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33° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 24 - 25 novembre 2022 N. DI BARTOLOMEO Emicolectomia sinistra VL UOC Chirurgica Generale Casa di Cura "Villa Serena" Città Sant'Angelo (PE)
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Questo è il quarto intervento di oggi e presenteremo un'emicolectomia sinistra, la paroscopica.
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Pronto? Pronto?
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Di Pertolomeo, buon pomeriggio.
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No, no, il microfono è incorporato.
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Pronto? Di Pertolomeo?
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Professore, buon pomeriggio.
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Ah, ciao di Pertolomeo, come va?
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Io molto bene.
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Pronto?
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Sì, la sentiamo, professore.
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E io ti sento un po' lontano, per la verità.
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adesso chiedo se si può migliorare il professore ci sente meglio adesso un po meglio comunque senti
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volevo salutare ti devo ricordare che io ero il mio più bravo collaboratore di sempre il mio più
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bravo collaboratori sempre stato alessandro tuo zio presso mi fa mi commuove mi commuove
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ha detto si è più bravo di tutti presso grazie anche quando lui era addirittura a perugia con
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con me, abbiamo operato i primi casi di ematoma sottomorale nel 1957.
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Allora, come dicevo, presentiamo il quarto intervento della giornata, un'emicolectomia
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sinistra alla paroscopica in paziente di 61 anni, non fumatore, che da circa tre mesi
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lamentava dispepsia, meteorismo e albo alterno e assenza di un significativo calo ponderale.
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Tale condizione l'ha portato ad eseguire una gastroscopia ed una colonoscopia con riscontro
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di lesione substenosante a carico del sigma. L'esame istologico condotto sul prelievo bioptico
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ha fatto sì che risultasse un adenocarcinoma moderatamente differenziato come si può vedere
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qui dall'immagine presa dalla TAC Total Body eseguita dal paziente due settimane fa.
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Adesso lasciamo la parola al video del dottor Di Bartolomeo che ha già introdotto il punto trocar.
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Adesso possiamo vedere il dottor Di Bartolomeo che approccia all'intervento con lo scollamento colo epiploico.
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il posizionamento del punto trocar credo che lo abbiamo perso dal video
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a breve appena finirà il passaggio magari mostriamo l'esterno e vediamo gli accessi laparoscopici
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Dottor Di Bartolomeo questo è sempre il primo passaggio?
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Il genere è di fare questo come primo passaggio, però sono sempre pronto a cambiare strategia se per esempio l'abitus del paziente non mi consente di farlo agevolmente.
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Perfetto, sì effettivamente questo paziente è normopeso, quindi ha una buona distribuzione del grasso.
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o mentale
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grazie
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ci sentite?
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abbiamo
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solo la dottoressa
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Cacciafiori che è sempre l'anestesista
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qui abbiamo
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Michele
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infermiere che si sta occupando
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adesso di collaborare con la dottoressa Cacciafiori
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possiamo pulire l'ottica
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il strumento
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professore Di Matteo ci sente?
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si, ci sento
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però il mio muscolo a volte è troppo
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forte, altre volte è troppo
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debole
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l'immagine è molto buona
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l'immagine è buona?
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l'immagine è ottima
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ok sono contento
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professore
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ma mi racconta qualcosa di mio zio
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ai tempi di Perugia
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io non ero ancora nato
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no tu non eri ancora nato
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no
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io sono del 62
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non ti sento niente
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professore ci sente?
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si ti sento
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perfetto
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il dottor Di Bartolomeo chiedeva qualche aneddoto
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mi sa la sua giovane età
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del dottor Di Bartolomeo
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abitualmente
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dottor Di Bartolomeo lo scollamento
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fino a che punto lo conduce?
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io cerco di arrivare
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fino alla flessura splenica
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a volte sono costretto
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a desistere
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e a farlo
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mentre faccio
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lo scollamento parietocolico sinistro
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cioè questo è sempre un caso
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di queste
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che in altre carenze tra momento e fessure non potrebbe essere conveniente, quindi bravo.
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Questo penso adesso dobbiamo completare con un secondo tempo.
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Adesso andiamo alla ricerca della vena.
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Vieni, vieni indietro.
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Perfetto, quindi...
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Adesso ci mettiamo un po'.
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Grazie.
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Dov'è?
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Quanti sono?
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Grazie.
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Allora, qua andiamo sul traiz.
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lo spazio tra il tol del gerota, come vedete è uno spazio che sappiamo tutti, va a scolare
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quasi è sangue, si scolla facilmente, prendiamo meglio qua, molto bene, guarda la tua mano.
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Spesso mi aiuto con una garza, sia per asciugare, sia per evitare di riscaldare le ansie con questo strumento, con l'energia, con gli ultrasuoni.
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In questo caso l'adipe è molto rappresentato e la vena non si vedeva dall'esterno.
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e un chirurgo meno esperto
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un chirurgo più giovane
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potrebbe farsi spaventare
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spaventare no
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potrebbe piegare un po' più di tempo
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dovrebbe avventurarsi
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che cosa aiuta
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a trovare la vena
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sapere che
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la prima cosa
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la conoscenza
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dopo c'è il duodenum
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l'avvicino
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bisogna avere quello come repero
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E la stessa cosa vale per questo piano dello scollamento.
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Però ad esempio un paziente con un po' di adiposità in genere è più facile da trovare il piano.
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Ok, vediamo se riusciamo a seguire.
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E ovviamente possiamo immaginare quanto si vede l'arteria.
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Sì, sicuramente in questa fase si è visto molto bene l'accollamento told su gerota dopo l'identificazione dell'avena mesenterica inferiore.
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Scusaci, non ti sentiamo
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Sì, no, appunto, dicevo
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Si vede molto bene l'accollamento tolt su Gerota
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Nella fase dopo l'identificazione sulla vena
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Quindi abbiamo avuto modo di apprezzare lo scollamento
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Passateci il termine per via smussa, con poche coagulazioni
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Quasi spontaneo
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Quasi spontaneo
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Come quello che viene riportato nei manuali fatti, scollamenti fatti dall'opneumo peritoneo, insomma.
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Sì, che sicuramente aiuta.
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Noi, diciamo, in questo momento stiamo lavorando con l'opneumo A10.
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In questa fase, ecco, si comincia ad intravedere la pulsazione dell'arteria, il polso arterioso.
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Vedete?
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Più vicino alla pittesia.
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Ecco, magari se possiamo far vedere un attimo la posizione dei trocar, visto che siamo usciti con l'ottica.
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La posizione è quella classica, un belicale e un triangolo equilatero con gli altri due.
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E questo qua è un assubietto a sinistra.
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Perfetto.
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che in questo caso descrive perfettamente quello che è la descrizione anatomica
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formante una scella, diciamo, quasi una scella.
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In questa fase il dottor Di Bartolomeo crea uno spazio posteriore
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per andare ad inserire la clip e poi l'emolo.
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Sì.
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Che ne pensa, ci chiedono?
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Ma io penso che sia un presidio molto sicuro e adesso lo uso veramente da anni e non mi
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ha dato mai nessun problema, diciamo dal 2011, però la cosa fondamentale è preparare bene
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il vaso affinché la grip possa circondarla al pieno.
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Sì, infatti abbiamo visto, come dicevo prima, la preparazione, la reperia vendiziale dell'arteria.
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Ecco, qui si ritorna su quell'immagine dell'accollamento told su Gerota,
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in quale con poche semplici manovre si completa il distacco dei piani embriologici.
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ecco diciamo questa poi
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è la fase preparatoria
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quello che sarà poi
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l'approccio definitivo
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alla flessura splenica
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buongiorno anzi buon pomeriggio
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sono Marco Rigamonti
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ci siamo sentiti questa mattina
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per problemi
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diciamo di collegamento
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sono riuscito a vedervi solo adesso
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comunque so che è un colon
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sinistro per un adenocarcinoma
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del sigma se non sbaglio, adesso avete appena fatto la vena, questo è il pancreas e io
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vi seguo, grazie a me da voi. Stavamo discutendo quelli che sono gli approcci
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alla flessura splenica, quindi stavamo appunto vedendo la prima fase che è stata lo scollamento
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collo epiploico che il dottor Di Bartolomeo ha eseguito, è stata identificata l'arteria
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mesenterica inferiore, è sezionata e adesso la vena.
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Se gli approcci alla flessura sono sostanzialmente due, uno dal gastroepiploico primo oppure
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dai vasi.
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Ecco forse in questa fase possiamo chiedere al dottor Magagnano anche qual è stato il percorso preoperatorio del paziente,
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quindi se ha eseguito preparazioni particolari, perché appunto vediamo un colon appunto disteso nonostante la lesione sia substenosante,
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come abbiamo detto prima in fase di presentazione del paziente.
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solitamente non facciamo la preparazione meccanica
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purtuttavia invitiamo i pazienti a seguire una dieta per così dire leggera
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per una settimana circa
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noi forniamo circa 10 giorni prima in fase di pre-ricovero una dieta priva di scorie
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diciamo pur appunto mantenendo un appunto giusto apporto proteico al paziente
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e che quindi diciamo ci appunto permette di evitare preparazioni meccaniche
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Diciamo che in questo tipo di intervento il troppo magro, il troppo grasso crea insidie al chirurgo.
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Certo, l'obeso medio è l'ideale, il troppo grasso rischia di dare dei problemi di gestione e di manipolazione, il troppo magro invece rischia di prendere dei piani sbagliati, di aprire delle fasce.
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Comunque penso che non ci dobbiamo lamentare.
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Dobbiamo prendere quel che c'è.
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Il mio collaboratore di città si diventa a giocare con i pulsanti, quando è un anno che stai con noi?
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Un anno e poco più.
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La discezione dell'angolo sinistro è più agevole, o perlomeno più rapida, e non con più occhi,
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perché in opere, se c'è un lato luminoso e è di forza come questo, porta via un po' di tempo.
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Questi in opere sarebbe stato molto difficile.
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E poi così non si rischia assolutamente niente con la milza, la quale qualche volta può essere lesionata in open.
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A volte mi è capitato presso di avere qualche micro lesione, però un po' di emostatici con una piccola coagulata, insomma, non ho mai dovuto sacrificare una minza per un seguivamento da mobilizzazione a fessura.
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Diciamo che anche la prima fase spinta fino alla fine della fessura, come diceva prima il dottor Di Barcellomeo.
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non arriva più là
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cerchiamo di capire dove passa il colon
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però la tua scelta è una qualità delle immagini
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vieni qua
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lo sviluppo di nuove colonne laparoscopiche
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3D, 4K
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ha sicuramente migliorato la visione per il chirurgo
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lei appunto dottor Di Bartolomeo
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preferisce
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il 4k
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oppure
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posso essere sincero
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io mi vado a una semplice alta definizione
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che mi trovo benissimo
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non è
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la buona visione rappresentata solo
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dal monitor
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è fondamentale che
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anche tutti gli altri elementi siano di buona qualità
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l'ottica
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il cavolo luce
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certo
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il secondo operatore
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la colonna Storz l'ultima generazione qualche anno fa il penultimo modello e sono venuti qua
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solo con la colonna senza portarsi nelle ottiche e nei cavoluci niente perché eravamo già attrezzati
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e onestamente dico che era un giudizio negativo perché non riuscivo a vedere bene voi tutti sapete
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sulla qualità della storia e quindi a volte ne è sufficiente 4k eppure l'ottica, il cavo luce
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sono tutti elementi che possono insieme fare la differenza.
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Noi qua c'eravamo ottiche vecchie, usurate, non adeguate a quella telecamera
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e loro diciamo che hanno perso la gara.
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poi c'è anche un altro elemento
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da tenere in considerazione
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credo sia altrettanto importante
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delle tecnologie
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che è quello della qualità
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di chi tiene l'ottica
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cioè dell'aiuto
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bravo Domenico
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lo stavo per dire
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allora qua non siamo in tanti
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a lavorare
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però io proprio per scelta
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cerco di lavorare con tutti
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non ho un aiuto fisso
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all'ottica
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Sono tutti quanti in grado di aiutarmi e tutti lo fanno bene e tutti imparano a fare la paroscopia.
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Questo è un vantaggio per il gruppo, però è chiaro che se uno viene avanti a vedere qua,
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è un vantaggio per il gruppo, però personalmente potrebbe essere più vantaggioso per la stessa persona.
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Però io credo che alla fine sia meglio far crescere tutti.
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Ecco, diciamo che questa è la fase nella quale il paziente assume la posizione più estrema, diciamo, per favorire il tempo chirurgico.
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E' tornato da noi i prof, gli innocenti.
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Adesso c'è il professor Di Matteo in linea, però si sente male, non sempre si sente.
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Saluto il professor Di Matteo e tutti quelli che stanno vedendo l'intervento del padre Romeo, saluto naturalmente con grande affetto il professor Di Matteo.
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in questo caso non aiuta
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comunque si è visto
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in più di un'occasione come la chirurgia
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del colon e del retto
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sia una chirurgia di ricongiungimento
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di piani anatomici
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l'holy plane nello spazio di Hill
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all'inizio
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proprio dal lato di sinistra
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siamo arrivati
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adesso devo fare il lato di destra
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scusa
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dal limite inferiore dell'anoplasia
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a 3-4 centimetri
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ecco mi suggeriscono
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4 centimetri a valle
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quindi qua va benissimo
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è perfetto
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sta iniziando la transizione del mesoretto
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si
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non scappare
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non scappare
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ogni tanto Domenico mi sfugge con l'immagine
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penso che sia proprio al di sopra della divisione
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credo che sia
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lo vediamo
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o subito al di sotto della divisione
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oppure
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la mesenterica inferiore subito prima della divisione
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se ne troviamo due
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dammi un'altra gritta
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io preferisco metterci sempre questa gritta
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Certo, l'unico accorgimento è che non debba interferire con l'anestomosi più tardi.
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Questo è già un circolo collamaterale eccellente.
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Mi ha spiegato?
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Lascia Sara per favore.
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Adesso pensiamo che è parecchio questo, fai solo vedere.
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Un attimo, prima finisco di preparare.
1:16:34
Non so se hai visto.
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un'altra carta dentro, quante carte abbiamo dentro? 3, una carta fuori, andiamo alla ricerca delle carte per favore, vediamo se il sangue era qua, vieni avanti, vieni avanti, vieni avanti,
1:20:12
possiamo
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così togliamo la terapia
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del pezzo
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non sarà
1:24:17
molto piccola
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perché il pezzo
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è grosso
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è spesso
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quindi purtroppo
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se non modulare l'incisione
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3 minuti di cortesia e asciugare
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chi viene a prendere questo? Sara, prima che io faccia le gambe
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che può aiutare a rendere
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acqua calda
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ci mettiamo le luci
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non ho capito
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sembra già che cada molto bene
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e quindi l'anastomosi non si ha intenzione
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assolutamente
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il colore è buono
1:39:33
c'è la sangue
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sangue sull'arcata marginale pure l'impasto sul rep sul sigmo di stale
1:39:46
se riesci... scusa vieni indietro per favore
1:39:55
io?
1:39:56
riesci a farvi vedere quello
1:39:58
quello?
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se invece andavo
1:40:45
avanti
1:41:11
prendi l'altra pinza
1:41:17
vicinati
1:41:24
ok vai
1:41:26
comincia ad uscire
1:41:27
uscirà tua aspera
1:41:30
perfetto
1:41:32
allora questo è
1:41:40
adesso abbassa poco poco il manico
1:41:42
così
1:41:45
perfetto
1:41:46
indietro
1:41:47
mi fai vedere
1:41:56
adesso mi torno un attimo indietro
1:42:01
ok
1:42:03
fa vita
1:42:04
il colore
1:42:11
dico il colore dell'ansa
1:42:16
rende superfluo una prova
1:42:18
con il verde in docenina
1:42:19
noi veramente abbiamo
1:42:24
l'attrezzatura però non lo facciamo
1:42:26
forse anche per picnizia
1:42:31
però devo dire
1:42:32
la verità
1:42:33
chi mi ricordi
1:42:37
è eccezionale
1:42:38
che c'è una presenza
1:42:39
della sonda
1:42:39
per problemi ischemici
1:42:41
possiamo pulire?
1:42:43
si andiamo a scappare
1:42:49
è stretto tutto?
1:42:50
quest'anno prima
1:43:26
probabilmente questo è sangue
1:43:27
un po' da quel mese
1:43:28
dopo lo controlliamo
1:43:35
facciamo la rastrosi
1:43:36
andiamo a forza di controllare
1:43:46
ieri domenico
1:44:50
ruota ruotare di 90 gradi ruota fermo
1:45:48
fate la prova con blu di metilene o con la prova idropneumatica
1:46:32
Adesso voglio mettere un po' di antiprendere per controllare il meso e un po' di lateralità verso di me.
1:46:49
Basta così? Basta così?
1:46:57
Posso avere un'altra pinza? Avvicinare il monitor?
1:47:08
Non è stato qualcosa.
1:47:15
Questo lo vedo, voglio avere il meso.
1:47:18
Un aspiratore?
1:48:28
Impossibile trovare.
1:48:34
Posso avere una pinza?
1:48:53
Tieni.
1:48:55
Energia.
1:48:55
Io credo di essere stato fortunato.
1:54:24
dico la bipolare è sempre un gran bellissimo
1:54:29
strumento
1:54:29
io penso che
1:54:33
sia importante conoscere
1:54:35
e possedere
1:54:37
nel senso pure sapere usare
1:54:39
tutta la tecnologia
1:54:42
se lo dà l'altro
1:54:45
vuole prendere tutto
1:54:47
perché ogni strumento
1:54:49
ci può essere utile in qualcosa
1:54:53
certamente
1:54:54
chiaramente senza esagerare
1:55:00
perché a volte esageriamo
1:55:06
il drenaggio quanto lo tenete?
1:55:12
vai di giovane al massimo
1:55:14
di Bartolomeo?
1:55:17
di Bartolomeo?
1:55:19
sì, professore
1:55:20
finalmente ci sentiamo un po'
1:55:22
io non ho potuto fare osservazioni
1:55:25
ma naturalmente l'usiniere
1:55:27
durante l'intervento
1:55:29
perché
1:55:30
il vide e l'acustico
1:55:34
non andava molto bene
1:55:35
ogni tanto la tua voce
1:55:38
diventava flebilissima
1:55:39
oppure troppo rumorosa
1:55:41
comunque
1:55:42
ho cercato tutti i passaggi
1:55:47
che sono stati
1:55:48
perfetti
1:55:49
grazie, troppo buono
1:55:54
troppo buono
1:55:55
non vorrei che dicessi queste cose
1:55:59
solo per l'affetto che nutriva
1:56:00
il mio zio
1:56:03
ecco
1:56:04
quindi hai fatto un intervento esemplare
1:56:07
posso dire esempio
1:56:08
è anche molto veloce, nonostante la tiposità del soggetto, perché non era un soggetto molto facile chirurgicamente.
1:56:20
No, non era tra i più facili, però il professor non possiamo operare sempre i soggetti ideali, no?
1:56:28
Sì, sì.
1:56:30
E quindi noi dobbiamo riuscire a...
1:56:33
Ma noi dobbiamo...
1:56:34
Non si sente più.
1:56:41
Va bene, mi assaggio anch'io i complimenti del professor Di Matteo perché era veramente un caso un pochino complesso, un pochino difficile
1:56:49
e quindi molti complimenti a tutti, all'operatore e a tutta l'equipe, grazie da parte di Roma e Palazzoni
1:56:56
Grazie a voi, grazie
1:56:59
Buon anno, buon sorveggio
1:57:10
Sì, sì, sì
1:57:12
Fine
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