M. MILELLA Video Appendicectomia Laparoscopica e Curva di Apprendimento

Buongiorno a tutti, ringrazio il Presidente e i moderatori per avermi concesso di relazionare

in questa sessione. Ci troveremo adesso a parlare di curva di apprendimento sempre nell'ambito

dell'appendicectomia laparoscopica. Sappiamo, come abbiamo già detto, che l'appendicite

acuta rappresenta la causa più frequente di urgenza chirurgica sia nei giovani adulti

sia nei bambini. Se nel 1982 Sam, il ginecologo tedesco, ha effettuato la prima appendicectomia

alla paroscopica vediamo come a distanza di 30 anni comunque sia un intervento su cui

si dibatte e non è ancora diventato il gold standard come invece è accaduto per la colecistectomia

alla paroscopica. Tuttavia vari studi hanno dimostrato come l'appendicectomia alla paroscopica

possa essere un valido inizio per un giovane chirurgo e possa essere inserita con sicurezza

nel training di uno specializzando o comunque di chi approccia la paroscopia sempre sotto

sotto la supervisione di un chirurgo esperto, di un tutor.

L'appendicectomia laparoscopica è un buon inizio per prendere confidenza con l'accesso laparoscopico,

con la conoscenza e l'utilizzo dei device, ed è un primo strep, una sorta di tampolino di lancio

verso interventi sicuramente più complessi.

Vari autori si sono trovati ad analizzare questa problematica,

evincendone che l'appendicectomia laparoscopica è una procedura sicura

per chi sta iniziando ad approcciare la paroscopia e la curva di apprendimento deve essere condotta su almeno 20 casi.

La curva di apprendimento è infatti l'aspetto fondamentale su cui deve ruotare la nostra formazione.

Difatti leggiamo come la durata dell'intervento e le complicanze proprio in questa curva possono andare incontro a decremento

man mano che aumenta la capacità dello specializzando o comunque del giovane chirurgo.

Non dobbiamo dimenticare come nella formazione un aspetto fondamentale sia sempre la conoscenza dell'anatomia, dalla vascolarizzazione soprattutto alle varianti anatomiche.

Infatti una precedente esperienza chirurgica, soprattutto in chirurgia laparoscopica, incide fortemente sulla learning curve.

Qualora invece ci troviamo di fonte a chi non ha avuto alcuna esperienza in chirurgia laparoscopica, un minimo di 20 procedure è strettamente necessario.

Quindi l'anatomia da un lato, la standardizzazione della tecnica dall'altro.

Fermo restando la conoscenza quindi di tutte le procedure da mettere in atto nel preoperatorio,

focalizziamo l'attenzione su come noi ci approcciamo al paziente da trattare in laparoscopia.

Lo approcciamo sicuramente con un open laparoscopy, inserendo un trocker da 10 mm in regione ombelicale,

uno da 5 mm sovrapubbico e uno da 10 mm in fossa ilieca di sinistra.

Questo perché? Per permettere la perfetta triangolazione degli strumenti e permetterci quindi di approcciare al meglio la regione da andare a trattare.

Gli step che analizzeremo sono gli stessi, ripercorrono quelli della chirurgia open e quindi il trattamento del mesenteriolo, del moncone appendicolare

e ricordandoci anche di ricercare la presenza del diverticolo di Meckel.

Vari sono i device a nostra disposizione nel trattamento del mesenteriolo.

Abbiamo la pinza bipolare, gli ultrasuoni, le clip, certo utilizzati con frequenza diversa anche a seconda dell'esperienza e delle abitudini dell'operatore.

Primo passo quindi è andare ad individuare l'appendice, andare ad individuare sempre tenendo presente l'anatomia, i rapporti con le strutture vicine,

cercando di non avere fretta in questa prima fase ma focalizzando l'attenzione sulla ricerca della base

valutando i rapporti anche con il ceco.

Per quanto riguarda il trattamento del mesi anteriori innanzitutto diciamo come è anche raccomandato

dalle linee guida possiamo utilizzare una pinza bipolare, pinza che andrà ad agire soltanto sul tessuto contenuto

tra le due branche, inoltre l'azione di questa corrente può essere ben monitorizzata dal chirurgo

proprio perché ci sarà un cambiamento di colore dei tessuti e quindi potremo seguire ben da vicino cosa sta accadendo.

Comunque per quanto riguarda questa sezione è vero che la bipolare è fortemente raccomandata

ma si sta andando sempre più verso l'uso di device più rapidi che possono sembrare più maneggevoli, più efficaci

anche se magari hanno costi più elevati come infatti accade per l'utilizzo degli ultrasuoni.

L'utilizzo degli ultrasuoni è indicato comunque nel trattamento del mesenteriolo, andando a denaturare le proteine con la rottura dei ponti idrogeno vediamo che esercitano un'azione non sfruttando energia elettrica ma vibrazioni meccaniche, circa 55.000 cicli al secondo e soprattutto uno strumento del genere consente di dissecare, coagulare e andare soprattutto a sezionare nello stesso tempo e con lo stesso strumento il mesenteriolo.

Anche nel trattamento del moncone appendicolare abbiamo vari device, dall'endoloop all'endocatter, clip e ultrasuoni che anche nella mia breve esperienza mi sono capitati in sala operatoria.

Per quanto riguarda l'endoloop, l'endoloop è fortemente raccomandato, fortemente raccomandato sia da chirurghi giovani sia da chirurghi esperti, lo dicono le stesse linee guida.

Che cosa possiamo vedere? Innanzitutto va a migliorare le capacità tecniche, aumenta l'abilità del giovane chirurgo dello specializzando, è uno strumento sicuro, lo possiamo riscontrare in materiali tipo il PDS, materiali assorbibili piuttosto che in prolene come materiale non assorbibile.

È abbastanza comodo perché è utilizzabile con una sola mano, ha un nodo precostituito e ci permette quindi di chiudere il moncone appendicolare in tutta sicurezza.

Tuttavia spesso ne posizioniamo un secondo al di sopra prima di andare a sezionare l'appendice.

L'appendice potrà essere sezionata con l'utilizzo degli ultrasuoni, qualora fossero già disponibili sul campo operatorio.

Di fatti con questo strumento avremo la possibilità di una minore diffusione di calore alle strutture circostanti.

Lo stesso strumento ci permette anche di andare a coagulare il moncone appendicolare

evitando così quella borsa di tabacco di cui parlavamo prima che non è raccomandata in laparoscopia.

Dicono le linee guida che il loop è un metodo adeguato per la sezione del viscere.

a un livello di evidenza molto alto, un grado di raccomandazione A.

Tuttavia nel tempo si sta sviluppando la tendenza ad utilizzare più spesso una strutturatrice,

anche in casi non particolarmente complessi.

Tuttavia il panel di esperti che si rifà alla meta-analisi di SAID

ci ha dimostrato come l'uso dell'endogia verso il loop

non ci sia un vantaggio chiaro per la strutturatrice.

Difatti l'endoloop è abbastanza sicuro, non ci sono differenze nei tempi operatori,

nell'adegenza e può essere quindi usato in tutta sicurezza.

Anche se tuttavia richiede magari tempi più lunghi proprio dovuto alla manualità

che spesso il giovane chirurgo non ha.

Quindi nel tempo la strutturatrice meccanica sta prendendo sempre più piede.

nei casi difficili come anche nelle appendici più semplici.

Che cosa abbiamo potuto vedere già in questa clip?

Che uno strumento maneggevole ci dà la possibilità anche di correggere

la posizione in cui è stata posizionata la suturatrice.

Difatti se non siamo soddisfatti della posizione

possiamo riaprire tranquillamente le branche senza rischiare di ledere il tessuto

e riportarla più verso il moncone appendicolare

onde evitare appunto di lasciare un moncone troppo lungo e quindi scongiurare il rischio di appendiciti sul moncone.

Quindi l'utilizzo della struttura estetica endoscopica, dicono le linee guida, è raccomandato in caso di gangrena estesa alla base dell'appendice

includendo nella sezione anche una piccola porzione di parete cecale, questo per aumentare la sicurezza di tenuta.

E' uno strumento quindi indicato nei casi difficili, nel momento in cui il mesenteriolo può essere spesso per la presenza di tessuto adiposo piuttosto che per lo stato flogistico, ha una tecnologia one hand, un aspetto fondamentale diciamo nella nostra formazione.

Vediamo come con la stessa mano possiamo chiudere, sparare e rilasciare, il che rende lo strumento facile e pratico da utilizzare.

Diciamo prima che il posizionamento dei trocar è fondamentale proprio per la triangolazione degli strumenti.

Difatti anche nel momento in cui andiamo a posizionare la suturatrice in fossa eliaca sinistra raggiungiamo agevolmente la sede di lavoro senza dover ricorrere magari ad un modello articolato.

E i 35 mm di linea di sutura sono ampiamente sufficienti per la resezione.

Una metodica questa quindi standardizzabile e semplice da insegnare.

Proseguendo nell'intervento di appendicectomia non dobbiamo mai dimenticare di andare a ricercare il diverticolo di Meckel

proprio perché spesso ci troviamo di fronte a pazienti giovani quindi ci corre l'obbligo di andare a risplorare

quantomeno le ultime anse del tenue proprio per evitare magari un domani di ricorrere ad un intervento

per un diverticolo di Meckel sanguinante.

La protezione della parete nella paroscopia e quindi dei siti chirurgici è molto importante

Per far questo si ricorre sempre all'utilizzo di un endobag.

Difatti ponendo all'interno il viscere sezionato evitiamo il rischio di contaminazione dei siti chirurgici.

Ultimo aspetto, sempre controllare le porte d'ingresso dei trocar

e evitare di rimaneggiare un sanguinamento che in alternativa potrebbe passare misconosciuto.

Quindi cosa possiamo dire?

Che l'appendicectomia laparoscopica è un tipo di intervento che anche un giovane chirurgo

puoi seguire in tranquillità, senza certo voler banalizzare l'intervento.

L'anatomia e la standardizzazione sono i due aspetti fondamentali.

Nell'ambito della curva di apprendimento abbiamo detto che 20 procedure sono necessarie,

tuttavia dobbiamo stigmatizzare il concetto che non sempre ci troviamo di fronte a casi semplici alla nostra portata,

ma spesso nei casi più complessi dobbiamo essere pronti a lasciare il passo al nostro tutor

e ricavare soltanto alcuni passaggi all'interno dell'intervento proprio per approcciare al meglio e imparare anche vedendo.

Grazie.