F. CORCIONE emicolectomia destra

Incomincio a identificare il mio landmark che è l'avena cava.

Abbiamo un po' di organizzazione da fare nel burone,

per esplodere meglio l'avena cava.

Sento dei rumori strani.

Allora parlo dicendovi che questo è un intervento un po' di suave,

per noi chirurghi sono di loro fighe.

anche se un po' in Italia hanno capito l'importanza dell'approccio alla paroscopica anche per queste neoplasie

e noi viviamo in un dettaglio storico, essendo stato tra i primi a farlo,

i neoplasici vengono indirizzati nei pazienti con patologie di questo tipo,

la lesione classica è importante, coinvolge il polo superiore,

e quindi in questi casi preferiamo asportare anche il suvene omolaterale.

Il primo step è quello della mobilizzazione del fegato.

Destro.

Abbiamo una calzina dentro per l'operatore, una calzina dentro per l'agri.

Il nostro amico Monette, coming from Giordania, father of a very nice boy, next king of Giordania.

Siamo collegati, non so però perché non mi collegano con l'audio.

Allora, il vantaggio della posizione laterale è enorme in questa chirurgia,

tutta la chirurgia cosiddetta di lato, vene su vene, milza, qualche coda del pancreas.

Fatte in questa posizione ha il grosso vantaggio di vedere naturalmente divaricate, esposte in campo chirurgico con, devo dire, grande facilità perché le ansie decombano sul lato sinistro in questo caso, quindi sul lato controlaterale.

e il chirurgo ha maggiore facilità di accesso a una loggia che è di difficile accesso chirurgico

tant'è che in chirurgia tradizionale intervengono i geni che vedevano ovviamente grosse laparotomie.

L'intervento complesso che stiamo portando avanti con tecnologie avanzate dalla 3D al Thunderbit

come vedete sta impedendo l'offuscamento dell'ottica con l'aspirazione costante di

fumi tutte cose che apparentemente hanno poco significato ma che invece hanno cambiato la

vita del chirurgo con la paroscopia perché se poco poco cosa che faccio ogni tanto si

si fanno rivedere i filmati storici dei primi interventi, ci si rende conto del notevole

progresso che abbiamo fatto proprio in termini di tecnologie, oltre che di skill chirurgico

e questo la dice lungo sulle potenzialità che nel tempo ha acquisito la chirurgia laparoscopica

che prima sembrava appannaggio di pochi, pochi fortunati pionieri e quindi un po' più dotati

di coraggio e di spazio. Oggi appannaggio di tutti perché questa tecnologia facilitando

l'atto chirurgico mette tutte le condizioni di poter affrontare interventi complessi con

approcci meno massimi. Io non mi fermo davanti a questa mobilizzazione ampia del fegato perché

si è visto che non c'è mai limite alla provvidenza di Dio e non c'è limite alla preparazione

Grazie a tutti.

Sì, sì, la sala la segue.

Ecco, io sto mobilizzando ancora di più il vene, il fegato, soprattutto allo scopo di esporre meglio il surrene.

Bisogna fare attenzione in questa fase a evidenziare delle eventuali vene accessorie,

sovraepatiche accessorie, che qualche volta si annidano tra il surrene e il margine inferiore del fegato.

Ok, il fegato.

Perché è la colonna?

Sì.

Perché è la colonna?

Pronto, pronto.

Io adesso lascio qua piedi.

Pronto, pronto, pronto.

C'ho altre cose da fare.

Allora, vediamo un po' se possiamo guadagnare ancora qualcosa.

Pronto, pronto, pronto.

Io posso fare una cosa.

Non ci vuole una strada.

No, dai, provate a trovare questo problema.

Io non mi sento a me lui.

Specializzazione alla resezione polmonare, alla resezione diaframmatica.

tra l'altro abbiamo ricostruito il diaframma con queste protesi costosissime

che tu sai che si mettono specialmente negli immunodepressi

perché era proprio un vuoto diaframmatico

se no la sua cura sarebbe stata troppo sotto tensione

è veramente a rischio, non va bene

le immagini arrivano bene in...

noi sentiamo, noi sentiamo benissimo

non sappiamo chi

Milano San Raffaele

Milano San Raffaele siamo noi

buongiorno professore

buongiorno professore

sono un misero tecnico

un attimino

che le passo

passateci

che il moglie

ha finito

questo è una serie patica

vedete un'altra sovraepatica qui

ok, allora adesso andiamo giù

incomincia l'intervento

con la ricerca del nostro landmark

che è la cava, l'abbiamo già vista

l'abbiamo già preparata

adesso andiamo a cercarci l'ilo del rene

non penso che in questi casi

tumori così voluminosi

che quasi vanno a lambire la pelle

e quindi

vale la pena correre i rischi di resezioni parziali

ormai vanno di moda, io purtroppo non ho bellissime esperienze, non dirette perché ne ho fatte pochissime,

ma indirette perché ho dovuto rioperare alcuni pazienti già operati nelle sezioni parziali che hanno sviluppato delle recidive

e quando ci sono le recidive, come tutti voi ben sapete, l'intervento è sicuramente più complesso

con migliori probabilità di risultato oncologico e anche minore possibilità di avere un buon

autocam chirurgico, per cui ho indicazioni che forse sono più severe di quelle che ormai

usano gli urologi, sono un po' più ottimisti sulla possibilità di trattare molte lesioni

via conservativa

allora io adesso vado a prepararmi

il bordo destro della cava

spero che le immagini

mi giungano buone

le nostre sono perfette

ci siamo

magari potremmo

andare a casa

andiamo anche a fare chiaramente un pick up

in fonodale

in questa preparazione della cava

si si lo so

lo so perché

mi ha chiamato

il nostro obiettivo adesso è quello di mobilizzare in basso la cava al di sotto dell'arenale che già

l'arteria decorre sempre posteriormente alla vena. Il mio obiettivo è quello di legare

chiaramente prima l'arteria. Per fare questo, adesso si intravede, devo

mobilizzare ampiamente la vena. Mi date un cistico e un allaccio.

Se vi è comodo fate un po' di leggo, ma se ci siamo all'area griglia.

Ok, questo laccetto ci serve semplicemente per la trazione sulla vena.

mi prepari un sacchettino di quelli

bene

principale della vina

dell'arteria scusate

codec 9

ok, pronto Genova?

Genova mi sentite?

Genova, è scritto qua Genova

Genova

buongiorno

buongiorno

che tipo di intervento fa?

bisogna il tecnico

stiamo facendo una

connettonia a sinistra

perfetto grazie professor

buon attimo

buon attimo

metto un laccio di sicurezza

chiaramente a monte

prima di mettere le clip

devascularizzare

chiaramente il rene

e quindi rendere più accessibile

la legatura della vena

adesso una clip

vedete non si riempie e che abbiamo individuato bene la presenza, quindi possiamo legare la vena.

Buongiorno, benvenuti a Valle.

Pronto? Io mi chiamo Barbieri, sono di Reggio Emilia.

Chi è, scusa?

Barbieri di Reggio Emilia.

Ciao, Barbieri.

Ciao.

Allora, mi sentite voi?

Sì, vediamo anche molto bene.

Ok, vediamo.

Il collegamento era previsto un po' prima, quindi ci siamo portati un po' avanti.

Allora, il caso che stiamo operando, ve lo descrivo brevemente, è il caso di una signora di 84 anni, che è mai passo, quindi piuttosto magra.

Vedete come la vena si lascia circondare.

Ricordo, parlo con me stesso ovviamente, quando si parlava dei primi tentativi di ruggire la paroscopia del rene,

qualcuno suggeriva di embolizzare l'arteria il giorno precedente per evidenti difficoltà a gestire l'ilo in tempi pioneristici laparoscopici

Oggi invece, ripeto, scusatemi, mi diceva Frantozzi che mi si sono intrecciate le dita.

Allora, una clip. Adesso che circondata dall'accio l'avena può essere anche circondata da una clip di sicurezza.

Ok, datemi l'ultraciso. Questo linfonodo va via, vedremo se... non c'è un bell'aspetto in verità.

Eccolo!

No.

il soccorsione

il professore

Gaetano

Gaetano ma mi ha abbandonato

ah

finalmente

allora l'impaccio

tecnico è stato superato

è l'11

numero 4

io sono arrivato

fino all'anastomosi, ho visto l'anastomosi

completata

e mi rallegro con te per la

la conduzione dell'intervento e per la standardizzazione di questa resezione non dannosa, non pericolosa

per l'ammalato senza reliquati e senza complicazioni, però che lo libera in maniera definitiva

della sua malattia

non tumorale

poi ho assistito

ma non ho sentito

se non occasionalmente

il tuo commento

l'intervento che stai facendo

si tratta di un rene destro

grosso modo, vero?

una voluminazione

del polo superiore

qui abbiamo

sviluppato gli step

di mobilizzazione

del fegato in primis, mobilizzazione della cava, legatura in primis dell'arteria renale.

Sì signore, ho visto perché hai spostato la vena giustamente per farti strada verso

l'arteria che in genere è posteriore, leggermente superiore alla vena in genere. Ai miei tempi

era così, ma anche adesso

penso che sia così

ho dovuto spostarmi la vena

per aggredire l'arteria

clipparla

poi mi sono riportato sulla vena

l'ho sezionata come ha visto

e adesso mi accingo a

clippare anche la parte distale

dell'arteria e sezionarla

in modo da affettare

l'approccio vascolare

e poi mi dedicherò alla mobilizzazione del rene, quindi non touch technique e devo dire che in questo caso io sono dell'avviso, visto che è un tumore voluminoso del polo superiore, di asportare a blocco anche il sul rene omolaterale

e risulta evidente che con l'asportazione a bloc

io non vado ad alterare anche la ligerota

che a quel punto sul polo superiore dovrei mobilizzare

dovrei attraversare per cercare di risparmiare il surreme

quindi per due mari il migliore secondo me è quello di fare un intervento oncologicamente più corretto

e quindi di asportare il surrene, quindi mi porto dal basso in alto alla ricerca

dell'ultimo landmark vascolare che è la vena surrenalica.

Sto lavorando in una posizione laterale che dicevo prima è quella che ha facilitato di molto

la possibilità per il chirurgo di accedere a questi organi laterali per questa chirurgia di lato

Io ricordo i tempi della chirurgia open quando si accedeva alla loggia surrenale che era un trauma per il chirurgo perché lesioni di 3 o 4 cm posti a questo livello in profondità necessitavano di grosse laparotomie e eventuali sanguinamenti erano, ricordo, veramente angoscianti perché bisognava controllare bene la cava, bisognava insomma avere un dominio che era difficile.

difficile da raggiungere con una visione comunque limitata e oggi invece credo che questa visione

laparoscopica è anche duro questo surreno. Qui si vede bene nella preparazione della

cava una sovrepatica, fare attenzione qui un'altra ancora, vado sul bordo laterale

alla ricerca, credo di aver individuato la mia surrenalica, vedete com'è stata importante

La mobilizzazione ampia del fegato. Qualche vena lì si può legare se si vuole, in modo da potersi fare un po'.

A me è capitato, professore, addirittura in diretta, una volta a Olbia, di non accorgermi che c'era una sovrepatica che invece di andare come questa nella cava andava nella surrenalica.

Per cui io nella preparazione della surreale non mi sono reso conto, ho sollevato il fegato e mi sono trovato un bel sanguinamento, come ho potuto controllare all'epoca, parliamo veramente degli albori, c'eravamo ancora i trocar con la valvolina da 5 e da 10, per cui ogni volta che cambiava il movimento era un'angoscia.

però alla fine ci riuscì, da allora massima attenzione a questo momento, si vede bene l'opsoas

che è il nostro landmark posteriore e vado a circondarmi quindi il bordo superiore di questo

surrene in modo da poi avere un'asportazione ambulatoria sul rene, quindi adesso ecco qua

adesso viene tutto giù, allora scendiamo giù adesso, l'ultimo landmark che dobbiamo individuare

il nostro uretere quindi vado verso il polo inferiore del rene lo vado a circondare fino

a portarmi in basso verso l'opsoas il colon viene medializzato dicevo prima prof sono interventi

che si affrontano raramente in ambienti chirurgici però credo che sia interessante anche come condotta

Si impara sempre, anche quando gli interventi non sono usuali, credo, la gestione di una dissezione, la gestione di una complicanza, la gestione di una legatura vascolare.

Quindi ho voluto presentarlo in diretta proprio per questo.

Vediamo sotto, vediamo un po' di intracciarci il nostro uretere.

Allora, lo ritieni quindi tu, lo riconosci e lo prepari adesso, in questa fase?

Allora, c'è qualcuno che suggerisce, ed è un suggerimento che io ho adottato in qualche caso di difficoltà, di andarlo a cercare in primis per avere un lente stabile, tollevarlo e portarsi poi verso l'ilo.

Il problema è che, da un punto di vista oncologico, teoricamente questa mobilizzazione senza legatura vascolare preventiva potrebbe, in linea puramente teorica, facilitare eventuali disseminazioni plastiche.

Per evitare questo problema preferisco laddove è possibile agire come avete visto c'è la legatura nella calzina, la calzina, ho sempre una calzina in addome che mi aiuta.

A sinistra è obbligatorio secondo me legare i vasi gonadici, a destra possiamo evitarli.

Scusa Franco, sono Piero e la domanda è solo un pretesto per poterti salutare affettuosamente. Mi ha riconosciuto chi sono?

Senti, basta, c'è qualche discussione credo ormai superata della possibilità di impiego della chirurgia robotica in questi casi, tu che ne pensi?

Guarda, io penso che, bella domanda, la chirurgia robotica è sicuramente una chirurgia che si adatta ai piccoli campi, quindi in linea teorica quello del rene è un campo più ampio, come avete visto noi siamo dalla spine liaca al fegato, quindi diciamo non è molto indicato.

È molto indicato nelle resezioni parziali, a mio avviso, ed è molto indicato laddove c'è una ricostruzione che in questo caso non avverrà. Per cui negli interventi dove c'è una ricostruzione con anastomosi e quant'altro credo che abbia una sua validità e forse una sua giustificazione.

Per interventi come questi credo che sia molto più pratico di correre al nostro approccio perché questi passaggi dall'alto in basso, dal basso in alto, per via robotica sono estremamente difficili, comportano dei tempi, dei spostamenti degli strumenti e quant'altro senza poi alla fine alcun beneficio reale né per il paziente né per il chirurgo.

Quindi credo che la nefrectomia come tale non sia una buona indicazione. Quella parziale sì, quella ricostruzione vado per dire nei casi di giutopatia eccetera sicuramente sì perché sono cambi limitati in cui c'è una sutura, c'è un'anastomosi.

ma questo anche per la chirurgia generale, credo che ormai tutti sono d'accordo che il ruolo di questa chirurgia robotica per il momento è limitato a questi casi

ma la chirurgia robotica ci stupisce ogni giorno perché mentre siamo per essere fermi su certe posizioni poi cambiano le visioni perché cambia la tecnologia, si aggiorna, si migliora e ci offre possibilità aggiuntive

Allora, prendi l'ureterio e la medda?

Credo di aver capito e non poteva essere diversamente perché tu sei molto chiaro anche quando dici meno di quello che vuoi dire.

Dico il giusto, nemmeno nel molto.

No, giusto. Per noi giusto al sud è un po' di più di quello.

Sono ritornato sul mio piano posteriore, quindi vado a circondarmi adesso completamente il rene.

L'uretere ce lo fai rivedere poi?

Ce l'ha lui, ce l'ha lui.

Eccolo qua.

Ok, grazie.

Questo è il motivo per cui qualcuno suggerisce di legarlo e di metterlo in trazione.

Tenendo in trazione esponi meglio l'idolo, vedi?

Sì, sì, sì, sì.

Questa è la vina gonatica che va alla cava, che in questo caso chiaramente risparmiamo.

C'è Max per...

Non abbiamo idea del tipo istologico...

No, no. Allora, biopsie, sai che molti...

No, no, ma non era una provocazione, era una richiesta di chiarimenti se ne vale o non ne vale la pena.

Secondo me niente cambia. Qualche timido tentativo, qualcuno lo fa nel preoperatorio nei casi dubbi,

ma vedete l'importanza di mettere due clip, questa è saltata, la togliamo prima che mi scappa.

io ho visto disseminazioni lungo il tragitto

degli aghi da biopsia

per i tumori surrenali e serenali

quindi voglio dire

tutto si deve fare

però io credo che

il giusto rapporto

tra efficacia e necessità

deve essere sempre valutato

dal chirurgo quando si fanno

indagini diciamo un po' più invasive

quando si fanno qua in questo caso

una biopsia anche estemporanea

se poi non è di rimente

che facciamo, non togliamo il rene, non procediamo, siccome è una grossa massa di 7 cm, credo

che, ecco un piccolo vaso accessorio e unblock vedete che noi riusciamo ad essere oncologicamente

molto più corretti perché il cuore in effetti non l'abbiamo visto, è avviluppato dalla

gerota, da tutto quello che abbiamo tolto.

Sì, ma così bisogna fare, bisogna lasciare tutto quel grasso intorno al reine in modo che si possa portare in continuità il pezzo complessivo.

Tu hai detto che per quanto riguarda la surrenale, tu pensi che sia necessario asportarla oppure no?

No, questi casi di perdere il polo superiore solo asportando insieme al rene, sul rene credo che si può essere oncologicamente corretti con un'asportazione a un blocco, perché altrimenti bisogna entrare nel gerota e denudare un po' il polo superiore laddove c'è proprio la neoplasia, allora il mio rischio è quello di poter disseminare, invece così io la neoplasia non l'ho vista proprio, l'ho impacchettata in questo...

Sì, passi a largo, ho capito perfettamente. Sì, perché siamo già sul piano muscolare posteriore.

Solo ovviamente per i tumori grossi del polo superiore, attenzione.

Sì, ecco, perché di regola non si toglie, se no la surrenale, anche perché fra surrenale e rene c'è sempre un piano dissettivo naturale

che non connette i territori invasivi.

Però è un piano che purtroppo passa per la dissezione del gerota a livello del polo superiore.

La mia preoccupazione è che in questa dissezione, in questa apertura del gerota verso il polo superiore,

io potevo facilitare un'eventuale disseminazione.

si capisce

avrei dovuto scoprire il tumore

quindi invece così

il tumore neanche l'ho visto

e mi sento più sereno

da un punto di vista oncologico

per aver fatto un buon lavoro

poi per carità

parliamo sempre di qualcosa di poco definito

dal punto di vista dei risultati

perché sono tutti accorgimenti

che abbiamo imparato nel corso degli anni

sono stati trasmessi dai nostri maestri

e abbiamo verificato la loro bontà ovviamente

vedete il tumore è quello lì

Non l'ho neanche scoperto, ma sta lì, quindi avrei dovuto scoprire qui sul rene e con il rene, non nel tumore, ma l'avrei denotato, per cui avrei corso qualche rischio oncologico.

È voluminoso, è voluminoso.

Ovviamente ne abbiamo discusso con il paziente, che sa che avremmo tolto anche il sul rene.

Comunque Franco, i rapporti con gli, tra virgolette, specialisti, in considerazione del fatto che io ti ho visto operare altri casi di chirurgia urologica, nefrologica, che statisticamente rappresentano una percentuale inferiore rispetto a tutti gli altri interventi che fai,

ma i rapporti con lo specialista quando tu fai questi interventi?

Allora noi abbiamo una buona urologia che lavora in robotica e laparoscopia

però risente del fatto che ha iniziato diciamo perlomeno sette otto anni dopo

dopo la chirurgia e anche in generale c'è qualcuno che si rivolge a noi per un

intervento del genere. Chiaramente se un intervento è squisitamente urologico

ricostruttivo è chiaro che non ci pensiamo proprio. Ci limitiamo alle neflectomie e

C'è un rapporto di grande stima perché loro riconoscono che hanno anche imparato da noi, spesso sono venuti dai nostri saloperatori, per cui diciamo che c'è rispetto per un'attività iniziata in tempi non sospetti che abbiamo portato avanti e abbiamo loro suggerito.

c'è stato un momento che addirittura

non dico che facciamo più un effetto

noi che loro all'inizio

parliamo di 15-20 anni fa

ma quasi

dopo di che hanno capito

si sono adeguati

sono andati brillantemente avanti

adesso fanno brillantemente tutto

anche per via robotica

però resta questo piccolo bias iniziale

che ci permette di reclutare dei pazienti

come il signore qui

che non rifiutiamo

perché è una bella chirurgia

a me piace molto

non so cosa ne pensi

però una chirurgia che mi, tra virgolette, mi diverte fare, ecco, non è una chirurgia che...

E poi ti dico una cosa, che, diciamo, questo approccio che noi preferiamo, quello transperitoneale,

è quello che è più affascinante proprio per l'insegnamento, dal punto di vista anatomico, per le strutture che vedi,

piuttosto che quello retroperitoneale, che chiaramente ha una visione molto più limitata.

Tu sei sempre della teoria che quello che piace o diverte o è un peccato, vero?

Se un paziente viene da me e mi chiede di fare una cosa che io penso di poter fare bene, perché devo dire non te la voglio fare?

Il problema è questo, se penso di poterla fare bene sì, se penso che un'altra la possa fare meglio no.

Corcione, ti volevo domandare, io ho una discreta casistica anche di questo tipo di patologia, facevo sempre una linfectomia molto ampia a cavale, yuxtacanave, dal diaframma fino alla biforcazione dei grossi basi.

adesso quando come si fa o non si fa oppure si sostituisce con una terapia adiuvante

grazie prof per questa domanda

allora ecco questo è tutto il campo preparato

allora oggi la tendenza anche degli oncologi e degli urologi

fai vedere qua la cava

è quella di fare soltanto dei piccoli prelievi

perciò ho fatto vedere quel piccolo infonuto che abbiamo tolto

semmai ne andiamo a togliere anche qualcun altro

solo a titolo di staging

perché se visto

non hanno

grande valenza oncologica

quindi solo a livello di staging

è importante farlo per capire

lo stadio della malattia

quindi credo che

sono un po' tutti d'accordo

è migliorata anche l'oncologia di questi tumori

prima non c'era assolutamente niente

adesso con le terapie immunologiche

in qualche caso si hanno anche dei buoni risultati

e quindi

io ho tolto due linfonodi

insieme al grassetto perivenoso

adesso tolgo questo pacchettino

dove intravedo qualche piccolo linfonodo

che non mi sia, chiaramente

in presenza di grosse linfadenopatie

intanto credo che non ci sia

indicazione alla laparoscopia, andrei per via

aperta e poi lì

sicuramente vedo ancora una buona

indicazione a un'estesa linfectomia

a orto cavale

ecco quindi questo è un

semplice staging

linfonodale, allora

Allora, mi date un bag piccolo per questo, poi un bag grande.

Allora, oppure questo lo possiamo...

Datemi un aggiornamento, lo togliamo attraverso il troga dei dieci.

Voglio farvi rivedere la visione finale, poi lascerò a Max Fabozzi l'ingrato compito di mettere il rene in un bag

e di portarlo fuori attraverso una mini-laboratoria sovrapubblica.

Abbiamo da togliere due garzine, solleva il fegato.

Il rene è... esce un po'.

Il rene... eccola qua la mia garzina.

Il reno eccolo qui, abbiamo l'opsoas preparato integro, le sovraepatiche integre, la cava è integra, l'arteria all'origine, la vena all'origine, qui c'è un piccolo vasellino che forse forse metterei una picchettina per tranquillità e dopodiché abbiamo...

ho da mettere un drenaggio

che forse non metterei neanche

voi che dite?

io non lo metterei neanche

ormai siamo contro i drenaggi

servono a poco

anche il colon di prima non l'ho drenato

togliamo la calzina

ci sono domande?

Piero, professore?

no

No, no.

Allora io col vostro permesso vado a prendermi un caffè perché siamo quasi pronti per un altro intervento, facciamo una sua elettomia sinistra, quindi siamo passati all'anatomia della regione laterale ipocondriaca di destra, quella adesso di sinistra.

Poi affronteremo un colon destro, poi abbiamo uno stomaco, abbiamo da lavorare prof.

Ah bene, bene, grazie tanto.

Allora voi continuate a vedere le immagini e io mi vado a prendere.

Sì, bene, grazie.

il caffè del professore

il caffè del

ovviamente

professore

noi il caffè

no

il caffè

ma un'altra cosa

la potremmo fare

cioè che cosa

adesso libero

libero quell'altro

si scusa

no no

vai

ecco volevo chiedere

se forse

forse

anche perché la sala

è molto interessata

si sta levando tutto

sta levando il pezzo

che è un bel pezzo

ho fatto l'accesso per levare il preparato? sovrapubblico ha detto almeno ho sentito

e allora lì c'è spazio quanto ne vuoi ti stai avvicinando all'esofago

Scusa, io non mi sono presentato, sono Mario Pantera,

anche per dire alla sala un messaggio in questo senso.

Grazie mille.

Mi sembra un atteggiamento molto intelligente, molto utile per il paziente.

Io li ho visti, però, bene, ma quello stesso discorso che facevo io con l'altro, l'altro ovviamente, lui dice che effettivamente per il paciente, lui e poi l'altro, entrambi i pezzi sono questi, pure se il paciente è probabilmente il più sicuro dei ragioni che l'ha portato a fare.

L'iovino, questo qui è l'iovino.

interessi particolarmente. Dacci, siccome ti siamo anche interati in corso d'opera,

qualche skills, qualche trucchetto in modo che gli oligarchi con meno esperienza di te

possano gestire con una sufficiente disinvoltura, cosa che non ci deve mai essere in eccesso,

però ci senti in esitura delle patologie.

E il controllo di fai una pezza oppure no?