Linfoadenectomia pelvica laterale nel trattamento chirurgico dei tumori del retto distale Bertani

Passiamo ad un altro tema chirurgico interessante che è quello della linfadenectomia pelvica laterale

nel trattamento chirurgico dei tumori del retto avanzati, il dottor Emilio Bertani, IEO Milano.

Buongiorno, ringrazio i moderatori, in particolare per l'ostico titolo di questa presentazione.

Effettivamente in IEO abbiamo iniziato un pochino sulla base dei lavori che sono comparsi quest'anno

perché questo è un argomento relativamente recente per quanto riguarda l'Occidente

a fare in casi selezionati l'infodinectomia laterale pelvica con un approccio robotico.

Però c'è tutto un background che bisogna sapere.

Noi sappiamo quindi che la filosofia di trattamento del cancro del retto di stale avanzato, in particolare quando ci sono delle features negative, cioè tumori CT3, CD con localizzazioni molto basse oppure con invasione vascolare,

Il trattamento ormai standardizzato in occidente è quello della TME, la Total Mesorectal Excision, preceduta da una radiochemioterapia.

Questo ovviamente è il frutto di un percorso che è durato oltre un decennio.

è partito addirittura nell'82 con Ilde, Quirk ha pubblicato la sua classificazione sulla qualità del mesoretto

che deve essere assolutamente di grado 1, grado 2, grado 3 in base al fatto di come viene fatto

C'è l'integrità, il grado 1, il grado 2 e il grado 3.

Laddove quando abbiamo un'infiltrazione della fascia mesorettale e c'è un grading buono del mesoretto,

la prognosi è migliore rispetto a quando noi abbiamo una non infiltrazione della fascia mesorettale,

ma una chirurgia totalmente inadeguata.

Questi sono gli studi che hanno portato il percorso che è stato affrontato nel DACH trial e che hanno portato a questo tipo di evidenza.

Quindi si è partiti prima con una radioterapia preoperatoria confrontandola con la TME da sola e si è vista una superiorità in termini di local recurrence per i pazienti che facevano una radioterapia.

dopodiché bisognava vedere se era meglio farla prima o dopo questa radioterapia

e gli studi successivi hanno dimostrato che i risultati in termini di local recurrence

sono favorevoli se viene fatta prima

quindi questa filosofia è completamente diversa rispetto a quella dei paesi dell'est

dove la radioterapia, questo anche un po' tumori dello stomaco come filosofia in generale,

ha sempre trovato uno spazio inferiore e invece è stata data più importanza alla dissezione dei linfonodi pedici laterali.

In particolare noi abbiamo delle linee guida della società giapponese dei tumori pubblicate quest'anno

che danno un'indicazione a fare una dissezione laterale pelvica per i tumori del retto distale che invadono la muscolare propria.

Quindi tutti i pazienti con tumori del retto distale con invasione della muscolare propria

vengono sottoposti all'infodinectomia laterale pelvica bilaterale.

Queste linee guida giapponesi del 2019.

19. Anche ovviamente questi statement molto forti sono frutto di un percorso che è stato affrontato

mentre noi in occidente ci concentravamo di più sull'aspetto dei trattamenti multimodali

combinati, storicamente all'estero sono sempre più stati orientati su un perfezionamento

delle tecniche chirurgiche e in particolare delle linfodenettomie. In questo caso si è

visto ci sono due studi che dimostrano sostanzialmente, pubblicati entrambi nel

2017, quindi contemporanei, che dimostrano da una parte una local recurrence

significativamente inferiore nei pazienti che venivano sottoposti a

linfodenectomia laterale pelvica, nei casi con particolari fattori di rischio,

cioè tumori distali con invasione della muscolare.

Un altro studio l'applicava profilatticamente.

Il risultato di questi studi è che non serve farla profilatticamente,

ma che ci sono delle indicazioni per farla.

Non serve sempre, ma solo quando in determinate situazioni.

Si è cercato anche di mettere insieme queste esperienze,

quindi l'esperienza occidentale, radioterapia con TME,

e l'esperienza orientale TME con linfodinectomia laterale pelvica.

Però chiaramente sono dei dati aggregati, cioè non sono degli studi randomizzati, comparativi, hanno messo insieme i dati.

Si è visto che il braccio sfavorevole è quello della sola TME, quindi in base a questi risultati

che noi gli associamo la linfodinectomia laterale pelvica o la radioterapia,

abbiamo comunque, riduciamo il rischio di recidiva locale in questi pazienti.

Se noi consideriamo le casistiche che non prevedono una linfodenectomia laterale pelvica,

si è visto che i pazienti operati, quelli che avevano dei linfonodi laterali pelvici,

ora non l'ho detto all'inizio, noi per linfonodi laterali pelvici intendiamo sostanzialmente

i linfonodi iliaci e otturatori, quindi i quali compresi nel triangolo tra ilieca esterna e ilieca interna

fino ad arrivare al nervo otturatorio, anteriormente l'arteria circonflessa.

Nelle casistiche di TME con radioterapia, il fatto di avere dei linfonodi laterali pelvici ingranditi è un fattore di rischio.

In particolare si è visto e si è osservato che i linfonodi laterali pelvici sono un fattore indipendente,

cioè la chemioradioterapia, se noi andiamo in profondità ad analizzare i dati, non ci esime apparentemente dal fatto di dover fare in determinati casi la linfo-delenctomia laterale pelvica.

In particolare i fattori di rischio si hanno quando il diametro di questi linfonodi è superiore ai 5 mm.

L'anno scorso è uscito questo lavoro, che è un lavoro su oltre mille pazienti, dove emerge anche qui in maniera molto chiara che per un diametro di questi linfonodi superiore o maggiore o uguale ai 7 mm abbiamo un impatto negativo sia sulla local recurrence rate,

sulla local recurrence, sulla disease free e sulla cancer specific survival.

Questo è stato pubblicato su JCO, mille pazienti, mentre non abbiamo alcun impatto della linfoadenectomia laterale e pelvica

nei pazienti che presentavano alla risonanza, alla stadiazione, pre-tratamento, dei linfonodi con diametro inferiore ai 7 mm.

In particolare noi vediamo che il rischio relativo se noi prendiamo come cut off i 7 mm alla risonanza preoperatoria, noi da occidentali pensiamo anche alla risposta.

Noi ristadiamo i pazienti dopo il trattamento di radiochemioterapia e quindi forse per noi è più significativo andare a vedere il diametro di questo comportamento di questi linfonodi in seguito a un trattamento preoperatorio di radiochemioterapia.

Allora questo studio viene valutato che è di quest'anno appunto questo fattore, dove si vede che anche qui questi linfonodi possono non esserci alla risonanza pre e quindi non esserci alla risonanza post, rischio relativo 1,

possono essere maggiori di 7 mm oppure minori di 4 mm alla risonanza posta

e in questo caso non c'è un rischio,

mentre se rimangono maggiori di 4 mm,

da maggiori di 7 rimangono maggiori di 4 alla risonanza post-operatoria,

c'è un rischio relativo aumentato.

Ed in particolare nel sottogruppo di pazienti che presentavano queste caratteristiche, so che è molto complesso come ragionamento,

però pazienti che hanno fatto radiochemio, che hanno risposto o che non hanno risposto ma che hanno risposto con una diminuzione inferiore ai 4 mm,

cioè che da 7 sono passati a 5 oppure che non si sono modificati, avevano una incidenza di ricorrenza pelvica laterale maggiore se non facevano la linfoadenectomia laterale pelvica.

Cioè detto proprio, semplificando molto, nessun paziente con dei linfonodi alla stadiazione basale maggiore di 7 e al pretrattamento, quindi a restaging minore di 4, nessuno di questi pazienti ha avuto una recidiva.

Quindi vuol dire che sostanzialmente questa linfodenectomia laterale pelvica è indicata, e questo è un dato che noi ricaviamo da lavori recentissimi di quest'anno, di ottobre, in quei pazienti che hanno degli infonodi maggiore di 7 mm allo staging basale e che al restaging post-radiochemio hanno degli infonodi che sono rimasti al di sopra dei 4 mm.

Queste linee guida non sono linee guida ovviamente, sono dei dati ricavati da lavori su molti pazienti, non sono ancora recepiti dalle linee guida IOM attuali che sono del 2018 dove gli infonodi laterali pelvici vengono trattati alla stregua degli infonodi del mesoretto anche come high risk feature cioè la presa di contrasto, i margini irregolari eccetera.

Molto rapidamente c'è questo studio che è stato iniziato da un gruppo olandese ma anche da orientali che suddivide i T3 e T4 del retto fino a 8 cm con dei linfonodi pelvici laterali maggiore o uguale a 7 mm.

E' uno studio registrativo ovviamente, vengono suddivisi gli iliaci interni e gli otturatori, vengono trattati e poi si vuole vedere sostanzialmente da questo studio se c'è una differenza di impatto prognostico tra i linfonodi iliaci interni e i linfonodi otturatori.

Riassumendo un po' tutta la complessa questione, attualmente, in base, ripeto, ad evidenze di quest'anno molto recenti,

quello che viene suggerito è una chirurgia con TME per i tumori del retto a basso rischio,

quindi T1, T2, T3A, eccetera, con linfonodi pelvici laterali clinicamente negativi.

Per quanto riguarda il sottogruppo a basso rischio, quindi con pazienti che vengono neodiuvati in base ai nostri criteri e che hanno linfonodi laterali pelvici maggiori o uguali a 7,

che però sono regrediti al di sotto dei 4 mm rimane valida l'opzione della radiochemio più la semplice TME

mentre è indicato fare la linfodenectomia laterale peludica per quei pazienti

che avevano degli infonodi laterali maggiori o uguali a 7 mm e che a restaging posto radiochemio

non sono regrediti al di sotto dei 4 mm, ovviamente può essere mono o bilaterale.

Noi abbiamo iniziato all'OIEO quest'anno a fare questa procedura, la facciamo robotica, ovviamente io abbiamo iniziato con gli urologi, loro fanno 600 prostate l'anno, tutti i giorni ne fanno 2-3, per cui basta chiamare un urologo, lui viene e si impara piano piano, uno la fa.

Sono stati sei pazienti, adesso sei pazienti sono pochi casi, li abbiamo selezionati sostanzialmente in base ai criteri che vi ho fatto vedere.

Possiamo mandare il video un secondo.

Qui vedete il linfonodo captante alla PET.

questo è l'iliaca esterna

è una specie di triangolo

formato dall'iliaca interna

e dall'iliaca esterna

qua sotto si comincia

si vede l'uretere

non so se qualcuno di voi

si era mai occupato

di chirurgia del melanoma

io mi ricordo avevo fatto

15-20 anni fa qualcuno in open

ed è tutta un'altra cosa

nel senso che in robotica è molto più molto più preciso io ricordo a volte

questi linfomodi strappati con una pinza d'anelli dai vasi liaci si segue

quindi l'iliaca esterna e si arriva fino al qua c'è la vescica e c'è

l'arteria circonflessa che è un ramo dell'iliaca esterna che va in vescica

La vena, l'arteria. Una volta fatto il lembo, a me piace chiamarlo così, il lembo laterale, un po' come fare una dissezione ascellare, una dissezione eccetera, si fa il lembo mediale, questo è il nervo otturatorio che rappresenta un pochino il fondo, il limite inferiore della nostra dissezione.

qua si vanno a prendere degli infonodi addirittura al di sotto del nervo otturatorio e qua si arriva in cima.

Ripeto, vederla così potrebbe sembrare una cosa molto complessa, però una volta che uno la vede un po' di volte,

magari con gli urologi vengono loro le prime volte, poi si va da loro, le fanno eccetera,

state attenti perché loro fanno sempre per la sezione del funicolo, per cui a volte invece è meglio non farla.

Nei pazienti magari anziani con tumore avanzato, ma nei giovani è capitato di farla in un paziente di 30 anni

per una metastasi otturatoria da NET, una grossa metastasi, quindi ovviamente lì bisogna stare attenti anche.

Questa è la vena iliaca interna e questo, ok, possiamo fermare quel video, vedete i campi, in questo caso era stato fatto uno svuotamento bilaterale, si vedono perfettamente le strutture, i nervi otturatori, i vasi ipogastrici denudati, questo è quanto.

Grazie.

Grazie.

Noi abbiamo questa esperienza iniziale appunto come diceva il dottor Bertani di soli sei casi perché abbiamo iniziato un po' a approfondire questa questione da poco e sono dati tutti da interpretare.

Diciamo che applicando questi criteri, in casi super selezionati, quindi di pazienti con dei linfonodi patologici evidenti sia alla stadiazione pretrattamento che alla stadiazione post, abbiamo tolto una media di 15 linfonodi per paziente.

Solo in due pazienti dei sei che abbiamo trattato abbiamo tolto dei linfonodi patologici, cioè negli altri quattro i linfonodi pelvici asportati in realtà erano negativi.

Per cui chissà, la radioterapia sicuramente li include nel campo di trattamento, ovviamente i risultati a distanza ancora non li abbiamo, però penso che sia un campo di estremo interesse.

quindi poi in questo momento ancora non sappiamo se in realtà l'eventuale effetto positivo a lunga termine

sarà dato dal fatto che i linfonodi sono stati tolti o se la radioterapia era estesa anche alla pelvi laterale

quindi è un eventuale vantaggio alla radioterapia

però mi sembra che sia un campo sicuramente di sviluppo interessante

Emilio complimenti per il video, un paio di nozioni

Quanto allunga la procedura fare una linfodirectomia? E l'altro aspetto che mi interessava è la linfodirectomia pelvica è sempre bilaterale o no e se no quali sono le indicazioni a farla bilaterale o a farla monolaterale?

La durata più o meno è di 45 minuti, monolaterale più o meno.

Ovviamente si inizia con un... non so se in sala qualcuno ha esperienza, le fa per i ginecologi.

Esatto, perché si parte sempre, è molto più frequente nelle prostate, negli ovaie eccetera.

Per cui il mio suggerimento è quello di affiancarsi una volta che la durata è di 40-45 minuti. L'indicazione sul fare monobilaterale dipende dalla profilattica, non ha perso un po' di significato e quindi si fa bilaterale solo quando ci sono i linfonodi ingranditi bilateralmente, viceversa si fa monolaterale.

si fa una linfodinettomia più estesa

nei casi che non rispondono al trattamento

neodiuvante

il principio è quello

questo sembra essere un po' l'indicazione

nel senso che una volta che i due approcci

cioè la linfodinettomia

o la radiochemio

abbiamo visto che in realtà

danno gli stessi risultati

è stato visto altresì che ci sono dei casi che sfuggono

cioè che ci sono dei casi nei quali

nonostante il trattamento neodiuvante fatto

C'è poi un'elevata incidenza di recidive laterali e probabilmente questo è il sottogruppo dei pazienti che beneficiano di questo trattamento che viene appunto riservato ai casi nei quali rimangono i linfonodi superiori.

Sì, ma quello è stato molto chiaro, lui ci si è fermato molto bene. Ma avete un protocollo aperto per questo studio qua? O uno studio?

Sarebbe interessante farlo nell'ambito di uno studio probabilmente.

No, per adesso non ce l'abbiamo.

E non puoi disegnare uno studio?

Volentieri sì, assolutamente.

Posso? Ramuscello, nell'ambito di questa discussione sull'estensione della linfodonectomia e vorrei anche rimettere in discussione il professor Di Giuli rispetto alla relazione che ha fatto prima.

In quella che è la storia della chirurgia oncologica i chirurghi prima degli oncologi medici hanno valutato questa necessità di estendere le linfodonectomie proprio per stabilire un miglior trattamento per quanto riguarda sopravvivenza recidiva eccetera.

Dopodiché sono intervenuti gli oncologi medici e ci hanno detto attenzione perché la malattia non si diffonde solo per via linfatica.

È un po' stata ripresa, ha contestato un po' la filosofia orientale visto che le aveva fatto riferimento alla chirurgia dei paesi orientali dove fanno linfodonectomie estese ma dove l'intervento poi presenta come sequela anche delle importanti complicanze perché più estendi la linfodonectomia più il rischio di atrogeno c'è.

Allora io lavoro nel Veneto, noi abbiamo un PDTA sul cancro del colon e del retto dove ci sono degli indicatori di qualità e dove l'indicatore rispetto ai linfonodi dice 15 o più di 15 perché la malattia non si diffonde solo su via linfatica.

Allora ci sono anche infiltrazioni vascolari, infiltrazioni nervose, c'è il budding, per cui la visione degli oncologi medici rispetto alle malattie oncologiche è attenzione perché non è una malattia mai d'organo, è sempre una malattia che dobbiamo considerare diffusa.

Allora forse dobbiamo tornare indietro e forse l'intuizione che avevano i chirurghi 30 anni fa di estendere linfodonectomie in effetti ha un effetto positivo sulla sopravvivenza e sulle recidive delle malattie.

perché è su questo aspetto che secondo me, perché altrimenti sia alla CME sia a questo tipo di intervento allora bisogna spingere su questo tipo di intervento, non una scelta opzionale.

In realtà questa idea, questo tipo di linfodenectomia nasce da una banalissima osservazione anatomica,

cioè che i linfonodi, il retto distale, l'emorridaria inferiore,

drena nel circolo cavale e quindi va nelle iliache e non va nel circolo mesenterico.

Per cui è una cosa a cui uno non ci pensa, però che insegnano all'università in anatomia e in fisiologia, per cui credo che un suo razionale, tutto sommato, un razionale ci sia.

Dopodiché sono convinto che i dati che noi abbiamo, che sono ormai su mille pazienti, non sono dati di una solidità, di livello A, però fanno vedere che non è utile farla sempre in ogni caso, ma ci sono alcuni casi in particolare in cui noi siamo giustificati a fare questo, ad aggiungere questa procedura.

Che ripeto, sembrerebbe una cosa molto complessa, in realtà noi complicanze, almeno questa fase molto preliminare, ma anche in letteratura, in termini di sfunzioni sessuali genitorinarie non c'è un aumento significativo.

Per quanto riguarda CME, io forse allora non sono uscito a trasmettere bene il messaggio, io non sono venuto a dare delle certezze, anzi a mettere dei dubbi dicendo che è un intervento difficile, che è molto distante dal diventare standard e che è difficile da standardizzare nei centri.

Che però ci sono dei segnali che potrebbe essere utile, così come è stato dimostrato per TME, perché il principio è lo stesso, e che credo che sia compito almeno dei centri universitari di raccogliere degli altri centri di riferimento per disegnare degli studi che possano dire se serve o non serve. Io ho voluto dire solamente questo.

Se posso, non è una questione di bisogna fare così o bisogna fare in modo diverso, dobbiamo tornare indietro, dobbiamo tornare avanti, stiamo andando verso una tailorizzazione della chirurgia.

Per cui se vi ricordate fino a una ventina d'anni fa ai congressi della società italiana di chirurgia c'erano sempre quei video bellissimi del gruppo del professor Di Matteo che ci facevano vedere l'infectomia otturatoria nel cancro del retto che loro facevano sistematicamente.

La gran parte dell'Italia non ha seguito quella cosa e poi dopo è venuta fuori il mesorectal excision, ci si è concentrati su questo, su quella e i laterali hanno perso significato, tranne che evidentemente per quei gruppi che per scuola facevano quel tipo di approccio e che avevano imparato sin da ragazzini.

Quindi oggi non sono d'accordo, non è che siamo giustificati, siamo invitati eventualmente a togliere quei linfonodi se esistono i criteri di indicazione.

Questo che cosa vuol dire? Vuol dire che dobbiamo avere nelle nostre mani la capacità di fare dei gesti tecnici eventualmente anche complessi che possono incidere nella casistica di ciascuno di noi, di chi perlomeno non lavora in centri di alto recruitment come possono essere i centri oncologici super specializzati, in pochi numeri all'anno.

Non perché si vedono due malati in un anno si è giustificati a non fare bene l'intervento che loro meritano e che è giusto fare.

Questo chiaramente apre tutta una pagina sul fatto che inesorabilmente, probabilmente non sarà la nostra generazione ma la generazione prossima di chirurghi vedrà una centralizzazione della gestione dell'oncologia chirurgica perché non è possibile non fare un qualche cosa perché non la so fare, perché non l'ho mai fatto o perché lo faccio due volte l'anno allora non la faccio.