F. CORCIONE splenectomia

Stiamo iniziando l'intervento di splenitomia per un caso particolare, avete letto dalla slide?

Si leggeva poco, è meglio che spieghi.

Un signore che nella sua storia clinica aveva una lesione splenica, probabilmente un angioma, non si è mai capito,

o comunque una tumefazione ovviamente benigna, ha avuto un trauma e dopo il trauma,

Per dei dolori al fianco sinistro ho fatto un ricovero e una valutazione diagnostica d'urgenza che ha evidenziato un grosso ematoma intrasplenico, questo qualche mese fa, che non si è ridotto probabilmente perché è un ematoma sostenuto da una tumefazione.

Infatti vedete la milza è come se fosse calcifica, bianca, è una cosa un po' strana e quindi indicazione a questa spenectomia perché questa lesione è rimasta stabile in due mesi e non si è assorbita come normalmente avviene per un ematoma e quindi a questo punto hanno posto un'indicazione alla spenectomia.

Vedete che quadro strano intradominale, avete le immagini interne?

Il quadro strano per tutta questa zona biancastra della milza, caso particolare, e vi volevo farvi vedere la disposizione di Trocars per questo intervento che avviene col paziente in posizione laterale.

L'ho spiegato ieri, ma mi ripeto a beneficio dei colleghi giovani che sono oggi in sala, che tutta la chirurgia di lato, quindi sul rene, rene, milza, ha tratto notevole beneficio dall'idea di un chirurgo canadese che ebbe l'idea di ruotare il paziente per questa chirurgia

con l'intento di avere il vantaggio di non trazionare i visceri per accedere alla regione.

Questo poi addirittura viene magnificato dal fatto che in questa posizione i visceri cadono sul pavimento,

l'organo lo possiamo sospendere e soprattutto non esercitando trazioni abbiamo con la disposizione TROCAL

che in questo caso è quasi a raggio sottile, abbiamo la possibilità di lavorare direttamente allo splenico

in questo caso senza interferenze con le ansie, senza problemi di ritrovarsi in addome con gli strumenti.

Quindi con un'ottica che è perpendicolare all'ilo, le mani arrivano direttamente

e questo quarto trocar laterale servirà poi nelle fasi dell'intervento a sospendere la minza.

Quindi adesso le immagini intraoperatorie per cortesia che mostrano che c'è una flessura un poco alta, poco poco il tavolo un po' più giù per piacere,

poco poco il tavolo un po' più giù, quindi andiamo a mobilizzare la flessura ma non come facciamo col colon,

Siamo proprio sulle inserzioni diaframmatiche del colon, però vedete come qui si vede il gerota e come qui noi facciamo una preparazione lateromediale del colon.

Chi è? Chi è? Ok, basta così. Allora abbiamo una bella esperienza sulle sprenetomia, abbiamo pubblicato recentemente il saggio Galendosco per la nostra esperienza riguardante 300 casi di sprenetomia.

Non avendo urgenze non mi è mai capitato un quadro del genere che, ripeto, secondo me non è legato solo all'ematoma ma alla patologia preesistente.

I vari esami propendevano per un angioma, il fatto sta che questo quadro giustifica l'indicazione, a mio avviso, di ispettomia.

Quindi andiamo a preparare, a liberare prima queste aderenze epiproiche.

preferisco non lacerarle tirandole verso la mia mano sinistra quindi sezionarle anche se rimane

un po' di epigono adeso alla milza ecco qua e adesso esporre l'ilo quindi andiamo innanzitutto

a preparare i vasi del polo inferiore che provendono alla gasso adenale che qualche

Qualche volta risparmiamo quando vogliamo eseguire una sprenettomia parziale, abbiamo visto che questi vasi possono essere risparmiati abbastanza agevolmente

e vanno a errorare la parte inferiore della milza, vi date una bipolare, vanno a errorare la parte inferiore della milza e quindi risparmiandoli noi la parte inferiore della milza

la possiamo preservare per una near total sprenettomi come l'abbiamo chiamata.

Chi è? Scusatemi, non riesco a capire. Il signore è un po' corpulento. Un altro dei vantaggi dell'asperitomia in questa posizione è legata anche al fatto che vediamo meglio il passaggio sul pancreas e quindi da quando usiamo, ma questo ormai sono anni, questa posizione, le raccolte postoperatorie, gli ascessi, le fistole pancreate sono drammaticamente ridotte, grazie a Dio.

L'abbiamo sezionato in primissi i vasi del polo inferiore, sono piccoli, autonomi e a questo punto nella nostra tecnica standardizzata procediamo all'apertura del legamento gastroesplenico per accedere alla retrocavità.

sembra quasi una cistite di chieno cocco

l'immagine è incredibile

veramente incredibile

chiaramente merita un'istologia

e quindi saremo costretti poi

a estrarre la milza

con un fan e stilla

e non amorcellizzarla

bene il legamento gastro

splenico qui

tiriamo sulla parete dello stomaco

per evidenziarlo

e a questo punto

cerchiamo di guadagnare la retrocavità attraverso questo legamento

che è piuttosto spessito, un po' perché il paziente è un po' corpulento,

un po' perché ha avuto questo trauma, adesso non so quando è inciso il trauma

o quando effettivamente, aspetta questo ce lo allunghiamo un po',

c'è una patologia che è cronica.

Allora qui vedete ho fatto un piccolo occhiello, perfetto, ecco qua,

Quindi sono entrato nella retrocavità, continuo nella mia dissezione dei vasi brevi, vado a prepararmi tutta la grande curva dello stomaco, il vaso breve è più grande, quindi lo tratto in un modo un po' diverso.

Ecco qua, inutile dire che la laparoscopia per questi interventi ormai rappresenta il gold standard, già da tempo, la magnificazione dell'immagine la fa da padrone in un angolo, in un distretto piuttosto buio, quale quello dell'ipocondrio, quindi chirurgia ipocondriaca, il senso anatomico del termine se c'è ancora ruotolo, ovviamente non il senso psichico del termine.

Grazie a tutti i suoi personali di allontanarsi.

Salutare.

Allora, siamo adesso nella retrocavità dove scopriamo pancreas, arteria splenica sul bordo pancreatico.

A questo livello, più o meno a pochi centimetri dall'ilo, andiamo a preparare l'arteria nell'ottica di mettere una clip per devascolarizzare un po' la milza e preparare meglio poi l'ilo quando ci accederemo.

ridurne il volume pure

esatto

soprattutto ridurre poi anche

l'entità

delle dimensioni dell'avena splenica

che sono sempre considerevoli

e quindi permette una più facile

dissezione dell'avena stessa

mi date un disettore

per potersi

mi date l'ultracision

un po' di linfonodini come sempre circondano l'arteria

adesso il cistico

quando dico il cistico mi ricordo

La chirurgia open, il cistico era lo strumento che serviva per la colicisti, no?

Dando il cistico, dando il disettore si dovrebbe dire.

Anche l'arteria la vedo molto sclerotica, non riesco a raggiungerla bene.

Ti farò vedere dall'altro lato, scusa.

Dall'altro lato, dall'altro lato.

No, sto male combinato. Vediamo un po' che possiamo fare.

Scusa, tu c'hai una mano libera, perché non entri e me la abbassi un po' qua?

Forza, qua. Abbassa qui? Ok. Oh, ecco perché.

Mi devi la mano libera e non me lo decidi.

Entra qua, fammi vedere.

Però posso fare una cosa, mi dai una clip, il tracisio, posso fare una cosa, prepararmelo

perché non la vado a sezionare, ecco qua, pronto, pronto, si, pronto, ok, non si sente, il microfono per piacere

Franco ci senti? Sì, io non sento, sentivo dei rumori in microfono ma non mi sentivo, eccomi qua, siamo ricollegati

Allora adesso abbiamo clippato l'arteria e ci dedichiamo adesso alla mobilizzazione della milza nel tentativo di appunto peduncolizzarla il più possibile e evidenziare poi bene l'ilo e provarci l'avena la più detesa possibile perché grazie a questa legatura cosiddetta preventiva,

la cosa che si faceva e si fa anche in open ovviamente, permette di avere poi una maggiore

compianza dell'ilo. Andiamo sul legamento splenorenale e quindi la mobilizziamo posteriormente.

Effettivamente è una cosa strana però, questo bianco è segno dell'organizzazione dell'ematoma

che è rimasto intra-parenchimale, inizia un po' aumentata di volume, sono 16 cm di lunghezza.

Un ematoma calcifico in definitiva?

Sì, si è calcificato, quindi intorno a una patologia resistente.

Ma il trauma quanto tempo fa l'ha avuto?

Più di due mesi fa.

E in due mesi non credo che si sia potuto calcificare in questa maniera, o no?

È strano, perché poi si ha una riduzione dell'ematoma,

invece più o meno è rimasto stazionario.

infatti il paziente poi era terrorizzato

perché qualcuno ha detto che non si doveva muovere

si poteva rompere la minza anche per un colpo di tosse

tutto questo

però posso anche cadere per le scale

stasera

sarendo quelle di casa mia

è chiaro che si doveva operare

anche questa distensione

c'è un po' di

però posteriormente è morbida

anteriormente è calcifica

e questa mobilizzazione della minza

permette di poi aggredire

meglio il lino e di guadagnare dei minuti preziosi per detendere la vena, quindi tutto

il sangue refuo ritorna.

Quindi più morbido anche per questo, io penso.

Probabilmente anche per questo, sì.

Questa manovra sarebbe stata più difficile senza legatura.

Allora, solleva un po' adesso la tua.

Allora, il quarto strumento, questo qui, afferra il giallo qui e mi sospendi la minza

in alto, serve ad aiutare proprio il chirurgo, ecco qua, adesso qui accediamo all'ilo,

l'accediamo dal basso in alto tenendo presente che questa mobilizzazione della minza ci ha

permesso di mobilizzare anche l'ilo e quindi di stare più lontano possibile dalla coda

pancreatica, ecco qua, qua sono le cini pancreatiche, siamo già nella coda pancreatica, però

Però essendo qui nell'ilo noi abbiamo minori possibilità di andare a provocare delle lesioni della coda.

Ecco qua.

E siccome un paziente è un po' corpulento,

preferisco entrare nell'ilo dall'alto,

che altrimenti rischio di non vedere bene i vasi.

Ecco qua.

Allora, questo è un primo vaso.

Chiaramente qui ne avremo più di uno perché non andiamo sul tronchi principale.

Siamo quasi nell'ilo, che è un rischio sotto certi aspetti, perché qualunque lesione vascolare a questo livello poi determina una lacerazione, ecco qua, arterio-dene, prima un cistico, maggiore difficoltà nel recupero dei vasi stessi.

Allora, questo evidentemente è, ecco qua, l'avena è un ramo arterioso, si vede bene qui, il ramo arterioso è il ramo venoso collaterale, talmente piccolo che...

Anche perché è deteso.

È deteso, sì. Ma dicevo, mi viene voglia di legarlo insieme all'arteria.

Ma se non lo vuole volare non succede niente.

siamo a palazzini e quindi questo non può avvenire

vai

vai ultracisio

l'ho liberato per farvi vedere ma è talmente piccolo

che non abbiamo problemi

sezionarlo insieme

ok

adesso

mi porto verso il tronco che abbiamo

sezionato prima

vedete bene il pancreas

qui

eccolo qui adesso si vede proprio bene

quindi siamo nello spazio fra pancreas e milza eccolo qua eccolo qua il nostro spazio il nostro

percorso ok ultraciso e questo ovviamente è uno dei vantaggi di questa posizione come vi dicevo

prima perché nelle posizioni a paziente obbligo è difficilissimo poter vedere questo passaggio

sul pancreas ci scolliamo lo portiamo in basso in modo da evitarne traumi e quindi complicanze

che fa il suo percorso

verso l'ilo

eccola qui, non pulsa perché è legata

preventivamente

ok, va da sotto

e adesso teniamo l'ilo

esposto, il pancreas giù

la minza quasi

completamente preparata

liberata

e i vasi che vengono dall'arteria qui

allora, mi date comunque

un disettore

e una clip poi

poi l'irrorazione della minza è quando di più aberrante possa esistere, nel senso che non ci sono regole,

vedete qui abbiamo una riforcazione dell'arteria, allora a questo punto dobbiamo andare anche più giù verso il tronco principale,

evitiamo tutte queste crippe, dai, è preciso, basta far saltare quest'ultimo ponte, abbiamo la visione dell'ilo dal sotto, ecco qua,

Questo è il tronco principale e vicino abbiamo l'avena, il tronco dell'avena, ok, basta andare qui, evitiamo di mettere tutte queste clip inutilmente, il zig zag che fa l'arteria è incredibile, vedete, mi date a lavare un po', c'è l'avena dietro, non voglio prenderla con il dessettore, ok, adesso mi date il cistico, vedete come è appuattata l'avena, completamente appiattita.

me lo staccato ok infatti i progistici cronici evidentemente eh sì sì perché aveva comunque

una lesione preesistente quindi comunque in questi casi c'è sempre ok sezionato qui

Qui posizioniamo la vena e ci troviamo già il pancreas libero, ancora dissettore,

qui si sono rinfonuti i peri arteriosi e la vena eccola qui.

Tutte queste sinecchie sono espressioni proprio di fatti logistici.

Ecco qua, non mi rilassare un po' la testa, ma tutto il contrario.

Ok, datemi la dissettore.

Sono andato sul tronco comune in modo da evitare tutte le dissezioni lari.

ecco qui il vantaggio della regatura

vedete è diventata proprio

veramente

e quindi basta a questo punto

veramente una sola clip

pensare quando facevo le prime

splenectomie con la posizione supina

era un'impresa circondare la vena

era un'impresa arrivare all'ilo

dalla posizione supina, era tutta un'impresa

i terpeni duravano dalle 2

alle 3 ore, ma non è solo

il tempo, anche il gesto

chirurgico era più faragginoso

c'era minore

anche la tecnologia

aiuta moltissimo

ti ricordi prima del coagulare

le prime rispettomie con le forbici

dissettore e clip

uncino

è cambiato

non si vedeva il pancreas

eccolo qui

penso che siamo a buon punto

nel senso siamo di nuovo

sul legamento spirono-renale

siamo che è integro

e quindi dobbiamo

soltanto portarla fuori

non abbiamo ancora finito

la nostra giornata

mi sembra ora di andare anche a riposarsi

no no non abbiamo finito

non so se c'era

che cosa c'è da fare

no ieri non si poteva venire purtroppo

la giornata campana abbiamo finito

noi alle sette e mezza

il collegamento l'abbiamo tenuto fino

alle diciotte e trenta fin quando

Varezzini ce l'ha consentito

è stata una bella giornata piena

oggi spero di finire un poco prima

perché abbiamo in programma

ancora due colon, uno tumorale

e uno diverticolare

ti vuoi proprio divertire oggi

mi so divertire di più

ho fatto un pancreas

distale, un surreno, una grossa

eniatale, mi dispiace che non c'era

la grossa eniatale

meritava, poi

un grosso tumore del sigma, grosso

con T4

poi un colon destro

sul rene l'ho detto

e poi un altro

un diverticolare con conservazione

della mesenterica

una giornata campale devo dire

allora vediamo da dietro per piacere

esci esci esci

lascia tutto

però fai venire qui

vai da dietro

no no fatto già

qua c'è il diaframma che è preso

vedete è infiltrato

dal diaframma che è infiltrato qui, purtroppo. Tu dici che è infiltrato? Io penso che sia in

aderenza. No, no, è infiltrato nel senso di aderenza, ovviamente. No, no, no, è infiltrato...

Per cui ti conviene andare più verso la massa per non aprire il diaframma. Sto sulla massa,

però qui... Eh, vabbè, è difficile. Piano, piano. Portare via così, in modo smusso. Eccolo qua,

e si è ridotta la massa ma già quando abbiamo fatto per la legatura preventiva prof si è visto

subito e poteva lavorarci da dietro altrimenti all'inizio sembrava veramente sì sì senti ma

Ma l'attacco, questa massa, che contenuto aveva?

Ematoma, con calcificazione.

Liquido, insomma, contenuto liquido.

O sangue, dicevano.

Esatto, però la cosa strana è che non si è ridotto in due mesi e mezzo.

E poi c'erano calcificazioni e soprattutto c'era una lesione del polo superiore

che era stata interpretata come angioma, prima del trauma.

E voilà, la pitombolo, abbiamo una garzina dentro, calola qui, dateci da lavare, il campo è pulito, il pancreas è preservato, mettiamo comunque un drenaggino, ok.

Adesso se la regia dà le immagini esterne, dopo fai un fanestil, vero?

Sì, sì.

Certo, la diagnosi non è facile farla.

Eh no, poi è tutto.

Sarà un'ematoma?

Dato le immagini esterne, facciamo vedere anche il passaggio, allora noi abbiamo due trograde 10, quindi quello dell'ottica resta stabile, le immagini esterne le avete?

Ora ci fai vedere le immagini esterne, così vediamo la posizione, memorizziamo questa posizione che è stata estremamente favorevole per questo caso e credo per tutti i casi di sprenectomia.

Ho cambiato la mia mentalità e quindi il mio approccio da quando, a più di dieci anni fa, incontrai, vedete l'immagine esterna prima che rimuovo il toro?

Sì, sì.

Hai Deletra, colui che insieme a Philips si può vantare perlomeno in Europa, è stato lui il primo a fare la prima sprenettomia, quindi grande esperto di sprenettomia, poi lo è diventato.

Io presentai alla società francese chirurgia alla paroscopica, la mia esperienza ricordo di 80 sprenettomie alla paroscopica con la posizione alla francese e dopo lui si complimentò, venne vicino e disse però ha mai provato la posizione laterale?

Io dissi no ma io mi trovo bene, non ho nessun problema, guardi la provi e cambierà la sua vita e così è stato, l'ho provato subito quando sono rientrato e è cambiato completamente, tempi rapidissimi, guardo l'orologio penso che è durata mezz'ora.

Allora, vedete il nostro sacchettone da 15, io lo inserisco dopo aver modellato sull'orifizio del trocar dove c'era il trocar da 12, il passaggio di questo bag, alla cui estremità abbiamo fatto uscire un po' a forma di cono in modo da facilitarne l'introduzione, ecco qua, quindi per via transparitale.

entra in addome, se date le immagini interne, ok, lo apriamo tutto, cerchiamo di recuperare l'animale, il bestione, eccolo qua, giocavamo a basket, ok, adesso via, lo repertiamo perché lo estrarremo per fun and steal, ok, dateci di nuovo il trocar, si, trocar la 12, taglia il filo, ok, perfetto.

Io posso andarmi a prendere il mio ennesimo caffè, se non ci sono domande, e Angelini fa...

Vorremmo sapere dopo quando è stato estratto il pezzo, se aprendolo si ha un'idea della patologia.

Verosimilmente è un vecchio ematoma e poi avrà avuto un altro trauma che ha fatto un altro ematoma.

Lo facciamo vedere dopo in uscita, Piero, dopo in uscita tutto il pezzo, però aprirlo proprio i nostri anatomopatologi, poi ci scrivono sul responso, reperto di milza arrivata aperta e quindi...

Allora, perché non chiami l'anatomopatologo, lo fai salire e gli dici, fai vedere in diretta l'apertura, perché veramente è un caso estremamente interessante.

Io sono Alberto Del Genio

mi sono allontanato per ovvi motivi

di fame

mi fa piacere che è stato aperto il pezzo

volevo sapere le conclusioni

è un ematoma

in sezione la pulpa russa

appare gli aspetti emorragici

ma fondamentalmente

con la colpa rossa trattenuta. Quello che colpisce la superficie esterna è questa sorta di cotenna

di consistenza dura elastica che probabilmente sarà una reazione fibrosa, qualcosa che ci da poi

da verificare microscopicamente. E come si vede anche all'interno diciamo una parte del

paringhima della milza è interessato da questa reazione, da questa neoformazione.

Procedendo con delle sezioni seriate, noi lo facciamo per vedere se ci sono altre

nodularità all'interno del paringhima e in effetti viene fuori, come si vede, ancora

questa sorta di cappusola accessoria, diciamo così, della milza che è molto, in

In questa sezione si vede ancora una spessura maggiore, traslucida.

Il tessuto nervoso potrebbe essere uno schwannoma, perché io operai una volta uno schwannoma della minza.

Crediamo di non trovarci di fronte ad una lesione neoplasticatura, ovviamente poi da definire isologicamente

ed anche in base poi all'anamnesi, alla storia clinica della pasina.

la sala vuole sapere il parere

dell'anatomo patologo

una diagnosi

anche se non istologica, macroscopica

chiamiamo al libro cosiddette

noi vecchi patologi

e anche qua si vede ancora

l'ispessimento di questa

ripeto, una sorta di cappusola

della mente

e l'interessante pari inchima

anche in base

si vede diciamo anche i vasi dell'amizia sono un poco espressi ma questo è

normale nelle persone di una certa età diciamo ok penso che