Colecistite acuta: APPROCCIO LAPAROSCOPICO G. Busuito, P. Luparello

Allora, buonasera a tutti, sono la dottoressa Busuito, lavoro ad Agrigento.

Il caso clinico che vado a presentarvi è di una colecistita acuta, approccio laparoscopico,

di una paziente che presenta un dolore, un quadro tipico per colecistita acuta, da meno di 72 ore,

viene quindi alla nostra osservazione per un dolore in epigastro e ipocondrodestro,

in radiantesi, in sede sottoscapolare, febbre elevata.

Alla visita, al ricovero, un quadro tipico con resistenza di parè in ipocondrodestro,

marfi positivo, gli esami di laboratorio hanno mostrato una lacucitosi importante,

confermato poi il quadro di colecistite, l'ecografia e la successiva TAC.

Abbiamo deciso di approcciare per via laparoscopica,

vediamo subito il piastrono aumentale a ricoprire completamente la regione sottepatica,

pertanto per via SMUS cerchiamo di andare a liberare la colecisti

in maniera tale da cominciare quindi questa dissezione e facilitare quindi la presa a livello del fondo.

Vediamo subito che il lomento è abbastanza espessito, è invibito dalla flogosi, ecco che la colecisti si presenta impiematosa, distesa,

pertanto adesso dopo aver eseguito un minimo questa liberazione del fondo della colecisti,

eseguiamo una puntura a scopo evacuativo con la fuoriuscita di materiale impiamatoso

messo a fango, appunto slaggebiliare.

Adesso riusciamo comunque, sempre in maniera molto delicata,

ad afferrare il fondo della colecisti, le cui pareti sono molto fragili,

molto dalla flogosi.

Continua a fuoriuscire il contenuto che poi viene aspirato completamente.

Vediamo subito l'epiplone che aveva formato questa cotenna, questa parete,

a ricoprire completamente la colecisti, diciamo in tutta questa sede occupare completamente la regione sottepatica anche inferiormente.

Pertanto ci aiutiamo sempre sia con la garza che con l'idrodissezione, sempre in maniera cauta.

Diciamo c'è anche un po' di, c'è appunto la flogosi che porta un minimo di sanguinamento, però riusciamo sempre in maniera cauta.

Adesso andiamo a separare questi tracci fibrosi di aderenze che circondano completamente la regione del triangolo epatocistico e proseguiamo verso il basso con lo scopo di andare comunque ad identificare il colletto vescicolare e quindi a valutare appunto la possibilità di procedere con la colecistectomia.

Continuiamo, qui è completamente aderente, cerchiamo di abbassarci un po' questa cotenna fibrosa, sezioniamo, in realtà c'è un notevole rimaneggiamento di quest'area, qui stiamo facendo vedere appunto la parete di questa sacca infiammatoria che andava a ricoprire tutta la regione,

quindi un vero e proprio piastrone

che poi alla fine era quello che anche

l'esame obiettivo si apprezzava

apprezzavamo appunto con le cisti di stesa

quindi una massa

ci aiutiamo anche con il ligasur

qui andiamo a liberarci adesso la regione

sottostante all'infundibolo

perché comunque

le aderenze si portano anche

nella parte inferiore quindi

liberiamo anche la regione Eldoteno

che poi ci abbasseremo in basso

ecco che abbiamo

Abbiamo adesso completato l'ultima sezione e quindi abbiamo liberato.

In realtà però risulta difficile fare presa sull'infundibolo perché impattati a questo livello ci sono voluminosi calcoli

che proprio vanno ad occupare interamente la Colecisti.

Stiamo posizionando intanto delle garze sotto il lobo sinistro in maniera tale da avere una migliore esposizione della regione

e completare comunque l'ultima sezione di tralci di aumento che andavano ad occupare la regione.

Ai fini comunque poi di facilitare la presa dell'infundibolo e di conseguenza poi procedere nella distezione degli elementi e quindi al triangolo di calò, a questo punto l'unica cosa da fare è quella di aprire la colecisti, ora lo vedremo, perché così facendo non è possibile appunto fare presa sul colletto vescicolare.

Pertanto apriamo la colecista a livello del fondo, adesso vedremo subito i voluminosi calcoli, proprio sono due ma occupano l'intera colecisti.

Mettiamo il primo in endobag, potete vedere le enormi dimensioni che impattavano completamente, quindi impedendomi qualsiasi manovra.

La parete interna della colecista, la cavità e quindi adesso facendo, intanto tipo laviamo, aspiriamo in maniera tale da rendere anche più pulita la regione,

quindi lavorare comunque con un minimo più di chiarezza

possiamo far presa sul colletto vescicolare

in fundibolo

e andiamo a incidere il foglietto peritoneale

anteriore e posteriore

in realtà comunque l'area del triangolo ipotocistico

è completamente sovvertita

comunque c'è un notevole processo infiammatorio importante

facendo trazione cominciamo comunque

ad individuare quello che è il dotto cistico

utilizzando il dissettore e mantenendoci sempre in vicinanza della parete della colecisti

continuiamo in questa dissezione

la tensione sulla trazione comunque sull'infundibolo mi permette di orizzontalizzare il cistico

e quindi allontanarci anche dalla via biliare

che poi si vede successivamente, si riesce a intravedere medialmente

e quindi siamo adesso in sicurezza

non so se l'immagine

ecco, là si è intravista la via Bilare

non so se si vede bene

facendo trazione attraverso il laccio che abbiamo passato intorno al cistico

cerchiamo comunque di liberarci questa regione

però in realtà i punti di repere anatomici non sono molto chiari

non riusciamo a intravedere il linfonodo di Mascagni

che è comunque un importante repere anatomico

anche per l'arteria cistica

pertanto posizioniamo adesso le clip sul cistico

e procediamo nella sezione

e quindi procediamo dall'avanti all'indietro ed individueremo adesso l'arteria cistica,

quindi l'altra struttura afferente alla colecisti.

La stiamo delimitando un po', esportiamo un po' di tessuto fibroso,

sempre lì che uscire ci aiuta molto, anche perché, ok, arteria cistica,

mettiamo le clip, sezioniamo e procediamo con la colecistectomia retrograda.

lo scollamento anche qui non è sicuramente dei più agevoli

però comunque tramite manovre di trazione e controtrazione

riusciamo a trovare comunque un piano di clivaggio

abbiamo comunque operato la signora entro circa 72 ore

dall'esordio dei sintomi

piano di clivaggio tra l'ecologista e il letto epatico

e quindi completiamo con l'ecologista

l'intervento si è concluso poi con un'emossesi accurata

abbiamo ricontrollato la zona dell'eclip, lavaggio comunque della regione del minimo anche del versamento che era presente

con le cisti in endobag e il posizionamento del drenaggio

che stiamo aspirando che era anche nello spazio interepatodieframmatico

fine dell'intervento

grazie

Grazie.

Grazie.