FELICE BORGHI robot - assisted total gastrectomy with lymph nodes dissection

Felice, sono stato il dottore Ramuscello.

Oh, ciao.

Ciao, ciao.

Ci ritroviamo.

Sì, ci ritroviamo.

Vedo ancora le immagini però qui sul monitor.

Non vedi le immagini?

No, stai per iniziare Felice?

Sì, sì, noi abbiamo già iniziato a esplorare, vi facciamo vedere adesso la situazione.

Adesso le vedo le immagini.

Se volete cominciamo con il caso, così vi facciamo vedere il caso clinico.

Sì, sì, assolutamente sì.

Grazie.

Parti pure.

Buonasera a tutti, vi presento il caso di una donna di 47 anni, BMI di 26, un'amnesia patologica remota, un'asma bronchiale, una fumatrice di 30-40 sigarette al giorno e una sindrome ansiosa.

Si presenta la nostra osservazione in ottobre per un dolore addominale ai quadranti superiori, irradiato a destra con una recente melena, senza vomito, senza ematemesi, un calo ponderale di 7 kg negli ultimi 6 mesi.

Per cui facciamo una GDS che evidenzia una lesione ulcerata depressa alla piccola curvatura dello stomaco su cui facciamo delle biopsie.

All'istologia vediamo che è un adenocarcinoma scarsamente coesivo con cellule ad anello con castone.

Proseguiamo l'iter diagnostico con un'attacca del torace e dell'addome con mezzo di contrasto che non evidenzia lesioni secondarie né a livello toracico né a livello epatico, non versamento libero in addome.

Come? Proseguiamo quindi la nostra indagine diagnostica con l'ecoendoscopia che evidenzia una lesione ulcerata che parte 4 cm al di sotto del cardias e che si estende fino all'angulus gastrico, che si estende fino alla sottomucosa senza evidenza di linfonodi patologici.

clinicamente un T1BN0.

Seguendo le linee guida giapponesi del 2014, l'intervento indicato è una gastrectomia totale con linfodonectomia D1+,

essendo appunto un tumore non differenziato superiore a 1,5 cm e ulcerato.

Dopo discussione multidisciplinare viene posta indicazione a una gastrectomia totale che eseguiamo per tecnica robotica con una dissezione linfonodale di 1 plus o di 2.

la paziente è stata inclusa nel protocollo ERAS

per cui è stata valutata a livello nutrizionale e metabolico attraverso il MassCore

è stata indicata l'immunonutrizione preoperatoria

data la sindrome ansiosa è stata valutata anche dal team degli psicologi

con dei colloqui psicologici una settimana prima dell'intervento

In base all'anemia, quando l'emoglobina era 11 e 8, è stata fatta un'analisi del ferro e non data indicazione a trattamento marziale suppletivo.

Lo stop del fumo circa 4 settimane prima dell'intervento chirurgico e una valutazione polmonare dato il passato di asma bronchiale.

E' indicata appunto terapia con aerosol e fisioterapia respiratoria.

Abbiamo finito il caso.

Tutto chiaro?

Sì, sì, sì, il caso è molto chiaro

Volevo chiedere prima un paio di cose

Che tipo di accesso hai fatto sui trocker?

Sì, adesso ti fanno vedere con una overview

Accendiamo un momento la luce

Facciamo vedere un overview

Sono dei trocker messi semicircolari

Con il trocker ottico sotto umbilicale

e poi sono messi in semicerchio

verso la testa del paziente

adesso vi fanno vedere

il robot arriva dalla testa

vedete l'inquadratura?

si si

voglio vedere il trocker

un po' più da vicino

vedete?

l'ottica che è quella che si muove adesso

è centrale e poi ci sono gli altri trocker

semicircolari, l'aiuto è a sinistra

e il quarto braccio del robot

è a destra

che noi usiamo un po' per sollevare l'omento, per sollevare il fegato

anche se il fegato è stato fissato con la tecnica, con le garze

un filo che sottende, che trasfigge il lobo sinistro e lo viene sollevato in principio

l'ottica sottombericale, tutto per equilibrare tra il tempo demolitivo e il tempo pericostruttivo

perché il programma è una anastomosi esofago digiunale diciamo robot siun cioè in pratica

manuale robotica insomma come noi facciamo normalmente adesso vediamo se riusciamo a

Sì sì. Intendi come posizionamento o come protocollo? Non ti ho sentito? Lo ti ho sentito adesso.

Siccome ho sentito nella preparazione del caso. Non ti sentiamo bene.

Chiedo scusa, Roma ci sentite? Roma ci sentite?

Vedi che c'è qualche problema. Roma ci sentite?

Sì, adesso ti sentiamo.

Pronto?

Sì, sentiamo, sentiamo adesso.

Voi sentite noi Roma? Roma ci sentite?

Noi sentiamo.

Noi sentiamo, sì.

Roma ci sentite?

Mi sentiamo benissimo, tutto ok.

Ok, però non riusciamo a parlare con il moderatore, bene.

Felice, mi senti?

Sì, adesso sì.

Tu, mi senti?

Felice?

Sì ti sento, ti sento, ti sento, sì c'è stato un problema tecnico, ti sento adesso mi senti? Sì sì sì ti sento, perfetto.

Certo, allora dicevo che quello che avete sentito è il caso diciamo così teorico, poi di fatto noi abbiamo appunto iniziato a aprire per vedere che non ci fossero problemi per proseguire tutto e adesso vi faccio vedere poi la parte in basso, adesso sto facendo un po' di sezione sul piccolo mento per cercare di arrivare ai pilastri, vedete, il peduncolo.

Dopo, siccome nella presentazione del caso avete detto che avete preparato nel protocollo ERAS, sono curioso di vedere se poi usate il sondino nosogastrico o no.

No, no, nella gastetomia totale no. Nella gastetomia subtotale lo lasciamo 24 ore quando facciamo un ansa alla RU per vedere che non sanguini, però nella totale no. Faremo la prova col sondino, vi faremo vedere.

insomma adesso certo dicevo allora prima di noi abbiamo cominciato prima con la dissezione del

dell'omento abbiamo trovato un nodulo mentale duro abbiamo mandato esaminare un nodulo calcifico si

quindi diciamo che non ha non ha cambiato le nostre cose però poi in realtà siamo arrivati

sul meso con adesso facciamo poi vedere abbiamo trovato una situazione un pochino più diciamo

complessa di quella quindi la stadiazione temo che non sia che sia un po sottostediato complessa nel

senso che c'è il tumore che affiora ma c'era un'aderenza sul meso colon proprio esattamente

sui sui riso la faccio poi vedere finisco solo un momento poi si può disturbarti ok adesso direi

andiamo sotto così proseguiamo con la parte sotto allora noi abbiamo trovato una situazione di questo

tipo adesso vi facciamo abbiamo sollevato l'aumento abbiamo tolto quel nodo che abbiamo

visto essere diciamo però poi è un risultato calcifico vedete solleviamo col quarto braccio

del robot il ora abbiamo trovato vedi sulla questa zona questa zona che indico qua si

Ad esa, esattamente alla radice del mesocolon, proprio sui vasi colici, vedi?

Sì, sì.

Esattamente qua, vedi?

Qua ci sono i vasi colici, pulsanti e qui sul bordo inferiore del pancreas, vedi che siamo stati molto attaccati,

perché non so di che natura sia, ma non mi è piaciuta, quindi abbiamo cercato di lasciare una pastiglia,

però ovviamente qui c'è il pancreas, quindi non è che possiamo...

Certo. Ecco, ritieni che in quella zona lì che è rimasta adesa fare una biopsia in estemporanea sia un rischio?

Ebbè, sul pancreas direi di sì, perché qui il pancreas, vedi, è...

Sì, sì, ma sembra essere un po' più in basso, forse fuori dal pancreas, perché dopo...

Qui noi siamo stati sul piano per cercare di essere radicali.

Quale problema? Ci sono i vasi colici, vedi come bussano?

I vasi colici, sì, sì, sì, sei proprio lì, chiaro, chiaro.

quindi siamo proprio esattamente

sui vasi, possiamo eventualmente

prendere un pezzettino di tessuto qui

però molto poco

adesso magari poi lo mandiamo

ma era proprio a livello

giusto giusto

ci siamo stati

magari solo tessuto infiammatorio

diciamo che potremmo

possiamo prendere un pezzettino qua

dammi magari il crochet

siamo proprio sulla radice dei medi

si vede bene

sufficiente perfetta poi andiamo di qua che so proseguiamo col distacco con un epiplog mi dai

di nuovo armonica la come ferri noi come vedi usiamo poi nell'infadenetomia più precisa o

nelle dissezioni come qui per esempio su questo parte ho dovuto usare il crochet per essere più

Quindi usiamo l'harmonic per la parte più grossolana di asportazione dell'epiplom.

Ti dico la verità, noi avevamo il dubbio di non togliere in questo caso perché sembrava un tumore early all'ecoendo e alto,

quindi secondo le linee guida poteva non avere l'aumentettomia.

Poi di fatto un po' per quel nodulo che abbiamo visto che poi è stato appunto un nodulo calcifico, un po' per la situazione sotto abbiamo deciso quindi di proseguire a toglierlo, che è uno dei punti, diciamo dei tempi più noiosi dell'intervento, però in questo caso secondo me è indicato farlo, visto cosa abbiamo trovato.

concordo

pienamente

volevo chiederti

una tua opinione sul crochet

perché forse è uno strumento

che abbiamo dimenticato

troppo velocemente

però forse in chirurgia robotica

il tipo di crochet

forse io ho visto prima

la precisione con cui tu hai fatto

quella biopsia

in una zona ad altissimo rischio

forse è uno strumento

che va un po' rivalutato

parlo di precisione

del gesto chirurgico

in robotica

non ho capito cosa ha detto

potete alzare un po' il volume

sì, no scusa perché qui

il ruolo?

no, l'utilizzo del crochet

robotico

permette una precisione

secondo me

maggiore rispetto agli altri strumenti

che stai usando

forse l'abbiamo dimenticato un po' troppo presto

il crochet

no, io ti dico

nella sezione del retto

nella TME uso il crochet

sicuramente

anche qui poi vedrai

nelle parti del cate lo usiamo

insomma perché

con la laparoscopia siamo abituati di più

alle energie quindi

non alle TME

infatti all'ultimo congresso

della SICREC in cui ho difeso

la robotica nella

restrizione del retto mi è stato detto

ma tu fai tutta questa cosa

del robot, metti tutta questa macchina

sul paziente eccetera per poi usare un ferro

così antico

come il croce non è stato detto e diciamo un croce che funziona bene diciamo così no certo

ma siccome abbiamo imparato tutti con i croce forse lo strumento che sappiamo usare meglio

discreto perché il po grassa e bar e vogliamo è molto by bassa ma abbastanza grosso ci vede

quantità di tessuto di poso non indifferente

lascia me

tieni giù il cono

avete avuto qualche caso

no perché

sì perché in realtà

a Roma non c'è stato lo sciopero

ok

infatti possiamo tornare tutti a casa

stasera

e anche come trasmissioni

tutti hanno trasmesso?

sì sì sì

tutti quelli programmati sì

adesso questa fase porta su quasi concluse che dico me ingombrante è sì qui mi sembra apposta

adesso andiamo di nuovo qua aspetta mi sposto con il braccio del robot ecco questa fase felice

volevo chiederti vista la tua grande esperienza su tecnologie robotiche laparoscopiche visto che

che adesso anche il robot viene acquistato in molti ospedali, ma tu pensi che per i più giovani

si possa iniziare già con la chirurgia robotica o pensi che nella curva di apprendimento

sia importante ancora valore la laparoscopia?

Allora, per quel che riguarda le nozioni di base, un po' di laparoscopia bisogna conoscerla

perché anche come muoversi, sai, nelle varie situazioni anche proprio di base, dal primo peritoneo all'isposta medica, una base ci vuole.

Io mi sono interessato proprio recentemente, Marco Montorsi mi ha chiesto di dirgli un capitolo per la sua monografia che presenterà il prossimo anno

sui volumi outcome nella chirurgia dell'Upper GI e quindi ci sono dei lavori in cui dicono che se tu hai molta esperienza laparoscopica

fai fatica ad adattarti alla le diversità che ci sono comunque della robotica per cui alla

fine la conclusione di questi lavori che se tu parti un po di esperienza di base ma non

hai fatto tanta laparoscopia sullo stomaco puoi adattarti già subito meglio diciamo così

allette alla tecnica robotica che comunque è un po diverso insomma certo questo lavoro dimostrava

I laparoscopisti esperti, ovviamente sono tutti lavori asiatici, facevano più fatica nella learning curve specifica a robotica rispetto a chi partiva dalla open.

Diciamo che i giovani possono partire con la robotica.

questo è un bel messaggio

sicuramente che farà piacere

ai giovani che sono

più tecnologicamente avanzati

di noi

sicuro

abbiamo un secondo l'ottica

sì, concordo

stiamo andando sulla stazione 6

che legheremo

adesso così

io all'inizio mi sono un po' perso

perché c'erano problemi di audio

mi pare di aver capito che

nell'intervento avevate programmato una d1 plus sì perché essendo una t1b seconda la

stadiazione essendo diciamo un tumore del terzo superiore anche se sulla piccola curva si potevano

in questo caso non essendo un malattia avanzata evitare di fare diciamola di lo splenico ecco

sì adesso vediamo invece appunto cosa riusciamo a fare perché chiaramente situazione sembra un

pochino più. Adesso qui io metterei per favore, mettate il crochet perché adesso uso il crochet

per fare la distinzione dei vasi perché preferisco. Come si diceva prima, quindi in questo tipo

di intervento, qualora dovesse confermarsi quella zona negativa, il tripode lo lasci

stare, parlo della linfodonectomia. No, no, il tripode lo facciamo. Lo fai comunque, anche

Il nostro plus era inteso appunto semplicemente di risparmiare nella gastretomia totale per una lesione del terzo superiore e se fai la D2 vera devi fare la MILS, la stazione di no.

Invece in questo caso abbiamo deciso di non farla.

Poi, come tutti i pazienti che hanno una consistenza adiposa importante, questi micro sanguinamenti

sono sempre un po' fastidiosi.

No, questo è ancora un aumento, eh?

No?

Tieni giù, ok.

si, cioè è la posizione del ferro

si, asciuga bene lì

vedi qua dovrebbe esserci la gastrodenale

si, perché adesso non so la qualità delle immagini, ma non si vede bene il pancreas

il pancreas è questo qui?

eccolo lì si

si vede bene

quindi si è già oltre

qui c'è la gastrododenale

e qui c'è la gastropiproica

che adesso dobbiamo cercare di isolare

qui all'origine

certo

e perché non bisogna dimenticare che tu stai vedendo in 3D

noi invece

noi abbiamo il sistema

ancora SI

quindi il sistema diciamo così

penultimo

ma siamo in procinto di

cambiare perché cominciano esserci problemi anche di approvvigionamento di di ferri certa

tecnica non viene certa tecnologia non viene più sviluppata quindi insomma bisogna che si

vuole proseguire dobbiamo adattarci ancora stai andando verso il duodeno si si qua ci sono i vasi

attaccata a vena arteria e tu preferisci comunque separarle sempre se riesco si vai giù così chiudi

grip aspetta eh questo è un linfonato che lasciamo su vai chiudi aspetta vai il pancreas adesso lo vedete no lì sotto si si si chiudi taglia vedi quindi qua direi che siamo già abbastanza a un punto

Poi potremmo sezionare il duodeno da sopra.

Adesso continuiamo a girare intorno qua.

Ecco, tu la gastrica di destra la leghi prima o dopo aver sezionato il duodeno?

In generale la leggo prima.

Ah, la leghi prima.

Perché, insomma, forse puoi seguire un po' meglio poi l'asse vascolare, arrivare...

esatto, sono più tranquillo anche sull'epatica

vedi che c'è ancora un sacco di aumento però da portare su

sembrava finito ma di fatto

vedi che dobbiamo ancora tirare su questo aumento qua

sembrava terminato ma

puoi asciugare lì per favore

vedi quanto aumento abbiamo già staccato

però ci viene in mezzo

per arrivare bene sul duodeno

bisogna cercare di ribaltare tutto

prenderlo con la pinza

e portatemelo tutto a sinistra

bisogna dell'aiuto

diciamo la paroscopia

perché io con queste pinzette

non riesco a manovrare bene

la paziente è in antitrendere

è in antitrende

l'è posizionata così

vedi che è già staccato

però continua a cadermi giù, tiro su, ok, te la riesci a tenere tu? Tiro su ancora, ancora questo.

Siccome vedo la colecisti, così, tanto per discutere un po', che fine fa quella colecisti poi?

Ma come tu sai non c'è che ci sia proprio un'evidenza stretta, a volte, lei è una paziente molto giovane,

quindi adesso vediamo come procede l'intervento

se procede bene

che non abbiamo diciamo contrattempi

probabilmente la toglieremo

solo perché è una paziente giovane

ecco perché

vedi il duodeno che compare lì

ecco molto chiaro

può essere anche

spesso questo può essere un tempo

anche da dedicare magari

a uno più giovane che alla fine dell'intervento

può fare la

così si diciamo

familiarizza con il sistema robotico in un intervento che non faremmo con robotico,

insomma, che è la crocistetomia. Può essere un modo per fare un po' di training, un po' come

la crocistetomia open in corso di altri interventi quando i giovani non l'hanno mai più fatta,

insomma diciamo può essere anche quello un momento di in italia abbiamo poca

dimestichezza con pratiche che invece a livello europeo e mondiale sono molto

più diffuso cioè dei simulatori no quindi bisogna imparare sul paziente se

ieri ero io ieri ero al forum risk management a parlare della robotica ci

Ci siamo anche collegati con voi, col Palazzini, c'era il collega Bresadola di Udine che diceva che non sempre la simulazione da sola può essere un tempo utile, ha fatto vedere una serie di cose molto interessanti, c'è un programma più dettagliato e più articolato rispetto alla normale simulazione.

perché ha detto che le simulatori

secondo lui sono ancora un po' primordiali

rispetto alla situazione reale

tira su

infatti si chiama simulatore

tira su

vedete come adesso

abbiamo tolto finalmente veramente l'aumento

spostami l'aumento

dal ferro

tirolo giù

ok, allora vedete i vasi legati

adesso mi devo fare ancora un pezzettino di

sì, per liberarti

completamente il tuo adeno

qui c'è ancora un vaso

vedete come il bipolare del robot funziona bene

molto

grazie

meglio?

ecco qui ti prepari il tuo adeno

perfettamente

lo stacchi completamente

si, adesso lo possiamo sezionare

vedi

qua mi sembra pronto

adesso andrei su per come dicevi tu

farei la gastrica destra

perché preferisco

vederla ecco vedere bene adesso che abbiamo fatto si vede la pinza del quarto braccio che tiene su

speriamo mi date croce per favore anche qui per sottopassare vedete ho bisogno del croce anche

perché perdiamo sennò il vantaggio del robot con questa ferro grossolano sì che poi non ha non ha

il brist quindi sono in effetti rispetto alla paroscopia avere la bipolare pronta senza dover

estrarre e introdurre lo strumento

è un gran vantaggio

sì sì perché io sono pronto

ho bisogno di correggere un po' di amostra

mettiamo la clip ragazzi

aspetta chiedi come riesco a porgergliela

chiudi ancora

nelle tue mani sembra un intervento

fatto in open

come dici?

nelle tue mani sembra un intervento fatto in open

sì perché

noi abbiamo visto che la robotica

veramente ci porta a riprodurre più

l'open in mini invasiva no si è un po questo secondo me il vantaggio poi io effettivamente

come dici vedo bene anche questi piani molto riesco a percepire la differenza tra i piani

pulire dal pancreas, vedi che è aderente

per arrivare a fare questo velo

e arrivare dall'altro lato

e poter andare poi a sezionare

il duodeno

ecco qua, adesso si è aperto, visto?

si, si, si

si è aperto, adesso va anche

si perché dopo quando si discute

di laparoscopia

di robotica, di open

magari certi aspetti

che sembrano scontati

in realtà, perché ad esempio

in questo caso si è aperto molto bene perché il pneumo peritoneo facilita quasi una distensione

naturale dei piani. Io vedevo proprio il piccolo piano attaccato ma vedevo la differenza perché

vedevo l'aria arrivare sotto. Ecco questo è un elemento che aiuta indubbiamente. Lo sfruttiamo

spesso. Sembra che abbiamo pulito il duodeno anche da questo lato.

Io direi che possiamo, lascia, prepariamo la suturatrice, aspetta magari facciamo ancora questa parte qua, per sicurezza vedi i miei aiuti si assicurano che il sondino sia molto indietro, per noi è successo che il sondino normalmente non riesce a metterlo ma una volta in una gastritomia è finito nel duodeno e quindi nella sezione è stato, quindi sempre assicuriamo che il sondino sia ben indietro.

l'anestesista ovviamente sul robot

questo robot che non può essere posizionato

se non dalla testa per questo intervento

deve immergersi

praticamente sotto il robot

che arriva dalla testa

ce l'abbiamo

blu blu

piegalo un po' Alessandro

vuoi piegarti su di me?

aspetta un secondo

facciamo piegare un po'

la suturatrice

si fa piegare un po' la suturatrice

bene sì aspetta aspetta gira gira gira sotto così vai giù aspetta no no aspetta aspetta vieni dietro

no no no non fuori non fuori vai avanti vai avanti ok perfetto benissimo un po' più in alto così così

comunque lo fondiamo lo fondiamo anche perché vedi che c'è una clip che hanno messo vedi che

c'è una clip lì sì sì quindi siamo lo fondiamo alla fine è un'aspirazione lo fondiamo questo

è anche un altro possibile il robot diciamo lo fondi più facilmente ecco sì allora andiamo

verso tenetemi basso qua interventi in open generalmente lo fondi sempre la paroscopia

mai con il robot invece diciamo la manovra è più facilitata si può fare e quindi si può fare

bipolare dall'altra dell'altra cosa perché gli arrivo meglio invertimi il bipolare con

ti hai schiacciato

è un vaselino minimo

che però

ragazzi mettetemi il crochet

schiacciando ha smesso

ok

invertiamo di nuovo

si andiamo di qua

quindi essendo un tumore

diciamo più alto

il peduncolo

lo possiamo evitare

dobbiamo l'epatica

si

Sì, giù, bassa.

Il rubò si dice essere superiore nelle stazioni sovravancreatiche, no?

Indubbiamente.

Proprio per la possibilità di andare dietro il vaso, no?

adesso noi qui ci interrompiamo

e qui siamo già nel peduncolo

beh appunto

c'è già arrivato

linfatici per i grossolani

si

è sempre la bipolare

che usi come pinza

si come pinza di trazione

però vedi poi se ho dei problemi

la uso anche subito

certo

se la cava

si

Sì, lì sta.

Adesso sei quasi al tripode.

Sì, adesso stiamo andando verso il tripode, verso la gastrica.

Non si vede benissimo il passaggio sul pancreas.

Questa è la vena gastrica, hai visto?

Sì.

Ok, quindi qua.

Qua è la biopsia, quella a su lo meno.

Allora, mi dicono che la biopsia che abbiamo fatto, quella che mi hai consigliato di fare, sai quella?

Sì, quella lì vicino al pancreas.

linfociti

c'è una roba infiammatoria

infiammatoria, bene

mettiamo una clip qui sulla gastrica

vedi che perde un vasolino

la gastrica, vedi?

la clippiamo sotto, smetta

vai sotto, vai, chiudi

non spingere così, che me la allunghi

in maniera pazzesca, guarda come me l'hai

schiacciata

un'altra, dai, sopra, sopra

sopra, sopra, sopra, sopra

sopra, così, ok

taglia, la taglio io

taglia con la forbice

ma c'è ancora

eccolo

c'è la parte che viene via

l'importante è che non ci scappasse dietro

perché poi si scappa dietro

allora riprendiamo i linfonodi

che abbiamo preso di qua

e risaliamo verso

eh si vede infatti

si vede

allora prendi questo

un linfonodo

prendilo e poi pulisci la pinza

vedi, quindi qua c'è l'epatica, qui sotto c'è la splenica e questa qua c'è la gastrica. Certo.

Voglio pulire un po' perché la clip tiene anche meglio se la pulisco. Riuscite a tenermi ragazzi,

scusate, lo stomaco più tirato su così, ecco così. Fatemi fare ancora un pezzettino di questo qua,

c'è già splenica

a questo siamo d'accordo che è

logastica, giusto?

sì

no, dicevo

quei vaselini che è stato

a coagulare adesso sono dei linfatici

quelli dietro il vaso, sono dei linfatici

particolarmente

ipertrofici, diciamo così

sì

vai avanti con l'uncino, come dicevi

all'inizio

è un ottimo strumento

si si perché fa da dissettore anche mettiamo il clip ragazzi no più grosso va bene va bene

metti due sotto vai chiudi bene un'altra con le clip preferisci mettere quelli a titanio insomma

si le emolock le mettiamo se io ho difficoltà se c'è l'aiuto e difficoltà a mettere allora metto

io l'emolock col robot però più impegnativo perché devi cambiare continuamente diciamo

che se l'aiuto è in asse preferisco che usi lui insomma queste sono vanno bene perché hanno il

visto fin dall'inizio, nel senso che avevi già iniziato l'intervento. La grande curva l'hai già...

Adesso ti faccio vedere perché non l'ho interrotta, l'ho solo iniziata per arrivare fino alla milza,

poi adesso vi faccio vedere, non abbiamo fatto nessuna interruzione. Questo è l'esofago. Vedete

quei paracardiali, adesso poi lo disseghiamo per poi fare bene l'esofago. Sì, chiarissimo.

Se riusciamo a tenerci ancora lo stomaco, ecco così, lasciami col braccio, adesso io cerco, vedi, col braccio, di tenere il fegato e allo stesso tempo mi sollevo anche il blocco per proseguire l'infettomia.

Devi ancora legare la vena, no?

No, no, la vena l'abbiamo legata, quella che sanguinava prima, la vena gastrica era quella che sanguinava prima.

Giusto, giusto.

C'era quella collaterale, abbiamo fatto bene arteria, questo a me sembra pancreas, o un linfonodo, questo è un linfonodo, tu lo vi sembra?

Sembrerebbe, guardando le immagini qua, un linfonodo, devo dirti la verità, lo è.

Ecco interessante chi usa la fluorescenza, ho visto come uso, interessante quando hai dei dubbi, se hai iniettato li riesci a discriminare tra pancreas e linfonodo.

Noi su questo robot non abbiamo l'offrescenza, quindi non possiamo fare questa, diciamo, tecnica.

Quindi quello è un linfonodo, mi pare, dalla posizione del tripode?

Eh sì, perché è proprio all'origine della...

Ed è anche di grosse dimensioni.

Sì, mandatelo a parte così che...

Anche questo è grosso.

Quindi era praticamente un pacchetto linfonodale.

vieni a tirar su un po' qua ragazzi

questa è la vena da riprendere

mettete una clip dai

quindi forse era questa la vena allora

eh perché l'ho ripresa sotto il linfonodo

chiudi dai chiudi

non così basso

non spiacciatelo così ragazzi

porca miseria

cioè l'avevo già fatta

adesso tirando su questo linfonodo

l'abbiamo presa più bassa vedi

si si

io subito non l'avevo preso questo linfonodo

questo vedi è sulla sprenica vedi

Vedi che c'era l'altra clip, che era quella messa prima, che era dietro, però non era...

Volevo anche chiederti una cosa, in queste, diciamo, di queste linfodonectomie importanti,

perché insomma i linfonodi sono piuttosto aumentati di volume, quindi teoricamente potrebbero essere anche patologici,

Insomma, al di là di questo, non usi clip, visto che poi fai l'eras, quindi presumo che utilizzerai molto poco i drenaggi.

Sì, diciamo che in questo, con il crochet si torna un pochino indietro, nel senso che effettivamente con le fonti di energia sigilli meglio i linfati.

e che sai se usi molte clip non riesci a stare tanto vicino ai vasi

non riesci a essere diciamo vero e ventiziale

vedi in questo caso tendenzialmente non ne uso

assieme che non vedo proprio dei vasi

si dei linfatici

quindi qua andiamo verso la splenica

che di fatto sta seguendo il pancreas

qui c'è un altro linfonodo

questi sono proprio tripode

qua, la vedi?

si, chiaro

piano ortico

il piano del vero tripode

e qui siamo sul pilastro

c'è sul

ecco, là sotto c'è il surrene

ecco noi non facciamo

cioè volendo ecco

se io adesso porto via, apro qua

mi vediamo la porta dietro però

alcuni mettono

su fettucce i vasi

questo caso sarebbe a scopo didattico si debba vedere la porta ma noi non la sappiamo che come

dire qui dietro direi che lì comunque direi che qua mi sembra un effetto mi ha fatto del

molto bene anche si è un po grasso quindi non è proprio però è quella la vita reale non sono

quei casi proprio magrissimi si va a posto a posto ecco adesso io andrei di nuovo sulla grande curva

quindi riportiamoci giù lo stomaco aspetta che lascio ecco lascio ancora aspetta che sangue porta

giù quindi che le prese con il robot devono stare attenti perché se uno tira mentre ancora l'altra

pinza è attaccata a strappi, vedi? Sì anche perché ha una sensibilità diversa quindi... Allora adesso

vedi abbiamo fatto tutta la mentettomia di qua però adesso bisogna riportare tutto di là, cos'è?

Sì aspetta tanto forse mi serve... non lo so adesso aspetta, forse il crochet adesso vediamo un po'...

Allora, qui vedi, siamo saliti qua, adesso mi prendo lo stomaco, così, aspira lì.

E' meglio arrivato alla milza praticamente.

Sì, dovevo, vedi, lì c'è il pancreas, dovevo esserci gastroepiploici, dalle gare all'origine lì, vedi.

Sì.

Quindi adesso se riesco ad andarci con il robot vicino, vedi.

Ti cerco lì.

Vedi la coda del pancreas.

Pancreas.

Aspetta, cerco di posizionarmi meglio, che tieni tu, esatto.

No, no, porta su, porta su, vedi che, ecco, diciamo che adesso io ho interrotto perché poi cambiare continuamente è un po' un problema, però quando interrompi il duodeno poi lo stomaco tende a spostarsi a sinistra, quindi diciamo che forse qui, adesso io mi ero fermato per farvelo vedere, ma qui avrei dovuto proseguire prima di interrompere, perché adesso vedete come lo stomaco, ecco così.

però ci saremmo persi questa base esatto che mettiamo una clip chiaro

mi metti un'altra sopra no no che vada via molto più su più su più su ok

vai chiudi ok adesso taglia piano piano perché non so quanto sia preso vedete sì

ecco stai di là si no stai un pochino più in mezzo se no così vai troppo vicino così

devi una aspirata per favore pulisci così dovete pulire l'ottica così magari vediamo

un pochino meglio aspetta aspira bene poi puliamo un momento l'ottica ok puliamo così

vedete un pochino più nitido vedete fuoco si immagini perfette ora non più lo erano prima

io si metto solo fuoco a meglia, scegli, bene, ecco, mi tenete un po' i vasi in tensione,

tienemelo su, tienemelo su, che io cerco di prenderlo, aspetta, aspetta, aspetta,

con la pinza sotto, con la pinza sotto, aspetta, ecco, così, portalo su, perfetto,

ancora, io metterei ancora una clip lì, che c'è una vena, vedi qua,

giù ragazzi lo state portando su devi portarmelo giù giù verso di voi verso di voi prendetelo lì

portato meno giù giù così ancora ancora prendendo lì ecco così ho fatto un po l'errore prima di

tagliare il duodeno pensavo la stessa cosa adesso in effetti si sta verificando quello che avevi no

direi lo stomaco mi sembra tanto dilatato non si può svuotare provare ad aspirare si è buona idea

provate per favore ad aspirare col sondino mettetelo giù sono un po bloccato con questa

con la splenica vedi sì dove eravamo attaccati prima con la splenica e adesso vai da dietro

di qua ok no porta giù porta giù portate giù vedi anche questo legamento rotondo ci

dà un po fastidio perché tutto molto però credo che siamo arrivati all'esofago eh sì ok non in

questo caso ma ecco guardando adesso l'esofago ti verrebbe molto meglio dovessi fare la manovra

di pinotti eccetera ah si col robot è sicuramente un movimento più preciso tieni giù vedi la garza

adesso vi facciamo vedere come facciamo normalmente

allora a questo punto

sezioniamo, prima di sezionare

diciamo l'esofago

lo isoliamo un po' che si allunghi, vedi?

si, lo fissi prima

al diaframma

lo fisso un pochettino, si, gli do due punti

ai pilastri, prima dell'anastomosi

prima di tagliare

si, si, date un'aspirata per favore

e questo poi non ti crea problemi

durante il confezionamento

dell'anastomosi

magari che tira un po' sulla parete cerco di darli più su in modo che la parte dove

faccio l'anastomia sia libera ok se mi date punti e usi punti riassorbibili sì tirate

taglio solo uno ecco poi per non sprecare diciamo un altro ferro robotico prendi taglierò col

il crochet col taglio per non dover fare un ulteriore... sennò dovrei usare la forbicina

ovviamente che è più precisa, però vorrebbe dire spendere... solo per questa cosa, no?

Eh beh, quello è il... Cerchiamo di arrangiarci un po'. L'aspetto negativo della chirurgia

robotica. Questa cosa che... ok, stiamo abbastanza lunghi, poi tanto si retrarrà.

spara un po'

si

io lontano un po'

poi fissiamo con un 4.0

e ancora la mucosa ragazzi

il sondino è venuto indietro

non c'è signori

non c'è

avete fatto tutta la cosa

ma in questo momento non c'è

mettiamo il pezzo in un sacchetto ragazzi

magari cambiami

tanto facciamo uscire il fumo

perché è uscito un sacco di fumo

poi mettimi le due pinze a me

mettimi il crochet momentaneamente

eh si

uno e due

che sono delle cose difficili sarà mettere tutto questo in un bag e perché

c'è tanta roba però io preferisco non lasciarlo libero

rischiano da micro c'è comunque che lo metto sul fegato ok è sempre meglio i

ferri se si riesce a farli entrare sottovista perché ok proviamo a vedere

di aumento ragazzi. Quello dell'aumento, infatti se tu guardi i filmati mini-invasivi un sacco

di gente non lo fa più l'aumento. Però? In questo caso era un po', era un po' obbligatorio

secondo me. Eh, l'oncologia vuole i suoi... Sì però molti sai si amplificano perché

si riesce a stare nel gastrocolico, ovvio che, no? Le cose sono molto più, come dire,

dobbiamo fare una gastritomia, non per tumore, ma è un caso interessante di una gastrite

di menetrie, con animizzazione grave, resistente a qualunque tipo di terapia medica. Quindi

Quindi c'è un'indicazione.

Sì, non sono molto diffusi questi eventi.

No, infatti è stata eseguita per un centro di Padova e sono loro che hanno dato l'indicazione,

quando proprio non sono più riusciti ad arginare sia l'emorragia che questo toglie.

Cerchiamo di vedere il campo un momentino così.

Questo è il Moncone Soffaceo, questa è la zona del Tripolo.

ecco, tu ho sentito

prima dicevi, fissi la mucosa

comunque prima di fare

sì, perché sono sicuro di prenderla

nella struttura manuale

questa è una cosa che facciamo

che abbiamo imparato a fare nell'Evor Lewis

mini-invasiva che da poco tempo abbiamo iniziato a fare

facciamo la nastomosi

anche lì, robotica

intratoracica

però prima di

farla, vedete la gastrododenale

sì, molto chiaramente

vedete qui la legatura

l'origine dei gas epiproici, il duodeno, i vasi eccetera. Qui c'è questa zona, vedete, un po' critica.

Quella che c'era detto prima, insomma. C'è una minima ischemia del polo superiore della milza,

che resiste. Assolutamente. Aspira. Vedete, adesso io non la farei, però vedete che insomma corrobò

anche la linfadenetomia della splenica volendo si può fare, possiamo ancora togliere questo

devi darmi il bipolare, quindi invertiamo i ferri perché l'HDA si serve a tirar su

ma il bipolare deve essere quella che mi aiuta nella linfetomia perché se devo coagulare,

mettiamo, ok

si, ovviamente hai completato

l'infodanectomia

si, visto il tipo di malattia che c'è un po'

così abbiamo cercato

una patente giovane certo

si, visto che la malattia non è così iniziale come sembrava

e qui siamo poi nella

biforcazione della splenica

ok

adesso io direi, mi date di nuovo

invertiamo di nuovo le pinze

anzi, no, per adesso

mi dai la bipolare sul

cioè la cadea è già sul 2 perché mi serve dopo per strutturare, mi metti momentaneamente la

bipolare, ah no, metti il portaghi per tirare sull'ansia, si diamo i punti, comunque inverti

retratto, si si, cosa c'è, vedi che l'ho già tagliata un po' più lunga la mucosa, si la vedo,

l'ho fatto a strati

e l'ho tagliata un po' lunga perché così

aspetta che mi dà il pastiglio

hai una presa quando fai questo fissaggio

esatto

vedi che rimane

aperta sulla muscolare

in modo che non scivoli dentro

e tanto poi quando fai

l'anastomosi

tutta quella parte viene via

no no io faccio manuale

ah la fai manuale?

si si

per quello che la tengo fissata

perché così poi prendo bene la mucosa

no noi

sai che c'è molta discussione

nella gastrottomia totale e non è standardizzata

più corto ragazzi

troppo lungo

tagliate più corto

ok taglia

cioè sai che

non è standardizzata

in laparoscopia c'è discussione

infatti per quello che non ha preso tanto piede

la gastrottomia totale mini-invasiva

perché comunque il problema dell'anastomosi

è un problema insomma ancora un po di scuri battuto e allora noi abbiamo pensato dicendo

ma visto che abbiamo il robot dovremmo cercare di sfruttarne le caratteristiche assolutamente

e quindi abbiamo fatto i casi da quando abbiamo cominciato abbiamo messo molto non abbiamo

cominciato subito al totale l'abbiamo fatta dopo 50 sul totale non è che ci siamo ci siamo lanciati

subito come bisognerebbe fare perché non ci sentivamo appunto in grado con le manualità

robotica di fare la nostra anche quando siamo abbiamo preso un po di diciamo manualità sulla

gastrottomia in generale allora prendete se ci dedichiamo all'anastomosi e così anche abbiamo

fatto per l'esofagettomia diciamo che noi siamo passati tardi alla mini invasiva sull'esofago

proprio perché non ci sentivamo di fare le stesse cose che facevamo in aperto

taglia vicino vicino vicino più vicino è così ok ecco adesso un'altra cosa

complessa è scegliere bene l'ansa e portarla su senza traumatizzarla

facciamo dopo questa è la l'ansa magari la facciamo da microchè un secondo

se si lo facciamo facciamo dico adesso noi come normalmente la facciamo

mantecolica questo diciamo per una questione di praticità sì sì sì perché

evitiamo anche il discorso del discorso dei mesi delle problematiche

dell'interruzione del mese se sale lo facciamo così ogni tanto sono costretto

a chiudere il microfono perché qui insomma c'è un po di movimento come tu

sei bene, felice, essendo esperto di questo convegno. Ecco questo dovrebbe essere il

trice vedete, quindi se mi date di nuovo il portaghi, portalo su, qui dobbiamo scegliere bene vedi

allora questa qui è l'ansa afferente, prova a vedere, tira, si ok, adesso noi la portiamo su,

aspetta il colon lasciamolo un po' giù, poi portiamo su l'ansa così, quindi questa che ho io

sulla pinza è sempre l'afferente l'efferente porto porto ancora più su più su più su questa

qua esatto beh direi che sale su bene comunque si sale bene diciamo che per esempio ecco in questo

devo dire l'omentettomia aiuta perché vediamo quanto è lunga qua prova un po' a vedere qua

lo tengo io lo tengo io lo tengo io questa questa farei ancora un bricio un bricio aspetta così

Così, tieni, portamela di qua, ecco, aspetta, ok, così, aprimela bene verso destra, così, bravissima, no, aspetta, tienila, tienila, non mollare, non mollare, recuperiamola ancora un po', ancora un po', lascia, lascia, ok, ancora su, ecco, così, io direi che...

La paziente è sempre in anti.

Sì, con il robot cambiare si può, ma bisogna fare il dedocking, quindi cerchiamo di avere una posizione un po' standard, poi direi che così va bene, poi facciamo l'anastomosi, poi facciamo la tecnica della ball loop, facciamo l'entero-entero qui e poi interrompiamo per ultimo, capisci?

Ah sì, sì, sì.

Quindi lavoriamo tutto in sovramesocolico.

Sì, sì.

Mi date il crochet? Devi tenermi bene però, lanza aperta, ecco così, bravissimo.

Anche se però vedo, sento, insomma, leggo che tutto sommato il piede danza, di nuovo qualcuno pensa di non farlo, di non confezionarlo più.

Eh però nella totale sì, nella totale sì, nella subtotale, nell'anziano.

No, chi fa la chirurgia bariatrica, dove lascia quel gettone di stomaco, la stomosi.

No, no, nella gastritomia totale nel giovane anche nella subtotale facciamo la RU, porta via questo, lo tengo io, invece in certi anziani se riusciamo a fare una anastomosi ben verticale così lasciamo così insomma la...

Ecco purtroppo la luce spara il bianco e...

Spara un po' sì, e tieni ancora un po', e tieni l'ansia così.

Questa mucosa la tiri via, questa mucosa berrante?

questo è un po' il difetto di questa cosa qua

beh ma anche in open

vuol dire mucosa ideale

si anche nelle video digestive la togliamo sempre

eh si

aspetta si pulisci la pinza tu tieni

facciamo un po' più piccola perché poi si allarga

come sapete

certo

mi date il portaghi ragazzi

si

3-0 no?

eh? vedi i due lumi

si

vedi l'ansa

e comunque non è una manovra facilissima questa bisogna cominciare a fissare i due visceri poi

una volta che si fissano va già meglio ma subito si effettivamente mi fisso bene uso un filo

Ok, prendi il filo e lo sposti in là, prenderei una pinza però un po' più corta ragazzi, mi sembra che stai usando questo pinzone, vedi come si vede qui, io sono sicuro di prendere bene,

capito perché altrimenti poi diventa un po' aspetta aspetta non prendi la cosa non prendi

effetti è decisivo da come dai il primo punto sì credo che viene bella rettilinea rimani sempre

sicurezza e qui si è sicuro di prendere bene la sottomucosa esofagea prendi bene poi per carità

certo tutto però io quando ho visto che c'era tutta questa discussione laterale atero laterale

che poi alla fine ti costringe comunque una sutura manuale dell'enterotomia si la ohringer diciamo

oppure la suturatrice di farla borsa di tabacco poi però deve allora inserire la suturatrice da

fuori con un incisione insomma alla fine diventa tutto un po come dire penso che la ohringer forse

non la faccia quasi più nessuno no ma in realtà molti cambiano poi riprovano insomma c'è tutto

vedo che c'è un molto così molto fermento ancora quando sai che si cambia spesso ci sono indecisioni

vuol dire che ognuno poi ha avuto

dei problemi

no?

certo

la parete posteriore è quasi fatta

da ancora un punto

posso chiederti

se puoi

tirare il filo lateralmente

verso destra

per far vedere bene l'anastomosi

la rima

diciamo posteriore

è da soddisfazione

mi sembra tutto affrontato

poi faremo comunque la prova al blu

sì sì, prove di sicurezza

però era solo per

chi sta guardando questo video

far vedere come è una stomosi

e come farla manuale

taglia

aspetta

l'ansa non tira

ti chiedevo prima la posizione

della paziente perché in effetti sarebbe adesso una posizione dove per gravità

dovrebbe andare tutto giù e invece non tira assolutamente nulla

cioè magari fatta in trend ellenburg può in qualche maniera indurti a qualche

valutazione sbagliata sulla tensione se mi tieni alessandra momentaneamente il

filo in la così perfetto per tempo di tenda riesce a fare un po di tenda con

c'è già tanto perché sono un po piatto come visione di un po lascia lascia non tirare tanto

eh sì perché mi tira sposta mi lancia di mezzo quest'anso qua tutto è stramucoso sì sul tenue

sondino perché così lo vediamo per fare la prova

così indietro indietro ecco fermano lì e siamo già pronti per la

prova sul blu è un bel sondino come? è un bel sondino non è piccolo un 16 sembrava più

grande quello rimuovere con robot tutto che può così poi lo rimuoviamo però lo usiamo come lo

mettono perché così se c'è da aspirare si aspira meglio certo prendi un tamponcino mi asciughi

Lo tengo il filo perché così me lo tiro ogni tanto, mi allarga un po' la...

Fa affrontare meglio i capi, sono assolutamente regolari.

Bassa.

Sì.

Cioè vado, vado ancora uno e mi fisso.

Certo.

Il robot bisogna stare attenti a non rompere il filo perché col 3-0...

Il rischio è elevato.

L'utilizzazione non tanto, il 4 comincia ad essere già più, cioè in una bilio digestiva col 4-0 bisogna stare molto attenti perché se uno forza un po', poi anche se non si dovrebbero annodare io li annodo comunque.

Certo, conta anche l'esperienza e la prudenza in chirurgia, non solo l'EBM.

Sì, sì, no, ma poi non ti costa nulla.

Esatto, sì, non si annodano benissimo perché hanno le cose, ma si riesce insomma, li fissi insomma.

si appunto tagliamo lascia lungo taglia così tolta via l'ago ok allora siete pronti per la

prova per la prova noi dobbiamo clampare tutte e due però tu riesci a clampare qui

deciso visto che c'è gonfiato si si fanno ancora uno si devo dire che quel filo viola col blu di

metilene non ci va proprio d'accordo è stato un attimo che ha fatto un riflesso è vero infatti

per quello che metto la garza facciamo ancora una prova beh vai deciso si è gonfiato bene

Però lascia caduta il sondino, che si svuoti l'ansia. E' caduta? Ti direi che è a posto,

quello dici? Direi proprio di sì. Ok, allora adesso facciamo il piede. Quanto? Sei? Quindi

calcoliamo cinque. Noi ci regoliamo più o meno, questo è sei, ma facciamo cinque. Cinque. E quindi

tienila coperta dicevo ovviamente stiamo attenti e tutto il discorso liquidi intraoperatori insomma

ma facciamo tutto il protocollo ERAS

quello che si deve fare

in questi interventi

poi il protocollo ERAS

è un pochino più difficile rispettarlo dopo

nel post operatorio

ma dopo vorrei chiederti qualcosa

quando faccio l'anastoma

mi date per favore

un punto di fissaggio

io la farei da qui a qui

e penso di sì

devo chiudere l'audio due minuti si si prego torna dopo vai pure avanti si si prego e anche

il crochet? si lo portiamo un po' più su con la... aspetta, tienilo ancora un secondo, ok,

surriscaldamento del robot abbiamo dovuto che ci ha segnalato un allarme abbiamo dovuto fermarci

momentaneamente ripartire io ti sento ma non vedo più le immagini stanno provvedendo a ripristinare

il collegamento video

ci spieghi cos'è il riscaldamento

e quindi il robot

il robot ci ha segnalato la cosa

e abbiamo dovuto fermarci

ci dava errore reversibile

ma non ci permetteva più di andare avanti

non so quale sia il motivo

perché francamente

e che problema che ci siamo dovuti fermare

col lago dentro

questo non mi ha fatto tanto piacere

no?

non ci è mai successo

forse oggi c'è troppa gente in sala

puliamo adesso fatemi finire prima che si riscaldi di nuovo sennò poi almeno che finisco la sutura

poi il resto lo possiamo finire anche lascia lascia lascia lascia non toccare non toccare

incredibile si vede che sa che dovremmo che dobbiamo cambiarlo allora ci ha manda segnali

è dal 2013 che l'abbiamo

quindi insomma l'abbiamo usato

quanti interventi ha fatto quel robot?

più o meno

ne ho fatti

quasi 600, 500

e l'urologia

ha fatto un po' più di 1000 interventi

c'è di nuovo, vedete?

c'è questa ottica che però non ha segnalato

ah quindi l'immagine che scompare

è il robot, non è un problema di regione

no no no

infatti si sente un allarme

cosa facciamo?

cosa facciamo? adesso provate di nuovo a rispegnerlo no? adesso io devo cercare di

finire questa sutura poi finita questa anche in laparoscopia posso

interrompere l'ansa capisci? questa volta non segnalava però il riscaldamento

ancora un momento se si riaccende sennò passiamo in laparoscopia perché

che... vi sentite?

Sì, sì, noi non vediamo le immagini

è come se fossimo la radio

per cui felice

una radiocronaca di quello che sta succedendo

Vi tengo aggiornato

devo dire che non c'è mai successo

adesso

passiamo in laporoscopia, lei però non è collegato

adesso vediamo un po'

speriamo ancora di riaccendere una volta

Magari felice mentre

cercate di risolvere

il problema tecnico

se dici magari come viene gestita questa paziente nel post operatorio in base al vostro protocollo ERAS

lei non mette il sondino come dicevo

fa una nutrizione, se non sono casi a rischio non mettiamo di giù un'ostomia nello stomaco

quindi facciamo un po' di nutrizione per via endovenosa ma con bassa quantità di liquidi

fa il transito

tra la terza e la quarta giornata

e inizia a mangiare

quindi normalmente in quarta giornata

comincia a mangiare

quarta giornata

anche nelle gastro resezioni?

sì, nelle gastro resezioni

diciamo, vi ho detto

lasciamo 24 ore il sondino per rispondere

al sanguinamento

poi lo togliamo, lì non facciamo il transito

se non ci sono dei problemi

e gli diamo subito da bere dal giorno dopo

e poi mangiare anche magari un giorno prima mentre la gastronomia totale aspettiamo il

transito poi che facciamo in terza quarta giornata dipende un po' anche dal nostro

feeling intraoperatorio insomma come sono andate le cose comunque sicuramente più anticipato

rispetto a quanto si faceva prima insomma prima si faceva in settima giornata diciamo che

proviamo a riaccendere il robot

controllare che la porta visore

non sia ostruita

che la porta visore non sia ostruita

vedi

io non riesco a muovere i ferri

lo leggete voi questa cosa

c'è scritto visore 3D

bloccato

controllare che la porta visore non sia ostruita

visore 3D bloccato

questa è la porta

vedete

leggete questa scritta

che la porta visione non sia ostruita adesso è sbloccato sbloccato si è sbloccato adesso

si è sbloccato vedete sì sì adesso speriamo io cerco di farlo un po' veloce allora adesso mi date un altro

filo ragazzi dai veloce prima che si rispenga tutto no lascialo lì lascialo lì forza datemi un

altro filo avete capito no che qui è una cosa che può succedere da un momento all'altro non so se

l'avete capito oltre alla tua nota capacità chirurgica apprezziamo anche il tuo contro

diciamo che questo non può fare brutta figura noi ma al sistema no ma stai superando

brillantemente ed io preferisco fare questa manuale perché in realtà alla fine talmente

piccola che la fine l'enterotomia che dovrei chiudere facendola con la sudoratrice simile

no sì allora faccio che fare 22 mi continue e basta poi invece usiamo la sottolatrice per

molto attivi perché diciamo che hanno esperienza sul robot come strumentisti come infermieri di

sala perché ovviamente non abbiamo un'equipe dedicata solo per noi ma sono strumenti sti

che strumentano sia noi che l'urologia

diciamo

questo è un altro dei problemi

però in effetti rispetto

alla chirurgia laparoscopica

in questo caso

l'equip è importantissima

perché partecipano

attivamente all'intervento

ecco

una chirurgia laparoscopica

cioè il primo operatore

generalmente gestisce quasi

tutto invece qui

qui anche la macchina viene comunque conosciuta

non ci aveva mai fatto questo scherzo

quindi abbiamo imparato oggi

questa cosa

avrei un'altra cosa da raccontare

infatti ieri parlavamo di risk management

al forum

e io ho dovuto parlare

dello stato dell'arte e della chirurgia robotica

e in effetti

tagliate l'ago di questo

il robot implica una facilitazione

in tante cose ma soprattutto

all'inizio del training

se uno non fa bene il training

ha un rischio di complicanze aumentato proprio legate all'utilizzo della

macchina quindi visione molto limitata quindi se abituato all'oroscopia che

dei campi più più larghi controlli meglio gli strumenti oppure forza

eccessiva dei bracci con traumi e visceri insomma diciamo che la chirurgia

La robotica ha delle sue peculiarità e bisogna cercare di imparare prima di iniziare a farlo sul paziente perché altrimenti rischi di avere un aumento ed è documentato in letteratura un aumento mentre le complicanze si riducono poi nel posto operatorio, l'agenza si accorce eccetera ma all'inizio le complicanze iatrogene sono legate al malfunzionamento della macchina.

taglia, questo era il punto d'appoggio, allora adesso lo portiamo via, ok via, uscita, adesso facciamo la, si mi date un crochet un momento che faccio solo un piccolo bucchino lì, così abbiamo fatto tutte le anastomose sovramesocoliche perché lavorare con robot sottomesocolico avete visto prima nell'omentettomia come era un po' in difficoltà,

c'è una tecnica

intuata un po' della bariatrica

che il collega Milker Parisi

che l'ha adottata

mi ha convinto a utilizzarla

nel caso in cui si può fare

ma la chirurgia bariatrica

ha dato una grande spinta secondo me

all'uso

di nuovo il protaghi

sì, tanto perché i chirurghi bariatrici

queste cose le fanno tranquillamente

quindi

dell'anastomosi intracorpore

ci hanno tolto un po' di paura

anche se io non l'ho mai fatta

però appunto

l'abbiamo mutuata

vai con la piccola

poi verso la

anastomosi digiunale

così, chiudi

chiudi

in questo caso dicevo l'importanza dell'equip

perché ad esempio quando si fa

stai qui

non tirare sulla anastomosi

ecco, dicevo quello

esattamente quello è il problema

quindi ci vuole un grande affiatamento

sì sì sì

ma loro sono

anche se poi l'anastomosi è stata fatta manuale

insomma è un po' più sicura

a mio parere

vedete qui c'è l'anastomosi

l'abbiamo testata prima

qui c'è l'ansa

ovviamente il meso lo lasciamo stare

quindi

adesso facciamo ancora

il sopraccinto sul duodeno

questo è il piede

si si si chiaramente adesso c'è quel problema di quella clip avete visto che io tolgo e poi

risuturo bene allora datemi prima ragazzi datemi un pds no quelli con no quelli con la clip oppure

dammi un pds 4.0 do un puntino qua e poi l'affondo dammi un 4 non è un gran sanguinamento poi no però

Però siccome c'era quella clip in mezzo, non vorrei che mi abbia compromesso un po' la sutura.

Hai visto che l'ho dovuta togliere dalla...

Sì, sì, però non sembrava che tenesse tanto.

Per adesso segni di riscaldamento non abbiamo più avuti, vero?

Abbiamo aperto le finestre, qui abbiamo quasi la neve, quindi se apriamo le finestre risolviamo tutti i problemi.

È una sala operatoria hot.

E qui sta per scatenarsi il temporale invece.

la robotica se devi dare un punto non lo dai non ti fai dire ma no non lo do perché

toglie un po lungo questo filo ragazzi per dare un puntino solo mi avete dato un filo lunghissimo

toglie porta via dammi il pds quella clip aspetta che cerco di vedere se riesco

quella bipolare

che è là

collegata la bipolare

collegata?

dai forza forza

punto

grazie salutalo

purtroppo non sono potuto

stare con gli amici della Sipad

perché ieri

ero lì a

appunto al forum

dove c'era Mario Testini

che è il nostro presidente futuro

futuro, eletto diciamo, che ha fatto da presidente della mia sessione però poi è partito per

venire da voi. È stata una sessione molto partecipata, la sala strachina, l'argomento

della gestione della diverticolosi e l'indicazione e gli interventi in elezione.

Già lì al tuo congresso c'è stato il gastroenterologo che aveva fatto un bel punto su cosa

cosa fare quando fare anche tutta la l'inutilità dei farmaci che diamo infatti no era stato

interessante però vediamo spesso questi farmaci così per ma lui ci aveva dimostrato che direi

non esagererai

se no poi rischiamo di accelerare

mettiamo una clip

vai giù

chiudi

io direi che

mi sembra che abbiamo terminato

adesso decidiamo quella con le cisti

chiediamo se qualche giovane

ha voglia di fare una

molto bene Felici ti facciamo i complimenti

ovviamente a te e alla tua equip

grazie

è stato un piacere

ti sei scelto anche un bel intervento

devo dire

hai risolto tutti i problemi

che sono comparsi

se si potesse

con una camera ambientale

vedere il tuo gruppo

sì, sì, volentieri

mi tolgo un momentino

accendiamo la luce

così facciamo vedere il gruppo

giratevi, giratevi

un saluto, complimenti a tutti

a tutta la mia equipa, ai ragazzi

ottimo lavoro

grazie, un saluto

ciao ciao

saluti