P. DE PAOLIS resezione anteriore del retto

Buongiorno, sono Enrico Restini, ben trovato, ben arrivato in questo gruppo.

Grazie, che piacere, un saluto a tutti voi, a te in particolare, visto che prendi in consegna in sostanza.

Diciamo che facciamo parte dei gruppi dei cultori del retto.

Esatto, allora questo è il caso clinico che adesso andiamo a presentarvi.

Si tratta di un signore di 70 anni che ha una neoplasia localizzata a 6 cm dal margine anale

che abbiamo fatto per una presezione con accesso bottom up, una TATME.

Abbiamo iniziato il tempo addominale come usualmente facciamo, mobilizzando la flessura.

non abbiamo ancora assolutamente

osservato la porzione

del Douglas perché poco ci interessa

in questa fase

vedete che partendo dal trasverso

abbiamo

soltanto l'immagine diciamo fissa

non abbiamo l'immagine

abbiamo la presentazione

soltanto della vostra equip

dottor Paolo De Bonis

dottor Silvio Manfredi, dottor Alberto Bona

e dintorni

grazie

abbiamo l'esterno adesso

Per l'esterno la presentazione del caso, continuiamo, e fra poco vorremmo mandarvi le immagini perché non è l'intervento iniziato, presentiamo il caso adesso allora.

Lo presenta il dottor Borreca immagino, avete le immagini?

Non abbiamo le immagini, prega la regia di dare le immagini al collega.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso di oggi, una resezione anteriore del retto vidola

paroscopica con una total mesoreca decisione effettuata per via transanale.

È un paziente maschio di 68 anni con un BMI di 26, un iperteso in via medica, una pregressa

erneoplastico finale bilaterale.

È giunta la nostra attenzione per un episodio di rettorragia circa 20 giorni fa.

All'esplorazione retale la presenza di una lesione vegetante del retto medio e a livello del retto voluminosa lesione vegetante estesa per almeno 4,5 cm con margine di sale a 6 cm dal margine anale esterno.

Un CA19-9 di 45 unità per litro e all'istruzione delle biopsie un adenocarcinoma mucinoso G2 secondo la classificazione.

C'è qualcosa, torniamo intanto da sotto ancora una volta.

Vediamo qui la risonanza pelvica, conferma la presenza di 3,5 cm a livello stretto medio.

In sete precoce si riconosce l'unica formazione linfonodale di incerto significato, inferiore al centimetro.

Ecco, avete sentito il caso clinico?

abbiamo visto il caso

e abbiamo visto

la risonanza

le immagini

è un caso che secondo noi

va un pochino discusso

per quanto riguarda ovviamente l'indicazione

alla neodiuvante

ma i nostri criteri

non abbracciavano

in questo caso

l'opportunità di farla

perché è una lesione che non sconfina

non ha evidenza di linfonodi

patologici e quindi come tale può andare all'intervento chirurgico senza la

neodiuvante. Che su questo vi sia abbastanza concordanza. Non so che

immagini abbiate ora. Abbiamo la punta dell'armonico che sta facendo una

cauta di sezione del mesoretto. Molto bene, allora siamo ancora in fase

vascolare, siamo sotto

il margine pancreatico

questa è la lamina

di TOD che stiamo abbassando

stiamo uscendo

dal margine opposto

per avere

il piano di discesa

verso la

doccia parietocolica

e il rezzo peritoneo che resta

ovviamente al di sotto di questo

abbiamo sollevato

scusami, fai una tettica up down

cioè prima mobilizzato l'angolo

allora tutta questa

parte è quella classica

dell'accesso laparoscopico

con mobilizzazione dell'angolo splenico

realizzamento della flessura

individuazione del piano vascolare

abbiamo

se vieni indietro con l'ottica

questa è la tenda

sottesa della

venterica

e mano a mano progrediamo

come dicevi cautamente

che abbiamo modo di

individuare bene i piani non siamo ancora arrivati sull'arteria che si trova su un piano più anteriore

ecco che veniamo indietro viene fuori indietro con l'immagine e qui stiamo sottendendo qui c'è

un piccolo sanguinamento ma dal piano lo lasciamo veniamo sul piano dell'arteria indietro ancora un

E in questo non variamo nulla ovviamente della tecnica abituale, la paroscopica del colon sinistro, a differenza pensiamo di attuarla poi sull'accesso al retto.

qualche linfonodo, conviene stare forse un pochino più bassi, andiamo a sottendere l'arteria,

vediamo sul meso, Alberto se mi sottendi in questo, non troppo, qualche volta può essere

addirittura conveniente riprendere il piano dalla breccia della finestra sigmoidea per

per avere con l'individuazione, in questo caso, come è evidente qui, dell'iliaca di destra.

Puliamo l'ottica perché è un po' sporcata, non so se voi vedete bene.

No, si vede tutto appannato.

Mi capita mai di dover risalire dall'iliaca per identificare con certezza?

Lo faccio molto facilmente perché quando il piano non è facilmente individuabile dalla vena

non esito a scendere in basso per riconoscere bene e la finestra sigmoidea in genere invece è facile da riconoscere

e da quella di salire, aprendo anche in questo caso da destra rispetto al piano dell'operatore il foglietto mesenterico.

Perché quei linfonodi in quella zona fanno pensare alla scella del retto, allora non facendo come io, non faccio né T3 né 0 la linea di uvante, allora c'è sempre poi l'idea, ma hai portato via tutti i linfonodi per cui sei sicuro?

hai perfettamente ragione

condivido con te

infatti in questo caso

dobbiamo individuarci

l'imbocco del piano

in basso

ruotiamo un pochino l'ottica

per vedere

perché lì si vede

l'idea di destra

che è come se avesse una piccola

come dire

variazione dell'asse

una piccola torsione

Il paziente è molto alto?

Bravissimo, il paziente è alto quasi un metro e novanta, non ha un BMI elevato.

Non ha un BMI perché è tanto e quindi il BMI è molto alto.

In altezza distribuisce.

Noi che siamo branchi tipi allarghiamo.

Ecco io a questo punto preferisco aprirmi qui per riconoscere poi l'ingresso nella direzione del mesoretto e risalire come tu dicevi.

Abbiamo discusso proprio alla SIC, c'è stata una bella sessione dove con Sartori si è parlato del how I do it e abbiamo sviscerato tutti questi punti.

è stato molto interessante intanto per il fatto che ancora anche nel colon sinistro tradizionale

manca di fatto una standardizzazione perché molti hanno proposto le loro scelte personali tra queste

c'era appunto quella abbastanza condivisa di risalire in questo caso verso l'arteria dopo

E qui aiuta il pneumo, direi che si individua bene il piano così da rispettare il plesso, infatti ci troviamo su di un piano più basso rispetto a quello che avremmo proseguito se fossimo stati rispetto all'avena su di un piano orizzontale.

Sì, il problema delle persone longidine, molto alte, che possono avere degli assi vascolari, come dire, abbastanza ridondanti, piuttosto che con vari menischi.

Infatti, avevamo visto molto bene da questo versante, che andiamo a vedere qui, si vedeva molto bene il plesso nervoso.

No, no, era solo per farlo vedere. Lo vedete?

Sì, sì, benissimo.

Vedete che era ben rispettato qui il sinistro che è sempre un pochino più alto. Qui a destra,

sul versante destro, torniamo, vediamo un pochino pannato anche voi. Sì, un po' sgranata l'immagine

e c'è sotto la punta dello strumento l'epogastrico di destra. Esatto e qui possiamo permetterci di

di fare una dissezione accurata.

Gli ultrasuoni in questo ci danno tranquillità

di non andare a fare lesioni anche nella vicinità

delle strutture da rispettare.

Oddio, sempre in mani esperte,

perché anche gli ultrasuoni possono bucare.

Sì, sì, sì.

Aspetta, puliamo l'ottica,

che dobbiamo vedere bene,

anche perché tu ci dai una descrizione

che ci guidi da lì.

grazie

comunque sono spiutardamenti di parte vostra

questo ci conforta

non poco

intanto c'è l'occasione di ringraziare

Giorgio Palazzini

per l'occasione

tutti voi che avete la pazienza

per lì

i tecnici che hanno allestito

tutto bene

e lasciatemi ringraziare la mia equipe

che è presente in sala operatoria

e al di fuori della sala.

Io devo chiedere scusa alla collega che è in equip, che non sono riuscito a citare.

La dottoressa Bellomo che è in questo momento responsabile delle, in questo momento,

belle immagini, perché vediamo bene, anche perché poi Bellomo è un cognome, diciamo,

delle mie parti, io sono pugliese, quindi Bellomo fa molto casa.

Il dottor Alberto Bona e Stefania Bono che è la nostra grandissima strumentista. Saluti anche da parte loro ovviamente.

Grazie, grazie. Guarda si vede bene il nervo che decorre diciamo accanto all'arterio.

Vero che si vede bene, infatti.

E' una visione di fiducia perché è un po' pixelata, un po' diciamo sgranata. Ma è colpa di trasmissione, non vostra.

Ah, ecco, mi dispiace.

Eh, lo so, mi dispiace pure a me, perché è molto bello questa preparazione.

Lo dico in dialetto, proprio perché sono emotivamente coinvolto.

Coinvolto.

È il cellulare grasso, bellissimo, bellissimo.

Qui, aspetta che mi vado a prendere per asciugare ancora.

che effettivamente quando si vede bene viene la tentazione di accelerare invece bisogna

proseguire con attenzione attenta che fa in realtà guadagnare molto più tempo in questo

modo dovremmo essere anche tranquilli su una linfectomia adeguata si vede benissimo diciamo

la fascia profonda, esatto, che viene perforata all'arterio sul piano profondo rispetto a quello della vena, bellissimo, bellissimo, ti sei bloccato, l'immagine è ferma, adesso è ripresa, sempre un po' sgranata, ma insomma, mi dispiace che, no, ce la prenderemo con il mitico Umberto, il tecnico cavo, il tecnico, sì, sì, sì, è colpa sua, adesso lo stai spronando, farà di tutto per,

c'è la cantone quando ha detto che la capitale morale milano mentre roma non

ha gli anticorpi e quindi su queste piccole cose funziona anche molto bene

la coagulazione dell'art 7 al 7 che abbiamo di nuovo in uso era stato

momentaneamente sospeso l'utilizzo per fortuna è tornato molto presto nelle

nelle nostre sale perché effettivamente ci coadiuva molto bene, ecco in questo caso ad esempio questa coagulazione

che non deve essere nemmeno portata a termine del tutto, è efficace.

Allora, da questo lato possiamo completare l'isolamento dell'arteria e in effetti

andiamo un pochino più superficiali, adesso volevo passare, non si vede bene, non c'è

molta trazione, aspetta facciamo un campo largo perché non ho la trazione, lascia pure

Alberto, ok, aspetta che inquadriamo la pinza, ok va bene così, va bene così, andiamo qui

Qui sull'arteria, no? Sì, andiamo sull'arteria, con l'immagine più vicina, così.

Prepari le clip, emo.

Sì, ci sono questi linfatici che sono effettivamente presenti, come ovvio, e con un tessuto un pochino fragile.

Sembrerebbe che qui si divida già, provo a avvicinare ancora l'immagine, qui.

Direi che qui è ampia, in sicurezza metterei una strutturatrice vascolare.

A questo punto ci completiamo la sezione, a seconda si possono usare clip, in questo caso dovendo completare senza sporcare il campo che tengo a fare.

Preferisco dare un colpo di strutturatrice vascolare anche perché vedete che posteriormente c'è una coccia infiammatoria, fluggistica intorno alla testa, sembra anche l'emergenza della colica di sinistra.

esatto

perché o sto più basso

sulla punta dell'armonica

c'è probabilmente la colica di sinistra

allora se sto più basso

rischio di sporcare il campo e andare

in prossimità dei nervi

che abbiamo visto così vicini

l'isolamento delle due

si può fare qualche volta

ma ecco

anche se dobbiamo dire

tutto sommato una lesione

del nervo ipogastrico può dare

l'ignoranza retrograda che ha 62 anni e non è sono d'accordo diciamo se poi

possiamo anche farla più raffinata sempre nel tumore si parla sono d'accordo

con te comunque anche l'essenzialità e la sicurezza hanno i loro risvolti di

importanza non trascurabile ma devo dire che è stata una scelta tattica vincente

Ora abbiamo infatti il campo completo rispettato, anche se magari una dissezione fine in genere la ricerchiamo perché ci piace, è elegante, è giusto, ma credo che si debba essere anche sempre pragmatici e consistenti.

qui c'è un piccolo

vadellino

dai

proseguiamo verso il basso

ho visto che il tumore

è a 7 centimetri

6 centimetri

più o meno a che altezza ti fermi

della preparazione del mesoreto

allora io guarda questo adesso vale la pena

poi discutere un po' perché come

tutti sappiamo è una tecnica

giovanissima

che vale la pena discutere

credo che ognuno debba dare anche il suo

contributo di esperienza, di idee rispetto a un qualcosa in piena evoluzione.

Io ho cominciato, intanto ti dico questo è il nostro venticinquesimo caso, ne

abbiamo fatti in due anni. Stiamo ancora cambiando molto perché

alle volte pensiamo di aver trovato la soluzione, nel caso successivo invece ci

troviamo con difficoltà che non avevamo avuto in precedenza. I primi casi ci

Ci fermavamo molto presto per timore di aprire poi la riflessione e perdere il pneumoretto.

In realtà adesso adottiamo una tecnica per la quale scendiamo fin dove è relativamente semplice e facile scendere.

Quando cominciano le difficoltà che possono essere legate alla pelvi stretta, piuttosto che alle dimensioni del tumore, al grasso,

è un pochino meno questo, scivola indietro perché è qui che riflette, mi riprendo la spugnetta, dicevo che scendiamo fin dove si scende bene e ti dirò che a volte è pianificato interventi con doppio accesso che si sono poi risolti più semplicemente con la resezione anteriore.

altre volte arriviamo a vedere il tatuaggio

altre volte ancora non lo vediamo

e quando siamo in difficoltà ci fermiamo

e cominciamo a quel punto l'accesso panzanale

e penso sia un po' questa la chiave

cioè lo spirito di questo intervento

è non forzare l'accesso anteriore

là dove incominciano le difficoltà

perché la possibilità di accedervi dal basso

dovrebbe aiutare. Discuttevo proprio ieri sera ancora di queste situazioni con

qualcuno che dice beh ma in fondo una lesione a 6-7 centimetri si è sempre

fatta l'accesso tradizionale e io su questo sono d'accordo però si è sempre

fatta ma alcune difficoltà oggettive che sono l'individuazione del margine di

di stare con sicurezza l'applicazione della suturatrice proprio là dove si è spinta la dissezione,

il fatto di visualizzare bene tutte le propaggini, perché qualche volta, una volta fatta la sezione,

si va a riconoscere e poi ci si accorge di quanto si è vicini al margine, no?

Penso sia successo un po' a tutti, sei d'accordo?

Sì, sì, a tutti quanti.

un paziente come questo

che è un metro e novanta

certamente una pelvi

non sarà proprio

anche se è un 26

di BMI

non sono quelli del chirurgo

esattamente

allora andiamo adesso

ancora completiamo finché

siamo da questo lato

il margine destro del meso

proseguiamo su quella linea

che avevamo

L'holy plane.

L'holy plane.

E noi speriamo di vedere lo stesso holy plane poi dal basso in alto,

in quel punto dove comunque, a mio avviso, sempre metto via a cielo aperto,

salvo forse proprio in mani

quali quelle

di Belil

ma comunque è sempre difficile da vedere

l'Holly Plain dicevamo

man mano che si va verso il basso

va bene adesso andrei

di lungo la doccia per il Toccoli

che è a staccare lateralmente

poterti allungare

il retto verso l'alto

esatto

puliamo ancora l'ottica un attimo

vedete sempre un pochino sgranato

adesso è un po' sporco

Ecco, però è un po' meglio come è grana delle immagini.

Che tempo fa a Roma?

Eh, si è coperto. Aspetta una pioggia per stasera o domani, ma poi farà freddo in tutta Italia.

È una domanda interlocutoria questa o è...

No, no, perché Roma è sempre per noi...

In un certo senso mi spiace, voi siete in tante immagini all'auditorium.

Come sempre.

come sempre

lasciami pure questa Joanne

la prendo io da questo lato

risaliamo adesso un attimo verso l'alto

per riprendere il piano

o fin su

ecco questa manovra fa capire la differenza

nelle tecniche chirurgiche

fra chiusa l'armonico e chiusa

diciamo la coagulazione bipolare

la radiofrequenza

perché chiusa l'armonico

è abituata ad un'azione lenta e costante

di dissezione

che via via viene

mentre chi usa gli altri strumenti

va step by step

coagulazione e taglio

allora ci sono chirurghi

che non si trovano

con un device

perché hanno una tecnica di dissezione

che è diversa

esattamente

chi come me e te

usa molto l'armonico

è abituato ad un'azione lenta e costante

in cui lo strumento fa 4 cose

prese coagulo di sezione e taglio e l'azione è costante.

Non solo, ma quel rispetto che dicevamo delle strutture adiacenti.

Ma quello, ripeto, è sempre in maniera esperta, perché se tu sei abituato a dare morsi ai tessuti,

qualche volta anche con l'armonico puoi fare bene.

Ah, questo sì qua. Beh, non deve certo essere...

Ti ricordi nel 2005 quando il SEGES fece un'analisi multivariata per scoprire qual era la variabile sulla qualità degli interventi, device, sede, pazienti? L'unica variabile sensibile fu il chirurgo.

il chirurgo

è del 2005

quindi 10 anni fa

questo devo dire che

va sempre tenuto presente

anche se qualche volta si tende

a sminuire

ma se prendi il gerota

perché non ti piace

ce lo dovrei portare appresso

volevo scivolare

di qua ma adesso scendiamo

no perdonami ma

hai ragione

devo dire che quella parte la faccio alla fine

lo lascio attaccato lì proprio

quando poi lo alzi

quando lo alzi lo vedi

questo anch'io

adesso lì mi sembra di averlo

ti ho distratto io

è colpa mia

in genere bisogna stare

più aderenti

al colon, si tende sempre a stare

più larghi di quanto non sia necessario

è vero?

ma anche nella pelvi

è molto più facile entrare in una fascia pelvica

che non nel mesoretto

quelli che dicono

in laparoscopia non si vede bene

ma quando mai si vede molto meglio

si vede molto meglio

ma molto meglio

e spero di potervi far vedere

che è la stessa cosa

anche arrivandoci dal basso

dove di nuovo

il problema

dove anche lì il problema

è non allargarsi

perché il rischio

è quello di allargarsi

piuttosto che... ma che device utilizzate per la... sempre l'R7 o... come strumento diciamo

transonale... lo strumento è il gel point, ho capito, la Plyad, esatto. Poi ti farò vedere

una cosa anedotica un gel point artigianato che ho ritrovato che ho tirato fuori no no

è una cosa che addirittura io mi ero fatto fare 11 anni fa quando avevo questa convinzione che

si dovesse vedere meglio la porzione transanale con gli strumenti laparoscopici si potesse fare

E allora un tornitore mi fece un rettoscopio con accessi laparoscopici che provai un paio di volte e poi non ero convintissimo. Invece evidentemente l'idea c'era.

L'idea c'era, sì. E allora mi diverte adesso mostrarvelo quando arriviamo poi sotto.

Ma sai, pure Leonardo aveva inventato l'elicottero, gli mancava il motore a scopo.

Adesso passo poi il documento da sotto perché il piano che abbiamo individuato

Dobbiamo, guarda voglio essere tranquillo, vediamo dove eravamo con il piano mesoterico

e solleviamolo per, vieni qui sul più in basso qui

c'è spesso un foglietto che manca all'appello della, vai oltre, no ma gira l'ottica di là, un momento, ecco da questa parte, per non andare su due piani diversi, ecco, così, magnifico,

lasciamo cadere

e torniamo di là

adesso mettiamo

da quella parte

una pinza qui sotto che sollevando

ci fa trovare

infilati

no no stai pure lì Alberto

no infilati qui sotto

e alza verso il Douglas

bene

adesso si vede molto bene

no?

vedete come è più prossimo

va bene diamo in giù abbiamo sempre un'immagine un po aspetta puliamo bene perché è un po appannato

anche per noi sfiliamo un po quella pinza ecco che abbiamo modo di un po di sangue fragile nelle

le trazioni

per evitare

che ci sporchi

va bene, accendiamo

l'immagine, qui il piano lo riconosciamo

nuovamente bene

la pinza dell'aiuto

resta laterale

un pochino di più

ha provato l'aiuto a prenderti

ha fatto un po' di intervento

è entrato in un'oliblena, ha dissecato

ha fatto finta di aiutarti

ma si è fatto un pezzo di intervento

intanto voleva farmi vedere

che lì dovevo andare

è un signore

esattamente

una signora in questo caso

dottoressa mi perdoni

non si riconosceva dal gesto

sembrava molto determinato

c'è un po' di questo grasso

che mi dispiace

sporchi il campo

andiamo sopra

da dove ancora è pulito.

Credo che il sigma sia ridondante lì.

Hai perfettamente ragione.

Adesso infatti per noi è importante avere un'attrazione,

ma che peccato questo po' di sangue.

Volevo trovare il piano che prima avevamo individuato bene da sotto.

Avviciniamo un po', agganciamoci qui.

Si dice la ridondanza, no?

Un po' lunghino.

adesso andiamo anche un aspirato perché comincia a esserci un po di grasso che si

scioglie lì allora portiamolo ora più ecco qua che si vede i due piatti che si

uniscono ecco c'è ancora quel vedo diciamo a sinistra di peridoneo grasso

che viene a essere sganciato io preferisco stare un pochino più stretto

è questo il margine

che noi dobbiamo seguire

per proseguire nella discesa

corretta

allora ritorniamo da sotto

portandoci ora fuori

il giunto

e c'è ancora qui a sinistra

vedi c'è questa specie di ala

che si tira il retto

questo

in fondo al Douglas sembra intravedersi

il tatuaggio o sbaglio?

mi sembra che quella sia solo una vena

e non è

quel bluazzo

non si vede bene perché ti ripeto

dispara un pochino

ma quella è colpa sempre di Umberto

che ti ha messo su uno schermo

non HD quindi è colpa sua

allora con lui

ce la prenderemo

qui ovviamente la riflessione va

incisa con un arco

che non sia quello dello sfondato

del Douglas ma

ma un poco al di sopra per individuare se non vi è.

Avviciniamo l'immagine ora e quindi che sia almeno questa.

Se posso fare un'esercizione estetica?

Sì.

Bisognerebbe rivedere il BMI perché mi sembra grassetto e se è tanto alto, non è 26.

Mi sembra un filino ottimistico il 26 di BMI.

Sì.

Sì, ma forse lo scrupolo di non volerlo, sai che in genere si tende sempre a dire un BMI altissimo perché così ci si prepara alle difficoltà.

Ok, ma è peccato perché è poverino.

Sì, bene, un'aspirazione perché dobbiamo vedere bene lì in effetti.

Sì, diverso è fare il film e diverso è operare normalmente.

E' quello che vediamo nei film, è giusto vederlo perché anche le situazioni più significative ben montate sono un grande aiuto, poi però nella pratica ovviamente.

Sì, sono utili all'autostima del chirurgo ma poi non corrispondono alla realtà.

Vero, beh penso che non sono io certamente il primo a dirlo ma il merito di Palazzini è proprio questo

che ci mette tutti nelle condizioni di vedere realmente quelle che sono le difficoltà ordinarie, quotidiane

e come affrontate, superate, riconosciute

C'è però il discorso che in America hanno detto che le dirette ovviamente sono fuorire di qualche aumento di complicanze per i pazienti per cui black video e non diretto.

Questo dato sì da considerare.

Che bella, che bella manovra.

Ora se riesco ad arrivare ad afferrare.

Ecco avviciniamoci ora, ecco, questa mi sembra già il piano che ci porta, io devo completare ancora la sezione del lato destro del meso perché qui in basso non l'ho ancora sganciata e anche il sinistro.

si sono inciso però il foglietto

è piuttosto ridondante

qui si potrebbe anche fare la considerazione

se in questi pazienti

che sulla lesione di retto

sia proprio necessario

passare la flessura

lo fai di principio?

io si perché poi lo sai alla fine

si lo faccio sempre

lo faccio sempre perché

quello che manca in laparoscopia

è la possibilità di valutare complessivamente

la lunghezza del viscere

per cui quando tu fai retto

e poi abbassi la rete

e non ci arriva

allora incominci a

meglio mettersi nelle condizioni

perché mai non l'hai fatto

io sono d'accordo con te

poi questo paziente è un metro e novanta

quindi voglio dire

per far arrivare

la donna pugliese

di 80 kg ma un metro e cinquanta

è un conto

i francesi sono

meno categorici di noi

di quello che

che vada giudicato da caso a caso, che in più del 50% dei casi il tumore del retto non richiede.

Ma intanto come dici tu, quel 50% non è mai in anticipo se corrisponde al paziente che stai operando.

E accorgersene che alla fine è abbastanza fama quando poi non arriva bene.

Ecco, e poi torneremo a farci la sezione della vena.

e anche di una parte del meso

sei d'accordo?

il piano è questo?

sì, è questo il piano

siccome devi allargarti un po' più sulla destra

sei andato un po' troppo mediale

esatto

pur essendo un maschio

sembra una pelvi compiacente

sì

non per tentarti di fare tutto

per rianterirmi

vediamo infatti

se il cameraman gira un po' la telecamera

verso destra

così vediamo un po' più dritto

il pavimento pelvico

aspetta, è solo

è così?

esatto, un po' di più perché così sembrerebbe obliquo

ancora il piano

cioè quella sembra la linea mediana

in realtà è a sinistra

cioè fra voi pugliesi vi capite proprio

se l'hai visto come è subito ti ha

eh beh ma sai

il sangue non è acqua

ha secondato

cioè quella è la linea mediana

esatto, quella è la linea mediana

e qui il gas aiuta

moltissimo la dissezione

di un piano

corretto

la sensazione che tu stai preparando

la cosiddetta natica

di sinistra

la natica di destra è ancora su

da qui

questa è la sensazione

non sono sicuro

estetica

perché è tanto pronunciata

adesso vediamo

perché io ho ancora tutta questa porzione attaccata, che può ingannare, penso che la

linea mediana sia un pochino più in qua, adesso però io poco, ecco, agio a recuperare il mio

magnifico, no, così, così, e ancora questa che era la porzione che avevamo visto prima,

che adesso vediamo da sotto nei confronti della m la taglio in modo da sganciarla di qua e ora

vedremo tutto il retto che sale verso l'alto individuando bene la linea ecco così che quando

c'è un esubero di tessuto si vede meglio da sotto che non da sopra perché lo scavalco a volte non

impedisce la visione così chiara come in questo caso sì ma perché c'è un'ottima camera boom

e se diciamo diciamo c'è qui possiamo proseguire in tutta macchia andiamo a pulirci manteniamo

No, no, me la sento Fabio. Va, va, ok, lo chiamo, ciao.

Ok, bene, siamo ancora sotto, da destra, sotto.

Ecco, cominciamo a avere...

Cercati con la pinza.

Molto bene, un pochino meno la punta in fondo. Molto bene.

Ecco, la sensazione era questa, che la parte di destra fosse un po' più agganciata ancora.

E ora infatti eravamo arrivati.

Volevo ricercarmi con questa manovra di nuovo il piano che poi il gas ci aiuta a uscire.

Poi se non sbaglio il tumore è proprio lì a sinistra.

Il tumore è sul piano posteriore.

La risonanza sembrava un po' estendersi.

Un po' verso sinistra.

ritornando sempre al discorso

dei pazienti che non fanno

il neoadjuvante

bisogna stare un po' più cauti

si, sposti

tutta questa porzione

tu spingi il trendellum

in questi pazienti?

si, come vedi

tienimi pure il retto

dalla tua parte

bene, così

cominciano le difficoltà

nell'avere la tensione ottimale

non siamo messi bene

e questo non ci aiuta

nel proseguire la dissezione

tornerei adesso

prima di scendere

e allora farmi la vena

in modo che poi ci dimentichiamo di quella parte

quindi estrai per via transanale

il pezzo

si

togliamoci questo perché poi nelle manovre

non voglio che

Mi dai una breccia, l'una e l'altra, mi dai delle clip, l'altra che potrebbe essere addirittura il rametto dell'angolo colico.

il monic teoria il 7 sta per sette millimetri di capacità di prendere fino a 7 mm per una

quasi sicura aspettiamo il cambiamento di suono perché in questo caso oltre alle mostre si dà

anche il segnale di sezione e qui andiamo a mettere una clipina anche sulla

scovoliamo a comprendere anche questo. C'è una venuzza a monte dell'Emoloc, una venuzza scima, piccola

che adesso andrò poi a riprendere con la coagulazione

Lascia pure Alberto.

Adesso rispostiamo questo piano, era bello asciutto prima, adesso lo riasciughiamo da mio aspiratore

perché abbiamo sporcato e non è bello vedere.

Dammi l'aspiratore.

Ecco, da dove arriva questo sangue che sporca?

Spostami, semplicemente tieni aperto il campo.

Dove siamo?

Facciamo un campo largo, ci spostiamo un colon che ci sta cadendo.

andiamo vicini

allora rivediamo un attimo il piano

dell'arteria così

potrebbe essere la gonadica

lì sotto

vediamo un attimo il piano dell'arteria

che è questo

qui siamo però

retroperitoneali

quindi bisogna fare attenzione

a non comprendere

una coagulazione

hai visto che si è messo a sanguinare

il piano

piano, ci ha sporcato tutto, andiamo un pochino più vicini, a questo punto mi piacerebbe

vedere, il punto del sanguinamento è compreso nella pinza, penso siano dei rametti che arrivano,

ok dammi un momento la bipolare, o dammi la 7, no non cambiare ora, mi dai di nuovo

Una spugnetta, laviamo e asciughiamo per bene. Vediamo ancora l'arteria se era il caso di riprenderla qui, che a volte farà un no. Vediamola prima asciugando perché è un campo troppo sporco ora.

questo è il piano

tu dicevi che lo fai alla fine

in effetti è ora che stiamo completando

l'operazione di questo piano

basta scollarlo

e scivola

adesso è un pochino più tenace

e finiamo

ridondante e quindi ci casca

un po' dappertutto

sporcarsi il campo

dei piccoli sanguinamenti

che sono fastidiosissimi

provo a ferrare questo

così magari oltre a togliercelo

vai Alberto

prendete pure quello

così

lo tirate in su

bene, andiamo con le immagini

ancora una volta lì dietro

ok

Ok, lascia pure, lascia pure un attimo, vieni indietro con il...

Allora, passiamo, se non vogliamo vederlo di qua, lo vediamo dalla parte dietro, come abbiamo fatto prima, così riconosce.

Sono cose che arrivano dal mezzo e che ormai sono abbastanza libere.

L'abbiamo cercando di schiarire anche un po' il campo.

Sì, devo dire che in questi casi vale ancora la vecchia pezza calda, la bella garzina, perché queste spugnette sono molto eleganti, però non hanno l'effetto, diciamo, di trattenere i coaguli.

Ora dovremmo... c'è qualcosa, vedi, in quell'angolo lì che...

Dove hai coagulato prima con la 7, sempre quello.

Sì, ecco lì, è una stupidaggine, ma se vipo, in questi casi l'unico è avere un po' di calma e pazienza, pulire il campo, l'aspiratore ancora, un attimo, un colpetto qui e qui.

Mi dai ancora l'air seven lì, almeno lo sganciamo e poi alzandolo dovremo vedere cos'è che ci disturba, che cola dall'alto.

Sembra venire dallo spessore del mesocolon.

Sì, infatti penso che sia la mia presa.

Sì, però questo mi serve che sia sganciato.

allora adesso

dammi ancora l'aspiratore

mi dispiace darvi un'immagine

così sporca

non preoccupare tanto

il tempo nobile è il tempo transanale

quindi

questo non doveva

c'è modo di fare

diciamo

questo succede

a tutti

soltanto quelli che non lavorano

dicono che ah ma si

chiacchierai

hai ragione

si comincia a fare quel centinaio di coloni all'anno

e i 10-15

pazienti che ti fanno

ci stanno tutti

ci stanno

siamo ancora qui

adesso però dovremmo tornare

a vedere

togliamo questa che è ora

e poi ci rigiriamo

ancora una volta

da davanti

Douglas perché se no andiamo nel Douglas a riportarlo giù e lui continua così.

Vediamo qui adesso l'angolo qui in basso, togli pure la tua pinza Alberto.

Ecco vediamo un'ultima volta, stiamo pure così un momento, vediamo se c'è qualcosa di attivo.

No, no, va bene. Fammi vedere quest'angolo di qua, di là, l'inclinazione, sì, bene, sembra che ora ci siano piccoli, ma un po' a nappo, ma nulla di, piacerebbe ancora liberare quello,

ma per il momento prova ancora una volta ad alzare così, arrivando lì, bene, bene, stop,

e questo lì comincia a sanguinare un po' di qua, no direi che si è raccolto, ecco stiamo facendo così,

mi dai anche

nel 7 ne finiamo quest'ultima parte

lasciala pure

va bene ormai direi che

questa parte

direi che ne abbiamo talmente tanto di colon

che non dovrebbe essere un problema

farlo scendere

lasciamo un momento questa presa

ecco tu fai qualche volta

la sezione qui in vicinanza

dei vasi per far

scendere meglio

lo faccio dopo in genere cioè se c'è quest'ultimo tratto perché l'unico problema che ha avuto con

un colo è stato a questo punto un'arcata insufficiente è successo anche a noi

e qui lo faccio alla fine è successo anche a noi però prima parte io preferisco abbozzarla

così quando sono ancora molto distante per avere una corda un po' meno sottesa, ecco faccio ancora

un colpetto in questo senso e poi mi fermo qui, questo dovrebbe far parte della porzione che poi

si allontana, va bene, lascerei di nuovo questa parte per tornare nel Douglas e finire per quanto

è possibile l'isolamento di quella parte di destra e puliamo un attimo l'ottica perché è ancora un

un po' appannata. Mettiamo un presidio che a me risulta molto comodo, che è una fascetta

di chiusura del retto, mi serve sia per effettuare una trazione quando c'è una neoplasia più

alta che non in questo caso, evitare il rischio di andare con le prese a fare lesioni e quindi

quindi disseminazioni, sia perché chiudendo il retto nella parte poi transanale

l'opneumoretto verrà mantenuto più facilmente.

Sì, tenete in trazione il retto, una cosa alla quale io tengo molto perché era un sistema anche per favorire la dissezione.

me lo spinge ancora dentro, passiamo, lo vedremo pure qui, ecco ora l'immagine è bella non c'è più

l'entremità della fascetta qui, passiamo sotto, lottiamolo un po' per il glass perché così è più

dovrebbe essere qui ancora con l'immagine eccola lì va bene smettiamoci pure dritti con il retto

allora mi tieni una trazione non lì perché quel grasso no no no no la trazione sul retto qui

passando sotto la mia pizza qui qui qui qui lì ecco non eccessiva vediamo l'altra parte della

la fettuccia

l'altro senso

scusami fai dare l'altra estremità

ho confuso le due estremità

e infatti che stupidaggine ho fatto

avete notato che cercavo di inserire

la parte grossa

invece la punta è l'altra

facciamolo scorrere un po' di più

tenere un pochino più in bando

a farla venire

ma è una cosa che facevi anche

in open anni fa?

Sì, in combinazione ho la visione tangenziale, ecco, adesso inverto le prese e questo evita che mi si distenda poi tutto il colon con il gas.

Quindi tu non fai la bossa di tabacco a valle del tumore?

Sì, la faccio, ma in genere non tiene il gas, è difficilissimo che tenga e poi se si distende troppo diventa molto scomoda.

inoltre questa è una validissima presa che con una pinza o addirittura qualche volta io metto

due lacci che poi mi tiro tra spariettali vedete che tutta la trazione viene poi fatta da una presa

proviamo se tu adesso lo afferri con la pinza di là vai a prendere quella ok trazionando andiamo

pure no qui non li mettiamo i lacci qui ci accontentiamo diamo pure giù piuttosto vedi

come quella è di quella prima dicevamo che eravamo in difficoltà con la tensione ora è bastato

al margine anteriore

e con quella trazione io in realtà

mi spingo solo lateralmente

con la mia pinta

in modo da vedere

le fibre che si mettono in tensione

la trazione del retto

al di fuori della pelvi viene fatta da quella

si si è molto carino

come sistema

e addirittura ti dico se uno mette un laccio

lo fa uscire dalla cute dove c'è

il troca

guadagna anche quella

quella presa

in più, avviciniamo ancora un po'

l'immagine

se lasciate ferma la camera è meglio

ecco perché così

vediamo con un'immagine

ferma

la tentazione di scendere

ah si si

però quello che

adesso andiamo a discutere

è che è un tatuaggio

che ancora non abbiamo visto

c'è un margine

di stale che io credo

sarebbe molto facile da individuare con sicurezza senza produrre quell'effetto cono che inevitabilmente

man mano che si scende si tende a fare e poi arrivare a mettere una strutturatrice a quell'altezza

con un'angolazione corretta di 90° che tecnicamente è addirittura impossibile perché ormai sappiamo

che ruotando fino a 45 gradi non è permesso arrivare a essere ortogonali tutto questo mi

lascia perplesso e del motivo per il quale confido su quest'altra possibilità adesso qui dietro direi

siamo scesi molto bassi completiamo un po circoliamo da sotto è ruotata l'ottica dall'altra

Ecco qui siamo a completare la visione posteriore però adesso venite un attimo in fuori, vieni con l'ottica fuori perché dobbiamo ancora vedere, voglio vedere in margine destra che non abbiamo ancora pulito.

Immagino che il proprio aiuto in controcampo deve essere, vedo che è un aiuto voluminoso, occupa lo spazio migliore.

hai colto tutto già allora c'è ancora un bel tralcio qui da liberare parte posteriore

vediamo ancora che non stiamo ruotando adesso con l'immagine pagina essere dritta così e c'è

ancora quella parte verso sinistra che adesso ci completiamo così bene scesi modo un po simmetrico

Ecco, questo mesoletto ha le identiche molto pronunciate, e qui siamo mediali, solo che

ce n'è ancora di sacro, è lungo ancora.

C'è adesso la porzione orizzontale che risale in realtà per noi verso l'alto, finisce,

C'è un'emostasi da fare qui, ma è quella la tentazione di entrare nella fascia pelvica, quindi un po' poco.

Io però avrò ancora poi questa parte laterale da sganciare.

Vediamo un attimo questo piccolo sanguinamento che però disturba, si vede.

Vediamo come era prima con la parte indietro perché tocchiamo con questa.

che poi la parte più difficile salendo dal basso è quella laterale, quella posteriore si vede bene

ma se io non mi guadagno un po' non ho ancora visto neanche le vescichette da davanti

abbassiamo adesso in retto, avanziamo qui a vedere questa

tieni un momento questo, adesso sono io che mi tiro la mia fascetta da questa parte

E andando a allontanarci di là, aspetta un momento che abbiamo ancora molto da fare da questa parte, siamo scesi in modo molto asimmetrico.

Sì, il problema dei longilini è che le azioni diventano più difficili da mettere in atto

come dicevi tu prima, se uno è un brevilineo la stessa trazione si esercita più facilmente

o meglio, con la stessa trazione si esercita un angolo e quindi una visione più chiara

Si è bloccata la trasmissione

Allora adesso è ripresa

Questo è già vescichetta.

Un pochino più in alto.

Ed è quello il piano, almeno anteriormente volevo arrivarci perché sennò siamo andati più in giù.

Adesso ripuliamo l'ottica perché vi stiamo dando un'immagine brutta.

Sì, ripuliamo un attimo l'ottica.

Vediamo come eventualmente se è sporco usiamo l'aspiratore laggiù.

Torniamo in fondo.

Ed io non penso di essere sceso poco tra margine posteriore,

il lato posteriore, il laterale e l'anteriore, eppure sarei in grossa difficoltà ora.

a campo un pelo più largo pochino più largo che la mia pensa se qui bravo alberto anche

per questo che tendo a continuare a scendere da sopra perché prendersi di quanto sia vivile

Io continuo a scendere, però non ho ancora un piano, un riferimento, un tatuaggio,

qualche cosa che mi permetta di capire se sono arrivato.

Sì, questo è un caso in cui a figlia d'aiuto con l'esplorazione rettale sapere se...

L'esplorazione rettale e si comincia, esatto, quella situazione dove...

No, ma purtroppo continuo a fare...

Vabbè, facciamo quell'ultimo e poi andiamo sotto.

Sì, in genere con l'aiuto da sotto si comincia

da dove senti il dito, questa è la mia pinza, tu dove sei, vero?

Eh sì, si rovinano le migliori amicizie con gli aiuti.

Devo dire che la fascetta, per usare un termine molto giovanile, è una figata.

mi fa piacere

ti dirò che addirittura

non riuscivo a trovare nessuno

andiamo un momento

con l'aspiratore

ho dovuto fare

addirittura un brevetto

che poi non mi è tornato neanche utile

perché alla fine ho trovato

questa che è in produzione

è peccato mortale

da che dita

l'azienda americana si chiama

Cosina

non so come si debba

me l'ha procurata la SAPI

una lobby vimontese

mi dai la bipolare un momento

a destra dove hai morso

ecco sì

quella boccuccia

fettente

è un vaso muscolare

bipo

va bene

va bene allora

passerei a questo punto

sotto

qui siamo già al pavimento

sai che non lo so

credo che sia ancora

parte orizzontale

perché questo è molto lungo

però è interessante vedere da sotto

questo punto

perché se fossi sul piano verticale

saresti subito a monte

del canale anale

quindi dovrebbe essere

2 cm dalla sommità del canale anale

allora adesso ci spostiamo

non so che immagini abbiate

ancora la fascetta all'interno

se ci date le immagini ambientali

possiamo togliere un po' della rotazione

verso destra del paziente

e tirare sulle gambe

proviamo a vedere se ci basta questa posizione

penso di sì

allora

passiamo con una seconda colonna

della quale se abbiamo già le immagini

non so se voi

ti sto vedendo in mezzo ai ghialli

potrebbe venire

la telecamera ambientale alle nostre spalle

così facciamo vedere il presidio

come si inserisce

se non si riesce con l'ambientale

usiamo la paroscopica

che tanto poi ci servirà

ugualmente

si può abbassare un po' il letto

allora bisogna abbassare il letto

togliere ancora

di rotazione

allora noi mettiamo comunque

il long star

inizialmente per farvi vedere

l'allestimento perineale

e poi per darvi

le immagini transanali

dagli elastici

non so, Restini

che immagini avete?

abbiamo un'immagine picture in picture

l'immagine

laparoscopica

fissa

non è a fuoco l'immagine perineale

adesso ci sistemiamo

un po' sfocata ma ce l'abbiamo

sulla tua spalla sinistra

un po' obliqua

sì perché siamo allestendo

allora

adesso c'è il campo divaricato

facciamo il non star

poi per il gas

sono già pronti

mi dai il cilindro

sì sì ma prima il cilindro

così lo lascio un momento

a divaricare

non faccio una vera

un po' di lubrificare

di posizione

sostiene che tenere a lungo

questo cilindro

possa dare poi

successivamente

il nostro Wexner score

nei pazienti che abbiamo analizzato

che abbiamo operato con questa tecnica è molto molto buono allora teniamolo un momento intanto

che allora per introdurlo bisogna questo è il cilindro che farà poi da supporto al tappo che

tiene lo pneumo retto creando una specie di v in questo modo è più facile l'introduzione

due anellini per fissarlo alla cute, però si può anche non fissare, in questo caso

l'ospiratore prima che mi faccia troppi scherzi e poi mi da intanto poi vediamo

dammi pure il tappo il tappo è costituito da una cuffia di gel e si introducono i

3 mini trocker

l'altro troccarino

all'anello

ha un blocco di tenuta

che permette di chiudere

il motometrico

e mettiamo il gas

il gas lo si può mettere in genere

cominciamo con una insufflazione

tra i 14 e i 15 mm

in realtà

In realtà avendo chiuso il retto si può anche aumentare perché è una camera chiusa che non ha implicazioni poi su...

Aspetta un momento, entriamo con il video, entriamo pure con il video, mi so che sarà un po' sporco, ecco, appoggio,

A questo punto conviene che il paziente abbia una buona dose di Buscopan perché spesso incomincia un meccanismo di riflesso.

Avanziamo pure con l'immagine, una Giovanna e l'aspiratore.

Non è inserito bene, vorrei mandarlo qui.

Vediamo però perché può essere comodo avere una camera più ampia.

Siamo al limite, vedete, non è compreso tutto il canale, siamo nel plesso emorridario, voglio però vedere dove siamo.

Vedete questo movimento di flusso, riduciamo al massimo la funzione aspiratrice, perché qui vedete la lesione si incomincia a intravedere.

Però io devo riposizionare il cilindro più avanti perché altrimenti non mi mantiene bene.

un pochino più su, non tanto, un momento perché in realtà non lo porta più in fuori questo

quindi tocca la pista fammi saltare il punto perché me lo rende troppo rigida no ma uno

solo forse questo adesso no fammi saltare anche questo toglie pure la mano prova a darmi il cilindro

fatto ecco ora dovremmo averlo messo in sede

paolo non lo si istante cambia il commentatore sono silvio ciao silvio che

piacere è stato bloccato su un'altra diretta e non ho capito ho visto

attraverso la prima parte intervento e che non è stato anche in certi momenti

del tutto semplice

una cosa non capisco

qual è il problema che ti crea adesso

l'introduzione

del device

mi si era fermato a metà del canale

e non avevo superato

tutto il cilindro

il canale stesso

ho capito

è una cosa che succede

oppure è una roba diretta

di solito l'introduzione è semplice

e non succede

adesso mi ha richiesto

ho visto che hai dovuto rimuovere i puntini

i puntini

che mi sono accorto che erano

le natiche strette

adesso infatti agganciarlo

ora che sono riuscito a portarlo

avanti non è così

facile ma

dovrebbe essere andato

a buon fine

ora reintroduciamo la telecamera

e mettiamo il gas

andiamo con la telecamera così vediamo

ora stiamo più avanti

ecco

è vero, si vede meglio

ora è un'altra visione

ecco un'altra domanda

mi sembra che tu abbia spinto molto di più

la liberazione del retto per via la paroscopica

ovviamente non avendo potuto ascoltarti

non so i commenti che ti sono stati richiesti

o che hai fatto direttamente

allora io l'ho spinto molto

per due ragioni, una perché

se ti faccio ripetere delle cose che hai già detto

non mi risponde

no no no

allora aumentiamo intanto la velocità

e la pressione del

pneumo perché ha questa azione

e poi chiederei agli anestesisti

di fare ancora del

buscopan

no adesso è aperto

è proprio la reazione che spesse volte ci tormenta

questa

Ti dicevo che lo spinta molto, mi dite gli anestesisti se hanno fatto il buco, aumentiamone ancora un pochino perché a volte è l'unica cosa che ci risolve.

Allora scusami Silvio, lo spinta molto per due ragioni, una perché ormai la nostra tecnica è quella che prevede di scendere fin dove si può perché a volte è possibile poi concludere l'intervento con una recessione anteriore.

Se siamo scesi abbastanza da vedere bene il mare, per il fatto dell'intervento canonico, nulla vieta di fare l'accesso classico e di non andarsi a fare il secondo accesso.

L'altra è quella anche un pochino di questo caso, di far vedere quelli che essenzialmente sono i vantaggi che noi immaginiamo e cioè in questi casi io ho spinto abbastanza la dissezione dove era stato fatto un tatuaggio, io non ho avuto mai la percezione dall'alto di dove potessi fare la sezione e l'applicazione dello staff.

perché è uno dei motivi che mi fanno pensare che si debba in questi casi adottare questa tecnica

e credo che sia stato abbastanza evidente che la dissezione è spinta

però a un certo punto abbia proposto queste difficoltà.

Ora vediamo invece come da sotto, al di là di questa fastidiosissima chiusura

che non abbiamo ancora capito, anche in letteratura non si capisce a cosa sia legata

Perché a volte non c'è, a volte è appena accennata, altre volte invece è così evidente. Comunque, vediamo l'intensità del tumore, capiamo qual è il margine che vogliamo mantenere e sul quale, se adesso mi date la borsa di tabacco, cominciamo a fare la chiusura.

di Dato e Unago

questo poi potrebbe anche

semplificare il fatto che

a meno della mia breve esperienza

con Lassi

a Barcellona

lui dice state attenti, i primi tempi

si tende poi ad allargare

il cono dopo che si è

aperto il

piano e quindi andare

troppo all'esterno e non

e quindi se tu

ne hai fatto una buona parte

ti risolvi quel problema lì

Sì, credo che sia una cosa che è comune a molti che hanno fatto questa esperienza.

Sì, infatti anche i presunti rischi sono sempre legati a danni fatti nello stare troppo larghi.

Mentre invece se uno mantiene un piano più prossimo, oltre che essere più facile, è in maggiore sicurezza.

E quello che sembra un piano troppo prossimo è invece il piano più giusto.

Certo.

Certo. Allora, questo è un ago con un filo autofissante. Partiamo per fare la borsa. Intanto aspettiamo che distenda bene per vedere la distanza. Io credo che chiudendo qui e stando poi un pochino più prossimo...

aspetta che ho messo l'ago male

mi è scivolato l'ago

queste sono le cose che effettivamente

sono un pochino più indaginose

e ci vuole pazienza

ma come facevamo all'inizio

abbiamo imparato tutti a usare gli strumenti

in primi tempi si sembrava di impazzire

tenere dritto l'ago

poi si impara

aspetta che ci ho messo male con questa mano

così

Adesso questo ago ha anche lui una zona finale che chiuderemo alla fine.

Questo portaghi devo stringerlo maggiormente perché chiude poi sull'ultimo scatto.

Le immagini anche qui a Roma sono buone, si vede bene.

Sei in uno schermo di quelli grandi, quindi chi vuole può apprezzare.

Siete in tanti all'auditorium, è sempre pieno.

Sì, sì, devo dire che è sempre una riunione partecipata.

Su quale diretta eri prima?

C'era De Manzini che faceva una resezione anteriore di un tumore a 12 cm, un paziente però già post-tectomizzato con una post-tectomia radicale, quindi questo ha reso il tempo pelvico un po' più rognoso.

Allora adesso qui

Vediamo se fare ancora un passaggio

O andare già

A cercarci l'asola per la chiusura

Vediamo un attimo

Dov'è l'asola

Devo prenderla un pochino

Da della Joanne

Colpo di fortuna

Eh ci vuole sempre

Sempre bisogna invocare

Eh si

E adesso

Andiamo a tirare non troppo perché

c'è un filo che sono bei fili però non sono resistentissimi quindi esatto anche per questo

motivo che io preferisco del retto perché dicevamo che poi non è mai completa la chiusura il gap nel

colon certo mi accontento che poi da un secondo sì no lo incrocio perché non mi tiene del tutto

però questa contrazione è curiosa

questa contrazione è una cosa che è molto fastidiosa

ti ripeto, qualcuno sostiene che sia una questione del pneumo

la modalità di insufflare

che alcuni nuovi modelli di insufflatore non lo danno

è da fastidio

e sarà l'inconscio del malato

che ha paura e stringe

devo dire che

mi hanno anche proposto gli anestesisti

una cosa che adesso non voglio

provare perché non so

quale possa essere il risultato

poi te lo faccio sapere

le prossime volte

se funziona o no

non diciamolo pubblicamente

qualcuno ti frega

l'idea

la pubblica

già la fascetta

ho il terrore che

no no certo

da meridionale penso che la perfidia

è più montese questa

ha ragione

perché io

sono nella stessa

ecco a questo punto

ho questi ulteriori due punti

spero che mi diano una buona tenuta

e dicevo silvio dimostro ce l'ho qui sarà un rettoscopio che un tornitore gentile mi fece

conti gli accessi per la laparoscopia dieci anni fa allora tagliamo lago se altro carino

si è un attimo se vediamo se sia posto e forbici vediamo avanza un po taglio un po lungo in modo

da tenermi un pochino sgasa ma non importa lo tagliamo qui ma averne una coda lunga da poter

razionale eventualmente un pochino e il croce per segnare i punti almeno la tranquilli in questo

modo ce l'abbiamo tranquillità sull'avvento una distanza corretto che corretta ma c'è anche questo

questo troccarino che si è un po' spostato, spegniamoci i punti, il coagulo non è pronto,

mi dite quando è pronto? Abbiamo spostato l'elettrobistoli, è fastidioso questo movimento,

questo ci serve perché mantenere la circonferenza non è facile allora aspetta che mi vado a prendere

qui si fa una fattura adesso poi vediamo con e all'inizio quando c'è poca camera anche scusa

Scusa, il tempo lo fai tutto con il crochet?

La seconda, no, uso anche qui la 7, mi fate uscire un po' di fumo, qui finché ti dicevo la camera è piccola, mi fa tanto fastidio.

Bisogna pazientare, far uscire.

farlo uscire, risolverlo, in genere conviene andare circonferenzialmente il più possibile per non aprire la camera anche se poi si mettono in equilibrio le pressioni, poi voglio sentire il tuo pensiero Silvio perché so che tu l'hai fatto, sei un saggio quindi sai dare di questa tecnica giudizi di merito e critica

La mia opinione che è in linea con la tua è che è uno strumento, il termine non è corretto, è un modo un po' diverso di poter fare la stessa cosa con più garanzie, però non deve essere come tutte le cose della chirurgia a mio giudizio,

non devono essere forme di assolutismo, né nel dire non si fa oppure no, che è una sciocchezza, né nel dire che si deve fare solo, prima di dire che si deve fare solo forse lo devono dire coloro che hanno grandi esperienze e che le hanno anche confermato con una linea di condotta chirurgica identica,

Perché se continuiamo, in questi giorni avete letto che è uscito il nuovo PNE e non è che con i numeri di casi di chirurgia colovettale e laposcopica siano stati fatti grandi progressi, quindi vuol dire che...

Sì, forse sarebbe il caso di progredire su cose più...

E poi su queste cose qui, il discorso della robotica, quelli che dicono che serve assolutamente, quelli che dicono che non serve per niente, non è vero. Secondo me né una né l'altra cosa. Sicuramente sarà una tecnica che si espanderà in futuro.

Sì, Cristini cosa pensi?

Vediamo un po' cosa ci dice.

Penso che la cura delle malattie passa innanzitutto fondamentalmente sul rispetto del paziente,

per cui noi che abbiamo visto per esempio il passaggio da chirurgia dell'ulcera ad odenale

dal trattamento chirurgico a quello medico l'abbiamo visto come un vantaggio per il paziente.

La chirurgia con le strutturatrici negli anni 80 sembrava una specie di scorciatoia per

chirurghi non abili a fare l'anastomosi, in realtà ha cambiato molto la chirurgia,

e quindi questa è la laparoscopia e questa è la robotica, io da qualche anno sto facendo

trattamenti radiochirurgici con un robot radioterapico per il trattamento di alcuni pazienti che

non sono trattabili chirurgicamente

ma questo significa che il paziente

non possa continuare a fare un percorso

di cura con un

curante fra virgolette che sono

sempre io, anche con altro mezzo

diciamo, quindi io penso

che, come dire

non mi considero saggio come voi

ma mi considero curioso

e sono curioso di vedere sempre

se posso migliorare

le mie performance e curare

l'ammalato

No, no, altro che poco saggio, questa è la saggezza invece. Aspetta, mi devo spostare perché il microfono mi dicono che mi è scivolato.

C'è? È a posto? Va bene. Ecco, allora, torniamo alla nostra... Mi sentite?

Sì, sì, perfettamente.

Ah, c'è bisogno. Va bene, allora qui comincia la sezione del viscere completa dove andiamo un pochino più avanti con l'immagine quando si riesce a non avere il fumo.

Mi è scappato. Ma se loro sentono perché dovete spostarmi il microfono?

Perché interferisce. Ogni tanto c'è qualche scarica che noi sopportiamo pazientemente pur di non disturbarti.

questo è un segno di amicizia

che riconosco

una domanda perfida

ma non potessi usare l'ultrascision

a questo punto

sì, per certi versi

è il discorso di fare

il metodo con il gas

vedete come ha già mollato

la chiusura

aspetta che devo prendere meglio

per usare l'ultrascision

per usare l'ultracision

voglio avere bene il margine evidenziato

per questo che sto un pochino

se si la borsa di tabacco dicevamo

che ha mollato

però grazie al fatto che abbiamo

comunque una

devo riprendere bene questo bordo

ecco adesso aspettiamo

che si divarichi un po'

avviciniamo l'immagine

io non vedo a fuoco, vedete a fuoco?

è un po' sfocato

l'estremità della punta del crochet

da qui sembra che il paziente si stia svegliando

non so da voi

infatti io

gli anestesi lo sanno

gli chiediamo sempre di curarizzarlo il più possibile

e loro giustamente

dicono che lo è

perché in effetti non sono le fibre

della placca motoria

quelle che innescano questo movimento

avanziamo ancora un po'

perché penso che il fuoco sia più vicino

sia lì

ed è per quello che

io voglio vedere il marzo da questa parte perché il più facile ed è quello che poi ci serve questo

è il tatuaggio mi metti da fatto l'immagine dall'alto bene a prendere questo bordo e andiamo

qui rischiamo di aprire voglio prendere bene qui sollevato andare sempre ecco adesso troviamo poi

il passaggio buono. Facciamo uscire un po' di fumo, ecco ora entriamo con l'ultracision,

ora sì che possiamo andare con l'ultracision, capiamo con il cilindro, no adesso ci guadagniamo

il margine, vedete che qui c'è il grasso vuol dire che siamo nel punto, purtroppo c'è, ecco

se riusciamo a fare altrettanto da questa parte

con l'ottica un pochino

ruotata poco di là, così

proviamo ad entrare, è un po' scappato

ma lo manteniamo così

che si vede bene

puliamo un attimo

ecco, bene

vabbè, quando poi se ci esce

ci riposizioniamo, al momento ci interessa

afferrare questo margine

che avevamo individuato qui

ecco

fermi così

così

così, è la tua mano Stefano che ha tutti gli occhi, vediamo questo, riesce a scavalcare così, bene, ecco che adesso ritroviamo il piano, questo è il grasso per il rettale, il rischio di cui parla anche l'assi è a questo punto di allargarsi,

Noi qui siamo probabilmente ormai nella parte in cui avevamo già condotto l'isolamento dall'alto, riduci un po' l'angolazione della camera verso l'alto, così.

Adesso dobbiamo avere una visione migliore però perché io sto davanti ma non vi faccio vedere nulla, si riconosce qui il margine della mucca della sezione.

Adesso facciamo anche la porzione anteriore perché non l'abbiamo fatta.

Rivedere questo, richiudere.

Ok, ecco, sezione completa che non era ancora stata fatta, la parete, ora che si vede il giallo siamo nel grasso, vedete?

Siete? Silvio ci sei?

Sì sì, siamo tutti e due

un po' perplesso

questa visione non così brillante

No no no

come dire, stiamo affettuosamente

aspettando che tu

come dire, ribdai

la circonferenza, quella sutura

perché il fatto che si sia

mollato la sutura ovviamente

ti fa trazionare, rimanere asimmetrica

aspettiamo che ritorni

ecco, aspettiamo che

vedete come ora riconosciamo il piano e queste sono lo stesso aspetto che vediamo quando il

gas diffonde si mantiene un momento sia arrivato si vede anteriormente loro sono già lì da sopra

io però non voglio che me lo aprono troppo perché questo mi permette di riconoscere ancora la parte

laterale che è quella un pochino più ostica purtroppo anche in ragione

dell'assenza di trazione come avete ben individuato

aspettiamo sempre che la camera si ripulisca forse dobbiamo proprio pulire

la telecamera per adesso eh sì perché con l'ultrasuono sono particelle di

grasso esatto si vaporizzano e si stratificano

No, vedo la collega inginocchiata accanto a te.

Vero?

Eh, lo vedo, vedo l'atteggiamento diciamo di, come dire, da quello che speravo si osservasse.

Aspetta perché sennò andiamo su da quella parte.

E qui adesso dobbiamo vedere il margine sinistro del paziente.

Adesso abbiamo le due immagini, sia l'intraperitoneale che la transanale, bellissimo.

e la doppia

equip qui serve perché ci sono

alle volte, ci è capitato

questo spesso, questo si

di arrivare a completare praticamente

la dissezione

a

350 gradi

dico che ci rimane un

piccolo frustolino attaccato

che da sotto non si riesce più a

e invece banalmente da sopra

finire

qui andiamo verso

Siamo sul pavimento, aspetta che dobbiamo avere qui noi, che torno un po' indietro e ci mettiamo al centro per non ruotare l'immagine, e volevo vedere di là, qui sotto dobbiamo ancora liberare, ecco, abbiamo le stesse pressioni adesso,

in addome le nostre sono maggiori mi dicono bene perché dobbiamo avere la pinta nostra verso là

per le bandierelle di Walsh dovrebbero essere queste questo è il muscolo del pavimento quindi

siamo troppo larghi ma in questo caso posteriormente non corriamo rischi soprattutto

non corriamo rischio di interrompere l'integrità del mesoretto che vedete qui ripresa dal basso

al pari che abbiamo visto

dall'alto

davvero fastidioso

della visione per via di queste

adesso prima di finire qui

perché la tentazione è di andare subito

vedete questo può essere

un linfonudo

bisogna continuare

sul margine laterale

senza allargarsi perché

il piano dei vasi da sotto

è più prossimo di quanto

non si pensi

e anche l'uretere

questo è il liquido che ci arriva dalla pelvi

poi avete l'aspiratore

bene, se lo tenete pulito

vedete che

avanza un pochino lì

non spostatemi troppo

retto adesso da sopra perché

io sto completando come vedete

perché?

hai bisogno di alzare un attimo il letto

vedete che

qui siamo

Siamo arrivati, il mesoretto direi che è integro, facciamo uscire un po' di fumo perché finalmente abbiamo una visione buona, dobbiamo pulire l'immagine da sotto.

Sì, poi finita la parte, vediamo, entra con le mani così, aspirate voi da sopra così il fumo non ostacola la nostra visione, adesso continuiamo da sotto a fare il giro dall'altro lato in modo da completare almeno la emicirconferenza qui inferiore, avanziamo ancora con l'ottica all'interno di questo spazio,

Ma si vede per via trans, diciamo, la paroscopica.

Esatto, lo vedete là.

Si realizza quello che dicevi, che il 360° è più facile per via paroscopica che per via trans.

Infatti adesso chiederò loro di trazionare fra un attimo.

Adesso sì, tirate a voi il viscere sbandierandolo completamente verso la vostra parte,

verso destra, no verso destra perché io devo vedere il margine sinistro, togliete pure quello, esatto, scendete da quella parte, fermi così, vedete come adesso anch'io da sotto torno, adesso ho perso la visione, puliamo l'ottica,

Allora voi tirate la fascetta anche alla vostra destra, Alberto fanno tu dalla parte destra, così lo tiri, lasciala tu Silvio, il piratore spostate in questo senso, benissimo, benissimo.

Buonissima, voi lì se volete potete anche fare quel pezzetto, vedete in alto, andate a vedervi l'immagine più alta rispetto alle vostre Joanne, lì se sezionate quello siete a buon punto.

Altrimenti noi entriamo, bene, ecco fermi così, però per un momento state fermi voi perché io ho una buona visione da sotto, aspiratevi, il fumo va su, non riesco a vedere,

si è sporcata la mia immagine adesso ce l'ho va bene allora prova un attimo

si entra Paola fermi voi un attimo o se potete tenere una trazione

importante perché questa è l'ultima parte

no così non è buono

si

indubbiamente l'altezza qui ci gioca

allora provate voi a tirare

perché credo che vi manchi poco

tirando dalla porzione

anteriore e verso il basso

dovreste avere

ecco

alzate il Douglas

con quella pizza

e quella lo completa

magari vengo un attimo

anch'io da sopra piuttosto

allora aspetta

state fermi così

Va bene, vedete come adesso anche la parte anteriore si è aperta, è un peccato avere sempre l'alternanza di immagini sporche e affumicate, piano lo si, infilatevi, allora tenete in alto come faccio io anche con la vostra pinza da sopra,

vediamo la noi poi no no no no no ecco così perché voi tirati in alto io abbasso e qui lo

vediamo in questa che è la parte finale vogliamo però l'ottica da sotto no no no adesso tirate

ancora su ecco benissimo anche se con un po di appannamenti non sto più a cambiare se non vi

spiace perché ho paura di perdere. Tira su bene con quell'aspiratore lì verso l'alto, forte verso

qui così poi pulisce un attimo l'ottica perché sarà l'ultimo traccia ma almeno quello è come

come ti deve, anche per voi.

Ok, andiamo pure dentro.

Entriamo.

Voto un po' con l'immagine così.

Ecco, quello.

Lo vedete l'ultimo passaggio?

L'ultimo troncio a sinistra.

Esattamente.

Ispirate un pochino voi così il fumo...

Buongiorno a tutti.

Benvenuti a Roma.

Anche quest'anno siamo riusciti a mettere in piedi questo congresso.

È sempre più difficile, siamo a 30 anni della prima edizione, la prima edizione è stata fatta nel 1985, anche allora a novembre, abbiamo ripetuto a novembre questo congresso, avete visto che anche un grosso chirurgo cinese ci ha venuto a trovare qui in aula insieme ai suoi collaboratori e ci ha fatto la richiesta il prossimo anno di poter avere un collegamento in diretta con il suo paese.

Quindi ritorneremo a fare come è stato fatto precedentemente negli anni passati qualche collegamento in più con i paesi esteri e quindi grazie a tutti, grazie sempre agli sponsor che hanno contribuito a questa manifestazione ma anche grazie a tutte quelle persone che si sono collegate su internet.

Vedete che ieri si sono collegate 5.172 persone, 4.500 dall'Italia e i paesi collegati in tutto il mondo sono stati 33, quindi è una cosa importante questa qui la diffusione di internet, la possibilità di seguire direttamente da casa gli interventi senza spostarsi anche se è senz'altro più piacevole venire a Roma.

Roma è la nostra capitale, una città che merita e merita specialmente dopo il congresso

poter frequentare Roma Centro. Vi ringrazio a tutti e il prossimo anno lo facciamo o

non lo facciamo, lascia a voi la decisione, c'è la possibilità di votare con i quiz,

fate voi quello che ritenete più opportuno. Grazie a tutti per essere venuti anche quest'anno.

mettiamo la camera

esci con la telecamera

da voi è libero vero sopra

abbiamo sentito adesso

il saluto di Giorgio

qui in diretta

Restini ci sei?

si si ti stiamo guardando

adesso hai visto abbiamo fatto

mi dai una pinza

ad anello

abbiamo afferrato il margine

io toglierei anche

il cilindro perché non voglio che

che si interponga, anche se la prima parte mi protegge nell'uscita.

Qualche volta mettiamo il sacchetto, altre volte vi date poi un paio di occhiali,

la luce bene qui, un'altra pinza d'anello.

Ecco, vedete l'estrazione.

Aspettate, mi metto gli occhiali perché voi la vedete e io no.

Grazie.

Ma ti possiamo guidare a voce?

Ecco, come sì.

Come avete fatto finora, adesso qui ho il mio anellino fascettino da estrarre, ecco, questo è il pezzo, vedete che il viscere dal versante evidente è ben integro, non ha sofferenza, questo è tutto il mesoretto, lo vedete?

le sue chiappette

e qui

l'abbiamo mantenuto integro e siamo decisamente

al di sotto perché il margine

è due dita

a fine

esatto

quindi è un tumore forse più basso di quello che

ecco qua

qui voi vedete se

la versante addominale

consolate che sia

dritto e che non faccia trazioni

No, più che lì, venite indietro con l'immagine per vedere bene.

Se possiamo vedere pure noi, perché la regia ti ha messo su l'immagine transanale,

mentre era bello vedere anche per via interna come scende.

Esatto.

Esatto, perfetto.

Esatto.

Mi fai saltare adesso la fascetta che qui mi affastella il viscere, non mi piace.

e che adesso inizia il mesosigma che è un po' come dire ben rappresentato in questo paziente.

Sì, perché quindi dà un po' più di spessore.

Un po' rostato da questa parte.

Allora, ci avrei aspettato che scendesse di più, franca.

Ce l'ho ancora, ma io ho paura.

Guardate da sotto se è libero o che no.

È un po' tristato e poi c'è il meso che è spesso.

esatto

fate solo che

no non spingetemelo voi

controllate solo che sia dritto

andate in alto sulla doccia

paretocolica a vedere la parete

perché sto

no, abbi pazienza

dall'altro sembra

tu stavi in senso orario

poi riuscite a seguire l'immagine

dall'alto partite dalla flessura

tenendo dritto

e piuttosto ci accontentiamo

perché qui ne abbiamo molto e si va bene qui a questo punto lo facciamo dove ci cade senza

attrazioni al di fuori dell'anno e qui direi che è buono lo vedete si è inutile andare ad avere

una pinza viene qui andiamo a parete su questo paolo mi sembra che sia un problema di volume

del meso più che altro non è che poi il passaggio transgluteo sia così ampio e quindi anche quello

che ti impedisce di far scendere un colon che sopra sembra notevolmente liberato e quindi

dovrebbe scendere anche di più però preferisco averne un po' ridondante tanto in alto e di

nessuna attrazione su una stomosi sarà bassa che io proteggerò comunque l'altro vantaggio

a mio avviso si dicevo l'altro vantaggio a mio avviso di questa tecnica è che facendo

l'inserimento della testina per via transanare l'assenza di tensioni è garantita perché se

Se arriva adesso a questo punto, certamente non ci creerà problemi.

Mi dai il...

Mi pesa un po' questo.

Mantieni questo libero per vedere in margine.

Corvoliamo.

Ecco.

Mettiamo un rastrello per la borsa di tabacco.

Mi coagula ancora quest'ultimo.

se un rastrello non c'è l'incidenza devo ancora liberarmi no qui mi aiuti a portare via questo

anche questo è un filo serrante

no no questo qui

è un monofilamento normale

no monofilamento normale

dame pure l'immagine video che era un pochettino zigrinata sembrava essere la zigrinatura e mi

forbici perché sono scomodo non riesco appoggiare e si è sporcata la telecamera ah si aspetta perché

perché volevo coagulare con, sì, anche, sì, perché sennò poi questo è rimasto sotto, va bene,

il pezzo via, mi dello una 29, teniamo il coquetto, pesi, una pinza anatomica,

l'immagine mi sembra bello, vitale, non è grande e quindi utilizziamo una 29.

Sì, sì.

Lasciami lungo quella prolunghina che hai fatto, benissimo, non vedo.

Allora, qui la testina noi dobbiamo rimandare poi il pezzo in addome, quindi perché non si...

No, no, bene così.

Utilizziamo questo come prolunga della testina per recuperarla quando poi la dovremmo ricercare in addome.

Mi togli sempre quel cicciolo che mi viene davanti con una pinza.

Sì, ma sono pochi ferri perché preferisco introdurla così, che non ruoti.

Allora, tieni fuori e lascia metà degli aghi.

Poi dobbiamo preparare ancora un po' di parete qui intorno alla testina.

ecco se mi tieni dai la pinza coagulare qui

ecco il margine della testina dovrebbe esso coincidere sulla parete senza avere troppo

grasso però che il grasso non sia un problema presa della suturatrice quanto per la possibilità

di fare matomi infatti e quindi ecco questo modo dovrebbe essere va bene tagliamo questo

e poi lo dispongiamo adesso adesso ma anche l'ultima cosa perché va fatta veramente bene

che è la borsa di tabacco sul margine rettale che è poi quella che chiude e che ci permette

di confezionare una vera domosi termino terminale però li spingiamo all'interno io mi lascerei se

non ci dà fastidio questo adesso mi dai vediamo se riusciamo con il cad a visualizzare bene il

il margine che prima era abbastanza

evidente

e questo non è detto che non si faccia meglio

a cielo aperto

piuttosto che in laparo

una pinza anatomica

vedete che siamo

sul plesso emorridario

io vorrei vedere meglio il margine

proviamo invece a fare la paroscopia

cioè con il presidio

vediamo

questo

quando sono più basse permette di fare

una colo anale

e qualche volta è anche più semplice

perché non ci si deve ingegnare

è certamente più semplice

è certamente più semplice

qui però volendo

portare a termine quello che ci siamo

prefissi vediamo di

anche se abusiamo della vostra pazienza

me ne rendo conto

no no no guarda che è

come dire è un film assolutamente didattico

in cui

ognuno apprezza

i problemi, i dettagli

perché il diavolo si nasconde

nei dettagli

questo è molto vero

io non lo capirei

voi

mi dai ancora una pinza per

provate a recuperarlo voi

perché forse mi dà fastidio si allora qui l'immagine adesso recuperatelo perché io voglio

avere il perineo libero portatevi dentro ma adesso perdono la camera se non metti il tappo perdono

la camera si infatti no no lo metto ok mi sono agganciato così vediamo adesso sentiamo bene

Bene, il margine mi dai un filo, un 2-0, entriamo, vediamo se è facile riconoscere il margine della nostra mucosa, si è ritratto, vedete che è qui, sarà facile fare una borsa efficace qui, sarà difficile, perdo il pnevo.

adesso qui il bello è che così lo vediamo

ma c'è difficile manovrare

se invece togliamo questa

è lungo questo?

lungo tutto?

no no lasciamelo tutto lungo

io provo

se riesco e sono fortunato a iniziare

volevo iniziare però dal

margine, si mi dai un attimo di

settore per guadagnare un po' di

di parete e poi iniziamo

dal margine superiore perché

altrimenti mi è scomodo a chiudere la borsa

di tabacco poi quando estraggo

vedete qui siamo sulla linea dentata

avete visto?

farete vedere l'immagine

vedete?

siamo sulla linea dentata

quindi questo è uno, torno a ripetere

di quei casi che poi

ma qualche volta quando mi sono trovato

in situazioni diciamo

così complesse

me la sono cavata facendo un piccolo pull through

cioè portando

2 cm fuori di colo

4 punti e poi

gli evito pure l'iliostomia

voglio dire

ma io ti dirò che

nel commento spesso

ne parliamo

e penso che il pull through

andrebbe

recuperato

perché

anche qualche giorno

fastidioso del paziente

che ha questa situazione

della protrusione esterna

intanto

a quel punto può essere evitata

l'iliostomia

perché se tu hai

mi dai l'icril

e poi se uno dopo qualche giorno

avesse sicurezza e tranquillità

dimmi la coda

potrebbe essere per l'appunto

recuperato

io adesso qui lavorerò con difficoltà

perché mi lascio il filo lungo per poterlo

serrare all'esterno

quindi lavorare con un

piccolo spazio in laparoscopia con un filo molto lungo e sempre vediamo il

margine superiore è lì e lasciamo libertà al lago di fare un giro completo

Basta, andiamo un po' dentro, siamo al limite, guarda riproviamo, anche così siamo troppo vicini al margine per poter fare una borsa sicura.

Dammi la tagliata, non voglio strappare quello.

Usciamo pure con tutto, recuperami.

E questa è proprio la situazione un pochino più critica come distanza fra la cornale e la meccanica.

Allora dammi, andiamo a prenderlo così e forse vediamo ancora meglio.

Dammi il CAD o dammi quello fenestrato, dammi quello fenestrato tipo BIC.

C'è un presso emorridario molto fastidioso che ci condiziona.

Qualcuno ha 12, sappiatelo. Noi siamo tutti 13. Veramente, non sto scertando.

Abbiamo una richiesta dalla sala.

Potresti utilizzare anche il PSA, probabilmente ti permetterebbe di avere un po' più spazio,

di schiacciare il tessuto emorredario

e di poter poi posizionare

la borsa di tabacco

e posizionare forse meglio

il CAD utilizzando i 4 punti

sul margine anocutaneo

in modo che ti schiaccia

praticamente va al di là

della linea dentata

proprio su quel piccolo

quantità di tessuto rettale

che ti serve per fare la borsa

è possibile, adesso vedo

con l'altro presidio, quello fenestrato

se mi è facile

fare questo. Allora chiudiamo un attimo l'insufflazione addominale perché adesso

io non ho più il tappo e qui adesso mi danno l'altro. Se posso

consigliare il rimedio della suora, una pezza grande bagnata di betadine

appoggiata sul perineo che fa da tappo interno diciamo. Eh ma devo spingerla al

di là perché adesso loro hanno il... No no, per via la paroscopica. Sì ma io adesso

volevo fare in open la bozza di tabacco si apre via la paroscopica si si una pezza con

petadine che ha anche l'effetto della visione si quella è una buona l'anoscopio fenestrato se mi

date paolo mettendo dentro il dito quanto quanto ti rimane diretto secondo te cioè che spazio di

di manovra

due centimetri tre al massimo

considerando che è molto estroflesso

per via

infatti

adesso se mi arriva

ti verrà comunque

un'astromosi ultra bassa

bassissima

però d'altra parte visto che il margine

della regione non mi permetteva

non avevi alternative

infatti non sarebbe

trattato ineccepibile fare una colonale

e chiuso il discorso

Adesso mi spiace un po' perché...

E lo so, è...

E forse con questo fenestrato riesci a girarci attorno e far passare i punti.

Ecco, vedete che adesso così dovremmo...

Sì, si vede anche abbastanza bene qui dalla sala.

...che era un po' il consiglio che mi era arrivato dalla sala.

Certo.

Aspetta che mettiamo un coccherino sulla coda e lo teniamo in alto.

i tempi lunghi sono anche dettati

dal fatto che come ti dicevo

c'è poco di codificato

è certo

è molto artigianale

mi fa molto piacere essere

beh anche questo è una cosa

l'aspetto interessante di questo tipo di congresso

è anche quello

è ovvio che sono

mal disposto e vuoi farti uno scherzo

ti dai dei consigli sbagliati

speriamo di non essere noi

nel nove

Stavo appunto aggiungendo che anche se mi rendo conto che gli interventi brillanti si vorrebbero condurre in altro modo, mi sento fra amici e quindi di condividere le difficoltà è più bello in un certo senso che non il gesto, e questo mi piace molto.

Tu sai bene che ce lo diciamo spesso, come in questi tempi la solidarietà e l'amicizia che lega i chirurghi è necessaria, molto più di tante altre cose.

Proviamo ad andare a vedere con l'immagine ruotata il bordo perché anch'io adesso sono un po' tangenziale, sicuro riprendo.

Allora, ruotiamo ancora un pochino questo, ruotiamo ancora per far uscire l'ago.

Io trovo che in questo tipo di tecnica la confezione di questa borsa sia la cosa più difficile.

Hai perfettamente ragione, no più difficile nel senso che da questa dipende poi la bontà dell'anno.

E poi anche non hai poi un margine così definito perché purtroppo non è di legno.

lo vedi molto bene all'inizio

quando lo apri

dici che bello

poi faccio presto dopo prenderlo

e poi

io ho anche pensato

farlo subito rimane

tutto il tempo dell'intervento

questa borsa che

in mezzo disturba

già si lavora in un spazio

in un micro spazio

e quindi

è chiusa l'insufflazione

e si vede bene

in alcuni punti si vede magnificamente

grande cameraman

e il man

tu sai che

grande camera girl

tentiamola

neologismo per

la Paola

so che avete

si ti devo ancora ringraziare

della disponibilità

no no

di quelle altre cose

la collaborazione

era molto più

hai fatto più contenta tu

ah si è stata volentieri

non ha parlato male

della nostra piccola provincia

in mezzo alle risarie

era molto contento ovviamente

io credo di aver completato

vediamo se

proviamo a darmi un ultimo

però non

no non lo do male

finisco per incrociarlo e non poter stringere

niente ci fermiamo qui

pinza per riprendere il la testina in sala net ecco adesso mi aiutate ad afferrare la

No ma fammi prendere le estremità, venite indietro così prendo proprio le estremità, dovete mettere voi in mezzo, venite indietro finché io afferro, vieni indietro perché mi punta qui, vieni indietro Alberto, ecco.

Hai ancora un kelly robusto, devo portarmi un pochino più in giù perché adesso di nuovo rimboccarlo,

mi aiutate a spingerlo perché tira un po', c'è qualche cosa, qualche appendice più ploica forse che ne impedisce.

ecco, va bene

allora vedete che c'è un uovo fuori

mi date adesso

la strutturatrice

e dovrei chiudere

faccio che chiudermi già questa botte di tabacco

tanto ormai

a cavaliere

ce l'hai?

vogliamo il lago, guarda

è piuttosto un

speriamo di stringerla

ok orbici la strutturatrice

dovrei togliere la tua sì che non mi andava sbagliato toglie spingetemi giuretto non

tirate nulla perché mi scappando proprio adesso ecco si è innestata giriamola adesso cerco di

reintrodurla un po per i guadagnarmi almeno quei due centimetri di parlavamo non c'è bisogno qui

qui di inserire il capo che dovrebbe essere a posto, aspetta che mi alzo in piedi perché

sono più comodo, controllate che sia dritta, qui in sala ci siamo un po' twistata verso

destra, allora ripartite, venite indietro in su verso la doccia parietocolica dove si

vede bene il viscere, cercate di vedere il margine superiore dell'Atenia, guardate da

da lì in alto verso la milza, lì è dritta, lì direi che è dritta.

Adesso seguite la tegna verso il basso e eventualmente ruotala, come si diceva,

verso la doccia parietocolica sinistra, afferra quella appendice piploica e la fai ruotare, bravi.

tenete questa rotazione

questa tegna deve scendere dritta

in verticale

facci fare mezza rotazione

afferrando questo

in modo che

direi che adesso

raddrizzalo, direi che così

va bene, questo gli passa

davanti, direi che è dritta

ecco, sono arrivato a metà

della chiusura

rispetto alla dimensione

dei punti, voi aspettate

Dicono che questo tempo di attesa sia importante, almeno un minuto, perché effettivamente la compressione...

Sì, è lo studio sulla distribuzione dei liquidi dell'insutura, per cui attendere un po' serve a distribuire l'immarco, la quantità di liquidi nel tessuto e poi ha un bel effetto ipnotico per il chirurgo.

vero che siamo ancora qualche secondo va bene direi che la sensazione di chiusura

che integro andiamo a vedere se direi che anche quello rettale e integro e anche abbastanza ampio

vedete va bene adesso controlliamo, andiamo ad esaminare ovviamente, andiamo a vedere all'interno

l'altezza, mi date una garza, avanza con l'immagine, vedete il margine dell'anastomosi,

una garza e una pi, siamo molto bassi indubbiamente, siamo molto bassi, dammi pure una

ragazza e vediamo adesso anche il margine superiore visto ruotando un po la vedete

sì sì i casi quando è così prossima la rinforzo con qualche punto manuale sì sì anche noi ecco

un po per l'emostasi un po per tranquillità e qui che direi che la rimanerebbe più che buona

ma

lo faccio direttamente con qualche punto

però non vedo

ho la telecamera davanti

così

anche se non ha fatto radioterapia

l'iliostomia ovviamente la facciamo

e qui qualcuno sostiene che

in queste mente basse

si potrebbe non fare

perché l'eventuale dei scienzi

è sul margine anale

io non mi fido

come dire

condividiamo

Mi fa piacere perché non è che l'ascesso pelvico ha un'altezza per la nascita, pure un fisso perianale può dare un ascesso che possa dire ovunque.

taglia fu mi mettete meglio anche la luce si questo

tutti i due meglio la luce puntino ancora

ok

ti mando questa

No, qui la propria pneumatica in genere la facciamo sempre, ma qui è più basso anche perché l'iliostomia comunque la facciamo.

Ok, direi che l'apprezzamento palpatorio è buono e possiamo togliere tutto dalla parte bassa.

Andiamo a gestire la linea e lasciare l'allenaggio.

no direi che la parte transanale così è completata

dobbiamo togliere quelle immagini da sotto

ok

usciamo la camera per vedere il pezzo

sì

allora ci date il pezzo operatorio

sì

dammelo pure lo metto qui tanto

dammelo pure qui

Vediamo il margine di distanza. Vedete? Sì, sì. Aspetta che lo allargo perché c'è quel poco di borsa che ancora ha tenuto, che è questa.

I vostri anatomopatologi vi fanno aprire il pezzo oppure vi fanno storie sul margine?

Vi fanno storie, sempre. Aspetta perché non volevo far saltare quel punto senza... adesso dovrei aver aperto...

Aspetta che lo vedo nella vostra direzione, altrimenti...

Questo è il margine del tatuaggio.

Il tatuaggio e la posizione... Non riesco a mostrarvelo bene, aspetta. Si vede?

Forse sì, si intravede.

Posso fartela vedere meglio se apro un pochino il margine superiore.

Tanto il margine superiore non ci interessa.

Era per quella ragione che dicevi tu, che poi gli anatomopatologi fanno storie...

questa è la lesione

e questo è il margine

abbondanti

4 cm

da quest'altra parte il viscere è libero

lo vedi?

si si

ma corrisponde al quadro

diciamo della risonanza

esatto

4 cm qui più 2

potevamo dare forse un centimetro

più alti

non avrebbe cambiato sostanzialmente

la difficoltà dell'anastomosi

insomma è stato meglio fatto così

il mesoletto l'avevamo già visto prima

e noi lo chiniamo in genere alla fine

prima di mandarlo su

però qui mi sembra assolutamente integro

passo il saluto al mio co-gp

grazie molto

stacchiamo penso perché l'Ileostobia non credo interessi

grazie Paolo

grazie complimenti perché hai gestito bene

soprattutto l'ultima parte che non era per niente

facile

no no

buona gestione anche del nervosismo

che in queste occasioni

non può mancare

buona giornata a tutti

in questo vi ringrazio doppiamente

un saluto a tutti

a tutta l'equipe

complimenti

ricambiato

grazie ciao