M. PAVANELLO emicolectomia sinistra laparoscopica 3D

Buongiorno Maurizio, Umberto Grandi.

Ciao Umberto, ciao.

Allora, niente, è tanto un piacere di sentirti.

Allora, noi qua, facciamo vedere subito,

perché stiamo facendo un tap block per una signora che adesso operiamo

per una diverticolite sinistra, una diverticolosi sinistra del sigma,

e quindi facciamo un'emicoletomia sinistra.

Il dottor Dallalonga, che è il nostro anestesista,

che si dedica ai tap block per il protocollo ERAS

che noi facciamo in tutti i pazienti,

Sta facendo il tap block e credo sia interessante far vedere quello che facciamo. Sotto controllo ecografico adesso lui vi spiegherà cosa sta facendo. Magari se riusciamo anche a far vedere il monitor dalla parte così.

Sì, stiamo praticamente cercando di infiltrare la fascia che va tra il muscolo trasverso e l'obbligo interno, è una semplice operazione di messa in linea del lago con la sonda ecografica,

Ecco, non so se si vede la punta del lago, stiamo attraversando l'obliquo interno, ecco, due cc di fisiologica per favore Daniele, ok, probabilmente qui siamo nella fascia tra il muscolo trasverso e l'obliquo interno.

Quindi iniettiamo il nostro anestetico locale, abbiamo fatto una concentrazione di 20 ml di levobubigalatina allo 0,375, non troppo elevata, vedete lo spread dell'anestetico locale.

l'obiettivo è quello di fare in modo che questo anestetico possa percolare nella parte posteriore verso la fascia prevertebrale, siamo lontani però gli studi sul cadavere hanno dimostrato che c'è questo spread.

Questo tipo di blocco dà un'anestesia somatica di tutta la parte sottombelicale, non dà un'anestesia viscerale,

quindi magari quando si fanno le ernie si deve chiedere al chirurgo di filtrare un po' con anestetico locale, però comunque è entrato nei protocolli ERAS perché adesso nei protocolli ERAS non si parla più di assolutamente anestesia periturale,

ma di anestesia locoregionale perché i blocchi di parete stanno avendo una crescita esponenziale visto dal loro utilizzo anche in chirurgia coraggica, chirurgia generale, quindi l'ecografo sta uscendo dalla sala operatoria dell'ortopedia e sta entrando più frequentemente, ancora di più nelle sale di chirurgia anche al di fuori di quello che noi utilizzavamo normalmente.

All'inizio con i blocchi ortopedici, adesso viene utilizzato anche in chirurgia.

Ecco Umberto, mi senti?

Sì, sì, perfettamente.

Avete visto, noi facciamo, e questo è uno dei livelli di evidenza alti

che sono stati descritti anche adesso nelle ultime linee guida pubblicate dalla COI e dalla PUA ERAS

per quanto riguarda proprio i protocolli ERAS.

Noi aderiamo a questi protocolli, questa è una paziente che adesso poi vi spiegheremo, anche i miei collaboratori vi spiegheranno, facciamo un protocollo per cui la paziente viene preparata e come sapete fino a due ore prima prende le maltodestrine,

Fa una dieta senza scorie da giorni, viene assolutamente, fa un counseling appropriato con infermieri e chirurghi per la preparazione ERAS e questa è una paziente che entra in sala operatoria, adesso possibilmente si fa il tappoblocco, chiaramente non è sempre disponibile, nel senso che gli anestesisti che si dedicano a questo non sono tutti giustamente, quindi quando c'è la possibilità, altrimenti, e questo è, lo sappiamo, un livello di evidenza,

altrimenti viene fatto praticamente un'infiltrazione locale a fine intervento che è anche questa una sua valenza.

Adesso la dottoressa Lorenzetti, che è una mia collaboratrice, vi esplicherà il caso clinico,

poi vi facciamo vedere anche la preparazione del campo operatorio che comunque ha un suo perché.

Noi facciamo un intervento intridimensionale con braccio robotico e vi facciamo vedere poi un po' tutto.

Ecco, passiamo parola alla dottoressa Lorenzetti che vi spiega questa paziente che ha 43 anni ed è tra l'altro un'infermiera, tanto per essere nell'ambiente.

Sì, eccoci qua. Allora, l'anamnesi della nostra paziente, buone condizioni generali, conduce una vita attiva appunto a un'infermiera del nostro ospedale, due tagli cesari, una revisione uterina per aborto, in terapia con floxetina per una sindrome depressiva reattiva, tossilectomia all'età di 10 anni.

Ha una familiarità per malattia di verticolare complicata, la madre, BMI di 23.3.

Allora, la storia di questa malattia di verticolare inizia ad agosto dell'anno scorso con un ricovero per diverticolite acuta non complicata.

L'attacca addome eseguita in pronto soccorso dimostrava a livello del sigma prossimale e medio

moltiplici diverticoli di vario calibro con soffusione del grasso periviscerale.

A distanza poi di alcuni mesi esegue una colon TC che sostanzialmente non dimostra reperti significativi.

La storia non finisce qui perché dopo due mesi un nuovo ricovero per retoragia di origine diverticolare.

Arriviamo ad agosto di quest'anno, un altro episodio di diverticolite acuta, la signora viene seguita in ambulatorio

e a risoluzione completa del quadro acuto, in ottobre, esegue una colonoscopia che conferma la presenza di questa diverticolosi

con una rigidità del viscere in assenza di segni di flogosi attiva.

A completamento eseguiamo anche una colon-tac nuovamente e in questo caso abbiamo effettivamente un riscontro di una deformazione del profilo parietale e plicale.

La nostra signora viene preparata, esegue la preospedalizzazione, viene educata per quanto riguarda il protocollo ERAS e l'intervento programmato per oggi è un'emicolectomia sinistra laparoscopica in 3D.

Ottimo, grazie dottoressa

grazie Maurizio anche per la spiegazione

che ci hai dato precedentemente

ho visto il tab block ovviamente

propeseutico

all'applicazione del protocollo ERAS completo

la mia domanda infatti me l'hai anticipata

voi utilizzate

in maniera pedissequa

diciamo nel 100%

dei vostri pazienti il protocollo ERAS

siete profondamente convinti di questo?

Lo utilizziamo praticamente

Quasi il 100% dei nostri pazienti perché siamo molto convinti della riuscita del protocollo, abbiamo ottimi risultati soprattutto in termini di comorbidità, si sono ridotte di molto e basta solo semplicemente far capire ai pazienti l'importanza di questa preparazione.

Ma una volta che diciamo hanno una buona riuscita, capiscono la realtà e l'importanza di questa metodica, abbiamo ottimi risultati, quindi siamo convinti di quanto facciamo insomma.

Tutti i nostri pazienti hanno un colloquio con anestesisti, chirurghi e infermieri

circa 15 giorni nel preoperatorio, dopodiché iniziano una dieta priva di scorie,

un'alimentazione, forniamo integratori con immunonutrizione e maltodestrine,

Infine evitiamo ovviamente la preparazione intestinale nel colon destro assolutamente niente, nel sinistro e nei retti invece facciamo un clistere evacuativo il giorno prima per avere la pulizia diciamo per fare un'anastomosi.

Non usiamo o meglio il sonnino nasogastrico e il catetere vescicale solo ed esclusivamente durante l'intervento che poi verranno rimossi a termine della seduta come vedrete successivamente.

E niente, drenaggio solo in caso di retti bassi, altrimenti tendiamo a non utilizzare il drenaggio.

Sicuramente, termine dell'intervento, il paziente va in reparto e subito, dopo circa due ore, inizia a bere liquidi chiari.

dopodiché se la sente insomma se è compliante riusciamo anche a dargli qualcosa di più

quindi iniziamo con una idrica, una ministrina anche volendo

e sicuramente raccomandiamo la mobilizzazione precoce

e quindi insomma nell'arco di uno o due giorni alla canalizzazione

o se non ci sono insomma complicanze il paziente viene dimesso e mandato a casa.

Perfetto, quindi profondamente convinti come mi sembra giusto

e comunque applicate il protocollo ERAS in maniera completa, molto bene.

Questo lo dico anche per i tanti giovani che ci stanno vedendo,

ovviamente oltre ad essere time consuming, consuma anche delle risorse,

nel senso che c'è necessità anche di qualcuno di dedicato che tenghi contatti con il paziente

nella precoce dimissione.

È fondamentale, far sentire il paziente sicuro di una precoce dimissione è fondamentale.

Ovviamente facciamo una telefonata il giorno seguente, abbiamo una serie di domande da fare al paziente

e dopodiché rivediamo tutti i pazienti in terza giornata post-operatoria.

E poi via dicendo se ci sono delle problematiche oppure no.

Quindi normalmente voi applicate una ERAS oppure una ultra-ERAS?

ERAS, ancora non arriviamo all'ultra-ERAS.

abbiamo ovviamente colleghi molto vicini

e molto romagnoli

lo so, lo so

l'ho studiato profondamente

ha fatto una cosa assolutamente interessante

e devo dire anche convincente

certo, certo

stiamo parlando ovviamente di Garulli

Umberto mi senti?

perfettamente Maurizio

perfetto, allora niente

spero che siamo stati abbastanza

diciamo così chiari

nella spiegazione

allora questo l'intervento è chiaramente

un'emicoletomia sinistra, classica, nel senso che valuteremo, poi discuteremo sul discorso

legatura-vasi come sempre si fa nei diverticoliti. Quello che volevo farvi vedere adesso è la

preparazione del campo. Noi utilizziamo una strumentazione tridimensionale con l'utilizzo

di un braccio robotico che penso possiate vedere. Questo è il braccio che viene comandato,

lo utilizziamo in tutta la chirurgia

tutti gli interventi facciamo noi

la paroscopia, utilizziamo la 3D con questo braccio

robotico che lo troviamo estremamente utile

per vari motivi

allora intanto questo braccio viene

mosso attraverso un joystick che vi farò

adesso vedere che viene posizionato

sul strumento

di sinistra

dell'operatore

lo strumento è

chiaramente come sapete lo strumento che non

viene mai tolto dal campo operatorio

il braccio robotico

credo abbia una sua valenza

estremamente, almeno per come la vedo io

estremamente importante, direi quasi

fondamentale per l'utilizzo

di una strumentazione 3D, perché?

la strumentazione 3D è una strumentazione

che come ben sapete

ha due rotiche in una se vogliamo

due occhi in una, cioè due immagini

che si sovrappongono e che quindi

permettono la visione tridimensionale

quello che normalmente avviene

nel nostro cervello, allora

Allora, il fatto che ci possa essere l'utilizzo di un braccio che rende l'immagine più stabile ancora di quello che è la stabilità che possa dare l'aiuto che tiene il braccio,

è chiaramente una cosa che ci permette una visione ancora più dettagliata.

E quindi credo che sia fondamentale per una visione tridimensionale, perché a parte il fatto che ci si rilassa a vedere meglio quando la telecamera è ferma,

quindi non ci sono grossi movimenti, ma è chiaro che vedrete che l'immagine è estremamente stabile.

Mi date la CO2 per favore? Ecco, CO2 sempre con Verres, questo è il braccio robotico che adesso vedrete

quando facciamo l'opera per i toneo, noi andremo a fare il cosiddetto punto zero.

Punto zero vuol dire andare a calibrare il braccio nel punto in cui inseriamo lo strumento di visione,

cioè il trocar di visione della telecamera. Perché? Perché il braccio deve riconoscere il suo punto di inserzione,

cioè il suo punto in cui può muoversi concentricamente. Quindi bisogna sempre avere un punto cosiddetto zero.

Dopodiché vedrete che la cosa rende più semplice. Qui non si tratta tanto di fare una cosiddetta solo surgery,

cioè praticamente avere un inchirurgo di meno e operare da soli. Non è questa la motivazione del braccio.

Il braccio è, come vi ho detto, utile e secondo me fondamentale, proprio ancora di più per una visione tridimensionale adeguata e dettagliata.

L'immagine è sempre ferma, perfetta, la si calibra, è molto facile da utilizzare.

Ecco questo, io penso adesso lo vedete sulla mia mano, questo è il joystick che io adopero.

Vedete che ha tre pulsantini, sopra e sotto è un pulsantino a 360 gradi che permette di regolare con un solo dito, con il dito indice, quindi lavorando tranquillamente con la mano permette di regolare la telecamera.

Adesso facciamo il solito bianco della telecamera, allora vedete che l'opneumo c'è, io vado a fare il cosiddetto punto zero, io inseriamo sempre nel paro umbilicale di destra il trocar operatore e facciamo il punto zero.

Visto? Allora, posizionamento dei trocar, noi mettiamo i trocar nel fianco di destra, quindi lungo la linea umbilicale uno strumento da 10 in questo senso qua per la telecamera.

Mi dai ancora il bisturi, ho fatto un buco troppo piccolo. Si vede Umberto qualcosa?

Molto bene, grandi immagini.

Grazie per piacere.

Ok, allora acqua calda, ecco un'altra cosa che con l'ottica 3D non serve, abbiamo visto rispetto alla 2D, non serve uscire spesso per pulire l'ottica, non so quale sia poi la spiegazione pratica e tecnica, però vi assicuro che non c'è questa grande necessità di andare continuamente a pulire l'ottica.

Ecco questa è la situazione, vedete che questa signora ha questa aderenza del sigma.

Abbiamo ancora le immagini esterne Maurizio.

Avete ancora le immagini esterne, possiamo entrare sulle immagini interne per piacere.

Qui c'è un po' di pneumo anteperitoneale, ma insomma il catetere funziona.

allora gli altri due trocar

per lo strumento di sinistra

vengono messi come vi ho detto nel fianco

quindi in ipocondio di sinistra

un trocar da 5

possiamo svuotare un po' lo stomaco

che molto aspiriamo, grazie

l'altro strumento per la mano destra

quindi l'operatore con trocar da 10

che poi servirà per l'introduzione

della strutturatrice in fossiliaca

destra e infine il quarto trocar da 5 in fossiliaca di sinistra quindi 4 trocar

eccoci qua allora mettiamo in posizione il paziente col trendelebur spinto e il

fianco di destra se avete un attimo un'immagine esterna facciamo vedere il

trocar è una regia attenta perfetto bravi acqua calda perché abbiamo

Allora, ho sempre la mia brava strumentista anziana, che non parla ed è molto veloce, quindi uno può volere di meglio,

e i nostri collaboratori che avete conosciuto prima, e in più il dottor Senagiotto, che è il mio aiuto, che qua ci dà la mano.

Allora, Trendelenburg spinto.

In questo momento hai bloccato l'ottica, così?

Adesso no, io sono con l'ottica sempre così, sempre uguale a prima.

Ok, l'hai fissata, voglio dire.

Sì, l'ho fissata, l'ho fissata sul braccio, c'è proprio un morsetto che la fissa e adesso non si muove più praticamente.

Fianco al massimo, un po' più di Trendelenburg, ok.

Allora andiamo a vederci la prima cosa, allora andiamo con calma, vediamo l'esposizione come sempre del Traiz,

Anche qua chiaramente è un intervento estremamente codificato, che vedrete ha sempre i stessi tempi operatori e così via.

Vedete, già abbiamo l'esposizione qua della vena, adesso vedremo la vena mesenterica inferiore, se le nostre ansie se ne vengono via.

Solo lateralità destra in questo momento?

Oh, lateralità destra e trendellemore.

Adesso andiamo in cerca del nostro trice. Io faccio sempre le solite manovre Umberto,

quindi prendo il mio trice, spero di trovarlo, eccolo qua, io lo do al mio aiuto che si è messo

in mezzo alle gambe, che tira il trice, lo prendi un po' più giù Carlo per piacere qua, ok, lo tira

verso di me, vedete come si è esposto il traiz, eccoci qua, qua c'è un po' di pneumo, probabilmente

l'ago ha insufflato come vedete un po', eccoci qua. Allora, fatto questo andiamo a vedere, qui c'è la

nostra vena, ecco qua, mi dai un attimo un uncino che è più semplice per incidere qua, abbassiamo

Speriamo un pelino il letto, grazie. La vena è qui sotto, noi andiamo a staccarci un pelino qui.

Spero che le immagini ci consentano di vedere adeguatamente. Non funziona questo.

Maurizio, tu sei in abitue del congresso, che tutti chiamano palazzini, per cui magari non ti dico niente di nuovo,

o dico ad uso e consumo che magari sono dei novizi di questo splendido evento.

sembra che l'asticella sia sempre più in alto

non so se adesso stiamo saltando i 3 metri e mezzo

ma

credo che ci siano 18 schermi

18 scusa?

schermi

ah si si immagino

ormai Giorgio non ha più limiti con le dirette

allora

se questo ti può far piacere ti dico che sei sullo schermo numero 1

ah bene bene

e c'è il volume interno qua nostro

perché sento poco dottor Grandi

allora

Allora, qui Umberto io utilizzo come vedi il Kaiman che è uno strumento radiofrequenza estremamente utile per il mio modo di vedere, soprattutto per l'articolazione, è stata fatta anche questa punta un po' per dissezione curva che è utile, allora vedete come è stata esposta la nostra vena mesenterica inferiore all'origine fondamentalmente, la sua origine è qui dove c'è lo strumento adesso, ecco qua,

noi andiamo a dissecare

ok

allora andiamo in cerca

della nostra fascia di told

la fascetta retroperitoneale

che è esattamente questa

spero che noi lo vediamo bene

non so se voi riuscite a vedere questa immagine

mi avvicino meglio

ecco Umberto io volevo che tu facessi anche presente

e vedessi anche tu come si vede bene

l'immagine stabile

questa è un'immagine assolutamente ferma

che non stanca

i movimenti della telecamera sono comandati dal tuo indice sinistro

assolutamente

è notevolissima la cosa

vedo un po' di pneumo

in effetti

si c'era fatto un po' di pneumo

un po' dappertutto qua

probabilmente la punta del veres

era entrata

non so se si può accorgere

una cosa che potevo dirti

forse un minuto prima

era che io normalmente l'incisione peritoneale

la faccio a strappo

come ho visto

fare anche la corcione

la prima volta

l'apertura peritoneale

quindi l'incisione peritoneale

la faccio a strappo

senza coagulazione

questo mi dà l'idea

che si vede bene il pancreas

dà l'idea

di trovare rapidamente

tolto e gerota

lo spazio che puoi percorrere

è che mi pareva bello per doveri di regia

e di visione

in diretta fare una cosa del genere

Allora, qui vediamo bene il pancreas, qui vediamo bene il rene, quindi questa è la nostra, qui vediamo i vasi gonadici, quindi chiaramente dopo andremo a vedere l'uretere, qui vediamo la vena renale, direi che l'anatomia è abbastanza chiara.

Adesso la mossa che faccio sempre, faccio sempre le solite mosse, cerco sempre di essere noioso, ripetemi, in chirurgia, ma credo che abbia i suoi frutti.

L'aiuto prende la vena mesenterica e me la alza così e sta fermo lì. Adesso io, vedi come sono i movimenti abbastanza morbidi, mi dai di nuovo l'uncino, qui vediamo si intravede l'arteria mesenterica inferiore.

Allora qui Umberto possiamo aprire una discussione sul cosa fare con i vasi perché chiaramente il problema dell'emicolettomia sinistra per diverticolosi è solo lì.

Quindi legatura prima della biforcazione dell'arteria mesenterica, legatura della selettiva della sigmoidea oppure quella tecnica che va attraverso il meso addirittura,

cioè lascia tutto intatto e poi seziona completamente il meso sigma.

Qui direi che possiamo discuterne tranquillamente, anche perché il bello è questo, credo che sia opportuno.

Non so tu come ti comporti di solito.

Beh, in una signora giovane così ti puoi permetterti di tutto, in effetti.

Signora giovane, anatomicamente favorevole, probabilmente sei comodo anche con una legatura,

se non all'origine della mesenterica, magari dopo la colica sinistra, probabilmente.

Allora, qui adesso io vado a vedermi bene la mia arteria mesenterica.

Lo faccio con l'uncino perché qua mi dà l'impressione che l'uncino, tutto sommato,

mi consenta una buona dissezione, insomma, a vedere bene.

Poi sappiamo bene che tutto si può fare con tutto, insomma, non è che sia quello il problema.

Ecco, eccoci qua.

Questa è la nostra arteria mesenterica.

Si vede? Spenso, vero?

Benissimo.

Allora, possiamo decidere di legarla qui.

Qui vediamo l'origine della colica sinistra e qui c'è la nostra sigmoidea.

Possiamo decidere di andarla a legare qui, prima dell'origine.

Possiamo anche semplicemente tenerci la nostra colica sinistra e andare a legare la sigmoidea.

cosa che io faccio spesso

essendo una malattia benigna

e quindi questo potrebbe essere un'ottima soluzione

non so, mi adeguo

anche a quello che è l'aspetto

della sala perché comunque

qua

che se ne dica

non c'è una cosa che

migliora dell'altra, secondo me

tutto si può fare

non è criticabile né una scelta né un'altra

quindi possiamo tranquillamente

parlarne

se il viscere ti dà dell'agio

legarla in quel punto lì

cioè subito a valle

io sarei per questo

se voi siete d'accordo io sarei per questo

io adesso sono

vero? ok

mi conforta

questa sarebbe stata la mia scelta

ecco adesso io

questa è la nostra sigmoidea

insomma là siamo davanti a

più di mille chirurghi

che guardano quindi è chiaro che

ognuno può dire la sua

c'è chi ha più esperienza

chi ha meno esperienza eccetera

Qui vedete che la simoidea già si divide, si biforca nel ramo medio e nel ramo inferiore. È chiaro che l'ideale, secondo me, è lasciare quella che è la nostra colica sinistra, che adesso vi faccio vedere.

Eccola qui, questa è la nostra colica sinistra. Io credo che se noi andiamo esattamente qui potrebbe essere un'ottima soluzione. Che dici Umberto?

Sì, sì, era quello proposto all'inizio, prima ancora che tu parlassi. E non ci siamo messi d'accordo.

No, non ci siamo, però ci conosciamo bene, direi da qualche anno.

Esatto, ai noi sì, o per fortuna.

Ecco, vedete qua un'altra cosa importante nella dissezione, stare attenti un po' al plesso venoso,

che chiaramente stando qui lo vediamo bene, guardate, questo è il nostro plesso,

dammi uno strumento, adesso io utilizzo meglio più dell'uncino, un attimo,

questo per farvi vedere, chiaramente sono manovre che poi in diretta fai un po' di più,

per essere un attimino più didattico. Allora lo strumento lo utilizziamo così, ecco qua,

tiriamo giù il plesso, lo vedete? Penso si veda bene questo plesso. Si si, si vede bene. Qui

vediamo l'uretere, lo vedete? Si muove già? Si, si ha visto un vermicolare, si si. Ok,

ci apriamo un po' più qua. Adesso noi possiamo clippare questa e andare su di qua, nel senso

della mia pinza, qua vediamo bene l'uretere, questo è il piano, eccolo qui, eccolo qui, questo è il nostro

piano, l'abbiamo praticamente già fatto, poi ce lo andiamo a riprendere di qua dove sappiamo, eccolo

qua, penso si veda, adesso io non mi sposto sempre perché vedo bene qua, ditemi voi se poi c'è qualcosa

cosa che non vedete, ma praticamente l'abbiamo fatto tutto. Ecco, vedete, eccolo qua. Adesso

la situazione mi sembra abbastanza chiara, colica sinistra, sigmoidea all'origine, ramo inferiore,

ramo medio. Ok, io andrei qua, come abbiamo detto, clip per piacere, utilizzo queste clip che

comunque mi danno sempre una certa, posso utilizzare anche l'emo clip a volte, però utilizzo molto

A volte ho queste clip doppie che mi danno una certa fiducia, ne metto una solo e questa già sola, invece che metterne due mi dà sicurezza.

Eccoci qua, forbice per piacere, legata, ecco, adesso noi possiamo mettere un'altra clipetta qui, qui sotto c'è anche l'avena per cui mi dai ancora il nostro strumento per piacere.

Ecco, io andrei a mettere un'altra clip qua sul ramo.

Il piccolo rametto che sanguina, niente di che.

Ok.

Mi dai ancora le clip per piacere?

Altra clip, grazie.

Forbice.

Adesso ci resta l'avena simuidea, il ramo della colica, ossia affluente della colica.

Mi dai lo strumento, grazie.

Eccoci qua.

Vedete che l'avena è sopra lo strumento mio.

Andiamo a vederla.

ci avviciniamo delicatamente

eccoci qua

mettiamo anche la clip sulla vena

clip

sei d'accordo con le mie manovre Umberto?

assolutamente sì

perfetto

ancora strumento

malata giovane, credo che questo sia assolutamente

il suo intervento

vedete che l'aiuto non si è mai mosso

vedete che le manovre sono sempre queste

tra l'altro

ecco qua, qua ti rifiniamo di tirar giù la nostra fascia

sempre con delicatezza

in modo che non andiamo a rompere

per quanto possibile

il nostro meso

questa è la nostra fascia che viene giù

facciamo un po' di dimostra di qua

ecco andiamo a rivederci qua sotto

cosa succede

qui c'è un po' un dolico sigma

che lo si vedeva anche alla

alla colon tac

credo che la colon tac sia

chiaramente mai non si può più esimere

di andare a parare

un malato dei diverticolori senza una colontà

questo credo sia un messaggio che possiamo

dare tranquillamente

è fondamentale

per l'intervento

questo viene giù, questo viene giù

ecco, questi sono i gonadici

con il nostro letere che abbiamo visto prima

e noi a questo punto

ci fermiamo qui

adesso la manovra che facciamo

normalmente è questa, l'aiuto

non fa altro che stare così

spostarsi in questa maniera

E noi andiamo comunque all'origine della mena perché questo non ci toglie nulla. Poi adesso discuteremo su quello che è il discorso della mobilizzazione sia o no flessura. Io sono per la mobilizzazione della flessura sempre. Io sempre per un colon sinistro mobilizzo la flessura perché credo che sia una cosa che ci dà più tranquillità.

la lancia viene morbida e non vedo difficoltà nel farlo. Mi dai un attimo l'uncino che facciamo

vedere meglio qui. In effetti nella Colotac sembra piuttosto lungo il viscere. Sì, sì, sì, però di

prassi io lo faccio sempre. L'idea giustissima di continuare a fare gli stessi gesti, correttamente

come già sottolineato. Io credo che, come ho detto prima, quando facevamo la Nissan prima,

la standardizzazione nella Nissan è secondo me l'esasperazione chiamiamola così in senso

positivo della standardizzazione ma in tutta la chirurgia la standardizzazione è il principio

per avere una qualità nel quello che fai tu non puoi ogni intervento fare cose diverse devi fare

sempre le stesse manovre ripetute e non possono cambiare un'altra clip e poi io credo che meno

manovre si fanno, meglio è. Sono sempre di sto parere qua. Come vedete noi ci

muoviamo poco, facendo movimenti sempre uguali, sempre precisi, cercando di

sfruttare gli strumenti. Ecco qua, qua vediamo bene, vediamo bene

il pancreas, vediamo bene la... scusate, ok. Allora, mobilizzazione e flessura è un

altro capitolo su cui discutere. Fai passare di qua, per piacere, il cavo.

scusate solo

una questione di cavi

che danno un po' fastidio

all'operatore

la metti sopra qua per piacere

ecco allora

mobilizzazione e flessura

stavo dicendo come farla

ci sono tantissimi modi

io credo che sia anche questa una cosa

assolutamente soggettiva

quello che noi facciamo

intanto qua credo che sia bello

sempre far vedere la famosa

ala di Gabbiano

tanto cara a Cristiano Uscher

cioè quella che è la parte tra la radice della mesa mesenterica

e la margine superiore del pancreas sul mesocolon

quindi questa è la strada maestra per arrivare nella retrocavità

questa è assolutamente una bellissima manovra

secondo me decisamente convincente

anatomicamente mi sembra che siamo favorevoli

Quindi, assolutamente, manovre precise, molto bello, molto bello Maurizio, bravissimo.

Ecco, vedi, questa è la strada maestra per arrivare poi alla retrocavità da qua.

Possiamo far vedere quali sono anche le alternative, perché siamo qua, credo, tutti per quello, anche per imparare.

E quindi, vedete, la strada maestra è questa, cioè attraverso questa strada si arriva alla retrocavità.

L'altra alternativa che noi quasi sempre percorriamo è questa, vedete che l'aiuto comunque non si è mai mosso, volevo fare presente questo, allora è quella di aprire la retrocavità, qui c'è ancora un po' da metter giù, di aprire la retrocavità da sotto anteriormente qui.

Cosa vuol dire? Vuol dire, vi faccio vedere, che un'altra alternativa è questa,

andarsi a trovare la retrocavità da qua, in modo che dopo, quando andiamo a fare

la parietocolica, ci troviamo direttamente già aperta questa parte qui.

Questa parte qui è una parte che viene molto bene,

eccola qua, vedete? Eccola qua. Qui siamo già dietro, spero si veda bene.

si si vede bene bene come vedete la radice del meso è indenne qui non serve fare grosse

dissezioni intanto sono strade che devono essere per forza di cose avascolari vedete come si arriva

bene questo viene giù si arriva bene a tutto questo secondo me già questa manovra è sufficiente

perché nel momento in cui adesso andremo alla doccia parietocolica ci troviamo già aperta

questa parte qua e non facciamo nessuna fatica. Vi faccio vedere cosa intendo. Vedete che qua è già

liberato. Intendo semplicemente questo. Adesso la manovra l'aiuto, fa la seconda sua manovra

dell'intervento, molla quello e prende il colon discendente e lo tiene così. In genere io preferisco

un altro trucchetto, chiamiamolo così, non prendo mai perché poi questa pinza non è più sottovista

e spesso succede che si strappa, anche se l'aiuto estremamente la prende con delicatezza. Preferisco

che si strappi un appendice piploica per cui faccio questa manovra qua vedete che la pinza

non si vede più ma sono tranquillo perché lui ha un appendice piploica non ha il viscere ecco

allora ci andiamo a liberare il nostro colon scusa un attimo tiriamo fuori un po questo eccoci qua

comunque voi non lo potete vedere ma questo è bello consistente infatti noi non ci aspettavamo

grossi diverticoli in questa paziente

qua ne vediamo qualcuno

ma ci aspettavamo questo aspetto qua

è estremamente rigido sto viscere

infatti la colon-tac ce lo diceva

soprattutto in questa parte qua

e sta signora non ne poteva più

questa è un'infermiera che diceva

o mi operate o

trovo qualcuno che mi opera

in effetti lei stava male, l'abbiamo studiata

e ristudiata, aspettato ma alternative

non ne ho viste

ecco, come vedete l'aiuto retinilizza

il colon, questo rende più semplice la dissezione. Adesso qui dobbiamo trovarci il piano che abbiamo

fatto da sotto, che in trasparenza vediamo già. Queste sono ancora un po' di aderenze sulla tuba.

Forse il piano è più sotto comunque. Ho l'impressione che siamo ancora... tutto un viscere molto duro,

molto rigido

qui ancora

possiamo fare qualcosina

ecco qua cominciamo a trovare il nostro piano

dopo qui possiamo fare ancora

sicuramente

l'uretere si vede già qua dietro

guardate che si muove qui

lo vedete come si muove

si si vede

ecco qua, qua ci sono diverse

aderenze, probabilmente ha avuto più di qualche

fenomeno, avete visto

che è stata ricoverata di qualche volta

comunque il secondo episodio da quello

Quello che ho, se non ricordo male, è stato gestito a domicilio.

Mi dai un attimo l'uncino? Questa è una bella manovra che mi piace sempre con l'uncino perché l'uncino dà un'idea più di atto preciso.

Ecco qua, vedete l'ematoma del nostro piano, è proprio questo.

Adesso abbiamo aperto quella parte che prima eravamo andati, eccola qui, quella che noi poi abbiamo trovato da sotto.

Ci possiamo fare prima di arrivare a questo.

Quindi avete visto che comunque sono assolutamente manovre esangui in piani che devono essere avascolari perché altrimenti vuol dire che non si è nel piano giusto.

Qui sotto c'è l'arena, eccoci qua.

Questa possiamo farla anche successivamente, adesso non ci importa, quello che ci importa è assolutamente questo.

Anche perché dovrai decidere qual è l'estensione che vuoi dare alla tua resezione in basso.

Ok, mi dai lo strumento, adesso seguiamo, vedete che c'è una doppia falsa riflessione, una qui e una qui, la vera nostra è questa qua dietro, questa è quella che facevamo prima da dietro, adesso andremo a farlo di qua.

Adesso la prossima step, che è il terzo step dell'aiuto, è quello di andare a spostarsi più

su per ritelenizzare prendendo quasi sotto la flessura, cioè da questo punto qua più o meno.

Vai Carlo. Vedete che prendiamo sempre gli appendici che ci danno più tranquillità.

Ecco adesso fra un po' arriveremo a quello che era quell'apertura che abbiamo fatto,

che vi ho detto che questa ci aiuterà molto per la liberazione della flessura. Non abbiamo ancora

visto la flessura. Adesso puliamolo il nostro strumento, questo avete visto è uno

strumento radiofrequenza, come ho detto prima,

una delle peculiarità della radiofrequenza, in senso negativo se

vogliamo, è quella di formare delle croste, si sporca tra le lamine e

quindi bisogna avere l'accortezza ogni tanto di ricordarsi di pulirlo, perché

altrimenti riduce in modo consistente le sue performance di emostasi. Quindi lo

strumento va pulito. Chiaramente si vede che quando viene fatta per bene la

liberazione da sotto tutto diventa molto molto più semplice.

Adesso, scusami, dobbiamo un colon veramente l'indondante, veramente lungo.

Adesso prendiamo qui vicino all'Atenia, facciamo questo lavoro qua, questo è già

un po' di trasverso, invertiamo la curvatura dello strumento, vedete come

Almeno per quanto mi riguarda è estremamente utile la curvatura perché la curvatura ci consente di muovere meno le braccia e le mani.

Mi dai per piacere un uncino un attimo?

Conviene che noi liberiamo questa angolatura della flessura, stando attenti al meso chiaramente, però facendo questa manovra qua.

Come dicevo qui, le braccia si muovono molto poco perché quello che si muove sono le dita della mano,

perché l'angolatura dello strumento ci consente di non fare grandi movimenti.

Questi sono strumenti estremamente, come vedete, che danno tranquillità e sicurezza, ecco qua,

e questa poi adesso raggiungiamo quella parte che prima vi ho fatto vedere aperta già, eccoci qua.

Si vede Umberto?

Molto bene.

non è piageria

ma gesti essenziali

metti pure che sia anche comodo

grazie

complimenti davvero

questa che vi sto indicando Umberto

è la parte che io vi ho detto

vedrete che la troviamo aperta da dietro

esattamente questa

c'è chi mette una gazzetta

che dice ecco la quale ho trovata

in effetti questo è il piano

però insomma questo è il piano

vedete io vado esattamente

se angolo lo strumento

vado dove sono andato prima

perché l'avevo aperta dal davanti

quindi mi rende tutto più semplice

Tutto molto più semplice. Vedete come comunque, cosa che ci tengo sempre a dire in chirurgia

importante è muoversi poco. Le manovre degli strumenti sono poche, cercano di essere più

precise possibili, evitando quelli che sono i movimenti inutili. Credo che i movimenti inutili

siano solo dannosi. Qui abbiamo il nostro pancreas, ma chiaramente tutto diventa più facile perché

chiaramente l'avevamo già aperto dal davanti, quindi la flessura è praticamente già fatta.

dopo ci sono flessure più semplici

flessure più difficili, flessure più grasse

flessure meno grasse, però noi cerchiamo

sempre di comportarci in questa maniera

in genere

vado più avanti possibile da questa parte

finché posso, dopodiché

si molla questo, si va a aprire

la retrocavità facendo una dissezione

colo-momentale

anteriore, qui fra poco

ci fermiamo, se vogliamo

facciamo anche questo, perché è brutto da vedere

ma non è che ci cambi la vita

non è funzionale nulla appunto solo brutto da vedere sta aderenza dici ma

ma anche l'occhio vuole la sua parte ok adesso facciamo solamente qui che ci

permette di scusate che mi son perso un attimo qui ecco così adesso la manovra

che facciamo è esattamente questa questa come vedete il mio aiuto carlo sono

Dopo centinaia di volte che ripetiamo, più volte al giorno, la stessa manovra, è chiaro che sa meglio di me.

Il distacco che ci consente di raggiungerci a tutta la parte che abbiamo appena fatto.

Eccoci qua. Ci apriamo da qua o da lì, da dove ci viene meglio.

Cerchiamo di trovarci lo spazio. Nel momento in cui abbiamo trovato lo spazio della retrocavità, proseguiamo verso la flessura ed è finita.

vediamo se per caso

l'abbiamo già raggiunto o meno

non è detto ma noi adesso andiamo a vedere

mi sembrava di aver già visto

la parete posteriore dello stomaco

mi sembrava

ancora non ho capito ma probabilmente ci dovremmo quasi essere

allora Carlo per piacere

qua grazie

anzi sai cosa facciamo Carlo

ti do questo a te come al solito

eccoci qua

forse qua

forse c'è un doppio foglietto

questa è la parete posteriore

avevi ragione tu che l'avevi vista. Vediamo se la raggiungiamo da qua più facilmente ma

sicuramente c'è, non so, forse più in qua. Io credo che sia un po' più sotto qua.

Tieni questo un po' più verso di me, un po' più verso di me, un po' più verso la

mia pinza Carlo. Eccola qua. Bene, adesso chiaramente qua si segue il tutto fino

in fondo vediamo un attimo qua puliamo lo strumento perché ci si dimentica

ecco vedete basta raggiungere quella parte finale lì siamo già dove siamo

arrivati prima non ho nominato la nostra anestesista che la dottoressa veronese

poi ne ho altri qua da nominare ma non ve li nomino tutti c'è la flora c'è la

daniela c'è sandro tutti i nostri anziani non abbiamo giovani in questa

stessa operatoria purtroppo.

Va a finire che non è un caso che non ci siano i giovani?

Eccoci qua.

Ok, pancreas, quindi direi che siamo più che contenti.

La cosa, me la prendi qua Carlo, prendi qua su.

Facciamo un attimo così.

Ecco, si vede bene, penso Umberto, la flessura è completamente fatta.

Adesso per verificare sempre che la flessura sia fatta bene,

chiaramente lui prende questa parte del trasverso distale,

Lo tiriamo giù e vediamo che la flessura c'è appena appena, forse qua qualcosina, ma direi che possiamo essere soddisfatti.

Vediamo, soprattutto perché questo non è un retto basso, comunque questo lo facciamo.

Eccoci qua, questa tendina. Ecco, io sinceramente non farei niente altro.

Adesso l'aiuto molla, l'aiuto riprende il Sigma.

prima ripuliamo l'ottica, scusate ci hanno detto da fuori che dobbiamo pulire l'ottica, giustamente noi non ci abbiamo pensato, pulisci un po' il trocca grazie, ok molto bene, ottima idea, allora ce lo do io Carlo, allora questo, ecco allora questo lo prendiamo qui, lui tira verso di noi, scusami Carlo, così per piacere,

facciamo questa piccola aderenza

non c'è nulla qua mi pare

la vena che gira

facciamola così

l'arteria è qua

quindi questa piccola

ma c'è una venuccia

la lasciamo

se poi serve la facciamo

non è che abbiamo tutte queste esigenze

ok allora quello che noi adesso

in effetti non c'è nulla

facciamola

credo che andrà fatta

si va fatta

è che sai meglio controllare due volte

Allora, adesso come vedete, quello che si fa normalmente per tutti i colon sinistri e retti,

si va a cercare esattamente quella manovra. Adesso noi ci stiamo mettendo in linea con la

nostra telecamera. Eccoci qua. Questa è la nostra manovra. Chiaramente questo è il nostro rettere,

da queste parti qua, eccolo lì, e vediamo qua. Tiri fuori il trocca per piacere dalla mia parte, così mi muovo meglio.

Chiaramente questa è una cosa che verrebbe ancora più facile da destra, che poi faremo da destra, ma visto che siamo qua,

lo strumento angolato ce lo consente. Eccolo qua, eccolo qua. L'uretere lo vediamo sempre sulla punta qui, il mio strumento adesso.

Allora quello che adesso andiamo a fare per forza, scusa un attimo solo Carlo, così e così, allora questa spero si veda bene, l'anatomia mi sembra abbastanza chiara, dammi l'uncino che è più bello.

Allora noi adesso andiamo verso il promontorio, sopra l'aggiunzione corretto, dove prevediamo di sezionare il tutto. C'è qualcosa che avresti fatto di diverso Umberto, così imparo qualcosa?

No, stavo ammirando la disinvoltura con cui usa una monopolare.

Devo dire che l'uncino l'hai sponsorizzato più volte durante questo intervento.

Ma ti confesso che ogni volta che vado a vedere, cioè io sono un amante, come forse sai, della tecnologia.

Sono veramente un entusiasta della tecnologia.

Però ogni volta che vado in Francia a vedere i francesi che operano, comincio a dire, forse hanno ragione anche loro.

perché ti mostrano che lo stesso intervento durante lo stesso intervento o interventi

uguali si possono fare con assoluta energie diverse in una maniera uguale loro usano

indifferentemente monopolare bipolare ultrasuoni radiofrequenze per lo stesso intervento e anche

lo stesso chirurgo non è che sia fissato con una tecnologia oltre la quale non si va dammi

lo strumento e quindi ammiro molto queste cose poi l'utilizzo dell'uncino l'ho imparato da loro

mi piace molto vederli lo trovo elegante in certe situazioni non sempre ma in certe situazioni perché

l'uncino se noi pensiamo alla chirurgia tradizionale non è uno strumento chirurgico io lo credo così

l'uncino non è uno strumento chirurgico in realtà in laparoscopia secondo me l'uncino ha avuto una

sua rivalutazione cioè ha avuto una sua dignità ecco credo fermamente quello che ti sto dicendo

perché la paroscopia

consente delle dissezioni

che non ti penseresti di fare

con l'uncino in adome aperto

non le facevamo

concordo

analogamente a te ma forse

un po' meno lo utilizzo

nel senso che probabilmente all'inizio

agli albori, parliamo delle colicistectomie

la paroscopica, stiamo parlando dell'inizio

degli anni 90

l'abbiamo utilizzato qualche volta

a Ravenna intendo, l'abbiamo utilizzato qualche volta

per poi andare

D'altra parte, Umberto, se facciamo un ragionamento anche, che questo, devo dire, onor del vero,

dico una cosa forse per qualcuno brutta, ma che io credo, è una delle poche cose,

non dico l'unica, ma una delle poche cose che ci ha insegnato la robotica, l'utilizzo dell'uncino.

Vediamo di quelle dissezioni con l'uncino robotico che non ci avevamo mai pensato di fare,

né in addome aperto, né tanto o meno in laparoscopia.

Ed è l'uncino, visto usare con il robot, è molto elegante, molto bello secondo me.

Non vedo perché anche quello che facciamo così adesso in laparoscopia non sia bello,

sebbene anche una corrente monopolare, che come sappiamo ha dei grossi limiti,

ma può avere un suo perché.

Ecco, io andrei in questa sede qua per la sezione, non so se voi siete d'accordo,

perché non andrei molto più basso.

Questa è una classica emicoletomia sinistra,

per cui mi pare che questo possa essere tranquillamente la sua sede.

Sì, decisamente non credo che sia necessario andare ulteriormente più in basso.

Mi chiudi questo per piacere il gancio? Nives? Molla? Così un attimo. Si vede un po' appannato penso, vero? Allora, laviamo l'ottica così facciamo vedere meglio.

meglio, comunque sia, adesso la facciamo vedere per esigenze, chiaramente noi vedevamo bene,

ma visto che era un po' pannato, come avete visto con la 3D secondo me si sforca molto meno l'ottica

e si va a pulire molto meno di quando succede nella chirurgia con la 2D, questa è la mia impressione.

In effetti sei uscito, credo un paio di volte, durante tutto l'intervento per pulire l'ottica e dietro richiesta,

Senti che era una cosa che non avvertivi. Ad ogni buon conto non capisco quale sia il meccanismo per cui si appanna di meno. Se non forse lo pneumo caldo.

può essere, non lo saprei

risponderti, però l'ho notato

allora adesso qui

quello che faccio io normalmente è proprio questo

che vi faccio esattamente vedere, vado in cerca

della parete laterale, sulla parete

laterale non faccio altro che infilare

il mio strumento e cerco di

andare a dissecare

questo per fare il meso

cerco di dissecarmi la parete

posteriore, vedete che viene da sola

perché il meso si stacca sempre

dalla parete posteriore

del meso retto, del meso sigma.

Quindi questo mi facilita tranquillamente,

io con tre passaggi faccio tutto il meso,

sempre nell'ottica di fare meno movimenti possibili,

ma che siano quelli giusti.

Allora adesso vi farò vedere,

non credo sia un'anteprima per molti,

però sicuramente è una cosa interessante,

l'utilizzo della strutturatrice che noi utilizziamo normalmente

mai da anni, che è la strutturatrice robotizzata Signia,

però con una nuova carica che ha il chip in punta,

quindi penso sia interessante, una carica che proprio la carica stessa va a leggere l'impedenza del tessuto.

Allora, vediamo un attimo qui, mi pare che ci siamo, non so, pian pianino qua, grazie, così.

Allora, mi dai questo, grazie, dammi l'uncino un attimo, proprio per il motivo di prima,

questo viene bene con l'uncino, me lo fate andare, però avevo detto di cambiarlo,

e vuol dire che va e non va

quando va e non va si cambia

ma ormai, vabbè

eccoci qua, mi dai lo strumento

grazie, tira fuori il trocca

ok

eh, un vasetto che sangue

lo facciamo così

che brutto

mi dai una gazzettina per piacere

non ci piace il sangue nonostante siamo chirurghi

per cui, ok

perfetto, strumento, grazie

ci manca quest'ultimo pezzettino

Qui c'è parete, come vedete, qui invece possiamo andare tranquillamente a farlo.

Ed è l'ultimo pezzettino.

Eccoci qua.

Io credo che questo sia un buon punto, non so voi in sala, Alice, siete d'accordo?

No, direi che ormai siamo a posto.

Ok, allora adesso...

A volte lascio la parte sierosa anteriore, forse la lascio più integra ancora.

La lasci, ma io sono stato molto attento, sono andato proprio a strappo, ma te la faccio vedere.

Qui è assolutamente perfetta.

Allora questa carica è una carica che purtroppo qui in Italia mi dicono, vedete che la punta è angolata, perché queste qua con il chip arrivate adesso hanno solo la punta angolata,

che in realtà era una carica che era stata fatta per il discorso della toracica.

No, Carlo mi devi aiutare, è che sei un po' dentro al trocker probabilmente. Eh sì, ma il trocker non viene più fuori di così, perché, ok, adesso è meglio, perfetto, quindi insomma la possiamo utilizzare non verso l'alto ma verso il basso, Carlo, ok, ecco la vedete, non tirare troppo Carlo per piacere.

allora adesso dovete riprendere il manico della mia venire qua perché volevo farvi

vedere così per piacere così verso il basso fermo la sto andando con calma perché spero

che si posizionino allora questa è la suturatrice vedete ok adesso io l'ho chiusa e volevo farvi

vedere qua sopra praticamente questa legge la velocità e l'impedenza guardando lo schermo

se riuscite non so se si vede

un attimino l'immagine esterna

il display

della sotturatrice non si vede

appunto

mettiti qua un attimo

allora ve la faccio vedere così vi rendete conto

si vede adesso?

abbiamo le immagini laparoscopiche

si vede?

sempre immagini laparoscopiche

togli l'immagine laparoscopica

dai l'immagine esterna per piacere

dai ci siamo?

ok

C'è Umberto, la vedi? Vedo il tuo polso e la pistola. Ok, perfetto. Adesso io sparo e lo schermo mi dice la velocità con cui va, vedete questa lineetta, 60 e con cui poi io ho praticamente sparato.

adesso spara sparato adesso io riapro e ha regolato esattamente la impedenza

forbice per piacere qua non serve altro direi che questa tecnologia ci sta

aiutando molto è non è che in termini sicuramente di sicurezza non tirare

carlo ti rimetti qua a fianco adesso perché facciamo la fan estila eccoci qua

mola mola la tua dammi un'altra pinza adesso facciamo la solita fan esti di

servizio. Vediamo prima come viene fuori il colon dritto, perché così lo facciamo

venire fuori dritto. Prendiamo la nostra pinza di qua ed è così.

Ok, adesso noi chiaramente prima dell'intervento ci siamo segnati luci

grazie alla Fannesty. No, devi far vedere qua, guarda. Allora adesso vediamo

l'immagine della Fannesty, elettrico 45, grazie anche a me, grazie a me, un po' più

distante che si vede umberto l'esterna sì sì sì va bene facciamo una classica 45

l'elettrica questa aveva già avuto dei cesari per cui ha un po di cicatrice

Ok, ci dai per piacere una ganza grande qua. Spero che le immagini esterne si vedano. Eccolo qua. Se si riesce a venire un po' più sopra con l'immagine esterna, per piacere.

Allora, questo è in effetti, ti confermo che è veramente duro e rigido questo colon, quindi ci aveva tutti i motivi la signora di voler farsi operare a tutti i costi.

Allora l'importante è qua controllare che il colon non si torca, anche se poi lo controlleremo da

dentro, ma è fondamentale che almeno lo vediamo già quando esce così. Allora questa è la parte

interessata, molto dura e rigida. Noi potremo andare qui, qui a te Carlo. Allora strumento

per piacere, pinza, sì sì quella elettrica. Useremo, mi fate andare lo strumento per favore,

è spento un attimino sta accendendo ce l'ha stato un problema col cavo allora useremo una

strutturatrice 29 una circolare 29 elettrica che ci ha dato molte soddisfazioni ultimamente nel

senso che ha una stabilità e quindi anche sulla compressione del tessuto direi che è estremamente

valida estremamente valida possiamo andare no aumenta plus plus plus plus no

devi fare di vieni qua devi far vedere perché lì non serve a niente loro non

vedono niente e se non vieni qua non vedono niente dai veloci ok meglio

grazie eh sì perché altrimenti non vedete niente

chiaramente utilizzo lo stesso strumento della laparoscopia non c'è qua non c'è

niente di nuovo rispetto a quello che tutti fate, quindi useremo una borsa di

tabacco, quindi mettiamo la testina. Mi dai per piacere l'elettrico? Ok, testina

andato, dammi l'altro ago, ok, peon per piacere, forbice, qua, forbice a me, vi do

il pezzo, tendo uno qua, uno qua, ganza per piacere, no, ellis, apri pian pianino, vai,

piano, ok, valla via, no, via con la mano, un'altra ellis, testina per piacere, vediamo

qualcosa, devi spostarti, se no non te lo dice, tieni qua Carlo, ferma, ferma, scusa

un attimo, tieni così, via la mano. Grazie, perfetto. Sì, sì, avvisaci perché magari

Magari loro non sono così, ci mettiamo giusti.

Allora, elettrico a 30 adesso, intanto noi facciamo qua.

Via le ellis, grazie.

Adesso io di solito pulisco bene per quanto possibile.

Mi mettete meglio la luce della scialitica per piacere sulla testina? Grazie.

Forbice?

No, no, no, no.

Fincia l'elettrico.

Ecco, vedo che le immagini sono buone.

Io cerco di pulire per quanto possibile i contorni.

Mi fa piacere come ti stavo dicendo di vedere tutto questo sangue, che è solo un piacere in queste situazioni.

bene vediamo un attimo qua scusate io credo che questa vada sempre fatta non so tu umberto ma

io ci tengo molto a avere la pulizia di questa parte qua che dove dove la suturatrice poi va

va a schiacciare. Per cui

vederla bella

pulita mi fa sempre pensare

che la nastomosi

trovi meno attriti.

Qua, mettiamo dentro.

Prima quando hai sentito la parola

rosea, ti stavo dicendo che c'è

qualcuno che dice meglio

giallo che rosa,

cioè con un pochino di grassetta.

Io su quella parte lì, che comunque va

strutturata, no, sinceramente.

Di solito

mi piace bella sangue lì.

sopra allora un po di se ci cambiamo i guanti ecco noi di solito ci cambiamo i guanti dopo

questa manovra che per quanto poco tocchiamo comunque il colon allora facciamo vedere un

attimo l'esterna di questa sotturatrice vedete che è a batteria elettrica estremamente estremamente

utile perché è molto stabile a da una stabilità per quanto la testina sia sempre quella che siamo

abituati a utilizzare quindi a due fili di punti eccetera però è estremamente stabile allora acqua

calda per piacere abbassiamo le luci grazie allora ritorniamo dentro un po di luce però bisogna

metterla perché sennò siamo troppo al buio ok ok allora qua c'è un po di sangue però non si

si vede bene perché c'è troppo fumo, acqua calda ancora, un po' meglio, prepara una gazzetta per

piacere, anzi c'è l'aspiratore, di solito io non lo utilizzo ma visto che ce l'abbiamo per dovere

che come altezza ci siamo, adesso vediamo, il moncone è lungo comunque, ok, allora un'altra

pinza per piacere adesso quello che faccio sempre chiaramente come tutti è

quello di andarmi a controllare la tenia che non ci sia torsione del colon

allora vediamo che questa è la nostra tenia la vediamo bene scusate adesso

andiamo a vederlo qua qua qua ok mi sembra assolutamente dritto ok carlo

puoi cominciare a venire io adesso ti sposto questo manico alto per piacere

Perfetto. Allora, aspetta che te lo sposto un attimino. Abbi pazienza. Torna un po' fuori. Vieni manico alto. Un po' verso di me. Bravo. Un po' verso di me. Un po' di più. Ok. Direi che così mi pare buono. Ok. Io direi che così fermati, puoi uscire, non muoverti più. Si vede bene, Umberto?

Siete molto bene, quindi intuisco che la tua intenzione è quella di passare assolutamente a Knight & Griffin, voglio dire standard, sottura su sottura in questo caso.

Sì, sottura su sottura, possibilmente non faccio mai uscire la puntina nel punto proprio della graffa. Come vedi la faccio uscire sempre possibilmente un pelino più in qua o più in là.

ok, vieni avanti Carlo

ma sto dentro il battuffolo

un attimino, scusatemi

adesso sono quelle cose

che danno sempre molto fastidio

scusate

ma eccolo qua

perfetto

ok, allora pinza

per piacere

allora rivediamo quello che era

la nostra Atenia, che era questa

rivediamo qui, non si è torto, è rimasto

così, quindi vuol dire

che noi possiamo

tranquillamente andare qui

allora

adesso rifacciamo vedere il dottor Serenagiotto

con la suturatrice

puoi chiudere Carlo

questa si chiude alla stessa maniera

pianino Carlo, grazie

perché là c'è il buco, vai

facciamogli vedere qua la luce

il verde

qualcuno con la luce, su

adesso togli la sicura

tieni premuto il grilletto

Ecco, sta andando da sola, si sente anche il click dell'anastomosi vera, ok, adesso molla il tuo pulsante, apri, fai più di due giri, pian pianino, più di due giri, apri pure, si vede?

Sì, molto bene.

Oh, direi che comunque ci possiamo più che abbastanza.

Eh, alla fine, sembrava di essere andati qua invece, però hai visto il pezzo, eh?

Sì, sì, e l'anastomosi è assolutamente floppy.

Sì, però come abbiamo visto il pezzo che abbiamo tolto non era inadeguato,

è troppo lungo, anzi direi che era giusto,

perché la parte rigida era proprio sopra la parte dove abbiamo tagliato,

quindi direi che questo è il suo intervento.

Ecco, vedete che questa è un'ansa assolutamente bella morbida.

Allora, qua altro capitolo che si può discutere.

Mi dai l'aspiratore?

No, beh, drenaggio assolutamente no.

No, su questo non lo discuto neanche Umberto, noi siamo fortemente convinti della nostra Eras,

è parecchio tempo che andiamo avanti e non abbiamo trovato nessun svantaggio nel non mettere il drenaggio,

assolutamente il drenaggio non serve, se hai le caratteristiche per aver fatto un intervento,

il drenaggio non è curativo

e se il malato ha febbre

eccetera nel posto operatorio

PCR e compagnia

può essere un indice di qualcosa

ma non è il drenaggio che mi fa diagnosi

no, il drenaggio assolutamente no

noi togliamo drenaggio

togliamo catetere vescicale

già in sala operatoria

togliamo sondino nasogastrico

e infiltriamo le ferite

quello che ti stavo dicendo

è sulla discussione o meno

delle famose prove idropneumatiche

eccetera

Allora, ti dico una cosa, dopo chiaramente verrò discusso.

Io facevo, anni fa ancora, ma ancora pre-ERAS,

facevo le nostre prove idropneumatiche, eccetera, eccetera.

Non faccio più nulla.

Io ho visto che non mi è cambiato assolutamente nulla.

Se sono convinto, e gli anelli che noi abbiamo tolto alla strutturatrice

sono assolutamente integri e perfetti,

non ho motivo di andare a fare e così mi sono trovato bene io non faccio neanche prove pneumatiche

mi trovo bene per me l'intervento è concluso ho una delle rime di sutura assolutamente tra l'altro

in belli importanti con questa suturatrice più che con l'altra sebbene la testina sia uguale

questa è una cosa che mi spiego meno dovrò chiedere ai tecnici perché perché nonostante la suturatrice

sia uguale, ma solo che è elettrica, mi dà delle tranche di struttura che sono più grosse.

Sono grosse, sono assolutamente perfette, quindi non ho motivo, a l'ansia è bella, di fare altro.

Qua verrò discusso, però questo è quello che faccio, insomma, e con cui mi trovo assolutamente bene.

Maurizio, io non posso fare altro che essere d'accordo.

Io ho l'evidenza recentissima purtroppo di una complicanza in un colon, peraltro un colon destro, che non è stato senz'altro il drenaggio a dirmi devi tornare in sala operatoria.

Questo sono molto d'accordo.

Per quanto riguarda la prova idropneumatica, ugualmente devo dire che abbiamo avuto prove idropneumatiche negative, invece qualche fistola poi dopo si è sviluppata.

Certo, certo.

Sono molto d'accordo con te.

Certo, un discorso un po' diverso si potrebbe fare sul retto ultrabasso, sul retto ultrabasso possiamo fare un discorso un po' diverso. Io sul retto ultrabasso ultimamente metto anche dei piccoli puntini anteriori, capita qualche volta, ma in un intervento di questo classico di emicolitomia sinistra come quello che avete visto oggi, assolutamente lineare, non c'è motivo di pensare ad altro.

Questa malata adesso torna in reparto, che ore sono? Sono le 12.15 e verso le 2 questa signora si alza e comincia a bere le maltodestrine. Nel pomeriggio verso le 5 la teniamo seduta, questa sera verso le 7 si alza, mangia una minestrina qualcosina di leggero e domani rimane alzata e mangia regolarmente.

In genere dopo domani questi pazienti chiedono loro di andare a casa se sono già assolutamente informati prima, motivo per cui il counseling infermieristico e chirurgico preoperatorio è di fondamentale importanza.

Ecco, questo è il tutto Umberto, io spero che si sia visto bene e spero che la cosa sia stata esaustiva.

È stato senz'altro esaustivo, quindi di fatto è una ultraeras, quindi se è una seconda giornata post-operatoria direi che si può definire tranquillamente ultraeras. Complimenti Maurizio, mi ha fatto un gran piacere essere con voi tutti, immagino che ti vedrò.

ci vediamo stasera

domani mattina in sicuro

grazie mille

io ringrazio tutti i miei collaboratori

e chi è presente

dall'anestesista, strumentista, infermieri di sala

tutti quelli che sono stati bravissimi

stamattina sono venuti

molto prima

quindi quasi all'alba per preparare tutto

quindi chiaramente sono solo contento

poi avete visto come funzionano le cose

non c'è stato un attimo di titubanza

in niente

dagli infermieri ai medici eccetera

Quindi questo è merito loro che ci mettono molto impegno. Grazie a tutti.

Grazie mille. Grazie, grazie.