Dr. G. POZZO Iatoplastica + plastica antireflusso sec. Toupet

L'intervento che andiamo a presentare quest'oggi è un intervento di iatoplastica, più plastica antireflessa,

la paroscopica. In sala come primo operatore il dottor Gabriele Pozzo, primario della struttura

complessa di chirurgia generale dell'ospedale Santa Croce di Moncalieri dell'ASL Torino 5,

il dottor Rosanò ed il dottor Enrigo. Come anestesista il dottor Fiore.

è il caso che andiamo a presentare di una donna casica di 76 anni con un BMI di 22,5

non particolari comorbidità in anamnesi se non ipertensioni per colesterolemia

come interventi chirurgici progressi un appendicectomia del 67 e un'eserisi di melanoma del tronco nel 2018

la paziente affetta nota malattia del flusso gastroesofagea

Nel 2017 veniva sottoposta l'esofago gastro-dodenoscopia che evidenziava una linea Z risalita a 34 cm e in retroversione ernie iatale di 4 cm, classificazione Hiltra.

veniva già sottoposta una valutazione specialista chirurgica

che non poneva indicazione ad endoscopia radiofrequenza

la paziente veniva già vista come candidabile a intervento chirurgico laparoscopico

la paziente però rifiutava l'intervento e veniva iniziata la terapia con PPI

con buon beneficio per circa 4 anni

Nel 2022, per peggioramento della sintomatologia dispeptica, la paziente aggiungeva l'attenzione alla nostra equipe, per cui veniva post-indicazione l'intervento chirurgico di iatoplastica e fondoplicazza secondo Tupè.

Previa esecuzione di transito con gastrografin che evidenzia una grossolanea ernia iatale da scivolamento con diametro trasverso di circa 55 cm ed inoltre un esofago caratterizzato da discinesia del terzo medio inferiore.

In sala con noi c'è anche il dottor Marino per commentare l'intervento.

Buongiorno a tutti, sono Marino. Allora adesso il dottor Pozzo sta liberando il risofoco, ha incominciato a discezionare il piccolo mento, adesso cerca di liberare i due pilastri diaframmatici cercando di mantenere la serietà.

Buongiorno, mi sentite?

Non c'è nessuna porta, ci spingiamo su.

Ci sentite? Comunque sta liberando la parte distale dell'esofago, entrando nel mediastino, usando sia il crochet che una parte per via smussa, i tessuti si rilasciano molto bene.

più possibile per rendere molto mobile la trazione con una lieve trazione verso il basso cercando di

liberare tutte le lacigne facendo attenzione di non avvicinarsi troppo anche per l'integrità

adesso sta avvicinandosi alla pleura di sinistra è iniziato a liberare il pilastro di sinistra

per poter circondare l'esofago e avere una maggiore attrazione.

Piuttosto prendilo qua sul giunto, sì.

Ok, tiro verso l'alto.

Ecco, si sta creando la finestra.

Adesso l'esofago di là, ormai è creata.

Passo la pinza dall'altra parte e amplico la fettuccia per la trazione.

Nella fettuccia si usa un penrose molto morbido,

lascia pure, da non doverlo rompere, andiamo a prenderlo qua, poi dopo il loop, si applica

un loop per fissarlo, vieni a prendere i due capi sopra, l'altra pinza, anche chiudi, Francesco

mi tiri solo il filo, tira più che puoi, vai, vai, vai, ok, bene, taglio le forbici qua, si, no, qua le forbici da open, ok, poi mi tieni in tensione il filo, mi dai le forbici da dapparo,

si si dammi fuori il crochet ma se così tanto adesso poi dobbiamo cercare solo di isolarci un po' di più qua

E' molto importante liberare la parte distante dell'esofago per avere una buona mobilità.

Ecco che si intravede la pleura di destra.

tirare verso l'alto se riesci, ok, entra col palpatore qui.

Quanto lo libera l'esofago?

Ma normalmente 8-10 centimetri, un po' come quando facciamo la cardiomiotomia per la calasia, in modo tale da avere la parte intradominale di 5-6 centimetri, adesso più qua, indietro Antonio, abbiamo comunque ridotto la parte dell'esofago mediastinico in addome per oltre 5 centimetri, quindi direi che possiamo accontentarci.

Certo, è molto importante.

aveva una discinesi esofagea per cui optiamo per fare una plastica posteriore secondo toupee

perché potrebbe poi sviluppare una disfagia post operatoria

per mobilizzare il fondo di solito utilizziamo o strumento ad ultrasuoni o radiofrequenze

in questo caso abbiamo ultrasuoni

ecco adesso questo manovro che stai facendo è molto importante

perché bisogna cercare di liberare bene il fondo, che non abbia delle frazioni.

Sia nella gissen che nella toupee è comunque importante avere la mobilizzazione del fondo

gastrico. Una delle prove è lasciare lo stomaco, il fondo deve vedere che comunque lui tende a

rimanere in sede e non riposizionarsi di là. Tieni ancora qua, sganciamo ancora la parete

abbastanza. Riesci a prendermi il fondo? Devo metterlo qua un attimo, così. Prendilo. Ok, ancora qua. Liberalo ulteriormente.

che nascevo cura del meno a giovanna si prende il penaroso attira sul basso

ok vedete che comunque il fondo per vedere se la mobilità viene raggiunta

ovviamente una missile ma abbiamo optato per la toupee proprio per evitare gli disfagi

adesso procediamo avanti qua Antonio alla plastica dei pilastri

di sinistra, per cui siamo già in un piano più profondo, tendenzialmente direi che siamo

a posto. Continua una manovra di dissezione del fondo gastrico, si cerca di staccarlo

un pochettino ancora medialmente dall'esofago, ormai direi che è ampiamente mobilizzato,

lascio pure un attimo l'esofago centralmente, ok, bisogna dire che avere in sala anche il

dottor Marino che è stato uno dei primi in italia a fare questo tipo di

intervento in laparoscopia con del genio mi dà sicurezza per cui se mi dice che

il fondo è immobilizzato direi che sì allora mi prepari il problema

in questo caso non mettiamo una mesh perché comunque i pilastri hanno una

consistenza buona per cui l'esofago è immobilizzato

è infatti un'ottima mobilizzazione, poi i pilastri sono belli trofici

sì, l'importante è mantenere il rivestimento peritoneale sui pilastri

che comunque ti dà una garanzia di tenuta

normalmente i primi punti utilizziamo un monofilamento non riassorbibile 2.0

buongiorno buongiorno essere con noi grazie a voi per l'invito ringrazio anche il professor

palazzini ci vuole fare un piccolo riassunto del paziente dell'intervento allora la paziente è una

donna con un'ernia di etale di 6 cm circa con al transito e alla manometria esofagea

preoperatoria una discinesia del terzo distale dell'esofago per cui noi abbiamo iniziato

facendo prima la riduzione dell'ernia del fondo gastrico

che abbiamo isolato per oltre 10 cm circa l'esofago mediastinico

in modo tale da ottenere una buona mobilizzazione.

Normalmente tengo in considerazione un 5 cm di esofago intradominale

prima di eseguire la plastica.

in questo caso ce ne saranno anche qualche centimetro in più, abbiamo mobilizzato il fondo gastrico senza sezionare i vasi gastrici brevi, perché comunque non è sempre mandatorio quando c'è una buona mobilizzazione del fondo gastrico e appunto in considerazione del quadro manometrico opteremo per una duplicazione posteriore secondo Tupè.

Adesso stiamo procedendo alla chiusura dei pilastri diaframmatici che facciamo con punti straccati in monofilamento non assorbibile con un nodo extracorporeo e poi faremo una struttura continua con un filo autobloccante non assorbibile,

una struttura di scarico sui pilastri. In questo caso non mettiamo una mesh, perché

comunque il trofismo dei pilastri diaframmatici è buono, direi. Ecco, così vediamo che le

nostre forbici tagliano bene. Normalmente la struttura di scarico è circa 4-5 anni

a Johan, che stiamo facendo nel nostro gruppo e abbiamo notato una percentuale di recidiva

molto bassa nel follow up a discapito di un'iniziale disfagia dei primi due mesi circa che è una disfagia transitoria

grossimente legata alla tensione dei pilastri diaframmatici. Normalmente l'ultimo punto, quello accanto all'esofago

viene fatto poi dopo questo un 2-0, lo facciamo con un monofilamento 3-0 in modo tale che in caso di una disfagia

importante con la dilatazione possa cedere leggermente. Non calibriamo più la plastica

diaframmatica, la fondoplicazione con un buggy, perché secondo me c'è il rischio di avere

a volte anche delle perforazioni in seguito all'inserzione della sonda.

Allora io sono un anestesista, ho lavorato per anni solo in chirurgia laparoscopica, quando lavoravo con Croce non avevo problemi, ma quando ho cominciato a cambiare ho cominciato a avere grossi problemi proprio con la storia dei desorden a mettere, per fare una misurazione, che secondo me erano estremamente pericolose.

una mia idea è bassa

per cui non ho mai

violentata verbalmente

perché non capisco niente

non capirò niente

però mettere quella sonda mi sconvolgeva

personalmente è successo una volta

quando ero ancora specializzando

quindi oltre 20 anni fa

non è stata una cosa piacevole

vedere la sonda uscire dall'esofago

anche perché si può riparare

però

le lacerazioni ci sono

abbiamo in passato facevamo la gastroscopia intraoperatoria, mi dai il portagli per favore,

quella che è molto indaginosa, comunque meno pericolosa, è utile, esatto, facevano mettere

all'aceta senza sapere dove si andava, esatto, per le più puntute, per cui se usciva usciva, esatto,

Il polipropilene purtroppo ha memoria e quindi forbici.

In sala c'è il mio maestro, il mio mentor, che è il dottor Marino, che è stato uno dei fautori dell'endoscopia intraoperatoria, tant'è che lo utilizzavamo sia nelle retezioni del coloreto per controllare l'anastomosi intraoperatoria e soprattutto anche nella chirurgia funzionale esofagogastrica, nella cardiomeotonia e nella fundoplicazia.

Purtroppo in questa struttura per problemi organizzativi non è così semplice avere la disponibilità degli endoscopisti in sala operatoria, anche se devo dire che negli ultimi anni abbiamo ridotto un pochettino l'indicazione, tranne forse nella miotomia al controllo endoscopico.

i controlli endoscopici sono sempre meno pericolosi

di quelli che c'è in città

certo, concordo

con sonde o

misuratori vari

bravissimo

sono d'accordo

lascia pure

se vuole riprendere

non lo destracorpore

ma non so se

è un radar modificato

che ci permette di

La paziente adesso ha il sondino che è stato posizionato dal dottor Fiore, prima dell'intubazione e verrà comunque rimosso al termine dell'intervento.

anche sul mantenimento del sondino, a meno che non ci siano delle grosse ernie paresofagee

oppure dei dubbi sulle strutture gastriche che normalmente nel posto operatorio non lo mantengo più.

In prima e seconda giornata, posto operatorio, fanno tutti un transito con il gasso grafina

e il transito viene poi dopo ripetuto a 30 giorni dall'intervento.

Ancora un 2-0, lascia un attimo l'esofago, anche in questo caso adesso daremo un punto superiore,

il rischio nei grossi difetti, se non è un grossissimo difetto, ma del diaframma è quello di angolare troppo l'esofago

e quindi creare una sorta di, a volte, uno pseudo diverticolo.

Ok, vieni qua Antonio. Questo è sempre quello un po' più difficile.

In questo caso noi abbiamo una colonna 3D e questo tipo di procedura viene agevolata dalla visione in 3D.

La diretta, tieni pure Antonio, una pinza, toglie pure, le forbici, tieni in tensione il filo per favore, forbici, questi minimi sanguinamenti che legati al punto sul diaframma poi in realtà stringendo il nodo cessano, in questo caso...

stranamente stranamente non abbiamo aperto la pleura che è un altro un altro must delle

devi mettere il pneumatologo, tirare su, al di sotto, ok, in modo da avvicinare, e poi fare la continua con il

da meno un altro, il filo qua, il filo è sull'allievo, da meno un altro,

tutto per tritene un pochettino più delicato e quindi nel manovro di scorrimento a volte si rompe.

No, per me va bene così, guarda bene qua.

Adesso siamo fuori così vediamo se puoi fare il pari.

E' un doppio ago su cui facciamo un nodo di reddito, poi viene tirato all'interno, trazioniamo, dopo di che da ancora un nodo interno di rinforza, tieniamo in tensione grazie alle forbici, ok, portaghi, ok, lascia un attimo l'esofago.

Questa manovra è importante quando noi non facciamo più tensione sull'esofago e l'esofago è abbracciato completamente dalle plastiche diaframmatici e non ci sono più spazi morti.

Secondo me credo che questo sia il landmark che aiuta a capire quando la plastica diaframmatica è sufficiente.

Prendi pure l'esofago, St. John e Bullock, tiralo verso l'alto per favore, adesso facciamo questa struttura di scarico, questo è un portaghi autoradrizzante ma nelle dirette non raddrizza,

tendenzialmente passando tra i punti che ho dato prima e credo che comunque dia un'ulteriore garanzia di tenuta

perché comunque una delle principali complicanze della recidiva e dello sviluppo della plastica

è appunto la mancanza di tenuta sui pilastri diaframmatici. Vedete la cava, ci fermiamo qua

facciamola, andiamo ad aspirare un attimo, c'è un po' di mosterico sul pilastro, il pilastro posto, ok, andiamo a prendere il nostro fondo, mi dai una Joan per favore,

fammi vedere, dammi un attimo l'aspiratore ancora, mi dai, la bipolare un attimo, c'è un po' il pilastro che è su questo punto qua che sangria, Joan, andiamo, la lascio pure,

Ora andiamo a prendere il nostro fondo gastrico, ripetiamo la manovra dell'ustra scarpe, la shoeshine, questa, notare in cui il fondo è, come vedete, e procediamo poi dopo alla plastica secondo l'otupè, lo lasciamo qua sopra.

in questo caso qua bisogna sempre fare attenzione al rispetto del vago anteriore

dammi una 2.0 se riesci con la giovanna a tenermi su solo il pen rose

un problema di due zeri

in modo extracorporeo

ok

ok, te l'hai cura

mi dai il forbice

che è un'intenzione

direi che possiamo chiamare l'altro paziente

così

procedura successiva

invece impianteremo un dispositivo

antireflusso, una sfinte magnetico

artificiale, l'INX

su un paziente

con una malattia da reflusso

una piccola era negli attare forbici per favore ma aspettano ancora al punto dove

to pay perché riesco sempre a farla ultra short perché comunque una nissan

oltre sappiamo benissimo che oltre i tre centimetri può dare disagia e anche la

La Tupè si è fatta molto lunga da problemi di disfagia iniziale postoperatoria,

meno che la Nissen perché comunque in termini di tenuta i vari studi hanno dimostrato che sono sovrapponibili.

Negli Stati Uniti la plastica più utilizzata è la Nissen, in Europa tendenzialmente è la Tupè.

Io credo che in un centro in cui non sono un centro relativamente giovane, con aiuti giovani che da anni comunque ci stiamo occupando anche di patologia funzionale, credo sia importante offrire al paziente l'approccio chirurgico più fit,

che deve essere sia dal fondo plicazio sia dal posizionamento del sintere magnetico e so che

ieri Davide Bona ha eseguito in diretta anche l'impianto del refus stop che inizieremo anche

noi qua anche ieri ad utilizzarlo a breve proprio perché grazie anche alla manometria ad alta

definizione c'è una selezione sempre più diversa dei pazienti.

Corbice, ok, mi dai ancora un 3-0, ancora un punto di 3-0, sì, sì, sì, sì, sì,

no, no, così dovrei riuscire a prenderlo.

Negli ultimi tre anni ho lasciato le sale operatorie per fare soprattutto ambulatoriale

in endoscopia e devo dire che ho scoperto che praticamente la malattia da retrusso è un po' come la liberticologia, ce l'hanno quasi tutti, ma credo che la componente più difficile

le forbici sia scegliere il paziente che necessita dell'intervento perché comunque sono interventi

per una patologia funzionale quindi e soprattutto la tipologia dell'intervento da eseguire.

ok portaghi 1.2.0 si apriamo un attimo l'ottica perchè è troppo

dai l'introduttore ok c'è 1.2.0 si vede meglio credo si io vedo meglio

Ok, Giovanna, lasciami pure per me, Giovanna, poi le forbici, prendiamo anche la rosa.

Bene, riconcluso Gabriele, complimenti, hai dato i punti proprio in maniera giusta, visto che hai corretto quello dall'altra parte che rischiava di stringere il nervo vago, ottima manovra.

Ok, noi abbiamo concluso, rimuoviamo i trocker, lo togliete adesso il sondino, lo togliamo adesso al risveglio, questa è la plastica, ci ricolleghiamo dopo con l'intervento successivo.

Vi ringraziamo, grazie a te, grazie alla platea e soprattutto grazie dal professor Palazzini.