M. MORINO Miotomia sec. Heller + plastica AR sec. Dor laparoscopica

Bisturi, no il disposable, metti un 5 qua, bisturi e un 5, attenta perché sei tutta dentro, devi fare proprio solo l'alcolte perché si... no no lì è buono è buono, metti questo.

Massimo Betti mi senti da Torino? Mi senti? Pronto pronto mi sentite?

Arrivo io dall'aula. Mi senti? C'era Ivo, c'era Giraudo, c'era...

Eh forse.

Pronto Torino, mi sentite? Sì, lo sentiamo voi? Ottimamente. Benissimo, diteci quando volete mandarci in onda, noi siamo pronti. Siete in onda adesso.

mettiamo l'ultimo trocar qua e diranno loro non so se roma ci sente qui torino professor

morino pronto sì vi sento sì siete in onda quindi parli a sì sì buongiorno roma qui torino buongiorno

benvenuti allora noi adesso vi abbiamo appena messi trocar per eseguire un trattamento di

diacalasia, direi che il timing è perfetto, abbiamo appena posizionato i soliti 5 trocar

che penso abbiate visto già in altri interventi sull'addome superiore nel congresso, un'ottica

a metà strada tra l'ombelico e la xifoide, un trocar per la mano sinistra dell'operatore

nell'ipocondrio di destra, un trocar per la mano destra dell'operatore nell'ipocondrio

di sinistra, un trocar molto laterale per l'aiuto e un trocar per sollevare il fegato,

5 trocar standard praticamente per tutti gli interventi addominali. Adesso credo che il

dottor Giraudo che ci aiuta in questa conferenza può mandarvi il caso clinico.

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 63 anni che circa 10 anni fa aveva la metà

delle disfagie con attaccati, saltuari e episodi di reflusso.

Per il peccato di tomatologia, come vedete, nell'ottobre del 2006 era già stato sottoposto

a un RIC transito con il qui riportato iconogramma della caratteristica immagine di ectasia

per restringimento a colore di topo.

La gastroscopia, sempre nel 2006, ha rinforzato la farmacia di acalasia con una sovrapposizione di candidosi esofagea.

La manometria successiva aveva evidenziato l'attivazione della peristalsi primaria con la comparsa di onde di peristalsi terziaria a finalistica.

Iniziata una terapia medica con calcio antagonisti fino al gennaio di quest'anno con risultati parziali.

Vediamo soltanto l'interno dell'addome del paziente e sentiamo invece la presentazione, saltuariamente.

Allora, faccio che presentare io, è un malato di 69 anni che ha una storia tipica di acalasia, con una disfagia progressiva da circa 2-3 anni.

che è stata trattata essenzialmente finora con trattamento medico, ha una manometria tipica di onde terziaria finalistiche

ed ha una dilatazione, un megaesofago che avevamo previsto di darvi su dischetto, ma se non vedete bene...

Forse adesso, se no se il nostro tecnico...

Ah perfetto, eccolo lì, ok. Ecco questa è l'immagine del mega esofago del paziente e credo che poi tutto il resto, magari se Giraudo fa scorrere lui le diapositive le commento io da qua a questo punto perché probabilmente niente, queste lasciale andare, non so se ci sono altre immagini ma ho più o meno detto tutto.

L'intervento programmato è una miotomia secondo Heller con una plastica secondo Dory in laparoscopia.

Allora, vi avete visto i diversi trocar.

Allora, qui il primo tempo operatorio ha come finalità quello di preparare l'approccio alla faccia anteriore dell'esofago

ed è quello che stiamo facendo in questo paziente particolarmente magro

come quasi tutti quelli che sono affetti da calasia, non tutti, recentemente abbiamo fatto proprio la settimana scorsa un malato in realtà obeso, vedete come si vede le arterie del tripode e quindi il primo tempo ha per scopo la esposizione della faccia anteriore dell'esofago che cominciamo a vedere affiorare qua.

Ha anche dei grossi linfonodi, vedete qua. Allora a mio avviso l'intervento, la dissezione dell'esofago dipende molto da che tipo di plastica è previsto.

Noi dopo aver fatto per una decina d'anni uno studio randomizzato tra la classica plastica di DOR e una plastica invece di Nissen che è stato pubblicato su Analog Surgery proprio a dicembre di quest'anno e in cui si dimostrava la superiorità della DOR perché dava meno recidive di sfagia, dopo quello siamo tornati alla DOR.

Allora se si fa una dora a mio avviso non bisogna dissecare circolarmente l'esofago ma bisogna limitarsi a una dissezione anteriore in modo da distruggere il meno possibile i meccanismi antireflusso fisiologici tra cui tutto ciò che fa parte della zona dell'oiato rientra.

questo è l'esofago che sta apparendo e questa è la membrana del bertelli che

abbiamo aperto e qui si entra in mediastino se mi date e guardate si vede

già subito il vago questo è il vago una delle cose che bisogna fare attenzione

è evitare lesioni del vago anche se le lesioni monolaterali del vago non hanno

degli effetti catastrofici ma comunque è buona norma e vitale si vede bene parete

La parete anteriore è vago, che decorre e si sposta. Spesso il vago incrocia l'area di miotomia, invece in questo caso mi pare che il passaggio da destra a sinistra avvenga prima.

Allora, adesso abbiamo la parete anteriore dell'esofago liberata. Secondo tempo è preparare la plastica di DOR, cioè dare un minimo di mobilità alla grande curva, in modo che la plastica sia poi semplice da uscire.

e direi che questo è sufficiente, mi date un attimo un battuffolo che vediamo cos'è che sangue, non credo sia attaccata giusta, ok perfetto, no non va di nuovo ragazze, no beh non può stare lì, fammi riprovare, no, oh si aspetta, si, ok allora un po' più vicini, un po' più vicini con l'ottica,

Allora il nervo vago che in questo caso non attraversa la regione è già piazzato dal lato giusto e quindi questo ci aiuterà.

una dissezione più alta nel mediastino in modo da...

Sì, ma non facciamo tipo i carabinieri, adesso sì, adesso no.

Ok, vieni un po' indietro.

In alto direi che abbiamo l'esofago dissecato su una buona lunghezza.

Dobbiamo liberarci anche la parte sullo stomaco verso il basso

e poi iniziare la miotomia.

Dammi un crocetto.

Di nuovo non va?

Di nuovo non va?

Adesso va.

Ecco, allora abbiamo...

Pronto?

Sì, pronto.

Pronto scusa, Morino, sono Montori, come va?

Buongiorno, bene, grazie.

Mi fa piacere sentirti, prima non avevo avuto occasione di stare in touch con Dio.

Allora, dici un po' quello che stai facendo perché noi siamo appena tornati da un breve break.

Perfetto, allora, io ho appena iniziato, ripeto, quindi probabilmente prima sicuramente mancava lei e gli altri non erano tanto in contatto,

Ho appena iniziato un intervento per un'acalasia in un paziente di 69 anni che abbiamo fatto vedere prima le immagini del megaesofago, non ha terapie chirurgiche, scusate endoscopiche ma soltanto terapie mediche finora.

Allora, possiamo rifar vedere un attimo i cinque trocar all'esterno, non certo per il professor Montori, ma se ci fossero sopraggiunti dei chirurghi meno esperti in sala.

Solita posizione che è usata per tutta la chirurgia dell'apparato digerente superiore.

Qui c'è l'axifoide, qui c'è l'ombelico, un'ottica a metà strada tra le due.

lo strumento operativo della mano destra

a metà dell'ipocondrio sinistro

lo strumento per la mano sinistra nell'ipocondrio sinistro

un ferro per sollevare il fegato sotto la xifoide

e un ferro per mettere in evidenza lo stomaco lateralmente

vediamo di nuovo l'immagine interna

e ho fatto il primo tempo che è la dissezione della faccia anteriore dell'esofago

Qui si vede molto bene il vago, che abbiamo visto molto bene all'inizio, ve lo faccio rivedere, ecco che è questo qua che attraversa un po' più in alto del solito, spesso il vago attraversa proprio dove dovremmo fare la miotomia, invece in questo caso è leggermente più alto, lo si intuisce lassù e poi gira qua così, eccolo qua, scusate quello di prima non era il vago che avevo preso, era qualcosa altro, il vago è questo.

e quindi ho la faccia anteriore dell'esofago libera davanti a me.

Tu esegui la miotomia senza nessun tipo di assistenza endoesofagea?

Solitamente, esatto.

No, io preferisco farla senza e poi controllarla con l'endoscopia.

È quello che dicevo.

Qualche uno invece ha l'endoscopio dentro.

Con l'endoscopio già dentro.

Io la faccio così.

metto l'endoscopio dentro e mano a mano che vado avanti vedo erniare la mucosa sottostante anche

per transilluminazione e questo se io non l'ho mai fatto in effetti probabilmente no è utile

utile comunque non è necessario l'endoscopista è già qua in sala però non sperimentiamo almeno

meno per meno vita nelle dirette.

Allora, per i meno esperti si vedono le due strutture muscolari,

la longitudinale e qui cominciano a comparire le fibre circolari.

Abbiamo forse un po' troppa luce, se mi riducete in qualche maniera, per favore, la luce.

Ecco, il problema principale è, a mio avviso, nella fase iniziale,

è quello di essere molto prudenti e meticolosi nel trovare il piano.

Una volta trovato il piano corretto, l'intervento poi diventa relativamente semplice.

E poi con il programma, come dopo hai fatto la miotomia, fai un plastico antirepressivo?

Accennavo prima, sì, noi tendiamo, allora io ho fatto per un periodo di dieci anni

uno studio randomizzato tra DOR e Nissen, che è stato pubblicato proprio nel numero di dicembre

di Analog Surgery quest'anno, nel 2008, e la nostra conclusione era che la plastica

a 360° dava una percentuale più alta di recidive, cioè di recidive, di disfagia, non

so se da recidive o da eccessiva tenuta della plastica e quindi siamo anche sulla base di

questo ritornati alla DOR che già facevamo prima. In questo studio che è su 150 pazienti

randomizzati 70 e 70, il tasso di reflusso anche con la sola DOR era limitato a un 10-12%, mi pare se non sbaglio 12 nel gruppo DOR e 6 nel gruppo Nissen, quindi non è un problema reale anche a distanza, i malati avevano tutti 5 anni di follow up e quindi non è un problema reale, quindi a mio avviso conviene non far correre ai pazienti il rischio di avere di nuovo una disfagia,

anche se per voler esagerare nell'antireflusso.

Anche perché devo dire la verità, anche nel passato facevamo le miotomie senza nessun tipo di antireflusso,

nemmeno la DOR, io l'ho fatta sempre, ma per esempio il mio professore non la faceva mai

e grossi problemi non ho mai avuti.

Cosa strana.

C'è tutt'oggi una tendenza anche a non farla.

A non farla, certo.

Allora vi faccio vedere, credo che si veda bene, le fibre longitudinali

e le fibre circolari che per esempio qua sotto ci sono ancora, mentre verso l'alto siamo nel piano corretto.

Una volta che si è nel piano corretto, se mi dai una Joan per esempio, è molto facile, vedete, il piano corretto si stacca molto semplicemente dal piano mucoso.

C'è chi usa degli strumenti, diversi strumenti, io continuo a pensare che il crochet facendo molta attenzione rimane abbastanza un buono strumento per questa sezione, chiaramente bisogna fare attenzione a non bruciare posteriormente la mucosa.

Avevi ragione, dovevi farla di 8 centimetri, pensavo a un'altra cosa.

Ecco, normalmente non so cosa ne pensa il professor Montori, ma insomma c'è abbastanza un accordo per salire di circa 6 centimetri, qualcuno di 7-8 anche verso l'alto e un paio sul cardias.

Esattamente.

Una cosa strana che ho notato progressivamente facendo diversi di questi casi è che non c'è una corrispondenza tra l'anatomia dello spessore del muscolo e la malattia.

cioè ci sono acalasie con muscoli spessi, acalasie con muscoli sottili, non è una malattia del muscolo in sé ma della sua funzione.

Qui devo fare attenzione perché il vago mi incrociava in alto, eccolo qua, questo qua è il vago e quindi sto arrivando nel punto in cui lo incrocio,

solitamente un po' più in basso ma questa volta lo vedete bene qua che scorre qua, ecco non devo sezionare il vago.

Quassù sento ancora un certo spessore, non so bene se questo significa qualcosa o no, ma continuo verso l'alto ancora per un po'.

Dopo, quando si raggiunge questo livello, può essere utile avere due mani sulla mucosa, anche se tende un po' a scappare in alto.

Vedete che uno degli effetti del megaesofago è che l'esofago non è rettilineo, tende ad avere una curva nella prima fase,

quando ci sono degli megaesofagi consistenti come questo scappa un po' in là.

quindi rimetto forse la pinza sullo stomaco

perché ho una trazione più lineare

non facendo

una nissen preferisco

non dissecare circolarmente l'esofago

per non indebolire

no, fai bene perché basta

disseccare anteriormente

vediamo se mettendo

il palpattore qua dentro

ecco perfetto

l'ho spostato là con la mia mano

sinistra e

adesso sono già piuttosto in alto

dovrei avere una fettuccia pronta lunga 8 cm

così vediamo un po' quanto abbiamo fatto

lì c'è il vago

c'è una domanda per te

siamo su Francesco Graffa?

no no io sto parlando con il professor Morino

c'è un altro problema

no c'è stato qui o proprio qua

c'era uno che voleva fare una domanda

a Graffa invece io stavo in contatto con te

ok allora

questa fettuccia qua è lunga 8 cm

centimetri, guardiamo un po' quanto abbiamo fatto, io devo scendere ancora molto, il mio

punto è se salire ancora, vai dentro e me la piazzo in alto, ecco così vediamo, sì

io non andrei più su, poi comunque avremo la verifica endoscopica. Allora facciamo la

parte bassa, la parte bassa è un po' più delicata in quanto le fibre sono un po' più

più adese alla mucosa ed è solitamente più a questo livello che si rischiano lesioni,

questo direi è per fortuna perché più si è lontani dal mediastino e meno è grave

un'eventuale discontinuazione della mucosa.

Si vede di nuovo molto bene la mucosa e le fibre muscolari che qui prendono un giro diverso,

vedete più o meno qua inizia lo stomaco, quindi chiedo al dottor Arezzo che è un mio

collaboratore che si occupa di endoscopia di prepararsi con lo

strumento perché tra poco ecco qui in basso delle volte anche senza andare con

l'uncino semplicemente prendendo i due bordi e allontanandoli vigorosamente tra

loro o più vicino con l'ottica per favore dimmi quando sei in esofago e così

ti faccio andare ok più o meno siamo sul cardias forse vado giù ancora un

Ok, un secondo faccio saltare questo e poi vieni giù,

mi dai un batuffolo per favore, questo penso sia, penso sia un vaso,

se un, andiamo a prenderlo, vediamo, no, direi che è una fibra muscolare, ancora, crochet,

ok, direi che mi sembra visivamente sufficientemente lunga, adesso facciamo la gastroscopia,

Tanto mi dai l'abipolare che non so se potete dare l'immagine perfetta. Possiamo ridurre un po' l'intensità luminosa nostra? Ecco, andiamo intanto su a vedere l'arrivo. Un po' di liquido, c'è sempre.

mi fa piacere

vista la moderazione del professor Montoi

che ci sia anche l'endoscopia

essendo lui uno dei padri

sia dell'endoscopia che dell'aproscopia

e delle tecniche combinate

che sempre più

prendono piede

ecco qui c'è l'esofogo

un po' largo mi sembra

lì forse è ancora un po' chiuso

devo salire ancora forse

non ti vedo ancora arrivare

è ancora chiuso lì vero?

pare che l'endoscopia mostri un esofago

ancora chiuso lì su

lo vedi ancora chiuso

e non lo vedo ancora arrivare

dall'immagine quindi cerco di salire un po' di più

farlo forzare un po' e vedi

ci fidiamo

sì sì sì succede niente

basta che vai giù piano piano

e vedi se

molla se non molla

magari faccio

ecco vedi sta mollando

fammi dare un taglietto

Ecco lì, si intravede, però devo salire ancora un po'.

Sì, sì, devi salire un po'.

Salgo ancora un po', allora vieni un po' indietro Alberto che io salgo ancora un po'.

Devo togliermi, rispetto ad altre volte sono bello alto, comunque adesso cercheremo di salire, vediamo un po' come fare.

Vediamo bene, sì, comunque se si può.

Devo cercare di tirare meglio giù l'esofago, è un caso abbastanza inusuale perché il solito così dentro è sufficiente.

Ecco qua, merda, si è strappato, allora intanto mettiti qua, potremmo anche andare dentro, aspetta un attimo, lo rettiliniziamo di qua, in alternativa se non riesco ad avere una buona trazione gli metto poi magari una fettuccia, ma se si può non fare, ok, fai così, no, dammi, bene, proviamo a entrare che dobbiamo salire per ancora partire,

E' interessante perché appunto sono molto su, ho difficoltà ad andare molto più su, eppure non è libero, quindi adesso vado ancora qua, ecco, mi libero un po' l'esofago, farò un po' attenzione col vago, è qua, questo è il vago, ci sarà ovviamente un po' di fumo perché siamo dentro al mediastino anche con l'ottica.

mi dai il palpatore proprio lì no scusami volevo dire una joanne ecco si distacca bene adesso vado

bella spesa avevo detto ho messo l'imprudenza di dire che lo spessore non c'entra ma qui mi sembra

perché invece c'entri molto spesso.

Dammi ancora una jean che vado a cercare di prendere laggiù,

quindi leggermente indietro perché devo infilare questo buchino.

Ah, mi hai bloccato qua.

Mostruosamente alto rispetto a...

Eccoci qua, va bene.

Benissimo, benissimo.

Eh, certe volte si avvia fino alla vena polmonare.

E certe volte bisogna salire.

Qui la laparo aiuta molto perché non credo sia facile

adome aperto infilarsi così nel mediastino, crochet.

alti e mi sembra anche un po' più, mollo ancora un po' qua e poi andremo giù ancora

un po' con l'endoscopio, provare ad andare va, perché adesso proviamo a tornare giù

con l'endoscopio, sì, direi che scompargo, va benissimo, spingi, spingi, va giù bene,

quindi la endoscopia

è fondamentale sia per verificare

facci vedere da fuori

la transilluminazione

abbassa un po' la luce

della laparoscopia

abbassa l'apparecchio che sia quasi buio

vai vai vai

e tu vieni un po' indietro

ancora abbassa ancora

abbassa abbassa

ormai fonte allo xenon

vai ok

vieni indietro

stai lontano

mettiti adesso sul cardias

ecco l'altra cosa per cui noi la utilizziamo

è identificare il cardias

per essere sicuri

guarda come si vede bene

guarda

vedi il cardias come si vede bene

vedi vedi

il cardias è questo dal punto di vista endoscopico

gli dai l'immagine endoscopica

a Aurelio così vedono

ecco

quindi toccando verifichiamo che siamo sul cardias

siamo scesi di un paio di centimetri dal cardias

e quindi credo

che la miotomia sia sufficiente, la verifichiamo mentre viene indietro, scusa vai dentro un

attimo a sgonfiare così mi sgonfi lo stomaco, benissimo, adesso viene indietro, credo che

vada bene, questo dall'interno è il cambio mucosa quindi due centimetri sotto direi che

va bene, anche perché mi pare che l'ostacolo fosse più su che giù, allora veniamo indietro

se il professor Montori è d'accordo

passiamo alla plastica

andiamo indietro ancora

e poi riprova a andare giù

un attimo

riprova adesso

si chiama Alberto anche il mio endoscopista

forza Alberto

dai giù

due Alberti

vai giù

vedi come va

magnifico

a me fa una paura terribile

no non succede niente

non succede niente

perfetto

prepara gli aghi

vedi come va bene su

perfetto

usciamo con l'endoscopia

ridiamo la luce normale

e facciamo quindi la plastica secondo DOR

tieni così

allora nella plastica di DOR

il primo tempo è

diciamo l'estremizzazione dell'angolo di IS

cucendo la grande curva

vai su con l'ottimo

al pilastro

Sì, sia al pilastro che alla parte destra della miotomia.

Io do il primo punto, prendo anche il pilastro, poi sugli altri pillo solo la miotomia.

Benissimo.

Io sono ancora per questo intervento abituato a dare i nodi fuori col monofilamento,

ovviamente si possono dare dentro con altri tipi di nodi, si usa materiale non riassorbibile.

La plastica a secondo d'ora ha anche il vantaggio teorico di coprire almeno una parte della miotomia

e quindi proteggerla in parte nel caso di una perforazione, ma questo credo che sia più teoria che realtà.

Corbice?

Credo che, ecco mi interesserebbe sapere il parere del professor Montori che è un endoscopista da tempo

e però è anche della peroscopia se rimane un'indicazione alle tecniche endoscopiche per la calasia

o se lei è favorevole alla plastica.

Io personalmente come mentalità sono favorevole alla plastica, però endoscopicamente alcuni soggetti che non siano di sesso femminile e giovani possono essere trattati anche endoscopicamente mediante la dilatazione pneumatica.

E invece per il bottolino c'è ancora ruolo o no?

No, direi che oggi non adoperiamo più, però abbiamo visto che nei soggetti giovani e soprattutto nelle giovani donne non rispondono bene, allora è meglio operarle, però nelle persone più anziane facendo questo trattamento di tipo pneumatico senti proprio le fibre che si dilacerano, io non ho avuto mai nessuna complicanza e rispondono bene.

Senza recidive poi?

No, qualcuno può avere un po' di disfagia, lo ripassi una seconda volta, ma grosse recidive se sono al controllo le vedi, ma direi di no, però certamente facendo un intervento di mio a Heller con una DOR io credo che sia l'intervento più indicato.

Sì, ecco nelle plastiche antireflusso, già degli studi di De Mister eccetera, è emerso che la plastica a 360 gradi deve essere breve, corta, perché applica una pressione importante su un breve tratto, altrimenti c'è una disfagia.

Invece facendo una plastica più soft come quella di Dor, conviene farla un po' più lunga, 3-4 cm, che sembra essere molto rara come situazione, un cisto adenocarcinoma del lobo sinistro del fegato.

Però sarà dopo, diciamo, c'è un intervento, in mezzo credo che ci sia di nuovo Novellino, Lorenzo, che non so che intervento abbia.

Non capirei comunque.

Noi passiamo la palla a Lorenzo Novellino che poi ce la ridarà da programma verso le 4

e dovremmo fare questa lobectomia sinistra per chi è interessato, quindi un'indicazione un po' infrequente

ma nel caso specifico mi sembra buona perché è solo il lobo sinistro, quindi solo i segmenti 2 e 3

ed è un tumore di malignità limite, è un cisto adenocarcinoma sembrerebbe,

una lesione cistica con delle proiezioni papillari.

Allora a questo punto finito il lato di sinistra e accorciando un po' questi fili che poi vanno contro la mucosa, ribaltiamo sopra la grande curva, bisogna vedere perché c'è un'aderenza alla parete che può darsi che vada fatta saltare, molla un attimo la tua presa, c'è quell'aderenza lì che forse rompe un po'.

ecco quindi poi ribattiamo questa parte

lassù, forse non dà più di tanto

fastidio, penso che

possiamo farlo lo stesso, guardiamo solo di tenere via

il vago

ok, allora

magari ecco se me lo tieni un attimo tu

l'onora, perfetto, mi date ancora un ago

ok, torna a spingerla su

o lo faccio anche con questo

tieni tu questo gisello

c'è un bellissimo portagli che mi piace, almeno oggi potrei

Ecco, allora i due punti in alto prendo anche il diaframma, sui due punti invece più sotto, per ogni lato, tendo a non prenderlo.

Quanti anni ha la paziente?

69.

Quindi non è giovanissimo, però in ottime condizioni, non ha nessun problema di salute.

Un bambino, un bambino.

Taglia pure.

Un attimo, un problema di nodo a causa di uno strumento, no, non va bene, fammi ridare il punto, aspetta, forse riesco, non lo so, un altro, io ne metterei un altro lì vicino al primo, al superiore.

Sì, perché tira giù, credo anch'io.

Penso.

Sono d'accordo, perché tira troppo in là.

Esatto.

Così deteniamo un po'.

Dai, aghi!

Sì, sono d'accordo.

Forse in parte partecipo con l'aderenza lì, ma così non mi piace perché tira,

storce l'esofago dall'alto.

Benissimo, così.

Più su, ecco.

Bene.

Nelle altre sale come si fa ad intervenire?

Non ho capito.

Nelle altre?

Ah.

non lo so, noi possiamo intervenire direttamente

sento la parola

di Nunzio Tricarico

che è vicino a me

è riconosciuto

mi sono collegato

aspetto un attimo

che se no non lo sento

ciao

come stai? tutto bene spero

bene e tu?

benissimo

molto bene

fa piacere sentirti

quando si sente dire bene

va sempre bene

Guardando in quel momento effettivamente era assolutamente da dare perché vedete che non si vista troppo di là.

Di solito ribadisco con un nodo dentro solo perché questi nodi scorsoi delle volte strappano un pochino.

Mi date poi ancora due o un ago.

Tira un po' in là, adesso voglio magari far partire quell'aderenza perché non capisco perché tiri.

forse se faccio partire

questa roba qua

dammi un attimo il crochet

della milza

così mi sembra un po' meglio

adesso la fisso ancora di qua

e quindi dovrei detenderlo

corago

un punto così magari più al diaframma

che in modo da detendere

comunque devo prendere la miotomia

ma magari questa è la miotomia che la tiene

ben aperta e magari prendo ancora una volta

Il diaframma per tenerlo un po' appeso di là.

Adesso come dici tu non twista più.

Credo sia meglio.

Non twista, non twista.

Non twista.

Questi inglesismi ormai.

Ormai.

Prima parlando con Novellino perché lui anche ha fatto un intervento non per acalasia

ma per una riduzione di una grossa ernia iatale, lui ha detto che mette sempre un drenaggio per 12 ore,

perché secondo lui questo drenaggio è molto utile perché ha avuto nel passato, lavorando a livello del giunto, dei problemi.

Tu lo metti mai?

No, io no.

Ah, nemmeno io?

Però un momento, non lo metto in questi interventi, non lo metto nei reflussi, nelle enormi ernie

iatali rarissimamente mi è successo, forse una o due volte, quando rimane uno spazio

enorme sopra nel mediastino, effettivamente ho qualche malato che ha fatto dei sieromi

e rimasto del liquido intrappolato sopra, però parlo delle ernie iatali di 10 cm, quelle

Io mi fermerei qua con questa DOR, ringrazio il professor Montori, è stato un piacere

averlo moderatore.

Sono io che ringrazio te a nome di tutti, mi complimento per la tecnica e soprattutto

Soprattutto mi complimento anche per il modo semplice come l'hai condotta perché così deve essere e anche con i tuoi collaboratori che ti hanno consentito di farlo. Comunque ci risentiamo più tardi e grazie ancora all'allegramento.