Prof. P. P. Bianchi Plastica Robotica di Laparocele Ombelicale con rete Retromuscolare

Buon pomeriggio, oggi presentiamo il caso di una plastica robotica di la parocele ombelicale

con posizionamento di rete retromuscolare.

E' il caso di una paziente di sesso femminile, 52 anni, BMI 26,7,

in anamnesi, una pregressa anestectomia bilaterale laparoscopica, ipotiroidismo, scoliosi.

dopo pochi mesi dall'intervento laparoscopico

insorgenza di tumefazione mediana ombelicale

divenuta progressivamente sintomatica

per cui eseguiva un'ecografia con evidenza di laparocele ombelicale

con presenza di ansie intestinali

eseguita un attack studio di parete

che confermava la presenza di laparocele mediano e regione ombelicale

e diastasi dei muscoli retti

con un difetto di 5x5 cm di diametro latero-laterale craniocaudale, vediamo qui l'immagine TAC, la misurazione del difetto circa 5 cm, a contenuto o mentale e ileale.

Nel setting della sala operatoria il robot entra dalla destra del letto del paziente e utilizziamo 3 trocar, escludendo un braccio robotico e sfruttando quindi la tecnica trocar in trocar.

Ok, perfetto, grazie.

Grazie.

Buon lavoro.

Mi sentite? Sono Bianchi.

Professor Bianchi, buonasera. Ciao Pierpaolo Mariani.

Ciao Pierpaolo, piacere sentirte.

Ciao, come stai?

Come sta? Bene, grazie. Tutto bene?

Bene, bene. Tutto sotto controllo.

Ottimo, ottimo.

Senti, un po' lunghi quei tempi, mi scuso, ma oggi è giornata difficile.

Ci mancherebbe, guarda.

Anche qui direi che è una giornata abbastanza intensa.

Intensa, immagino.

Direi molto intensa.

è un piacere

sentirti e vederti

anche per me, grazie

allora adesso noi come secondo caso

abbiamo messo

un laparoscene

umbilicale

che approcciamo con tecnica robotica

adesso ti faccio presentare

il caso dalla dottoressa di Raimond

ah l'hai già presentato, basta scusami

sì sì ce l'ha presentato

allora vi faccio vedere i trocar

come li mettiamo

Noi facciamo, ormai da un po' di anni devo dirti la verità, utilizziamo la tecnica robotica

per approcciare la parete anche con tar bilaterale sui laboratori più complessi perché effettivamente

è molto convincente a mio modo di vedere, nel senso che riusciamo a fare una rips dall'interno

con la tecnica meno invasiva

e

obiettivamente gli outcome

sono buoni anche come degenza

e tutto, oltre al fatto che

secondo me per iniziare

la robotica è anche una buona

piattaforma di training

per i giovani

perché hai tante suture

quindi cominci

a muoverti alla console

ed è un ottimo

un'ottima palestra

secondo me è un'ottima palestra

qui abbiamo Marco Giovenzana

da Salai che sono al tavolo

e i trocar avete visto

come vi illustrava

poi nella presentazione del caso

abbiamo tre bracci

due bracci operativi e la camera

utilizzando

una tecnica che in realtà

intuitive non

sottoscrive

che sarebbe il trocar in trocar

cioè mettiamo un trocar robotico all'interno dell'air seal

non sottoscrive credo semplicemente perché non è una cosa standardizzata

però ci permette di non utilizzare un trocar in più

che obiettivamente in questo intervento non ci è utile

il difetto hai visto per Paolo Comè, questo è quello segnato

un difetto di quasi 5 cm su un pregresso trocar

Sì, l'abbiamo visto da fuori. Abbiamo visto anche le immagini TAC che ci ha mostrato la collega.

Io passerei la parola anche a Ada, che sarà quella poi che fa l'intervento.

Se vuoi dire qualcosa, io sono qua.

Sono collegata?

Sono collegata?

Ecco, sì, la sentiamo, forte e chiaro.

Buongiorno a tutti, mi sentite?

Benissimo.

Piacere, sono dottoressa Delona Salai.

Il caso l'avete già visto, ci tengo a precisare che nell'approccio della parete nella tarup in questo caso ovviamente tutte le volte è preferibile posizionare i trocar dopo aver insufflato con l'ago di Verres in modo tale da avere diciamo una distensione addominale già prima di posizionare il primo trocar.

Vengono posizionati più o meno sulla linea ascellare anteriore, questo perché permette di avere una visione e di stare abbastanza distanti dalla linea semilunaris omolaterale,

in modo tale da poter chiudere poi la fascia posteriore del muscolo retto con più tranquillità e facilità.

In questo caso abbiamo indicato al da Vinci posizione renale, il robot viene dalla destra del paziente, eseguiamo il puntamento,

uno dei bracci rimane escluso e l'altro trocar viene posizionato direttamente al braccio e poi successivamente viene inserito nel trocar dell'air seal, quello è il trocar in trocar che il professor Bianchi vi specificava prima.

In questo caso vengono usati solo due strumenti monopolare e bipolare, abbassiamo il pneumo e lavoriamo più o meno con 8 mm di mercurio, abbassiamo il pneumo peritoneo a 8 mm di mercurio e il più delle volte nella fase di struttura si arriva fino a 6 mm.

Benissimo, grazie.

entrare nel piano sottocutaneo

e quindi adesso

durante l'intervento poi

la dottoressa Salae

vi illustrerà bene

quello che secondo me è il punto un pochino

più

delicato per seguire bene

il piano anatomico. Poi l'anatomia

vista in robotica

è ancora un po' sporca ragazzi

molto favorevole perché effettivamente

uscite poco a poco col trocar della Bipo

qui vedete, segniamo il peritoneo posteriore e la fascia posteriore

l'overlap del difetto deve essere sufficiente per quanto riguarda la rete

noi seguiamo almeno 5 cm se possibile

certo e purtroppo come come sai per paolo questi soprattutto questi laparoceli sono un po insidiosi

fatti dall'esterno allora l'iphone secondo me è un'ottima tecnica ancora oggi che possiamo

discutere del fatto di mettere la rete intraperitoneale quello che vuoi però rimane

un buon intervento, però su un difetto

così grande

certo devi mettere una rete grande

non c'è discussione

sì, perché altrimenti

non hai comunque risoluzione della problematica

non rischi di avere

dei dispiaceri, recidive

insomma

noi ne vediamo

tanti, grazie anche agli urologi

devo dire la verità

sui trocchi

non bellicali ci vengono

in aiuto

scherzo, scherzo

però scherzo ma non troppo

e diciamo che poi

contribuiscono a

ad aumentare

la casistica

esatto dai

qui vedi siamo con l'ottica

naturalmente down to up

è una 30 gradi ruotata dal basso verso l'alto

la bipolare

sulla mano, chiamiamola la mano sinistra

e la monopolare forbice

sulla destra

quindi piano piano sta liberando il piano retromuscolare fino apriamo tutta

la fascia così c'è un buon un buon lembo e non rischiamo di rompere il peritoneo

fino a raggiungere poi la linea alba e a fare quello che vi dicevo il passaggio il crossover al di là della linea alba

io devo dire una chirurgia che è molto io non è che ho mai amato tantissimo la

parete da quando lo facciamo robotica noi abbiamo iniziato già grossetto a farla parete robotica

perché sia stati fortunati che ce l'ha fatta fare sai il problema è solo quello che è ovvio

che dal punto di vista costo efficacia e soprattutto per le ernie incisionali più

grandi è sicuramente efficace perché riduce la digenza riduci le complicanze però dimostrarlo

alle direzioni strategiche non è sempre facile, come immagino anche tu sappia.

No, assolutamente, però sicuramente in centri ad alto volume di chirurgia robotica

credo che poi questo possa far parte del bagaglio da poter offrire come tipo di intervento.

Qui allora si tiene il grassetto preperitoneale verso l'alto, faccio il nostro spazio retromuscolare.

Il discorso di prima di metterli abbastanza laterali è proprio perché a fine procedura si ha difficoltà di poter performare la sintesi della fascia che abbiamo appena aperto.

si, c'è un minimo di distanza

per poter lavorare

senza avere una sovrapposizione

l'angolo superiore e l'angolo inferiore

se hai i trocar che sono troppo mediali

fai fatica

non riesci proprio a incontrare

i conflitti

si, sono un po' più insidiosi

e adesso il pneumo l'avete abbassato

a 8 dicevate?

si, in questa fase siamo a 8 mm

si, qua sai non hai bisogno

tanto di avere

di avere troppo pneumo, quanto basta per poter muovere gli strumenti, questo è un vantaggio del robot secondo me, un altro vantaggio importante perché hai comunque il docking del braccio robotico che ti mantiene un po' sollevata la parete, quindi fai una specie di, fai un effetto tenda che ti aiuta a poter lavorare anche con basso pneumo per i tornei.

Certo, una sorta di lifting in alto insomma.

Esatto.

E poi hai questa visione anatomica, devo dire, che nel dettaglio è molto effettiva.

Sì, molto molto bella effettivamente, precisa, comunque riesci proprio a, fibra per fibra,

a trovare il piano corretto e a scollare in modo assolutamente preciso e senza sanguinamento, senza nulla.

Poi l'unione tra la fascia anteriore e la fascia posteriore.

Ci manca ancora un po' perché qui siamo vicino al difetto.

valutiamo magari una volta che si fa il crossover anche la diastasi cosa che nella tac non sembrava

della fascia tra la fascia anteriore e posteriore e quelli poi il punto dove noi andiamo a incidere

di solito mezzo centimetro al di sotto della fusione delle due fasce che è più o meno a

a questo livello in maniera da riuscire a raggiungere la linea alba senza entrare nel

piano sottocutaneo e poi dopo si raggiunge naturalmente, si apre la fascia posteriore

e controlaterale in maniera da liberare anche lo spazio retromuscolare del retto controlaterale.

E scusami, cranialmente e caudalmente rispetto al difetto, lo scollamento per quanto lo fai?

quanti centimetri? Noi qui misuriamo 5 centimetri di solito, 5 sopra e 5 sotto in maniera di avere

una sovrapposizione della rete che sia 5-5-5. Poi se c'è anche associata una diastasi dei retti

magari ci si spinge, però il problema non è la diastasi, il problema è riuscire a stendere

una bella rete, qui siamo dove c'è il difetto erniario, poi invece più in alto c'è la

fusione tra parete anteriore e parete posteriore, credo che questo sia un ottimo intervento

dal punto di vista sia di tecnica che di risultati, è chiaro che la doppia console del Da Vinci

è uno strumento di insegnamento

io credo fantastico

perché

tu hai questa possibilità

di shiftare gli strumenti

dal chirurgo senior al chirurgo junior

durante ogni

passaggio della procedura

hai modo

con le tue freccine di far vedere

insomma una cosa che a noi

se l'avessimo avuta noi

quando imparavamo l'avremmo sognato

è una

è una guida

devo dire, no, estremamente utile

e i chirurghi giovani

in effetti hanno anche una manualità

con questo tipo di strumenti

molto molto superiore

a quelli più anziani

sicuramente è un momento didattico

estremamente importante

due console

fondamentale

sulla visione dell'anatomia

che per carità

come la laparo, voglio dire

la chirurgia video assistita comunque

comunque è stata una grande rivoluzione.

Questa robotica è ancora più, secondo me ci aiuta ancora di più proprio nel dettaglio,

nella precisione del movimento chirurgico, nella visione anatomica, nell'esposizione.

Il vantaggio di poter controllare la telecamera, adesso diciamo delle cose scontate sul robot,

però secondo me va sempre la pena sottolinearle perché vedi la stabilità della camera

che controlli tu come operatore è già quello che tutti i lavoratori si sognano perché comunque per

quanto tu abbia un team ben affiatato insomma hai sempre un altro che ti fa vedere ecco questo

è il punto no Ada dove incidi adesso siamo incidiamo circa 5 mm dall'incrocio tra la

fascia anteriore e la fascia posteriore, fino ad accedere diciamo al grasso preperitoneale,

eccolo qua. Questo è il punto importante, cioè mettersi a mezzo centimetro sotto la

fusione delle due fasce anteriore e posteriore e raggiungere il grasso preperitoneale,

se lo apri un po'. Questa qua si percepisce anche un pochino di diastasi, ma non credo

che è il problema clinico della paziente

anche qui lasciarsi un po' di margine della fascia

è importante perché poi dopo bisogna che chiudiamo il tutto

certo devi avere comunque un minimo di tessuto

nella chiusura appunto si riesce a prendere

tutte e due, anteriore e posteriore

da ambe due i lati

qua si vede che il muscolo si medializza un po'

per cui secondo me superiormente siamo più che sufficienti

l'altra osservazione che mi viene da fare

è che non bisogna neanche far si prende troppo

dell'entusiasmo, perché qua vedi talmente bene

che poi fai degli smontamenti

delle voci

magari anche esagerati

quindi bisogna sempre mantenere

tenere conto

5 cm vanno bene

se ti viene bene la fascia

contro laterale

non hai bisogno di fare un release

del trasverso

però poi magari quando siamo dall'altra parte la facciamo vedere dove è il trasverso perché si

riesce a vedere molto bene insomma quando hai i difetti incisionali più grandi riuscire a fare

un bel release e poter avvicinare poi bene la fascia e ricoprire la rete è un grande vantaggio

ecco qua forse già il muscolo dall'altra parte questo è il retto controlaterale ecco qui il grasso

Tendiamo a lasciarlo invece più a contatto col peritoneo perché rinforza un po' il peritoneo parietale.

In questo paziente ha un grasso rappresentato bene, non ha un peritoneo molto sottile,

però delle volte puoi avere una fascia posteriore e un peritoneo sottile in questa sede,

Quindi il grasso mantenuto sotto fa sì di non creare difetti a livello della fascia posteriore del peritoneo.

Certo, così come rinforza proprio da avere un tessuto più spesso.

Sì, esattamente.

In maniera da poter mettere, noi mettiamo delle reti in polipropilena,

in questi casi da non dover mettere reti diverse perché se hai tanti difetti peritoneali

poi il rischio è che la rete rimanga a contatto.

cambiare il tipo di rete

però normalmente

la rete in polipropilene

è quella che usiamo di solito

PVDF, polipropilene

comunque non riassorbibili

se noi in realtà

usiamo le Dynamesh

che sono

questo è il nostro laparocene

cerchiamo di ridurre

un po' di sacco dove è possibile

non sempre lo è

se lo usi poi anche quello

la precisione nella visione

nei movimenti chiaramente

devo dirti che proprio sulla parete

secondo me

hai un cambiamento

nella visione anatomica

importante

nei grossi laparoceli

il tempo più

indaginoso di solito è l'alisi di aderenza

è quello che poi

ti prolunga magari

di molto l'intervento ed è molto

soggettivo quindi

Quindi se hai interventi anche a cui devi fare del release bilaterale del trasverso,

talvolta la lisi aderenziale è quella che ti occupa il maggior tempo.

Molto.

Sì, talvolta sono interventi lunghi.

Questa secondo me è un'indicazione ideale perché hai visto non c'erano aderenze,

il difetto è abbastanza grosso perché non è l'ernietta umbilicale piccola piccola,

ma la parruccia è già un po' più grande

si è già bello discreto

insomma praticamente l'assenza di aderenze

si sta a fargli un intervento così

qua si vede bene il sacco

dove è possibile ridurlo

ripeto è sempre meglio

perché se si crea il difetto in questo punto

magari il più delle volte

una mini tar controlaterale

il più delle volte forse è necessario

se si riesce a preservare il sacco magari si evita appunto di performare la tarda all'altra parte

sì perché sai la tarda è tecnicamente una cosa che fai agevolmente

però comunque sia interrompi una parte importante della parete addominale

dal punto di vista del sostegno quindi alla fine chiudi il difetto

ma crei in qualche modo una debolezza nella sede del release, del trasverso, per cui è sempre da valutare con attenzione, più più si risparmia sulla demolizione della parete,

meglio poi uno riduce quello che riesce a proviamo qui è già un po più per via

smussa quel che riusciamo così evitiamo magari anche il siro ma post operatorio

che il sacco era molto più grosso rispetto al porta stessa.

Forse conviene che ci giriamo dall'altra parte.

È colpa dei ginecologi stavolta.

Ah, ginecologi!

Sì.

Stavolta sì.

Uno dai!

È un po' per uno, esatto, facciamo equilibrati.

non scontentiamo nessuno

non scontentiamo nessuna specialità

dai

voglio dire anche a lui capita spesso

di avere

si per carità è fatto

si è ridotto praticamente tutto

si

alla fine si è ridotto

quasi tutto

per via smossa

è venuto

controlliamo bene magari l'amostasi

il rischio dunque dopo il fatto di avere sieromi in effetti può essere un problema post operatorio

che insorge adesso soprattutto quando magari lasci il sacco non lo riduci completamente noi

un po' li impacchettiamo questi malati facciamo una compressiva e poi gli lasciamo la fascia

per un mesetto dopo l'intervento

finché tutti gli strati che abbiamo separato

in qualche modo non si consolidino

io direi che possiamo

iniziare con la TAR

ancora un pochino qua

controlliamo anche dall'altra parte

dove il retto

è un buon trucco

perché da sotto lo vedi bene

il retto controlaterale

il trasverso di là e il retto di qua. Qui inizia il trasverso e qui inizia il nostro retto.

Secondo più controllo. Sì, giusto per me. Qua si vede bene. Lei adesso apre e subito compare il muscolo.

Altro trucco per definire l'incrocio delle due. Si entra con la bipolare e il corrispettivo di

qua e dall'altra parte. Si mantiene lo stesso spessore in maniera che poi non fai fatica dopo

perché purtroppo devo scappare, ho una riunione. Ok, grazie Paolo è stato un piacere. È stato un

piacere come sempre anche per me alla prossima ciao paolo grazie ciao ciao

che la diastasi non c'è quasi mai rarissime volte per cui i muscoli ci

un po' di più rispetto al bordo. In questa fase aiuta a ruotarsi con l'ottica dall'altra parte,

puliamo un secondo l'ottica e poi mi mettete una garzina bagnata. Prepariamo un paio di v-lock

dello 0 lungo 23

dammi

era un po' sporco

l'occhio sinistro

ok, datemi una garza prima

si Giulia grazie

direi che anche inferiormente

è sufficiente

hai raggiunto la tasca, si hai fatto una tasca

lo spazio è perfetto

grazie

dammi la forbice

voi riuscite a vedere bene o è sporca l'ottica?

no vediamo, vediamo bene

grazie

Sì ce l'hai proprio frontale insomma.

Sì.

Come decorso post-operatorio, quali sono i pazienti che li mettete già in prima giornata?

Il più delle volte anche in prima giornata, dipende, se abitano un po' più lontane magari in seconda,

perché questi interventi li facciamo quasi sempre nel pomeriggio, dopo magari interventi un po' più lunghi,

per cui mettere un altro intervento più impegnativo si sfora con gli orari della sala.

Per cui il più delle volte sono interventi che finiscono tipo alle sette e mezza, otto di sera.

Sì, sì, giusto, quindi è una questione organizzativa nel senso che...

Sì, magari in seconda giornata vengono dimessi.

Dipende anche dall'entità.

Una TAR bilaterale è ovvio che sta due giorni sicuramente.

Inizia già il trasverso con i suoi bundle neurovascolari,

che diciamo il landmark più importante quando si perfeziona e si deve eseguire la TAR,

diciamo che per eseguire la TAR il punto di incisione è a circa 5 mm dal bundle neurovascolare

in corrispondenza della poneurosi dell'obliquo e devono essere rigorosamente risparmiati.

Qui forse è un altro bundle che io preserverei, perché direi che siamo abbastanza sufficienti anche laterali.

Qui ci avviciniamo già al grasso che riveste gli epigastrici dall'altra parte, questa è la semilunaris controlaterale, il muscolo retto in quel punto finisce.

Le mostre mi sembrano perfette.

Ok, io direi, passatemi il primo V-Lock, ecco il V-Lock ha rivoluzionato comunque non solo questo ma la chirurgia in generale, i fili autobloccanti hanno dato un aiuto importante.

la fascia anteriore la chiudiamo sempre con un filo calibro 0 invece la posteriore come

vedrete in seguito sempre autobloccante ma calibro 30 questo il suo tour cat

in questa fase meglio girarci dall'alto verso il basso mi pulite ragazzi che vedo un po di

il pneumo ragazzi

portiamo a 7 in questa fase

poi vediamo

grazie

poi stringendo la sutura

si blocca

rimettiamo a 8 il pneumo

che mi si chiude abbastanza il campo

si blocca

permette di eseguire dei movimenti

che con l'ecologia della parete

non puoi fare

forse solo con l'ecologia

alcuni interventi

in laparoscopia

tecnicamente parlando

secondo me sono un po'

concordo che i movimenti che tu riesci a fare

con questo tipo di piattaforma

in laparoscopia non riesci a fare

appunto, riesci a proporre

tecnologie di interventi

che in laparoscopia è veramente

riesci? No, fatti aprire due adesso, però cerchiamo sempre di spezzarli in modo tale da allentare forse un po'

anche la tensione. La tensione, ok, quindi poi parti dall'angolo caudale e risali, giusto?

Sì, sì, arrivo, secondo me con questo altri due passaggi, quindi dovrei fermare e partiamo con l'altro.

Non sempre parto di là, perché il più delle volte partendo da qua ti trovi il punto in mezzo abbastanza chiuso,

quindi il più delle volte riparto sempre da dove mi sono fermata,

perché questa parte come vedete il lembo della fascia un po' tende a sparire qui

e magari è difficile reperirlo una volta che si parte dal basso

perché si chiuda abbastanza il campo direi

si continuando dall'alto diciamo che riesci a trazionartelo quindi a vederlo meglio

partirei già con l'altro faccio un paio di passaggi al contrario

prendere prima l'altro punto, vai, fuori, ok, ricostituiamo proprio interamente l'integrità

della parete in questo modo, chiudiamo il difetto, chiudiamo, si proprio viene completamente

ricostruita la sua anatomia. Sì permette appunto chiusura primaria con sutura e successivamente

sempre a tutti i pazienti una TAC senza mezzo di contrasto a riposo e sotto valsalva e quello

importante perché già preoperatoriamente partiamo diciamo con una strategia se tar

monolaterale, se tar bilaterale, questo anche per una sorta di organizzazione delle tempistiche

operatorie perché la tar bilaterale come diceva il prof Bianchi tra viscerolisi e tutto

è un intervento che può durare dalle 3 alle 4 ore. Applicando la formula di carbone più

più o meno misuriamo la distanza dei muscoli e la distanza del difetto, partiamo già con

un'idea, che è la maggior parte dei casi, di quanto dobbiamo estenderci magari con la

nostra tasca piuttosto che con la dissezione, il più delle volte va così, il più delle

volte quando magari in alcuni casi il sacco non si riesce a ridurre o l'integrità della

la fascia del difetto non si mantiene, magari un po' di tarmono laterale dall'altra parte potrebbe essere necessario.

Si è quasi arrivato, sì.

a rilassare un po'.

Troviamo un po' le moste,

misuriamo la tasca.

Buono.

Ragazzi, non ho campo,

fatemi rilassare la pazienza.

Aspetta che controllo

le moste di sotto,

possiamo chiudere la pezza

e mettere in giro.

E dicevi che utilizzi una rete in polipropilene, giusto?

O PVDF, oggi abbiamo la PVDF, che è quella della Dynamesh, non riassorbibile, macroporosa.

Aspettate, ne avevo avvicinate due.

Quindi togliamo solo 5 della parte più lunga.

Il metodo di fissaggio invece usiamo quasi sempre la colla di cianacrilato,

magari nell'età un po più estese qualche punto di fissaggio magari al cooper piuttosto che sul

triangolo giallo a livello del processo questo video prevalentemente colla ma colla ok ragazzi

questo troppo per fuori quindi togliete la bipolare mettete bene il troppo dentro anzi

metti dentro il trocker, togli lo strumento prima, spingi il trocker dentro, sgancia il

Ok, magnifico, ecco, ci ho tenuto a tenere questa parte perché riposizionando il trocar rischia che può uscire dall'altra parte, dai, poco poco indietro, ok, perfetto, va bene così, poco poco più dentro, non ti preoccupare, abbassa la tenda, ok, perfetto, metti la bipo,

Così poi mi mettete la rete

Mettetemi il portaglio

Un secondino

Grazie

Ci aiutiamo con le frecce

Sì, al centro, le frecce al centro

Non si è mai ci sbagliato

Certo, cercate di fare dei reperi

Giusto per poterla collocare

Poi in modo più chiaramente

Sì, con il pennarello da fuori

Sì

È la sua?

È la sua, direi

direi di sì

brava la Giulia

possiamo pian piano

aspettate un secondo

iniziamo ad incolarla magari nella parte nostra

così

aspettate un secondo

potete entrare con la cannulina bianca

anche senza toglierne lo strumento

aspettate un secondo

Marco

fermati un attimo

direi che la rete è perfettamente adagiata

il premio l'avevi già abbassato a 6 dicevi giusto?

nella fase della chiusura

adesso sono ritornata a 8

tra la cresta iliaca e le coste era abbastanza stretto

per cui il più delle volte spezzarla a livello dell'anca aiuterebbe

aiuterebbe perché come avete visto i troper sono abbastanza laterali

per cui quando si va nel margine più craniale o più caudale

può capitare che il braccio dello strumento

può tipo sbattere contro il letto o contro il corpo della paziente

Per cui spazzarla aumenti lo spazio tra le coste e la cresta iliaca.

Non è più gioco per il movimento?

Sì, la distanza tra un trocher e l'altro è sempre di 8 cm più o meno, però nei pazienti magri a volte puoi avere un po' di conflitto quando vai tanto verso l'alto e tanto verso il basso.

e prendo solo il peritoneo perché qui abbiamo già il bundle del trasverso della nostra parte

per cui il più delle volte facendo questo passaggio abbastanza alla cieca rischia di danneggiarlo

ho evitato di prendere la fascia e ho pizzicato solo il peritoneo

ecco diciamo che è più qua il bundle, l'avevo visto mentre scollavo il piano

Dov'è uscito di nuovo? No.

Il pneumo aumentate di due per cortesia.

Questo fa un po' di pratica.

Dai, dammi un'altra, partiamo dall'altro angolo.

Un solo.

Tanto farò con una mano qui, l'angolo.

Sì, questa posizione è decisamente favorevole, più delicato, però usando magari una mano sola si riesce.

Cosa ne pensate? C'era un buchino nel...

Un buchino di là, sì.

Adesso controlliamo, ma non so quanto...

Mettiamo un attimo il portaghe, controlliamo bene, ma non so quanto ne vale la pena.

Adesso controlliamo bene, era qui del sacco, mi ricordo bene?

Sì.

Perché è così ridondante che una volta che si tessufla direi che questo buco diventa insignificante.

Assolutamente, sì.

Però, dammi un iCryl 3.0 lungo.

a 15

prendendolo in mano si è allargato

non dovevamo guardarlo

si è allargato

sembrava molto più piccolo

effettivamente

bang

maledetto

qualche domanda?

certo

intanto un saluto a tutti sono Graziano

Bernazza da Roma

ciao Graziano

complimenti per il bel lavoro che hai fatto

volevo chiedere

scusami ti sento un po' male

Andrea se possiamo ottimizzare il volume

volevo chiedere qualche domanda

l'ho fatta per canali non convenzionali

ma insomma che ha beneficio di tutti

l'accesso sistematicamente dal lato sinistro

Ha una ragione anatomica o di praticità di mano?

Allora, intanto diciamo che già il Verres lo facciamo sempre nel punto di Palmer e siamo a sinistra.

Diciamo che lavorando da sinistra a destra sei lontano, vabbè, allo spazio epatico e si riesce normalmente a lavorare molto meglio.

Ovvio, lavoriamo a destra nel momento in cui abbiamo quelle di confine, tipo la porocelli su costomia, quindi tutti i difetti laterali e sinistri.

Ovvio, lavoriamo bilaterale quando la TAR si fa bilaterale. Possiamo togliere, ragazzi, lo strumento?

Sì?

Sempre, sempre, sempre.

Mi senti, Graziano?

si si si ti sento

e ho compreso la risposta

l'ultima domanda

volevo chiederti è se

hai mai avuto la necessità

di sudurare oltre che la linea

mediana sulla diciamo

versante parietale

la linea mediana sul versante

che diciamo abbassi

diciamo di fascia posteriore

o se quello non lo suduri

mai e neanche

nei casi in cui hai dei grossi difetti

o magari

L'altra domanda era se hai dei riferimenti dimensionali per scegliere questo approccio piuttosto che una riparazione diversa, trattare bilaterale, se hai dei riferimenti dimensionali sui quali scegliete l'approccio.

Certo, quello che dicevo anche prima, soprattutto nei laparoceli importanti,

diciamo quelli più di 5 cm, a tutti i pazienti facciamo fare nel preoperatorio

una TAC senza mezzo di contrasto a riposo e sotto valsalva

e misuriamo accuratamente la distanza dei due muscoli retti e la distanza del difetto.

Applicando quella che è la formula di Carbonell, riusciamo già nel preoperatorio

ad avere un'idea precisa se è necessario fare una tarmono laterale piuttosto che una bilaterale

piuttosto che una semplice tarot.

Partiamo già con un'idea nel preoperatorio.

Per quanto riguarda l'altra domanda, se ci capita di chiudere la fascia posteriore

in corrispondenza del difetto avviene quasi sempre nei laparoccelli

perché in questo caso è stato molto agile ridurre il sacco dell'ernia quasi del tutto, c'è stato un piccolissimo difettino che ho chiuso adesso all'ultimo con un punto unico, ma nei laparoceli ampi è quasi impossibile riuscire a preservare l'integrità della fascia posteriore,

Per cui il più delle volte si fa la sintesi dell'anteriore, la sintesi della posteriore e successivamente il posizionamento della rete.

Grazie.

Grazie a te.

Grazie per l'ottimo intervento, grazie dottoressa e grazie a tutta l'equipe del San Paolo.

Perfetto, grazie mille a tutti, è stato un piacere e ci vediamo alla prossima.