Management and prevention of biliary leakage with Cyanoacrylate-Based surgical glue... R. Patrone

Patrone, il trattamento e la prevenzione?

Buongiorno a tutti, grazie mille per la presentazione, io porto dei filmati, non un singolo intervento ma una serie di filmati che hanno come canovaccio l'utilizzo per avere una prevenzione del bil leakage, quindi sia delle fistole biliari sia dei bilomi in resezioni epatiche.

Io lavoro a Pascale di Napoli con l'equipe del professor Eizzo e il primo intervento che vi portiamo è un intervento di metastasi da capparetto in un paziente di 52 anni che aveva multiple ripetizioni a livello epatico.

Effettuiamo di prassi, anche quando ci sono numerose neoformazioni secondarie a livello epatico, una chirurgia più possibile parenchima sparing.

noi andiamo a fare numerose wage, numerose resezioni epatiche di piccola entità

e numerose radiofrequenze per cercare di portare comunque il paziente

a una cronicizzazione della patologia

devo essere sincero con risultati anche abbastanza buoni

soprattutto sulle metastasi da colon retto

in questo caso, questa è una metastasi da retto come vi ho detto

in cui abbiamo effettuato 7 resezioni wage

più una grossa resezione che è quella che state vedendo

in cui utilizziamo una GIA per il peduncolo portale

in seguito vedrete anche una termoablazione con macrowave

e tutte le nostre resezioni saranno poi trattate

quindi tutte le tranche di sezioni saranno trattate

con la diciamo accrelato, il glubran 2

questi filmati ve li stiamo portando perché abbiamo fatto uno studio

in 5 anni in cui sono stati arruolati circa 250 pazienti

nel gruppo in cui abbiamo utilizzato il glubran per avere una prevenzione del belly cage

e invece 137 pazienti per quelli che non hanno avuto l'utilizzo del glubran in sala operatoria.

Abbiamo cercato di fare un caso controllo, uno studio matching tra i due gruppi

e praticamente in tutte le persone che abbiamo selezionato nel gruppo in cui abbiamo utilizzato il glubran

il glubran è stato utilizzato con questa tecnica di nubilizzazione.

Una tecnica che prevede quindi la aerosolizzazione della colla in maniera tale da formare un film più uniforme per prevenire proprio il billy cage.

I risultati sono stati abbastanza incoraggianti perché abbiamo avuto una diminuzione di circa il 2% delle fistole biliari e del 3% dei bilomi.

Il secondo caso che vi presento invece è un NET pancreatico in cui vi mostro soltanto la resezione epatica e non la resezione pancreatica per lo studio sul grubano che abbiamo effettuato, in cui effettuiamo quindi questa resezione di quarto e quinto segmento di una grossa neoformazione da NET.

Questi due interventi che state vedendo ovviamente sono in tecnica open e nella tecnica open noi utilizziamo principalmente come mezzi di emostasi come avete visto l'Harmonic e l'Aquamantis che è un bisturi a radiofrequenza bipolare con acqua a raffreddamento della zona in cui va a effettuare la coagulazione.

I ultimi due interventi che vi porto invece sono degli interventi robotici, questo mi sono permesso di portarlo anche se è una resezione estremamente semplice perché è la mia prima resezione robotica e quindi me l'ho portata ma non per altro perché è una resezione molto semplice del secondo segmento in cui noi utilizziamo il DaVinci, abbiamo la fortuna di avere il DaVinci XI,

utilizziamo il Verser Sealer come mezzo di sintesi e di dissezione della neformazione

in questa fase potete vedere come stiamo cercando di mobilizzare

tutta la zona di adesiolisi che si è verificata

in questo paziente che ha 32 anni

è stato operato già di resezione di colon destro

per un adenocarcinoma PT2N1

Ha fatto chemio, ha avuto una buona risposta da chemio, l'unica neoformazione che era a livello linfonodale, dagli esami di staging preparatore non c'erano localizzazioni tramite TAC e risonanza magnetica, la risonanza magnetica faceva vedere una sola localizzazione metastatica a livello epatico, questa del secondo segmento.

e quindi abbiamo effettuato una resezione robotica grazie anche al fatto che il paziente era stato operato per via laparoscopica sul destro.

Utilizziamo le forbici monopolari per cercare di avere un planning della nostra trancia epatica.

Non so se già avete visto che facciamo sempre un eco intraoperatorio nel quale andiamo a verificare

se la nostra trancia è corretta per l'eladicazione della neoformazione. Il Verser Sealer, soprattutto questo qui di nuova generazione, ci permette anche una discreta chelicrasia per andare a verificare la presenza di vasi un po' più grandi che invece andiamo a trattare o con le Emoloc o con le clip in titanio.

Quella che avete visto a sinistra invece è la Maryland, una bipolare fenestrata molto delicata che ci permette sia di fare coagulazione sia di fare dissezione.

Qui vediamo per esempio l'utilizzo delle clip dell'Hemlock.

Per quanto riguarda lo studio che vi dicevo, i pazienti che sono stati selezionati sono tutti pazienti che hanno avuto un trattamento chemioterapico pre-operatorio a livello epatico.

tendenzialmente tutti i pazienti che sono stati selezionati hanno avuto l'utilizzo di Folfox più il Beva

sia nel gruppo controllo sia nel gruppo di selezione per il Glubran

questo c'è nato perché praticamente quando abbiamo iniziato ad utilizzare il Beva

associato al Folfox classico

c'è stato un aumento dell'incidenza delle fistole biliari nel nostro ospedale

E quindi per questo motivo abbiamo incominciato a cercare di capire quale potrebbe essere una metodica per prevenire soprattutto i bilomi. Non abbiamo grosse esperienze di fistole biliari importanti ma i bilomi erano aumentati notevolmente nell'utilizzo del BEVA e del FORFOX preoperatorio.

Questa è una nebulizzazione intraoperatoria. Una volta fatta questa patina l'unica accortenza è di far seccare bene la colla almeno per 30-40 secondi perché altrimenti si possono incorrere in adesiolisi indesiderate.

Quest'ultimo caso è un caso un po' più complesso, di un paziente che aveva un diagnosi preoperatoria di una neoformazione primitiva del letto della colecisti, questo è un intervento che non ho fatto come preoperatore, sono un assistente, perché aveva numerosissimi linfonudi all'ileopatico.

Infatti abbiamo fatto una grossa linfadenectomia a livello della triade portale e sia intercavaortica che retroportale.

Come avete visto noi spesso utilizziamo, quando abbiamo dei piccoli pezzi linfonodali o delle piccole wedge che abbiamo effettuato a livello del parenchima epatico, utilizziamo il dito di guanto per l'estrazione, per evitare di mettere troppi bag all'interno del nostro letto chirurgico e per evitare ovviamente anche il consumo di bag che comunque poi diventano anche ingombranti all'interno del campo.

Questa è una linfadenectomia retroportale pericolecistica e peridotocistico, questa è la triade dell'arteria epatica della via biliare principale e della vena porta che viene completamente denudata alle sue spalle e al suo interno.

Andiamo a fare l'esplorazione del fegato, grazie all'ecografia intraoperatoria andiamo a delimitare la zona di sezione sul letto epatico, sempre con le forbici monopolari, controlliamo che sulla nostra linea di sezione non ci siano infiltrazioni evidenti e ci aiutiamo con l'Aquamantis e con il Verser Sealer.

Utilizziamo soltanto per i vasi principali, soltanto quando non abbiamo una buona posizione per le clip, quindi per il posizionamento in sicurezza delle emulok, in quanto purtroppo nonostante abbiamo il DaVinci XI non abbiamo il device che ci permette di utilizzare le emulok con il robot.

e quindi in alcuni casi quando non abbiamo un corretto allineamento dell'assistente con l'emolock

preferiamo utilizzare delle stapler

perfezioniamo naturalmente le mostrasi sul letto epatico

andiamo a asportare naturalmente il pezzo con l'endobag

e come è stato visto in precedente utilizziamo la nebulizzazione del glubran sulla trancia epatica

abbiamo utilizzato anche nella zona dell'anifatectomia

in questo caso abbiamo utilizzato anche l'emopatch a copertura

grazie mille per l'attenzione

grazie a lei

andiamo avanti