M. PAVANELLO polipo del cieco non asportabile endoscopicamente

Pronto? Mi sentite dalla sala?

Sì, siamo, vi sentiamo?

Perfetto, ciao, io sono Panzera da Milano e ho il piacere di seguire il tuo intervento e introdurci alla sala.

Piacere, ciao. Allora, noi adesso iniziamo, stavamo aspettando a fatti voi, vedete le immagini esterne.

Vi diciamo solamente due righe, il dottor Senagiotto che è il mio aiuto vi dirà qualcosa sul caso

e poi vi facciamo vedere un'emicoletomia destra, la paroscopica classica con anastomosi intracorporea.

Che tu fai abitualmente?

Che io faccio sempre così, come la vedrete oggi io faccio solo e esclusivamente così.

Bene, allora il paziente ha 75 anni, è un maschio.

È arrivata la nostra osservazione dopo una colonoscopia che è stata eseguita a seguito di un riscontro a un attack pet di una zona di ipercaptazione a livello del ceco.

Questa TAC PET è stata fatta perché il paziente aveva una tosse produttiva da alcuni mesi,

è stata fatta una diagnostica standard del torace con quadro di adnessamento lingulare.

L'attacca del torace ha suggerito poi la TAC PET perché c'era una linfadenopatia mediastinica

e quindi questa è poi la diagnostica che è stata fatta e quindi la diagnosi che è stata posta in colonoscopia

con un riscontro di una vasta lesione polipoide del ceco non asportabile endoscopicamente con una displasia di grado medio.

Allora se possiamo andare alle immagini esterne, noi abitualmente lavoriamo in 3D con braccio robotico, questa è la situazione, il braccio robotico che serve come vedete e sapete per la telecamera e il posizionamento dei trocca che è un posizionamento classico per la laparoscopia.

Se ci li fai vedere è per piacere perché c'è molta discussione, ombelico sì ombelico no?

No, io ombelico no, ormai da tanti anni ombelico no, i trocker sono in fianco sinistro come vedete, distribuiti alla Gela nel fianco sinistro, quindi ho uno nella linea ombelicale laterale quindi per la telecamera e due esterni per gli strumenti operatori.

Quello per la telecamera è uno da 10, quello per lo strumento di destra è uno da 12 perché poi qua ci andrà la strutturatrice e gli altri due trocker, sempre qui uno da 5 e contro laterale uno da 5.

Sono quattro trocker in totale, due 5, un 12 e un 10.

Il contro laterale lo metti sempre a priori o solo durante l'intervento?

Sempre a priori, ma è la tecnica che vi faccio vedere oggi, è la tecnica che noi abbiamo standardizzato diciamo così al mille per mille, non ha molte variabili.

E quindi vi facciamo vedere quello che normalmente facciamo noi, lavorando in 3D. La 3D noi riteniamo ormai che sia una tecnica consolidata e sia il presente e non il futuro, nel senso che ci dà dei grossi vantaggi, soprattutto se associata al braccio robotico, perché il braccio robotico, come ben sapete, permette una stabilità d'immagine che con la tridimensionalità si magnifica ancora di più.

Allora possiamo passare, vedete già le immagini interne, qui abbiamo, allora vi faccio vedere, un'aderenza sul cecco, l'ultima ansi leale è questa che io vi faccio vedere adesso, l'aiuto con questo trocker qua sta tenendo fondamentalmente le appendici piploiche sul cecco, ecco qua.

Qui abbiamo questa situazione, questi sono i vasi ileocolici, mesenterica superiore, origine dei vasi ileocolici.

Vorremmo vedere dall'interno.

Fate vedere per piacere l'interno.

L'interno, ok.

Allora scusate, asse ileocolico, mesenterica superiore, origine questa dei vasi ileocolici.

Quindi l'aiuto sottende quello che è il cecco o le appendici del cecco, piploiche.

Noi apriamo inizialmente il peritoneo viscerale, chiamiamolo così, all'origine dei vasi glicolici.

Così fai anche una bella linfectomia.

Assolutamente sì, andando all'origine.

Come ti trovi con questo strumento?

Allora, io credo che sia uno strumento assolutamente efficace e soprattutto l'articolazione che vi farò vedere durante l'intervento, che è questa,

è veramente una cosa che ci aiuta in moltissimi casi

ormai in tanti interventi avere l'articolazione è diventata una cosa veramente vantaggiosa

è uno strumento veloce

io ero un po' scettico all'inizio

in realtà adesso non lo sono più

nel senso che non ero un amante della radiofrequenza

non lo sono diventato ma nello stesso tempo credo che sia un vantaggio

Perché associata a un'articolazione diventa quasi uno strumento da dissezione, cosa che, come sapete meglio di me, la radiofrequenza non è.

Si intravedono già i vesili occolici, noi andiamo a trovarci il piano retroperitoneale sulla told di destra.

Che è fondamentale per i nostri giovani ascoltatori della sala.

Importante trovare il piano e come parametro e punto di repere trovarsi chiaramente il duodeno da qua, che adesso andremo a vedere.

Quindi se tu dovessi comunicare alla sala un paio di skills su questo passaggio, cosa consiglieresti?

Come vi ho detto prima, prima il repere dell'origine dei vasi leocolici, che vi ho fatto vedere che è questo, eccolo qua, e successivamente andare proprio sul piano retroperitoneale, eccolo qua, che vi sto facendo vedere.

È un piano che come vedrete è un piano esangue, eccolo qua, è un piano assolutamente esangue, qui dietro adesso ve lo farò vedere, c'è in questa posizione qua dove c'è il mio strumento c'è il duodeno, che tra l'altro lo possiamo vedere da qua, ma chiaramente gira di qua.

ecco la fascia, vedete bene che qui non servono grossi strumenti di energia in questa fase qui

perché basta calare quella che è la fascia di Toad

e si va a fare una dissezione assolutamente esangue sul piano che a noi interessa

chiaramente si può aprire un po' di più qua

quindi uretere e vasi gonadici che scendono insieme alla fascia

assolutamente stanno giù

i tempi che vi faccio vedere sono i tempi che noi facciamo sempre questi

Quindi non abbiamo delle varianti.

Qui vedete già la vena gonadica, questo è il nostro piano, lo vedete.

Il gas a che pressione ce l'hai?

14 per ora, se l'anestesista non ce lo fa calare.

Prima nell'intervento precedente abbiamo avuto grossi problemi, per chi l'ha visto avevamo un intervento più complesso,

chiaramente questo è un intervento di routine, avevamo un intervento complesso che era una hernia esofagea gigante,

ma con grossi problemi per la paziente di pressione, abbiamo lavorato tutto l'intervento a 8-9 di pressione, quindi vi lascio immaginare, qui è un intervento di routine, ecco vedete, andiamo ad aprirci un po' di più qua, poi apriremo il resto, vedete come col braccio robotico l'immagine, anche voi non avete, non percepite il vantaggio della tridimensione,

però col braccio robotico vi assicuro che la cosa è veramente, diciamo così, fantaggiosa ed ha anche un riposo per il chirurgo.

Immagino che la stabilità è imbarazzante.

Si lavora molto bene, quindi devo dire che è un grosso vantaggio.

Io lo consiglio a chiunque, soprattutto chi si sta approcciando alla tridimensionalità.

Secondo me non si può esimere davvero una tridimensione senza un braccio robotico perché è una questione fisica, l'immagine tridimensionale è un'immagine che arriva attraverso i due occhi, sono due immagini diverse, queste due immagini si vanno a sommare nel nostro cervello per cui due immagini hanno bisogno di più stabilità rispetto a una che è la 2D e quindi di conseguenza è fondamentale.

Ecco, vedete come questa articolazione dello strumento sia veramente utile, sia veramente utile.

Ti permette di raggiungere degli angoli che non raggiungerete con uno strumento retto?

Va molto bene quando fate le flessure difficili, quando fate i vasi brevi difficili, quando si fanno anche nel retto basso, nel retto basso devo dire che ha veramente un perché.

Ecco, vedete come stiamo dissecando la fascia di Told, ormai uretero e vasi sono scesi, l'importante qui, qual è il nostro altro punto di reppere in questa fase qui, in questo tempo dell'emicotermia destra, è la ricerca dell'ileopsoas.

Quando arriviamo alla parete, quindi all'ileopsoas di qua, sappiamo di aver completato questo tempo chirurgico.

Non so se sei d'accordo con me.

assolutamente

è un po' anche a sinistra

insomma, concettualmente

assolutamente sì

assolutamente sì

ecco qui abbiamo

vedo con piacere che sei molto cauto

nelle tue manovre

e sfrutti molto quella punta

mi sembra molto morbida

molto dissecante

del Cayman

sì assolutamente

questo è uno strumento che ti permette di fare questo

come ti ho detto all'inizio questo è un piano esangue

Quindi non servono manovre di sezioni. Se il piano è giusto si va tranquillamente, perché è un piano anatomico, quindi non ha bisogno di altro. Le manovre veloci non servono. Tanto più possiamo affrontare un discorso della tridimensionalità.

La tridimensione ormai è quasi dimostrata in letteratura perché quei pochi lavori che stanno uscendo e ne escono sempre di più sono concordi, a parte il vantaggio del 3D e poi ne possiamo parlare quanto volete, ma sono concordi nel dire che gli interventi sono più veloci e voi tutti vi chiederete perché sono più veloci?

Per un semplice motivo, perché i movimenti sono meno, numericamente meno e più lenti. Sembra impossibile ma è così, un movimento più lento ma movimenti che sono meno come numeri rende l'intervento più veloce.

Vedo che non fai gas assolutamente, che non fai opacizzazioni da gas.

No, no, no, non credo. Ecco qua, io qua sono all'origine degli liliocolici, è chiaro che questo non è uno strumento a dissezione come può essere un ultrasuoni, per definizione la radiofrequenza non lo è, però credo che si possa andare a disseccare i vasi ugualmente, stando un po' cauti anche qua e quindi non è un problema.

Io se possibile a volte li faccio separatamente, dipende, a volte quando magari è un po' più difficile li puoi fare anche assieme, non cambia assolutamente niente.

L'importante è andare all'origine.

Ma tu la vedi la mesenterica o ti limiti a sapere che sei vicino?

Sono qui e quindi mi è sufficiente.

Per quelli sembra dei linfonodi, quelli che vedo che stai...

Questi qua?

No, quelli sotto.

Questi qua?

Io mi tengo qua per scrupolo, però non sono convinto, però in ogni caso non mi cambia, nel senso che mi tengo là.

Fallo per noi, dai.

No, può essere, può essere, sai, non è assolutamente, vedi, in ogni caso questa è l'origine che io sto cercando.

Certo.

Direi che questo strumento così articolato vi assicuro che è un grosso vantaggio.

Io ripeto, non credevo, non pensavo che avere un'energia articolata non mi desse niente di più di quello che mi aveva prima, invece l'energia articolata ne vale la pena.

Eccoci qua, qui siamo come vedete all'origine, mi dai l'uncino, ecco è chiaro che con questo strumento le manovre, chiamiamole fini delicate, non vengono.

Io non credo che lo strumento, ecco per esempio uso l'uncino, cosa rarissima per me perché per me l'uncino non lo ritengo neanche uno strumento chirurgico, è molto brutto eccetera.

Però in questi casi è chiaro che...

Sai che potresti sollevare onde di critiche con queste tue affermazioni forti?

Lo so, lo so, ma io sai non è che mi vergogno a dire quello che penso, per cui dopo rispetto le opinioni di tutti e credo che la chirurgia sia fatta anche di opinioni diverse, nel senso di abitudini diverse.

però questo è

l'uncino io non lo uso praticamente mai

se non nella colecisti

però in questo caso vi faccio vedere

che è chiaro che avendo la radiofrequenza

l'uncino mi serve per fare questo tipo di manovre

eccoci qua

ci dai per piacere adesso le clip

ma la tua ferrista è senza gli occhialini?

lei sta guardando un monitor in 2D

perché lei, essendo dall'altra parte

il monitor 3D è uno solo

in sala

e di conseguenza lei guarda

un monitor 2D

hai visto che non mi sfugge niente

bravo, complimenti, mi piace

no, uso questo

ecco qua l'attenzione

si può tagliare anche col caiman

l'attenzione è non toccare le clip

perché se tocchi le clip butti via lo strumento

come tutte le radiofrequenze

come tutte le radiofrequenze

lo fai fino a 7-8 mm ti fidi?

ti devo dire che se ho le clip

non mi costa niente metterle sinceramente

le sfide di questo tipo

sono sfide

qui però vedo che stai pulendo la grande

io non so se per te

che stai operando

è rilassante tanto quanto

per noi che ti vediamo

ma hai un fare veramente

soft

io credo che operare

in questa maniera con questo tipo di strumentazione

sia veramente rilassante, hai detto la parola giusta, infatti una delle prerogative tra l'altra della 3D è che il chirurgo non si stanca, perché il chirurgo ha...

Però non le prime esperienze, io l'ho provata, le prime esperienze è un po' devastante.

Dipende cosa provi, ecco il duodeno è questo, vedete che va sempre calato, poi lo...

Io in genere qui adesso mi fermo, la manovra successiva è sempre questa, io vado in parietocolica destra, adesso facciamo questa aderenza, mi mobilizzo la parietocolica e la flessura, poi vado a sezionare l'ultima ansileale, tanto per i tempi che io faccio.

Quindi per ora non ti interessi dalla parte flessura destra?

No, la faccio adesso quando vedrai

Mi pulisci Monica per favore

Adesso quando vedrai risalgo da qui

E la facciamo

Ecco, qui metto di solito questo

L'aiuto che

Chiudi

Così delicato

Così delicato

Così

Ok

Ci spostiamo all'ultima ansa

Eccoci qua

Adesso dall'ultima ansa vado in su

Certo

Immobilizzo tutto

E ti ritrovi perché hai già fatto da sotto

Bravissimo

Tra l'altro, con questo strumento, essendo articolato, muovo anche molto meno le braccia per forza di cose, perché mi basta muovermi.

Ecco, vedi, questo piccolo ematoma mi dice che sono già dove ero dall'altra parte.

Certo, certo.

Ecco, rischi con questa manovra, non in caso così ideale, di riprenderti l'uretere non ce ne sono?

zero perché ormai l'ho calato assieme ai vasi

l'abbiamo visto prima

quindi io quando mi tengo proprio su questa riflessione qui

l'uretere assolutamente

io non lo vedo

sono lontano

eccoci qua vedi

ecco qua la nostra che è un piano chiaramente esangue

il piano che avevamo visto prima

quindi questa è una

diciamo così una chirurgia assolutamente anatomica

è un caso emblematico

per far vedere comunque

credo sia giusto come

almeno come facciamo noi

l'emicoletomia destra

scusa per questa piccola pausa

adesso fai la doccia

parietocolica destra

che è già fatta

è imbarazzante

quanto a lentezza

equivalga efficienza

nel nostro lavoro credo che i movimenti

devono essere movimenti concreti

i movimenti inutili non servono a niente

e ti fanno perdere tempo

ma per piegare lo strumento

cosa c'è? Una leva esterna?

C'è un pulsante, lo facciamo? Possiamo

fare una ripresa esterna? Un attimo, per piacere

Allora, ecco qua

Beh, sì, per gli sponsor

ma anche per noi, così capiamo come serve

Ah, fantastico, semplicissimo, destra e sinistra

È molto semplice

anche se secondo me va migliorato, perché

devi avere delle dita che

un po' lunghe

se lo avvicinano la cosa è migliore

comunque basta fare così e così

Poi è analogo quando cuore delle stapler

quando fai le stapler

certo certo certo però vedete che è utile che è veramente utile ecco diciamo per i giovani

che da qui in poi comincia la parte difficile dell'intervento che può essere la parte più

difficile eccoci qua vedete che qua siamo già praticamente in flessura vi faccio vedere questo

è il colon qui che arriva la flessura arriva là in alto ma adesso pian pianino ci arriviamo

tendenzialmente tendi sempre a risalire

verso la flessura

si io faccio sempre così

adesso tra un po' mi fermo e seziono

l'ultima ansa in modo che mi sposto tutto verso l'alto

dopo sai

ognuno poi sceglie

io penso che questa sia una strada estremamente

efficace, semplice

l'importante

ecco una cosa è farla in un modo

farla in un altro ma standardizzarla

non inventarsi a ogni intervento

una cosa diversa

visto che tu parli di giovani che probabilmente

ci sono lì che ci guardano

non è che ogni intervento devono dire

beh ad oggi come lo facciamo, no

la standardizzazione che sia una sia l'altra va rispettata

ma quanti colon destro fai in un anno?

circa

abbastanza, quanti ne facciamo?

200?

200, 250

destri?

sì sì

destri ne facciamo un 100 e

120, 130

120, 130

30. Direi che hai i numeri per standardizzare. Allora spostiamo l'irene, scusa che vado un

attimo qua così, la spostiamo un po' più giù, ti tieni così, così, ok finiamo qua la flessura,

andiamo, questa è la flessura come vedete, il malato, tanto per intenderci il paziente,

è girato

sul fianco di sinistra

con un pelino di

Trendelenburg

che voi vi chiederete perché Trendelenburg

serve all'inizio per esporre i vasi

gli alcolici, poi siccome non facciamo

tanti movimenti lo lasciamo così

cioè ma il letto è girato

o il paziente è girato?

il letto è girato verso di noi

sul fianco sinistro

ah ma il paziente è normale

no no il paziente è supino

intendevo

il letto

eccoci qua

finiamo qua, prepariamo poi di là

io mi sono preso

quello che è la flessura

fondamentalmente adesso

con la pinza dell'aiuto

qui in sala ti fanno i complimenti per i numeri

sì beh

forse c'è anche un po' di invidia

forse

ma chi è venuto qua a vedere

ogni tanto qualcuno viene

sì in effetti i numeri sono quelli

allora

Allora, ecco qua. Adesso l'aiuto tiene l'ultima ansa.

Certo. A quanti centimetri la interrompi?

Ma guarda, in genere saranno un 10-15 centimetri, sempre quello più o meno.

Adesso il mio punto di reppere più che altro è questo, capisci dove sono arrivato prima.

Eccolo qua. Questo è il mio punto di reppere, quindi mi conforto di conseguenza così.

Come vedete questo deve essere un intervento esangue.

Noi in genere non usiamo, neanche non lo tiriamo fuori l'aspiratore,

nei colon, ormai perché se si seguono i piani giusti non c'è nulla da fare, l'anatomia è anatomia.

Poi soprattutto come vedete il fatto di avere un'immagine ferma, stabile, fissa è veramente una cosa che rende tutto più semplice

per chi opera e per chi guarda.

Allora, adesso noi sezioniamo l'ansa, io uso normalmente un iDrive, quindi con carica Tristepol, nell'ultima ansile A le usiamo sempre una Gold, perché vanno bene tutte, ma ormai abbiamo standardizzato la Gold,

45 in questo caso. Quei micro sanguinamenti che a volte si vedono sull'affondamento non ci sono con la Gold, la Gold è un pochettino più bassa.

bella quella elettrica

noi la usiamo da parecchio tempo

devo dirti che

è molto bella

qua si può usare di tutto

se parliamo di colon destro

però quando andiamo sul retto molto basso

devo dire che l'iDrive ha un suo perché

nel retto basso

ci dà veramente dei grandi aiuti

adesso da qua in poi vorrei che tu andassi

spiegando bene

e dicendo

i skills, i trucchi che usi

perché qui è la parte che

anche a chirurghi esperti

può creare un pochino più di difficoltà

specie se poi

pensi di fare un anastomosi intracorpore

perché fino a qui

è stata una passeggiata

ok, allora sollevato

il grande aumento, andiamo a vederci

quello che è il colon trasverso prossimale

questo, d'accordo?

più o meno pensiamo, siccome questo è un ceco, andremo qui

facciamo una emicrotomia destra

classica, quindi andiamo a sezionare

sul trasverso prossimale

allora in questo caso cosa facciamo?

seguiamo la nostra strada

dal duodeno e andare

a trovare i vasi colici desti

che sono qui, che sono

lì dentro. Quindi da dove è interrotto

diciamo così dall'ileocolica

ti spari su verso

il trasverso? Assolutamente

certo, l'ottica è un po' sporca

ci dicono, adesso la puliamo, benissimo

così

allora scusate, allora noi

Noi con questa tridimensionalità abbiamo a disposizione due tipi di ottiche, questa che è una ottica più leggera, tra virgolette, che ha un autofocus e poi possiamo usare anche un'ottica che è un po' più pesante senza autofocus, hanno delle prerogative diverse, una ha bisogno come questa di una camicia monouso, l'altra invece non ha bisogno di niente.

Parliamo sempre di 30 gradi?

Parliamo sempre di 30 gradi e noi usiamo 30 gradi sempre tranne nelle colecisti.

Ok, allora avete visto qui c'è l'ansia, la flessura che fa un po', ecco perché il nostro trasverso è un dolico trasverso, in questo caso, eccolo qua, a noi interessa questa parte qua, se volete che vediamo più o meno dove sono i vasi colici destri li andiamo a vedere e sono più o meno a questo livello qua, adesso andremo a vederli.

Allora, una piccola variante dei tempi tecnici può essere questa, a volte quando magari questa è un pochettino più adesa sulla parte bassa, allora andiamo a farci direttamente la parte della dissezione cosiddetta colepiploica.

ecco vedete i vasi sono nascosti

però adesso mi sembra che sia estremamente favorevole

ok così

vai pure avanti Carlo che facciamo vedere

vedete come si vede bene adesso perché i vasi codici destri sono qui sotto

direi che è fondamentale la trazione del quarto trocar a destra

ma sì lo usiamo sempre non è che lo mettiamo al bisogno

il bisogno secondo me c'è sempre

non è quel 5 mm che ti cambia

se non hai micoletomia destra

per cui sai quando vai a fare la trazione

l'importante in chirurgia

che sai meglio di me è l'esposizione

anche i vasi colici destri

li prepari sempre vedendoli?

eh sì, no no, li prepariamo sempre

vai un po' più avanti

vedete come i movimenti

anche della telecamera

sono veramente pochi

certo, ma che colonne usate?

e che braccio robotico usate?

usiamo l'esculap

con il braccio dell'esculap

e come funziona quel braccio?

che io non ho avuto ancora il piacere di usarlo

tu ci muovi la telecamera

lui cosa fa?

allora se fate vedere l'esterno del dottor Sanagiotto

capite subito come funziona

lui ha un telecomando in mano

faglielo vedere Carlo

ecco qua

lo vedete

invece che tenere in mano la telecamera

tiene in mano il telecomando

a volte lo fa addirittura il chirurgo operatore

è che così il chirurgo

in questo caso si concentra sulla diretta

è standardizzare intervento

per intervento con paziente per paziente

il posizionamento del braccio

noi abbiamo degli infermieri bravissimi

che sanno esattamente ad ogni intervento

a seconda della tipologia del paziente

dove mettere il braccio

il braccio va sempre

contro laterale

mi dai la gaie un attimo

scusatemi di questo sanguinamento

fammi vedere

sono io che ti distraggo un po'

no no

sono io che ho sbagliato

mi fai vedere Carlo?

è una banalità però

da fastidio vedere il sangue

quando un intervento è sangue

ok dammi una gazzetta che

puliamo un secondo visto che

non ha diretta le sue esigenze

beh non devi neanche

è tutto troppo facile

se uno va a casa comincia

parte e arriva lì e si taglia le vene

ok mi dai le clip

questi sono i nostri vasi

vedete come anche qua il piano è

un piano assolutamente anatomico

e sangue

le famose clip per

dormire meglio

le famose clip per dormire

meglio

si può anche fare

e mi è capitato anche a me come a tutti di farlo

con lo strumento però

tutto sommato

come te, però è un must

di ogni congresso

io metto le clip per dormire meglio

si si no infatti

ecco io qua

stai fermo

scusami tornando a un discorso serio

tu in quell'ambito

dei vasi

di destra

individui e leghi

solo quali?

sui vasi collici destri, chiaro che se devo fare

una emicoretomia destra allargata

a sequenare l'origine eccetera così sono molto vicini non sono vicinissimo all'origine ma sono

oncologicamente corretto per fare una microtomia destra con un polipo del ceco ecco qui come

vedete ho raggiunto il margine del colon quindi praticamente ho risolto il mio problema adesso

io questo tempo do all'aiuto vediamo su Carlo un attimo do all'aiuto il colon trasverso prossimale

vicino a dove andrò a sezionare

più o meno così

mi devo

fai così

adesso vado a

liberarmi

eccolo qua, vado a liberarmelo adesso

cominciando dalla colecisti

non è un paziente

magrissimo, ma oramai i pazienti magri

allora scusate un attimo

perché questo dolico qui

è meglio che tu mi prenda qui

così

Ho seduto accanto a me una giovane signora che fa tutto un altro mestiere e mi dice ma non sanguina mai in chirurgia?

Eh dipende, non faccio commenti a questo proposito, ma la chirurgia non si dovrebbe sanguinare perché la chirurgia è anatomica, è anatomia.

Io infatti quando sanguino mi arrabbio con me stesso perché probabilmente la prima cosa che penso è di aver sbagliato un piano.

Devo dire che bisogna anche dare onore al merito che molto spesso non ci sono sanguinamenti perché abbiamo a disposizione delle strumentazioni che grazie a Dio ci favoriscono anche questo.

Certo, certo, certo.

Non è più il tempo.

La capacità tecnica, il sapere, insomma la chirurgia è l'arte da andare per piani, mi insegnavano 40 anni fa.

Assolutamente sì.

Poi se multitasking, bruci e tutto insieme?

Sì, di solito ti devo dire che io lavoro, purtroppo in questo intervento non ce l'ho perché ne avevo una e le altre mi si sono rotte.

Lavoro generalmente con lo strumento che vedete a destra e a sinistra la joan, che è una joan normalissima.

In genere uso una joan bipolare.

Per cui non la tiro neanche fuori, capisci? Se c'è bisogno gli do la bruciatina e basta.

Ecco qua dobbiamo semplicemente finire di liberarci qui.

Scusami, ti ringrazio, adesso ti cedo a un nuovo commentatore e complimenti ancora.

Sì, grazie mille a te.

Ciao, sono Aldo Cagnazzo.

Ciao Aldo, ciao.

Ciao, come stai?

Bene e tu?

Bene, bene. Ho visto l'intervento, complimenti.

Sì, abbiamo già liberato, ci manca di liberare la parte di qua, sì, abbastanza.

Avanti Carlo, un po' grassetto adesso.

Sì, in quel punto lì sì.

Senti, ho visto che ti sei liberato la doccia parietocolica destra subito.

Sì, sì.

È un tempo che fai sempre oppure ti veniva bene così?

come ho detto all'inizio vi ho fatto vedere

quella che è la nostra standardizzazione

ci comportiamo sempre così

sempre così

perché

a volte personalmente

lo sfrutto più come punto di trazione

di contrattrazione

per esporre meglio

i piani

lo faccio per ultimo

sì c'è chi lo fa per ultimo

come lo fai tu

io ti dico lo faccio per primo perché poi mi ribalto tutto di qua quindi una

trazione inversa se vogliamo. Adesso finito questo tempo qui siamo

abbastanza ben messi perché dobbiamo solo sezionare il nostro colon il

duodeno adesso lo vedremo ma l'abbiamo già ben isolato e spostato quindi ecco

come vedi qui c'è già l'ematoma della dissezione posteriore già fatta ecco qua

Sì, adesso sei in ottima posizione. È molto bello lo strumento che stai usando.

Molto bello, molto comodo, soprattutto per l'articolazione, oltre che per la velocità e l'efficacia. Devo dire, è un ottimo strumento.

Ecco, vedi il piano. Come avrai sentito, noi lavoriamo in 3D sempre. Si vede, con braccio robotico, con una grande stabilità d'immagine.

ecco qua abbiamo

scusa

no no prego

dicevo che la 3D in effetti è la grande

ti dà un grande vantaggio

direi assolutamente

assolutamente sì

ecco adesso vediamo

quanto ancora vogliamo fare

questo è un cecco come ti avranno detto

così per piacere

quindi non è che ci serve di andare

chissà dove ma siccome comunque noi facciamo

l'anastomosi intracorporea

ci liberiamo un po' semplicemente qua ma niente di più

vediamo di liberarci un po' qui

problema dibattuto sempre l'intracorporea o l'extracorporea

che vantaggi ritieni che ti dia l'intracorporea

io credo che sia dibattuto semplicemente perché purtroppo in letteratura non c'è nulla di assodato

perché non ci sono casistiche adeguate

io non lo trovo molto dibattuto perché sono fermamente convinto sull'efficacia dell'intracorporea

l'intracorporea

ti permette intanto

di non dover mobilizzare troppo

ti permette di non fare

la parotomie inutili

in pararetale

che non è come fare una piccola fanesti

per estrarre il pezzo

come in questo caso

ti permette di fare un'anastomosi bella ampia

cosa che l'extracorporea non ti permette

perché in genere ti vedi quelle anastomosi

su buchi piccoli, piccole, strette

che dopo devono andare dentro

Quindi io sinceramente, pur avendo iniziato, penso come tutti, con l'extracorporea l'ho abbandonata da tantissimi anni. Io credo che questa sia una stamosi sicura, efficace, che ti permette una mobilizzazione corretta e giusta.

Ti ha portato via più tempo rispetto all'extracorporea?

assolutamente

ti rispondo subito

credo che questa sia più veloce

perché il tempo che ci metti a fare

l'anastomose tracolporea, questa è molto più veloce

adesso ti farò vedere, soprattutto con l'utilizzo

del V-Lock è chiaro che

abbiamo la possibilità

di farlo

in modo veloce

io sto scegliendo quella che è la parte

che secondo me è questa da

sezionare

quindi la parte che ci interessa

come vedete deve andare

Qui è già liberata, quasi del tutto, andiamo a finire qui, sezioniamo con iDrive 60 viola, spero che si veda e soprattutto dimmi se non si capiscono i piani.

Ok, vediamo. Vi faccio vedere, questo è già tutto mobilizzato, ci manca solo questa piccola lacinia qui. Ecco qua. Allora, andiamo a vedere questo. Questo secondo me è il punto in cui possiamo pensare di sezionare.

Di qua avevamo già, vedete la colecisti, già fatto tutto, liberato tutto e quindi direi che siamo a buon punto per poter sezionare.

Allora l'aiuto tiene più o meno qui dove a monte della linea di sezione, tieni così, ecco questo è pulito, andiamo con l'iDrive, usiamo sta iDrive 60 viola, in genere una carica a volte due, ecco dipende un po' come sapete dalla grandezza.

Ecco, per mettere la retta bisogna che l'aiuto tenga così, no, così, non mollare i ferri, ok, vediamo un po' qui, ecco qua, vedete, l'abbiamo presa praticamente, spero si veda bene, mi sembra che l'abbiamo presa tutta, siamo perpendicolari al colon, questa è una cosa importante, eccoci qua, beh, datemi una 45, ferma, ferma.

metto una 45 per una questione di scrupolo

perché vedete che non è completamente preso

non mi sembra il caso di scherzo

no, ha fatto

la paratomia di servizio poi la fai

una piccola funnest

l'ho già segnata

magari ve la fanno vedere

lo stiamo vedendo

perfetto

ecco, il pezzo dovrebbe essere

non credo che ci siano sorprese

doveva essere completamente mobilizzato

lo mettiamo temporaneamente

come vedete se i piani sono corretti

non ci deve essere sangue

ci prendiamo adesso

l'aiuto prenderà

la linea, il colon

vicino alla linea di sutura, cioè qui

perché andiamo a vedere un attimo

com'è, ecco qua

qua Carlo

perfetto, un po' verso di lei

ribaltiamo

tutto questo aumento

verso l'alto, ci andiamo in cerca dell'Atenia, fammi vedere, eccola qua, chiaramente il repere è l'Atenia, perché a noi interessa l'Atenia, ferma, questo è il nostro intestino, il nostro ileo, dobbiamo vedere che non sia torto, motivo per cui ti dicevo non ho bisogno di grosse mobilizzazioni, vedo che non è torto perché questa è l'origine, io credo che l'intracorporea sia realmente la nastomosi da fare,

poi posso essere chiaramente, si può dibattere finché si vuole. Punto.

Hai un'iso o un'antiperistaltica? Sempre isoperistaltica, rigorosamente isoperistaltica.

Adesso io metto in genere un punto di repere dalla parte a monte, chiamiamolo così,

perché la do all'aiuto che sta tenendo quella roba lì, gli do un puntino che mi serve, in questo caso qua così.

Così, calcoliamo più o meno la lunghezza, ma la lunghezza insomma non è un problema, possiamo anche fare una cosa del genere, ok, questa è una tecnica che abbiamo standardizzato e che comunque insomma io ho fortunatamente degli aiuti,

qua c'è il dottor Sanagiotto che fanno

normalmente questo intervento

perché come tutti gli altri

interventi ma standardizzando

la tecnica poi tutti ci troviamo bene

parliamo tutti la stessa lingua

anzi alle volte non c'è la necessità

di parlare

infatti

eccoci qua

non vi sto a dire

chiaramente i vantaggi

di avere

forbice di avere una tridimensione soprattutto quando si parla di strutture motivo anche per

cui prima parlavamo della velocità è chiaro che se lavori tridimensionale anche un altro

discorso cambia la vita si cambia la vita e come ok ecco come vedete l'aiuto adesso tiene così ok

tieni adesso un'altra joan per favore che la mettiamo bene vediamo com'è ecco qua questa

Questa è la nostra anastomosi.

Ecco, questo è il nostro verso.

Direi che cade benissimo.

Ok, uncino.

Dai ancora, Giovan, per favore.

Così.

Ecco, c'è questo grasso qua, stavamo guardando, che ci copre un po' la tenia qui.

Ma penso che sia questo, è il suo.

Sì, esattamente.

Si vede abbastanza bene.

Bene, mi dai di nuovo l'uncino, per favore, Giovan.

Ecco, adesso io quello che faccio normalmente sono piccoli tip and tricks come dicono

Allora mi avvicino al colon

In genere l'apertura del colon la faccio un pelino più prossimale a me

Cosa vuol dire?

Vuol dire che non la faccio qui ma la faccio quel mezzo centimetro più in qua

Questo non è un particolare da poco

Perché adesso vedrete quando io poi entro con la sotturatrice che mi favorisce non poco

Uncino

Ci lasci nella suspense

no no è semplicemente un problema di posizionamento di strutturatrice che mettendola dentro prima nel

colon e girandola se fai quel mezzo centimetro ti favorisce non poco allora strutturatrice allora

strutturatrice uso una 45 è più che sufficiente 45 viola allora la branca chiaramente più grande

entra nel colon, giusto? Allora vi faccio vedere, giriamo, è bella questa situazione anche per questo

l'angolo, ora entro prima questa, ok ok ok vediamo qua sotto Carlo, sta ferma, ecco vedi se io la

facevo tanto vicino a me faccio fatica a fare questa manovra qua, quel mezzo centimetro mi

aiuta non poco ecco qua vedi questa è almeno la mia impressione un bel trucchetto eccola qua

allora l'altro invece cosa importante che ti permette questa strutturatrice è quella di non

aprirla completamente perché il buco torna un po indietro centra l'immagine carlo allora io

apro poco qua vedete la sfilo aprendo poco in modo che non allargo troppo sto buco rimane

più regolare anche come

contorni

ecco allora il buco è questo

adesso io per chiudere faccio

due continuette di V-Lock

qua la domanda che mi aspetto come al solito

è quella perché non una

ma due e semplicemente perché

prendo tutto spessore e semplicemente

perché l'ho sempre fatto così

non mi ha mai creato grossi problemi

per cui continuo a farla così

rispetto a chi la fa in uno

ma io la faccio in due

ecco parto sempre dall'angolo

prossimale perché quest'angolo qua è la cosa più importante di questa chiusura e

quindi se tu lo fai dalla parte di qua lo chiudi sempre perfettamente se tu

cominci di là rischi di non farlo bene perché il punto debole di questa

struttura assolutamente chiaramente vedete spero si intuisca come i

movimenti comunque sono pochi perché la tridimensionalità ti consente di fare

pochi movimenti assolutamente se concordo movimenti più

precisi oltre che più contenuti assolutamente infatti dicevamo prima

quel collega prima che ti precedeva che i lavori che stanno uscendo sulla

tridimensionalità dicono si è più veloci in realtà ci si muove molto più

lentamente e molto meno per questo motivo se più veloci nell'intervento

risparmi molto di più anche come fatti assolutamente fa i movimenti più

più efficaci e ne fai meno

direi che è una buona

risposta al robot

in pratica

qua apro un capitolo molto importante

io credo che questa

che il robot, l'unico vantaggio del robot

ormai avendolo usato anch'io sia realmente

la visione tridimensionale

e poi tu sai meglio di me quali sono gli ultimi

lavori usciti sul robot

parlo dello studio Roller di Wexner

ormai il robot

credo che il reale vantaggio

sia la tridimensionalità

però la tridimensionalità di queste

strumentazioni qua è superiore

alla tridimensionalità del robot

che ha una posizione viziata

e non ha questo tipo di

dettaglio

poi è anche un discorso

costo-beneficio forse

tra l'altro che non è da poco

e anche di tempi

sotto certi aspetti

di approntamento

del campo e tutto il resto

oltre al fatto che questo

Questo non ha bisogno di materiale dedicato a monouso, il robot sì.

Ecco, il motivo per cui ti dicevo faccio due strati, in realtà è che prendendo tutto mi resta fuori un po' di mucosa, mi dà fastidio vederla.

È una questione estetica, invece a fondo quella mucosa lì con altro stratterello veloce, come vedi i tempi per fare questa una strada...

Anche se è già molto convincente.

Sì, direi di sì.

Meglio essere ancora più convinti a volte.

Assolutamente.

Come vedi i tempi sono realmente ridotti all'osso, non è che qua sia questione di tempi.

Poi tu metti un drenaggio oppure?

Allora, io metto un drenaggio sottoepatico, lo metto sempre, qua si può discutere, io lo metto.

Sottoepatico?

Sì, lo metto vicino all'anastomosi che cade sotto il fegato, insomma lì vicino, dopo ti faccio vedere.

allora metto sempre una clipetta che poi a fondo col prossimo strato forbice ok e poi chiuso tanto

perché l'intervento praticamente finito poi chiudo comunque il meso non so tu cosa ne pensi io lo

chiudo semplice faccio quello che facevo e faccio in aperta il meso colon lo chiudo con punti

staccati avanti si deve pulire l'ottica adesso la puliamo subito qui da noi ci dicono di pulirla

come vedete voi bene e allora lasciamo così sai e questo ecco è un motivo per cui ce l'hanno detto

è che con il con la 3d veramente vedi il dettaglio quindi se vedi anche un pelo di fumo qualcosa del

genere che si nota, qui lo notiamo, vediamo magari poi con la trasmissione il dettaglio.

Sul nostro schermo non si vede, però può essere che se lo vedete voi per la 3D anzi.

Come vedi questo è proprio un vero affondamento, insomma niente di più.

È il punto della sicurezza.

ecco

l'anastomosi per quanto mi riguarda è finita

adesso chiudo

il meso

come lo chiudi?

punti staccati?

no no no faccio dei puntini staccati

adesso ti faccio vedere

puoi mollare questo poi togliamo questo

ok

così appena

vedete come si vede bene l'anatomia

un duodeno

ok

Lo chiudi perché hai avuto dispiacere in passato?

No, fortunatamente no, ma ti confesso una cosa, siccome ho parlato con colleghi, qualcuno mi racconta dei dispiaceri che hanno avuto lasciando la breccia aperta di ansia, insomma cosa vuoi, siamo sempre lì, cosa ti costa farlo? Poco o niente praticamente, quindi uno dice, siccome lo faccio in aperta, mi hanno insegnato quando ero piccolo,

che si faceva

e ora lo continuo a fare

anche se qui c'è una breccia molto larga

sempre da dubitare

quando ci sono piccoli buchi

assolutamente

una cosa di questo genere

che ci sia un problema

magari

però è giusto fare quello che si è

deciso e standardizzato

si infatti

non cambia assolutamente nulla

dal mio punto di vista

ci vorranno almeno altri due puntini

finiamo di fare questa cosa

C'è esperienza di transizioni, sto parlando della chiusura dell'accesso di servizio nell'anastomosi laterale, hai mai fatto transizioni, hai usato le due strutturatrici rettilinee per chiudere l'accesso di servizio?

incrociando

no no non l'ho mai fatto

io no

anche per quanto riguarda per esempio la stessa anastomosi

che hai visto adesso

la faccio per lo stomaco

per le gastectomie

e così via

per le entero entero fatte dopo ricostruzione

ho sempre fatto queste

non ho mai chiuso il moncone

con le strutturatrici come dici tu

sono quelle cose

sai quando poi vedi che

non ti danno vantaggi ulteriori

e vedi che la cosa va bene

continui a fare quello che fai

no no ma dal momento che qualche dispiacere

lo danno ogni tanto

questo tipo di

io sono convinto che

se ci sono dei reali vantaggi sono il primo

sono sempre stato uno di quelli che se vedo il vantaggio

mi do da fare a provare

se vedo che però il vantaggio

la cosa non mi dà niente di più di quello che già faccio

assolutamente

non mi va la pena

se dopo rispetto

chi li fa perché probabilmente ognuno

poi siamo sempre là

abituato a fare una cosa

come dicevo prima

è non inventarsi e dire

oggi come facciamo, cioè oggi

colo a un destro che abbiamo visto oggi

domani ti trovi a farlo

e cominci

dallo grande aumento

no, io credo che vada

standardizzata la cosa

che tu la cominci di qua o di là

vabbè, l'importante è

farlo sempre alla stessa maniera

perché è questo che ti permette i vantaggi e di avere risultati migliori e di capire anche gli

errori delle volte e di capire chiaramente gli errori un ultimo punto forbice ne metto uno

perché è giusto metterlo perché qua come vedete c'è ancora qualcosina è finita lì forse non

servirebbe ma noi lo mettiamo perché comunque una breccia c'è e non ci costa nulla chiaro che

qua mi si può dire una continuità si faceva prima è vero però non cambia niente è stato

totalmente rapido

direi che

nel senso che metto un drenaggio

come vi ho detto facciamo la funnesty

e togliamo il pezzo

io vi saluto

perché devo raggiungervi

e devo venire a Roma adesso

e altrimenti perdo il treno

lascio il mio aiuto e ci vediamo lì

complimenti

grazie