Resezione del retto. La nuova strada: accesso transanale - laparoscopico P. De Paolis, M.P. Bellomo

Buongiorno a tutti, un ringraziamento al Presidente e ai moderatori. La premessa a questo intervento è che riteniamo che la resezione anteriore del retto abbia ancora diversi punti che pongono criticità e problematicità.

I problemi che noi individuiamo ogni volta che affrontiamo questo tipo di intervento sono individuare correttamente il margine distale della lesione.

Tutti sappiamo quanto sia difficile per la via addominale, specie in un paziente che ha fatto una chemioradioterapia dove si può aver avuto una netta riduzione delle dimensioni della lesione, sebbene il tatuaggio sia un marchio che ci aiuta, la difficoltà di arrivare alla giusta distanza.

E' anche difficile a volte posizionare la stapler esattamente nel punto in cui si è arrivati a fare la scheletrizzazione e questo può determinare quel centimetro di margine tra l'estremo della scheletrizzazione e applicazione dello stapler che può risultare ischemico.

spesso è necessario applicare più punti di stampa

più colpi

e sono direttamente proporzionali

all'incidenza delle discienze

un dato noto dalla letteratura

il problema della Ney-Griffen

a nessuno di noi piace fare una

anastomosi circolare

che coincida con una sutura lineare

e ad oggi non si può fare diversamente

se però pensiamo che si possa affrontare

per via transanale

tutta questa parte di intervento

possiamo immaginare che la sezione del margine distale avvenga sotto controllo del visivo diretto

e questo evita ogni problema di margine oncologico eventualmente interessato

la coincidenza tra il margine di sezione e la vascularizzazione è ideale

l'anastomosi può avvenire con due borse di tabacco, quindi una vera anastomosi termino-terminale

La visione del mesoretto può essere completata non solo dal margine addominale ma anche da quello transanale e infine si può anche evitare, ma questo direi che è l'ultimo dei problemi, la laparotomia di servizio.

Sono ragioni sufficienti secondo me per affrontare e andare avanti su questa strada, ho la convinzione che sia effettivamente la strada verso la quale ci si debba orientare.

Il film, riprendiamo qui i punti critici, l'individuazione del margine di stale, la difficoltà di applicare la stapler, la necessità di più colpi di stapler e come dicevamo la soluzione che può essere trovata con questo approccio che richiede eventualmente due equip ma questo va a tutto vantaggio del tempo,

ma si può fare come esattamente per la Miles con un'equip che si sposta dal tempo addominale a quello perineale. La lesione è una lesione in questo caso a 6-7 cm, l'approccio tradizionale laparoscopico conferma che è una lesione sottoperitoneale, si individua il corretto piano del mesoretto rispettando i nervi,

Il tempo vascolare è quello usuale, in questo caso si può pensare di risparmiare la colica sinistra, ottimizzando così la porzione di colon che scenderà poi all'anastomosi e si incomincia la sezione del piano peritoneale.

A questo punto ci si deve però arrestare e si deve passare all'approccio transanale, si può utilizzare il gel port come in questo caso, voi lo conoscete, tre accessi e la possibilità di creare uno pneumoretto, si possono utilizzare anche il Silsport o altri di questi.

Ecco che l'opneumoretto ci mostra la lesione, la lesione ha avuto un'ottima risposta alla chemioradio, a questo punto è necessario chiudere il moncone con una borsa di tabacco,

questo permette la tenuta dell'opneumoretto, l'individuazione del margine della sezione che per certo sappiamo essere adeguata rispetto al bordo distale della lesione e il completamento circonferenziale della sezione stessa.

A questo punto si comincia la transizione, chi era in sala di là ha visto stamattina Lassi che è il propugnatore di questo intervento, purtroppo le immagini di questa mattina si sono interrotte nel collegamento da Barcellona, ecco che si individua il piano e lo si segue con una relativa facilità,

è importante mantenere lo premuretto e quando il piano è corretto il problema dell'emostasi quasi non sussiste.

Ecco che qui arriviamo a completare la sezione dei piani fino a rientrare nella cavità peritoneale.

Tra poco vedrete come questo è possibile senza manipolare e arrivando a questo punto nel piano peritoneale.

Si tratta ora di eseguire circonferenzialmente tutto il distacco e quindi di rientrare in addome perché il moncone rettale è stato staccato, va protetta la sua fuoriuscita come facciamo con la parotomia di servizio, in questo caso mettiamo un sacchetto che proteggerà l'uscita, lo scavo è completamente liberato.

e a questo punto andiamo di nuovo con un long start che facilita l'approccio transionale a chiudere il moncone di stale

e questo lo facciamo con una nuova borsa di tabacco favoriti dal CAD.

Completata la borsa di tabacco sul retto, ecco che si fa fuoriuscire il pezzo protetto dal sacchetto, fuoriesce, il mesoretto è completo,

La tensione la giudichiamo noi perché nel punto in cui faremo l'anostomosi avremo il colon che scende adeguatamente, giudichiamo che questo sia un buon punto, eseguiamo la borsa di tabacco come facciamo abitualmente, la sezione del pezzo, la valutazione della vitalità dei margini del colon abbassato, come d'abitudine l'introduzione della testina.

e a questo punto utilizziamo una suturatrice che è la suturatrice con la testina lunga per le moroidi, è una 33, quindi il calibro è adeguato, è più ampio di quanto si utilizzi di solito per gli anastomosi nelle sezioni anteriori.

andiamo a serrare la bozza di tabacco del margine rettale

verifichiamo la correttezza, l'estrazione e la verifica degli anelli

vedete che sono due anelli molto ampi, spessi, quelli che ci danno soddisfazione

l'esame istrologico era un PT2 con un linfonodo su 11

questa è la nostra casistica, un'esperienza assolutamente iniziale

Sono cinque casi e devo dire che ci conforta molto dal punto di vista concettuale e pensiamo che sia una metodica che abbia decisamente uno spazio per essere abbracciata e diffusa. Vi ringrazio.