia, noi non sentiamo Firenze.
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A parte questo, non può essere altro. Va bene. E l'uno è scomparso l'audio.
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Te? Pronto adesso? Mi sentite? Sì, adesso in questo momento sì, è tornato l'audio.
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avevamo avuto un problema con il microfono
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con un problema, l'abbiamo immaginato
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dunque, a che punto siamo?
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allora niente, ho finito la lisi di aderenze omentali
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però qui abbiamo
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penso che sia
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un esito del cesareo della signora
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comunque avevamo la parete dell'utero attaccata
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alla parete
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qui in fossa di Agadessa
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e mi sto facendo lo spazio per poter posizionare
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il mio quarto trocar
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e poi finalmente iniziare
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l'intervento
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perché lei ha avuto un intervento
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precedentemente
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lei ha fatto tre cesarei
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quindi si immagina
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che sia così
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anche perché questa sospensione dell'utero
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alla parete anteriore
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potrebbe farci anche comodo
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successivamente
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allora mettiamo
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Mettiamo un 10-12, mettiamo la paziente in posizione, torniamo con l'ottica qui, mettiamo la posizione, la signora è in trendelenburg e girata verso destra, due pinze a me, un po' la bipolare prima, sta andando?
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Giriamola verso di noi, dammi la bipolare.
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Allora, io solitamente inizio sempre dalla parte inferiore, quindi inizio dall'arteria mesenterica inferiore,
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Nel caso di resezione anteriore del retto faccio il mesoretto e seziono il viscere, dopodiché cambiamo posizione e andiamo nella parte superiore con la sezione dell'avena e la mobilizzazione della fessura.
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Questo è nella resezione anteriore, in questo caso farai una emicolettomia sinistra?
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In questo caso io penso di fare una resezione solo del sigma, vediamo un po' l'altezza del coso, comunque mi comporto allo stesso modo.
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Aumentiamo un po' di più il trend, cerchiamo di spostare tutte le anze dalla nostra parte, qui abbiamo intravisto l'iliaca di destra sotto queste anze regionali, noi apriremo il peritoneo al carrefour e pian piano risaliremo sul piano aortico per poi trovarci l'arteria mesenterica.
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Tu legherai la serie mesente inferiore all'origine?
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Sì, sì.
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Ecco, bene, sì, sì.
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Pensare che c'era sempre tanto contrasto su questa legatura all'origine,
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io la facevo fino a...
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Alla fine si sono convinti, eh.
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Allora, diamo una pinza...
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Questa che c'è lì è col fermo, vero?
30:34
Allora, diamo una pinza...
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Ora diamo una pinza all'assistente che ci sospende.
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Sì.
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Vediamo prima se riusciamo a vedere la lesione, prima di... così.
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Come vedete c'ha un dolico sigma, eh.
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in questi casi a volte
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vediamo poi alla fine come siamo messi
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a volte
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potrebbe anche non essere necessario
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mobilizzare la flessura
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completamente per lo meno
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è pure vero però
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che se il viscere
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il sigma è
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molto lungo e poi il meso
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è sempre lo stesso perché poi c'è
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la radice del ventaglio che è sempre corta
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quindi
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la lesione è a questo livello
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quindi è abbastanza alta
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che estensione fa
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sul sigma
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quanto è lunga in parole povere
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in apparenza
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per quanto si può immaginare
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diciamo
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il tratto è questo
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saranno 5 cm
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credo
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viene in superficie oppure vedi che
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la sierosa è completamente
32:00
la sierosa al momento non è
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cioè non sembra
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sembra integra
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ha dei diverticoli
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questo non complica niente
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si vedono bene
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anzi è meglio
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non so che qualità avete d'immagine
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stamattina avevamo dei problemi con la trasmissione
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adesso è ottima
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ottima trasmissione
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buoni colori
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allora tieni questa
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dammi un'altra pinza
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ce l'abbiamo?
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allora probabilmente
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l'asse mesenterico è questo
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sì c'è un'applica un po' sollevata
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sì
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allora iniziamo ad aprire il piritoneo qui
33:34
purtroppo queste anze
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vediamo un attimo se c'è qualche aderenza che non le fa salire per bene
33:38
ecco
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dammi un attimo l'ultracison
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contentiamoci
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allora
34:33
allora l'uncino
34:35
ce l'ho qua
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colleghiamo l'uncino per favore
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datemi un po' di cavo perché mi tira
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il deflusore
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anche un po' meno a 40
35:21
vicinati
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mi serve un po' di cavo
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dovrebbe essere proprio lì perché pulsa
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eh sì
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pipolare
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allora in questa fase io preferisco
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usare l'uncino
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Piuttosto che l'ultracision perché bisogna attaccare il monopolare al primo e l'abipolare al secondo.
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Dovrebbe funzionare contemporaneamente.
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Il monopolare attacchiamolo a quello accanto.
42:44
Allora vicino
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Apriamo un po' la telecamera
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Firenze scusate
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Sempre regia da Roma
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Di nuovo il fruscio sul microfono
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Troppo spesso, grazie
43:50
Sì sentiamo
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Qualche volta c'è un po' il vostro microfono
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Che c'ha qualche rumore
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Stridente
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Allora come vedete
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Stiamo allargando
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La finestra sotto mesocolica
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sotto l'arteria mesenterica, cercheremo prima ovviamente di selezionare l'arteria, cercheremo
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di avere un quadro completo per possibilmente di visualizzare l'uretere di sinistra.
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che l'infonodo
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non voluminoso però insomma
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no infatti
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io vedo male comunque
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abbiamo l'acqua calda?
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pronto
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comunicazione di servizio per il tecnico
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Claudio
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questo radiomicrofono sgancia
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gli dai una controllata gentilmente?
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bipo
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è finita con la carta da dentro
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vediamo un po'
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allora mobilizziamo un attimo questo
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giriamolo di qua, scusate
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stacchiamo un attimo questa aderenza
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sì
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alzate il taglio
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vicinati
50:40
a 40 va bene
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lasciami
51:02
vai vai
51:14
vicinati
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allora torniamo un attimo di qua
52:50
stacchiamo questo
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pronto?
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Mi sentite? Sì, ci sentiamo, un po' lontano. Abbiamo cambiato microfono. Ecco, bene, bene. Parla un po' leggermente a voce più alta.
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Sì, allora come vedete queste aderenze ci stanno dando qualche problemino, nel senso ho preferito in questo momento mobilizzarmi il sigma da queste aderenze per avere poi un piano più chiaro posteriormente.
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Allora, torniamo un attimo di qua, vediamo se ora...
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Vediamo.
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Mi senti adesso?
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Mi senti?
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Con chi parla?
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Con chi stanno?
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Adesso azionerei ora.
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Vieni sotto.
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Mi sentite?
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Sì, sentiamo, però ogni tanto va via il microfono, l'audio.
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Come vedete qui, il piano corretto è questo sotto il mio aspiratore, questi sono i gonadici,
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purtroppo qui le aderenze hanno retratto tutto verso l'alto e rischiano poi di lasciare l'uretere
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attaccato al meso e quindi potrebbe però teoricamente giacendo un po più
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profondamente sì sì no sicuramente l'uretere l'uretere di qua è però prima
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a questi tralci fibrosi
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e nervosi soprattutto
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e nervosi
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tronchi simpatici ci sono
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se è possibile conviene
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non lederli, staccarli
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eh infatti
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soprattutto nel maschio
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beh direi quasi
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esclusivamente nel maschio
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alla bipolare
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allora
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isoliamo meglio l'arteria
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dopodiché la sezioniamo così abbiamo
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più spazio per completare la nostra finestra sottomesopolica. Si capisce. E per identificare
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bene gli spazi profondi. Si. Allora abbiamo un dissettore, passafili, bisogna pulirla meglio
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è tutto il tessuto linfatico che qui, si si, intorno al grasso, linfatico nervoso grasso,
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sembra che siamo proprio all'origine
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della mesenteria
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però dietro c'è ancora
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questo linfatico parecchio adeso
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che
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tiene ancora attaccato
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la parete posteriore
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dell'arteria
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subito dietro
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vediamo anche l'origine della collega sinistra
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che è questa
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passa filo
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cambiamo questa garza, togliamo questa, aspetta, la garza è rimasta sotto al trover, stai
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fermo così, fammi una pinza, alza pulita, allora rimettiamoci, fammi mettere qua, tira
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su il sigma, no quello lo lascio al saldo, lo tengo io, ecco come vedete ora una volta
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selezionata l'arteria il piano di told è molto più chiaro, aspetta fammi fare un po'
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Ecco, come vedete qui siamo all'imbocco della pelvi, qui vedete la fascia mesorettale.
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Allora visto che la lesione è alta per ora io mi fermerei qui e controllerei poi mobilizzerei il sigma e vedrei ma siamo abbondantemente al di sotto della lesione.
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Come vedete una volta preparata la finestra sottomesocolica, ora nel momento in cui andremo a mobilizzare il dente e il sigma dalla doccia dovremo ritrovarci col piano preparato precedentemente e quindi il tutto ci fa fare questa manovra in sicurezza perché questo è un altro punto cruciale in cui spesso in laparoscopia rincontrando l'uretere si rischia di provocare qualche danno.
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ecco come già completamente mobili quindi a questo punto possiamo stare tranquilli di
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vedete qui ora noi possiamo andare in tutta sicurezza verso la pelvi ultracision facciamo
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uscire un po di fumo poi prendiamo l'acqua calda l'acqua calda l'acqua calda
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andrà a stirare posso lavare anche se tiriamo indietro il sigma tiriamo indietro il sigma
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Attenzione all'ultracisoma, per favore.
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Bene, anche il salto.
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Mi bisognerebbe tirare un po' su questo utero.
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Come vedete l'utero ci sta dando noia dall'inizio alla fine dell'intervento.
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Tu l'utero non lo appendi mai?
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A volte lo appendo, sì.
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A volte lo appendo con un punto trasfisso.
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Ora in questo caso di realtà avevo sperato che quell'aderenza...
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Sì, mi ricordo che l'hai detto.
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ci fosse stato ci sarebbe ci fosse stato d'aiuto però in questo caso allora vediamo un poco
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pulisci tu devi tenere solo la telecamera perché sennò io non vedo niente allora con questa pinza qua
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se si riesce mi tiene in retta guarda tenilo così allora il tracision è fuori fuoco
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vabbè puliamo vai
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io starei qua
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Non fa male il cuore.
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Lo scegli.
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Non fa di cuore.
1:29:28
Lo scegli.
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vediamo la parete del viscere posteriormente
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abbassiamo l'ora davanti
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carica oro allora come vedete ho preparato il viscere sì forse c'è ancora qualcosa qui
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ora lo sezioneremo io in genere uso la suturatrice con carica in questo caso
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siamo una echelon con 45 flex con carica gold la preferisco all'azzurra perché prima
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soprattutto poi nel retto in genere i tessuti sono sempre più espressivi quindi
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Allora vediamo da dietro prima di mettere la strutturatrice,
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guardami l'aspiratore, se c'è qualche problema sulla cosa è uscito il gas, aspetta prima l'aspiratore,
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un po' qua dietro, ancora l'ultracision,
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come vedete è parecchio
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pronto? pronto?
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si è scollegato l'audio
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ecco adesso ancora sento
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mi sentite? adesso si
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che stavi dicendo che la lesione è a distanza
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la lesione è abbondantemente
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a distanza
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dalla linea di sezione
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allora andiamo un po' avvicinati
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si
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controlliamo sempre
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hai detto controlliamo sempre
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controlliamo sempre
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sicurezza comunque preferisco sì assicurare anche l'ultimo punto sì eccoci allora l'aspiratore
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diamo una lavata giù si vede molto bene l'incrocio dei dei due attivazioni del della suturetrice se
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Sì, fammi vedere la garza, scusami.
1:40:13
Controlliamo le mostrasi prima di andare avanti, dammi la bipolare.
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Appena arrivato il dottor Coratti
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Buonasera, scusatemi ma purtroppo oggi è stata una giornata
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dei lunghi coltelli
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comunque il dottor Annecchiarico spero abbia reso merito alla scuola
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è anche più preciso di me
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ha reso perfettamente tutti i passaggi
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chirurgici
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non ha avuto difficoltà
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non ci sono stati incidenti
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tutto bene
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professor Di Matteo
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mi fa piacere sentire la sua voce
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lei non mi conosce
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ma io la conosco molto bene lei
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ho assistito a tante sue presentazioni
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quindi mi fa piacere
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che sia stato lei a commentare
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e a seguire il dottor Annecchiarico
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è un giovane chirurgo
1:42:46
ma ormai che ha già un'ottima esperienza
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si si ma si vede
1:42:49
è un'ottima scuola
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grazie
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non so com'è la qualità
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dell'immagine perché stamani c'era
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adesso è buona
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abbiamo addirittura a fare lo schermi
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tutti i contemporanei
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quindi pronto?
1:43:29
pronto?
1:43:33
ecco ogni tanto va via il loro microfono
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pronto mi senti?
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io si
1:43:38
bene allora noi concludiamo
1:43:41
Perché è arrivata l'ora per cui bisogna chiudere. Ringraziamo molto di questa ottima dimostrazione. Grazie ancora.
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Grazie a voi, a tutti i parazzini e alla prossima.
1:43:56
Grazie, ciao a tutti i parazzini, ciao a tutti i parazzini, ciao a tutti i parazzini, ciao a tutti i parazzini, ciao a tutti i parazzini.
1:44:33
No, no, no, devi girare solo la testa, sempre di lato ma togliere il trendele, va messo in anti.
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