BOCCIA ernia inguinale bilaterale laparoscopica

Adesso parleremo un po' dei materiali anche così.

Pronto Mantua, mi sentite?

Buongiorno, salve. Con chi parlo?

Buongiorno, sono Roberto Russo di Milano.

Buongiorno, sono Luigi.

Buongiorno, ben arrivati qua a Roma.

Grazie.

Che tempo fa?

Siete già sulla...

Che tempo fa a Roma?

Piove anche a Roma quest'anno, purtroppo.

Anche qui a Mantua?

Piove allegramente, coperto.

E da voi a Mantua come va?

Piove anche qua, insomma c'è brutto tempo, va bene.

Per cui staremo, diciamo, meglio stare qua a vedere la chirurgia.

Assolutamente, assolutamente.

Va bene, io sono con voi, mi sembra di capire che è un'errore urinale.

Allora, io mi chiamo Luigi Boccia, sono il responsabile della struttura.

Adesso il dottor Rizio parlerà un attimo del caso, vi illustrerà con due diapositive e poi andiamo avanti.

Pronto?

E' il dottor Russo.

Dottor Russo, pronto?

Sì, sono qua.

Buongiorno a tutti, a tutta la sala.

Un grazie ai miei gentili moderatori e al professor Palazzini per l'invito che ci ha dato la possibilità di esibirci e di lavorare insieme a voi anche quest'anno.

I casi clinici che presenteremo sono tre, il primo è un'ernia inguinale bilaterale laparoscopica, poi ci saranno due resezioni coliche.

Vi presento, avete parlato con il nostro direttore, il dottor Luigi Boccia, l'equipo questa mattina qui in sala c'è la dottoressa Annalisa Pascariello,

il dottor Franco Di Lecce e la dottoressa Olga Putina, la nostra anestesista e gli infermieri di sala sono Enrico Camocardi,

la Sara Broggi, Alessandra Sironi e Paolo Acamocardi. Io sono il dottor Rizio.

Questo caso è un signore di 65 anni senza particolari comorbidità, un'ernia bilaterale maggiore a destra e stiamo facendo una tappa.

Dottor Russo, come in questi casi stiamo isolando, creando la tasca con l'incisione del peritoneo partendo dal residuo della vena umbilicale fino alla regione laterale.

Chiedo scusa, ho ancora le immagini della diapo di prima, adesso sono arrivate quelle chirurgiche, grazie.

Niente, stiamo formando la tasca, isolamento degli elementi del funicolo, adesso andremo a scoprire quello che è il tubercolo per poi andare a posizionare la prima rete che di solito usiamo del polipropilene con collante senza mettere sintesi e senza segni e senza presidi di fissaggio sostanzialmente.

Quindi questa era un'ernia molto piccola, il signore è un signore giovane, quindi abbiamo preferito fare tutte e due, anche se questa c'è stato un piccolo lipomino che abbiamo ridotto.

Adesso abbiamo scoperto bene la regione, quindi il punto principale è il tubercolo pubblico che ci permetterà di poi andare a fissare la rete.

non so voi avete esperienze

si prego

no no

prego

voglio fare una domanda

le vostre indicazioni per la chirurgia laparoscopica

dell'ernia

si quali sono

solo la bilaterale e la recidiva

quindi noi

facciamo la chirurgia laparoscopica

dell'ernia inguilare

solo in questi casi

poi per quanto riguarda

di solito abbiamo fatto anche degli sportivi i quali sono atleti e quindi per evitare il dolore

inguinotomico abbiamo praticamente fatto un inguinale monolaterale. Però le indicazioni

nostre, come sono quelle della letteratura, sono praticamente queste, cioè sostanzialmente

ovviamente bilaterale e recidiva. Usiamo dei materiali, come dicevo, polipropilene,

lì dove le ernie per magne e quant'altro potremmo usare anche a volte qualche sintesi,

qualche mezzo di fissaggio che può andare da un riassorbibile a un misto sostanzialmente.

Tu lavori a Milano, Russo?

Io lavoro a Milano, sì.

dove proprio fate bene fratelli e ottanico a bello voi avete esperienze anche voi di ernie

laparoscopiche inguinali avete sì nello specifico beh io ho lavorato fino a un po di anni fa col

professore enrico croce si si si lo so che riguarda l'aspetto del trattamento dei difetti della parete

sia che siano in guino crurale che di altro tipo, nella paroscopia abbiamo fatto il nostro percorso.

Mi sembra che tu stia parietalizzando gli elementi, quindi credo che metti la rete al di sopra degli elementi, ho sbagliato?

Assolutamente sì, ho cambiato un po' la mia visione negli ultimi anni dove praticamente ci permette di avere un migliore alloggiamento della rete, siccome questa rete che usiamo è abbastanza grande,

va fatta una tasca molto ampia e uno scollamento molto minuzioso per evitare sanguinamenti anche perché essendoci un collante sulla rete potrebbe poi avere un'adesione talmente immediata che potrebbe poi a sua volta rovinare la rete.

Quindi il nostro obiettivo è quello di creare una tasca, ridurre tutto quello che c'è nel canale inguinale, parietalizzare quelli che sono gli elementi e poi posizionare la rete e chiudere la tasca.

Questo è un po' quello che facciamo. Negli anni precedenti facevo proprio l'incisione della rete, facevo una cravatta e praticamente a cavallo degli elementi.

Ho visto poi anche confrontandomi con le scuole nazionali e internazionali che i risultati migliori sono con la parietalizzazione, quindi un ottimo risultato l'abbiamo avuto con questo.

Devo dire la verità che con questo tipo di procedure grosse problematiche, grossi elementi complicativi non ne abbiamo avuti.

In questa fase qui si vede già il tubercolo, questa è la zona del disastro, i vasi liaci che sono posizionati qua, il residuo dell'avena umbilicale qua, questa è la poneurisi del muscolo posteriore retto e quindi questo è il canale con l'anello che praticamente andiamo a chiudere adesso con la rete.

Questa era una diretta immagino?

Questa è una diretta, sì. C'è però un inizio anche di indiretta al di là dei vasi e quindi preferiamo coprire tutto in modo da avere poi una copertura di tutti e tre i difetti. Quindi una laterale esterna, una diretta e una crurale sostanzialmente. Quindi adesso ci accingiamo a posizionare la rete.

chiedo scusa

io da qui forse l'immagine

non identifico bene il Cooper

eccolo qua

abbiamo

ecco io a volte qui non vado a scoprire

molto sempre per

comunque lo si apprezza

ecco qua

si si

è qui

diciamo che preferisco non scoprirlo

il più delle volte

perché danno sempre dei grossi sieromi

con questo tipo di rete

non so se si intravede

con questo tipo

qui c'è il nervo

praticamente si va a coprire

tutti i difetti senza dover

poi avere delle grosse

difficoltà di ancoraggio

abbiamo anche

il dottor Di Lecce che è un esperto

non so Franco vuoi dire qualcosa

a dottor Russo sulla esperienza che abbiamo avuto

i materiali nel corso

degli anni per la chirurgia standard preferiamo utilizzare sempre del polipropilene leggero a

maglie larghe sotto varie forme ma sempre polipropilene leggero con adesivo senza però

è questo il nostro materiale standard sia per la chirurgia erniaria sia open che laparoscopica sia

sia per la chirurgia dei parruccelli con plastiche secondarie o intraperitoneali.

Il nostro materiale standard è il polipropiene a maglie larghe.

Non so se si possono dare la visione della telecamera esterna per far vedere.

Sì, ce l'abbiamo.

Ah ce l'avete, allora questa è una rete, è un polipropilene col collante, si chiama Adesix, non so se la conosci, quindi abbiamo questa finestra dove noi facciamo questo passaggio,

quindi abbassiamo un po' la tendina e la facciamo a mo' di tenda, quindi bisogna stare molto attenti perché se è bagnato il campo, se è sporco di sangue, la rete aderisce immediatamente, quindi bisogna cercare di avere un po' di attenzione e andare direttamente in sede a fissarla sul tubercolo.

Quindi questa è la rete che noi andiamo praticamente a posizionare.

Come dicevo bisogna stare veramente attenti perché c'è il problema che questo tipo di rete va subito ad ancorare.

bisogna cercare di toccarle il meno possibile e usare questo materiale fammi vedere per favore

ecco tenere sul tubercolo qualche secondo in modo che la rete possa incollarsi nel puntale

so hai esperienza di questo tipo di rete ma non è specifico no utilizzo ancora il tessuto con

con il polipropileno.

Ah, il polipropileno.

Beh, questa in effetti ce l'ha già, quindi è già pronta.

L'unico problema è che bisogna stare sempre attenti col collante

perché è praticamente immediata la fusione.

Quindi, come vedi, però si posiziona bene.

Bisogna avere un po' di destrezza nel posizionare al di là del tubercolo,

stare con un piccolo overlap di un centimetro e mezzo, due, in modo da avere una buona tenuta.

Ci sono tanti partecipanti a Roma?

La sala è sempre strapiena, come al solito, come tutti gli anni.

È praticamente un evento molto bello, importante.

Ci sono tanti collegamenti anche quest'anno, ho visto.

In questo momento, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 collegamenti.

Vedi la posizione che va a coprire tutti i difetti, quindi l'esterno, l'interno, il crurale.

da quanto tempo utilizzate

questo tipo di rete

con collante già in sito

il collante che cos'è poi

nello specifico

adesso il dottor Di Lecce

ti spiega un po' il tutto

è una cola di polivinil

e da quanto tempo

lo utilizzate?

per quanto riguarda le ernie laparoscopiche

da un anno e mezzo circa

ma abbiamo cominciato prima

da circa

Due anni e mezzo, tre, con le RIVS per i laparoceli perché ci era piaciuta molto l'idea per i laparoceli di utilizzare questo tipo di protesi leggera che si adatta bene, che non ha bisogno di grandi mezzi di fissazione nei laparoceli anche ampi

e che ha sulle grandi dissezioni dei laparoceli secondo RIVS anche un ottimo effetto

demostrasi sui piccoli sanguinamenti che si verificano in quel tipo di intervento.

Successivamente da quel tipo di utilizzo siamo passati a questo.

Questo precedentemente sono diversi anni che faccio queste procedure usavo altre reti sempre in polipropilene con un fissaggio oppure col tissugol o il tissil insomma i vari materiali che ci sono però ti dico che questo materiale ci sta dando delle soddisfazioni.

Però l'unica cosa che è importante è appunto il bisogna prenderci la mano perché è veramente molto molto tra virgolette è molto fragile e quindi si attiva immediatamente il collante e fa questa situazione qua.

Mi apri l'apra che poi ci metto un punto finale con l'apra. Quindi tu usi il polipropilene col collante sostanzialmente?

Sì, direi che quasi mai, utilizziamo quasi più l'eclipse.

Per quanto riguarda gli elementi, vengono parietalizzati o viene fatta la separazione?

noi da sempre

da quando iniziamo abbiamo iniziato

con la parietalizzazione degli elementi

abbiamo proposto l'intervento

dell'IRS, vero, anteriore

previ alla paroscopica

a questo proposito, visto che la rete

è una rete ovoidale

mi è sembrato di vedere

che così

non fate l'invito

per i vasi, non l'avete mai fatto

no, io lo facevo in passato

adesso non lo faccio più

e mi sta dando

Ricordando dei grossi risultati, non ho mai avuto problemi, non ho avuto problemi di sieromi perché il problema dell'isolamento dei vasi,

che lì c'è la catena linfonodale che ti crea sicuramente dei problemi e quindi può generare poi dei linfoceli che comunque vedi,

che prima succedevano, che adesso sinceramente se ne vedono veramente molti di rado.

Io personalmente ritengo che questa, almeno per la nostra esperienza che faccio da diversi anni,

sia praticamente più rapida, più anatomica e con minori problemi di complicazioni e quant'altro.

Poi per quanto riguarda la sutura, a dir la verità usavo prima le ancorette che adesso personalmente non uso più perché ho avuto dei dispiaceri dove l'ancoretta ha fatto attrito con delle ansie intestinali.

delle ansie intestinali

e diciamo abbiamo dovuto operare dei pazienti

sono successi un paio per occlusione

e quindi preferisco fare di solito questa continua

e metto una clippetta assorbibile alla fine

e quindi si risolve in questo modo

modo ecco occlusione su mi è sembrato di capire aderenza su aderenza per piccoli non per piccoli

diciamo difetti di chiusura del peritoneo e intrappolamenti no no proprio attaccati

all'ancoretta e quindi non l'ho usato per questo motivo adesso mi diceva il dottor longoni che sta

usando dei prodotti di altro tipo sempre ancorette che erano che sono molto molto

buoni hanno delle ancorette molto sottili anche nelle anastomosi intestinali non so se tu lo

conosci della ditta Asut non so se hai esperienza no no è un prodotto veramente molto valido insomma

Insomma io non l'ho ancora provato però mettiamo la colonna dall'altra parte, giriamo il letto verso di me e quindi insomma c'è da provare quello lì.

Io purtroppo ho avuto delle esperienze negative, non lo uso più, uso questo monofilamento molto rapido che mi dà sicuramente più soddisfazione.

Tu come chiudi la breccia di solito?

abbiamo sempre da subito chiuso

con una struttura in continua

mi dai una pinza per favore

e a Milano che tempo c'è?

a dirti il vero non ho idea

perché sono qua a Roma ma credo che piova

anche lì

ecco questa è un'ernia un po' più grande

quindi noi abbiamo

adesso il difetto

che anche questo sembra interno

perché adesso vediamo

fammi vedere la

quindi qui è poco rappresentato l'ernia la vena umbilicale il difetto è qua abbastanza grande

questo quindi partiamo scusa quant'era di primo peritoneo siamo a 11 12 lui è una persona molto

pesa è un obeso ma è un problema anestesiologico della dottoressa putina no scherzo era anche va

bene la dottoressa putina è la nostra anestesista che ci sopporta in tutte queste performance non

so se questo ha fatto il tablock ha fatto il tablock bilaterale fatto tablock bilaterale

Mi fai una domanda alla quale francamente non so rispondere.

Noi lo facciamo intraoperatoriamente con la buviacaina diluita

devo dire la verità la tensione postoperatoria anche in questi pazienti che facciamo l'ernia

ha un suo perché perché da un dolore di solito la distensione della parete addominale

da sempre questo dolore postoperatorio i pazienti si lamentano per questo

E devo dire la verità, con questa anestesia il giorno dopo, il giorno stesso, hanno praticamente una buona copertura per il dolore.

Questa qui ovviamente è un po' più complessa, è un'ernia, mi sembra, interna.

Mi dà per favore una garzina? Io uso sempre la garzina per scollare gli elementi oppure strutture, mi dà molto una mano.

Una garzina con la pinza, c'è una grossa ernia interna. E la chirurgia della Parosceli?

Per ciò che riguarda me è sicuramente diminuita l'indicazione della chirurgia laparoscopica dei laparoceli, fondamentalmente in funzione delle dimensioni vorrei dire.

Anche noi abbiamo questa veduta, abbiamo piano piano incominciato a fare per dei difetti la chiusura della medline, quindi con una rete interposta intraddominale, però noi abbiamo sicuramente cambiato completamente le indicazioni.

Ci troviamo molto bene con la separazione degli elementi. Come vedi è obeso questo signore, sto andando piano, ha un difetto importante qua, c'è tutto il tessuto adiposo che viene davanti e mi impedisce di vedere e di trovare.

Se non sbaglio prima parlando avevi accennato al fatto della liberazione del sacco, parliamo chiaramente delle oblique esterne, mi è sembrato di capire che la riduzione del sacco è un momento tecnico importante anche con le oblique esterne grandi?

Sì, io lo faccio sempre, ci presto molta attenzione perché a volte c'è la fusione con gli elementi e lì purtroppo molte volte ci può essere anche un danno a livello dei vasi oltre al deferente, quindi a mio avviso io ci do molta attenzione.

Volevo farti vedere semmai una diapositiva che teniamo molto presente. Adesso il dottor Riso, se permetti, la facciamo vedere anche se la platea... Fate vedere quella diapositiva del triangolo intanto che isoliamo qua.

Grazie.

Grazie.

da tenere presente quando si fa questo tipo di chirurgia perché può implicare delle

importanti complicanze. Questa zona contiene delle strutture molto importanti, il cosiddetto

triangolo del disastro, quindi tra il deferente e i vasi gonadici, all'interno del quale

sono contenuti i vasi liaci esterni, il nervo femorale, il genito femorale e il triangolo

del dolore tra il tratto iliopubico e sempre i vassi gonadici all'interno del quale decorano

dei nervi le cui lesioni possono provocare delle parestesie post-operatorio o comunque

dei dolori cronici. Per chi fa questo tipo di chirurgia è una delle attenzioni, dei

target a cui bisogna prestare molta cura perché può implicare delle complicanze per gli

operatori importante. Abbiamo perso l'ultima parte dell'audio nella

diapositiva. Dicevo che comunque è sicuramente importante questo

ragguaglio di aspetto anatomico anche se credo che attualmente abbia diminuito un

po' l'importanza dato che praticamente quasi tutti non usano più il fissaggio

della rete con le clips

che prima era un problema

se sei d'accordo

si si si

mi sentite?

forte e chiaro

ecco adesso ti risento

ho seguito

ma per un attimo

per qualche minuto non abbiamo avuto l'audio

quindi tornando al discorso di prima

dicevo importante

quel dettaglio tecnico

ramentato dal tuo collega

fondamentale per tutti

però credo che tu sei d'accordo

sul fatto che

è diminuito l'impatto

da quando non si devono più applicare le clip

si infatti

però è meglio

che ci presenti questa cosa

perché puoi sfuggire

anche nell'isolamento

perché quando vai a scollare il peritoneo

dal retro peritoneo

insomma bisogna stare

molto attenti e non tirare dietro

tutti il

diciamo il plesso nervoso

che comunque può destare poi qualche problematica. Noi ci teniamo sempre a tenerlo presente perché è un discorso, a mio avviso, di grande utilità anatomica anche ai fini del posizionamento di una rete.

Quindi qui come vedi abbiamo una grossa re, un grosso difetto interno, abbiamo ridotto questo grosso lipoma, qui ci sono gli elementi, qui ci sono i vasi, i liaci e qui c'è la parte, quindi non mi sembra di vedere un difetto esterno.

e poi c'è una lassità sulla parte del legamento crurale.

Però adesso se sei d'accordo posizionerei la rete come dall'altra parte, non so se si vede bene.

Le immagini sono sempre state perfette, l'anatomia si vede benissimo,

la via rovesciata degli elementi che entrano nell'anello inguinale interno, volevo farti

una domanda, problemi di recidiva da quando fate la chirurgia laparoscopica delle ernie?

Guarda io personalmente sono ormai quasi dieci anni che la faccio, è pur vero come dice

il professor Negro che quando hanno la recidiva non vanno mai dallo stesso chirurgo, però

Però voglio dire, sicuramente io personalmente ne ho viste, me ne ricordo due, sono state trattate poi chirurgicamente in una chirurgia open mettendo solo un piccolo plagghettino, quindi diciamo io che me ne ricordi sono queste.

Quindi verosimilmente da parziale a dislocamento della protesi?

Sì, il punto più critico a mio avviso è il tubercolo, lì dove bisogna dare assolutamente un overlap importante, almeno di 1-2 cm, perché è lì che recidivano, perché questa rete essendo molto grande prende tutto.

Quindi la mia visione quando la posiziono è quella di dare un buon overlap in questa fase perché è quella che mi permette di dare un buon risultato.

e quindi sto attento e lì dove non sono sicuro, soprattutto nei difetti grossi, metto una clip, quindi un mezzo di sintesi che mi vada ad ancorare la parte a livello del tubercolo.

Per quanto riguarda l'over, la parte superiore dell'anello, più o meno per quanto prepari, dell'anello del difetto voglio dire.

Un centimetro, vedi, in questo caso c'è un grosso difetto, come vedi io lo metto ben in alto, quindi mi prendo la mia garzetta, questa, e vado a risistemare la rete perché se io andassi con le mie pinze questo mi darebbe delle grosse difficoltà perché si attaccherebbe alla pinza.

ecco io come ti avevo detto non ho esperienza da un con queste reti mi sembra che uno dei

dettagli tecnici però che al quale devi fare attenzione è proprio il fatto di avere uno

spazio sufficientemente per poter subito disporla in modo corretto sì sì infatti bisogna avere

Avere attenzione e fare una buona tasca in modo da posizionarla nel modo corretto e poi posizionare, ovviamente qui ci vuole, sembra facile ma come ben sai ci vuole pazienza tecnica e esperienza perché poi alla fine sembra tutto facile vedere però poi bisogna prendere la dimestichezza con tutti i materiali che noi usiamo.

In genere quando sembra facile vuol dire che è bravo il chirurgo?

Ma no, è questione soltanto secondo me di esperienza. Il professor Coce come sta?

Molto bene, l'ho visto qualche tempo fa, ma è sempre in formissima, è stato uno dei nostri maestri, io ho preso la laurea di specializzazione di chirurgia a mini in ventissimi anni fa da lui, quindi conosco bene la scuola, conosco bene…

Quando eravamo al Fatebene Fratelli.

Ho fatto i primi fratelli, sì. Ho fatto corsi avanzati, in più allora c'era la laurea, quindi il mio moderatore, cioè il mio tutor nella tesi è stato Coriolano Pulica, che era poi il primario prima di me in questa azienda, che adesso è andato in pensione.

Che sta bene?

Sì, molto, informissima, adesso lavora qui di fronte a noi in una casa di cura, è in ottime condizioni, sta benissimo, ha i nipotini, si diverte, va bene.

Come vedi io do molta importanza a questo passaggio e lì dove non mi convince metto una clip, quindi aspetto sempre di vedere.

Il professore è lì stamattina?

Sì, è in sala.

Va bene, sta commentando qualcosa in particolare?

A dirti non lo so perché in sala io sono qua dietro in regia con gli altri colleghi per fare da tramite fra la sala, voi e tutte le cose, per cui non lo vedo in questo momento, l'ho incontrato stamattina in albergo ma adesso non so cosa stia facendo.

Ha un carisma, un'autorevolezza incredibile.

perché adesso lui avrà i suoi anni anche lui

non dirlo se ti senti

no no lo dico a lui per carità

l'altra volta

eravamo a pranzo a Roma

e gli ho chiesto gli anni

ho detto solo professore

lei è sempre in gambissima

sono stato zitto

comunque è giovane

non è molto

ecco vedi il mio overlap

che vado a costruire

lo fisso bene qua

io ritengo

di essere soddisfatto non so tu cosa ne pensi però sono perfettamente d'accordo vedi come

diciamo è ben estesa aspetto sempre perché questa quando è molto grande il difetto aspetto che la

rete prenda la sua conformazione e poi mi rendo conto se mettere o meno un fissaggio non so la

La chirurgia laparoscopica dell'ernia io la vedo solo nella bilaterale, nella recidiva e nello sportivo perché in effetti il giorno dopo questi vanno a casa senza dolore.

Ne hai problemi di cruralgia oppure di pain a distanza, quindi io personalmente la vedo solo così, non so tu che idee hai con queste indicazioni.

sono d'accordo nel senso che come giustamente hai detto tu le indicazioni sono fondamentalmente queste

devo dire che se non ci fosse il problema dell'anestesia generale e dei rischi veri o legati ormai alla storia della laparoscopia

i rischi legati alla laparoscopia personalmente le farei tutte così

Eh sì, quella è fuori discussione. All'inizio, sono più di dieci anni che le faccio, all'inizio ovviamente ti prende la mano e faresti qualsiasi cosa, però poi ti rendi conto che non ha senso far fare un'anestesia generale anche per far fronte ai costi, perché poi per quanto uno possa dire la chirurgia laporoscopica dell'ernia comunque è costosa.

Quindi se andiamo in quest'altro argomento che ai nostri direttori è molto caro, adesso nella regione Lombardia, ma credo anche da te, dobbiamo stare un po' attenti sostanzialmente.

In Lombardia anch'io, adesso sto a Roma ma io lavoro a Milano, per cui ho gli stessi problemi.

L'ho detto apposta.

Oltretutto il tuo, non so se ancora, ma ex direttore generale era in Lombardia, lo San Gerardo tempo fa.

Sì, sì, il dottor Stucchi.

Esatto.

Lui è ancora da nove anni da noi, grande personaggio.

C'ha sempre l'Arlene Davis.

Sempre, l'Arle adesso ha una macchina, un pick-up americano, 5.000 di cilindrata, è un personaggio grandissimo, gli vogliamo bene.

Senti, nelle bilaterali metti il catetere vescicare?

solo durante l'intervento

e poi lo tiro via

però

di la verità io non l'ho mai messo

però un mio collega

aiuto

ha detto che lo devo mettere perché

durante l'intervento posso fare danni

allora lo sto mettendo

però

io sinceramente non l'ho mai messo

ti dico la verità

però adesso

io chiuderei perché qua

praticamente va bene

Bene adesso tiriamo via le garzine perché se no il nostro Enrico ci punisce. Con la chirurgia noi, chi è nato con una chirurgia laparoscopica ovviamente noi tendiamo a fare prevalentemente chirurgia laparoscopica però sicuramente sono le indicazioni e le linee guida a mio avviso le cose importanti.

Quindi i difetti di parete per quanto riguarda questo tipo abbiamo queste indicazioni.

Nella Parocelli siamo passati a una riduzione del 70%, quindi noi facciamo adesso prevalentemente separazione degli elementi,

riserviamo la chirurgia soltanto a piccoli difetti

oppure lì dove possiamo avvicinare la midline

non so se conosci quella tecnica

è quella con l'ago di reverden

praticamente di entrare attraverso delle piccole micro incisioni

e avvicinare la midline e poi nel contempo mettere poi la rete sotto a sostegno con un overlap importante.

Quindi è una cosa questa che sta dando degli ottimi risultati.

Infatti, tira un attimo per favore il trover che non vedo, e quindi si sta pensando di fare questa, infatti la scuola e la società di patologie erniare la sta portando avanti ed è un'ottima soluzione.

Mi sembra di capire che anche tu hai spostato l'indicazione, la paroscopica, su difetti di riempimento di media entità.

Di media entità, sì. Anche perché tutti i difetti che noi abbiamo, diciamo di media e grandi cose, andiamo sicuramente a creare un problema abbastanza importante.

Tira un po' indietro per favore. Abbastanza importante dove noi oltre a non riparare il difetto andiamo a creare comunque una camera virtuale che nel contempo ti dà dei grossi problemi.

Quindi non so, poi al di là delle verosimili infezioni, perché se un tipo di difetto o un tipo di rete intraddominale si infetta in una chirurgia laparoscopica il malato rischia la vita.

Quindi bisogna mettere anche queste valutazioni secondo me che sono molto importanti e il rischio di infezione non è così diciamo lontano, purtroppo i disastri li abbiamo avuti tutti, si hanno e quindi se invece una rete non è in sedia addominale l'infezione riesce comunque a dominarla o comunque non mette a repentaglio la vita del malato sostanzialmente.

però le indicazioni le abbiamo spostate su media e grosse entità sicuramente open.

Non so Francesco se vuoi dire qualcosa a proposito, c'è il dottor Di Lecce che è anche lui un esperto di patologia di difetti di parete,

che è un aiuto anziano qui del reparto, gli date il microfono per favore?

No niente, semplicemente vogliamo dire che facciamo la paroscopia dei difetti mediani compresi tra i 5 e i 10 centimetri unici, basta.

Il che vuol dire giustamente posizionare protesi che sono 15 o più centimetri di diametro.

Sì, nel senso che protesi più di 20 centimetri sono anche difficoltose da posizionare in laparoscopia con necessità di artifici tecnici a volte di abilità superiori.

Insomma, con gli anni abbiamo visto che è meglio farsi le cose facili che le cose troppo difficili.

Sì, personalmente sono d'accordo, ma credo che probabilmente la maggior parte dei colleghi si stiano spostando su questi atteggiamenti, per lo meno per quel che mi risulta di conoscenza.

Sì, infatti mi ricordo che io ho partecipato anche alle linee guida dell'addome complesso ultimamente, ma nel 2008 anche un po' alle linee guida della chirurgia laparoscopica, però quelle linee guide sono state completamente sovvertite in tutti questi anni da un discorso proprio di carattere di questo tipo,

cioè chirurgia open nei difetti medio-grandi e addirittura quelli che sostenevano una chirurgia laparoscopica di un certo tipo praticamente avevano, come dire, hanno cambiato loro addirittura rete addominale mai più.

Quindi si è passati da un argomento all'altro e quindi capisci bene che poi c'è anche l'esperienza, a mio avviso, del chirurgo che ti dà questa cosa.

Ecco, io direi che l'intervento è terminato, quindi noi adesso finiamo qui, poi più avanti iniziamo con un altro intervento che è il colon destro laparoscopico.

allora intanto complimenti per l'intervento

non so se sarò io di nuovo con voi per il Column

quindi o meno, comunque vi guarderò in ogni caso sul monitor

se non fossi io

complimenti ancora

grazie

un saluto da parte del professor Palazzini

grazie a te e anche al professor Croce