Stefano Berti Gastrectomia Subtotale vls con Linfoadenectomia D2

Proponiamo sempre una gastrectomia subtotale, questa volta la linfadenectomia è meno estesa perché le condizioni del paziente sono diverse.

Andrei a presentare il caso clinico, la dottoressa Alessandra Aprile ci illustrerà, che fa parte dell'equip, ci illustrerà tutto.

Un momento solo, voglio prima di tutto presentare l'equipe, squadra vincente non cambia, questo vuol dire che chi è con me oggi pomeriggio era con me stamattina, quindi li devo ringraziare in modo particolare perché tutti siamo entusiasmati da questa maratona, ma per tutti è un grande impegno.

e quindi grazie a Francesco Coccione, grazie a Armando Lagormarsini, Masciavigna, Luca Spadoni, a Maria Grazia Venturini, grazie a Cosimo Feleppa, Laura Dova e ovviamente l'ha già citata Alessandra Pire.

Allora iniziamo con l'esplorazione addominale e scusate partiamo con la descrizione del caso clinico, grazie.

Diabete melito di tipo 2, un pregresso TIA e un impianto di pacemaker per fibrillazione atriale.

È stato sottoposto ad interventi di appendicectomia ed erne inguinale bilaterale.

come anamnesi patologica prossima

il paziente ha eseguito una gastroscopia

in seguito all'insurgenza di dispepsia

ed è stata riscontrata una neoformazione

antropilorica substenosante

l'esame istologico ha dato riscontro di adenocarcinoma

è stato stadiato con un'attack torace addome

la quale documenta questa lesione

appunto a livello dell'antropiloro

di circa 46 mm di diametro, substenosante il lume, non c'è evidenza di lesioni secondarie a livello di fegati e altri organi.

Queste sono le immagini dell'attack dove si vede la lesione.

Quello che abbiamo fatto ieri è stato eseguire la marcatura con il verde di indocianina

a livello perilesionale, 4 punti cardionali e a livello centrale della lesione.

Quindi andremo a vedere anche durante l'intervento il risultato di questa marcatura.

Quindi il caso è decisamente differente sia in termini di localizzazione della neoplasia, sia in termini di età e performance status del paziente, sia come abbiamo visto all'inizio il tumore affiora e probabilmente c'è qualche seeding per il lesionale qua sull'omento.

L'intervento è quindi già un intervento palliativo, lo classifichiamo come intervento palliativo e quindi ad esempio la prima differenza che vedete, che potete notare rispetto all'intervento di prima, non facciamo in questo caso l'omentectomia che porta via un sacco di tempo.

Questo è un intervento che almeno in linea di principio non dovrebbe durare troppo per il paziente e ha il significato di essere principalmente un intervento sintomatico per trattare il sintomo, forte anemizzazione del paziente.

Quindi questa è ad esempio la tecnica che era stata propugnata all'inizio da Zagra e da molti di sezione del gastrocolico. Personalmente non faccio questo, ci tengo a ribadirlo in caso di intervento curativo.

Molla pure, lascia pure, invece dammi la gazzina, grazie Armando.

ricordiamoci di ricontrollare e di verificare l'emostasi su quel punto. Ecco qui il nostro

che già certi passaggi sono comunque comuni all'intervento che abbiamo visto precedentemente.

Adesso verde, facciamo prima la vena, poi dietro c'è l'arteria.

Girate leggermente in questa fase il paziente verso la sua sinistra, quindi verso Cosimo.

la gazzina per piacere

fatemelo vedere

questo è quello che vi dicevo

adesso ve lo faccio vedere

si vede meglio qui

questo è già gastro duodenale

quindi

l'emolock o viola o verde

quella che vogliamo

un'altra verde per piacere

l'ottuagenario

procediamo con pulire il duodeno da sopra

e se intanto vogliamo attivarci con la suturatrice

60

carica viola

Cosimo perfetto

una sovrapilorica

che dobbiamo vedere

comunque di preservare

Cosimo puoi provare a mollare il segmento

e a prendere qua adesso

no aspetta aspetta

prendilo più vicino all'altra

vediamoci ancora da sotto

perché mi sembra la via per il momento migliore

è un duodeno molto ricco

in vascolarizzazione

debascolarizzazione del moncone e la possibilità di un affondamento efficace ripeto noi abbiamo

Ci atteniamo alle linee guida e quindi oramai è dimostrato che l'affondamento del moncone in laparoscopia previene portanti nel posto.

Procediamo subito ad affondare il moncone.

Forse se abbiamo adesso, non so se ce l'abbiamo, il limite, quello da 7, il portagli da 3 mm, no, sì, è uguale, benissimo, va benissimo l'altro.

Quella mi dà ancora una gazzina, un secondo, tutto quello che abbiamo non ci manca niente,

al resto ne facciamo a meno, non è un problema. Vedere per piacere, vedere meglio. Dovete dare

rimettiamo il paziente più centrato, grazie Cosimo se provvedi a spostarti un pochettino più adesso a sinistra, benissimo possiamo provvedere, qui abbiamo la via biliare, si vede già discretamente di suo in questo paziente,

una IRTOL, diciamo che siamo stati fortunati, vieni qui e non ci dobbiamo sperticare in

presenza anche forse, non so se di vere e proprie ascite, ma comunque di questa succulenza

far vedere un secondo la modalità con verde in doccia nina eccoci qui vedete qui la fredda è

tutta pulita adesso stiamo facendo il peduncolo la via biliare si vede molto bene forse c'è ancora

qualcosina qui che dobbiamo sicura ecco questo lo possiamo ritrarre era un linfomodino perfetto

Ricordiamoci che è un altro tipo di intervento, forbice per piacere, non è l'intervento di stamattina, il setting è completamente diverso.

Qui la palliazione e penso che questi sono i casi anche da cui noi abbiamo iniziato questa nostra esperienza, perché sono i casi in cui, secondo me, si rischia meno di combinare dei patatrack.

Sappiamo che la storia naturale della malattia in casi come questo purtroppo non è modificata nemmeno dagli ultimi protocolli chemioterapici e quindi un paziente di 88 anni si merita un lavoro fatto per una qualità di vita, ovviamente calibrando anche il discorso oncologico su quelle che sono le giuste aspettative.

poi cadano forse meglio di no, diamo una coagulata per piacere con questo perché

lì è proprio dove cade la mia linea di sutura e quindi preferisco

rivedere dopo l'emostasi, la linea di transizione, io direi che

fare la transizione. Se c'è un sondino è il momento di magari aspirare le ultime cose aspirabili e

perché c'era già un atteggiamento qui, no, non mi prendere sui vasi per piacere, prendimi

magari un po' più indietro, però ecco, perfetto, grazie, andiamo a vedere qua su, fatemi vedere

Comunque è una gastroectomia dei quattro piani al fegato perché vedete che qui abbiamo già,

verifichiamo il passaggio posteriore forse c'è ancora qualcosina da

farne un attimo scusa molla perché il rischio è quello di devascularizzare un

po' vediamo un attimo che tipo di decisione prendere magari ce li

abbassiamo e nella porzione che riteniamo di dover transecare su ce lo

lo tagliamo, molla un po', molla un po', molla un po', probabilmente sì, sì, probabilmente

ci basta, ci basta, ci basta, possiamo prendere la strutturatrice, grazie, sì, puliamo un

qui bisogna stare attenti all'angolo di non finire troppo sull'esofago, ma appunto questi

Questi dispositivi, vedete la precisione e le possibilità che ci danno in termini di angolarsi, in alto 60, 60, tutto è 60, grazie.

Non ho feedback sulle considerazioni che possono essere fatte su questo tipo di intervento, però diciamo che a noi questo è quello che riteniamo di fare in questo paziente.

fa la pressione che deve fare a seconda del tessuto che trova qui lo stomaco è più denso

e di fatti procede più lentamente, pezzo rimosso, perfetto, mettiamo la gazzina per piacere, benissimo, quindi vediamo qua il tripode, non vado sulla splenica, ho l'epatica pulita parzialmente, però questo è il tipo di linfadenectomia che facciamo in questo paziente, non è quella di oggi.

Una jean per cortesia. Girate leggermente il paziente verso la dottoressa Aprile e la dottoressa Dova. Andiamo a trovarci il traiz che mi sembra sepolto in un campo di grano.

eccolo qui, ovviamente sepolto

inferiore, quindi siamo al di sotto

del pancreas, noi dobbiamo stare sopra

la nostra abitudine è di riporli

ansa afferente

e andiamoci a transecare

l'ansa efferente

ah, ecco, sì

magari facciamo la transizione

Poi facciamo il verde così vediamo tutti e due i moncolini. Cosimo mi prendi qua il fegato ancora grazie. Preparatevi un'altra carica da 60 va bene guarda che così non sto a fare i giochini.

Ora si è acceso, quindi ci dà tutti i controlli immaginabili per poter procedere in sicurezza, anche la chiusura.

Ok, possiamo vedere la vascolarizzazione adesso, la Jean per piacere, è già stato fatto in vena?

Diamo tempo ovviamente perché il verde arriva in questa maniera per via ematica e non per via linfatica come abbiamo fatto prima, andiamo su monocromatico, adesso inizia, ecco qua, inizia a vascolarizzare, va bene?

Bene, vedete il rispetto dei vasi, vedete la parete posteriore sicuramente ottima e piano piano anche la perfusione di quella anteriore, ok?

Perfetto, direi che, vedete, piano piano perfonde completamente.

la lesione era

sustenosante

prepilorica

antropilorica

vedere insieme

preparatevi una 45

e a me

la monopolare, grazie

col cavo nuovo è una magia

grazie ai tecnici

della nostra colonna

non ho fatto nomi ma

è facilmente riconoscibile

che oggi abbiamo la fortuna di avere gli specialist in sala, sia per quanto riguarda disposables, suturatrici, eccetera, sia per quanto riguarda invece il nostro strumentario, diciamo la colonna.

Devo dire che non è una cosa che nella nostra esperienza comporta delle particolari problematiche nel posto operatorio.

Posizioniamo nel avanzare perché lo posizioneremo nella tasca gastrica.

In un aruno lo facciamo generalmente così e lo leviamo in prima o seconda giornata.

Quando lo mettiamo? Io direi che ci siamo.

Spingi un attimino il sondino perché ho tesino.

Sì, ancora un po'.

Eccolo lì, perfetto, ci siamo.

Mi dai da... Sì, sì.

Cotesì a una gianna, indostrato.

e l'ho risentito utilizzare anche all'amico Ildro, Scandroglio, il termine.

io lo dico sempre ai miei, anche perché è proprio qui che casca l'asino.

come si dice

e qualche d'uno c'è caduto

non si ci tira fuori la parete posteriore

questo tende a chiudere divergenti le due linee di suture e a stenotizzare

la flette dell'anastoma. Proposito di outlet, buon black friday a tutti quanti

oggi abbiamo risparmiato ragazzi

so che

mariti e fidanzati solo per questo mi devono

mi devono qualcosa oggi

e visto che le donne qui sono in maggioranza

questa la leviamo

grazie

come prima

prima tamerò

capito

magari se mi alzate qua il fegato

vediamo la ricontrollata

e qui ci fermiamo

siamo sotto le due ore

un intervento penso che sia una palliazione di lusso

e non mi spingerei oltre

non mi spingerei oltre

ecco qui

possiamo rivedere il peduncolo

ovviamente non preparato

come quello di stamattina

una cosa diversa

comunque vediamo la nostra riabiliare

la porta

ok

perfetto

il moncone duodenale

mettiamo un drenaggio

ah prima la bag

giustamente

mi fanno notare prima la bag

dove prendiamo il pezzo anatomico

su per cortesia qui, di nuovo, senza far danni, per piacere un po' più in qua. Iniziamo di qua.

il 19

o il 24

che avete come tubo di drenaggio

controlliamo

adesso ci controllano

ci fanno i conteggi

il drenaggio che verrà levato in stessa giornata

la pure

fine

siamo un po' sotto le 2 ore

in anticipo con i tempi

del collegamento

io ringrazio tutti

e vi saluto per la pazienza che avete avuto

grazie