CIANCHI linfanectomia

non si mette il tipo di variegare qua?

pensi di dare meno noia qua?

questo lo mettiamo in tono e lo do così

proviamo qua, vediamo

diamo un'altra, e poi se ne mette un'altra

ci vuole un altro pochino di antifrendere ragazzi

vediamo così vai

e dai due cose, due papere

alzalo un po', vai

alza un po' nel letto per favore

è buono

si grazie

come si vede l'arteria

si

vai

dammi il thunderbit

si leva questo cazzo

no, mi devi far l'accia

si

si va

questo è anche un po' dentro

dentro dentro

almeno non ti si sporca

ce l'abbiamo

questo può buttar via

mi sa che

si c'è sempre

qui si vede molto meglio

una calzettina vai

mi dai una Giovanna

una Giovanna

vediamo qui c'è il coso

che è buono

stacchiamo prima qua

mi tiri su qua

Thunderbit

mi dai una gazzetta per favore

vai

aspirare

chiudi la palma

l'acqua ragazzi

è un

pigio pigio pigio

un po' più giù qua, questo è il verbigliare, questo è il verbigliare, va bene, c'è una cosa, vai, dietro,

io te la riderei questa gazzetta, ma siamo in collocamento? No, ancora no, questo che è?

Cosa gli si era dato? Sembrava troppo facile.

Sì, sì, perfetto.

Si può dire che è una signora di 83 anni con una lesione della grande curva gastrica,

apparentemente una lesione precoce, probabilmente un early, però sicurezza non ce l'abbiamo.

Lo trattiamo come se fosse un'anoplasia avanzata, magari faremo una linfadrettomia non completamente di due, guardiamo un pochino la situazione.

Cominciamo comunque con il distacco colonopriploico che ci favorisce poi nella linfadrettomia.

Trocar, abbiamo messo il trocar per la telecamera con accesso umbilicale, accesso aperto e altri tre trocar, due operativi in ipocondrio destro e in ipocondrio sinistro e un altro per la divaricazione epatica un po' più laterale sopra, è sempre in ipocondrio destro ma più laterale.

Allora guardiamo se eventualmente mettiamo un altro troca.

Sì, acqua calda per favore.

No, ci siamo.

Atac non faceva, non metteva in evidenza la lesione, non metteva in evidenza l'infonodi patologici.

Scaldiamo l'ottica per favore.

Abbiamo levato un po' di aderenze tra fegato e aumento.

Un altro trofeo da 5 per favore.

Prendi qua, parla un po' più vicino.

Nonostante tutto è sempre ben pronunciato.

abbiamo marcato la lesione ieri

il giorno prima

perché è una lesione che è prevedibile

non afferrassa la serosa

quindi ovviamente nella paroscopia

bisogna marcare per essere sicuri della posizione

si conferma la posizione

grande curva

altro passaggio corpo

un po' la necessità di eseguire l'aumentetomia profilattica, noi per scuola la facciamo sempre

nelle casi di neofresia gastrica, anche se poi effettivamente non ritroviamo localizzazioni

a livello mentale, però riteniamo sia più utile per eseguire la lipadenettomia, soprattutto

a livello dei gas epiproicidesti, ci permettono di vedere in maniera più anatomica i piani.

Un pochino se siamo, a che punto siamo, sì, non è più il colore, penso di avere troppo, andiamo qua, ci ha la segnala, questa è la presenza, tra mezzo colon, un momento, un attimo sopra, lascia così, andiamo, cosa si può staccare qua, mi viene il colon, insieme a me qui c'è la dottoressa Eva Pirici, il dottor Fabio Stadelini,

aiutano l'intervento

e le liste sono sempre

bravi per definizione

se non sarebbero qui

andiamo un po' in sto comodo

in questo momento

tira giù lo stomaco

vai avanti

direi

si possa far vedere su qua

la lesione è qua

vai

andiamo a tagliare

l'arcata gastroepilipoica, vediamo qui sembrerebbe il punto d'incontro, forse sì però qui siamo

un po' più vicini, facciamo un po' di vabbè, come Sky, poi smettere di, vai, un po' calda,

Tira su, tira su qua, proseguiamo con l'omentettomia verso destra, stacchiamo prima il colon,

l'operazione, lo stacchiamo completamente in modo da porlo poi in un sacchetto e non ci dia noia nelle successive operazioni.

che non sia osa, che non sia mesocono, si aspetta, ecco, metti su qui, ecco, per te Lucia,

in questi casi anche quando si distacca l'aumento di fare una dissezione a soglia di cipolla così

vasi gastroepiploici sono questi qua, tenta di non tirare su che si possono strappare,

a questo punto si potrebbe mettere l'omento dentro in attesa, allora, una gazzetta per favore,

mettiamo qua sotto

stacchiamo tutto l'omento

in modo che non ci dia più noia dopo

nelle operazioni

guardiamo

quella parte più ridondante

tieni un pochino qua

che roba

un po' di acqua calda

ma se

si sta raccontando

si si l'acqua riscaldiamo

qui non c'è riscaldatore

non è previsto

un'altra colonna in sala

è dura, è dura, allora, prendi, tira qua Fabio, bene, no, troppa, te Fabio, ecco, stacchiamolo

da una parte, se no non riesce nemmeno, si lascia un po' da casa, tieni su qui, adesso

il ferro si fa, questo è tutta la roba, si tirano, si tira, tira, tira qua, tira qui,

mettiamo l'aumento da una parte, guardiamo se è sufficiente metterlo sopra il ferro, se no si

si mette giù nello scavo per mettiamo lo scavo per questo punto mi dai da aspirare un attimo

dentro c'è una gazzetta sotto vero sotto ma c'è un altro gianni ci ha dato focus questo

Ah, ecco, ci è appicciato un bolso. Sì, guardiamo sotto qua un attimo. Vai, metti sotto. Sì, sì, sotto sto.

Vieni a far prendere l'Aeva. L'Aeva prendi qua. Ci dà noia questa cosa del legamento rotondo sempre, eh?

Mi dà noia in maniera bestiale. Mi dai l'Ultra? Mi trovo questa cosa sempre davanti.

Allora, andiamo a sezionare i vasi gastroepiproici all'origine, no, no, si vede, allora, l'importante

è trazionare il tettato, prendi lo stomaco Fabio, c'è l'acqua calda, calda ragazzi,

si va su, intanto l'acqua calda, vai, non c'è Fabio con la mano destra, non c'è Fabio, non mi fa fatica con la mano sinistra, andiamo su, lasciamo questo qua giù, mettiamo in tensione i vasi, isoliamo la vena, adesso qui poi a destra, fino al limite con la testa pancreatica,

gastro-dodenale ovviamente, sarei attenti di non aver pensato anche alla gastro-dodenale,

mi dà noia, si prendi il fegato e vai, così, vai, senza strappare, se no sanguina, un pochino, vai,

no mi serve il fegato Fabio, perché mi, cosa è sto fegato, vai, proviamo così, ecco,

gira su Ava, girati

mi tocca la testa di un'aia

mi dai un cistico

per favore un cisticone

ecco, mi tiri su questo Ava

cioè questo, prendi qui

non si può fare

dammi una viola

almeno così non si può fare

mi serve di qua dietro un attimo

qua dietro qua, dove c'è il ragazzo della qua

girati

e giù

te prendi il fegato Fabio. Cioè abbiamo l'acqua calda, eh? Vai, lo scaldiamo.

Tieniamo sullo stomaco, c'è qualcosa di sangue, sempre sullo stomaco, spero. Vai.

che non ha preso completamente di sopra, basta, da lavare, si vede tanto che si fa, aspetta aspetta,

dietro qua, dietro, vediamo un po' di sangue sennò ci prende luce, vai, qui dove si è fatto

tutto il buco, il mesocolo, vai pulisciti con un'ottica, prova a dare a lui la cosa,

la garza e andiamo sotto il stomaco, guardiamo a che punto siamo, si, così, si vede già

l'arteria epatica comune, qui no, prendimi questo per favore, dietro, vai, ecco, fado

del fegato

ecco, bene così

andiamo qua, girati

in posto, lasciamo

sul fegato

allora, andiamo qua

andiamo di sopra

mi dai una gherzetta

la mettiamo, protezione del fegato

ora andiamo a trovare

l'arteria gastrica destra

che isoliamo

e sezioniamo prima di

sezionare il duodeno

ecco, così

in questa maniera, apriamo il legamento epatogastrico, il piccolo mento, qui c'è, vedi, questa è

l'arteria che si vedeva all'attack, l'arteria, vedi, eh, non lo so, va al diaframma, però

Questa ci da noia, si leva.

Ecco, andiamo un pochino qua.

Altra, il Thunderbit.

Grazie.

Tira il sulfame.

Tira, tira.

Allora, vai, abbiamo asciugato.

Tieni.

andiamo a isolare il duodeno

per avanti

l'arteria gastrodenale

è qui sotto

beh, si può

procedere alla sezione del duodeno

il sondino è rifirato?

sì, grazie

punti viola

tristecola

la gastrodenale dovrebbe essere indovata

sotto il pan

bene, grazie

su, via, perfetto, non tirare troppo, ecco, non tiriamo troppo perché sempre la paura

che, allora, siamo soliti ora fare una serie muscolare con una continua, mi dai un attimo

le forbici per favore, avanti, questo è preso un po' di, no no, si è la clip, no non è

è la clip

che abbiamo

che è andata via

andata via, sì, perché sennò

sì, sì

prendo la clip

lo devo affondare

eh?

eh sì

mi dai un attimo

va bene

allora, fa vedere

che ho fatto

un pallettino qua

va bene, dalla pare

Abbiamo selezionato il duodeno, ora faremo una serie muscolare con una continua, autobloccante e una sicurezza in più perché sempre la paura di una fistula duodenale, devo dire che da quando adottiamo questo sistema le fistule si sono quasi annullate.

Firenze buongiorno, mi sentite?

Firenze buongiorno, mi sentite?

Sì buongiorno, ciao buongiorno.

Buongiorno, sono Carlo Tecnico dell'Energia.

Allora, gentilmente, che tipo di intervento fate?

Stiamo facendo una resezione gastrica, per una neoplasia gastrica ovviamente.

Ok, grazie.

Era solo per me.

Sì, sì.

Per segnare.

Per segnare.

Un attimo allora, per prevenzione, passo il commentatore e cominciamo.

Mi dai l'Emonoc, vai.

Ok, allora, qui ci siamo, mi dai un po' di aspirare.

Dopo aver selezionato il dodeno passiamo alla linfadenettomia, iniziamo da, qui vedete

gli infonodi non sono molto, non erano segnalati nemmeno all'attack, qui c'è questo vaso,

questo qui c'è la gastrica se la pratica

avanti fare

ecco qua è acceso

è già fatto

e che si è avvenuto fa?

eh signore

ok

ok penso io

tieni

mh mh

qui c'è il vaso

si

vuole provare a sentire se c'è un moderatore che risponda o non risponde?

Sì, siamo in onda?

Sì, buongiorno, Stefano Scavini da Roma.

Buongiorno, ciao, buongiorno.

Abbiamo, come l'hanno detto, un intervento questo per dire sezione gastrica,

per una neoplasia, facciamolo vedere, neoplasia superficiale,

diciamo possiamo dire un elegastrico rivista endoscopicamente altro passaggio altro corpo

l'abbiamo marcata ieri il giorno prima proprio perché non era possibile vederla intraperatoriamente

abbiamo iniziato con un distacco conopicloico parziale quindi fino a destra abbiamo messo

siamo soliti mettere l'elemento staccato dentro un sacchetto perché almeno non ci dà noia

durante l'intervento. Abbiamo fatto la linfadenetomia sui gastroepifloici destri, sezionando la vena e l'arteria,

abbiamo sezionato l'arteria gastrica destra, qui abbiamo isolato l'epatica propria, abbiamo sezionato il duodeno

anche qui di solito facciamo un raddoppio, cioè affondiamo il dodeno dopo averlo sezionato con suturatrice con continuato bloccante, questo ci ha permesso di ridurre l'incidenza al nostro avviso delle fistole dodenali post operatorie.

Ci accingiamo ora a fare la linfodentomia, ripeto è molto probabilmente una lesione molto precoce, è una signora di una certa età, di 80 anni, quindi guardiamo di non spingere troppo la linfodentomia, guardiamo un pochino.

E' da parte un pochino più difficile questa laparoscopia perché vedete arriviamo all'arteria epatica tangenziale con gli strumenti, quindi certe volte può essere più difficoltoso fare una linfaretomia dei nifonori posteriori.

Quindi adesso vediamo un pochino di isolare l'arteria epatica, magari la sottopassiamo con una fettuccia vascolare in modo da rievolarci la linfodectomia posteriore.

Prendiamo adesso e grazie della sintesi, sicuramente il discorso della linfodentomia è la cosa più interessante anche se hai detto in maniera da grande esperto che in questo caso fare una linfodentomia intelligente,

io le chiamo così, il paziente di 80 anni, lesione precoce, possiamo filosofeggiare quello che vogliamo ma in realtà poi il paziente...

Modulata in base all'età e alla tipologia.

prima hai accennato dell'affondamento

che tanti di noi fanno

anche se poi è poco dimostrato

il vantaggio e lo svantaggio

secondo me fa parte di quelle pratiche

che ognuno si tira dietro

anche per esperienza personale

non so cosa ne pensi da quel punto di vista lì

e io

no scusa

no no

dicevo sì

c'è tutto il discorso

effettivamente l'infantilatomia

alla paroscopica e da qui possiamo

partire per andare

alla robotica

al miglioramento tecnologico

da quel punto di vista lì perché la linfedectomia

nello stomaco è veramente

il passaggio difficile

è fondamentale

il passaggio, noi abbiamo anche i robot

noi di solito ormai

approcciamo il calco gastrico

robotico e vediamo proprio

che in questa fase qui

il robot ci da

un aiuto, ci da veramente un aiuto

perché vediamo, abbiamo soprattutto il sistema endoristico che ci permette di prendere gli infonodi posteriormente, di essere più sicuri nella presa, quindi veramente il vantaggio si trova in questa fase qua.

io ritengo che

noi ci occupiamo

apparentemente di colore tale ma forse

il vero vantaggio della robotica

sul sovramesocolico

non so cosa ne pensi tu

il vantaggio secondo te è legato

alla visione 3D

o è legato a qualche altro aspetto

il grande vantaggio qui

sicuramente anche la visione

ma vedi

noi ci arriviamo

con gli strumenti tangenziali

a queste strutture

e andare dietro diventa sempre abbastanza complesso.

Arriviamo qui in robotica con lo strumento Endorist che si piega a 90 gradi

e quindi ci permette di trazionare l'infonodio e di togliere in maniera molto più semplice.

Qui arriviamo tangenziale, abbiamo il pancreas che ci dà un po' noia

però piano piano

ci sono tessuti che macroscopicamente

ti farebbero pensare a un localmente avanzato

invece che a un early

no no no

a questi qui te dici linfonodi?

no

dal tipo di tessuto che stai lavorando

ma no

quando insomma vediamo

linfonodi presi sono

qui qualcosa c'è qui

c'è una struttura

qualcosa c'è qui

ti dico al massimo potrà essere

essere un P2, non di più, perché endoscopicamente è proprio una lesione piatta, superficiale,

un pochino irrosa. La marcatura la fai sempre? Sì, la marcatura prima di tutto mi rendo

conto io dov'è, mi fido del gas interoglio, di farla l'endoscopia, ma se la vedo io sono

più sicuro della posizione e poi sì la marcatura. Ora noi stiamo facendo anche un protocollo

con la chirurgia robotica con una marcatura della lesione con verde di indocianina che

ci permette di fare anche una linfadenetomia mirata col verde di indocianina e ci permette

sia di marcare la lesione e di vedere linfonodi trenanti, non che quelli marcati siano obbligatoriamente metastatici,

anzi il contrario perché spesso è il rumore che invade il linfonodo e non permette al verde di endocianina di arrivare.

Però ci dà un'idea della diffusione linfatica, del compartimento linfonodale che può essere preso dalla malattia.

Guardiamo se si riesce a isolare l'arteria.

C'è sempre il pancreas che è tal noia.

Per fare una fettuccia, qui si vede già l'origine della splenica.

Non questa, un po' più indietro, non è una cosa che si riesce a bypassare, ci dà maggiore sicurezza perché vediamo dietro la porta, vediamo i sonni infatici.

Ad oggi perché fai l'aproscopico, perché fai open, perché fai robotica nello stomaco?

Oggi faccio l'aproscopia perché Giorgio mi diceva che fai qualcosa che può essere in qualche modo riprodotto, non tutti hanno il robot, quindi guardiamo di fare una cosa che può in qualche modo essere riproducibile anche per chi non ha il robot.

Ripeto, le evidenze cliniche maggiori, come potete sapere, è sulla gastritomia distale per early gastric cancer,

lì si è dimostrato veramente il vantaggio dell'energia mini-invasiva,

dimostrato l'equivalenza sia per quanto riguarda l'annulo dei linfonodi,

anche se sono un pochino minori in laparoscopia, però poi alla fine la sopravvivenza è uguale a chirurgia aperta.

Lì veramente ci sono evidenze cliniche importanti.

Per il tumore avanzato, studi randomizzati sono nettamente inferiori,

sono in corso studi randomizzati class 2, per l'oreano, il cinese, il giapponese.

I short-term clinical outcomes fanno vedere un'equivalenza della chirurgia laparoscopica e in breve tempo, quando avremo anche il follow-up, sapremo anche l'equivalenza sulla sopravvivenza.

Il problema delle nostre latitudini è che gli early quanto rappresentano della tua casistica?

Nulla, è veramente minima, è sempre quasi, questo siamo sul 10-15%, non di più, abbiamo usato questo, ci dà un pochino di più di sicurezza per vedere la porta dietro.

ovviamente anche noi abbiamo iniziato non sempre con gli early e abbiamo ovviamente scelto le lesioni

più piccole. Nella malattia nel colon c'è la gran fortuna di avere la malattia riverticolare,

i polipi non asportabili quindi un po' la palestra la facciamo su quello, qui sullo stomaco non esiste

Esiste un equivalente benigno su cui fare la learning curve, quindi bisogna iniziare sempre con pazienti facili, pazienti con basso BMI, donne che sono più semplici dal punto di vista...

visto che abbiamo anche tanti giovani in sala

allora per tua esperienza

come è possibile per un giovane

fare una learning curve

in una patologia del genere

che rischia anche per tanti apicali

di diventare una learning curve

certo

qui la learning curve

ripeto

non è facile

bisogna

essere

innanzitutto avere

avere casi e poter scegliere quelli che ci danno meno problemi all'inizio.

Magari iniziare a fare un pochino di training sul fondo obbligazio, sull'esofago,

cioè imparare in qualche modo a lavorare sugli spazi sovramesocolici,

però ripeto non è una cosa

non esistono più le ucce

da operare

se non quelle senosanti

ma che ormai

non ci sono più queste cose

quindi nulla

c'è l'alto volume che possano

in qualche modo

permettere di avere

casi iniziali, casi favorevoli

e affiancati

da chirurghi che fanno

questo tipo di chirurgia

la nostra generazione è fortunata

avere internet

poter vedere attraverso i video

questa è una grande fortuna

perché con la laparoscopia e la robotica

si possono avere a disposizione questi presidi

molte volte anche noi

quando dobbiamo fare qualcosa di

una prima volta in laparoscopia

ci siamo così aiutati con i video online, diventa quasi fondamentale in questo caso.

Non è questo il caso, utilizzano neodiuvante nei localmenti avanzati per poi rendere...

Sì, quando all'attacco per operatoria vediamo soprattutto quando ci sono linfadenopatie

che non sono asportabili

dal punto di vista chirurgico

o adottiamo

le aduanti

domanda

sei soddisfatto

dei pazienti che ne aduano?

senti, ti devo dire

siamo riusciti a recuperarne

due, ero scettico all'inizio

ero un po' scettico

però

ultimamente forse non so

sarà un avanzamento

anche nei

nei farmaci

però ti dico

ultimamente

la scorsa settimana abbiamo operato una signora

che preoperativamente

sembrava veramente

non operabile

poi ha fatto la neodiuvante

e siamo riusciti sempre

abbastanza avanzato

però almeno siamo riusciti a levarle il tumore

scongiurare

la perforazione

con la speranza che possa continuare

la chemoterapia

post

qualcosa si riesce a recuperare

il problema della linea di vante

sullo stomaco secondo me è che è anche molto impegnativa

c'è una comparsa

c'è molto abbandono

in percentuale

della conclusione

del protocollo

però ci dicono magari i chemoterapisti

se la facciamo dopo

stanno peggio perché sono stati operati

hanno

dovete vedere la porta

questo punto potremmo essere soddisfatti per questo tipo di lesione

andiamo ora a vedere i vasi gastrici sinistri

prima di completare la liperettomia e la telepatica

vedo sempre la vena soprattutto

la vena perché può strapparsi durante la liperettomia

quindi andiamo qua e cerchiamo di trovare la vena

Anche qua perdonami le domande banali per essere didattici, come approccio, come arrivi alla vena?

Perché poi i ragazzi giovani ci chiedono, va bene, poi arrivate alla vena, ma come ci si arriva alla vena?

Alla vena ci arrivi qui anteriormente, apriamo qua vicino all'origine della splenica, tendiamo, questo è l'arco, qui dietro c'è l'arteria gastrica sinistra,

La vena la dovremmo trovare qua. Ha un decorso anche abbastanza variabile, nel senso può essere anteriore, può essere posteriore, però la maggior parte dei casi è anteriore.

guardiamo piano piano anche il calibro può essere molto variabile cerchiamo sempre di legarla qui

sembrerebbe forse no questo è un infonodino marcato qui si vede già l'arteria probabilmente è qua

soprattutto sulla vena la marcatura preoperatoria ti può dare qualche problematica di identificazione

No, no, no, ha visto, insomma, questa marcatura, la marcatura con inchiostro, con carbone,

è una marcatura che resta molto a livello gastrico, diciamo, qui c'è questo linfonodino,

non è diffusibile, infatti viene solo utilizzata per la marcatura della lesione primitiva.

la faccio io

questo mi aiuta

un po' parecchio

devo dire che anche per

il protocollo

la marcatura

con la verde di

l'indocianina

questo mi aiuta molto perché

ci permette di standardizzare

la metodica

guardiamo di isolare

una volta sezionata la vena

girati, girati, parallelo, sono più tranquillo nel tirare gli infonoli, ecco,

guardate i metalli che c'è, qui non mettiamo più le hemolog perché ci è capitato che si staccassero,

probabilmente lavorandoci sopra, facendo trazione, quindi almeno in questo caso qua siamo ritornati alle clip metalliche,

e poi il vaso più infingardo

eh sì perché è molto

sì

perché input all'emolock

la possibilità che si siano staccate?

eh non lo so perché è un vaso molto sottile

quindi ci è capitato

una o due volte che

inavvertitamente

passando con uno strumento

o spostando il pezzo

si siano staccati

e allora questo ci è capitato anche in robotica

è un sanguinamento

insomma viene direttamente dalla splenica, mi tieni su qua per favore, qui si vede l'origine

della splenica, si, anche sulla arteria, vedi qui, ecco, così, continuiamo la rinferentomia

posteriore, qui in laparoscopia utilizziamo questi device un po' misti, questo è il

Thunderbit dell'Olympus che ci permette a ultrasoni e radio bipolare avanzata

quindi ci permette di fare una dissezione veloce con l'ultrasoni e allo stesso

tempo per la coagulazione della bipolare. Scommetto che in open usi molto la

bipolare. Eh sì, ma uso anche questi, con i cosi, con questi

manipoli corti uso, tendo a usare ultrasoni anche in aperto. In robotica no, in robotica

siamo, praticamente si lavora con la monopolare e con l'uncino, io lavoro

l'uncino o con la forbice e la bipolare, la bipolare da una parte, quindi mi senti

proprio sicuro?

Come ho detto appositamente perché credo che gli strumenti anche tecnologici che uniscono

anche la tecnologia bipolare, essendo una bipolare una pinza secondo me irrinunciabile,

hanno un valore aggiunto rispetto all'altro, questo è quello che voglio dire.

sicuramente. La bipolare come capacità coagulante rispetto agli ultrasoni non è paragonabile,

questo veramente devo dire, anche se ora gli strumenti a ultrasoni si sono ulteriormente

evoluti, sono in grado di fare mostrati su basi più grossi, ma niente a che vedere con

ancora bipolare

quindi isoliamo l'arteria gastrica

sinistra

che è il ramo più importante

anche dal punto di vista linfonodale

perché noi lo vediamo col verde

l'indocianina

col verde l'indocianina

costantemente i linfonodi

dell'arteria gastrica sinistra

sono marcati, quindi è veramente

un deflusso

linfatico

centripeto verso

troncoceriaco verso l'aorta, quindi è importante la rimozione di questi

ninfonodi. Stiamo utilizzando una colonna Olympus con 4k con uno schermo

gigante direi, quindi per noi non è un 3d ma sembra di essere dentro forse...

Abbiamo avuto la fortuna anche noi un 54 pollici sembra veramente, anzi a volte

Quando c'è un pochino di vaporizzazione ti viene da tirare fuori la testa come se ti colpissero le molecole.

Devo dire che questo è quasi l'equivalenza del 3D, questo è veramente bello, può sostituire il 3D.

Soprattutto per alcune teste, per chi fa tanto tempo la paroscopia, che si sono, come il loro cervello, adattati a lavorare in 2D,

che in realtà abbiamo modificato il nostro cervello 3D in 2D necessariamente

forse avessimo iniziato subito con le tecnologie 3D

non avremmo fatto questo percorso

quindi continuiamo la linfadenettomia verso lo iato

quindi sui paracardiali destri

che mi sembra di aver capito fai comunque sempre

sì sì, no no, qui faccio il filo

alla fine si fa quasi una gastetomia subtotale

insomma quindi

i testi sempre

anche se si tratta

di solo un attimo sulla

guardiamo qui

se ci siamo dimenticati qualcosa

ultima occhiata sulla

qua

per vedere un attimo

vedete qui forse un residuo qua

ma qui diventa veramente

alla fine fai una D2 plus

bella buona

questo qua

quindi fare

insomma, possiamo ritenersi soddisfatti. Qui l'arteria splenica, ecco, vedete l'arteria

splenica certe volte ha un decorso molto pancreatico, non si vede ora, magari qui si vede, una volta

resecato lo stomaco facciamo un po' di nifonodi del prossimale, intanto per, un po' la gazzetta,

qui anche poi vedete il tipo di ricostruzione

hai visto i giapponesi

ma i giapponesi e gli orientali

sono orientati molto più in rotuno

che noi ormai io non l'ho mai fatta

non l'ho mai vista fare

perché sono malati diversi

sono tutti diversi

un'altra malattia

un'altra malattia

quindi noi ora attendiamo

magari in questi pazienti

perché le RU

bene, tutte impediscono il riflusso

però hanno il posto operatorio

si svuotano un po' peggio

sono gli stessi giapponesi

che dicono questo, che se si interrompe

metti giù, se si interrompe

l'ansia intestinale

si interrompe anche la trasmissione

delle cellule pacemaker

quindi un pochino di difficoltà

si può avere

nello svuotamento. Quindi questi pazienti magari un po' più anziani, 83 anni, tendiamo a fare sempre una BRO2

perché si svuotano nettamente meglio, si evita la seconda anastomosi, il problema del deflusso biliare

non diventa importante per questo tipo di pazienti.

Secondo te questa, per essere un po' provocatoria, lo facciamo anche perché evitando la seconda anastomosi

soprattutto nella paroscopia ci facilitiamo la vita

è un pochino anche questo

un po' modificato

va modificato nel paziente giusto

anche in questo caso

qui siamo 83 anni

quindi

io credo si possa fare

nel paziente più giovane

facciamo

forse non si dovrebbe fare

ma abbiamo modificato il nostro

ti faccio un esempio per tutti

mi colletto la mia sinistra per diverticoliti

perché la paroscopicamente sono più facili

che nessuno di noi avrebbe fatto vent'anni fa

probabilmente no?

Certo, certo

un pochino si modifica

anche se non si dovrebbe giustamente

però ripeto

di fronte a un paziente

di una certa età

con una patologia anoplastica

sì l'aspettativa di vita può essere lunga

ma siamo sempre un pochino avanti con l'età

ripeto

la Biro 2 in laparoscopia e soprattutto con la sottratrice meccanica lineare

veramente non ristagna, non abbiamo, possiamo farli rialimentare in seconda o terza giornata

quando si faceva la rastomosi a mano, mi ricordo c'era stelle ma della mucosa

e ristagnavano, ora con la sottratrice meccanica e lineare

se veramente l'istagno gastrico è limitato.

Allora, io poi anche tendo a mandare isolati i linfonodi,

perché altrimenti il patologo non ci dice mai qual è la situazione.

Quindi questi sono linfonodi della telepatica

e li mandiamo isolati al patologo.

Mi dai un dito di guanto per favore?

Ritieni che anche il patologo dedicato sia fattore prognostico?

Ah certo, sicuramente, sicuramente perché noi insistiamo, cerchiamo di collaborare con la nostra natura patologica anche se abbiamo un po' di problemi.

però noi ci sforziamo alle linfonodi

ma se loro non ce li

non ce li guardano

diventa una lotta veramente

improba

quindi noi le leviamo

ma anche loro si devono sforzare

in qualche modo

a cercarli

e mandandoli separatamente

ripeto, questo protocollo che abbiamo

di indocianina

hanno maggiore

facilità anche loro a trovarli

perché noi li vediamo meglio

interoperativamente

loro li trovano già dissecati

già separati

al momento di avere il pezzo operatorio

quindi

è fondamentale

Faciliti la vita un po' gli motivi

visto anche ora

parlando dell'argomento

il mesoretto

fatto

e mandato

a fresco

è inutile mandare un retto

e valutare il mesoretto

già fissato in formalina

diventa

si cosa, si

quarta tutto, non abbiamo più le dimensioni

ideali, invece

quello che consiglio sempre è di insistere

a collaborare, perché noi siamo partiti

a San Martino

quando abbiamo cominciato c'erano

37 patologi che facevano tutto

e controllo di tutto, adesso abbiamo

due patologi che fanno solo la colore

quando uno è in ferie e l'altro non c'è

e abbiamo cambiato vita

e vengono a prendere il pezzo in sala operatoria

e noi ancora

il pezzo non siamo riusciti

a farglielo prendere

insiste, insiste

se si appassionano lo fanno

lo so, tutto

anche lì ci sono problemi

di personale

comunque noi insistiamo

andiamo avanti perché credo che

sia veramente fondamentale

che si occupa di chirurgia oncologica

deve collaborare stretto con il patologo

per avere

anche il numero di infonodi

sul retto, sul colo

battaglie

poi ci sono le cose

specializzanti che

vedono i pezzi quindi non si rendono

conto, sono tanti i fattori

sono tanti ovviamente

quelli neo di uvatti, di infonodi

zero, esperienza

antica di tutti quanti

poi lo diciamo

ma come mi trovo in meno di 10-12 linfonodi, o meno di 10-12 linfonodi sono i chemoterapisti

che li mandano a fare la cosa, la chemoterapia, a rischio, come si fa? Poi ci vengono a dire

che non è costante il numero di linfonodi, lo sappiamo, però almeno in quei casi in

cui riescono a vedere meno linfonodi adottare qualche metodica per trovare linfonodi, per

ritrovare che sennò veramente diventa incredibile. Continuiamo la linfonetomia, facciamo un po' di fascia qui.

Io sono convinto anche che se i patologi ogni tanto li attiri con qualche trappola a vedere un intervento

chirurgico capiscono di più anche quello sul quale lavorare. Noi abbiamo usato anche quel trucco lì.

è vero, hai ragione

faremo anche noi così

c'è la telasplenica

lo vedi nella linfonetomia

anche qui si trovano dei piani precisi

ecco

la preparazione anatomicamente

prelibata

quindi

di cui non hai bisogno

ma è un piacere vedere la parola così

no no

questo è il benedetto

la telasplenica

anche qui il robot ci dà aiuto

perché sempre sui vasi

perisplenici

sui linfonodi perisplenici

quelli sopra pancreatici

il robot fa la differenza

fa veramente la differenza

ma perché probabilmente

la 3D ti permette di buttare l'occhio là dietro

certo

ti guadagni quel grado di curva

diciamo verso il basso

esatto

allora qui siamo sul

l'oreato

dai ho tanti erotiani non fai della propria totale totale

no no andiamo giù

uno fa a tante mani

almeno sulla piccola curva cerchiamo di

andiamo giù qua

nel mentre c'è il vago

questo è il vago

portiamoci un po' di questi linfonodi

sulla gastritomia totale ci sono

un po' più di problemi

mini-invasiva perché il problema è la ricostruzione

come ci può immaginare

la ricostruzione in laparoscopia pura è faticosa

nel senso uno ha fatto tutta l'inferentomia

e sull'iro esplenico

poi deve fare la ricostruzione

comincia a essere pesante

e allora noi abbiamo iniziato

con una stomosi laterale lineare

meccanica

e con la chiusura poi

dell'apertura di servizio

però vuol dire una preparazione dell'esofago importante

sì sì sicuramente

e sempre a coda corta

e si vedeva insomma portare via tempo

e ci mettevamo a fare

poi da quando è uscito l'Orville

lo sai quella

e l'Orville ci ha permesso di ridurre i tempi

di ridurre i tempi un po' meno complessa

però almeno di ridurre la fatica proprio dell'operatore.

Non hai mai avuto problemi?

No, ti devo dire, guarda, le cose, tutte le astettomie totali che abbiamo fatto, la paroscopica, non abbiamo avuto problemi.

L'unico problema l'abbiamo avuto in robotica, ma anche lì una visione molto avanzata,

e un paziente anziano che risaliva nell'esofago, quindi non abbiamo deciso di fare un avo del

Lewis perché poi era uno stomaco molto avanzato, era veramente impossibile fare una linfadenitomia

e lì c'è stato un problema, ha avuto una fistola post-operatoria ma risolta con la

la protesi, le protesi si fanno. Quindi devo dire anche come sicurezza è abbastanza, insomma

è tranquilla. In robotica siamo tornati all'atrolaterale. L'atrolaterale perché? Perché

l'atrolaterale ci, alla fine la chiusura dell'accesso di servizio è molto più semplice

robotica quindi non abbiamo più quella fatica veramente che anche questi rimandi a parte si

rimanda a parte questi sono pari a cardinali destri che troppo le mostre si fa mai metti

giù lo stomaco scusa per vedere a che punto siamo veri perché è un bel pacchetto non in

infonodale, sono sempre quelli più coinvolti. Anche in robotica questa fase è molto più

semplice. Ci sono i filosofi della chirurgia robotica, cioè il robot, lo stomaco, il retto,

se iniziare robotico e finire robotico, io non credo sia così, è la paroscopia, io

Io anche lo stomaco lo inizio sempre in laparoscopia, faccio il distacco polo-piploico-laparoscopio,

perché il distacco polo-piploico-laparoscopio in robotica non è facile, manovrare tutto, spostare l'omento,

non è veramente facile, quindi preferisco fare questo in laparoscopia e mettere lo strumento quando ne ho bisogno,

cioè quando inizio la linfadenetomia, quindi dai gastro-piploici in poi.

Lo stesso nel retto ultrabasso, io credo che in colore tale l'unica indicazione sia il retto ultrabasso, quella del robot.

E forse gli ultimi 3 cm.

Sì, liberamente si riesce a fare una resezione ultra bassa senza problemi con divaricazione e inizio la paroscopia faccio anche lì, abbasso la flessura in paroscopia, mobilizzo tutto e metto il robot quando si approccia allo scavo perdino.

Anche gli stessi vasi mesenterici ho smesso di farli in robotica e faccio un unico doping sullo scavoperio.

Non è che lo faccio io, Cioi, il chirurgo coreano, lui fa così anche lui, ha detto che è inutile mettersi a fare la flessura epatica e la flessura splenica in robotica.

ecco vedete questa è la

la serie della lesione

ora guardiamo se è sufficiente

l'anifalentomia

direi di sì

poi alla fine viene

una gassetomia quasi sub totale

perché

la preparazione paracardiale destra

ti permette poi, brutto termine

di sbieccare la linea di sutura

sulla grande curva

quindi

abbassa un pochino qui in modo che venga un po' meglio

poi

Poi il nero è sul margine superiore, non è la lesione, quindi abbiamo la lesione all'incirca qua.

Questo io segno sempre a un margine superiore.

Allora, datemi la suturatrice.

Sondino non c'è, vero?

Sondino elevato, Paolo.

Ci è capitato anche di fare il seccare lo stomaco insieme al sondino.

Un altro.

Lo strumento che stai usando mi sembra che colleghi la parte emostatica che è importante per la mano del cielo ma fino a un certo punto perché tutti noi continuiamo a mettere l'eclipse col potere dissecante che secondo me in questi strumenti è la cosa che fa la differenza tra uno strumento buono e uno non buono.

E questi qui a doppia fonti di energia sono particolarmente utili nelle gastritomie totali perché i basi brevi per esempio si fanno con la radiofrequenza, con la bipolare avanzata.

prima ci toccava quasi o con le clip o altrimenti aprire due strumenti, uno a ultrasoni per la dissezione e uno per la coagulazione su basi brevi, quindi ci permette anche di risparmiare, infatti ce l'hanno acquisito in maniera buona in piedi,

ed ecco l'azienda ha visto un risparmio in questa cosa e alla fine siamo riusciti ad acquisire anche questo tipo di strumento.

E anche in fasi brevi, fare con le clip, bisogna isolarli, con la radiofrequenza abbiamo visto che non ci sono grossi problemi.

Mi dai una, togliamo la gazzetta, ora metto sempre due o tre punti sulla trancia gastrica perché ci permette o di frazionare e di magari nei punti di intersezione della strutturatrice.

si ora si guarda un pochino

ma l'ho visto qui

sull'arteria splenica

mi fa vedere un pochino

vediamo un attimo l'arteria splenica

se c'è qualcosa

non c'è niente

forse qualcosa qua

credi che i tumori della parete posteriore

fortemente adesi al piano prepancreatico

siano una controindicazione

alla mini-invasiva?

ma devo dire

se tecnicamente, ripeto, ora noi l'approcciamo per via robotica, con il robot possiamo fare anche delle dissezioni molto precise,

io penso che se lo stomaco, se la lesione è in qualche modo maneggiabile, ecco, laparoscopicamente si possa fare tutto,

Il successo di lesioni che infiltravano la coda del pancreas l'abbiamo fatto per via robotica, se la cosa è manovrabile, certe volte ci sono delle lesioni gastriche talmente grosse che non è possibile proprio manovrarle e allora si apre.

Altrimenti, gli infonodi splenica prossimale, ma non credo ci sia veramente poco, i punti sul pancreas,

questi infonodini in robotica vengono molto meglio, non credo siano patologici però.

Vai, tieni, mi dai una gazzetta, si pulisce qua.

E nelle gassetomie totali, quando andiamo sull'ilosplenico, anche lì si fa la differenza,

il coda pancreas è veramente sulla linfoedetomia, ma è stato dimostrato, gli autori giapponesi

hanno dimostrato che la linfoedetomia si fa meglio proprio su, questo è un dobbolo,

questo è il pancreas, si fa meglio proprio a livello dell'ilosplenico, sui sopra pancreatici

il vantaggio nel numero di infonoti

è significativo

qui va dietro

qui non ci sia niente

andiamo dietro

mi dai due puntini per favore

dicevi il Dudeno l'avevi già fondato

si si si il Dudeno l'ho già fondato

l'ho fondato

usiamo il V-Lock

quella autobloccante

so che De Giuli

farà

vuole partire con

un multicentrico

randomizzato

per

uno studio per la fondamenta

per la chiusura del duodeno

suturatrice

versus tutto il resto

quindi solo la suturatrice

e

poi confrontata

con qualsiasi altro metodo

c'è chi usa il rinforzo

biologico

c'è chi

se quello è il problema è che la braccia di controllo

del tutto il resto, vista la nostra

maniacalità, rischia di essere

72.000 procedure

ah sì, quello sì, ognuno ha la sua

un punto, un punto e mezzo

un punto più anteriore, meno posteriore

io all'inizio ne mettevo

solo due, tanto che

ti devo dire

io lo stomaco laparoscopico

l'ho imparato

a vedere i video

di Usher

e devo dire che da punto di vista tecnico

Usher ha insegnato

tanto perché a tutti no e lui metteva consigliava di mettere almeno due punti

sulla sulla struttura adorenale proprio per decomprimere l'anastomosi e facevo

così poi devo dirti ho avuto almeno due casi di la paroscopia di fissura adorenale

uno purtroppo andato male anche di una paziente anziana diabetica quelle cose

e quindi da quel giorno ho affondato tutto accuratamente

e devo dire che la fistola, abbiamo avuto una delle ultime fistole

era veramente minima, l'abbiamo potuta addirittura chiudere la paroscopia senza problemi

Lo sai che probabilmente con la paziente non sarebbe andato bene anche con l'affondamento

sicuramente

uno ci pensa la notte

cosa avrei potuto fare

e allora

è la diversità

quello che dico sempre specializzando

tra il nostro mestiere e un altro

esatto

ci si ripensa sempre

cerchiamo di

questi punti ci servono

soprattutto a trazionare giù lo stomaco

quando si fa l'anastomosi

Allora dicevi, come nota di tecnica, che questo punto lo dai per

trazionare meglio lo stomaco? Sì, quando facciamo l'anastomose e quando poi chiudiamo

la breccia d'entrata. Perfetto. Uno lo abbiamo messo al punto di incrocio delle

strutturatrici, che può essere un punto di... però devo dire che fino adesso non abbiamo

avuto mai problemi di tenuta dell'anastomosi. Possono certe volte sanguinare, però che

l'endoscopicamente si riesce quasi sempre a risolvere il problema, però di tenuta no.

Mi dai un altro punto lungo 12?

Sì, di partenza da un punto di vista di timing chirurgico vedo che cambia poi poco alla fine

della favola. Per uno giovane che deve iniziare, secondo te qual è il limite tollerabile,

del delta che ti permette di dire è giusto che ci impieghi 10 per cento 20 per cento 30 per cento in

più e per quanti casi senti allora io ma la chirurgia anche sostanza e risultato ti dico

non abbiamo iniziato adesso siamo veramente facilitati dalla tecnologia cioè come si vedeva

Noi abbiamo iniziato a fare lo stomaco con una tricam della Storz e insomma vedere male o comunque ci sembrava a quel tempo una grande ottica, una grande telecamera, però con fronte a quello che abbiamo adesso veramente non era niente.

Quindi la tecnologia sicuramente aiuta a chi inizia questo tipo di chirurgia.

Le prime resezioni ci mettevamo 4-5 ore, insomma è abbastanza impegnativo all'inizio.

Poi piano piano, insomma ci siamo attestati sulle 3 ore, 3 ore e mezzo.

E la learning curve, ti dico, gli orientali la pongono sui 40 casi, dice dopo 40 casi allora comincia a decrescere il tempo operatorio, c'è maggiore efficacia nell'infrariettomia,

un po' dipende tutto anche dal tipo di esperienza laparoscopica, noi abbiamo cominciato a fare lo stomaco dopo tanto colon, abbiamo iniziato tutti con il colon ovviamente a fare la laparoscopia e se uno fa la laparoscopia avanzata nel colon,

avere già esperienza nel collo corretto diventa più facile affrontare una chirurgia così avanzata, però devo dire sì che è lunga, infatti uno dei vantaggi, ripeto, di nuovo la chirurgia robotica

sta nel diminuire la learning curve e permettere al chirurgo di approcciare con più facilità

la chirurgia laparoscopica avanzata. Ora andiamo a fare la breccia sul mesocolon, portiamo

sulla, si questo lascialo lì, quindi dentro le gazzine ce n'è una e c'è la vostra. Andiamo a fare la

a brecciare il mesocolon.

Pensa un po' che adesso ci vogliono convincere

che se nasci con colon eretto

devi fare solo quella,

non capendo che poi la chirurgia ben fatta

è una, perché i principi sono

unici.

Aspetta, vediamo, fammi vedere

il traiz,

questo è il traiz,

qui c'è sempre un'area

traslucida, si prende

un po' di qua, avanti qua,

indietro, aspetta, no,

ecco, vediamo se...

Bisogna stare attenti, questo ci è capitato soprattutto in robotica, alle ernie trans-mesocoliche,

nel senso se lasciamo questo tramite troppo largo e non fissiamo l'ansa al mesocolon,

ci è capitato due volte di dover operare soprattutto pazienti magri in cui c'era una mobilità

perché la lanza efferente, ovviamente non quella fissa, ma quella efferente si è traslocata

tutto il sovraveso codice. Abbiamo avuto due casi di erniazione in questo senso e di sovrapposizione.

Una domanda, in Open l'hai sempre dati quei punti?

Sì, da quando è successo.

Allora io dico, è giusto che evolviamo, però dobbiamo sempre non scordarci i principi.

perché forse ciascuno di noi

per un po' di tempo non li ha più dati

esatto

sempre io

il maestro verso Cortesini

sempre dava i punti di fissaggio

dell'anastomosi transmesocolice

proprio per mantenere l'anastomosi

sovracolica

e impedire il passaggio

poi ha visto nella paroscopia

certe volte si dimenticano

questi dogmi

però poi ci ricadiamo tutti

ma guarda che io faccio anche autocritica

perché ho ripreso a chiudere il douglas dopo le tmi col blu l'occhio ma non può no io ecco quando

io ripresento nel punto del meso letto nel mezzogiorno facciamo la la tmi giù nel anch'io

cerco sempre di ripetere realizzare col vlog in robotica soprattutto perché un po più facile

Questo sì, ci dà veramente garanzia.

Certo.

Allora, mettiamo su l'ansa.

Scusa, fate.

Vai.

Mettiamo su.

Anche questo passaggio qui in robotica lo facciamo in laparoscopia.

Cioè, prima di toccare il robot, facciamo il tramite nel coso.

Guardiamo sempre il traits, che non è questo.

Sempre vedere il traits.

ecco questo è il trite, perché in robotica questo lavorino può essere difficile,

perché lavoriamo con i trocar molto vicino alla parete, quindi questo lo facciamo sempre anche in

robotica, lo facciamo laparoscopico. Facciamo la cosa, facciamo... Secondo me qua il trucco è perdere

30 secondi di più e andare a cercarsi

il trite, anche questo come messaggio

poi l'esperienza ti dice

ovvio che questa è l'afferente

questa è l'efferente

io sempre

controllo qui qual è il trite

nelle gassette

miei totali metto sempre

Marco con un punto

un repair certo

è capitato anche di

anastomizzare

purtroppo

il duodeno

il lans afferente all'esofago

purtroppo è una paroscopia

questo è un segno di grande esperienza

ma sono

insegnamenti banali

ma secondo me sono importanti

poi sono quei piccoli trucchi

quei tipi di tricks

dammi il

il disettore per favore

mi tieni l'ans?

no, te tieni lo stomaco

Eva, te prendi l'ans

si si, qui in pugno lì a destra

di solito lo mettiamo dentro un sacchetto

per evitare contaminazioni

oggi essendo una lesione abbastanza precoce abbiamo evitato

ma di solito lo mettiamo dentro un sacchetto

per evitare qualsiasi disseminazione

lo so che anche questa è una manovra banale

ma anche la giusta perforazione

per chi comincia a farla non è banale

perché poi comincia a sbiecare

o ovalizzare malamente

è vero, certe volte sembra così facile

non mi dai ancora il distrittore

sembra facile, quando non vogliamo

danneggiare un viscere

lo danneggiamo, spostiamo le anse

basta toccarle e si aprono

certe volte fare un buco diventa volontariamente diventa difficile

non mi lascio sulla striscia, un pochino in giù verso sinistra

allora questa mettiamo qui dentro

che bisogna stare attenti sempre a danza dietro perché è capitato di perforarla, è sufficiente.

Ho visto che il foro d'ingresso non lo fai grosso, quasi, a dover fare un pezzo, giusto?

cerchiamo di farlo

anche estrendo

il trucco di non

tenerla aperta

la strutturatrice ovviamente per non sdabrare

è tutto lavoro

in meno dopo la chiusura

e poi incredibilmente

il buco che lo fai piccolo è sempre grosso

da chiudere

esatto

ti prepari dopo una sacca con il betadine

mi cambi il coso

e anche questo

il foro d'entrata lo studiamo con il V-Lock

perché ci permette

di fare più velocemente

ecco anche questo

tutti noi ormai abbiamo accettato questa cosa

anche se la sua destinazione d'uso iniziale

non era quella

e mi sono sempre chiesto

ed è il motivo per cui io faccio ancora

le mie destre laparoscopiche

con la extracorporea

perché la chiusura

del buco col V-Lock

non mi ha mai convinto

non è una cosa che avrei fatto in open

allora mi chiedo perché devo modificarla

non è un difetto mio

non ho ragione

però ti devo dire

anche io facevo

l'anastomosi ileocolica

la facevo sempre

extra

poi mi è capitata anche lì

due volte di fare

di girarla

di farla fuori

e poi una volta rimessa dentro

soprattutto pazienti un po' obesi, di vedere il twist dell'ansia ideale e da

quel momento ho detto voglio provare a farla intra e ovviamente cosa di questo

genere non è successo più, ma ti devo dire anche il recupero post

operatorio è più veloce, devo dire che stanno meglio, almeno non

non ci sono stati più ristagni, ecco, e ti ho detto, sarà due anni che sono passato alla intracorporea,

però devo dire che i vantaggi probabilmente ci sono veramente, e impedisci, insomma, se è il più sicuro nell'anastomosi.

È un pochino più lunga, sì, bisogna chiudere, io lo chiudo col VLOC, ora col VLOC devo dire che veramente grossi problemi non ne ho avuto mai.

però stanno meglio, se non vedi stanno meno, possiamo fare la fast track, insomma, la nostra cosa intracorporea è l'unica quella, nella robotica credo forse è l'unico vantaggio,

Se uno è abituato a fare l'intracorporea, il robot invita a fare l'intracorporea.

L'unico vantaggio dimostrato, da vista delle evidenze cliniche, sono queste, non ci sono altre evidenze.

Sì, c'è chi dice sulla linfodentomia, ma insomma si fa bene anche nella paroscopia,

non abbiamo iniziato

con le emetitone a destra

ovviamente la robotica

è il primo intervento

però poi ora abbiamo

abbandonato, non ne facciamo più

non credo sia

ecco, è etico

risolvere le emetitone a destra

parlando di cose brutte

che sono davvero i costi

ma poi se le chiedono sempre

la tecnica, cioè tu mi dici

inizio nella paroscopia per passione robotica incide secondo te sui costi in

maniera non credo perché tanto la paroscopia ci sono tutto strumento è

strumento tutto pluriuso insomma cerchiamo di utilizzare la

strumentazione pluriuso però si si accelera parecchio se anche può essere

un aumento dei costi legati al materiale, però si riducono i tempi, io dico veramente

si riducono i tempi, una flessura splenica fatta in una paroscopia dura la metà della

robotica, almeno nelle mie mani e poi non so se, insomma qui abbiamo Andrea Coratti

che fa tutto robotica, ovviamente, però lo può fare lui, ma chi inizia la robotica

che può continuare

credo l'approccio migliore sia

combinato

noi utilizziamo magari

uno strumento

all'energia per la laparoscopia

ma poi lo possiamo anche

riutilizzare durante la chirurgia

robotica, insomma

grande

aumento di costi

non credo ce ne siano

e soprattutto si risparmia

credo nei tempi

nel utilizzo della sala operatoria

possiamo mettere all'inizio, non mettevamo nemmeno due interventi o di robotica o addirittura

nella stessa sala e ora si possono fare due interventi di robotica, si possono fare uno

di robotica o nell'aparo, quindi il risparmio credo si possa avere anche in quelli. Ci sono

alcuni interventi, facciamo tutti in robotica, per esempio interventi per la falasia, credo

anche lì sia il go standard perché come si vede con la robotica non si vede o non si fa con la laparoscopia, bisogna andare sul lojato, bisogna avere mano ferma sulla dissezione e la robotica ti dà tutto questo, quello si fa tutti i roboti ovviamente.

poi alla fine faremo una prova pneumatica

per vedere se non ci siamo perditi

mi fai un avanti e indietro?

si, avanti e indietro

torno indietro

in robotica quando magari

al fine dell'intervento

sei un po' più stanco

ti da l'aiuto

sei seduto

dopo un po' ti incominciano a far male le spalle

anche l'ergonomia

ma perché li devi far finire dagli specializzanti

è un segnale

devi far finire dagli specializzanti

ah si hai ragione

è vero

ma qui

noi abbiamo gli specializzanti bravi

sono loro che mi aiutano nella robotica

sono appassionati

sai gli specializzanti

tutto ciò che è innovativo

al giovane piace

poi uno va a congressi

vede le novità

se non ci sono

si disamorano

abbiamo anche

lo sai col concorso nazionale

specializzanti arrivano

da tutte le parti

bisogna essere attrattivi almeno in questo

offrire

qualcosa che può piacere

agli specializzanti

se no ci arrivano sempre

quelli che non hanno fatto

fatto la tesi in chirurgia, scelgo la chirurgia per ripiego, bisogna evitare assolutamente

questo, se no è la cosa, è la fonte del deputamento anche locale, i specializzanti

sono quelli che poi faranno il chirurgo nel futuro, bisogna avere gente capace, prima

Prima c'erano localmente, si conoscevano tutto, c'era una scelta già a priori, ora è difficile.

Ti faccio sorridere, io da due settimane ho un fiorentino, un ragazzo d'oro.

Sì, eh?

Eh sì.

Allora si conosce veramente.

Il fatto di conoscersi tutti e di essere localisti, secondo me non era un limite.

Intanto perché allora cominciavano a frequentare molto prima.

Esatto.

invece adesso

ti arrivano dicendo che tra 20 giorni

devo fare la tesi su cosa la posso fare

non funzionava così

e anche il girare

troppo reparti

e troppi reparti io non la vedo come

una cosa positiva, noi trovavamo

casa nostra che aveva i pro e i conti

ma era casa nostra

si conoscevano

si sapeva

c'era già una selezione nostra

sui

medici

alcuni non sanno nemmeno dare i punti

cioè dobbiamo incominciare

dall'ABC proprio

della chirurgia

e questo rallenta

vai, allora rimettete il sondino

per favore

mettiamo sempre un emoroc

ok, prego

no, non è andata male

anche adesso non dovrebbe esserci bisogno

è andato bloccante però

stavo dicendo, stavo proprio pensando

e chiedendoti che era il palo facciamo tutti

tutti e lo faccio sul due perché non fai perché non fai che mi costa come i drenaggi e i drenaggi

non so te se metti drenaggi non mi toccate i drenaggi perché metterò i drenaggi sennò l'ultimo

giorno della mia carriera in laparoscopia ci sono le cose ci sono già i buchi o come mai mettiamo

non succede mica niente

ma non c'è dubbio

è sempre una cosa

e anzi in alcuni aspetti

vedi davvero il retto ultrabasso

ben sottoperitoneizzato

i tubi ci hanno permesso di non

rioperare decine di malati

esatto

un tubo salva più dei chirurghi

esatto

ma è quasi una spia

insomma c'è il dolore

il portacchi per favore

sanguina, è sempre una spia

ci aiuta a vivere meglio

questo si porta via

allevate un po' di trend

rimettete i pali

facciamo la prova pneumatica

c'è qualcosa che perde ragazzi

allora guardiamo

tirami sul coso

si si

cosa fai nel posto operatorio

tiriamo dietro

scusami tanto

come è il trattamento

posto operatorio, controlli, non controlli

sì, sulla gastro digiunale

non facciamo controlli

assolutamente

sulla cosa, sull'esopo digiuno

sì, cerchiamo ora di

quando è fatto per via

per via mini-invasiva

di un pochino

sì, vai, spingi

perfetto, un altro ancora

e l'esopo digiunale

vai

aspira, sì

Sì, tradizionalmente in aperto la facciamo in settima giornata il controllo, ora cerchiamo di farla in quarta, quinta, però se dal drenaggio non c'è nulla, il paziente è a febbrile, facciamo bere anche subito, quindi cerchiamo di applicare una fast track anche nello stomaco.

il drenaggio ti passa sul moncone duodenale

immagino e va vicino

sì, il drenaggio lo facciamo

quasi esclusivamente per

il dodeno

perché anche il dodeno

spesso

quelle volte che ci è capitato

se è drenato bene

riusciamo a

fare il tutto, a risolvere il tutto

per via

non operativa

è difficile

è drenato bene anteriormente

allora dobbiamo prendere il pezzo

la B-Roll 2

ci permette anche eventualmente

di poter arrivare

per via endoscopica

a mettere una pip

a mettere qualcosa

nei pazienti anziani

anche questo un pochino mi invoglia

a fare la B-Roll 2

perché se è un paziente anziano

può avere un po' più problemi

di fistola

Allora, c'è il sacchetto con un po' di betadine?

No, betadine.

Sì, intanto la diamo.

Forse il drenaggio è anche un pochino utile se hai un po' di linforrea,

da risalitomia, anche se quando vedi quei sacchetti con la linfa sei sempre contento.

Sì, sì.

Buttare fuori.

I giapponesi ci dicono di lavare con il betadine,

perché è un effetto citostatico sulle cellule, sull'insemenzamento.

Invece all'inizio il lavaggio per eventuali citologici, ci credi?

Ma no, sinceramente no, non la facciamo mai.

Ora ripeto, se c'è qualcosa da esplorare, da decidere, ma il citologico non lo facciamo,

non lo facciamo quasi mai, devo essere sincero.

Anche su questo mi trovi d'accordo?

Bene, mettiamo il sacchetto un po' più grande, poi dobbiamo mettere il puntino sulla cosa.

Mettiamo subito il punto, vai. Almeno un punto qui ora, qui c'è abbastanza, insomma è stretto,

non dovrebbe metterci problemi, ma il puntino lo mettiamo lo stesso.

Nelle gassettomie totali o nelle Roo, magari anche quelle robotiche, l'entero l'entero

la facciamo, tendiamo a farla fuori

facciamo dall'accesso

quando si estrae il pezzo operatorio

è più rapida

l'unico

lo facciamo dentro quando il paziente

è obeso, è sovrappeso

quindi a quel punto

facciamo dentro

però tendiamo a farle fuori

insomma

non credo sia il vantaggio

l'obeso con il cancro dello stomaco è dura

è dura

è dura. Questo proprio per evitare che sglitti tutto sopra. Ma sai, il principio è che la

natura non l'ha fatto lì in quella posizione, lì lo dobbiamo far passare e dobbiamo evitare

farcelo restare. Quindi fare la breccia nel mezzo colon non troppo larga e un puntino nel sacchetto.

anche questi sacchetti

dopo tanto siamo riusciti a ottenere

questi sacchetti

completamente

introducibili, diciamo questa memoria

sono piccole cose però

ti aiutano perché

quelli grossi, io non so te che sacchetti

usi, quelli

questi però ci permettono

vedi?

noi, ora non mi ricordo neanche

però abbiamo sacchetti

che sono molto funzionali

a volte la verità è che

ci troviamo anche materiale

che non proprio noi scegliamo

esatto

questo è un altro discorso

a cui bisogna stare attenti perché dobbiamo sempre

essere padroni dei nostri gesti

noi addirittura

in Toscana nelle commissioni

nelle gare

c'è gente che fa le cose

se no poi ci troviamo

ci stiamo battendo

in Toscana

c'è la fallesta c'è a livello regionale frano fatte tutte le cose tutte le le

legali quindi sarà ancora più difficile accontentare tutti la cosa migliore dice

abbiamo a disposizione tutto è il singolo se poi uno sceglie di operare

con i diamanti volete dopo un anno qualcuno gli dirà di no

Allora, qui mettiamo, prendi un attimino i cosi, no, tengo qui, non voglio lavare, prendilo te Eva, prendi il bianco, poi facciamo passare i sacchetti attraverso l'accesso umbilicale, vediamo anche quell'altro,

qui c'è l'omento che avevamo tolto all'inizio

e anche questo diciamo è un trucchetto nel senso

se lasciamo l'omento attaccato allo stomaco

diventa un problema maneggiare lo stomaco

invece noi lo stacchiamo, lo mettiamo qui dentro

e poi è molto più semplice con uno stomaco snello

ed è oncologicamente ineccepibile

Certo, uno leva l'omente. Un'altra cosa dov'è? Sì, aspetta, fai vedere.

Però prendi tutti e due. Vai, perfetto.

L'hai preso? No, aspetta.

Aspetta, aspetta, aspetta. Tieni questo, uno.

Non ci muoviamo insieme se non si riesce.

Poi quest'altro. Prendi, girati di fatto e non tira.

Vai, prendi Eva. No, no, hai preso troppo. Vai, lì.

tira fuori i fili, non li può tirare fuori, allora niente, dai ora metti il drenaggio, vai, mettiamo il drenaggio, allora, il drenaggio lo mettiamo da qua, si metti da lì, metti da lì, vai, ok, fai vedere, vai, mettiamo un drenaggio ovviamente grande del 24, tubulare, in modo che per qualsiasi evidenza, freni bene, non è passato,

se si mette si mette serio la passaggio ma poi ci si alla fine ci si riesce

vai

tieni questo

tieni la paper

non ci passa niente

vai

c'è dentro

ci passa sempre

e oggi non ci passa

alla fine forza di bucare

con l'abilità che hai dimostrato

la magnacrità del gesto

e la precisione ti concediamo

assolutamente

un secondo più o meno del tuo

Se questo è il problema, ti auguro di avere sempre questo problema a punto.

Vai dentro, guarda se siamo più fortunati, no vabbè, vai, fai vedere l'elenaggio per favore, l'uscita, vai, indietro, indietro, allora, ti amo un po' di soldo Deno, vai, vai, fissa, si pulisci un attimo, tanto è brutto, respiriamo un pochino,

Pulisci un attimo, ora prendiamo con una Joanne i due sacchetti e poi da fuori facciamo passare

attraverso l'accesso umbilicale ed è finito.

quindi riprendiamo

ce l'hai già sempre lì

ecco perfetto

questo lo porterei così

bene noi ora

tiriamo fuori i pezzi

e abbiamo finito

ti ringrazio a nome anche

di tutta la sala, mi complimento

anche se non ne hai bisogno

per la gestualità e per la maniacalità del gesto

ti ringrazio tanto

mi sono divertito perché poi alla fine

il nostro mestiere è fatto davvero di passione

e di soddisfazione

E lavorare così vuol dire far appassionare anche i giovani.

Bene, grazie.

Buon lavoro.