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34° Congresso Chirurgia dell'Apparato Digerente, anno 2023 Dr. P. MILLO Sleeve Gastrectomy for morbid obesity dr. Paolo Millo, dr.ssa Antonella Usai, dr.ssa Manuela Grivon AUSL Valle D'Aosta Ospedale Regionale U. Parini Aosta Dipartimento Chirurgico SC Chirurgia Generale e D'Urgenza Direttore Dr. Paolo Millo
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Allora, buonasera a tutti, io sono Federico Assanti, sono uno specializzando di chirurgia
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dell'Università di Torino, al terzo anno, per quest'anno sono assegnato all'ospedale
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di Osta e adesso vi presento rapidamente il caso clinico.
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Grazie, grazie.
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Allora, il caso clinico è quello di questa signora, questa signora di 39 anni che ha in
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analisi una penicectomia open, una colicistectomia laparoscopica, un taglio cesareo e ipertensione
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arteriosa. La terapia domiciliare è quella lì presente sulla diapositiva e il suo peso
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attuale è di 130 kg con un BMI di 50.4, quindi un'obesità di terzo grado. Endoscopicamente
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ha fatto una gastroscopia che ha visto una gastropedia cronica follicolare attiva, helicopaterpilori
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positiva che è stata eradicata con terapia antibiotica ed è stata controllata la negativizzazione
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con l'antigene fecale che appunto era negativo. La valutazione psichiatrica preoperatoria non ha dato controindicazioni all'intervento chirurgico
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così come la valutazione pneumologica preoperatoria. Gli esami del sangue preoperatorio hanno mostrato assolutamente un asse surrenalico di norma
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un assetto tiroide di norma e assenza di problemi di coagulazione. Per cui è stato confermato per lei l'indicazione che era stata data
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All'inizio del suo percorso, cioè quella di un intervento di Svigastreptomi, la paroscopica.
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Allora, adesso vi lascio un attimo, a momenti l'intervento inizierà, ci saranno la dottoressa
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Usai e la dottoressa Grivon, e ci sarò io.
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Molto bene.
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C'è anche il dottor Bindoli in sala?
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Il dottor Bindoli in questo momento non è in sala operatoria, ma ci sta, diciamo, ascoltando
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e seguendo il suo studio, poi immagino che scenderà.
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Anche lui.
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Ok, no, volevo solo salutarlo.
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Certo.
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I gambali, grazie.
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Voi mi sentite bene, sì, con il microfonino?
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Sì, si sente bene.
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Ok.
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Anche noi qua vi sentiamo molto bene.
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Vedete anche bene le immagini?
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Sì.
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Francesco hai già l'immagine del...
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Ok, perfetto.
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Sì, al momento abbiamo un picture in picture.
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Si vede nel riquadro piccolo la sala operatoria,
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Operatoria, nel riquadro più grande c'è un'immagine non chiara, tipo una finestra.
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Ah, è il soffitto in realtà.
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Il soffitto, ok.
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È il soffitto, adesso poi la punteremo sul campo operatorio, ci pensa Francesco.
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Certo.
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Dai l'altro laterale Erika.
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Nel frattempo è arrivata anche la mia collega, la dottoressa Manuela Grivan,
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che mi aiuterà durante l'intervento e che è già stata presente sugli altri interventi
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è qua da stamattina quindi grazie manu i palazzini e così si è un po una maratona per tutti ma ben
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venga mettiamo il telo testa voilà niente barrage ok sistemiamo i cavi un telino per il si utilino
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piedi grazie federico è fatta la telefonata che ti dissi piccolo non c'era il telino no ok dai
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sistemiamo bene i cavi anche un pezzettino di adesivo per la testa dove passerà la questo che
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cos'è la passare così quindi i cavi sai che devono fare da una gamba all'altra poi monopolare il caso
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clinico ve l'ha già raccontato federico di una signora 39 anni con un bmi 50 come spesso accade
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In realtà lei partiva da un BMI un pochino più basso ma in attesa dell'intervento è un po' aumentato. Non ha grosse comorbidità. Le avevamo anche proposto il bypass ma la signora non si sentiva di essere poi in futuro compliante con quella che è l'integrazione a vita sia da un punto di vista del calcio, del ferro, delle vitamine.
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Quindi le abbiamo proposto la sleeve spiegandole che poteva anche essere come primo tempo, primo step per poi eventualmente in futuro convertirlo a bypass.
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Questo è l'aspiratore? No, insomma come raccomandato dalle linee guida cerchiamo di comprendere molto bene quale può essere la compliance anche nel futuro
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Perché poi al momento dell'intervento sono tutti disposti e disponibili a farsi operare anche subito, ma come tutti sappiamo sono pazienti particolari, pazienti che vanno seguiti nel tempo e controllati ripetutamente.
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Noi li seguiamo a vita una volta all'anno. Abbiamo follow up di pazienti che Umberto, che il dottor Parini ha operato più di vent'anni fa e che continuiamo a seguire.
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Molto bene, va bene. Lì ad Aosta è storica la tradizione di chirurgia bariatrica.
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Fu lui che portò la chirurgia bariatrica qua ad Aosta e insieme anche al dottor Scopinaro.
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Dunque, chiederei agli anestesisti, non avete sondini, non avete sonde termiche,
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non c'è nulla nello stomaco, perfetto.
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Verres, noi induciamo l'opneoperitoneo.
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Vai alla dottoressa Grivon, l'acqua ce l'hai?
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con l'ago di Verre
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si è introdotto in ipocondrio sinistro
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questo è quello più lungo
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l'abbiamo chiesto noi
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occhio che brucia la telecamera
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poi facciamo il drop test
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proviamo
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fate partire i gas, grazie, metti pure a 16
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Angie, fai pure partire
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i gas funzionano
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stacchiamo
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non so Manu, non so, credo che
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neanche un po', riproviamo a metterlo
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spegni pure i gas un attimo Angie
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che rifacciamo
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vai riprova ancora una volta
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poi mi servirebbe una panchetta bassa
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per
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metti più acqua
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ok ferma così
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è ben rilasciata la signora
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ce la
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rilasci ancora un pochino
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la paziente per favore
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se puoi
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prova a accendere i gas
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poi dopo scendo
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poi toglierlo
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forse ci siamo
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non ne vuole sapere di gonfiarsi la signora
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non ne vuole sapere
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intanto è arrivato il dottor Millo che mi chiedevate
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è qua con me
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ciao Paolo
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Marco Nadeo da Roma
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ciao Marco come stai?
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tutto bene grazie
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tutto bene è un piacere
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sentirti
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noi abbiamo le tradizioni
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che
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ringraziamo il professor Parasini
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sempre di questo tortene invito
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e come tradizione abbiamo
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vediamo il fatto che facciamo un po' per uno
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nell'equipe di questa lunga giornata
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beh certo
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e anche mi sembra un buon segno
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per la comunità scientifica
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assolutamente
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condivido a piedi
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l'asseggiamento è quello giusto
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si si
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abbiamo un'equipe
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molto
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diciamo così
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buona e formata bene
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per cui sono molto orgoglioso
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di questo gruppo, che mi pregio di dirigere, mi fa piacere che si ingaggino anche in queste
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attività, diciamo così, divulgative e anche scientifiche importanti.
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Mettete un pochino la paziente a testa in su, per favore.
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Ho un letto, eh?
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Sì, sì.
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andiamo a vedere che il BRS non abbia creato nessun problema
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mettiamo un poco
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l'acqua è calda, erita
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la signora è già stata preparata di colecistectomia
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l'appendicectomia open
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ci sono un po' di aderenze
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Mettiamo gli altri trocar. Allora nella nostra tecnica che ormai abbiamo standardizzato la mano
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destra del tuo operatore utilizza un trocar da 15 che sarà quello dal quale puoi fare uscire il pezzo
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particolarmente lunghi, diciamo, sono i trocar che usiamo sempre. Molto spesso le pareti non sono così profonde.
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Viscoli alla dottoressa Gribon, trocar da 10 per l'aiuto. Poi ci servirà un altro 10 qua e un altro 10 qua.
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Mettetela ancora un pochettino la testa in su, per favore, potete togliere la panchetta.
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Mentre sollevate la testa, controllate solo che i piedi non possano toccare l'alimentare.
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Allora, un avvalzo per favore, facciami vedere Federico l'antro gastrico.
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non si va mai abbassato in alto, va bene, vieni a vedere sopra la parete del sopravvanzo
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ci mettiamo a mano un po', un po' più in basso
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ok tieni
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guarda che non ci siano aderenze
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va bene
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mettiamo l'endopatto per ritrarre il sedato
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ah lì abbiamo un po' di problema
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dammi l'ensil per favore
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l'hai già caricato?
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Dobbiamo toglierci questa lerenza per poterla prendere nel dopad e poterci retrarre un pochettino il lobo opaco.
20:51
è caldo qui
20:51
è caldo
20:55
ok
20:59
un'ottica
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da Joan
21:10
ecco caldo
21:13
fammi vedere la zona
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che ci interessa adesso
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è lassù
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Ok, stavi vedendo, utilizzate la radiofrequenza, giusto?
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Sì, sì, ho usato l'exil e spendo la luce.
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Poi si può fare anche con altri tipi di strumenti da dissezione, un po' il suoni.
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Vedrai la bipolare sulla mano sinistra, perchè non si...
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Il pedale dipendi, meno non è da dipolare.
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e poi la faccio così da qua
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e ci stiamo
24:00
Grazie a tutti.
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Allora vediamo, vediamo un attimo dove metterci, se secondo me qua potrebbe andare bene,
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Visturi a Federico, troppo a 10-12 anche qua e poi l'endopad.
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se c'è la possibilità di far vedere la posizione del trocar dall'esterno
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si certo
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adesso mettiamo questo trocar
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e poi prendiamo la telecamera fuori
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signore costrua
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L'endopatol, fai il fede, monta la pelvi, così oltrepassi il legamento, poi il risultato è molto come una meccanica, estrai l'endopatol, prima lo devi estrarre, allora così, e poi dopo lo apri,
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e poi con il movimento affrettata
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la padella, l'occhio di su
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andiamo a vedere se gli stai libero
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direi che va bene
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grazie
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tieni Efe
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facciamo una
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diciamo
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in modo che l'endopadel si tenga su da solo
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anche se tanto c'è anche Federica
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intanto stiamo facendo vedere
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la posizione del tropper
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magari la vediamo l'ottica
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la portata è arrivata
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Angie ce la porti più calda
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a quando puoi
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allora
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ecco questa è la posizione dei trocar
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ma lo puoi vedere il trocar ottico
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posizionato più o meno a 12 cm
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dalla xipoide
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la mano destra dell'operatore da 15
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la mano dell'aiuto sempre da 10
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mentre invece abbiamo posizionato
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un pochino più basso perché abbiamo visto
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che così la strutturatrice arriva
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diciamo in una posizione migliore
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che puoi fare la trancia e non dall'alto che poi non si angola bene e il fianco ipocondrio destro
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per l'endocadal. Bene, grazie. Adesso possiamo cominciare, pinza misurata 5, grazie,
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Grazie, mi dai la piccolina?
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E' arrivata.
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Questo mi sembra di riconoscere qua il piloro, se siete d'accordo.
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Quindi noi misuriamo, anche in questo caso standardizzato la tecnica,
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perciò possiamo partire la nostra trancia a 5 cm dal piloro
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e segniamo quindi questa posizione. Avete la valottica, il piccolore, il tetrocar e il piccolare.
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Abbiamo detto che fa il piloro, quindi 5 cm, li facciamo cadere e poi me lo fai.
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Me lo fai domani? Sì.
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Per ritrovare questa distanza.
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questo lo porteremo via naturalmente
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ok togli pure il segno dei 5 cm
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dalla pizza, mi dai una juan normale
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e l'ensil
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e una juan per la dottoressa Grimaud
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grazie, iniziamo la scheletrizzazione
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della nostra trancia
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l'ensil
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Procediamo verso l'is, l'isizione. Federico fa così con la testa, quindi tranquilla, tranquilla.
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Chissà se anche il primario fa sì con la testa dall'assù, dall'assù dell'esercizio.
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Sì, esatto, mi tengo attaccata alla grande curva che poi viene via.
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e avanziamo, diciamo, parallelamente, procediamo parallelamente sia io con la sezione che il mio gruppo in questo momento con l'esposizione.
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Fammi vedere un pochettino qui da sopra, Fede.
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Sì.
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Vedete, prende solo grazie, ok?
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Ecco quello che abbiamo imparato con questo strumento ma forse con tutti gli strumenti a dissezione
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quando la lama procede, quando la coagulazione è attiva cerchiamo di non stirare i tessuti
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perché quello che viene in automatico è di portarsi verso di sé il tessuto che si è appena preso tra le branche
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può diciamo favorire una cattiva emostasi la radiofrequenza garantisce sicuramente una
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buona emostasi in particolare nei pazienti con i mesi ben rappresentati
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io devo dire che questo strumento mi piace particolarmente in questo intervento
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mentre invece quando lo esponiamo
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lo esponiamo entrambe
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trazionandolo verso
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lo strumento, verso l'enstil
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e poi
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lo ammorbidiamo la presa
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non dobbiamo neanche più parlarci
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Federico in quanto uomo
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niente, guarda
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non sei neanche minore
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avanza ancora un pochino con la fregna
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Un'altra accortezza che abbiamo è quella di non appoggiare mai lo strumento verso il basso
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perché potremmo in qualche modo scaldare la capsula pancreatica
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o trovarci un'arteria gastrica posteriore e la cosa non è bella, avanza anche con l'ottica.
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Siamo quasi arrivati ai vasi brevi.
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faccio un passetto
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dopo di che
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magari mi prendi lo stomaco
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ok
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vai avanti
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mi prendi lo stomaco
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vai avanti
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ok Manu prendimi
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adesso cambiamo un attimino l'esposizione
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perché a questo punto siamo quasi arrivati alla milza
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la dottoressa Grivoni
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prende lo stomaco e lo lateralizza
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in questo modo ci apriamo l'angolo
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e riusciamo a vedere meglio
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i vasi brevi da cose
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che ci sono qua
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fin dove procedi con la discezione?
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scusami non mi sentite
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ho detto fin dove procedi con la discezione?
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fino all'IS
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superiormente, cranialmente
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poi torneremo in due
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fino al segno che abbiamo fatto
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è 5,5
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benissimo
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Emanuele
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ti chiederei
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Vorrei che puoi buttarmi giù il sandone, lo stesso che usiamo per calibrare la risa perché sgonfiamo un po' lo stomaco e in questa fase ci dà un po' di fastidio il fatto che sia così dolce.
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Per cui provate a vedere se nel dubbio ci siamo appiccicati allo stomaco.
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Dimmi quando vai giù col sandone.
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Gira la testa come la mia, guarda.
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Ancora, ancora, vai, vai, guarda la tua.
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Stai scendendo... Aspetta che ti guardiamo.
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va bene, torna un po' indietro, così poi torneremo lì. Dammi un altro giro anche, questo è caldo.
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Dimmi man mano che progredisci, per favore, Emanuele, così anch'io mi rendo conto.
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Hai campo? Sì, un po' e due. Noi non lo vediamo, veramente, sta sgonfiando.
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Aspira pure un pochettino, non dà mai grande soddisfazione quando tenti di aspirare questo sanguignone.
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Vabbè meglio, meglio, ok. Adesso ritiralo per favore senza aspirare, vieni indietro, verso di te, senza aspirare.
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Retrago? Sì, retrailo verso di te, sempre senza aspirare. Ok, perfetto. Fermati lì, aspira un po' qua.
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se viene qualcosa
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no, perfetto
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ritraiamo pure il mesofago
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vai indietro, indietro
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che non lo vediamo più
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vai, vieni, vieni
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vai via, vai via
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vieni verso di te
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ancora, ancora, ancora
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vai, vai, vai, vai
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dovrebbe essere
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no, dammi
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sì, dopo mi serve
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che se ho bisogno
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di rimettere
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come preferisci
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no, lo lascerai giù
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che almeno
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sì, sì
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basta che non sia in stomaco
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il mesofago ci può stare
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ok, mano
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sì
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perfetto
39:27
andiamo a vedere qua
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allora, lavamo
39:57
Siamo staccati dalla mia stanza.
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in realtà i vasi brevi sono finiti
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infatti
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però
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stai perfezionando
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la
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verso l'isso
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Sì, sì.
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Ecco arrivati a questo livello tendenzialmente non siamo più troppo attaccati perché si potrebbe incorrere a scaldare magari dell'esofago sottostante, insomma tendiamo poi a staccarci, a allontanarci dalla...
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questo è un po' diciamo tra virgolette non sento il termine il difetto di questo energy device
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perché ovviamente per quanto efficace nell'emostasi poi nelle disezioni più fini ovviamente è meno prestante
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è meno prestante
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staccherai ancora questo
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Il lastro, c'è ancora un po' di grassetto sopra e la membrana di lime, come dico io.
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Cosa dici Paolo?
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Sì, sì, l'ho guardato da sopra.
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Ah, ok.
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Forse è ancora questo quasi, eh?
42:34
Sì.
42:36
C'è anche la lime, ok.
42:38
Sì, sì.
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Mi sembra tutto libero, no?
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Questo qua.
43:07
Ossì, qua.
43:10
Suono, eh?
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Grazie.
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Anzi, dovrebbero essere 50 di bionai e questa non ha rottito, l'abbiamo messa.
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Ma perché i bionai si sono belli belli.
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Hai ragione Marco.
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È vero.
43:57
Se vi sentite tirate un pochettino il fridale.
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Poi li facciamo venire anche belli fuori.
44:03
E' certo.
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Ha una reticolazione non motorizzata diciamo.
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la meccanica così potrebbe andar bene
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forse un pelo di più così andava bene meglio prima
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e così
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cos'è che ti scorda?
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mi sembra troppo
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mi sembra troppo così
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allora va bene
44:43
la rototilerei un pochino meno
44:46
perché poi sennò finisce che facciamo un angolo qua sotto
45:04
Allora, vediamo bene, dobbiamo controllare sempre che le ganasce arrivino fino in fondo sulla struttura precedente, adesso mi sembra ben aderente al sondone, mi sembra avere la stessa direzione dell'ilis, per cui io in questo momento chiudo, dopodiché controlliamo il sondone, per favore Federico, il sondone è sempre qua,
45:28
Tirole un pochettino indietro, Emanuele. Perfetto, lascialo pure lì.
45:33
Andiamo, non tirati sotto, controlliamo solo che non ci sia nulla.
45:36
Vai, vai, gira sotto sopra la telecamera, vai, perfetto. Ok, torna sopra.
45:43
Boh, io direi che questa la sparerei. Togliamo i fili, via i fili.
45:53
Controlla che siano due Erika, contate quindici. Te la assicura.
46:01
Questo è da 12 mm? Sì, da 12 mm. Grazie, sfarla. 36 French.
46:19
Un'altra carica uguale, grazie. Vediamo se di qua...
46:33
Allora, l'endo 4 lo possiamo migliorare un secondo?
47:01
Mediamente quante cariche ho necessarie per una sleeve?
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Dalle quattro, tre, quattro, a volte cinque insomma più o meno ci assestiamo su questo
47:17
C'è uno studio multicentrico francese che è in corso sulla tecnica standardizzata che poi è questa che state vedendo perché ci siamo confrontati a Nizza lo scorso weekend e stanno facendo un confronto e vogliono raccogliere 2500 pazienti e stanno facendo un confronto sulla perdita di peso tra il sondone e il sondone.
47:44
36 e quello da 48 perché sai che c'è stato quello che diceva che non c'era differenza e non c'era
47:53
manco differenza sulle pistole eccetera eccetera e quindi adesso loro stanno riproponendo questa
48:00
cosa qua e vediamo cosa viene fuori in realtà in passato era già stato dimostrato che l'utilizzo
48:08
di sonde, di sondoni
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troppo piccoli
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in realtà non ha poi un effetto così
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come si dice
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importante sul calo ponderale
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mentre può aumentare
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l'iperpressione
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vediamo questo nuovo
48:24
il problema dello studio
48:26
di Gagnera che era su
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degli effettivi un po' piccoli
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qui invece 2500 potrebbe avere
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una significazione
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statistica un po' più interessante
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vediamo cosa viene fuori
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abbiamo chiesto di partecipare
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perché ho visto che la tecnica è la stessa
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usano la stessa cosa
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eccetera
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e poi la cosa su cui noi ci siamo
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standardizzati e abbiamo sempre fatto
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così ormai da anni, abbiamo avuto degli ottimi risultati
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sulle fistole
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è quella di usare sempre
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la carica nera
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perché sai che col singard si viene a perdere
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uno 0,5 di
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spessore
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su entrambi i lati
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e quindi a quel punto lì facendo la carica nera piuttosto con qualche sanguinamento
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ma almeno non dobbiamo ragionare sullo spessore dello stomaco
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quindi non diventa più soggettiva la cosa ma rimane standard
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e puoi anche valutare un po' gli effetti delle varie cose che fai perché se fai sempre queste cose
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senti paolo e qui stanno chiudendo devono stanno sbaraccando devono pulire la sala
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esattamente e niente si chiamano comunque adesso ok l'intervento finisce con le due
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questa plerata e toglierete il tubulo dal trocar.
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Esatto, facciamo sempre una prova al blu di metilene per verificare l'assenza di spandimenti
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di fuga e estraiamo la gastrectomia dal trocar da 15 con un endobag senza fare aperture
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ulteriori, senza minimi la paratonia.
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Ok, utilizzerete sondini, drenaggi?
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No, di solito no, non ci sono motivi particolari, non mettiamo più drenaggi e il paziente fa un transito con grafini in prima giornata, in terza viene dimesso, ha emocrome PCR stabili, nella norma viene dimesso.
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viene dimesso benissimo grazie scusate ma stanno proprio chiudendo grazie complimenti
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come al solito ciao paolo alla prossima grazie a presto ciao ciao arrivederci
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