F. CORCIONE gastrectomia

Pronto? Sì, siamo in sala e ascoltiamo.

Il sole del genio. Esatto, mi ha riconosciuto.

Buongiorno maestra. Senti Franco, che devi fare oggi?

Siamo in una gastrottomia per un CA dell'Angulus.

Benissimo. E una signora di 82 anni.

Ok, acqua calda. Intanto, buongiorno a tutti.

Sì, siamo introducendo i trocast.

Non so se avete avuto l'immagine del caso clinico.

No, non abbiamo avuto ancora niente.

La regia per cortesia.

La regia per cortesia.

Michele, poi se mi date le immagini esterne.

Perché così...

Ok, mi date le immagini esterne.

Dieci.

Immagini esterne, così facciamo vedere i trocar.

E poi facciamo vedere anche...

Dieci.

Immagini esterne...

Prima la diapositiva, per piacere.

Ma andiamo?

noi vediamo solo te

è già una bella cosa

l'abbiamo riconosciuto

è l'unica immagine bella che c'è in giro

dai Vistri

stiamo lavorando in 3D

quindi volevo darvi anche un'immagine

della sala operatoria

è la nostra novità

da qualche

settimana

abbiamo avuto

questa integrazione 5

con

l'aggiornamento tecnologico

delle nostre sale integrate e con l'aggiornamento video full hd 3d e quindi con la possibilità

di scegliere indipendentemente da tutto il tipo di tecnologie che vogliamo utilizzare

quando lavoriamo in sale operatorio quindi se vogliamo lavorare in 3d lavoriamo in 3d

se vogliamo lavorare solo in full hd lavoriamo in full hd. Per ora il tuo commento qual è

il vantaggio è evidente

L'autocultura avanzata

tipo gassettomia, retto

il 3D è sicuramente una marcia in più

una marcia in più

perché permette veramente una visione

migliore rispetto a quella che siamo

comunque abituati ad avere

ed è come

lavorare il robot

per il chirurgo

con la differenza che tutti vedono in 3D

e quindi laddove c'è una sutura

quindi l'ipotesi

di fare una sutura, quindi come nella

cassettomia, di avere

un'immagine sicuramente

ok, allora

vedete un po', non è solo

il 3D questa

chiaramente voi non l'avrete il 3D

avrete la visione normale

e quindi non potete

valutare la differenza, perché trasmettiamo

comunque in 2D

per quello che mi riguarda

ripeto, è un passo avanti

lo dicevo ieri, non è un giochetto di

playstation è veramente un superamento delle tecnologie attuali inoltre queste

sale operatorie si distinguono non solo per il full hd 3d ma anche per le

tecnologie one touch screen che vedete adesso utilizzare dallo strumentista che

adesso mi abbassa un po' il tavolo mi comanda un po' di anti trend ellenburg

mi può accendere la luce mi può registrare intervento mi può basta mi

mi può fotografare una fase dell'intervento, mi può far vedere quello che succede nell'altra sala operatoria,

mi può trasmettere nella saletta multimediale che abbiamo attrezzato.

Insomma, tutta una tecnologia che facilita anche il lavoro dei nostri collaboratori.

E' un solo inconveniente in questa tecnologia, a mio avviso che va migliorato,

è quello dell'ottica, che è un'ottica non di 30 gradi come siamo abituati ad avere,

un'ottica angolata ma di 0°, il che significa che non potrò mai avere la visione 3D, cioè la visione 3D con l'ottica angolata come siamo abituati ad avere nella poloscopia cosiddetta tradizionale,

perché chiaramente il problema è che la 3D praticamente ristabilisce

quello che è la nostra visione con i due occhi

ed è difficile avere quindi una tecnologia che dà una visione dei due occhi

che girano di 30 gradi, che sarebbe un'immagine distorta.

E allora si sono inventati gli amici dell'Olympus questa ottica angolare

che pur offrendo un'immagine quindi frontale, ti dà la possibilità di ruotare l'immagine

e quindi avere una visione diversa in qualche fase dell'intervento.

Il problema di questa ottica è che è un'ottica, ahimè, piuttosto complessa da gestire, lunga,

e quindi noi l'abbiamo posizionata proprio quasi sopra l'ombelico,

perché è un po' più lunga delle ottiche che usiamo normalmente.

Assolutamente, allora iniziamo l'intervento, volevo mostrarvi la fase esterna, i trocar sono per il momento 4, difficilmente ne utilizziamo 5, a questo punto inizia l'intervento, avete le immagini interne?

Sì, sì, si vede molto bene, non c'è problema. Abbiamo interne ed esterne, vediamo i trocar.

I trocar sono a classica posizione a rombo, la mano destra e sinistra, entrambi trocar da 10-12, perché probabilmente la sotturatrice per il dioreno la inseriremo qui.

Qui iniziamo l'intervento con lo scollamento coloepiproico, quindi parto dal colon trasverso.

Il mio orientamento è quello di fare un intervento di gastretomia praticamente quasi totale,

visto che è dell'angulus, ma non essendo un grosso tumore, dopo andremo a verificare,

probabilmente sarà sufficiente fare una resezione della quasi totalità dello stomaco,

lasciando quella che noi chiamiamo una cuffia gastrica

che da un punto di vista oncologico non determina niente

perché comunque andremo a fare un'infectomia della stazione 2

il tumore non è grande, è un'ulcera

e poi daremo alla paziente la possibilità comunque

di avere una maggiore comprensione post-operatorio.

Sulla montectomia si accettano commenti

partecipato alla stesura di un libro tedesco da parte del gruppo di Korankov

e noi abbiamo trattato ovviamente l'aspetto tecnico laparoscopico

ma nel libro si parla di tutti gli aspetti relativi al cancro gastrico

e fra cui anche l'omentectomia

e oggi non tutti sono d'accordo nell'eseguire un'omentectomia di principio

soprattutto per i tumori iniziali

visto che il professore

Eugenio che è in sala è un esperto

chiediamo anche il suo parere

che per anni sicuramente

per i tumori iniziali

siamo d'accordo, si può fare pure una

wedge resection, non è un problema

per i tumori più avanzati

con interessamento

della serosa, beh io

portare via l'aumento

non metto proprio

l'intonia

perché ritengo che si debba proprio fare

Perché l'aumento è come uno stupino che drena tutto. Noi lo riceviamo per i linfedemi per un certo periodo, facciamo l'intervento di Thompson, portavamo il grande aumento alla gamba e veramente in pochi giorni la gamba diventava sottile.

C'è l'aumento a capacità straordinaria di aspirazione, quindi se ci sono delle cellule neoplastiche in giro, le aspira.

E quindi per me, nei tumori iniziali, sono d'accordo che potrebbe essere una manovra superflua, come tante linfadenectomie a mio avviso sono superflue.

Però non è una complicazione, non è difficile portare via l'aumento.

Sul scollamento con l'epiprovi ho aperto la retrocavità, espongo il pancreas, parete posteriore dello stomaco e a questo punto...

Non si vede all'esterno l'ulcera, no? Non ci sono segni di interesse molto.

Sono partito direttamente per questa fase che comunque è standard perché comunque mi porterà a...

Vado innanzitutto qui, lascia tutto, a prepararmi il duodeno, poi dopo andrò sulla grande cuffia e decideremo.

Franco, sul grande aumento, però i problemi sono due. Uno, l'aumento embriologicamente dipende dal mesogastrico, quindi nei concetti di una chirurgia che ha anche delle linee guida embriologiche.

Secondo punto, quando leghi la grande arcata di Wiesel, cioè Gassi, Piroglia, destra e sinistra, chi ci pensa poi a errorare il grandomento Gesù Bambino?

Cioè voglio dire che soprattutto come diceva il professor De Genio, per tumori di un certo impegno, che senso ha conservare un grembiule che non ha più una bella irrorazione?

Ah, conservarlo dici tu?

No, no, voglio dire, fa parte dello sviluppo del mesogastrio, quindi è una struttura che con lo stomaco ha una derivazione comune.

Secondo punto, la stazione 4, quella della grande curva, viene via con la recessione gastrica e da quella arcata dipende l'irrorazione del grande aumento, parliamo del gastrocolico, non del piccolo aumento.

E quindi in questo caso questo grande grembiule è chi viene interrogato, quindi non ci sono i presupposti meno concettuali, poi uno può fare come crede per conservarlo.

Ecco il distacco invece è la parte più noiosa in la paroscopia perché non è come in aperto che la trazione con le mani consente di far presto.

No, qui raggiamo molto con la gravità, Francesco, nel senso che hai visto, tenendo sollevato le prime, il colon trasverso cade per gravità e quindi vado sul piano che desidero evidenziare.

Nel momento nella parte destra vede la coalescenza di quattro foglietti, nella parte sinistra due più due sono separati, ecco perché dal centro verso sinistra la gravità si apre bene.

Quando andiamo sotto il piloro troveremo quattro foglietti addensati, quelli che alcuni chiamano la bursettomia pre-duodenale ma che non ha niente a che fare con la bursettomia o mesocassettomia intesa in senso classico.

Qui bisogna fare attenzione quando si procede verso il duodeno, lo dico perché purtroppo è capitato anche a me, è facile entrare nel mesocolon, se non si va a preparare bene il passaggio tra mesocolon e pancreas,

Quindi bisogna stare più vicino al pancreas e vedere bene, mettere in tensione il mesocolone in modo da, qui mi vado a completare la lomentectomia in modo da non avere rugne e interferenze anche visive diciamo con l'epipron.

quindi preferisco staccarlo completamente in modo da avere una box di lavoro piuttosto limpido

e non inquinato comunque dall'aumento che mi cade davanti

la signora è un'ex obesa, è dimagrita molto per questo problema

anche se ripeto non era molto sintomatico

ti stai tirando un po' qua le pipron, tirati un po' le pipron qua

si, si, dico ci sono problemi col microfono?

bene sentite meglio adesso bene bene sempre bene e allora il palazzini colpisce ancora

c'è stato il pienone ieri la gente continua ad arrivare un buon passaggio attraverso questo

ecco qua questo lasciamo al giù e qua ce ne andiamo su ok è un tempo noioso sia in open

che la paroscopia ma è la paroscopia ancora di più come diceva giustamente francesco quindi

Quindi un po' di pazienza, ci tocca.

Quello che ha detto il professor Colcione, che verso destra sta molto attento a separare i piplum dal mesocolum,

perché abbiamo detto che a destra i quattro foglietti si avvicinano pericolosamente, sono fusi,

e quindi deve trovare un clivaggio come sta facendo.

Con il professor Del Genio dicevamo che in questo momento ha due spiegazioni,

Una latina, operimentum, cioè viscere ricco di grasso e lo si vede benissimo, oppure greca che dà l'idea di che fa l'epipleo, galleggio sopra, cioè coro da tutte le parti a proteggere. Questi antichi erano preparati.

Comanda anatomica che serve anche a me, che non l'ho mai fatta, Francesco, ma mi è venuta in mente qualche tempo fa e te la volevo fare, ma non mi è mai capitato di potertela fare.

Uno dei motivi per cui è consigliata l'omentectomia, oltre quello oncologico, può essere anche legato al fatto che se io nella gastretomia ovviamente vado a legare tutta la gastroepiproice destra e sinistra, la vascoletta è assicurata?

C'è ragione, in realtà il grande aumento è nutrito dalle arterie gastroepiploiche che si chiamano appunto gastroepiploiche perché ognuna di loro dà i vasi epiploici che scendono giù a pettine verso l'aumento, i più poderosi sono l'epiploica di destra e quella di sinistra e insieme formano l'arcata di barco,

fonarcata importantissima

l'epiplon è eroratissimo

se sull'epiplon casca un fibroma

un mioma che si è staccato dall'utero

quello viene, si innesta e vive

però se tu gli reghi le casse

iuroiche, chi lo nutre? Gesù Bambino?

ecco quindi

la ipotesi che si è esagerato

pensare di

conservarlo avendo

tolto la fonte di erorazione

di un'altra risorsa

non c'è altra risorsa?

delle casse iuroiche, tant'è vero

Se ti ricordi, quando uno fa il famoso tubulo gastrico per portare su lo stomaco, conserviamo la gassa epiproica a destra, altrimenti chi lo nutre questo tubulo? Lo stesso vale per il versante epiproico. Chi lo nutre questo versante epiproico se io leggo l'origine, comunque leggo le gasse epiproiche a destra e a sinistra, da dove prende sangue? Dalla mesenterica, dalla splenica, da dove? Non esiste.

Come sono le vostre immagini?

comunque abbiamo sezionato

abbiamo lasciato

l'epiplon non è mai morto

probabilmente

non sento professore De Genio

io non ho mai visto una necrosi

del grande aumento

e perciò volevo chiedere

perché

noi sapendo che c'è questo

problema anatomico

neanche io ho visto necrosi

perciò volevo sapere dal nostro

riferimento anatomico

Il problema è che perde quelle funzioni così vitali e importanti, quella di accorrere quando c'è un'infezione, di coprire i visceri e di drenare, ma rimane il grasso comunque, il grasso ha bisogno di poca irrorazione,

Se no le donne non farebbero più tutti gli interventi che fanno, è vero, spostando il grasso da una parte all'altra. Quindi una grossa irrorazione, non c'è bisogno.

io non ho le esperienze chirurgiche

vostre, anche se l'ho fatta anch'io

questo mestiere

vado a fare un retto

e alla fine mi trovo

questo epiplon che mi diceva

disgraziato, ma hai reso ischemico

una poltiglia, quindi la ischemia

dell'epiplon quando è legata

alle fonti, certo se uno riesce

a conservare dei rami

come dice il professore del genio

ha mille risorse

è veramente diabolico

Però non gli vuoi dare troppa botta in testa, poi si incazza. Adesso lui, Franco, cerca di portarsi un po' di sotto il piloro, sta facendo un tempo delicato perché ci farà vedere il piloro, la stazione 6, i sottopilorici più battuti dai tumori dell'antro e sta spatolando, vedete, cercando di vedere la gastro duodenale tra un pochino.

Ecco, il mio landmark, eccolo qua, l'ho ritrovato, la gasa duodenale, vedete?

Ecco, quella viene, sappiamo, dall'epatica comune, che a quel punto, come dalla gasa duodenale diventa epatica propria,

la gasa duodenale scende dal ramo pancreatico duodenale anterior superiore e la gasa epibloga di destra, quella di cui si stava parlando.

E' vero, diceva il professor Delgenio, a quel livello quelle fasce di accollamento che si chiamano pre-duodenopancreatiche, che sopra il mesocolon si chiamano sopra-mesocoliche e sotto il mesocolico si chiama fascia pre-duodenopancreatica sotto mesocolica di Fredet, il grande francese, a questo punto è chiaro come dice il professor Delgenio si fa anche una bursettomia pre-duodenale.

portiamo via di principio la capsula pancreatica quando accediamo poi al tripode eccola qua adesso

la vediamo meglio eccola qua lo scoperta completamente il nostro landmark che dobbiamo

sempre ricercare per due motivi primo perché dobbiamo essere certi di fare poi la resezione

al di là del piloro o perlomeno a livello del piloro e quindi questo è il landmark che separa

il primo e il secondo duodeno

e poi

per una corretta linfadenectomia

andiamo a stretto

più che primo e secondo duodeno

il passaggio tra il duodeno

primo mobile rispetto a quello fisso

ecco, la castra duodenale

si alloggia lì, tant'è vero che

nelle plastiche per il duodeno

difficile tipo Nissen

praticamente

si rincappucciava

la parete anteriore del duodeno

per coprire il moncone che è la dirittrice di affondamento.

Questa è la gasso duodenale che sta scendendo giù,

c'è un ramo che sale su, che è la gasse epiploica di destra.

La gasso duodenale mi va ad allegare la gasse epiploica arteria all'origine.

La vena c'è un altro decorso che adesso Franco Rotolo ci spiega.

La vena, come dice il professor Corcione, è la vena gasse epiploica di destra

E' una delle afferenti, delle componenti del tronco gastrocolico di L, cioè questa vena che corre lungo il grandometro insieme all'arteria, arrivata a questo punto fa un percorso proprio, cioè scende giù verso la mesenterica superiore, proprio nell'area sottomesocolica predotenopancreatica,

per andare a fare con la colica media

con la colica destra superiore

e con la pancreatica

venere il tronco di L

la cui configurazione varia

a seconda dei soggetti

ma afferisce al bordo destro

della vena mesenterica superiore

in questo caso a lui non interessa

legare

il ramo della colica media

quindi legherà solo la vena gasoepifloica

destra e il tronco di L

lo lascia in pace

Amen

E qui mi leggo la gastroepipoica e sto portando via tutto il pacchetto linfono d'Ada a stazione 6.

La sottopilogica, sì.

Unblock, insieme poi a quello che sarà la sezione dei vasi, e quindi circondo il nemico.

Ecco qua.

Quindi adesso io ho arteria e vena che posso legarmi qui.

Mi dai una gestione?

Manovra che noi abbiamo fatto migliaia di volte, ma quasi alla cieca, conoscendo l'anatomia.

Ora con questa tecnologia si vede benissimo tutta la notorietà.

E questa è la differenza proprio, giustamente.

È questa la differenza.

Mi dispiace, ma stiamo vedendo in modo completamente diverso da quello che vedete voi.

Però ci basta, ci basta, vediamo bene noi.

La profondità del campo che abbiamo qui è spettacolare, la definizione poi dei capillari,

dicevo ieri, quindi non è...

Ha una maggiore tranquillità.

Sicuramente, quindi dicevo ieri non è un lusso, molti dicono ma probabilmente questo è un lusso che non tutti si possono permettere, credo che nel nostro lavoro di lusso non bisogna parlarne, direi cistico, deve essere proprio una necessità avere delle tecnologie.

Ma è una evoluzione della tecnologia, mi sembra.

non ho sentito bene Francesco

la tua descrizione

dell'L

ah si

diciamo questo tronco di L

è di grande interesse

in tutti i casi che riguardano

l'emialdome destro

pensiamo al colon

ma anche in questo caso è utile ricordarlo

la gasa epiploica di destra

vena

la vena colica media

la vena colica destra superiore, di cui si parla molto poco ma che in realtà è molto presente, e la pancreatico-dotenale anteriore inferiore vena, confluiscono nell'area sottomesocolica predotenopancreatica, formare il famoso tronco di L, che non è necessariamente fatto da tre vene.

Può anche succedere che tutte le vene sbocchino separatamente sulla vena mesenterica superiore. Dal punto di vista chirurgico il chirurgo sa che tutto ciò che afferisce al bordo destro della mesenterica superiore vena in corso di amicolettomia destra va legato, invece in corso di gastrettomia soltanto la vena gastroepiploica destra va legata lasciando in pace le altre che assicurano il deflusso venoso del colon destro.

Questo è il concetto anatomico. Poi nella pratica uno deve fare i conti con ciò che incontra.

Questo è importante perché il concetto anatomico poi dispira la pratica. Se non è ben chiaro il concetto anatomico la pratica poi diventa sicuramente più difficile.

Il cosiddetto praticone.

Adesso lui deve definire anche la preparazione della strazione, se deve completarla e poi il monco nevrotenale.

Ecco qua, quindi ho mobilizzato per un bel tratto il dodeno, la gastro-dodenale si vede bene, è scheletrizzata.

Volevo aggiungere anche una cosa per i giovani chirurghi, che questa è una zona che ha delle vene che sono particolarmente fragili.

Si esercita una trazione eccessiva, sanguigna, non si rompono facilmente, bisogna postare molta attenzione nella trazione.

Maestro, infatti, la voce del maestro ha detto una cosa giusta perché è uno dei bias anche della chirurgia open ovviamente, nel senso che sono... scusate mi volete dare una bipolare che... no così mi faccia un po', mi disidrata un po' questo legamento che ci dà un po' di fastidio.

Un ricordo anatomico, questo legamento rotondo che il professor Corcione tira su, si va ad inserire sul recesso di Rex, cioè sull'avena porta di sinistra, quindi è un ottimo aiuto tirarlo, sollevarlo, però mai strapparlo perché sennò soccavoli, quindi un ricordo così anatomico.

Il percorso della vena umbilicale che nella Baumgarten, che sarebbe la perfidietà della vena, porta all'ipertensione del neonato, altrimenti diventa un legamento, legamento teres o rotondo.

Cosa mi fa ricordare Francesco? Mi fa ricordare quando abbiamo tentato anche la ricanalizzazione della vena umbilicale per nutrire i pazienti, quando all'epoca non si aveva la possibilità di fare la nutrizione attraverso l'aggiuolare o attraverso il suclame.

Eppure di pazienti cirrotici?

C'è la ricanalizzazione e su questa base noi abbiamo tentato di fare la ricanalizzazione, a volte con successo.

Ma tutti quegli interventi, tutti quei tentativi spariti completamente?

E' chiaro, fanno parte della storia, si rimangono nella storia.

il professore Zannini aveva una fama mondiale

sulle portocava

ne trattava moltissime

proprio per le nostre malattie

virali e endemiche

e poi improvvisamente

il chirurgo non se ne è occupato più

perché si è capito che

poteva ben poco

anche per i progressi della medicina

certo

ma il chirurgo poi si inventa altre cose

l'obesità non esisteva

e ce la siamo inventate

attenzione c'è una macchia

sull'occhio sinistro, dobbiamo per forza lavarci

ecco un altro problema è che

nell'ottica normale una microscopica

macchiettina la tollerate

nell'ottica 3D

siccome ci sono

i due terminali alla punta se si sporca

anche una piccola macchiettina

avete la sensazione di lavorare con un occhio

con un occhio sporco

per cui assolutamente dovete

pensi che noi non ce ne eravamo proprio accorti

eh infatti perciò ho detto

Ho detto, piglia adesso la golecisti, piglia la golecisti adesso, e invece, perciò ho detto, non dà le immagini, basta che la feri e sollevi tutto così.

Ok, sto lavorando con due specializzanti, di cui uno molto scarso e l'altro un po' meno, ma tutti e due bassa qualità, diciamo, bassa manovalanza.

Sono la nostra forza.

Sono stato recentemente a Washington all'American College e ho parlato con un chirurgo di origine italiana che molti di voi conoscono, Marco Fatti, che mi ha raccontato delle difficoltà che incontrano anche in America nel reperire giovani chirurghi.

E mi ha detto, sì, abbiamo comunque la possibilità di reperire i chirurghi, però non sono molto bravi, perché i bravi non fanno più la chirurgia.

Fanno la ricerca?

No, non conviene più, perché hanno dei problemi legali infiniti.

Lui personalmente, attualmente, è arrivato a pagare 200.000 dollari per la sua assicurazione.

E mi ha detto, non ce la faccio più.

In più l'università che è privata, dove lui insegna, non gli fa neanche la previdenza, quindi l'assicurazione per la vita, non gli dà pensione e quindi deve mettere da parte anche i soldi per la pensione.

Noi ci stiamo arrivando, la differenza io dico col sistema americano perché molti dicono che in America funziona così, però le parcelle sono diverse, se paga 200 mila dollari l'anno e guadagna 200 milioni, le proporzioni sono completamente diverse.

Sì, sono diverse, però hanno difficoltà pure loro. Come vedi, certamente guadagnano più di noi, però oramai le spese sono diventate anche per loro non sopportabili. I ginecologi pagano oramai 800 mila dollari. Ma chi paga?

Franco, usciamo dalle tristezze, lui sta dissecando il foglietto anteriore del peduncolo epatico perché cerca la pirorica, la gastrica destra, dovrà cercare che è stazione 5, che se no con queste tristezze, professore, di queste difficoltà vere,

E quindi adesso sta dissecando il peduncolo epatico perché domanderemo poi a lui che stazioni vorrà portare via del peduncolo epatico, ma è essenziale che trovi la pirorico-gassica destra.

Allora questa è stata una modifica nel tempo perché io prima avete visto ho preparato il duodeno dal versante inferiore

e poi me lo sezionavo cercando di andarmelo a preparare un po' sul margine superiore

e poi procedevo alla linfectomia dell'ilo.

Invece adesso ho abbandonato questa strategia perché preferisco partire d'amblè dopo aver preparato il duodeno inferiore con la linfectomia

in modo tale da identificare la pylorica dall'alto

e non andarmela a cercare al basso

che è quasi sempre fonte di sanguinamenti fastidiosi.

Invece in questo modo faccio comunque una dissezione

che avrei dovuto fare nel corso dell'intervento

ma che mi facilita poi la successiva preparazione del duodeno superiore

e quindi abbiamo cambiato strategia

vedete

cioè non vedete ma io qui

questo è il vantaggio della 3D

che si riporta a quella

della visione robotica

io sto vedendo come se

ma neanche a pancia aperta

perché io ho un ingrandimento

incredibile dell'immagine

ho un ingrandimento

veramente delle strutture

linfatiche a volte sono talmente grandi

ma che cos'è questa l'epatica

quello è un linfatico

quindi ci vuole anche un po' di curva di apprendimento

sulla possibilità di vedere in 3D, noi abbiamo grazie a Dio anche un po' di esperienza robotica

come tutti sanno, ma qui il vantaggio enorme è che tutti ne possono beneficiare, anche

gli specializzanti che non capiscono, che stanno qui a guardare.

Questa è la cosa veramente più importante, che tutti possono godere contemporaneamente

a differenza del robot

di questa visione straordinaria

è un sistema anche didattico

incredibile perché

la visione che possiamo offrire qui

adesso prima scherzavo chiaramente

io adoro gli specializzanti

perché lavoro sempre con loro, da sempre

e cerco di

stimolarli, cerco di spiegarli

sono uno dei motivi

di maggior interesse

di questo mio momento professionale

oltre alla SIC

chiaramente

Poi tu sei nato universitario, non ci dimentichiamo.

Eh sì, ma io penso che è una distinzione che comunque…

Cioè il piacere dell'insegnamento.

Il piacere dell'insegnamento è una cosa che è insita indipendentemente, però lo si acquisisce se si vive in un ambiente in cui l'insegnamento ha una sua priorità.

Allora io l'altro giorno parlavo con un collega del rapporti chirurghi universitari ospedalieri e ancora una volta dico che il problema non esiste nel senso che io ritengo di essere stato veramente fortunato nella mia vita anche per il mio profilo professionale perché ho potuto beneficiare di entrambe le esperienze.

e il beneficio di entrambe le esperienze mi ha portato poi a raggiungere certi livelli di soddisfazione professionale

e ripeto anche quello dell'insegnamento, di scrivere un lavoro, vederselo pubblicare bene

è una soddisfazione che viene dalla mia cultura universitaria, quella di poter operare in certo modo e avere esperienze

invece dall'altra cultura ospedaliera

c'è poco da fare

da negare i due aspetti

che non sono assolutamente

in contrapposizione ma che sono evidentemente

diversi

datemi una clip

oppure non posso andare neanche con questo

e quindi

questa è la pylorica

ecco che in genere viene

dalla epatica propria di destra

però fa come gli pare

e quindi lui con l'energia

la stai trattando? Esatto. E stazione 5? Sto portando via tutto dall'alto, questo è

il motivo per cui ho cambiato strategia, perché in questo modo posso portare via tutto dall'alto,

vedi? E poi mi ritroverò il duodeno già preparato. Allora questo sembra un vaso, ma

non lo è, è un linfatico a mio avviso. Nella mia esperienza di gastritomia laparoscopica

che c'è purtroppo di tutto, c'è una lesione della via biliare, c'è una sezione del mesocolon,

quindi con sacrificio poi del colon destro e il motivo per cui poi quando do i miei riferimenti

li do alla luce della mia esperienza, sono cose descritte anche in chirurgia open chiaramente,

però quando li toccano poi acquisiscono maggiore significato.

Scopriamo anche la via biliare.

Nell'interstizio tra le due si pone la vena porta, posteriormente.

Non scopriamo perché non fa parte di questa l'infettomia,

la andiamo a cercare per scoprire quando invece andiamo a eseguire l'infettomia per città del pancreas.

Come pure un'altra cosa che volevo ribadire,

che mettere su fettuccia le arterie come abbiamo fatto per anni, anche quella è stata una fashion, si è capito che era solo una semplice dimostrazione di abilità tecnica, ma io l'ho fatto anche io, facevo girare i miei filmati con tutto l'ilo scheletrizzato su fettuccia, però alla fine si è capito che non serve e non è descritto.

Nell'interstizio che vedete c'è tra la via biliare che è sulla destra e l'arteria epatica sulla sinistra, se il professore mette di varica appena appena con la pinza le due strutture si vede il colore artesia della vena porta.

testizio là, uno, ecco qua i tre elementi, fai bene a dire queste cose, però per perfezionare

la cosa, se lui la via biliare la tira verso destra e nell'intestizio tra via biliare

e vena porta, se uno ha una epatica berrante destra, la becca lì, adesso non è il caso,

Qui dove andiamo?

Gastro duodenale, vedete il diverso livello della gastro duodenale rispetto all'arteria gastrica destra, che è più superficiale, che lui ha sezionato.

Quella gastro duodenale che abbiamo già visto prima quando ha preparato il duodeno.

Ok.

Ok, ecco, lui a questo punto sta in un, ecco il professor Corcione adesso, dove sta sessionando, sta sessionando a livello di quello che il professore Tonelli chiamava il triangolo di Bucciarelli.

Quella da gastrodenale la vedete, il pancreas è al centro, l'epatica è sopra e dentro c'è la porta un'altra volta, il triangolo di Bucciarelli, che però riguarda la chirurgia del pancreas.

Ecco, vedete quella è la gastrodenale, il pancreas è sotto lo strumento.

È definita la porta della porta, nel senso che quando si esegue una duodenocefalo

è il ramo che dà l'accesso alla porta, una volta legato la porta viene evidenziata.

Ecco la gastrodenale che avevamo posteriormente identificato e preparato,

Adesso è completamente scheletrizzata e il duodeno adesso automaticamente mi è preparato in tutte le sue facce, inferiore, superiore e quindi siamo pronti per la sezione poi. Ci possiamo fermare.

Il gastroenale è lontano, il pancreas è qui.

Anche perché l'irroreazione...

Facciamo togliere il sondino dall'anestesista.

Tira un po' qua adesso lo stomaco.

Prepariamo una suturatrice bianca.

Vai qua, fammi vedere qua.

No, no, no, lascia, lascia, lascia.

Il duodeno bisogna qui circondarlo un po'.

Mi date la bianca, ok?

Solleva un po' il fegato.

Allora, il trocar da 10 della mia mano sinistra.

Anche qui è stata un'evoluzione, vedete il duodeno completamente preparato, la suturatrice andrà qui, aspettiamo di rimuovere completamente il sondino perché ci è capitato più di una volta l'intrappolamento, non a questo livello, però per definizione è meglio toglierlo che intrappolarlo.

E quindi la suturatrice, adesso se la regia fa vedere un attimo l'esterno, facciamo vedere come la suturatrice, l'importanza del trocar da 10, della mano sinistra, molti lo mettono da 5, io credo che un trocar da 5 o da 10 cambia poco.

Questo ci permette una sezione, bisogna avere l'idea che la sezione di visce deve venire nel modo più corretto possibile, quindi nel modo più perpendicolare all'asse e quindi questo troga, vedete, mi permette di introdurre la suturatrice, vuoi prendere la tua manina qua adesso?

adesso abbiamo anche la visione esterna

ecco, vedete?

è perpendicolare

no, no, qua, qua, qua

solleva, ecco qua

contorna perfettamente il duodeno

stiamo proprio

al di sotto della

stai usando la mano sinistra?

esatto

sei ambidestro

ma come tutti i chirurghi

molti gli artisti

adesso abbiamo solo l'esterno però

non abbiamo l'interno

adesso l'interno per piacere

interni ok ce l'avete sì ok quindi strutturatrice da 60 che mi permette un colpo solo di strutturare

di avere una linea unica compatta regolare e vola adesso un colpo qui la garzina la recuperiamo a

qui che c'è una sorta di singardo oppure no di protezione no no da bianca no no la

La calzina, la sotto dove l'abbiamo messa?

Dove?

La calzina la voglio vedere subito, così ce la recuperiamo.

Eccola qua.

Asciughiamo un poco qua.

Adesso togliamo questa calzina e poi dopo ne mettiamo un altro dopo,

se no questa ci da fastidio.

Sì, ok.

Lascia tutto.

Adesso andiamo a vedere le cose nostre e decidiamo che cosa fare.

Eccola qua.

Questa è la lesione, la vedete?

Credo, eh?

La vedete?

Vediamo.

E' questa, quindi il mio obiettivo è quello di fare una subtotale estesa alla piccola curva in alto e allora a questo punto, perciò non ho voluto procedere sulla grande curva prima per rendermi conto, ho fatto prima il tempo standard e poi per decidere poi l'estensione della gastrectomia,

adesso mi porto sulla grande curva

e vado a legarmi fino alla cassa epiproica

fino a lasciare i vasi brevi

perché farò una

allora prendi qua

l'equip cambia posizione adesso

il motivo per cui si deve andare con una certa razionalità

è perché

tutta l'equip si sposta

prima stava alla mia destra

adesso è passata alla mia sinistra

e io vado a prepararmi

la grande curva

ok qua, abbassa un po' la tua

No, abbassalo, lascia, abbassalo significa perfetto, mettiamo l'epipron lì qua, l'epipron, tira l'epipron, dobbiamo staccarlo qua ancora, piglia qua l'epipron, solleva, perfetto.

In modo che guadagniamo del tempo nella standardizzazione della metodica, passando da un lato all'altro senza cambiare molto la nostra disposizione.

Per fortuna avere cinque monitor che ruotano intorno al tavolo ci ha facilitato la vita, nel senso che ho ancora il ricordo dell'unica colonna

che quando si facevano interventi complessi si staccava con tutti i cavi, poi si passava da destra a sinistra, dal basso in alto, quindi con grossa fatica anche degli infermieri, e adesso invece con un dito si sposta un monitor, se ne hanno cinque a disposizione che ruotano intorno al tavolo,

la signora è un'ex obesa

e come tale

allora lascia un po' di lateralità

verso Iovino

ecco qua, togliamo tutto l'epiplon

verso Iovino

e l'infermiere che adesso

sterilmente mi sposta il tavolo

questo è il legamento criminale

è vero Francesco?

questo è della Milza?

dicono, ad esempio, che è un chirurgo americano

che tra quelli

che ha messo a punto l'anatomia chirurgica

della milza, cioè i vari segmenti della milza, richiama l'attenzione su quelle pliche tese

dallo stomaco alla milza, pliche le chiama splenomentali criminali perché possono lacerare

la milza. Questa parola criminale potrebbe anche ricordarci quello che diceva il papà

di Vittagrassi, il professor Grassi, che quando faceva le vagotomie, se qualche fibra scappava

alla vagotomia e riproponeva il problema di ipersegrezione, li chiamava le fibre criminali.

Comunque si invita ad essere delicati per non lacerare la milza.

Ieri è finita bene quel colon, Francesco?

Bene, abbiamo seguito quasi fino alla fine.

Penso che comunque abbiamo fatto la buona anastomosi, oggi sta benissimo.

Però si diceva con quei professori che è correlato pure all'abilità che hai raggiunto e che non è proponibile se non sei a quel livello.

Io dieci anni fa non ero a quel livello.

E poi c'è sempre il problema della natura di quelle aderenze che è un po' una sfida, giusto?

Io sempre dirigo un gruppo che è cresciuto vertiginosamente in questi 15 anni nel mio primariato qui a Monaldi, ma è cresciuto il gruppo, ognuno di noi in questi 15 anni ha acquisito esperienze che erano inimmaginabili,

Dallo specializzando, vado per dire, 15 anni fa non facevo quello che fa adesso, all'ultimo degli aiuti. Quindi il mio messaggio è che bisogna crescere tutti, se si cresce tutti cresce il gruppo, se cresce il gruppo inevitabile.

Bisogna sempre porre l'asticella un po' più in alta tutti quanti insieme, cercare di saltarla, ognuno con la propria abilità, con la propria esperienza.

Ecco qua, io qua sono sui vasi brevi, qua mi fermo, la signora ha 82 anni e quindi a questa età fare le sezioni ancora più estese credo che sia, non dico superfluo, ma anche inutile.

Allora, il professore Delgenio, voglio l'accordo del professore Delgenio però, se no continuo.

l'unico problema

è che se sezioniamo

se andiamo molto più in alto poi riduciamo questa cuffia

la mia sarà una sezione

non la resezione gassica

la sezione dei vasi brevi soltanto

sono d'accordo con te

non fare un'ampia resezione

però una resezione dei vasi brevi

ti aiuta a far scendere giù lo stomaco

la milza se ne va in alto

e non esercita più trazione

e tu hai un bel moncone

il problema è che io vado a legarmi

ovviamente la gastrica sinistra

o l'infettomia del tripoli

quindi se mi sezionano questi vasi brevi

ma non tutti

devi sezionare alcuni vasi brevi

sono arrivato qui

quindi io mi faccio

questa sezione

se sezioni un altro paio di vasi brevi

secondo me ti trovi

col moncone gastrico

che ti scende più agevolmente giù

e la trancia è verticale

per evitare

il ritardo di svuotamento gastrico

che si può avere se la trancia è orizzontale. Ecco, questo è tutto.

Importante credo che sia l'anastomosi, noi facciamo verticale.

Franco, adesso quando poi aprirai bene la retrocapità, cioè ribalti lo stomaco verso l'alto,

ci fai vedere bene quella famosa briga di Husk, che dal pancreas sale sulla piccola curva,

dove c'è la gastrica sinistra, che è una cosa che si presta in laparoscopia a vedere.

Ok, ok, ok. Adesso ribaltiamo tutto in alto e aggrediamo.

Si vede il pancreas, vedete la faccia posteriore dello stomaco, lui la tira verso l'alto, la tira su su, il pancreas rimane dove deve stare.

Tra il pancreas e lo stomaco, dopo che ha alisato queste aderenze, si vedrà una plica che va verso l'alto, che è l'endemarche del tribo decediaco e che contiene i vasi gastrici di sinistra, stazione 7.

Poi c'è un'altra arteria di cui tenere conto molto frequente, verso sinistra, della gastrica posteriore che se c'è ha un suo ruolo per il fondo gastrico.

Andiamo con ordine e disciplina.

Non ci confonderete, così prepariamo il capitolo successivo.

Questa è l'aderenza col pancreas, ecco qua, adesso siamo liberi.

Ok, esce un po', vediamo un po' di ribaltare tutto, esce un po' tutto, ti lavi pure perché,

andiamo a ribaltare tutto di là perché è bello grosso il pezzo.

Adesso aggrediamo il tripore e l'epatica, ecco qua, vediamo un po', solleva qua.

Vedete rimasta la parsa condensa del piccolo mento, compare il caudato,

Si intravede la vena cava laggiù nella profondità e lui ribalta il tutto verso il pezzo, verso l'alto. Il solco venoso di aranzio dove spinge quella pinza, la parscondenza che viene sezionata, il caudato di nuovo e in quel pertuggio in fondo c'è la vena cava inferiore.

Eccola là, c'è anche un'energia tale, ok, ti lavi?

Non è apparsa finora nel piccolo momento quella frequente arteria epatica aberrante sinistra che viene dalla gastrica sinistra, arteria di Irtle, che è diciamo una stima del 20-30% dei casi nel presente.

C'è una macchia ancora? Aspetta, c'è ancora una macchietta, sono convinto che non la vedete.

Sono convinto che non la vedete questa macchietta, ma a noi disturba.

Questa la mette sotto il fegato.

Si vede anche su 2D?

Via, pulisci.

Si vede?

A noi disturba di più, è chiaro.

Allora.

Eh no, però hai pulito i tuoi occhi.

Non puoi pulire un occhio se hai un occhio no.

Ok, via.

Una calzina a me adesso.

Mi piace aprire la mia calzina.

Prendi un po' qua.

Lascia la calzina sotto.

Innanzitutto, prendiamo questa applica qui, qua dove ce l'ho io, solleva, perfetto.

Esci tu.

Vedete il professor Corcione sul margine superiore del pancreas, con quel fegato che viene giù e dà un po' fastidio,

sta preparando l'epatica comune di destra

e poi vedremo in quella plica che si ha al centro

la gastrica sinistra e poi verso sinistra la splenica

sto accedendo al tripode

questa è la stazione 8A

poi 7 è quella dei vasi gastrici di sinistra

e poi 11P prossimali, quelli della splenica

e il tripode invece è 9

Sapete che queste classificazioni cambiano continuamente?

Beh, però comunque danno un'idea per l'anatomo patologo di che si tratta.

Questa plica che lui sta dissecando è la plica duodenopancreatica,

che nasconde l'epatica comune, come la gastropancreatica nasconde la gastrica sinistra.

Tutti fanno parte delle fasce che inglobano il pancreas,

perché sia l'arteria epatica comune

che la sprenica corrono fasciate

dalle fasce del pancreas

il profilo della vena gastrica

di sinistra

che è anteriore rispetto

all'omonima arteria

il primo landmark che dobbiamo andare a ricercare

cioè lui tirando con quella pinza

verso l'alto quella plica

tende i vasi gastrici di sinistra

lui sa che a destra manca

come due ali

lì, infatti sui libri viene chiamato il gabbiano in radiologia, il tripode celiaco, verso l'alto

la gastrica sinistra o colonaria stomacica, a destra e a manca epatica esplenica. Questi

già sono piccoli linfonodi, dietro sembra di intravedere già la gastrica, quindi la

prima è la vena che è il ramo della porta, la seconda è l'arteria che è il ramo del

il tripode celiaco. A volte nasce indipendentemente dal tronco celiaco e quindi non si chiama

più tripode, non è più ad amodum tridentis come si dice, ma separatamente. Questa briga

è chiamata briga di Usche, che era coevo di Lusca e dal testù in giù è descritta

a caratteri piuttosto evidenti. Come diceva il professor Del Genio prima, se da questa

arteria fosse nata una arteria aberrante per il fegato di sinistra e fosse stata

cospicua allora l'arteria andava scheletrizzata la gastrica fino oltre

l'emergenza di questa arteria aberrante e poi sezionata perché a volte il suo

contributo all'irrorazione del fegato sinistro a volte veramente prevalente

Quindi lui finora ha fatto la stazione 6, la stazione 5, un po' di 12, 8A, adesso sta sulla 7, insomma è una di uno di due.

Guardiamo sul canale 5.

Sì, su rete 4. Comunque Gervinio sta meglio.

Chi?

Gervinio sta meglio.

Ai ai ai.

Lo so.

Ci dà la notizia che non è che proprio ci faccia piacere.

Lo so però voi siete planetari quindi dovete... voi non siete del Barcellona però riconoscete che il Barcellona...

Ti rinnovo la domanda che ti abbiamo fatto ieri, scusa Francesco, ma ieri, mercoledì tu che cosa hai fatto?

Cioè mercoledì voi romanisti che fate?

Chi l'ha visto?

Voi romanisti mercoledì che cosa fate?

Guarda, i giovanissimi sono leali, se il Napoli gioca bene è forte, non c'è problema.

Anche la Lazio è stata brava l'altro anno, quindi è la cosa più bella.

Abbiamo il Colosseo, lo capisci?

Un po' da lavare? Scopro l'epatica, qui, un po' da lavare.

Vedete proprio al centro, l'arteria che si staglia verso l'alto era nascosta da una plica di peritoneo,

quella che appunto è chiamata plica gastropancreatica, un riferimento anatomico più preciso parte dal tubero mentalis, sul pancreas c'è un nodulo, un nodulo che è chiamato tubero e da lì si impianta questa plica che nasconde la gastrica sinistra.

Come si impianta proprio, ed è un landmark perché così ti fa capire dove è l'epatica e dove è la sprenica. A volte può succedere che uno prende l'epatica per sprenica se non ha fatto riferimento alla gastrica sinistra e può succedere, è successo, di sezionare un'epatica comune in luogo della sprenica.

Dopodiché devi raccomandare alla gastro-dudenale che faccia il tuo compito totale per il fegato. A proposito del grande aumento di prima, diceva il professor Del Genio, però se tu hai salvato i vasi gastrici brevi, adesso non c'entra, allora è chiaro che l'irrorazione può comunque avere una spiegazione.

Il tessuto è denso a questo livello perché noi sappiamo che il tribode celiaco è circondato da strutture nervose del ganglio celiaco, cioè dei gangli similunari, cioè un'atmosfera di tessuto denso, connettivale e nervoso.

Scopro l'epatica, mi stai dando l'immagine troppo parallela.

Questo è il gruppo 8A, cioè il gruppo di linfonodi che stanno davanti dell'epatica comune.

A volte ce n'è uno molto voluminoso al passaggio da epatica comune a epatica propria.

L'infonodo è chiamato di chinaglia, molto grosso, non necessariamente patologico,

ma è legato al fatto che c'è un turbinio di circolazione linfatica che rende l'infonodo megalico, grosso.

Questa classifichiamo l'epatica all'origine?

Adesso vedete che sta portandosi un po' verso la splenica pure, ecco la gastrica sinistra scende verso la piccola curva dal ramo cardiotuberositario, poi si riporta lungo la piccola curva per andarsi in osculare con il ramo del pylorico gastrica destra e formare l'arcata della piccola curva.

Qui la stazione che lo rappresenta è la 7, sulla piccola curva invece diventa 3.

Poi dopo che abbiamo fatto il tripode ribaltando lo stomaco sempre verso l'alto, vediamo se lungo il margine superiore del pancreas c'è un'altra arteria che parte dalla splenica e la gastrica posteriore.

Dobbiamo prima sezionarci l'arteria gastrica per vedere se c'è, c'è quasi sempre però, più o meno rappresentata, ma c'è quasi sempre.

Sì, sì, sì. Franco, dicevi che è sempre quasi presente?

Qui facevi riferimento.

Sì, quella diceva il professor Del Genio, che in effetti la troviamo sulla sinistra, sulla testa dello schermo, lungo il margine del pancreas.

Le stime radiologiche, le stime autoptiche, le stime chirurgiche variano, ma tutte si collano sopra il 50-60%.

È stato motivo di scuola a Roma, di studio nel 1930 con il professore Versari che è veramente un maestro e poi Carallievo di Chiaruggi, quindi proprio di scuola forte e poi dai giapponesi che la chiamano ramo, esofago, gastrico, ascendente e posteriore e ne sottolineano l'importanza perché fa parte della stazione 11, decorre su quel tratto di stomaco che non c'ha peritoneo,

va come diceva il professor Del Genio

ai picchiari, sull'aria, sulle nariche

insomma è un'arteria che ha

anche per il comparto linfatico

una certa importanza

gassica di sinistra

legata all'origine

con clip e applicazione di energia

adesso andiamo sull'oiato

quando va sull'oiato

andiamo sui paragardiali di destra

e poi c'è quelli di sinistra

che però non ci interessano

i paragardiali destri, stazione 1

si continuano poi con quelli della stazione 3

lungo la piccola curva

e vedrete che Corcione come tutti i chirurghi

che fanno questa chirurgia

raschiano ampiamente la piccola curva

per portare via il tessuto linfatico

che è a quel livello

si chiama in termine francese

raclette, raschiare

in open veniva proprio da sé

di raspare

proprio lungo la piccola curva

e denudarla

e magari poi dopo risperdionizzarla

raclette sarebbe

è il gatto francese

allora una galzina a protezione

della

un piccolo mento

entra

le fibre nervose destinate ai biebiliari

per ora le ha conservate

quindi anche l'ipotonia della colicisti

può essere scongiurata

completo l'enfectomia

qui siamo sulla splenica

vedete sta denudando

l'origine, ecco quella cosa che tocca

forse non sezionarla non fa male

che sia un'arteria pancreatica dorsale

è un'arteruzza che nasce a quel livello

dalla sprenica e si piglia

molto impegno sul corpo coda pancreas

il tripode è preparato

e queste sono stazioni

sono 11p

prossimali

qui Mariuama comincia il suo

lavoro di cosiddetta

pancreas

preserving

fa una linfettomia

che denuda

proprio

porta via un segmento

di arteria sprenica però a valle

dell'origine della pancreatica dorsale

e della pancreatica magna

perché i linfonodi

non stanno dentro il pancreas

ma sono avvolti dalla capsula del pancreas

e qui ci siamo

questi 11 prossimati

però se non è d'accordo

perché?

perché così?

quindi come li definisci?

come li chiama?

Che numero gli dai? Per lui è 8.

8, 8.

No, 8, se siamo sulla splenica.

Questa è arteriepatica.

Arteriepatica ancora?

Eh sì, no, no, è arteriepatica.

Eh, allora no.

Arteriepatica, quindi adesso è completa.

Scusa, no, scusa, no, aspetta, quello che hai tolto, Franco, è sulla splenica, dove stai toccando adesso è splenica.

No, no, questa è l'epatica, questo è il tripode, questa è l'epatica, questa è la cassa adenale.

Sì, 8A.

ma felice c'è sempre ragione

no no io

no no è vero

tutto ciò che sta toccando adesso è ambito epatico

tutto ciò che sta dall'altra parte

adesso è ambito sprenico

guarda che io non ti ho voluto contraddire

no no c'è ragione

è felice che non lo so perché

c'era un po' con te ti contraddice sempre

un amico dice la verità

ti ringrazia

grazie

siamo via anche questi

e poi

questo è ancora 8 quindi 8 esatto sembra lo stesso sì perfetto noi li classifichiamo così

l'anatomofatologo ce l'ha ok adesso mettiamoci una calzina pulita qui ok penso che l'infettomia

sia più che buona vedete il tripode la prima parte della splenica e adesso saliamo sui

paracardiali eccoli qua e li portiamo tutto a un blocco col pezzo operatorio può da lavare

Si vede il pilastro del diaframma, io andrò a stretto contatto col pilastro ovviamente, vedete la cava come si disegna bene, quindi il pilastro, il caudato, la cavola, il pilastro destro del diaframma, l'epatica comune dell'amico felice, la sprenica, la sprenica e così via.

Un po' di lateralità adesso.

Adesso lui discega il pilastro destro del diaframma,

vedete, sta salendo.

Basta, basta, basta.

dei paracardiali di destra.

Puoi vedere sopra?

Ok, andiamo qua.

Ma non serve più.

Non c'è più niente a cosa possiamo portare.

No.

Ok, vai sopra.

Siamo tutto a blocco, quello che possiamo portare, ok.

In questi tubori, questa è una delle stazioni più importanti, il pilastro lo denudiamo completamente, ci affacciamo appena anche sul pilastro a sinistra, anche se non è contemplato.

Qua si vede bene il vago e adesso scopriamo le soffa.

Professor Corcione, dopo che hai fatto questa distezione, ci fai una panoramica? Il professor Di Matteo vuol vedere che hai combinato?

oh il professore di Matteo

è felice questo tempo che gli chiede

ha detto lui

e poi sono cavoli tuoi

ieri mi ero lamentato

ho sentito Giorgio Palazzini

e lo dico pubblicamente

mi ero un po' lamentato con Giorgio Palazzini

perché ho detto

è la prima volta

che non ho sentito il professore di Matteo

e lui ha detto

no no c'era ma era tratto da Michela Piccoli

e dico ok

ho le mani

quindi questa dimostrazione

dell'affetto che ho verso il professore Di Matteo

non ci dimentichiamo che questo

congresso si chiama Palazzini ma nasce

Di Matteo ed è il fatto

che è sempre intervenuto nelle mie dirette

allora ieri c'ero rimasto un po'

male, forse non è venuto

aspetta, Franco

si sta collegando il professore

in secondo solo, se no così

te sente proprio

e domandavo al professor Del Genio

questa dissezione che stai facendo

quasi iatale

è necessaria proprio?

Per me sì, perché è dell'angulus il tumore, per cui io adesso devo asportare tutto il tessuto linfatico che dai pilastri contorna la piccola curva dello stomaco.

1 e 3, siamo 1 e 3.

Ecco, questo è il lavoro che diceva appunto Raclet, cioè raschiare bene i tessuti lungo la piccola curva perché appunto fa parte dell'infettomia della stazione 3.

1 è paragardiale, 3 è quello che proseguirà, dove sta toccando adesso.

Un tratto di piccola curva dove cadrà poi la sezione ma proprio un piccolo tratto, la grande curva l'abbiamo risparmiata un po' di più in modo da dare, ecco qua mi fermo io, scendo praticamente appena sullo stomaco ma da un punto di vista oncologico credo che abbiamo portato via tutto quello che vedete nella mia mano sinistra è tutto tessuto linfatico.

e quindi credo che questa sia

la stazione diciamo più importante

quella più battuta è la 7

di quest'area, quella più coinvolta

statisticamente

quella che è praticamente la castrica di sinistra

vedete vado a raschiare

la piccola curva

allora se la sala, voi mi dite che è piena

c'è qualcuno che mi sente

approfitto per ringraziare Giorgio

per questo invito

per dire ancora una volta che è stato bravo

in questi tempi a sollecitare

l'animo

del chirurgo italiano

a aggiornarsi

e che ha dimostrato che ha aggiornarsi

contro l'ingrevio

e poi ringraziare

anche la mia equipa

perché in questi due giorni

abbiamo fatto un lavoro credo ciclopico

quale io ho fatto una piccola parte

e gli anestesisti

gli strumentisti, gli infermieri

i miei collaboratori

quelli che appaiono e quelli che non appaiono

hanno fatto la parte più grossa

quindi

in microfono, in silenzio

perché a Palazzini è tutto

silenzioso

io un grande ringraziamento

lo rivolgo a tutti i miei

la schiamo

l'hai mai mangiata la regletta?

non l'ho mangiata

buona

niente male

un po' ipercalorica

un po' come Mediterranea però

ogni tanto

qui la grande curva

dobbiamo vedere dove deve cadere la sezione

vedete tutto questo

dobbiamo ancora scendere un po'

secondo me è vero

poco poco poco ce ne scendiamo qui

e poi semmai possiamo anche portare la sezione più in alto

però l'importante è che

abbiamo la visione

ottimale di quella che è la piccola curva

scheletrizzata

nel frattempo facciamo preparare le sudoratrici

questo lavoro che sta facendo

lungo la piccola curva

poi va in definitiva anche a sezionare

molti rami terminali

della classica sinistra, quella che viene chiamata

la zampa d'oca vascolare

per mimare

la zampa d'oca invece della targe

che è il nervo vago anteriore

che scende giù col suo ramo motore

e che innerva poi soprattutto l'antro

si chiama

con i suoi linfonodi ovviamente

perché quando parliamo di arterie

parliamo di linfatici

il rapporto è satellite

satellitare

vado a lavare adesso

una volta trovato il piano sulla piccola curva

si può teoricamente

scheletrizzarla completamente

questa grossa parte

no, viene meglio di qua

viene meglio di qua

ci possiamo accontentare

perché abbiamo scheletrizzato fin troppo

Allora, se vogliamo avere adesso una visione d'insieme di quello che è il nostro problema,

mettiamo lo stomaco in asse, si è ruotato, dammelo a Giovanna,

mettiamo lo stomaco in asse e ok, via.

Come diceva un amico mio, ci vuole uno stomaco a farlo lo stomaco in laparoscopia.

E' certamente l'intervento più impegnativo del colon.

Ok, adesso l'abbiamo raddrizzato, credo, fammi vedere qua.

Fammi vedere qua perché non sono convinto, questa è la sezione del duodeno e la mettiamo qua, questa è la grande curva e questo è l'epiplon che si è ribaltato, ok, e noi lo ribaltiamo, ok, il sondino l'abbiamo già tolto, vero prima?

prima e questa è la nostra sezione. Siamo pronti, attenzione entra con l'ottica, fai

vedere un po' qua sopra dall'alto, ecco qua. Questa è la nostra situazione, andiamo

a sezionare questa parte di stomaco, in questo senso, il tumore esce, lo palpavo, fammi

vedere dove, più giù ancora, si palpava appena, ma comunque siamo belli alti. Ok,

Daltemi la suturatrice, abbiamo le Echelon perché già le abbiamo utilizzate prima per la sezione 2D, la bianca, qui utilizzeremo una oro che come sapete è quella che risolve i capri e i cavoli e rinforzata con un sistema guard.

esatto

vedi come la sezione dei vasi brevi

ti dà più spazio

sulla grande curva

e non c'è trattazione da parte

della milza

e puoi fare un anastomosi verticale

voglio

girarlo un po'

ok

questa è la nostra direzione

eh

così va meglio

stiamo bene

ok

ok, via, si stringe, prepariamo un'altra, aspettiamo un po' di secondi per la compressione

e poi agiamo, sì sì, un altro e abbiamo una bella cuffietta di stomaco su cui possiamo

adagiare la nostra ansa. Adesso che portiamo via lo stomaco poi vedremo, daremo un quadro

generale di quello che rimane. Io quando faccio questi interventi uso sempre l'endoscopio,

è una mia passione

l'endoscopio

mi consente di vedere

la distanza dal tumore

mi fa vedere bene la distanza

dall'esofago

perché a volte non si riesce

a vedere bene il punto di entrata

dell'esofago, fa vedere la cuffia che rimane

l'esofago

inizia lì proprio dove sta

lojato, si vede bene

quindi io sto proprio qui

a due centimetri sotto l'esofago

neanche

è quello che lascia sempre un po' più di grande curva chiaramente

e comunque l'endoscopia è sicuramente un ausilio importante

specialmente chi non ha l'esperienza che tu

quindi un giovane che si appresta a fare questa chirurgia

secondo me può avere un aiuto

come è anche importante avere

e qui è la fortuna del professore del genio

un endoscopista

in sala che sia chirurgo

o addirittura il chirurgo

endoscopista

ma i miei specializzanti obbligatoriamente

dovevano imparare l'endoscopia

questo era il mio pallino

sono scomparse ormai prof

e beh io non ho più specializzanti

però i miei continuano

a parlare sistematicamente

ah guarda un po' ce ne vuole un'altra

senza niente

una oro, una ble

quello che vuoi, è solo un tessuto

È un tessuto già protetto, giusto per tranquillità ce la mettiamo.

Allora vedete, è bello allineare la cuffietta e qui la parte più esuberante, lì andrà l'anza.

Ok, abbiamo lo spazio.

Un'ultima.

Lei le usa queste protezioni, professore?

No, onestamente non mi sono ancora innamorato.

Ma io dico male non fanno, siccome sono diventate anche economiche perché si sono messe in concorrenza le varie ditte, mi date l'ultracisio?

E come diceva una volta il professor Galloni, dice io oltre a mettere la cintura metto anche le bretelle.

Esatto, esatto, togliamo tutto, mettiamo tutto sul fegato per piacere, no no, dammela a Giovanni, ecco qua, mettiamo tutto sul fegato, poi ci penserà felice a divertirsi, farà parte di chi estrae il pezzo, ecco qua, è un fanestil, perché abbiamo visto che quando ovviamente facciamo tutto per via la paroscopica, tutte le due anastomosi, vai, solleva,

e preferirebbe fare il fanesti. Prima facciamo l'anastomosi a piede d'anza,

dammi da lavare, per via open con l'incisione di servizio periombelicale.

Abbiamo visto come per il colon destro una riduzione del dolore,

una migliore, bravissimo, l'ernia soprattutto, i lavaroceli, li frequentissimo.

Allora questa è la situazione finale, pancreas denudato, l'epatica, l'ilo,

filo, scendi, duodeno sezionato, gastro duodenale, vai sopra, gastrica sinistra all'origine, la stazione 1 asportata, la cuffia gastrica preparata.

Domande su questo, poi andiamo alla fase ricostruttiva.

Fase ricostruttiva, già domande, la sala non può fare domande.

Fase ricostruttiva, vedete il colon completamente denudato dall'epipron,

Juan, prendi il giallo, solleva un po' il colon, andiamo alla ricerca del nostro traiz, che è qui.

Dico sempre che uno dei svantaggi della chirurgia alla paroscopia è che non abbiamo la transilluminazione.

Questo comporta qualche volta il sacrificio di qualche centimetro di ansa, perché non si riesce a preparare bene il percorso.

Adesso andiamo su quello che dovrebbe essere la terza arcata che è quella che più ci permette di salire. Prendi qua adesso tu, qua al posto mio, grazie. Ultracision a me e cerchiamo di indovinare un passaggio perché ripeto abbiamo anche provato ad avere una doppia fonte a fare tanti escamotaggi, non serve a niente.

e allora a questo punto andiamo con un po' di cautela, andiamo a cercare noi un passaggio.

Quando sono ovviamente tumori grossi, soggetti particolarmente a rischio,

facciamo l'anastomosi a piedi d'anza con un'incisione periombelicale,

ma quando vogliamo dare il massimo facciamo tutto per via la paroscopia.

È un discorso veramente completamente diverso, se non abbiamo complicanze,

perché la complicanza può avvenire anche per l'intervento perfetto, in terza o quarta giornata si alimentano, fanno un transito in terza giornata, anche se non ben canalizzati, veramente di missioni precoci.

Io che ero un preistorico chirurgo, nel senso che mi piacevano i drenaggi sondini, ormai li togliamo tutti precocemente, a volte non li mettiamo neanche.

Brava, brava.

Ma tu facessi anche una pubblicazione con Califano sui drenaggi, o mi sbaglio?

Eh, come no? Sì, sì, una monografia.

Una monografia, mi ricordo, ce l'ho pure.

Un'isola di drenaggi in chirurgia.

Esatto.

gli sono stato sempre il contrario

sia il sottilio

che il sottilio gastrico

che ha i vari

oggi poi abbiamo

l'ecografia, la TAC

la verità

è che chi non usa il drenaggio deve avere

una buona radiologia

questa è la verità

e c'era una volta

Brice Gaillet, chirurgo francese

tra i più performanti

che esistono al mondo

che in una conferenza disse

lui il drenaggio lo metteva neanche

nell'advodenocefalo

e allora lui disse ma scusa ma il drenaggio lo metti mai

neanche? No mai mai mai

ma come si spiega? Si spiega perché

c'è un figlio che fa l'angioladiologo e mi drena

tutto, ah vabbè

è così

fa lavorare il figlio, vabbè

però è così

chi ha una buona radiologia

può stare tranquillo

può stare tranquillo, chi non ce l'ha

si deve arrangiare

Qui abbiamo un grosso vaso adesso che dobbiamo assolutamente sezionare. Poi abbiamo anche qualche volta, ma in genere la gastrottomia totale, utilizzato degli escamotage per allungare l'anza andando sulla terza arcata.

Vediamo qui come possiamo sezionarlo, perché chiaramente uno dei presupposti di questa anastomosi, come in chirurgia open, è la buona vascolarizzazione e l'assenza di tensione sull'ansa che sale.

ecco qua, possiamo andare qua

fammi vedere qua adesso

ok, così abbiamo una visione

voglio vedere dove va quel vaso

prima di fare

qualsiasi cosa

perché posso anche mobilizzarlo così senza sezionare niente

vedi, vado proprio

raso, esatto

comunque si allunga

si, non ci sono vasi importanti

eh si

hai fatto già una buona preparazione

penso che ci possiamo anche accontentare

poi eventualmente

si può sempre ritornare

l'anza la passi transmesocolica?

si transmesocolica

mi piace di più

è più breve e sei più tranquillo

ecco qua

ho sbagliato

da lavare

vediamo un po' che succede dell'anza adesso

si può ripipolare

adesso bisogna vedere che conseguenze abbiamo

sull'anza che volevo portare sopra

Come dicevo prima, eventualmente bisogna fare una resezione di qualche centimetro di ansa e lo scotto che bisogna pagare.

Ok, vediamo un po' che succede adesso.

Ma questa è l'ansa prossimale.

Sì, sì, per cui vediamo se si devascolarizza. Due minuti e si vede subito.

Nel frattempo possiamo già, perché quella, dammi una Giovanna per piacere, vediamo, lascia tutto, rivedo adesso prima di sezionare qual è il senso del traiz, perché dico sempre meglio, come dice Pirozzi, meglio dieci misure, no dammi una Giovanna, dieci misure è un taglio, che dieci tagli è una misura.

e questo è un messaggio per i giovani

allora andiamo sul trance

l'ansia fissa è questa

questa è l'ansia che rimane

datemi una clip

quindi la prossimale

esattamente, quindi la identifichiamo

con una clip in modo che poi

nei vari movimenti non ci perdiamo

identifichiamo con una clip quella che sale

ok

selezioniamo, non mi sembra di vedere

le devascularizzazioni

tirate un po' il trocar

ok, l'unico inconveniente

di queste 60 è che essendo

molto lunghe, a volte

bisogna, ecco qua, ok

non si può mai avere la moglie ubriaca

e la botte piena

la certezza dell'anza che sale c'è data

dalla clip, tira un po'

ok, dammi da tagliare qui

la signora ha fatto questa diagnosi

per un'anemia, ecco perché era una diagnosi

precoce, mi chiedevano, mi date?

lascia, lascia, dammi da lavare

dammi da lavare

adesso prendiamo il mesocolon

ok

quest'anza la mettiamo di qua

il mesocolon lo solleviamo

senza spingere molti in alto

ecco qua il mio passaggio

dammi l'ultracisio

sotto la mia

si vede bene un fogliettino

c'ha un nome quel fogliettino

traslucido, ruotolo

vabbè ma questa aria traslucida

che non la chiamiamo di ruotolo

Franco del Mesocolon, un'area traslucida dal Mesocolon, loro la descrivono perché dicono che sono praticamente le aree in cui non c'è irrorazione della Riolano, vengono chiamate aree avascolari di Riolano,

Cioè quando fai la transilluminazione tutto ciò che è privo di vasi importanti viene chiamata area vascolare di Riolano in contrapposizione alle aree di Riolano che sono di vascolarizzazione. Quindi hanno un nome insomma.

Io ho evitato il nome tuo? Eh? Ti volevi dare il nome tuo?

No, no, no, il nome tuo te l'ho detto.

No, no, è Riolano.

Lascia tutto?

L'area vascolare di Riolano, che è il contrario di dove c'è l'irrorazione.

E sono più evidenti verso la radice del mesocolo che non verso il bordo mesocolico.

Per motivi appunto, come dice il professor Delgenia, di arborizzazione.

vedete l'importanza della clip

che ogni volta

bisogna

andare a ricercare per sicurezza

invece adesso l'abbiamo identificata dall'inizio

sembrano banalità ma vi fanno risparmiare

un sacco di tempo

ok, puoi mollare tutto

ecco qua l'anza che passa

e vediamo se arriva bene

ok

adesso

risollevati un po' il fegato

Ok, prepariamoci un'altra sodduratrice, pronti a lavarsi.

Allora, il senso dell'anastomosi, io incido qui, parte più declive e quasi verticale, eh prof?

Ok, ultracision.

Quindi posteriore.

Sì, posteriore faccio incisione.

Posteriore verticale, isoperistaltica.

Io per anni ho fatto l'antiperistaltica sull'intestino.

adesso prevede tutte le anastomosi isoperistaltiche

lo svuotamento gastrico è importante

per la qualità di vita

siccome questi pazienti sopravvivono a lungo

una volta morivano tutti

oggi è diverso

se arrivava a una diagnosi

ma anche oggi abbiamo diagnosi molto tardi

purtroppo sta peggiorando

un'altra volta un po' di aspiratore

dai

inutile dire che quando vogliamo fare

come dico sempre

un buco e un viscere

abbiamo sempre difficoltà

e quando non lo vogliamo fare

si determina subito

adesso io faccio così

faccio sempre un'incisione

della serosa muscolare

e poi entro, avete visto

con la lama tagliente all'interno del lume

altrimenti si rischia di stare otto ore

e di creare dei problemi

suturatrice, ti tiri un po' il trocar, la parte ampia della suturatrice nell'anza, mettiamo prima la parte più sottile

aspettiamo un po', sono di calibro diverso, la suturatrice è l'unica

Quale suturatrice hai usato?

Sempre la stessa Echelon con la stessa carica. Adesso la ricostruzione manuale, primo punto laterale, lascia il fregato che non serve più, pigliati questa protezione qui così mi riempisco.

Mi sto ricordando adesso quando facevamo le ricostruzioni, le resezioni gastriche, che se ne facevano tante all'epoca, con le dodici cocherine rette e poi con quelle curve dall'altro lato, poi si coagulavano, ma proprio con una meticolosità incredibile e oggi è tutto superato da questa tecnologia straordinaria, sembra preistoria.

Posso? Eppure l'abbiamo visto, perché me lo ricordo, dentro fuori, fuori dentro,

continuo in lino, continuo in catwood, cocherina di qua, cocherina di là,

legature, lacci liberi. E il ferrista, noi eravamo ferristi, aveva un ruolo importante.

Vedi che i ferristi di oggi caricano la sedulatrice e via.

noi tutto a mano, anche la preparazione delle continue, le cazziate, tutte manuali,

l'ultra recensione? Eh questa si è sfilacciato un lago, vedi? Ce la faccio, sì sì, faccio con questo,

dai. No no, lascia un po', andiamo a mettere l'altro angolo, il contrario me lo metto,

perché devo

il famoso fuori dentro dentro fuori

non mi piace

orientiamolo meglio

poca bucosa e molta serosa

quella che regge

mettiamo questo punto

e poi congiungiamo con una continua

questo qua lungo

ok e completiamo

senza tirare molto

di meno

no no non mi piace così

prendi solo questo allora

solo la, esatto, lo tieni in sospensione, perfetto, meglio così vediamo bene la rima

perché andiamo col biloc, non mi fai vedere, mi fai vedere a scatto, non mi piace

non mi fai vedere da sotto, sto contro, non si sente il microfono, no, mi sentite in sala?

si, si, ti sentiamo, dimmi

la mano destra è un po' troppo mediale, per cui ho difficoltà a articolarmi all'interno della mano destra

che è troppo

come dire

centralizzata

per cui non è al centro

mi permette di passare nell'asola

in una maniera

incredibilmente rapidamente

e incredibilmente precisa

no dobbiamo dare una soluzione

prendi qua il suo filo

vediamo un po' se va bene

se ti fai allontanare il moncone gastrico

forse vedi meglio

questo voglio fare però

ho difficoltà

blocchiamolo e tiralo

Perché prendi pure il moncone gastrico?

Lo sollevando, per tirarmelo in alto e passare, perché non riesco a passare.

Ecco, così va bene, però devi prendere anche dietro.

Anche un po' di mucosa.

Un po' di serosa del digiuno.

Il bilocco è un bellissimo filo, però obbliga a ogni passaggio a bloccarsi, a tenerlo.

quindi in trazione perché

no più che in trazione a bloccarlo

perché se facciamo due passaggi

a voto poi dopo

si blocca

prepariamo un sondino

ma non mi dare lo scatto ti prego

ok

tira del

filo

proprio lateralissimo

non riesco a passare un attimo

non riesco a passare bene

ecco qua aspetta aspetta

aspetta, ora ci sono riuscito

sto troppo là, beh, shh, shh

tieni qua, si si, l'ultimo passaggio

lo facciamo a ponta

pronti per lavarsi dopo perché c'è una macchiettina

che noi non vediamo

se io chiudo l'occhio sinistro

c'ho l'occhio destro macchiato

è incredibile

ok, ce lo notiamo con quello

allora adesso

Adesso il filo che normalmente dicono di non annudare, di passare due volte nella parete, io invece lo annudo col filo che ho posizionato come mio terminale.

Abbiamo avuto un problema. Che cos'è qua? What is this? Questo è il filo di prima di... Ah no, non ci interessa.

E allora c'è un altro passaggio, vedi? Ecco qua, tieni qua. Lui va contro male, capito? La pinza la devi mettere, eh, tiri così verso di te, in basso, senza sollevare, in basso. Oh, bravo.

Com'è importante mettere i fili, gli angoli, per capire dove inizia e dove finisce?

Come abbiamo sempre fatto in chirurgia aperta, no?

In chirurgia laparoscopica credo perché abbiamo proprio un problema di visualizzazione dell'insieme. Adesso siamo arrivati.

Non lo possiamo annodare, la calzina dentro ci sta, solo quella del fegato, contate sempre le calzine perché anche il laparo le si perdete, soprattutto il laparo, dammi un tracisio, mi date adesso un blu di metilene per piacere, una calzina bianca a me, che cosa? Lascia.

una garzina bianca a me

solleva il fegato tu

da lavare a me

dai solleva il fegato

datemi da lavare

esatto

via

un attimo solo

dammi da sbarrare l'anza

ok vai col blu

facciamo la prova al blu di metilene

questo

ecco qua vai vai vai ancora

aria aria aria

un po' di acqua a me

ancora aria

questo ce l'hanno insegnato i chirurghi bariatrici

stai stuflando aria

blu

blu di metilene

Vai ancora. Ok. Grazie. Aspiriamo. Contenti? E prof?

Benissimo. Perfetto.

Aspiriamo tutto. Allora io adesso devo mettere un punto qui nel passaggio del mesocolon. Felice.

La nastromosiapite danza, che è una cosa ripetitiva, e estrarre il pezzo con la mini laparotomia.

Allora, siccome adesso stiamo preparando un capparetto basso, questa anastomosi a questo punto lo lascio a Filippo Giozzi, ma credo che fra dieci minuti, sì, un drenaggio, fra dieci minuti li prendiamo. Sono le dieci e un quarto.

Pronto? Pronto, ciao Corcione, sono Di Matteo. Pronto? Pronto, sono Di Matteo, ti volevo salutare. Ieri ha sentito che mi ero un po' lamentato con Giorgio Palazzini perché ho detto la prima volta che non ho sentito il professore Di Matteo.

Non l'ho sentito perché ero impegnato in un altro schermo, qua con gli schermi non ci capisco un granché e poi mi sono assegnati e solamente quando mi impongo posso scegliere, come oggi, però ho un po' ritardo perché ero impegnato altrove.

Allora, ho visto tutta la fase ricostruttiva, bella, dimostrativa, didattica, non c'è nessun problema. Volevo farti qualche domanda per la mia memorizzazione del metodo laparoscopico.

E tu quando non facevi la paroscopia in Open, perché naturalmente avrai una grande esperienza di Open, specialmente in questi campi digestivi che erano quelli preferiti di allora, ecco, facevi sempre la trasmesso colica?

Questa era una cosa che c'è stata tramandata dal mio maestro il professore Califano, quindi dal professore Lanzara, amava sempre la trasmesso colica.

La trasmesso colica, sì, ho capito.

Io ho fatto sempre la precolica, è vero che qualche volta nei malattie particolarmente grassi o in costituzioni in qualche modo irregolari

può tirare un po' l'ansia e quindi sei costretto a fare la trasmesso colica.

Pure è vero però che nel 90% dei casi va bene l'antecolica, anche perché poi nei mesocolongrassi come questo,

poi io sto notando, insomma anche per via laparoscopica non è che sia molto spedito fare questa fissazione.

Ma comunque questo è un particolare nessuna importanza.

Noi negli ospedali romani all'epoca facevamo sempre l'antecolica, mentre all'università si faceva la mesocolica, è una di quelle combinazioni così alternative che l'una classe poi cercava nell'altra.

Poi nasce dal fatto che... scusa dimmi, dimmi.

secondo me proprio nei soggetti

grossi l'antecolica

quando l'ansa deve salire molto in alto

come in questo caso

può avere

una certa mobilità

invece per via

se fosse una via più rettilinea

e quindi l'ansa

ha più di morbidezza

questo è il contraltare di quello che giustamente

diceva lei

All'epoca si faceva la brauna a piede danza per evitare il cortocircuito diciamo.

E quando si può bisogna evitare?

Infatti, sempre la RU, poi negli ultimi tempi anche in Open facevamo la RU e adesso anche nella paroscopia la RU.

Esatto, ma adesso la usi molto spesso il laparo?

Sì, sempre questo tipo di anastomosi prof, quando è possibile ovviamente.

Ecco, ho capito.

No, dico, usi molto spesso la RU a cosiddetto piede d'anza?

Sempre la RU preferisco, il piede d'anza, diciamo, del gastro digiuno di una volta,

no, facciamo la sezione dell'anza, la mobilizziamo come abbiamo fatto oggi e poi il piede d'anza,

secondo RU, ecco, non la bravo.

Beh, non c'è bisogno naturalmente.

Io ti dirò che facevo la gastromosi meccanica gastrodigionale e la facevo sul tipo di quello che tu hai fatto oggi,

facendo una gastromosi chiudendo il moncone gastrico più o meno alto,

poi preparando posteriormente lo stomaco, preparando si fa per dire perché era già preparato,

e poi facendo una anastomosi latero-posteriore rispetto allo stomaco, laterale rispetto all'anza,

quindi che assomiglia moltissimo a quello che tu hai fatto oggi.

Con la sudura meccanica non facevo il secondo strato e poi avevo sempre un po' paura,

nonostante il dato scientifico che la barretta dello stomaco è molto ben irrorata,

avendo sempre paura che quella listerella interposta fra la sutura di chiusura del moncone gastrico e la sutura invaginante meccanica del tenue potesse avere qualche problema di irrorazione, cosa che però assolutamente non si verifica.

Poi sono arrivato un po' tardi e ho visto che hai lasciato un moncone gastrico veramente piccolo, come bisognerebbe fare anche in forme distali della sede del tumore.

Non so se ho visto la linfectomia, prof.

Siamo partiti dall'ilo.

Quando tu stavi pulendo la piccola curvatura e ne hai perfezionato l'infectomia, che era perfetta perché si vedeva proprio il profilo, spesso, della piccola curvatura prossimale dello stomaco.

Grazie.

Allora, ci prepariamo per…

La tua linfectomia che è stata una D2?

Una D2 classica, sì.

Una D2 classica.

Una D2.

Era un tumore a persone di 82 anni, ulcerangolare, quindi neanche un...

Sì, sì, sì.

Quindi mi sembrava...

Il ulcerangolare è ovvio che era abbastanza alta, ecco perché tu giustamente hai fatto la sezione molto obliqua, ho visto.

Esatto, esatto.

Come ho fatto sempre, comunque come ho fatto sempre, anche se non lo costringe, non lo indica la sede del tumore.

Ti ringrazio tanto.

che cosa fai adesso?

10 minuti e incominciamo

stanno già

bene

allora io resto qua

fra 5 minuti mi preparo

il tempo di prendere un caffè

grazie ancora

volevo riprendere

la discussione sulla transmesocolica

i vantaggi della transmesocolica

volevo dire al professor Di Matteo

perché abbiamo avuto questo insegnamento

dalla scuola di Valdoni

Una delle complicanze più frequenti di questa chirurgia è la torsione delle anze.

I punti fondamentali sono un'anza prossimale molto corta, quindi andare il più vicino possibile al traiz.

Il secondo punto è far passare attraverso il mesocolon la lanza, quello che abbiamo imparato nel tempo, perché noi torsioni sull'anza prossimale del colon ne abbiamo viste.

E quindi abbiamo visto delle torsioni dell'anza digiunale prossimale, ma abbiamo visto anche delle torsioni sull'anza che passa davanti del colon, quindi necessariamente più lunga, che può avere a sua volta delle difficoltà di scarico per la torsione che si può venire a verificare.

facendo passare attraverso una piccola breccia mesocolica

a cui sistematicamente comunque viene fissata l'anza che sale

proprio per evitare le torsioni

si guadagna dello spazio perché certamente il tragitto è più breve

poi siamo d'accordo come facevamo le vecchie gastroentero di una volta

che l'anza portata su deve essere sempre messa sulla parete posteriore

Anche per gli stessi motivi, di evitare le deteriorazioni e facilitare lo svuotamento gastrico. Certo è che facendo un'anza verticale posteriore, lo svuotamento che, io mi ricordo all'epoca ci occupavamo di problemi di svuotamento gastrico, che gli americani denunciavano nel 30% dei casi di gastroentero e noi non la vedevamo con questa tecnica.

Ti ringrazio molto per la messa a punto, ma ci sento l'interrogo. Hai fatto un'ottima messa a punto.

Però prima di tutto io parto dalla coda del tuo discorso. Io ho visto fare delle resezioni gastriche in America da grandi chirurghi

e ti devo dire che uno di questi ci mise un 3-4 ore a fare la resezione gastrica

poi sudato e ansante, era un grande crudo della via biliare ma faceva anche molte resezioni

e mi chiamò e mi disse, certo lei si sarà meravigliato, dica di che cosa

perché so che voi la fate molto bene, molto bene

ma noi non abbiamo grande esperienza come voi delle resezioni gastriche

E quindi facciamo una tecnica che può non piacere o comunque è un po' più pesante di quella vostra. Per quanto riguarda il passaggio più breve, ma dipende anche dalla taglia dell'ammalato, dalla condizione di preparazione del colo, dipende da tante cose.

Perché se prendi una persona relativamente magra con un collo sano, poi la distanza grossomodo sarà la stessa, anche perché lo stomaco come giustamente ha fatto Corcione, lo stomaco lo sezioni obliquamente come deve essere fatto a favore della grande curvatura e allora te lo trovi lì, non c'è nessun problema.

Ti dirò un'altra cosa molto importante, che in tempi ormai archetipici, io purtroppo ho assistito, io ero assistente degli ospedali, ho assistito a due casi di torsione retronastomotica dell'anza.

Ecco, torsione significa uno scivolamento, non proprio torsione come noi lo intendiamo, scivolamento.

L'ernia retronastomotica è una cosa seria, una cosa grave, tant'è vero che di questi due manati uno morì addirittura perché si arrivò in ritardo e c'era lo sfacelo di una delle due anze perché si può incarcerare o l'afferente o l'efferente.

Quindi se tu fai passi attraverso il mesocolon, praticamente lo spazio posteriore è minimo, ma i bordi ne sono taglienti e quindi finisce con l'avere la possibilità, nel caso della retronastomotica che è diventata, io credo che non esista più, c'è la possibilità che si strangoli più presto e più gravemente che non se fosse un'ansa piuttosto libera precolica.

L'importante è fare una breccia ampia nel mesocolon e poi fissare l'ansa alla breccia, quindi è ampio, è ampio e si è.

Allora non ci sono più questi spazi virtuali in cui si può incarcerare un'ansa e l'ansa è fissa e non può ruotare perché l'ansa prossimale è fissa dal traiz, è fissata posteriormente e quindi non si muove.

Quindi quando è corta non si muove. L'ansa distale viene portata in alto attraverso un'ampia breccia mesopolica, però viene sistematicamente fissata al meso.

Quindi noi poi, da quando abbiamo sistematicamente utilizzato questa metodica, ma sin da quando ero aiuto dal professor Lanzara, non abbiamo più visto questo incidente che prima ci dava grosse problematiche anche perché mollava il duodeno.

All'epoca che facevamo le suture manuali mollava il duodeno e noi di chirurgia gastrica ne facevamo tutti i giorni perché noi operavamo, minimo c'era un ulcere da resegare.

Il problema dell'ansafferente era sempre lo scarico dell'anastomosi, allora era molto importante evitare le torsioni.

Felice? Felice? Professore Pirozzi? Professore Felice?

E' bravo, è veramente bravo. Se non sente, è una persona molto preparata, bravo.

Professore Rotolo? Felice? Sì, bravo, buongiorno.

Hai sentito che diceva il professore Delgenio? Sì, sì, ho scordato tutto, ma non mi ero

microfonato, ma adesso mi hanno messo il microfono. Quindi stiamo vedendo te, stai facendo questa

Stiamo facendo un attimo l'eredanza, mettiamo come sempre i punti angolari e poi faremo con la continua, con il buloc, la chiusura della breccia di servizio.

dica

se ci sono delle domande da fare

perché penso che adesso

dall'altro lato

e quindi poi vi collegherete

con il retto

senti

questo paziente dopo

anticipaci qualche cosa

visto che poi non c'è tempo

questo retto è uomo o donna?

questo paziente è felice?

un downstaging

con un passaggio

da 7 a 10 cm

della lesione

quindi quando poi

Franco opera

già ci trova preparati

siamo stati informati

e quant'anni ha?

possiamo far vedere un attimo

se voi volete

la diapositiva

vogliamo mandare

un attimo

no no

possiamo dare la diapositiva riassuntiva

in modo che nel prossimo iniziate in cartucce arrivata perfetti modo che

adesso ci portano un microscopio che profondo che un sito è vero con il mare

tuo dice il fondo delle positive tutto come il tuo mare il nostro colore che ci

ci caratterizza, diciamo così, volevo, vabbè dammi il blocco, va bene, va benissimo, ah

perfetto, perfetto, la, state leggendo la, no è troppo piccino il carattere, per cui

non ti vogliamo disturbare, continuiamo a vedere quello che fai, vabbè allora faccio

una cosa, se c'è da, mi puoi pigliare un attimo, la cartella della signora, in modo

ti diamo anche l'età e tutto, possiamo vedere queste cose? No, dell'altra signora, non della

signora. Però è giusto fare un commento alla giornata di oggi, all'intervento che

abbiamo visto e che ora stai completando egregiamente. Io ritengo che sia stata una bella, utile

giornata perché abbiamo avuto la fortuna di avere un grande chirurgo come Franco Corcione,

perché abbiamo avuto la fortuna anche di avere un commento in diretta dal più grande

che abbiamo in Italia che conosce l'anatomia come nessuno conosce forse al mondo, abbiamo avuto la fortuna di avere anche il commento del professore Di Matteo sulla cui esperienza c'è poco da dire e abbiamo visto anche l'utilizzo di questa nuova tecnologia tridimensionale che veramente rappresenta un indubbio vantaggio.

E quindi possiamo essere più che soddisfatti e credo che l'uditorio sia rimasto molto contento. Quindi complimenti a voi, a professore Corcione e a tutta la sua equipe e complimenti a Palazzini per aver organizzato una seduta così interessante.

Ok, adesso facciamo questa sudura in continuo, ovviamente partiamo un po' più arretrati perché non viene fatto un nodo, ma si passa soltanto attraverso l'asola e quindi non è molto attenuta e quindi preferiamo sempre passare un po' più arretrati,

in modo che sia questo passaggio

quello che determina

la tenuta

della sutura

e quindi lo fa già in

una parte

di sutura

già chiusa

facciamo sempre

un'extra mucosa

così grazie

Date di nuovo la scheda, la scheda la mandate per piacere, lateralità verso di me, mi date il microfono con la sala, lateralità spiccata per piacere.

Non si riesce a leggere la diapositiva, è un po' confusa, non è messa a fuoco, non è messa a fuoco, viene sfumato.

Signori, vai, vai, vai, vai, mi date l'audio, l'audio, mi sento lì tra l'altro, ti sentiamo, ti sentiamo.

Benissimo, allora ho preso un caffè e riprendo, avete la diapositiva, però ve lo spiego io, una signora giovane non italiana, filippina,

che ha scoperto di avere questo cancro del retto, che la prima assaliazione era piuttosto importante, era un T3N1,

ha fatto quindi Radiochem un tumore a 7 cm, ha avuto una buona risposta, alziamo un po' il tavolo perché è risalito anche di un centimetro ma ha avuto anche una riduzione dello stage che adesso dovrebbe essere un T2N1 e quindi intervento adesso a due mesi dalla fine della radioterapia.

L'intervento che è iniziato con l'identificazione di quello che è il landmark che tutti possiamo ritrovare, cioè il TRAITS, anzi che è iniziato col posizionamento di 5 trocars, il trocar dell'ottica, ottica 3D.

Ci fai vedere le immagini interne?

Come no, l'esterno per piacere.

Ecco, avete l'esterno?

Sì, abbiamo tutti e due, sì.

Perfetto, allora, il trocar dell'ottica 3D che è un po' più distante dall'ombelico rispetto all'esterno.

Però non sono inquadrati i trocar.

Non vedete i trocar?

No.

E che vedono allora all'esterno?

Regia, stai inquadrando i trocar?

Io ho qui il cameraman con i miei.

E allora non arriva.

Che vedete all'esterno?

Vediamo una ragazza, vediamo.

Una ragazza?

No, chi è?

Ora vediamo i trocar, ma non vediamo l'interno.

Vabbè, adesso mi fermo per l'interno.

Allora, il trocar dell'ottica è al centro dell'addome, ripeto, un po' più spostato perché la nostra ottica non è angolare,

è quella articolabile, quindi è un po' più lunga, un po' più difficile da manovrare, quindi ci allontaniamo un po' di più rispetto al normale.

Poi abbiamo un trocar da 5 sull'ombericale trasversa molto laterale del fianco sinistro che serve all'aiuto e solo a me nella fase di preparazione della flessura, un trocar da 10 sovra pubblico laddove avverrà l'incisione per la preparazione dell'anastomosi e per l'estrazione del pezzo e che servirà per anche la sezione del retto e anche nelle manovre di scissione del mesoretto.

le mie mani destra e sinistra come nell'emicolettomia sinistra

qui noi disegniamo, l'ho detto anche ieri

perché col pneumo peritoneo molte volte non è facile

identificare l'esatto punto di un'eventuale idiostomia

che un soggetto che avrà l'eccezione totale del mesoretto

ha fatto radiochemio, probabilmente andremo a posizionare

con un protocollo che poi dopo vi dirò

quindi abbiamo iniziato l'intervento

con il posizionamento di questi 5 trocar standard

che sarebbero i quattro dell'emicolettomia sinistra

più un quinto che noi aggiungiamo

quando dobbiamo scendere verso il pavimento pelvico

quando dobbiamo affrontare il retto

che per me è un insieme di due interventi

l'emicolettomia sinistra più il secondo intervento

che è un vero intervento che è l'eccezione mesoletta

e devo dire che ancora oggi molti confondono retto con colon

ritengono che una volta arrivati sul promontorio

Poi togliere il retto è facile e invece è una delle cose secondo me più difficili che esistono in chirurgia e devo dire che io ho tratto molto benefici dagli insegnamenti che direi due o tre volte all'anno.

li riceviamo da Bill Hild che è quello che ha messo a punto perché non è stato poi il primo a pensare al mesoretto ma è stato quello che ha sistematizzato l'importanza dell'ecissione del mesoretto, del cancro del retto e quindi questi insegnamenti noi chirurghi più giovani abbiamo fatto dei notevoli progressi in questi ultimi tempi.

Allora, penso che le immagini esterne siano sufficienti. Possiamo entrare in addome. Io mi ero fermato. Adesso mi dite se avete le immagini dell'anno.

Sì, sì, lo so.

Perfetto. Allora, le immagini addominali vi fanno vedere la joanne dell'aiuto che sospende il mesocolone in alto. Qua si vede il pancreas.

il traiz che noi andiamo

come ho fatto vedere ieri

a lateralizzare

perché in questo modo

anche se qui si vede bene

abbiamo una migliore mobilità dell'avena

mesenterica che appare subito

al lato del traiz

ecco qua adesso

l'abbiamo rettilinezzata

mi va bene così

a questo punto

vediamo se qui c'è da fare qualche altra cosa

l'aiuto che adesso sospende il mesocolon

l'ammalato adesso è in decubito laterale destro, le anze sono scivolate verso di me, ok, adesso l'aiuto che tiene sospeso il mesocolone, lascia il mesocolone che vedete va bene così e sospende l'avena mesenterica, no, no, no, l'avena mesenterica, scusa qua, qua c'è un po' più giù, stringi poco, adesso perché l'avena mesenterica?

Io prima partivo dal basso, invece mi sono reso conto che il riscontro di una dissezione atraumatica al di sotto della vena è quello che permette a chiunque, vedete io non coagulo, di ritrovare, eccolo qui, già lo vedo, il piano di dissezione tolgerota, eccolo qui.

E' il modo più semplice, meno rischioso di trovarsi sul piano giusto senza difficoltà. Si solleva la vena, si ritrova quello che il ruoto lo definisce il sacco della transversalis e qui comincia il nostro intervento.

Quando abbiamo ritrovato questo piano abbiamo già per noi soddisfatto una parte delle difficoltà che si possono avere in laparoscopia perché una volta ritrovato questo piano non è difficile proseguire questa dissezione.

venire sempre con manovre di trazione e di controtrazione utilizzando

alternativamente destra e sinistra come vi farò vedere tra poco

aspettate qui c'è un po' di... mi sembra gigante... e alternativamente le mani

destra e sinistra per sospendere ancora meglio la una calzina a me per piacere e

questo è il nostro piano di sezione quindi le manovre devono essere dall'alto verso

Il modo più semplice per imparare a riconoscere questi piani, il modo più semplice per eseguire una dissezione che deve essere safe, sicura e quindi proteggere tutte le strutture retroperitoneali.

Andando avanti in questa dissezione in senso mediale-laterale noi non abbiamo necessità di andare a ricercare l'uretere o altre strutture perché sono sicuro che è al di dietro di questa fascia.

vedete senza coagulare

io preferisco un po' di

una goccia di sanguinamento

piuttosto che andare a coagulare

e quindi andare a determinare

poi delle

ecco delle discontinuità

del gerota stesso

e quindi proseguo

in questa mia dissezione

blunt dissection

ecco qua, nel momento in cui ho

individuato bene il piano

mi porto al di sotto

della corda, vedete

qui si vede bene la signora è magra e compliacente l'arteria mesenterica ma se non l'avessi vista

ero sicuro che sotto questa corda andando a sezionare in senso mediale laterale avrei trovato

l'arteria altro elemento importante da non trascurare perché nei soggetti obesi è importante

come è successo ieri quando si hanno difficoltà si deve andare medialmente all'arteria iliaca che

che si individua qui, si va ad aprire il peritoneo sollevando l'applica di Gruber, non sento ruotolo.

C'è poco da dire.

No, tu c'hai sempre tanto da dire, quindi un po' di garzino per piacere, un abipolare.

Lui incide questa plica mesenterico-mesocolica che fa da repere, perché uno non può toccare,

anche se chirurghi esperti come Corcione ed altri, a forza di lavorare con lo strumento,

riescono ad avere una sensazione tattile peraltro mediata, almeno mediata. Comunque

apre questo peritoneo, solleverà il meso sigma e sollevando il meso sigma solleva di

fatto l'arteria mesenterica inferiore. Sotto la vena ha fatto una finestra, finestra venosa,

sotto l'arteria una finestra, finestra arteriosa che normalmente è socchiusa. Qualcuno dice

se c'è il vento della pneumodissezione si apre, perché l'accollamento dove va il puntatore,

un fioco, fa vedere la finestra sigmoidea, quindi mesenterica inferiore arteria, corda

della mesenterica inferiore, finestra sigmoidea, sul piano sottostante allo strumento c'è

l'obsorse e così via, lo vedremo.

Allora come vedete io ho disegnato questa linea e al centro di questa dissezione mi

ritrovo sicuramente l'arteria mesenterica che è sempre circondata da tessuto linfatico che devo

riconoscere e preparare sezionare se voglio evitare poi di se voglio avere un buon corretto

posizionamento delle clip perché su questo tessuto eccola qua su questo tessuto linfatico le clip

ovviamente non hanno capacità di tenuta e quindi o di utilizzare una suturatrice una suturatrice

vascolare che non mi piace, oppure devo denudare l'arteria, come state vedendo, per il posizionamento

della clip e la sua successiva sezione. L'angolo che si forma tra questa arteria e la orta

è la xilla addominale di Bacon, dove appunto c'è la stazione di linfanodi che se coinvolti

sarebbero un N3. Ecco che lui prepara l'arteria, la diabiantiziata. Quello che afferra adesso

è la colica sinistra che sale con la vena mesenterica inferiore, si chiama arco vascolare di Traiz, questo che indica il puntatore e che la gioan tiene verso l'alto.

Allora sto a un centimetro neanche dalla orta, ho denudato l'arteria mesenterica, vado a mettere la clip di protezione.

Guardate come fa la mesenterica, è fondamentale, vedete adesso lui che tira, mentre la mesenterica inferiore va verso il basso, la colica sinistra verticale e poi verso l'alto.

Adesso un altro punto chiave di questa dissezione, vedete che qui ci sono i nervi che decorrono dietro l'arteria, eccoli qua, si vedono bene?

Sì, li indichiamo.

O perlomeno noi li vediamo benissimo con la nostra...

Sì, lo stiamo indicando col puntatore.

Vedete adesso lui porta i nervi al destino di stave e seziona quelli verso l'arteria mesenterica.

Per cui il segreto è andare a stretto contatto con l'arteria e in questo modo, sempre con quelle manovre che vi ho detto, eccolo qua il nervo, con queste manovre, noi adesso andiamo in modo atraumatico a congiungere il piano che avevamo già predeterminato qui della discezione torsionale.

del gerota, con quello che si è ovviamente discontinuato intorno all'arteria, perché

l'arteria viene dall'aorta in un piano extraperitoneale e quindi qui a questo livello noi abbiamo

una discontinuità del gerota. Il nostro obiettivo adesso è di ricongiungere il gerota

che integrò, che abbiamo preparato dall'alto, con quello che deve continuare a contornare

lo spazio dell'arteria e quindi facendo queste manovre, vedete adesso sempre di trazione

e di contrattrazione, noi ricongiungiamo i due piani e ci portiamo di nuovo a continuare

quella dissezione che avevamo invece stoppato perché non potevamo continuarla in quanto

avevamo la barriera dell'arteria che ci impediva di progredire in questa dissezione.

La dissezione è che, come vedete, se trovate bene il piano, è una dissezione in un piano assolutamente avascolare.

Ma sono quei piani di clivaggio che, ad esempio, il professor Baldoni nel suo libro e qui no,

dicono piani assolutamente avascolari, c'è qualche rametto del sistema di Rezzus e poco più,

e che sono appunto in grado di separare i compartimenti.

C'è una ciste renale.

Vedete qua su, che traspare.

Non bisogna mai stancarsi di continuare a preparare questo piano e di portarlo sia in alto verso il pancreas ma soprattutto in basso perché una delle cause di lesione dell'uretere è proprio quella di una mancata preparazione del gerota a questo livello.

Si è convinti che preparandolo qui abbiamo salvato l'uretere, invece l'uretere si lateralizza e se non prepariamo questa gerota lateralmente, poi quando andremo per via lateromediale a preparare la doccia parietocolica potremmo determinare una lesione dell'uretere.

E' un punto chiave di questa dissezione. A questo punto andiamo in alto, prima di scendere verso il vaso, andiamo a sezionare l'avena e a mobilizzare completamente la flessura. Esci un po', vai dall'alto, dall'alto per Luigi.

Ok, la vena è qui, qui abbiamo un ramo, come ieri Francesco, un ramo della colica che va sul pancreas, eccolo qua, lo vedete?

Sì.

E' buona norma assolutamente non sezionarlo.

Questo è il dutto meseraico di nuotolo.

Di patelli, di patelli. Io di me non c'è niente proprio.

Prepariamo la vena mesentere che è in alto sul pancreas.

Ok, una clip. Questa arteria sta qui, riesce di andare a fare quello che facciamo sempre, cioè una operazione sul pancreas mediale laterale, probabilmente al basso.

sta parlando un attimo

il professor Palazzini

quindi ascoltiamolo

vuole sentire se è contento

no

questo mi dà la forza

per essere intervenuti

con il numero 8 congresso

come avete visto ormai

l'attitudine di questo congresso

è che ogni anno partecipo la tifta

per forza di essere noto

ma potete essere utili

anche nell'ambito

e quindi avete visto ieri

che ha parlato con gli altri

di America

oggi abbiamo una tizia

penso che sia la prima volta

qui in un congresso

nel 1530

per esempio

si parla di un personaggio

che è per un paio di 23 anni

un personaggio che molti di voi

la parte di sotto l'uomo

pensate che vi inserite

è un uomo che ha vinto

7 campionati del mondo

e quindi ci ho tenuto in modo

particolare perché qui vivendo a Modena, da un pochino più compresano, forse se mi

permette di farlo al centro del mio ringraziamento, mi fa particolarmente piacere presentare

l'ingegnere Marzola, che ci trae le razze, alcune cose molto interessanti, che spero

di averlo ancora, magari a maturazione della difficoltà di sminizzare, e gli darei un

Per letto, pure prima.

Grazie.

Anche perché sapete che io sono una personale che non sia una persona, credo che la tecnologia sia così. Grazie e da ora, da ora a tutti, e ovviamente sento un po' d'orgoglio, come vi dicevo, si affincerà con le sue caratteristiche.

sentiamo

Franco

eccomi

vediamo che stai distaccando

il mesocolon dal margine

del pancreas

che praticamente

si sta riportando

per liberare sempre più

l'angolo colonico

la flessura

quindi vediamo pancreas

adesso togliamo questa garzina sporca

gerota verso il basso

tolte verso l'alto

ok, è tutto preparato

adesso togliamo la garzina

e ci mettiamo una garzina pulita

che va a coprire

una garzina perché

quando poi passerà di lato

e poi si riporterà

in senso lateromediale

e dal basso

verso l'alto avrà la protezione

della coda del pancreas

quindi dell'ilosplenico

da ogni eventuale insulto

che la distensione potrebbe comportare.

Diamo un senso laterale e praticamente è abbassata la funzione.

La doccia parietomolica, la linea bianca di Toll de Monc e quindi lo scollamento.

Parte proprio dalla regione iliaca e risale su piano piano.

La regia mi dà un po' le immagini esterne perché adesso devo far vedere questo movimento importante.

Voi vedrete che man mano che va verso l'alto si porterà più vicino al colon e poi ha chiesto la cartuccia perché attraverso la porta per lo strumento che servirà alla discezione, completare la discezione, vediamo un istante come introduce lo strumento nel porte di sinistra.

E' chimosi determinata dalla mia dissezione posteriore, quindi eccola qui, vedete? Quindi io vado a ricercarla per entrare in questo spazio.

Franco, Franco, Franco, il corcione? Abbiamo solo l'esterno adesso, vediamo che manovri le mani molto bene, però dentro non vediamo niente. Il professor Tricarico si è seccato, capito?

il professor Nunzio si è seccato

adesso vediamo in cartucce l'interno

l'interno?

vediamo in cartucce l'interno

il professor è tricarico

no, ha detto, dice io sono venuto fino a Roma

mi fa vedere qualche cosa

si è un po' irritato

ecco qua

ciao Franco, buongiorno

ciao Nunzio

non è vero che mi sono irritato

era giusto un'osservazione

per far vedere la tua maestria

e la preparazione così brillante

ho guadagnato il paradiso

allora

vado con questo strumento

adesso nel trocar

laterale

mentre l'aiuto

mi tira, mi sospende

un po' il colon verso di me

il colon discendente, vedete

io vado a recuperarmi il trasverso

con l'ultracision

non vado

questo è un messaggio importante, non vado

Vado a staccare l'epipron dal diaframma, ma vado qui come se fosse una sorta di scollamento con l'epiproico da completare, in modo che vado a perfezionare quello che facciamo già dall'alto.

Franco, potremmo invertire le immagini, avere in cartusce se vuoi la parte esterna e invece all'interno la cartusce mandiamola all'angolo supero esterno destro.

lascia la tua manina perché non c'è niente alla tua manina vedi

allora vedete io vado qui vicino al colon e quella garzina che abbiamo

posizionato sul pancreas mi servirà da linea guida sul passaggio sul pancreas

e quindi mi protegge il pancreas

in questa disezione finale

l'ottimo step

eccola lì la garzina

so che il pancreas è lì sotto

quindi non ho problemi

e vado a completare questa mobilizzazione

che è un tempo fondamentale

ecco in questa parte sta incidendo

il freno codico

perché si vede che sta sotto la minza

ma viene inciso

il legamento freno codico

ok

e poi l'epipron

fa la culla

della milza

con la varietà

bene effetti

questa calzetta

si protegge il pancreas

adesso la dissezione

è completata

vedete tutta la flessura

adesso è lontana dalla milza

il pancreas è libero, il gerote è integro

e a questo punto

un dettaglio

vedete dove c'è la cisti

quel piano giallo rosio

è il piano di Gerota

e se si porta verso il basso

il giallo che compare

è l'aspetto posteriore del mesocolon

che si chiama fascia mesocolica

di Tolde

che sarebbe l'aspetto posteriore del mesocolon

qui deve ancora completare

la doccia parietocolica

verso quello che si chiama recesso sigmoideo

comparirà tra poco l'obsorse

e le strutture di vicino

approfitto di questa posizione per

completare questa dissezione

per quando posso lateralmente

appena appena la tua voce

Francesco che dici?

il professor Di Matteo stava parlando di questo

recesso di Ionesco

o Fossetta appunto che sarebbe

questo al livello

del sigma

Per il peso del sigma la teoria è che l'accollamento tol de gerota sia modesto, anzi il tol sia molto scarso, insomma c'è una zona di facile scollamento perché c'è un recesso, cioè il recesso in embriologia e anatomia è il contrario della fusione, è la mancata fusione, quindi l'accollamento dei tessuti rende più facile la separazione, l'accollamento blando.

Ok, andiamo di là. Adesso prendere il buco spinto per piacere, prendere il buco spinto a questo punto, solleva verso di te, ok? Un po' più in alto, se no ti fermi. No, no, scusa Stefano, qua devi prenderlo, vedi? Piccina, entra pure tu.

Ok, ritorniamo sulla nostra dissezione verso il basso, teniamo presente il nostro landmark che è l'iliaca esterna, poco a poco, sì, e poi mi date una garzina, che quella l'abbiamo tolta, basta, basta.

Quando lui incide questo peritoneo, vedete che va dal mesentere al mesocolon e viene chiamata plica di Gruber, cioè è un punto di lepre perché uno sa che incidendo in questo modo cade sul piano della orta.

Qui è la testa, ovviamente, qui i piedi, in alto sinistro, in basso destra.

Approcciamo il retto.

Ok, molla tutto.

tutto. Quello è il problema, se no non mi espone. Iniziamo dai due lati e meglio è,

più capacità di portarci nel piano giusto e quindi affrontare bene. Adesso preparatemi

il lago per l'utero, sospendiamo anche l'utero. E lì vedete come dicevo prima, se non si

prepara bene in questa fase c'è il rischio di...

Questo punto che dice Corcione viene chiamato dagli urologi il punto di repere per l'uretere nella dissezione laterale, recesso sigmoideo.

Allora la 3D adesso fa la differenza, ovviamente non possiamo trasmettervela questa nostra sensazione di magnificenza delle immagini,

credo che comunque vi giungano delle buone immagini.

ok

adesso un punto per l'utero

per piacere

adesso come lui solleva

il fondo dell'utero

compare il cavo di Douglas

che è appunto il cavo per definizione

retto uterino

adesso questo punto

di sospensione

quello è il legamento rotondo laggiù

poi tra un pochino

ci fa vedere la tuba

E' importante la sospensione perché non tanto per l'esposizione, perché abbiamo una mano in più, vedete abbiamo il trocar sovrappubbio, ma perché ci tende la vagina, quindi quando entriamo nello spazio vaginale ci facilita quella discezione, qualche volta è più dolosa e crea traumi.

la stessa, una garzina

aspiratore prima

devi prendere qua e tirare, vedi qua

un po' più in alto, ecco qua

stringi bene, tira in alto e sospendi

ok

prepara il pinoz per la dottoressa

il pinoz sarebbe

quel tamponcino montato, perché pinoz

è l'unica parola americana che so

significa nocciolina americana

e il tamponcino

montato, questo pinoz

gli servirà per una dissezione

molto plant, però voi vedete che lui farà discezione smussa e anche discezione sharp, a seconda dei momenti.

Si vede già il giallo del mesoretto che è diverso dal giallo del meso, dell'epiplon, perché è un giallo, vedete, sembra quasi pancreatico, si vede subito la differenza qui, questo è l'approccio al mesoretto.

Questo è il promontorio sacrale e da qui comincia lo spazio presacrale retrorettale,

quello che poi Hilde chiama l'holy plane, cioè il piano sacro, cioè scivolare tra questo complesso che sarà retto-mesoretto

e della decisione del professor Di Matteo, complesso-retto-mesoretto, rispetto al piano parietale.

È un piano sostanzialmente avascolare, sta a trovarlo, e l'holy plane nel senso di piano sacro,

only play nel senso che è l'unico

piano veramente da seguire

per essere radicali

non so se il professor Di Matteo

mi ascolta

però io dico sempre che una delle cose più belle

da cui ho imparato molto

è stato quel suo

video, quella sua descrizione

ma soprattutto la sua dimostrazione

in chirurgia

chiaramente open dell'epoca

quindi ancora più da apprezzare

su tutta l'innervazione

del mesoretto

e di tutto quello che può succedere

in una dissezione di questo tipo

ti ringrazio moltissimo

ti ringrazio

ci ho dimenticato

ma ormai sono passato di moda

tu sai fare tutto

ce l'ho conservato

è molto bravo a fare tutto

ci sforziamo

tra un pochino mentre

Corcione scende giù

Questo aspetto giallo che vedete, per un'indentazione dovuta a strutture connettivali, formerà come due chiappe, Bat-Clay, che io conosco solo il romano, comunque le natiche di Hill.

E su un libro lui scrive le natiche di Hill, che insomma, non so, molto belle, penso.

Corcione, naturalmente io vedo che tu sei perfetto nella dissezione mesorettale posteriore, che è poi quella più importante.

E soprattutto hai richiamato la necessità e l'opportunità di lasciare integra la fascia mesorettale.

Quando è possibile ci sforziamo, prof, non sempre.

Lo so perfettamente e mi pare che ci stia riuscendo anche oggi.

La mia domanda è questa. Che cosa pensi di quei metodi particolarmente recenti, di larga sperimentazione, ma comunque che vanno progredendo nella convinzione di molti chirurghi,

che prevedono addirittura nell'intervento endocanalare per tumori del retto che abbiano una certa caratteristica sulla quale non mi soffermo.

Che cosa ne pensi della discontinuazione mesorettale che dall'interno del retto si fa per asportarne una parte o addirittura il tutto per via pre-sacro-coccigia?

Quella forse, l'asportazione mesoretto presa coccigio, probabilmente rispetta un po' questa prudenza di lasciare integro la fascia mesorettale, anche se poi in pratica la rispetta non completamente.

Ma altre formule per cui attraverso la parete rettale, avendo asportato un tumore per cui ci sia indicazione, poi si discontinua in maniera grossolana e anche profonda il besoretto,

tanto ad asportarne, secondo la dichiarazione degli autori, una consistenza piramidale che ha la base sulla concavità sacrale e l'apice verso il lume rettale.

Non è anche questa una discontinuazione tanto più grave in quanto si fa dall'interno del retto? Grazie.

Le apre la discussione su un campo che sembrava standardizzato, sembrava addormentato e poi recentemente ha avuto tutta una vitalizzazione grazie a queste nuove proposte terapeutiche,

ma nuova tra virgolette la transanale, la TME, poi alla possibilità di trattare il mesoretto dal basso per via transanale,

la possibilità di usare la NUTS per entrare in cavità e quindi per trattare sempre l'ecissione del mesoretto,

L'obiettivo è sempre quello e devo dire che sono affascinato da queste evoluzioni e quello che sto cercando è di selezionare i pazienti per valutare l'efficacia dei trattamenti trans-anali, non tanto l'escissione trans-anale, a quale credo, ma credo soltanto per un numero limitatissimo di indicazioni,

Quando proprio per l'escissione del mesoletto in combinata con l'approccio laparoscopico per la parte alta. Quindi è un campo sicuramente tutto in divenire, uguali ripeto ci sono ancora poche esperienze, ma lo stesso Hild che notoriamente è un tipo che con un po' la sua mentalità inglese impone,

Un po' perché chiaramente è colui che ha tutto l'interesse a portare avanti sempre solo il discorso mesolettale, però davanti a queste innovazioni dichiara tutto il suo entusiasmo e ovviamente tutto il suo interesse per portare avanti delle innovazioni anche in questo campo.

Io qui sto cercando di procedere il più possibile per via posteriore utilizzando una garzina che mi sospende il mesoletto per evitare quello che purtroppo in laparoscopia è una costante, cioè la lacerazione della fascia mesolettale che assolutamente bisognerebbe evitare perché è uno dei fattori prognosticamente sfavorevoli in questi pazienti.

e quindi il pinoz, la garzina

servono esattamente per

evitare queste

lacerazioni

comunque Franco tu stai facendo

quella che si chiama la dissezione

mesorettale posteriore

ci sono delle strutture che non abbiamo visto

però lui nella testa se fa questo

intervento ce le ha chiare

quella che si chiama la cartografia

esempio sul piano del promontorio

rispetto a Rezzo

lui si è tenuto qui distante

tutto ciò che è sul promontorio

i lipogastrici che stanno scendendo e che poi circondano il retto mesoretto sono stati sicuramente preservati, però lui sta scivolando un po' sui lati, un po' di dietro, vedete la diserzione è posteriore, laterale e anteriore, però non in modo ortodosso, è stata molto posteriore, adesso fa un po' di laterale superiore, va verso il Douglas che nella donna viene inciso non come nell'uomo più a ridosso della vicenda, ma proprio nel vero Douglas,

perché non c'è necessità di andare davanti alla dénonvillée che è tipica dell'uomo.

E quindi lui sta lavorando a ridosso del retto perché sa che gli ipocastrici, che magari ancora non ha individuato,

sono lì a ridosso e circondano a fionde il retto.

Quindi tutte le tecniche che diceva il professor Di Matteo, il professore Ilde Corcione,

però non possono prescindere dalla conoscenza precisa dei piani, che io affronto il mesoretto dal perineo, intraluminale o meno, io il suo decorso, la sua composizione, le strutture che passano vicino, i nervi, le arterie, sono sempre quelle, quindi non posso scappare da queste conoscenze, più le conosco bene, più posso fare anche delle vie più rapide, ma sempre guidate dalle conoscenze assolutamente precise, se no non esiste.

adesso incide il Douglas

è bene assurdo quello che è

il nostro pensiero

va nello spazio di retto perdico

sottoperitoneale

quel giallo che vedete

con il pinocchio che spinge

è il retto perdico sottoperitoneale

che dal Douglas va al piano degli elevatori

sono 4-5 cm di roba

circondata dal tessuto

cellulinfograsso

che è il cosiddetto mesoretto di Hilde

periretto di Valdai e Rodiglionesco

Questo tessuto, come dice il professore Di Matteo, ha una sua relazione a come cent'anni prima disse Gerota, ci sono i linfonodi che sono i primi linfocentri che drenano la linfa dalla mucosa di questo retto, quindi sono i primi linfonodi, pensate al sentinella dell'ascella, in cui la linfa impatta e sono contenuti all'interno della fascia mesorettale.

Dice giustamente Hilde, se invece di portare via il retto in modo conico come verrebbe comodo, visto che l'addome lo pretende, faccio cilindrico, cioè faccio un blocco, come vedete anche nella relazione del professore che risale ormai a 15 anni e passa, ebbene penso di aver fatto una cosa oncologicamente corretta.

Allora l'esposizione della nostra linea incisione avviene con una massima esposizione del mesoretto e nel tentativo di andare su spazi assolutamente avascolari proprio perché è l'unico sistema per non danneggiare il mesoretto e nello stesso tempo non entrare sui nervi, soprattutto i nervi adesivi.

Ecco, per quanto riguarda i nervi, quella che si chiama la cartografia della pelvi, voi vedete questa gioanca che sta qua su, qui pensate che c'è il plesso ipogassico superiore, da cui parte, come dice il puntatore, due nervi.

Ecco qua, questa è la destinazione rettale, quindi lo dobbiamo sacrificare.

che circondano il retto

poi sulla parete laterale della pelvi

c'è il plesso pelvico

che è equidistante dalla parete del retto

dove c'è quel tampone che spinge

Franco deve stare equidistante

tra il retto e il tampone

che nasconde il plesso pelvico

qui può incocciare un'arteria rettale media

che è molto frequente

al di là di quello che si pensava prima

e che è un altro landmark importante

ma tutto si basa su una cosa

che viene nella testa

altrimenti

volete chiamare Milcare

qui già si vede

come se non ci sta

si comincia a vedersi un ipogastrico

perché dopo un po' di tempo

si rivelano

dica

professore Di Matteo

io sono un po' vecchio disgraziato

va bene

professore di liceo

professore di liceo

di liceo

o non esistono cosa gli anni del vento allora non è che dunque il concetto è questo qua adesso

tu stai dimostrando una cosa che la dissezione meso rettale condotta nel piano oli plane tra

la fascia meso rettale la fascia presagrale è un piano sciolto perché tu sei bravo hai usato il

Pinoz, hai usato la coagulazione con estrema cautela, ma il piano è all plane, quindi

è quello il piano. Sui lati tu vedi che stai lavorando per cercare di liberare il retto

dai suoi ancoraggi laterali, chiamali come ti pare, ali del retto secondo la teoria

classica, peduncolo neurovascolare secondo il professor Nano che dice che dalla parete

pelvica dove c'è il presso pelvico vengono i nervi per il retto e poi c'è l'arteria

rettale media che veda l'irriaca interna

quindi sono strutture

che travalicano e passano

verso il retto, su questo non si discute

tu mi devi dire se esiste in natura

un nervo o qualche cosa

o un esercito che va senza genieri

cioè la sera i soldati che fanno

muoiono, non dormono

cioè ogni struttura nervosa

e vascolare è sostenuta

dal connettivo per definizione

quindi qui ci sono degli attenzamenti

laterali, allora tu che fai scuola

ecco qua si comincia a vedere forse

Tu che fai scuola devi dire sui lati, stati attenti perché posso danneggiare il presso pelvico, devo mantenermi equidistante, vedo l'arteria bella robusta, vedo i nervi bene, non importa, quello poi è un fatto epicritico.

quindi è un punto di condensazione

è un punto critico

perché è la parte più difficile

della dissezione, perché qui freghi

il plesso pelvico

che giace sulla parete laterale della pelle

4 cm sopra gli elevatori

2 cm sotto l'uretere

e non sono numeri così a caso

all'altezza della vena uterina profonda

quindi, allora se tu ti mantieni

qui distante come stai facendo adesso

tra parete del retto e quello che porti verso l'esterno

tu

Tu trasmetti alle più giovani, vedi le strutture che tu stai separando qua, le stai preparando,

tu vai cercando di rispettare tutto ciò che può essere rispettato.

Questa è una struttura che va in questo senso e tu sezionerei così.

La dissezione mesolettale posteriore sarà completa quando vedremo il rosso dell'elevatore,

il muscolo coperto da una fascia.

Laterale anteriore, qui sto sul tumore perché sento la parte rigida, eccola qui,

Qui entra dentro l'ottica, il tumore ha avuto un buon downstaging, vedo perché non vedo affiorare massa, ecco, congiungiamo la nostra linea di distensione anteriore e dicevo adesso si attesta sugli 8 cm dall'ano, quindi significa che comunque è una buona eccezione del mesoretto.

un'altra cosa va detto

il retto che è avvolto dal mesoretto

è un retto pedico

sottoperidoneale

però non è regolare nella sua conformazione

sulla faccia anteriore

è molto più breve

sulla faccia posteriore risale più

verso il promontorio del sacro

quindi è asimmetrico

come un cono

segato in un certo modo

vedete qui strutture nervose che lui

intuisce esserci

e si mantiene equidistante

tra la parete pelvica e il retto.

No, no, no, non entrare.

E mettili sopra.

Adesso dobbiamo preparare il setto retto vaginale.

Ecco, sul setto retto vaginale c'è una grossa cherelle,

una grossa disfuga.

Anche nel 2013 c'è gente, ad esempio, che dice

che il setto retto vaginale, la cloison retto vaginale,

il setto della donna, non esisterebbe.

ci sono studi che dimostrano essere più che uno spazio, altri invece che dimostrano che esserci addirittura strutture nervose, c'è la microscopia elettronica che viene incontro e quindi c'è questa diatriba che tra la parente posteriore della vagina e la parente del retto ci sia o non ci sia nella donna qualche cosa.

Allora per insegnare che cosa bisogna dire? Che noi possiamo trovare in questa discesa anteriore qualche cosa di connettivale che ci convince ad essere un setto, non trovare niente, non cambia il nostro comportamento, noi dobbiamo rispettare la parete posteriore della vagina, qualunque cosa si trovi, vuole dire che uno mette due dita nel fornice vaginale, propende la vagina verso il chirurgo,

fa capire, ma l'essenziale, quindi le strutture anatomiche devono servire per aiutarci, non per incasinarci.

E vi dirò un'ultima cosa, a proposito di quello che ha detto il professore Di Matteo e Corcione

sugli approcci perineali al retto, non gli approcci alla Miles, cioè l'ISFRA anche per dire,

ma quelli che sono proprio approcci intraluminali, ebbene, attualmente si è fatta a strada la NEMO,

che sarebbe neuro orientata

in mesoretta

di scissione, cioè questi nervetti di cui

parliamo e che si vedono

e più spesso non si vedono nella dissezione

ma che abbiamo nella testa

ci consentono di fare

delle dissezioni in cui il sacrificio

di qualche nervo è voluto

non potendo fare altrimenti, nel rispetto

degli altri e qui viene in ballo

la neuro

autonomic pelvic preservation

però

però si tramute la struttura, il nervo, l'uretere e qualsiasi cosa ricorrente,

non come un nemico ma come una guida.

Accettando queste strutture, conoscendole meglio, abbiamo da queste strutture solo dei vantaggi.

Se mi ha concesso di parlare un attimo del setto interretto vaginale,

Devo dire che secondo la mia esperienza la parte più alta è sempre piuttosto saldata, quindi con una piccola maggiore difficoltà di dissezione, mentre poi superata la parte più alta che è quella più aderente, allora il piano si trasforma, come detto giustamente, ruotano in spazio.

In questa distinzione che sta facendo Franco, vedete come il tampone indenta le cose e sembrano due natiche, che dice il professore Hilde. La distinzione che sta facendo Franco deve tener conto di una cosa, tra il sacro e il retto c'è la fascia retto sacrale, che è una struttura tesa tra la quarta retta e la sacrale e il retto.

Questa fascia che alcuni attribuiscono a Baldaier, il quale tra l'altro nel suo libro Das Becken e della Pelvi le descrive e non se le attribuisce a nessuna, avendole descritte tutte.

Però è importante, questo che sta lui portando a questo livello, tra poco troverà un Rafe, che è il Rafe Anoco Cigio, che appartiene all'avvatore.

deve sezionarlo per arrivare

eccolo qua

noi abbiamo invece il legamento

anococcigio che sta più sotto

va dallo sfintere al coccige

il rafianococcigio

l'arrivato dal coccige

vorrei dire che questo raf è più alto

e quell'altro è più basso

mi chiamare

forza

sembrava quasi una descrizione live

Francesco

rafianococcigio

te lo sezionando mentre parlavi

Posso dire un'altra cosa per eccesso?

Sopra quel racciano coccigio, se uno va a vedere istrologicamente, trova delle fibre muscolari che rappresentano il muscolo retto coccigio di Traiz.

Quello stesso Traiz che ci parla di tutte le altre strutture, ha descritto questo muscoletto che scivola dalla muscolatura longitudinale del retto sopra gli elevatori al coccige,

che è il corrispondente del retto uretrale di L davanti.

quindi nella sua dissezione

Franco, si fa una dissezione posteriore

laterale e anteriore

però a seconda delle opportunità

un po' da dietro, un po' davanti

un po' di lato

mi date un'aspiratore

adesso ci diamo lo spazio

al setto retto vaginale

io prendo sempre il peritoneo per

ancora ultracision

la vostra impressione, un po' di edema

da radioterapia ovviamente

lascia un po' adesso Stefano

andiamo un po' lateralmente di qua

lascia tutto

no no stai bene tu

qua è fisso un po' bisogna agire

entra entra entra

entra entra entra

perciò dicevo l'ottica è penalizzante

visto

pochino

quel pochino che però penalizza

siamo quasi

il problema è adesso perché l'ottica non è

a 30 gradi e quindi

devi cercare di

articolarmela bene

no no c'è l'occhio sporco

non pregare

avete chiamato a Milker?

o chi per lui?

ok entra

togli la manina

togli un attimo la manina

togliete tutto

io devo lateralizzare qua

tu c'hai la mano libera

l'importante è sfruttare le mani in questa chirurgia

entra abbiamo il trocar in più rispetto

fai entrare il suo trocar

così prepariamo, ok solleva lì, no no no più avanti, più giù, più giù, qua dentro scusa Stefano, così, solleva, basta che sollevi, ok, esci un po', ecco qua, qua, qua, qua, qua, entra qua dentro con la tua manina, sì, ok perfetto, perfetto, così liberiamo anche la faccia laterale, bisogna fare un po' di passaggi di qua e di là, un po' a Gesù e un po' a Maria, come si dice a Napoli,

esci, esci, esci

non anteriormente sempre dobbiamo andare

qui c'è il tumore che ci impedisce di

ok, qui, qui, qui, entra qui

è rimasto solo quello, dai

quel diaframma, fermo così

qui siamo nel setto

retto vaginale

perlomeno cerchiamo

chirurgia è sempre un tentativo

di fare il massimo

volete, chi dice?

Piero?

Felice, 45

Sì, sì. Ok, adesso andiamo. Attenzione, non ti sporcate. Adesso facciamo tradurre un dito in vagina o un dito nel retto per capire il tumore adesso a che livello sta.

dentro, ti ho detto, no, no, no, guarda, stai spingendo male, devi sollevare qui il setto,

col tampone, solleva, ma senza spingere, sollevare, ok, quasi lo scolliamo dal setto, cos'è

questo beep ragazzi? Ok, vediamo qua davanti ancora, e qui ho recuperato un piano che non

mi piaceva, bisogna fare sempre l'autocritica, eccolo qua il piano mio, credo di essere sceso

abbastanza, adesso verifichiamo

esattamente

quanti centimetri, prenditi qua

adesso, dobbiamo solo preparare, no no no, tu stai sempre bene

tu, Stefano

prendi qua, Stefano è un

tramo ogni volta che vieni a stare con Isoletta

devi avere il peritoneo così non puoi sbagliare

entra, entra

e adesso credo di essere sceso

sul pavimento, l'edema

si vede l'edema della radioterapia qui

tira questo di te Stefano

ecco, lo stai di là

ha fatto una buona radioterapia

perché si vede

secondo me si

ha fatto un'atomoterapia

che è completamente diversa

ha risultati veramente brillanti

infatti si vede

perché in genere abbiamo un piano di scollamento

assolutamente ottimo

e c'è un po' di edema

ma insomma

a volte abbiamo proprio difficoltà

e poi ho avuto una buona risposta

un buon downstaging

la signora è venuta a me

poverina che non si riusciva neanche a sedere

e dopo la radioterapia invece

tant'è che dice ma mi devo operare

il tumore si è ridotto

ma c'è sempre

tanto più efficace a me sembra di poter

considerare perché la radioterapia

è passato un certo periodo

di tempo, un paio di mesi mi pare

tra la terapia

la radioterapia

e l'intervento

quindi

l'efficienza, l'efficacia

della radioterapia si è potuta espletare

quasi completamente

Completamente, hai detto giusto, hai detto.

Ok, tira sempre verso di te, laterale qui adesso.

Ecco qui, adesso aspettiamo il risponso di Amilcare.

Adesso un dito nell'anno per capire esattamente a quanti centimetri sto dall'anno e se si sente il tumore.

Se dovessimo avere dei problemi di interpretazione, la cosa migliore da fare è una rettoscopia, chiaramente.

Ma qui il tumore è abbastanza alto perché 7 cm significa che una volta che abbiamo appurato e qui siamo scesi al pavimento pelvico, quindi a 3 cm dall'ano, non ci resta che strapplerare questo retto.

Lascia un po', andiamo un po' dall'altro lato, ma credo che siamo arrivati.

Esci un po', lo sento il tumore sta proprio qui in alto, quindi giù lo abbiamo preparato bene.

C'è la manina tua, ok? Solleva la vagina, vedi questa? No, non mi fai vedere. Oh, così, bravo. Vediamo un poco. Mi preparate una sudoratrice per piacere? Ok, siamo proprio nel pavimento, eh?

è Francesco

si si è chiaro

si vede bene

mi date la sudoratrice

intanto io la

superare l'ostacolo

sotto sotto

sempre sotto

ok

dammi la sudoratrice

esce un po'

mettiamo il dito nell'ano

vedi un po' a quanti

centi

entra

adesso ti metto

senti il tumore

che l'ho rettilizzato

lo senti

adesso ti metto la sudoratrice

togliamo il batuffolo

prendi il batuffolo

adesso il batuffolo lo metti qua

si si, metti il batuffolo qua

io entro con la strutturatrice dall'alto

prendi qui

vai laterale sull'utero

scendi sul setto

solleva il tuo batuffolo, solleva

perfetto, mi tirate un po' il trocar

per piacere

allora per quanto riguarda il

si si

ha detto Nuzio che non va via se non fai l'aretroscopia

tutto?

ha detto non va via se non fai la rettoscopia a bravo mi spiega perché non si va via se non faccia

rettoscopia e lo voglio venire con me quindi lo lascio lì rettoscopia aspetta se io scendo

sul pavimento per un tumore di 8 centimetri che sta 8 cm io c'ho addirittura tre centimetri di

no no no mi fai vedere

mi metti il ditino ancora

Franco sei stato

si mi senti?

si si inunzio

no giusto perché sei stato così didattico

così scolastico

insomma uno sguardo da giù

non perché sia realmente

indispensabile

allora scopriva dicevo

è indispensabile se

noi abbiamo

difficoltà interpretative un tumore a 5 cm

non sai per esempio

di quando si è sceso bene io qua invece c'è la percezione che come buono adesso perché il dito

mi dice che sto a due centimetri all'anno non sente il tumore neanche quando io ho tolto

ovviamente la suturatrice quindi è entrato nel retto e quindi significa che non posso che stare

nello spazio buono adesso io sono ritornato sui miei passi per le suturatrici volevo sentire anche

anche il vostro parere, vedete che ho utilizzato una E-Chalon elettrica ma la 45 nel retto,

perché? Perché, adesso vi faccio vedere perché, perché intanto con la 60 era difficile angolarla

ed era difficile dare un unico colpo, per cui avevo quasi sempre un 90% di sezione e

mi mancava sempre una piccola parte, poi è difficile angolarla e mi veniva una sezione

sempre piuttosto obliqua, con questa io ritorno ad avere una sezione secondo me più rettilinea, parlo ovviamente del tumore del retto basso.

Siamo d'accordo, tra l'altro questa intuizione di introdurre la cucitrice dal sovrappubbio che già per la prima volta, se ti ricordi, fu proprio Brisgaier a suggerirla, secondo me è proprio la chiave di volta per questo tipo di intervento.

Vedete adesso proprio il monconcino diretto all'interno del pavimento pelvico, preferisco metterci, potrei anche sezionarlo con l'ultracisano, ma voglio esserci sicuro di non lasciare.

E invece a questo punto il problema è quello della protezione di queste anastomosi.

L'ostomia.

Pure secondo noi l'ostomia.

Sì.

Ecco qua, esci un po', esci un po', datemi la calzina, non ti muovi.

da dare a me, rivediamo la nostra progressione verso il letto, esci un po' se puoi, allora

il tumore era ovviamente extraperitoneale, per vedere le radici sacrali, vediamo un po'.

Diciamo Franco che gli ipogastrici sono quelli che stai toccando adesso con lo strumento,

mentre le radici vengono dalla parete più distale, sì, posterolaterale, non si intuiscono

Qui si interessa la fascia presagale che copre, vedete, che rispetta tutte le...

Eccole qua, eccole qua.

Questa è l'unica calzina che abbiamo utilizzato per l'intervento, che lasciamo lì.

A questo punto incisione sovrapubblica, repertiamo il moncone rettale, togliamo tutto.

Sì, sì, lasciamo solo la... lì.

E allora le immagini esterne.

E le soffriamo per piacere.

Togliamo la posizione, le soffriamo.

Vedete come il nostro strumentista lì sta manovrando sia l'insufflazione sia il movimento del tavolo, basta così abbassare un po' e questo significa ottimizzare il personale in sala operatoria, basta togli il Trendelenburg che non ci serve più, ancora un po', ancora un po', ancora un po', vedete che il Trendelenburg è spinto, grazie, basta, bisturi.

Per quanto diventa una fase meno interessante per chi ci ascolta,

datemi i bisturi, però è ugualmente importante perché bisogna vedere

sia l'entità della mobilizzazione, sia la polarizzazione.

Dato il bisturi elettrico per piacere.

Chi è? Francesco ti dice qualcosa? Non si sente?

No, no, no, è la sala che è ammirata di tutti quanti, non solo di te.

Asciughiamo.

Sì, sì, sì.

Sotto?

Sì, sì, sì.

Il cocker.

Sì, ci possiamo andare.

Franco, pensa se Fannesti c'avesse i diritti d'autore sul suo intervento, quanti soldi farebbe con questa incisione che è fatta per tante cose?

Ma sai ogni cosa veramente, se uno avesse i diritti d'autore, cose che ci ha insegnato, ma anche l'incisione che era per il cesario, per l'utero.

Stamattina quindi due interventi in 3D, secondo me interventi che hanno indicazioni, qualcuno mi chiedeva che indicazioni dai, questi sicuramente,

chiaro che anche una sola ectomia potesse avere una sola validità, però interventi dove c'è una magnificazione delle immagini e che serve questa magnificazione delle immagini per migliorare il gesto chirurgico,

a mio avviso sono proprio questi interventi maggiori, stomaco, esofago, retto.

Allora la pinza che mi reperta il retto mi permette di andarla a ritrovare in questo buchetto,

eccolo qua, esteriorizziamo il retto e vedo già che abbiamo una buona clearance

perché il tumore appena si sente, si sente qua, quindi ho addirittura tre dita sotto il tumore.

Per aver fatto la radioterapia ne basterebbe uno.

Invece siamo al di là.

Basta un centimetro.

Tutto in mesoretto, vedete?

La mobilizzazione è buona.

Decidiamo dove, datemi una cocker.

Questa è l'arteria e questa qui.

Decidiamo dove far cadere qui.

Si discute se fare una laterale, una pouch o quant'altro.

Personalmente ho provato la pouch, assolutamente no.

la laterale

può essere una buona opzione

secondo me

il problema è che c'è una sutura in più

quindi almeno teoricamente

aumenta il rischio

di una

complicanza

e poi ti da stipsi pure

quindi

non lo sto così diretto ormai

non lo ho fatto già

non lo sto così diretto a quello che facciamo

è sempre un cul di sacco

che i momenti ci hanno velocizzato l'intervento

la vascularizzazione è buona

la mobilizzazione è buona

scende in modo morbido

ok

faccio qua

aghetti

interostato

via, medadine

il professor Di Matteo ha notato

un difetto nell'intervento

Franco

il professor Di Matteo ha notato una mancanza

nell'intervento

una tua mancanza

un'omissione

molti lo dice lui

lui mi ha ricordato molto affettosamente

che io per mettere dentro

senza correre lisci sul

spoppastrello del dito

gli aghi dritti sulla cremaliera dritta

e usavo

un ditale

che poi è passato un po' alla storia

si capisce la storia di secondo ordine

ed è conservato

quel ditale ti aiuta a spingere

molto bene e più rapidamente

l'ago

Nella nella nella nella tunnel della cremigliera una bella cosa prof che non ce l'ho non ce lo regalo perché può capitare effettivamente ma uno solo ce n'ha era l'aveva rubato a casa vero no no avevo esatto che me lo scegliessero fra di tali preziosi era tutto era di d'argento di che no c'era un sacco di disegni sopra.

Vai, vai, poco poco qua, né molto né poco, ok, acqua un poco qua, se no questo mi sanguina un po' nel posto operatorio, vai, ok, mettiamo dentro, pronti per l'anastomosi, vedete proprio piccola l'incisione, ecco qua, allora posizione del paziente, insufflazione per piacere, gazze grosse, mandiamo l'insufflazione già per piacere.

allora, gliostomia sì, gliostomia no

facciamo prima l'anastomosi

voglio dirvi una parola su questo

perché anche qui abbiamo

cambiato un po' il nostro atteggiamento

recentemente

un po' di anti-Trendelenburg

di Trendelenburg, scusate

Ritorniamo in laparo per piacere

luce di sala

ok, va bene così

va bene così, va bene così

basta così, basta così, basta così

vogliamo solo un po' di

di acqua calda per l'ottica

e a me l'aspiratore

lo sporco

l'occhio destro

ok ok ok

fammi entrare con la mia

si si c'è il pneumo

bisogna mettere ancora un poco poco

fammi vedere qua

in alto il mio troco a destra

esce esce esce

non ti sporchi

non abbiamo pneumo

non abbiamo

e qua voglio

vedere qui perciò le ho chiesto di vedere

fai vedere

ecco qua adesso si ok

va benissimo

adesso scendiamo giù

vediamo di togliere quella calzina

vedete che il colon scende

molto bene molto morbido

dai la calzina a lui

esci un poco poco

mi date una

Giovanna togli quella calzina

dai la tua pinza

poi mi solleva l'utero, l'applica peritoneale Douglas, ok, solleva bene lì, una giovane a me, puoi entrare felice, piano piano qua sopra, fammi vedere qua, gira l'ottica, ok, entra poco poco ancora,

venire sta proprio all'ingresso del dell'anno si può dire stiamo provo che via via e tutto

e tutto e tutto perfetto vai vai vai fammi prendere preparate il tiscolo e piacere non

per l'anastomosi mentre ecco qua vediamo il senso della della tenia per capire se non fa

un twist il colon scende bene ok scende bene se seguiamo la tenia e diritta tenia diritto

puoi stringere, felice, puoi stringere tenendo ben alto qui la vagina, ok, vedete la vagina

è liberata bene, quindi l'anastomosi non prende alcun che, da alcuna parte della vagina,

è uno dei problemi, forse si apre un po' dello giro, poco poco, felice, ok, stop, vai,

stringi tutto, ok, stringi tutto, adesso mentre sta stretto esci un po', chiudiamo lo spazio

retromesocolico

dove ci possono essere

come è successo nella nostra esperienza

in quella di Brizzi-Caillé

delle ernie interne

e il sistema è più rapido e efficace

perché qui è difficile come

a destra ripetitorializzare

qui abbiamo la orta al centro

abbiamo il trazzi che

incombe sempre

e allora ci siamo inventati questa

dopo la complicanza che abbiamo avuto

questa possibilità di incollare

il meso al retroperitoneo

no, sopra

ecco qua

vedete già l'effetto collo è venuto

quel poco che deve servire per evitare

che le ansie scivolano dietro

ritorniamo sui nostri passi sull'anastomosi

via, possiamo sparare

colpo secco

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

apriamo ampiamente

poi mi dai una calzina

Allora, gliostomia sì, gliostomia no.

Noi chiaramente sappiamo la necessità di proteggere questo tipo di anastomosi in soggetti che hanno avuto radiochemio,

che è un'anastomosi ultra basso, quindi un rischio di leak che varia dal 25 al 35%.

Il problema è che se si ha il leak si ha non solo una complicanza peritoneale importante,

ma si ha anche molto spesso a questo livello un'alterazione di quella che può essere la qualità dell'anastomosi

che va incontro quindi a un processo di fibrosi e allora siamo passati dalla colostomia all'iliostomia

e poi per molti anni, ma ancora oggi, abbiamo utilizzato il cosiddetto device di Montemurro, il no-coil.

Dico abbiamo perché non è che l'abbiamo abbandonato ma non lo siamo più con la metodicità di prima, perché? Perché abbiamo avuto ovviamente delle complicanze, complicanze che si sono manifestate bizzarramente soprattutto nelle donne con fistole, vai vai vai facciamo la prova comunque al blu, vedete, vai con l'aria, comunque facciamo la prova al blu per vedere se ci sono dei leak, ecco niente, la calzina serve proprio a questo,

potete vedere se ci sono delle macchie blu, non ce ne sono, e allora utilizzavamo questo stent in condizioni come queste.

Quando abbiamo fatto i 150 abbiamo visto che l'indice di complicanza si attestava nell'ordine del 7.5% e quindi non poco

e soprattutto si attestavano in quei pazienti che avevano avuto radioterapia e pazienti di sesso femminile.

Abbiamo avuto ben 5 fistole retto vaginali, inspiegabili perché come vedete prepariamo la vagina, l'anastomosi viene lontano dalla vagina.

E allora ci siamo dati una regola perché è inutile continuare se la strada è sbagliata, bisogna tornare sui propri passi.

La regola oggi recita che un'anastomosi bassa o ultra bassa in un soggetto non radiotrattato di sesso maschile mettiamo il no coin.

O di sesso femminile, dipende un po' dall'età, dal stato generale, no coin.

Paziente invece sempre radiotrattato e soprattutto di sesso femminile radiotrattato sempre gliostomia.

Per quanto riguarda gliostomia stiamo invece da pochissimo avviando un protocollo nostro

che però voglio capire se è nostro oppure se esistono altre esperienze,

per cui un paziente come questa signora avrà adesso l'iliostomia

che ovviamente vedrete mentre io mi vado a prendere un caffè

e questa iliostomia mentre prima aspettavamo i canonici 40-60 giorni

compromettendo molte volte anche il problema della terapia oncologica

perché se il paziente deve iniziare una terapia oncologica i 60 giorni non se li può permettere

oppure si rimandava a 6-8 mesi dopo l'intervento alla chiusura di gliostomia

e con qualche problema per una anastomosi che rimane a lungo del funzionalizzato.

Allora che cosa abbiamo pensato e che stiamo proponendo?

Quella dell'iliostomia con chiusura precoce, non la ghost perché non ci piace,

facciamo una vera iliostomia che protegge l'anastomosi per 15 giorni,

in decima e dodicesima giornata controllo, se è tutto ok, 15-20° giorno chiudiamo l'irostomia.

Un commento dalla sala.

Se permetti, di Matteo, vorrei fare un commento di approvazione assolutamente.

Come tu sai io facevo l'irostomia, ma non è questo il tema.

Il tema è che io fin da quando raggiungo una buona e significativa esperienza,

io ho chiuso l'idiosomia sempre a breve tempo, tanto breve che il malato spesso non usciva dalla presenza.

Ecco, questa è la nostra idea.

In modo che dentro 7, 8, 10 giorni, avendo naturalmente esperito tutti quei mezzi che mi permettevano di pensare o di essere più o meno certo,

che non ci fosse una deiscenza. Sono perfettamente d'accordo con te.

Un'altra cosa mi devi dire, io leggo queste casistiche americane in cui loro adesso sono molto prudenti con l'ileostemia pur facendola con buone applicazioni e indicazioni perché hanno addirittura una mortalità, denunciano di circa il 3%.

Allora la mia domanda è questa, ma l'iliostomia per quanto si possa complicare, a noi non costa che un'ostomia possa avere una mortalità? Grazie.

No, mortalità no, abbiamo avuto noi stessi, uno dei problemi dell'iliostomia è quasi sempre la parocele, abbiamo avuto un'occlusione su briglia intorno all'iliostomia,

morbilità legata all'iliostomia una sola con una microscopica decenza che però è regredita con terapia conservativa.

Però anch'io ho letto in letteratura che c'è una grossa morbilità legata alla chiusura dell'idiostomia, però anche noi come professore Di Matteo non abbiamo rilevato nella nostra esperienza un indice così alto.

Ci sono problemi legati proprio alla morbilità dello stomaco, quindi la parocele, l'irridazione peristomale e quant'altro, però ho grossissime complicanze, ma soprattutto mortali no, onestamente proprio no.

Bene, allora io lascio Angiolino a fare un'aerostomia laterale, Felice e Angelini, mi prendo un caffè e poi iniziamo il terzo intervento con la vostra compiacenza e sarà un aspetto mio per un caso interessante.

Quindi un quarto d'ora di pausa, cioè di pausa, continuiamo a trasmettere, se non ci sono altri commenti in sala, altri, continuiamo a trasmettere la fine di questo intervento.

Ti volevo fare i complimenti come al solito e volevo dire che il messaggio che mandiamo all'Assemblea è questo, cercare di fare almeno possibile le iliostomie perché comunque hanno una mortalità, una morbilità eccetera.

Quindi in linea di massimo, tranne casi come questa, una donna anziana trattata con radiochemio, allora varrebbe la pena di farlo, anche se non siamo tutti completamente sicuri di questo vantaggio dell'iliostomia, avendo oggi delle possibilità diagnostiche precoci per poter eventualmente intervenire e farlo.

Eh sì, noi abbiamo anche provato questo prof, però il problema, io mi sono convinto dell'utilità dell'egliostomia di una protezione.

La protezione da Montefurro va benissimo, quello che vuoi.

In due casi ho avuto purtroppo complicanze stenotiche di un'anastomosi che aveva avuto un leak e grazie a questo leak o per colpa di questo leak aveva avuto poi un'anastomosi del genere, cioè a livello del pavimento.

Se ha un'astenosi, la signora è costretta a portare una colostomia a vita. Allora, in questa ottica, piuttosto che rischiare una colostomia a vita, riesco a rischiarla perché non ci trovo.

Perché tu pensi che l'astenosi o il LIC sia stato determinato dalla mancanza dell'iliostomia?

no dalla complicanza che ha avuto

no no dalla complicanza fistulosa che ha avuto

ha avuto il LIC

per cui il LIC ha creato la peritonite

per cui siamo intervenuti

lavaggio, toilette, ileostomia ovviamente

la conseguenza di tutto questo

in due casi è stata

l'astenosi

diciamo

di un'anastomosi che sta a 2 cm dall'anno

per cui

di metterci le mani a quei livelli

soprattutto quando sono pensieri anziani

Per cui così alla fine finisce a colostomia definitiva e la verità è che poi io tra una colostomia definitiva e un'iliostomia adesso per 15 giorni, insomma, è vero che c'è un reintervento.

L'ideale sarebbe stato il Montemurro, però purtroppo ci ha dato questi problemi in determinati pazienti per cui...

Franco, scusami, Giuseppe Modica sono.

Caro Presidente.

Ex Presidente, se tu senti, io parlo di un'esperienza di più in open che in laparo, secondo me l'iliostomia non elimina la fistola, perché se devi fistolizzare ti fistolizza, elimina la complicanza della fistola.

Se tu metti un drenaggio che esce per contrappertura e lo segui, in realtà la fistola succede tra la quarta e la sesta giornata, non appena tu di mattina fai la visita e vedi il viraggio del drenaggio e fai la colostomia di protezione, tu riduci l'iliostomia di una percentuale piuttosto alta.

Mi spiego, in questo caso, come tu ci hai fatto ben vedere, l'anastomose è su, è morbida, è ben isolata, non ci sono ematomi. Hai fatto la famosa Knight e Griffin, che sono due suture a tenuta perfetta, cui semmai, quando non faccio l'iliostomia, la controllo subito per via endoscopica.

e quindi c'è una prova

sia col bledimetilene

sia subito dopo l'intervento

se l'anastomosi è perfetta

in molti casi non faccio l'iliostomia

è un'idea mia personale

no no no

ma per carità io sono stato uno di quelli

che ha cavalcato la tigre

a spada tratta del Montemurro

però vi ripeto

purtroppo abbiamo avuto questi casi

e l'esperienza ce la facciamo

sempre sulla nostra pelle

su quelle dei presenti che trattiamo

E quando poi alla fine vedi che un intervento si conclude con una colostomia terminale perché non abbiamo fatto questo, non abbiamo fatto questo, non abbiamo fatto questo, dico davanti a un tumore così basso non è colpa mia se la signora ha un tumore, però preferisco fra un mese che la signora ha risolto e ha tolto l'iliostomia anche con un altro intervento piuttosto che rischiare quell'unico caso, ovviamente sono casi rari, in cui poi si determina la necessità di una colostomia terminale.

Perché il problema, Giuseppe, anche io faccio il giro a mattina, vedo il paziente sta male, c'è il 39 di febbre, c'è il drenaggio sporco, cose che non avevo il giorno prima, il tempo di organizzare il reintervento, tu c'hai una peritonita.

Io ho paura di questa anastomosi, se avessi un'anastomosi a 6-7 cm all'anno potrei anche rischiare, anzi li rischio sempre, perché poi ho la stoffa per eventuali interventi.

Qui questa è l'ultima spiaggia, lì sotto non ci si può tornare e allora in questa ottica dico prevenire è meglio che curare.

Può darsi che è come sparare a una mosca con un cannone, però qua si parla di un problema che comporta poi, anche perché da un punto di vista oncologico, vista la risposta, la si vorrebbe avere anche una lunga vita e quindi a quel punto perché no anche una buona qualità di vita.

Per evitare un reintervento a distanza di 20 giorni? Non lo so. Questo ovviamente apre un'ampia discussione su tutte le possibilità su questo argomento.

Io volevo fare un brevissimo intervento per permetterti un caffè, su quanto ha detto Modica.

Il fatto di essere pronti a fare la lirostomia, quando tu hai la sensazione o l'obiettività che si sia prodotta una decenza, in genere non è che è detto che di regola salvi l'ammalato.

Attenzione, perché quando tu fai la diagnosi sicura, la pistola di scienza è già avvenuta da un certo breve tempo, ma è avvenuta se tu aspetti al drenaggio che viene fuori un lipido fecaloide, come lo chiamiamo impropriamente noi, è troppo tardi.

Quindi io direi che la distomia o la fai o non la fai preventiva. Io con tutti quegli elementi che ha bene esposto Corcione e che noi abbiamo anche integrato, bisogna dire che ecco, la distomia se la devi fare, la fai subito.

Sì, infatti sono d'accordo, perché poi quando c'è un inquinamento, una penitonite, questi sono pazienti che non vanno sempre bene, incominciano con la pleurite, con la raccolta subfrenica, con la febbre, con la dispnea, con la sepsi, insomma sono pazienti che poi possono precipitare anche per loro difese immunitarie.

Quindi, ripeto, sono ritornato indietro sui miei passi perché mi piace che il problema venga affrontato con la maggiore tranquillità possibile, con tutte le garanzie che possiamo offrire, anche se questo passa ovviamente per un reintervento, che poi non è la fine del mondo, una chiusura di gliostomia, anche se passa per un'altra anestesia, che non è una fine del mondo, per una gliostomia, a volte addirittura si fanno in spinale.

però mi sento più sicuro di aver fatto il massimo per evitare alla signora o al paziente

una complicanza importante che porta anche a mortalità

perché per quanto celeri possiamo essere

io a qualche volta ho visto anche pazienti che avevano peritoniti diffuse

e che il giorno prima stavano apparentemente bene

quindi non sempre si riesce a fare diagnosi e trattamento nell'arco di tre ore

sarebbe l'ideale

Ma quando non si riesce poi subendo tutto quel corredo che i nostri anestesisti ci hanno insegnato negli ultimi tempi, dall'insufficienza respiratoria, varie sindrome polidistrettuali, sepsi e quant'altro.

quindi evidiamole

e credo che alla fine

alla conclusione dell'iter

comunque il vantaggio

sarà evidente per questi pazienti

ok grazie

allora vado a prepararmi per l'altro caso

10 minuti

e quarto d'ora penso che partiamo

grazie a voi