BAIOCCHI Gastrectomia subtotatle laparoscopica + mappaggio linfonodi real time con verde indocian

Sì, sì, mi sentite? Buongiorno a tutti. Sono Marco Scatizzi di Firenze, potresti di nuovo, non so se avete già fatto, presentare il caso?

No, no, non abbiamo ancora presentato. Tanto piacere, io sono Sara Molfino, faccio parte dell'equip del professor Baiocchi insieme al dottor Gaverini.

Loro hanno già iniziato, hanno messo i trocar e se ho due minuti vi presento il caso della signora e poi entro anch'io, vado a lavarmi.

Allora, questa è una signora del 1949 in buone condizioni generali, che ha una forma pylorica, un adenocarcinoma cellule chiaro,

diagnosticata a luglio del 2019 a seguito di una serie di esami che ha fatto per calo ponderale ed episodi di vomito.

È eseguito prima una TAC che mostrava un quadro di colite segmentaria confermata istologicamente alla colonoscopia

e poi è eseguito una gastroscopia che dava appunto questo adenocarcinoma pylorico.

Faccio vedere alcune immagini della gastroscopia e poi successivamente dalla TAC.

L'attack dimostrava una forma T3-T4a N1 con dei... mi sentite?

Perdonami, sì, io però non vedo le immagini.

Sì, adesso le vedete? Riuscite a vedere l'immagine endoscopica?

L'endoscopica? Ecco, sì.

Ok, perfetto.

Dicevo quindi, il signore è in buone condizioni generali e con un'anamnesi patologica remota sostanzialmente muta

ha fatto solo una ovariectomia e una tiroidettomia, esegue una gastroscopia che vede questa forma pressoché pylorica con un attack staging che dava dei linfonodi locoregionali interessati da neoplasia.

Per cui viene discussa con i colleghi oncologi e viene avviata un ciclo di chemioterapia, quattro cicli, secondo schema FLOT.

Arriva quindi adesso all'intervento. Noi l'abbiamo rivista endoscopicamente ieri per fare un'iniezione. Noi utilizzeremo, lo vedremo durante l'intervento, la florangiografia mediante verde di indocianina per il mappaggio linfonodale.

Per cui queste sono le immagini dell'endoscopia che abbiamo fatto ieri e l'iniezione endoscopica di verde di indocianina per via sottomucosa sostanzialmente.

All'attack non di restaging quindi dopo la chemioterapia si vede una riduzione dei linfonodi dal punto di vista vascolare dobbiamo stare attenti a questa senosi del tripode e a un'arteria epatica sinistra accessoria.

Non ci sono altre problematiche da segnalare se non che la neoplasia è sostanzialmente epilorica e giunge quasi fino alla prima porzione duodenale.

Quindi il programma dell'intervento chirurgico è una gastrectomia subtotale laparoscopica con mappaggio linfonodale real time con veredain in docianina.

Benissimo, diciamo il programma è comunque di fare una di due, una gastrectomia due o di due più, adesso vedremo come è il programma.

Esatto, vediamo cosa ci dirà il verde in docianina e adesso vi passo il professor Baiocchi, lo microfoniamo e io intanto vado a lavarmi.

Grazie, buona giornata a tutti, arrivederci.

Buon lavoro.

Marco ciao buongiorno sono Luca

buongiorno ciao

come stai?

io bene grazie

allora vedo che siete belli carichi e in forma

vediamo questo bel intervento che ci farete vedere

la paziente è piuttosto magra

che BMI ha questa signora?

Eros

ha 16 di BMI

ottimo

è una paziente giapponese

è una bresciana

giapponese

e abbiamo

messo il trocar

abbiamo fatto

lo poniamo per itoneo con l'asson

e dopodichè

abbiamo messo il solito

e poi il trocar ottico

in fianco sinistro

vi faccio vedere un secondo

quindi asson

no asson scusami

verres volevo dire

con l'asson poi metti il trocarottico

anche io faccio come te

Verres e poi

Verres qui, siamo entrati con l'ottico

da qui e abbiamo messo quello che sarà

il trocarottico sopra l'ombelico

mi sto rendendo conto in questo momento

che essendo lei magra

questo è molto verticale

sullo stomaco, molto verticale

e non so se puoi

l'immagine esterna della sala

non so se

puoi andartela

Roberto puoi dare l'immagine esterna

l'ho già vista, l'abbiamo vista

ma per farti vedere come sono verticale

con l'ottica

in questo momento

perché c'è uno stomaco un po' ptosico

allora ci metti un secondo Irene

con la telecamera lì verso di noi

per cui può darsi

adesso vediamo come siamo messi così

se riusciamo a spostarlo in alto

ok

tu vedi l'esterno adesso

si vedo, sei proprio quasi a 90°

esatto, siamo verticali

Quindi questo potrebbe essere scomodo, può darsi che aggiungiamo un trocar per l'ottica basso, di solito lo mettiamo sopra l'ombelico perché poi tutta la parte dell'infectomia sul bordo superiore del pancreas, se mettiamo il trocar umbilicale siamo tangenziali e quindi scomodi, in questo caso essendo magra è possibile che dobbiamo aggiungere un trocar sotto.

sono d'accordissimo con te

noi teniamo lo stesso atteggiamento

identico a cominciare dal lago di Deles

infiltrare, bisturi

poi fai 4 accessi complessivi

mano destra, mano sinistra

e divaricatore

questo aspettiamo a metterlo

dammi da pulire questa

con una piccola variante

che adesso ti faccio vedere

quindi normalmente

noi usiamo ottica qui in mezzo

i due operatori

E questo, dopo aver provato vari sistemi per sollevare il fegato, quello con cui ci troviamo meglio è farlo sollevare on demand a questo con una garza.

Quindi non mettiamo un sistema che lo tiene fisso, lo solleviamo solo quando serve con questo.

Dopodiché nel momento in cui bisogna farla l'infectomia sul bordo superiore del pancreas, quindi scendendo così, questo ferro spesso è tangenziale, non è buono.

Allora o dove abbiamo messo il VRS o appena più sopra aggiungiamo un ferro qui e quella parte dell'infettomia la facciamo con l'ottica qui e invece che questo e questo usiamo questo e quest'altro che aggiungiamo.

Adesso in questo momento non lo aggiungiamo perché essendo lei magra può essere che riusciamo a fare tutto bene con questi due.

Vedo che, guarda, avendo un po' di esperienze anch'io di infettomie e di canche gastrici trattati per via la paroscopica, siamo arrivati alle stesse conclusioni nel senso operativo del termine, quindi mi fa molto piacere perché poi chi lavora trova soluzioni analoghe perché poi sono quelle più ragionevoli perché ci danno maggiore possibilità di lavorare bene, insomma, nel nostro intento.

Mi dai una papera alla curva? Dunque allora ecco il verde, noi ieri abbiamo marcato a monte e a valle perché come diceva Sara la neoplasia è proprio pylorica e quindi questa è una marcatura appena appena a monte e questa è la marcatura a valle sulla prima porzione del duodeno, il tumore è questo.

Mi pare che non ci siano grandi problemi, questo è un linfonodo stazione 6, come ben sai, poi adesso andiamo a vederli bene uno per uno, però mi pare che sia venuta bene a marcatura, ci vede molto bene.

Molto.

Dunque voi vedete tutte le immagini, quindi vedete anche le immagini in cartouche qui a sinistra?

Sì, tutto, tutto.

Sara ci sei?

Vediamo bene la strada linfatica di quel linfonodo.

Adesso facciamo così, qui si vede molto bene questo linfatico, sopra mi pare che non sia andato nulla, sotto ovviamente sì, questi verso i sottopilorici, mi chiedo, sono molto curioso di vedere com'è il peduncolo epatico e gli 8P,

perché sai che abbiamo sugli 8P

sempre

qualche divergenza d'opinione

nel senso che

la D2 prevede solo gli 8A

non gli 8P

avendo iniettato

ieri, apro e chiudo parentesi

si vede meravigliosamente

la via biliare

con la colecisti

si vede proprio bene perché

ovviamente è stato riassorbito

noi continuiamo in linea di massima a fare la colecistectomia

profilattica nonostante

le evidenze che vengono anche

dallo studio Colegas

fatto a Firenze

da Marco Farsi, coordinato

questo dimostra

questo linfonodo fa vedere

effettivamente come poi

anche il linfonodo della stazione 3

e poi

forse vedremo quelli della 1

questo credo sia 3 più che 1

o forse 1, forse questo è 3

forse questi sono della stazione 3

e questo

comincia a essere la stazione 1

dopo vediamo quando lo mobilizziamo

comunque effettivamente

questo dimostra come

l'idea di togliere

tutti gli infonodi della piccola curva

anche nelle subtotali

sia corretta

lì c'è probabilmente quella epatica sinistra

che però credo che non salveremo

adesso vediamo

quella irritul che potresti

questo sceglierai tu ovviamente

dipende anche dall'emergenza dell'arteria gastrica sinistra

se potrai scrociare

conservare è sempre un po' più

fastidioso bene allora io temo che però dobbiamo aggiungerlo un trocca sotto

perché sennò qua prova sarah dai una garzina il allora stavo dicendo che

utilizziamo la la colonna

nova dac di striker che ad oggi rimane l'unica ad avere la possibilità di

lavorare col verde senza dover switchare sulla luce solo in fluorescenza

come ben sai ci sono altre colonne che permettono di vedere benissimo il verde

però devi continuamente col pedale o con un pulsante passare dalla luce normale alla fluorescenza

e puoi fare solo dei brevi pezzi dell'intervento vedendo direttamente la fluorescenza

mentre con questa possiamo lavorare tutto il tempo così

un limite ancora di questa colonna è che quelle immagini a sinistra, in cartouche

portano via un pezzettino di schermo cioè togliendo la fluorescenza lo

schermo si allarga un problema che risolveranno e l'altro problema è che è

un'immagine molto buona non ancora 4k perché 4k della striker non l'ha ancora

fuso perfettamente ok qui c'è il tumore si vede perfettamente io direi si è

erosizzato forse lo era e poi con la chemioterapia neodiovanche è regredito

un po' chissà

parti dall'omento

verso sinistra

sì sì ma stavo pensando di mettere quel trocar aggiuntivo

dammi il trocar aggiuntivo sennò siamo scomodi in tutto questo periodo

noi abbiamo la Olympus

si vede bene però

a quei limiti di cui tu parlavi

cioè che bisogna switchare di continuo

da 10 sì

peraltro mettere un trocar sotto

più basso ci verrà comodo anche

se poi dobbiamo fare l'anastomosi

adesso non so se faremo

una RU

o una

B2

con una stomosi poi

entero entero alla base

per fare una brown

vediamo però l'una o l'altra effettivamente

farla con la visione solo dall'alto

sarebbe un po' scomodo, ok proviamo a mettere l'ottica dentro qui adesso

sulla tua mano sinistra

è una croceolmi

come?

sulla tua mano sinistra è una croceolmi

croceolmi si, noi la chiamiamo papera curva

la croceolmi

c'è il lavoro sulla sinistra

con una croce colmi

e che energia utilizzerai?

Ultra Cision

H

HDI

l'ultimissimo

HDI 1000

che purtroppo

non ho ancora

che purtroppo?

non ho ancora

c'è stata la fornitura ma non ce l'ho ancora

completamente disponibile ma ieri ho lavorato

dammi una carta e poi a Giacomo una papera

conghiera

utilizzi anche la bifolari

in qualche fase della

sì tantissimo

la usiamo

molto spesso

questo qua rompe un po'

potresti tenere giù con una mano

ok Jack se vuoi intanto

così

allora andiamo qua

Jack prendi questo

Giacomo forse puoi prendere tu adesso l'ottica

Marco cosa faresti per l'aumento

cioè entreresti in mezzo

o lo toglieresti tutto

io ti dico che cosa ho fatto ieri l'altro

a un caso analogo

non ha potuto fare la chemioterapia

ma io la parte

diciamo legata

allo stomaco distale l'ho portata via

tu sai bene meglio di me che c'è tutta

questa discussione su quanto ci osserva

insomma non so ancora

io sono un po' retro

e lo porto via

anche noi spesso

devo dirti che

spesso lo facciamo poi alla fine dell'intervento

cioè apriamo qui e poi alla fine dell'intervento

tiriamo sul colon

e lo stacchiamo dal colon e lo portiamo via separatamente

ma più che altro per non tirarcelo dietro

tutto l'intervento a spostarlo in alto

in basso

lo lasciamo cadere

quindi tu entri nel legamento gastrocolico

e vai a trovare la retrogravità degli fibromi

direi in questo caso si

perfetto

ora se tu non lo utilizzi

rutinariamente vedrai quanto è rapido

questo strumento

è un upgrading discreto

direi notevole

rispetto anche al 7

me lo fan provare oggi

effettivamente

ha due soli pulsanti

nel senso che va

molto bene con il pulsante

quello

non del booster

perché l'hai aumentato?

viene a aprire Sara

per far uscire un pochino di fumo

si vede già la parete posteriore

dello stomaco

ti disturbo

o possiamo parlare un attimo anche

no no no, volentieri

io sono completamente d'accordo

con tutto che tu hai detto

e io stesso ovviamente come tu ben sai

sono convinto

della bontà, convinto ma

ovviamente basandosi sulla letteratura

l'approccio alla faroscopia

nel cancro gastro però come tu sai ancora

l'advanced e tu stai facendo un advanced

perché ha fatto anche

è uscito pochi giorni fa

class 2 su Anna's of Surgery

eccolo, volevo tu lo dicere

e quindi

i coreani hanno sdoganato

come si dice definitivamente

ma

ovviamente abbiamo bisogno di dati

e poi ci siamo sempre detti che la loro realtà

non è proprio perfettamente riproducibile

nella nostra

però

i numeri sono grossi

non ci sono grandissime ragioni

anche teoriche perché non lo sia

certo

L'esperienza di tutti noi è che la parte rilevante dell'intervento, cioè l'infectomia, non solo riesci a farla uguale, ma per certi aspetti riesci a farla meglio, vedi meglio, vai pian piano, insomma aspettiamo i risultati sulla totale.

per ora la totale

faccio una tecnica

ibrida

vado per via

scopica e poi

faccio una mini lap

e proseguo

però direi

che la linfectomia

non sullo splenico

non è che

se si è sviluppata

una certa esperienza

di chirurgia in loggia sovramesocolica, come tu hai detto la bifectomia direi che è quasi più agevole rispetto a...

Sì, sì, ma volentieri, non c'è problema.

Che belle queste immagini con il verde.

Sì, questo è il punto a volte in cui facciamo un po' fatica a capire bene la differenza tra il gastrocolico e il mesocolon trasverso.

Qui adesso in realtà si vede bene, però...

È rischioso?

A volte apri più di una struttura e mi è successo di aprire completamente il mesocolon trasverso.

Anche a me, fortunatamente ho un paziente legato anche un vaso, però non fu critico,

ma insomma abbiamo visto anche colettomie trasverse in relazione a una deafferentazione.

Esatto, è stata una delle primissime volte in cui abbiamo usato il verde di indocianina per la valutazione vascolare perché ci eravamo trovati l'arcata completamente interrotta e sembrava buono il viscere ma per fidarci a lasciarlo abbiamo iniettato il verde e abbiamo visto che si perfondeva bene, proprio una delle primissime volte.

Ci dà veramente un grande vantaggio, anche in tutta la chirurgia del colon è straordinario, noi abbiamo cambiato in circa il 20-25%, cioè 1 su 5, 1 su 4 cambiamo strategia di resezione, del punto di resezione sul colon.

20-25 è tanto perché gli studi che come sai sono tutti retrospettivi portano 10 circa, ma ti è successo anche sul destro perché a me è successo sul sinistro qualche volta, non ho un numero preciso da darti, non so se è il 10 direi non il 20, mentre sul destro mi è mai successo per ora di cambiare.

Noi abbiamo cambiato strategia ovunque, anche sul retto, ho fatto una riresezione del moncone rettale in una signora che aveva le verticolite, ero stato un po' troppo alto e devo dire che ho dovuto riresecare anche il retto.

Perché ovviamente avevi legato la mesenterica. Marco, il verde nello stomaco, quando lo inietti a che diluizione?

Dunque allora io non ho esperienza di questa linfettomia perché noi abbiamo il verde a disposizione ma non abbiamo diciamo ancora una strategia con i nostri endoscopisti che sono gastroenterologi.

Che bello guardami se vedi bene i linfati basing come si dice, bellissimo, ottimo.

Questo è un linfonodo, prova a schiacciare il quarto pulsante Jack un secondo, quello è il terzo, adesso il quarto.

Ok, con questa immagine si vede anche un tentativo di quantificazione del verde, cioè più è rosso più c'è verde, il blu ce n'è un po' di meno e il grigio poi non ce n'è.

per cui per esempio qui vedi che nel linfonodo qui ce n'è di più, nel centro del linfonodo ce n'è di più, ovviamente sul tumore ce n'è di più, questa è la marcatura appena a valle del tumore e ce n'è di più, quindi questa è una modalità che stiamo cercando di capire se viene utile soprattutto nella valutazione della perfusione che è dove la quantificazione può essere effettivamente interessante.

Interessante, sulla via biliare ci sembra che quello più utile in assoluto sia la modalità, clicca ancora uno, quella bianca, bianco e nero sostanzialmente, aspetta, un clic veloce dell'ultimo, forse Gigi bisogna togliere il, ok, ecco, fai vedere la via biliare,

noi con l'Olympus

c'è un trocker davanti

con tutte queste possibilità

questa è bella la colonna della Striker

questa è Novadac

cioè la Striker ha acquisito

Novadac

vedi la via biliare

come ti vede bene

guarda quella in cartusce in alto a sinistra

adesso ti facciamo vedere

eccolo lì

con questa modalità via biliare

e dottocistico si vedono

proprio perfettamente, questa è la migliore

in assoluto, e vai sul verde

adesso, quindi ancora il quarto

ok, benissimo, si vedono in realtà anche così

però in questo caso è un po' favorevole

perché è magra, ok, laviamo

l'ottica? Noi il verde indiocianina

per quanto riguarda lo stomaco

lo utilizziamo semplicemente per la vascularizzazione

poi prima

e dopo dell'anostomosi gastrodigionale

noi facciamo sempre la RU

e quindi valutiamo più che

l'ANSA

generalmente sempre ben perfusa

il moncone gastrico e poi

lo rivalutiamo anche dopo l'anastomos

0,25

milligrammi pro chilo

quello per la

parte vascolare

non utilizziamo ancora

il vedendocianina come stai facendo

tu perché non abbiamo ancora un accordo

con i nostri gastroenterologi che sono gli endoscopisti

sono un pochino

come si può dire, ma non riluttanti

stiamo ragionando

sulla iniezione

mi pulisci la punta

i nostri sono disponibilissimi

no purtroppo

arriviamo a volte a farglielo fare

il giorno prima perché il paziente viene ricoverato

solo il giorno prima

anche da noi sì sì

quindi bene, ottimo

sono disponibile

ma noi abbiamo una buona collaborazione

che sono un pochino più

tra virgolette resti

mi pulisci

questo affare qua

ora tu stai ovviamente lavorando in modo egregio ed ottimo conoscitore della zona,

però non è così nature

fino a che

questo colon che si vede in basso

non cade giù

tu sei in antitrendelenburg?

no bravo, volevo dire prima che sono dimenticato

ci mettete un po' a testa in su?

questo facilita vero?

si

questo verde domina

si è molto bello all'inizio

poi dopo diventa anche troppo

purtroppo

infatti

nelle fasi finali

soprattutto poi quando

apri un po' di vasi linfatici

comincia a diffondere e poi bisogna toglierlo

io picchio contro qualcosa

Sara picchio contro di te credo

per cui devi spostarmi con il trocker

spostarlo verso l'alto

è la colicisti?

no no no non è la colicisti è vero

è il duodeno

guarda io ti avevo forse indotto io in errore

ma ero convinto fosse la colicisti

ma il dottor Gaverini

ci ha riportato

mi ha dar guido

questo è il pancreas

e puliamo l'ottica

30 gradi

sì, ieri ero in sala da me

ho fatto una spena di pancreasettomia distale

poi quel negriero di Giorgio Falazzini

mi ha detto guarda domattina ti aspetto a Roma

quindi ho preso un treno

eccomi qua

bene

si vede benissimo

diciamo che

il tuo intervento

chi vuol seguirlo lo segue bene. Adesso vediamo qui di abbassar bene il colon.

Continua ad essere un pochino lì vicino. Un pochino vicino al colon? Si, mi sembra, vero?

Eh già, con le buone... è bipolare? È una garda? La bipolare non serve, è solo la garda, scusami.

Ora sembra che il sangue assorba un pochino di luminosità, nel senso con

con questa visione anche del verde, lì dove c'è il microsanguinamento,

vediamo un po', ecco ora vi torniamo a vedere meglio.

Devo dirti che il segnale transita, il nostro sistema integrato non è integrato con questa colonna,

quindi questa colonna poi manda il segnale sul sistema integrato e il sistema integrato lo manda a voi.

bisogna verificare se questo passaggio non porta via un pochino di luce

non si vede bene, il sanguinamento tende a scurire un po'

allora fai vedere di qua, vediamo perché questo deve andare su

e cioè dunque, esatto è quello che dico

Gigi, vedi probabilmente quello che si vede a Roma è quello che noi vediamo là sull'integrata

giusto e non si può schiarire cioè aumentare la luminosità della nostra e

invece non si può migliorare la visione dell'integrata voi avete il sistema

della truffa l'integrazione come avete il sistema della truffa dell'integrazione

le sale dell'olympus della storia no no no no le storza ida sistema ida di

Allora, vediamo qui come si è messi, vediamo sopra.

Dunque Giacomo tu sei là, io direi di prendere qua adesso, qui così, scusa molla giù,

questo non è stomaco, scusa non abbiamo preso lo stomaco, abbiamo preso il tessuto

prepancreatico, questa, qua così, sì perfetto, perfetto, andiamo qui.

Stiamo entrando nella zona calda dell'infettamento.

e gastroepiploici

però volevo vedere meglio il pancreas

prima

la mia bipolare

mi sembra che comunque

il vaso possa essere già la vena gastroepiploica

quello che è sopra la pinza e la garzetta

sì penso di sì

vena arteria

cioè questa è l'arcata

adesso va

in realtà vedo che c'è del verde che esce

per cui

questi sono gli infatichini

ok

allora dobbiamo vedere bene il pancreas

la capsula pancreatica

quindi alla jack si è staccato ma la sua gianna una ghiera ok su su su su su verso l'alto ok

benissimo e questo è ancora meso colon staccarlo qui per vedere i pancreas sono buone idee se

nell'altro lato. Ora si vede bene, stai progredendo con la lateralità dell'epiflum fino verso

la gastrodenale. Però quello che noi vediamo nella nostra sala integrata è più scuro

rispetto a ciò che vedete voi, è più scuro rispetto a ciò che noi vediamo nella colonna.

Comunque ora vediamo bene, evidentemente la visione senza il verde è comunque più definita,

noi stiamo vedendo molto bene

sì sì

assolutamente

la signora aveva fatto

la paroscopia di staging

in cui avevamo aperto

il gastrocolico

quindi qua c'è qualche aderenza

tra la parete posteriore dello stomaco

e il bordo superiore del pancreas

adesso dobbiamo arrivare dall'altro lato

penso che queste siano aderenze

che si sono fatte quando abbiamo fatto

perché questo è pancreas

questo è mesocolon trasverso

che deve cadere meglio

io ieri sono andato là sotto

e ho portato via il pancreas

per cosa?

per che malattia?

per un neuroendocrino

vorrei proprio vedere il pancreas

che dobbiamo cercare questo pancreas

radice del mesocolon

ecco questo sembra che ci sia esatto è ancora coperto dove stai toccando sembra proprio che sia appunto

tu stia scoprendo molto bene la pancreas e non ho ancora visto sappiamo che è lì

e quello è duodeno

e qui vai verso

questo è un vaso del colon

direi che potrebbe essere

la colica media perché

insieme con il gastrofibroide di destra

va a fare l'ansadiene

più o meno

credo

l'hai buttato giù ora

mi pare ancora un po' coperto

però mi sembra di

lì sotto la tua pinza

eccolo lì

ne abbiamo visto un lobulo finalmente

eccolo lì, quello è il pancreas

sotto a questo piccolo

lobuletto di grasso poi c'è la vera

capsula pancreatica

e questa è la zona dove più

facilmente, secondo me

è facile

vedere la capsula e poi ci sono quelle fastidiose

perdite di amilasi

che possono rompere

le scatole nel posto operatorio e non poco

eccolo, ecco allora si vede sempre meglio

Sì, c'è anche il solito problema della fibrosi da neodiuvante, un pochino di indurimento dei tessuti.

Il flotto è uno schema bello impegnativo per i pazienti.

Sì.

Mi sembra, ecco, io credo che una volta sezionato tu veda dall'altra parte.

Voilà.

Vale, eccolo lì. Ottimo.

Adesso andiamo in là un pezzo, sperando che l'arteria splenica non faccia su e giù.

Fammi prendere la carta qui un secondo, dunque puliamo l'ottica che c'è ancora un po' di velo sopra e poi mettiamo il verde, può essere, anche dopo non vorrei che venga fuori con una manovra, ok mettiamo il verde che così vediamo qui se c'è qualcosina da togliere qua, ok benissimo quindi qua non c'è nulla per cui qua possiamo andare, togli quel trocar?

Quello che si vede è il trocalo umbilicale e quello sopra che abbiamo messo all'inizio e vediamo se lo usiamo dopo nell'infectomia, se no è proprio inutile.

Tu la fai la colicistectomia profilattica?

No, col e gas.

Ecco là c'è del verde, poi vediamo.

Questa è solo, tutta è solo, ecco qua così.

la radice del mesocolo trasverso

che cadrà in basso

finalmente

essendo in antifendere

appena sganciata

poi il verde del stomaco

qua per ora ci fermiamo

perché poi là c'è la vena gastrica

andiamo a fare la stazione 6

fammi prendere la carta

che deve essere qui da qualche parte

io Jack prenderei qui

o forse anche qua

scusami, l'ideale è qua in mezzo

ok, perfetto

pensi di dover scendere

forse mezzo centimetro

a valle nella prima porzione duodenale

in relazione alla

presenza pylorica

ieri mi pensavo proprio di dover

fare la sezione raso-raso al pancreas

adesso lo vediamo

il verde iniettato qui

è almeno

adesso poi vediamo dove è l'epicentro

ma almeno un centimetro

anche di più, anche un centimetro e mezzo

a valle della fine della neoplasia ecco questo questo verde dove c'è la mia

pinza questo no scusami provo a molare un secondo perché adesso si è un po'

ribaltato ok questo è a valle almeno di un

centimetro dalla neoplasia quindi io penso che se noi tagliamo qui più o

almeno qui dovrebbe andare bene

ma poi si vede bene

pulito lì

si credo che ce l'avresti fare abbastanza bene

ok su così

qua così se vuoi

puoi anche metterti sotto

su appoggiato

puoi metterti sotto su appoggiato qui

andiamo qua

allora questa è una parte interessante

perché questa è la strada

questa che conduce

dai linfonodi 6

ai linfonodi 14V

che sono quelli della vena mesenterica

che ovviamente sono sotto qui che come è noto non sono compresi nell'infectomia D2

adesso andiamo a vedere bene dove è il pancreas

in questo caso si potrebbe anche considerare di toglierli vista la localizzazione

io già ti metterei proprio qua sotto così

oppure... sì, sì, sì, adesso buttiamo su

la cosa migliore è che afferri qua

perfetto, ok, adesso andiamo qui

un po' meno verso l'alto, un po' più verso di noi Jack, ecco così, perché

questi sono stazione 6, dammi l'ipolare, togli solo un secondo il verde Sara

e adesso andiamo a seguirli un pochino quelli lì che vediamo

curioso capire dove vanno, avvicinati un po', guarda qua Sara, ok dammi di nuovo

l'ultracision e rimetto il verde

visto che

il sangue col verde è un po' marroncino

un colore non proprio sangue

ok allora

perché i vasi gastropiploici

noi potremmo legarli qui

in questa zona

mamma mia che palle

c'è quel verdino lì appunto

sui 14V

la mia bippo

adesso proviamo a seguirli un secondo

vediamo se si dipannano bene

non è necessario toglierli

ok, di nuovo la

poi lasciami anche questa un secondo

vai col verde

vediamo il pancreas dov'è

fammi vedere il pancreas qui sopra

perché qui

non c'è nemmeno nulla

avendolo abbassato

voglio vederlo meglio

lì c'è l'origine della gastropiproica

dalla gastroduodenale

e lì ci sono dei microlinfonodini

che andiamo a togliere

perché quelli invece vanno tolti questi

questi, però vorrei prima risolvere questo verde, questi sono i 14V, ma sai che non credo

perché siamo sopra il mesocolon trasverso, 14V dovrebbe essere proprio dove la vena mesenterica

superiore entra sotto il bordo inferiore del pancreas e quindi io penso che questi o sono

punto 15 cioè la colica media o è qualcosa che è colato per una serie di

casi che abbiamo in fase di pubblicazione abbiamo proprio

io penso aver aperto il mesocolon qui questa apertura del mesocolon

poi lo chiudiamo lo chiudiamo alla fine perché normalmente la facciamo

Siamo antecolica, se però poi decidessimo di farla a trasmesso, è già un buco che possiamo utilizzare.

Stavo dicendo che per una serie di casi, 11 in realtà, che abbiamo in fase di submission, abbiamo raccolto proprio i singoli linfonodi classificati CG positivi e CG negativi e poi comparati con l'esame istologico.

questi escono, sono l'infonodi mesocolon trasverso, i CG positivi

e ne abbiamo raccolti circa 400, mi pare 460, 61

e tutti classificati CG positivi, CG negativi, ematossilina e osina positivi

e ematossilina e osina negativi

quello che emerge è una specificità elevata

cioè nel senso, scusami, una sensibilità elevata

quindi nessun falso negativo

non è mai successo che un ICG negativo fosse poi positivo all'anatomia patologica

con una specificità invece molto bassa

cioè quelli positivi poi avevano una probabilità di essere metastatici

attorno al 20%

come è giusto che sia perché non è una navigazione oncologica

è una navigazione anatomica

cioè dice dove vanno i vasi linfatici di quel settore

però quello che ci ha consolato appunto è stato avere la sensibilità elevata

cioè dire non è mai successo che un ICG negativo fosse poi positivo

questa è una buona risposta nel senso che sappiamo che se non si vede verde possiamo stare tranquilli

abbiamo bisogno di molti più dati perché questi sono 11 casi

però alla lunga il concetto dovrebbe essere questo

Io ho ancora in mente, nei miei incubi notturni, un ragazzo giovane, giovanissimo proprio, a cui ho lasciato dei linfonodi 8P ICG negativi, perché era comunque un early, si poteva farla di due, quando fa le tac di controllo vado a vederli,

credo siamo un anno e mezzo

però quello l'ho proprio lasciato

non era semplice da togliere

perché come spesso succede

a quel punto ero tangenziale

sugli 8P

e lì devi tirare la telepatica

devi tirare da su e andare dietro

ambipolare

ce l'ho io

per cui glielo ho lasciato

però abbiamo bisogno di molti dati

per arrivare a farlo in maniera convinta

no?

No? Ah, ecco qua, sì, sì, ho visto qua. Siamo sul pancreas. Dunque, allora, vediamo l'anatomia. Questi sono vasi colici.

Dovrebbe essere la colica media, no? Che va verso il tronco di endo.

Sì, ho un ramo, cioè questa arteria è un'arteria del colon. Non so dire se è la media o un ramo destro della media, se no vado un po' a destra.

questa è una vena

dovrebbe essere la vena colica media

che va verso il tronco di L

con la gastroepiploide di destra

stavo guardando questa arteria

che è un'arteria colica

è un ramo destro della media

sicuramente

ok adesso possiamo concentrarci

sui gastroepiploici

finalmente siamo riusciti a far cadere

il mesocolon

quasi del tutto

manca ancora qualcosina

Allora intanto qua si vede testa del pancreas e C duodenale, testa del pancreas e C duodenale, ci manca ancora un po' di...

Non dovresti essere lontano da scoprirla?

No, no, devo finire di abbassare questa vena colica e questo grasso.

Sì, potrebbe portare...

No, no, non mi sembra male, guarda qua dentro, qua c'è la vena.

Allora abbiamo le molocche e anche le metalliche, adesso vediamo...

E lì ritorna in giro, vedi?

Ecco, ecco, questo è il linfatico che dicevo, che parte dai sei, scende lungo il pancreas, questo è il pancreas, e scende qui sotto, poi qui adesso è coperto ancora un po' dal mesocolon, e va, questo qui si vede proprio bene, e va alla 14V.

Allora, una clipettina metallica, questa mi sembra piccola per essere ragazzo di biologica però.

Ma quella che hai su, la tua pinza?

è vero che va su

però

una venina un po' piccola

credo che sia quella

che si intuisce

sullo sfondo

la vena

che è toccata dalla clip emessore

sulla punta di quella clip

la pulire

non troppo violentemente

se no si rompe

e tu dicevi che fai sempre la ru

si, io faccio sempre la ru

sempre trasmesocolica

e fai poi piede e danza

da dentro o da fuori?

da fuori, cioè io faccio una mini lap

una?

faccio una mini lap

con Alexis piccolo

e di lì isolo

la danza del piede

faccio il piede, lo lascio giù

e poi rientro in laparoscopia

e per via transmesocolica

porto lanza

diciamo digestiva

fino alla nostra mosaica

E' proprio esattamente quello che abbiamo sempre fatto noi, so che, vediamo qui questo linfatico, potremmo anche mettergli una clip, noi abbiamo sempre fatto così come fai tu, l'unica piccola differenza è che di solito facciamo antecolica.

Insomma, è una scelta che può essere anche, come si può dire, romantica, nel senso che noi abbiamo fatto sempre per scuola la transmesocolia e continuiamo a farlo.

Ma insomma, voglio dire, i bariatrici ci hanno insegnato che con l'antecolia fanno di tutto.

Qui non c'è verde, quindi mi fido a tagliare anche qui leggermente sopra.

Penso che l'ultimo linfonodino da togliere sia quello, perché poi dopo qua invece c'è quella famosa via che va alla E14.

clip io metterei

si è ancora metallica

comunque è piccolo

piccola lei

un'altra

e il duodeno lo affondi?

io lo faccio con la vascolare

noi utilizziamo prevalentemente

la tristepol

la carica beige

e non l'ho mai affondato

tu lo affondi?

o utilizzi qualche cosa di

no no no ci aggiungo poi alla fine

dunque

proprio alla fine dell'intervento

il gesto catartico prima di chiudere

è riempire tutte le suture

quindi il duodeno

e anche

scusa che ho sbagliato qui

il duodeno e anche la linea gastrica

quella dove non c'è l'anastomosi di clip

è orribile

dal punto di vista estetico

molto criticato dai miei colleghi

è una questione estetica

ovviamente non c'è nessuna

dimostrazione che serva

Un cervello che deve anche dormire ogni tanto

Ecco la lavina, mi sembra

Può essere che sia quella?

Sì, penso di sì, finalmente sia lei

E di qua dietro immagino arterie

Esatto, il gemito è un po' più profondo

Una lavina è una riscoperta bellissima

E questi sono gli ultimi linfonodi che togliamo

Guardami se vedi bene la lavina

Il pancreas lì dietro

Come dici Jack?

Sì, fai il volo nero

Che si vede più che altro, si vede il linfatico

Ecco questo

Questo linfatico che va poi, questo dai 6 si porta giù sul lato destro della vena mentre quello che abbiamo fatto prima sul lato sinistro dei vasi.

Hai un passafili?

Mi chiamano dall'ospedale, interrompo un secondo il commento.

Vai, vai, vai. Dunque va molto bene questo strumento, ma Roberto tu devi stare, io non voglio farti...

qua mi sembra che vada bene

l'unica piccola

l'unico piccolo

punto da

però non penso che si possa fare nulla

è che tra questa colonna

e quel video là

c'è un po' di perdita

o sbaglio

no non credo

una metallica

ma anche tu cazzo

sei come mia moglie

eh sì

dammi pure

il

l'ultra season

come dici?

ci sono eh

cercando di capire

è Moloch

che rimane

e

il clip metallico

che va via

sì

è

un po' grossa

ma

no

cos'è una verde

o una viola?

viola

viola vero?

il più bel colore del mondo

ma

guarda che abbiamo installato

un

un terribile

giuventino

temo anche più di uno

che dispiacere grande

guarda non me ne parlare

ok dentro qui da qualche parte

c'è l'arteria gastroepiploica

mi sembra intuirla

lì

vieni un po' indietro sarà che pulisco con la garda

mi sembra che la punta

dell'emolock sia quasi

finisco un secondo qua

questo grasso che rompe le scatole

il duodeno è là

tutto pulito

il verde non se ne vede

volevo pizzicare il duodeno

perché a volte a fare questa manovra

sono riuscito a pizzicare il duodeno

e non sei l'unico

mi sembra che si veda il potenziale

punto di sezione del duodeno

è lontano

penso di sì

hai visto il verde anche sulla garza?

Dopo un po' comincia effettivamente a filtrare dai vasi, dai linfatici che tagli

Infatti nelle fasi finali dell'intervento di solito poi si finisce per toglierlo

Sta isolando l'arteria gastrointestinica a destra

Sì, questa

Esatto, questa in primo piano

Comunque è interessante la visione del verde perché vedi lì dove stai pulendo la gastrointestinica all'origine

Non ce n'è

Qui non c'è, poi dopo ci sarà dall'altro lato.

Eppure è un cancro pylorico, quindi voglio dire che i linfonodi 6 e 5 sono sicuramente sotto i sovra-pylorici quelli più implicati.

Ora si vede bene il linfatico e l'arteria che è isolata.

Qui ci vuole un altro hemoloc.

Siamo molto bene.

C'è gente in sala Marco?

Aspita, ce n'è un botto quasi pieno.

tra l'altro noi dovremmo teoricamente

mettere qui

adesso lo faccio fare

ci vogliono due MOLOC

dovremmo connetterci

perché è possibile avere domande

anche online mi pare

di aver capito

sì perché

non c'è la diretta streaming

devi fare connessione

farlo connettere

tipo

c'è lì la dele

e poi attraverso

se va sul sito

sai che sulla destra

c'è la possibilità di fare domande

su www.laparoscopic.it

dai due metalliche

ma puoi metterle anche lì sul

sul PAX

passa fili un secondo

Marco

taglieresti con le forbici o con l'ultracision

ultracision

io le forbici addirittura non ce le ho

anche quando taglio i fili taglio con l'ultracision

non tagliano mai

quindi niente

l'abbiamo tolto dal kit

commenti sulle forbici

c'è Carmelo

il nostro infermiere

che si consola

perché il mondo è paese

vorrei rompere questo strumento

meraviglioso

vorrei bruciare il duodeno là sotto

ok poi indietro qua che vediamo qui

adesso io direi

che mi dai

la papera grossa

fammi finire solo un secondo qui

dunque Jack prova a spingere

verso la milza, lo stomaco

esatto, non troppo, un po' meno

Luca mi sembra che tu ci sia

vedo quel

pancreassino lì

sulla città

guarda, lì mi sembra che ci sia

il duodeno già

che dice tagliami qui

cioè qui tu dici

sì, subito sotto il verde

adesso vediamo bene dove

dobbiamo fare la parte alta

ok molla pure Jack un secondo

ora si è a destra

Sara guarda da sopra qua

prova a mettere l'ottica in quella sopra

è un po' scomoda

partiamo da qua

si si lo so

vieni solo indietro un secondo che metto sotto la garda

così me la ritrovo

vieni nell'altro

ho provato a vedere

per vedere i pylorici

è comodo sopra

non è comunque comodissimo

Anche tu metti la garzina lì, diciamo.

Sì, è quello che volevo fare.

Aspetta che faccio questo qua, sono secondo questo.

Quelle piccole lascine verso... qualche volta si scopre proprio la gastrodenale.

E qua immagino ci sia l'epatica, è questa?

Sì, sì. Poi lì si vede bene la gastrodenale.

La gastrodenale dovremmo scoprirla, in realtà, sarebbe da scoprire.

Io credo che tu già, siccome è legata all'origine della gastrofibroica di destra, mi sembra di vederla lì, la gastrofibroica di destra.

Eccola qua, forse quella è ancora...

Io penso che questa sia già la gastrofibroica di destra, non so, comunque è lì, è lei.

Mi sembra che vada giù, vedi?

Sì, sì, sì, sì, sì, sembra effettivamente che prosegua.

Che prosegua, ma è che vada davvero all'origine, intendo la arteria gastrofibroica.

Gastrofibroica.

Si vede la cattura, è meglio se fa questa parte qui, è più facile trovare la cattura a destra di là.

Penso di sì, dammi la bipolare un secondo.

Sì, sì, sì, perché poi ci arrivi praticamente, ti stupisci quando sei di là di quanto hai già fatto.

Devo dire che quando ti abitui a usare gli strumenti e li comandi con le mani, poi comandarli con i piedi è sempre scomodo perché non trovi il pedale.

Allora dammi una carta pulita

Dammi uno strumento per tirare fuori questo

Il canale è il 7

Dammi una pulita

Metto con l'altro

Allora se tu lo apri

Non proprio a

Il canale è il 11

Scusate il canale è 11 il vostro canale

Si dico se tu lo apri

Irene non tutto

Non ha tutto schermo

Sulla destra dovrebbe esserci la possibilità

Di farle domande

Ok

ok, ancora da sopra

sai che forse conviene rimanere qua Sara

mi sembra che tu non abbia

una visione malvagia

no, no

io posso cominciare

anche qua volendo

piccolomente

grazie mille, grazie Roberto

dobbiamo stare attenti a via biliare

ma niente

avendo il verde

nella via biliare

penso che tu possa approfondire

ho capito qual è questa struttura

questa dovrebbe essere

la gastro duodenale

lo vedi

sull'origine della gastroepiploica

di destra

quindi scendendo giù

su codista strana dovresti intercettare

la pylorica

si si si

dovreste essere molto contanti

questa è una delle pyloriche

si si si

ecco ma anche tu la fai con il boost

di Ultracision

adesso che me l'hai detto

sì, stavo andando col normale

visto che ce l'abbiamo

Ale

guardami venuto

e poi qua ci fermiamo

e sei

mi sembra pulitissimo

non c'è verde da nessuna parte

su quel dodeno

allora Carmelo

apri una Echelon

motorizzata

gold

1.8

è una scelta diversa

dalla mia

perché tu usi

l'endogia

io uso

la

tristepol

l'endogia vascolare

si vascolare

tu invece

neanche la blu

utilizzi proprio

la gold

la gold

chiude a 1.8

credo no

è l'equivalente

della viola

si

dell'altra marca

qualche piccolo

sanguinamento

dalla rima

ci metto le clip

l'avevi detto

ma

quelle clip inizialmente

le mettevo per i sanguinamenti

ma devo dire che non è un'idea mia

Edoardo Rosso

conosco conosco

chirurgo ex Bresciano purtroppo

lui era al

poliambulanza

esatto, poliambulanza, adesso è in Francia

è tornato in Francia

in questo momento è a Le Mans

Le Man, ed è lui che ho visto mettere, le metteva sul digiuno, sulla sezione del digiuno quando aveva quei sanguinamentini fastidiosi, invece di fare bipolare o puntino ci metteva tutta una serie di clip, una serie di dentini.

le mette anche sul moncone pancreatico

quando fa le sprenfancasetomie

sul moncone pancreatico mette le clip

e io ieri ho messo le clip

mutuandole da lui, pensa te

clip forever

e tra l'altro hanno un costo ridicolo

nulla, nulla, nulla

andiamo ancora a pulire un pochino qua

dovresti

eserci quasi

dovremmo eserci, sì

Allora, mi dai il melo? Mi serve il paperone, quello che noi chiamiamo paperone.

No, no, noi vogliamo la gold.

Questo strumentaccio che chiamiamo paperone, lo usiamo spesso, anche nella chirurgia del colon soprattutto.

A tirare su il duodeno e a farti mettere la macchina.

Questa è una manovra importantissima, secondo me, sganciare quella clip che non rimanga.

Eh sì, eh.

Perché questo potrebbe essere veramente un guaio grosso.

Si fa così?

Forse perché tocca la tipa metallica.

Forbici?

Ci hai due le forbici.

E se veniamo a se tagliano, sì.

Eh, queste tagliano, eh.

Tagliano, però non si aprono.

Anche noi abbiamo della storza.

Pristi a verla?

Bravo Jack, occhio.

No, no, forse lì è troppo.

Vai sopra il duodeno e mi tiri via quel pezzo qua di stomaco.

così sì perfetto perfetto grazie bravo va bene allora molla pure vediamo ok

prendi questo grasso di qua jack questo portalo su sono mica dentro dammi l'endogena

scusami l'echelon sì sì lo usiamo qui abbiamo usato quella di solito nel

duodeno noi vediamo cioè ci ci fa in linea di massima anche questa è una

frase mutuata da edo ardo rosso si fa più paura la decenza che il sanguinamento per cui linea di

massima anche sul colon destro per dire si mette questa si tendiamo usare cioè a privilegiare

l'aspetto della della sutura la inserita da destra sì tu dici di metterla a sinistra perché così

effettivamente dovrei piegarla, non ho tantissimo spazio. Forse da sinistra è più male. Lascia pure Jack un secondo perché devo passare oltre, ok, adesso questo lo tiriamo su, spostami quel grasso lì, solo il grasso, no solo il grasso sopra, si, si, si, allora dunque vediamo, vediamo se sarà dove il verde, bisogna tirarlo un pochino più,

sei lontanissimo dal pancreas, c'entra l'immagine sara se riesci, qua sul pancreas siamo un pochino vicini però non l'hai preso, dunque il sondino non l'abbiamo né, non l'abbiamo messo giusto?

giusto ok perfetto dammi una papera curva croce olmi ok vai a vedere qua Sara va bene

qui direi che va bene e poi gli metteremo su eventualmente il clip alla fine ok non

sembra per niente sanguinare sì dimmi non sembra per niente sanguinare mi sembra perfetto

allora sì questo qua allora Giacomo una garda sul fegato cambiamo questa garda dammene

e una pulita

uno dei problemi Marco

di questo intervento

nella nostra esperienza attuale

è che è lungo

questa gastrectomia

questa gastrectomia open

probabilmente in due orette è fatta

due ore e mezza

guarda che tolgo questa

e qui ci vuole un'ora in più

anche due

ci mettiamo quattro ore

se non quattro e mezza

la seconda del paziente

ma proprio perché

se vai piano

vai bene

se cominci a voler accelerare

fai anche la colifistitomia

sì

la facciamo sempre

penso che la faremo questa volta

se non in questo momento

un secondo

dammi l'aspiratore

che toglie anche il verde

che è colato giù

quella è la linforrea

sì non so se

comunque un po' di verde

filtra anche dalla

la colifistitomia

quando

no no

quando lo si inietta

ieri

nell'iniettarlo

può essere che qualcosa

filtri in peritoneo

anche perché poi l'iniezione

l'ideale sembra che fosse proprio solo sotto mucosa

qualche volta

anche

devo fare mostrage qui

a me è bipolare

tipo questo stomaco ieri

mentre facevamo la gastroscopia

era molto edematoso

si faceva

molta fatica a

sollevare, a fare il lifting

e quindi ogni tanto

tanto si va in profondità, dunque dammi una garza, provo a metterci solo con le cisti,

un attimo Jack, e anche questa faccenda qui di fermarsi ogni piccolo sanguinamento, no

una garza da mettere dentro, ovviamente fa perdere tempo, però se non lo fai poi dopo...

No, in laparoscopia bisogna che il campo sia perfetto.

Ok, lascia pure qua, vai là, puliamo l'ottica, adesso vediamo il peduncolo epatico, la parte

importante dell'intervento, teoricamente la D2 prevede i 12A e basta, e sono

curioso di vedere, vedi che un po' il duodeno per farti felice geme qualche

goccia? E metti verde Sara? E no, bisogna avere delle certezze perché sennò, sì, 16

di BMI aiuta, anzi questo poi dobbiamo toglierlo un po' più vicino, concentriamoci

il verde questo per esempio è un linfonodo icg negativo chiaramente icg negativo enorme enorme

però non penso benigno nel senso che è oblungo cioè non è rotondo allora sono di questo lo

Lo prendiamo, lo mandiamo separatamente, scrivendo linfonodo stazione 12A ICG negativo

e se poi viene metastatico, crolla tutto.

Perché una delle ipotesi è che possa venire metastatico se ci sono degli emboli tumorali

che chiudono il vaso.

Il vaso linfatico, l'ilo linfatico.

Proprio ipotesi.

Insomma, essere diabolici e pensare così.

Con che pressioni lavori di solito, Marco?

Noi lavoriamo con 11 mm di mercurio, perché ovviamente è quello con cui viene sempre fatto, da un po' di tempo, in questa chirurgia, in altre no, in questa, lavoriamo a 9 anche a 8 e un po' per la posizione del paziente, si lavora senza problemi, mi pare che con la pressione bassa non ci sia nessun problema.

Assolutamente, sono d'accordo con te. Quando l'abbiamo dovuto fare magari per qualche paziente un po' più fragile, quindi anestesista, avendo paura dell'ipercapnia ci ha fatto lavorare a quelle pressioni, devo dire che non abbiamo avuto problemi. Quindi forse potremmo utilizzare la home standard.

questo non deve essere nulla

intanto poi va via

su arteria epatica

e qui c'era l'origine

della gastrica destra io penso

penso

ovviamente prima di tagliarla

seguiamo però

questa punta nera

fa proprio disfezione

molto bene

Ed è, ed è, penetra bene pur essendo abbastanza smooth da non vedere, dice che non si fa una linfettomia adeguata per via laparoscopica, dice una sciocchezza, mi sembra, no? Te lo stia dimostrando?

Sì, sono d'accordo.

Stiamo perdendo qualche pixel. Vediamo più sgranato, come se la linea internet fosse un po' più in affanno.

Passa figli.

Eh, ma sarà la linea, eh.

Ora è ritornata un po' meglio, ma c'è sempre qualche piccola defianza.

Vediamo, però un po' peggio di prima.

Prova. Cambia qualcosa se facciamo così? No, immagino di no. Prova già che attiva meglio il fegato. Aferrala proprio la garza. Sì, perfetto.

Mi sembra di vedere la IRTL sullo sfondo.

Mi sembra di vedere, scusami?

La IRTL, la sinistra accessoria, va sullo sfondo.

Ah, sì, sì, sì. Eccola là.

Eh, vero?

Eccola là, quella.

Sì.

Non è così piccola come pensavo e speravo.

a rispettarla

a fare l'infettomia della telecastica

a sinistra

ok

a me, no no, prima

l'utacision

e se riesco a romperla

ce l'hai lì, poi la potresti

riprendere comunque

forse è grossa questa

emoloc, si dai

quella verde

si

e poi adesso vediamo dove fermarci qui

questo adesso viene via, vorremmo solo prima di toglierlo separare i linfonodi colorati da quelli non colorati

Allora questi che escono sono linfonodi, ne abbiamo due pezzi, il primo che esce è linfonodo

negativo questo, ma fuori non vedi il verde bene, questo qua 12A ICG negativo, questi qua 12A ICG

positivi più o meno insomma qualcosina c'è ok ok abbiamo una garda qui aspetta

che prendo questa vediamo qui vado a vedere quell'omento qua dietro che è

qua cosi che sanguinichiamo prima questo allora andiamo qua sull'epatica su cosi

Jack adesso tu Marco sollevi il fegato con qualche sistema esterno interno

esattamente con quello che sta utilizzando il tuo aiuto una joan e una

Garzina quindi dopo tanti tentativi ho visto un fracco di video di tutto di più con i pad

quelli con le manine varie con con quelli con la spugna io Garzina e Giovan sti stai andando

verso i posteriori si si si se fossero verdi li toglierei adesso vediamo questo è un lobulo di

pancreas della sergiù bella grossa è ben accessibile qualche volta è più complicata

è comodissima proprio si solleva dal piano pancreatico e addirittura mentre qualche

volta è posteriore rispetto al piano pancreatico e quando è così effettivamente qui è una delle zone più

complicate la geometria mentre con il robot affacciarsi come si dice poi lavorar lì è veramente più

semplice credo anche noi non abbiamo nessuna esperienza di chirurgia robotica gastrica zero

non abbiamo mai fatto abbiamo il robot per ora usiamo molto poco sì sì sì il nostro ospedale

c'è abbiamo iniziato a usarlo qualche anno fa col professor tiberio poi abbiamo interrotto il

programma ma per ragioni anche di convinzione nostra e sul momento e

abbiamo in programma di riprenderlo

97 98 per cento del tempo questa è la splenica si sceglie c'è la vena gastrica

sinistra che questa benissimo ha scelto un caso ottimo

lì ci sono gli 11 prossimali

le ragazze a sinistra

è un crocicchio molto molto

però io verde non ne vedo

abbiamo discusso varie volte

con Daniele Marelli di Siena

che ha pubblicato un lavoro

in cui ha rivisto centinaia e centinaia di casi

e la percentuale

di metastasi nei linfonodi posteriori

che siano gli 8P

che siano gli 11

e al fine era il 2-3%

poi in alcuni pazienti

proviamo Sara a metterci qua sopra

vediamo se si vede un po' meglio

in alcuni pazienti effettivamente

saliva attorno all'8-10%

tipo questi, cioè nei tumori avanzati

T4 di questa zona

la percentuale è un po' più alta

però per quanto alta

è 10%

per cui non può bilanciare

la comodità con i rischi

sicuramente

se è comodo non c'è problema a farlo

poi come ben sai

si può far tutto, non è che ci siano problemi

si mette lì e si fa

sono cambiati molti paradigmi

dalla splenitomia

all'info dello splenico

gli stessi giapponesi hanno fatto

forse più passi indietro di noi sull'infectomia

ah si

qui proprio verde non ce n'è

neanche a cercarlo con l'umicino

infatti se tu togli quelli credo che abbiano fatto

più che

sufficiente all'infectomia

no?

io penso che sia sensato fermarsi qui non andare troppo posteriori

per andare posteriori basterebbe aprire qui sotto

sollevarla con una fettuccia e andare a prenderli tutti

si può fare senza problemi ma non credo che serva

siccome tutto ciò che non serve è potenzialmente pericoloso

qui per esempio c'è un linfonodo

adesso questo lo mandiamo come 8P ICG negativo

è piccolissimo

Sì, il problema è che dobbiamo dividere questi che sono 8A, che erano qua davanti, da questi che sono 8P, ma se li divido adesso poi mi cadono giù e non li prendo più, allora li dividiamo dopo, qui c'è un vaso, direi che qua ci accontentiamo perché se andiamo più giù poi ci sono i nervi, c'è qualche arteriolina surrenalica, diaframmatica.

quelli che escono adesso sono

8A ICG negativi

8A

4, c'è l'Alessandra

ciao Ale

è arrivata Marco la nostra

ferrista, no non posso dire

anziana, è esperta

bisogna stare

molto attenti alle definizioni

e questi sono 8P

ICG negativi

questi che escono adesso

Vediamo cosa resta, questa struttura bianca qui, il 4 non è mai uscito nessun 4, fammi vedere qua Sara, ok qua si vede la porta, ecco questa è una bella vista, viene voglia però Marco di toglierle.

Sì, però credo che si debba resistere. Io proseguirei lavorando in modo egregio verso l'arteria splenica.

Questo è un triangolo, l'ho imparato recentemente in un intervento in diretta che ha fatto giusto Pignata qui poco tempo fa,

e c'era il professor Ruotolo, che è qui dietro a me, a Roma, e sta commentando un altro.

Bisogna chiedere se questo è il triangolo di Pucciarelli, mi pare si chiama.

Con la B, Bucciarelli, ex professore ordinario di Firenze.

Ce n'è uno anche a Padova, no? Io non so se questo è un linfonodo o se sono gangli.

Secondo me sono gangli, più bianco dell'info.

Comunque sono i CG negativi e decidiamo di lasciarli.

Ok, bene. Andiamo a occuparci della sinistra.

dunque qui in realtà adesso dovrebbe tirare su questo così prova a dar qui Giacomo perché

avendo un trocar in più potremmo anche mettere un trocar vediamo se ci rompe io direi Sara tu

torna in quello di prima e poi dai una pinza a Sara o anzi a Giacomo che è comodo da lì

con una tira su il fegato e con l'altra tira sullo stomaco

perché ora

serve avere

uno qua sul fegato

e per tirare la gastrica a sinistra

allora aspetta che ti metto io

qui sotto così

proprio là

ma senza afferrare

secondo me è più comodo Giacomo Sara

rispetto a te

però sono un po' stupito

che non ci sia verde qui

qui me l'aspetterei

qui sul

proprio una neoplasia così bassa

da non andare alla gastrica sinistra

però

allora qua c'è qualcosa sugli 11p

che dopo

cambiamo l'ottica

eccolo qua, benissimo

ecco non so se questo è 11p o forse

è ancora 7, adesso ci arriviamo

vediamo, raddrizza, raddrizza vai qua

facciamo la vena

questa è arteria splenica ovviamente

quella è la vena gastrica

una clip

io direi metallica

da Emoloc piccola

la signora è generosa anatomicamente parlando

com'è?

è generosa anatomicamente parlando

voglio dire

il body massing è giusto

sono mesi che ce la coccoliamo

per questo intervento

ha fatto anche la neodiuvante

Sara sostiene che ha fatto

la neodiuvante solo per questo

ma non è vero

ma comunque

con le neodiuvanti adesso qualcuno magro

lo si trova

come giustamente dicevi tu

siccome il float non è proprio una passeggiata

cioè non dimagriscono per il calcolo

dimagriscono per l'aerografia

si si si

avanzare un po' Sara

io terei l'orizzonte dritto

benissimo

e il 30 gradi appena appena a destra

credo che l'orizzonte sia un po'

storto Sara

No? Allora niente, sai che puoi lasciarlo giù un secondo Giacomo, cioè o puoi prendere qua, guarda, ma se tanto va via, come vuoi, ce la fai prendere qua dove sono io? Sì, su, su, su, su, su, su, su, perfetto, adesso qua, adesso che mi ha dato la Giacomo perché tu sei proprio scomoda, io sarei andato qui così, ok, appena appena avanti.

dove si corre il verde

appena appena indietro

scusa

allora dobbiamo decidere

dare un nome a questa

capire se è

se è un 7

se è un 7

se è un 7 o un 11 ma credo 7

credo di sì

ora dovrai decidere

ah no però sai che questa è la splenica

in realtà

allora facciamo una cosa

vediamo di fare la gasica a sinistra

e poi dopo dobbiamo abbassare tutto

per venire

è vero la gasica a sinistra?

sì sì

e là su c'è l'irtle

guarda come pulsa

com'è che la chiami scusa?

quella di sinistra?

ah questo è un nome che mi manca

hai visto

ogni tanto siamo fissati

con questa

ed è presente

è presente in circa il 30% dei casi

non è che sia

che decidi di fare

perché se leghi lì all'origine

della gastrica sinistra

no bene, mi sembra che si possa risparmiare

mi sembra che non ci siano

grossi problemi a risparmiarla

ci mettiamo lì con calma

adesso appena riusciamo a far cadere

la splenica

ma questi sono gli 11, hai ragione

assolutamente, gli 11p

che è curioso

che non ci siano

Che non ci siano i 7 e ci siano gli 11, però quando si parla di verde infatti una delle considerazioni che facciamo è che alcuni dei dogmi anatomici che noi abbiamo, che sono fondati su studi di anatomia linfatica degli anni 50, possono essere un po' aggiornati alla luce di queste nuove disponibilità tecniche.

Dammi una carta pulita. Quello lo manderai come 11 Fi, verde positivo ovviamente. Il CG positivo, sì. E lo è proprio, è anche un po' tondino. È anche un po' rotondo, eh, sì.

Amante un po' Sara lì. Eros, tutto bene? Oggi abbiamo il responsabile del nostro blocco operatorio in sala per l'occasione, il dottor Gambaretti. Lo salutiamo.

Non capisco dietro cosa c'è. Questo te lo diamo separatamente. Devo vedere dove è la gastrica sinistra prima di tagliarla con un solo colpo. Possiamo mettere il paziente un pochino più a testa in su. Sono incastrato in qualcosa.

cosa qui, questa, Sara mi fai prendere la garda che ho buttato qua, qua così, ok stop

stop stop, no no va bene così, adesso dobbiamo sollevare anche qua, quindi tu prova a mollare

tu Jack, un secondo, la tua di sinistra va bene, io direi, si questa è lì, perfetto,

no no va bene così, se avessimo la pinza di Sara lì, sarebbe su lei qui, però dicevo

quella che di solito mettiamo aggiuntiva

esatto

abbiamo già abusato di un trocar

poi qua vediamo

sono i posteriori, torniamo a concentrarci qua

solo che può essere

che adesso siamo un filino tangenziali

come vista

e quindi Sara tu potresti essere più comoda

a mettere l'ottica sopra

si, lì c'è l'orizzonte

e metti il ferro

in quell'altro sotto

Giacomo prova ad andare proprio sotto l'arteria sinistra

si, perfetto

benissimo sarà ti metti qua con l'altra e così prendi a guarda prendi a guarda ok ovviamente

adesso abbiamo il fegato che si cade giù per cui gente Giacomo metti il fegato qua sopra sarà

ecco di buono devo capire io rispetto questa di Sara se sono si rompe o no sai Sara che la

La tua secondo me rompe qua.

Aspetta, per te provo a passare sopra.

Tu vai là, punta là, semplicemente, puntata, sulla garda e spingi verso l'alto.

Io passo sopra, no? Passo sotto, sì, perfetto.

Ecco, ti ho messo il mestre.

Dovremmo pulire un po', per cui dammi un'altra garda, un secondo.

Apri appena appena un attimo.

Vuoi uscire il gas? Perché?

Perché? Cosa vuoi fare?

Aspetta, scusami, eh?

allora questa

su così

mollando questa garda

ok Giacomo tu sei messo bene

sei quasi

vicino all'emergenza

no ma ci siamo un attimo

riposizionando

perché c'è un po' di conflitto

esterno

ma ci siamo

dobbiamo solo

pure poi pulire per non avere

questo sangue in giro

si vede l'arteria

adesso dobbiamo capire dove nasce

la, com'è che hai detto che si chiama

Hirsch?

H-I-R-T-L

penso che tu ce l'abbia sotto la pinza

sinistra

adesso finisco qui

sì perché lì dovresti essere

vicino

anteriormente all'emergenza

ok centriamo bene qua

Sara

Pulisci, viene da dire OM, lo disegnate i santoni.

perbacco

abbiamo una delle più grosse

Sacasciano è una delle più grosse comunità

dei

aree grigna

ogni tanto vediamo a Firenze

ci sono tutti questi

cembali

aree aree

chissà quelli che bravi

che sono a fare l'infectomia

senza incazzarsi

mi ricordo

che il professor Lodi

uno dei miei primi maestri

moltissimi anni fa

ho però di una solennetta mia

un'arecrisna appunto

e dovete tenere

perché glielo ho promese

questa musichetta

di metto fondo

per tutto l'intervento

questi sono

linfonodi

arteria

epatica

sinistra

accessoria

i CG negativi

ecco uno dei problemi

di questo

questo strumento

che si aggancia

alla garda

tu Sara dove sei?

non ce l'hai più?

devi metterla qua un secondo

benissimo

perfetto ok io lo adrizzerei questo così vediamo bene dove gira che così dopo

torniamo a tutto il resto questi che escono meno sono identici agli ultimi che ti ho

dato proprio io ti sto spingendo cosa che tocco tocco il braccio della telecamera

no eccoli ancora questo io lo metterei così io ti passo sotto forse la telecamera

Perché tu sei in una posizione anomala proprio Sara, no? O forse l'altro? Come? Ci soffri in silenzio dici? No, va bene, però mollalo pure Sara con l'affare lì perché ci scontriamo proprio.

Eccolo l'emergenza.

Poi ci saranno dei rami che vanno su, boh, chi lo sa. Qui no.

No, lì penso che tu possa andare tranquillamente.

No, non so se poi dalla gastrica parte qualche rametto ancora verso lo stomaco o se c'è solo quello grosso che adesso tagliamo, vediamo, teoricamente qui le cellule tumorali se da qui dovrebbero solo andare giù non dovrebbero andare là verso il fegato,

Per cui teoricamente non è necessario che noi puliamo questi che sono nella sinistra, a parte il fatto che non sono positivi per l'ICG.

Ora appena hai finito di scoprire l'emergenza della sinistra accessoria puoi cliccare la gastrica sinistra.

ottimo lavoro anche lì

allunga

secca un po'

però poi alla fine uno è contento di aver conservato

la gassi a sinistra

scusami

tu pensi che sia

necessario?

lo facciamo però

però non credo sia importante

ma guarda questi linfonodi sono completamente negativi

clicca ancora un secondo il verde

il quarto

qualcosa qui

questo clicca ancora ancora ancora ancora uno questo in realtà è allora

quando c'è poco verde questa modalità lo vede mentre le altre no ma è ancora

c'è solo subito ecco sì si intravede un po un pochino di verdino qui però qui 0

è vero se ci dobbiamo capire dove arteria gastrica

se l'arteria si chiama di questa? Hirthl e la vena non è la più facile, sarà anche lei, no è curioso perché c'è proprio la stessa conformazione, c'è anche qui una vena gastrica che va qui e poi ce n'è una che va verso il fegato

Qui ci vuole un hemoloc dalla viola, ma ci sarebbe anche la piccola in realtà, la piccola grossa va.

Hai fatto un'ottima linfectomia pur rispettando l'empatica sinistra accessoria e comunque era tutto verde negativo.

si infatti

discutevo con Luigi Boni qualche giorno

qualche mese fa di La Verità

il verde per certi aspetti ti porta a togliere

più linfonodi

ma tu lo sai anche

anche Fabio Cianchi

ha anche pubblicato questo proprio

poi dopo alla fine

a volte ti chiedi cui prodest

perché mi raccontava Luigi

aveva fatto uno stomaco, sono venuti 81 linfonodi

negativi

ancora tutte le novità credo che debbano avere un po' di tempo, un po' di pazienza

un po' di studio ed approfondimento per capirne le effettive potenzialità

credo che il verde comunque possa essere utilizzato per avere una maggiore tranquillità nella pulizia

se poi dopo dobbiamo andare a inseguirlo ancora non è dato saperlo

devo dire che

oltre che darti la tranquillità

che comunque tutto ciò che è verde lo toglia

lì sei sicuro che il nostro lavoro l'abbiamo fatto bene

in certi momenti

ti aiuta anche a vedere

cos'è l'infonodo che osa evaso

boh questo

questo è niente

dai butta

sembra più un lobulo di grasso

allora vediamo qui come è la situazione

questa

Vediamo che sotto il tripode.

Dunque puliamo un pochino, qua ci sono gli infonodi che buttano giù un po' di roba.

Quindi dammi un ferro per togliere le garze.

Abbiamo tre garze giusto?

Quattro.

Una sul fegato, si vede una ecosti.

Due.

Adesso ce ne abbiamo una là sotto.

Allora forse qua così.

Una qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua.

è perché adesso siamo nel trocar sopra

sei sicuro?

meno che sono quattro

qua sotto di qua

da questo lato

ha sempre ragione

e lì sta

le scrive

come mia moglie

dunque mi dai una carta pulita?

adesso vediamo qua c'è del verde e questo

credo sia quelli che van via

adesso Marco tu per fare

gli uno per cardiali destra

vai dall'alto al basso o dal basso all'alto?

dall'alto al basso

io ora vado sulle lamine

in open

ho sempre visto fare così

dall'alto al basso

cioè andare a prenderli là

però a me sembra invece più comodo

partire dal basso e andare su dritti

tu quindi cosa fai?

parti da lì

da dove hai la sezione della clip

da costi e sali su

Ma guarda, ci sei quasi, mi sembra che la signora non abbia grandi distanze, forse avendo dovuto risalire in alto per rispettare l'epatica sinistra accessoria, mi sembra che sia un paio di centimetri, non so così occhio.

Sì, penso anch'io, ma la domanda era per staccarli dallo stomaco, se lo fai dall'alto al basso o dal basso all'alto?

Sì, andrei sotto la garzina lassù del fuoco di Giacomo, inciderei il peritoneo lassù e scenderei in basso.

Dall'alto al basso quindi?

Sì, sì.

Ma non è innaturale farlo dall'alto al basso?

A me sembra che sia più naturale farlo dal basso all'alto, cioè partire da qui e andare su.

E andare su.

Però in realtà in questo caso lo abbiamo già staccato qui, quindi vediamo.

Sì, vediamo, ci avrà un centimetro e mezzo.

E non bruciare l'esofago.

già tu possa

questo è già forse

esofago

sì penso di sì

codesto

questo codesto è quello

noi lo utilizziamo

codesto è

questo è vicino a me

codesto è vicino a te

e quello è lontano da entrambi

e beh

no no ma d'altra parte

Manzoni è mica venuto

mica venuto lì

anche se noi abbiamo in sala

una trentina e un siculo

siete multi

regionali

no, i chirurghi tutti bresciani

no, bresciani, genovese

ah sì, no, no, scusa

attenzione, a tutti i bresciani

un bergamasco

e bravo

anche perché c'è Brescia-Atalanta, giusto?

esatto

siamo veramente preoccupati, noi bresciani

e ci credo

che mi sembra di aver preso un po' in matto

abbiamo l'ottica

tanto talento sprecato

pare che vada alla Fiorentina

no

in cambio di chiesa

addirittura

se ci date tonali lo prendiamo volentieri

dunque questa roba dobbiamo portarla via

perché l'abbiamo staccata da là

ma dobbiamo staccarla da qui

Uccellino ha rifiutato 35 milioni

35 milioni

per il buon Tonali

che non aveva ancora fatto una partita in Serie A

pensa a quante colonne

i CG si prendono

lascia perdere

può scambiare in tutta Italia

si può mettere il verde in tutta Italia

35 milioni ce ne avanza

vedo che

non rovinare il lavoro fatto

con un bel taglio adesso

sull'epatica

bellissima e poi una bella clip a chiuderla

eh sì esatto

dopo aver penato a

conservarla

a me è successo anche quello

questi che escono sono l'inferno di stazione 1

ICG negativi

neanche se escono

provo a prenderli

ok

allora check

qui c'è appena appena

ho tagliato in maniera un po' generosa

questa clip non è messa benissimo

non è messa proprio vedendo il vaso

quindi c'è un po' di quel tessuto lì

il cg positivo

che però questo tessuto non era

il cg negativo

quello proprio oltre la clip

allora siccome è comunque tessuto

che era verso lo stomaco

io lo tolgo e poi

vedo se averlo tolto aveva senso o no

quindi mi scrivete

così poi ci ricordiamo

Se no metto un'altra clip qua, dammi un'altra clip, se siete sicuri che non facciamo un danno all'origine.

Io penso che tu ce l'abbia lo spazio.

Dammi un'altra clip, poi tagliamo con le forbici.

Questa è origine gastrica sinistra, il CG dubbio, dobbiamo anche creare la categoria il CG dubbio.

Nel senso che c'è proprio pochissimo.

poi c'è una nuance

che magari è venuta

da una rinforrea

inziché una ICG positività

nativa chiamiamola così

e questo affare qui

che cos'è?

ecco questo invece è roba che

questa è roba sulla sinistra

per cui possiamo lasciarlo

vediamo che sulla splenica

non rimanga roba verde

dunque

questo

è il tumore

tumore

tu sei in quello sopra Sara

ok dobbiamo guardare qua sotto

questa è l'arteria splenica

e qui effettivamente tolto

quell'altro che c'era

non c'è più nulla di verde

io mi fermo

questi si possono togliere

però non credo che serva

assolutamente anche perché hai davvero un cancro filorico

ok allora

adesso devo fare

no dobbiamo finire a piccola curva

scusa

Sì, Sara torni giù. Allora qui alla sinistra adesso mi dai la papera grossa

Allora dobbiamo decidere dove tagliare, dunque se noi qui sulla grande siamo qui, poi magari ancora uno possiamo farlo.

Che dici? Taglieresti qui o taglieresti qui?

sul secondo punto, cioè appena più in alto. Ne faresti ancora uno?

Uno, qua a destra, curva e poi sezioni allo stomaco, eccolo, io credo che tu ci sia.

Sì, sì, qua va bene. Perfetto. Vediamo dove andare qui.

Devi tirar giù un po' l'infono. Questi devono tutti andare via e devono tirar giù questi qua.

Ecco, tu dici tirar giù, io mi chiedo se non convenga partir da qui e andare verso l'alto.

cioè perché

tagliare venendo in giù è più scomodo

che tagliare andando in su

è questione di abitudini

ti direi vai verso l'alto

diciamo

l'effetto ovviamente è identico

perché lì c'è del verde

ancora in effetti

ma tanto lo porti a casa

sì sì sì

è giustificata questa manovra

perché là c'è del verde

metto un punto preziere di Vajkril

sulla sierosa

basta, uno

carica lo sezione

lo stomaco

verde

dunque fammi prendere una carta

che c'era qui da qualche parte

no, allora è di là

il sondino lo metti Marco?

no, lo metto e rialimento

allora in prima giornata idrica

in seconda giornata

cominciamo la rialimentazione uno

Io credo che tu sappia che sono abbastanza fissato di Eras e lo applico anche allo stomaco.

Quindi un punto metteresti un punto qui, da qui a qui?

Esatto, e poi lo puoi utilizzare così.

Come?

Lo puoi utilizzare per tirare sullo stomaco quando fai la sezione.

Dacci un punto 2-0.

Noi in open qui mettiamo sempre una serie, non uno, ma una serie di punti.

la boroscopia le abbiamo messi qualche volta

poi mi hanno detto basta

no no ma anche

ti dico

allora anche io non li metto sempre

però lì non te lo rifacciamo

è un punto

e poi ti agevola la manovra di sezione dello stomaco

c'era già tutto pronto

si faccio così

e non so se devo capire qua in alto dove andare

perché io qua lo do così

così

scusa

faccio solo il segno

è ancora uno

centimetro

ecco qua adesso

Adesso ho deciso dove andare perché l'ho un po' rovinato.

Leggermente spenilleticato e quindi vai lì.

Già te l'abipolare e volevi marcare.

Sì, esatto.

Ok, dammi quel punto.

Luca, fino ad ora ottimo.

Mi sembra una dimostrazione veramente, come si può dire, chiara di quanto in laparoscopia

possiamo ambire a fare un intervento assolutamente identico a quello che faremmo open.

io sono convintissimo

ti danno una chance assolutamente adeguata

alla signora

con il vantaggio

però

quanto hai tagliato?

allora facciamo anche noi

la tua tecnica

perché l'alternativa

che mi ponevo era fare

non tagliare l'ansa

fare la birra 2

subito dentro senza tirar fuori il pezzo

vedere alla fine

se puoi terminalizzarla

con un colpo

di stapler solo sulla

io ho il colpo bipolare che non è lo strumento giusto

per tirare il filo

il filo

ci vorrebbe il distrettore però ho finito

forbice

assara

lago è di là

ok dammi la

papera

la curva

lo stomaco mi sembra perfettamente perfuso

anche

ok e dunque dunque dunque

dammi la

la

la Echelon

Giacomo

io mi arrendo già l'idea di doverne mettere due

per cui

è una 60 mi sembra

però

temo che per un centimetrino

forse ce la fai

sarebbe la prima volta che mi capita

vediamo qua

questo angolo

c'è il solito centimetrino

che è lo spessore

di fatto dello stomaco

cioè perché se lo stomaco finisce qui

ci sei

e che dopo si allunga

io non credo che ce la facciamo

aspetta, facciamo così

l'unica cosa è che forse l'ho piegata

un filo troppo

molla pure Giacomo

e sa spostare quel trocar lì

che ce l'abbiamo proprio in mezzo

ok, un'altra

adesso lì lo vediamo un po' verticale

si risale un po' verso il punto che avevi messo

sì

Marco, ma noi dobbiamo chiudere il collegamento all'undice e mezza?

io non te lo so dire

perché mi è arrivata una mail qualche giorno fa

che diceva che all'undice e mezza concludi

però non ne sono sicuro

ascolta, io sono qui

ti dovrò abbandonare intorno a mezzogiorno

perché devo riprendere un treno per tornare a Firenze

Però io sono qui fino a che ci lasciano il...

Sì, anch'io ieri c'avevo 11 e mezza, ho meccato off.

Quindi fortunatamente riuscì a finire, ma con la resistenza su totale gas è più difficile.

Non c'è mai successo di finire uno stomaco alle 11 e mezza.

Neanche a noi.

Adesso, togliamo quella garda.

Quindi di garda adesso ne abbiamo una sola, Melo?

Cioè, tolta questa, tolta questa, ne abbiamo una sola?

Ok, allora io direi

Prendiamo questo stomaco e buttiamolo sopra il fegato

Un secondo

Ok, andiamo

Dai una guarda pulita

Spira Sara, brava

Ma guarda qualcosa con la giunca dal duodeno

Se vai lì a vedere, vedi il duodeno

Qualcosina butta, va bene?

Dopo si riperfonda

Visto che è un piano

All'inizio si stupisce

Ok, tieni su così Jack se puoi

Sposta quello lì Sara

Spostalo

Allora, qui direi che abbiamo conservato la Kirtl, qui c'è la Spelka, la gastrica sinistra vena in primo piano, questa, dunque stazione 9, qui oltre, vai avanti qua, direi che qui non c'è più nulla perché questa è la linea che abbiamo fatto, quello è l'esofago.

è fatto un'ottima pulizia

vediamo qua

voglio vedere se dietro al peduncolo

cosa improbabile

verde non se ne vede

triangolo e bucciarelli

niente, tutto pulito

e andiamo qua

facciamo dopo

giustizierai

facciamo la fine

così vediamo se ci tolgono il collegamento

così intanto vediamo se riuscite a fare la nostra magia

allora voglio provare a vedere

prendere la lanza

e portarla su e vedere se fare

appunto la

se fa subito una stose o no

quindi ti viene voglia di dargli un puntino

eh si eh

più che voglia però

ah perché

hai cambiato leggermente la

la direzione

o forse quel puntino

che avevi messo

dai un 3-0

di Vajkril

tanto con un punto chiudi

perché non lo so

perché secondo me in realtà è ancora

eh no

perché questo è quello che abbiamo messo prima

il metà ragione è chi è Sara

però è più bello così

anche il disettore

vediamo se ancora una volta

arriveremo a dire che il meglio è il nemico del bene

la stomosi non la fai mica trans suturaria

la fai sulla parete posteriore

no la faccio posteriore

come facciamo tutti

questione di geometria

è la mancanza del 3D

tu ce l'hai il 3D?

si, io ho il 3D 4K dell'Olympus

specialmente se uno deve fare

una sutura un po' inompegnativa

e ti ha detto di dare più di un punto

aiuta, è rimasta una clipettina sul lago

ora se ne è andata

che intanto picchia sul pancreas

non proprio bellissimo da vedere

però hai coperto

quella zona dove si vedono

le fibre muscolari

e sono d'accordo con te che è più estetico

l'avrei messo anch'io

e il punto

per non farti prendere l'altro

allora andiamo a vedere, a cercare l'ansia

quindi dammi la croce Olmi da un lato

una papera normale dall'altro

normale

ok qua sotto

Sara qua sotto

segui, segui, segui

prendi il colon Jack un secondo

anche il mesocolon qua così

fagli vedere dove è la sua

ok benissimo

dobbiamo togliere un filino di testa in su

questo è il buco che avevamo fatto

sul mesocolon trasverso

questo adesso lo chiudo

perché la facciamo antecolica

dammi un punticino

già che sei incomodi lo chiudiamo

e mi ridai il

anche perché non ho abbandonato

l'idea di fare una omega

subito e poi vedere cosa far dopo

nuovo le due papere. Andiamo a cercare l'Ansa lì, lì a destra. Eccola lì. Mi dire indietro

questo trocar Sara che forse è un po' avanti. Ok allora, togliamo, è questo sì. Ok molla pure

avevamo tolto l'antitrendelenburgo no? no no rimettilo ok andiamo la

andiamo su Sara sì allora dunque io farei così l'anastomosi poi dunque questa quella

biliare qual è questa penso di sì si capire se girarla così o così così è giusto sì quindi

Quindi noi faremo da qui in su così e poi la faccio un po' più giù, in modo che poi eventualmente qui faccio una brown e poi se proprio vogliamo fare le cose giuste diamo un taglio qua, solo taglio, in modo che non può tornare indietro bile, però potrebbe essere pleonastico.

È già sufficiente, sì. Quindi, tu Sara hai una pinza da mettere qua? Mi dai l'uncino? Giacomo prendi lo stomaco, sì. Non li vasi, ecco lì, prendi lì, perfetto. Eh sì, tieni questa Sara.

Non mi sono mai fidato di Ultracision per fare, mi sono sempre stato più confidente con l'uncinio.

Oh Giacomo, l'uncinio.

Il pedale qua, sì.

Qui la Gold.

Ok, molla pure Sara.

Adesso io direi, Giacomo prendi questo lato piuttosto, questo qui.

Sì, buono.

Che dici qua?

Perfetto.

La fai abbastanza verticale come...

Vorrei farla molto verticale, sì.

branca più sottile la metti nel lilio e quella più sottile

per ora non mi è ancora successo di bucare l'ansa con quella sottile

però ho visto molti black video in cui è successo

tira un po' verso il basso Jack in modo che entri

ecco così

non sono sicuro di averlo aperto

adesso ho aperto

sti

bipolare

che ha salutato subito

ah già

Scusate che qua giro tutto attorno e do delle botte sull'ottica con questo cavo per cui le faccio spostare l'ottica mentre...

La vasqualizzazione dello stomaco è sempre piuttosto rigogliosa.

Questo si dimostra che hai un moncone perfettamente perfuso.

Sì, vediamo il bicchiere mezzo pieno.

credo che il sanguinamento

sia sull'altro lato

tanto poi se riesco metto delle clip anche qui

mi sembra già meglio però

si

va bene dammi la

si buona lava

quindi tu

vediamo l'ansa prima

suggerisci di mettere

la più

la più piccola dell'ansa

la piccola dell'ansa

perché c'è chi dice

il contrario perché

non si buca

però tu lassù sullo stomaco hai

ma sai che non ho proprio

una regola su questo

di solito come viene viene

ma vedi Sara

mi è tirata molto bene

appena

appena piegata qui

questa

ok

aspetta Giacomo tira su

ma pian piano

poi ce la facciamo

quello dopo è abbastanza facile

credo recuperarla

provo a far vedere

tira verso l'alto

ecco così

ci sei Luca

ci sei

allora così è un po' troppo ampia

perché 6 cm sono un po' troppi

così 4 va bene

perfetto

ok

adesso vediamo un attimo

l'ha fatta bella

bella verticale

verticale

mi devo aspirare lì

perché se esce il liquido gastrico

allora ci vogliono due

due V-lock

me lo

guarda

mi dai un'altra carta

pulita che la metto lì sotto? Siamo arrivati veramente alle stesse considerazioni

anche io utilizzo il V-Lock, io faccio un'Andi Rivieni quindi ne utilizzo uno solo

ma faccio una doppia continua. Uno solo? Sì, vado e torno. Tu ne utilizzi due o fai due continue anche tu?

Sì, faccio due continue sì. Allora vediamo qui, qui va bene

vediamo, lascia pure Jack, lascia molla pure. Ok, qui ci vogliono delle collanza

poteva essere una buona idea

perché adesso è venuta di 3 cm

però vabbè

se tu la facessi una circolare

la fai una 28, una 29

quindi

allora mi dai adesso delle clip

si, occhio, aspira

questa è un'altra

cosa

tu hai mutuato

un'altra cosa un po'

perché effettivamente qui sanguina ogni tanto

è lo stomaco

allora gli aggiungo un po' di clip

anche dentro, ma lo faccio anche nel colon destro a dir la verità. Io ho avviato utilizzando delle cariche un pochino più...

No, stavo dicendo che qui mi suggerivano di usare le clip multisparo, ma la differenza è che queste clip che stiamo usando costano 0,90 euro 6 clip

e 90 centesimi, mentre invece le Multifire costano 150 euro 20 clip, quindi è vero che

qui c'è un po' la rottura di uscire e togliere, uscire e rimettere, ma insomma, rimettere

però non c'è paragono, potrebbe essere che la paziente tiri un po' perché l'insufflatore,

insufflatore, basta basta, un primo

vlog, perché l'insufflatore ci ha detto

che tira, è possibile? Punto e mi dai la

ce la farò questo passaggio, quasi

impossibile, ce la fai, ce la fai, dentro

fuori, visto? E ora se prendi l'asola

vinci all'una parte il portafoglio, hai

Hai presente su quelle macchinette infernali?

Ma pensa che poi alla fine questa è una manovra che viene anche più facile del...

cioè sembra ma poi alla fine...

adesso sarà il primo caso in cui non riesco neanche a...

A che? Alla prima?

Però effettivamente...

Tu adesso mi hai dato il V-Lock lungo e io volevo quello corto per la prima,

però usiamo quello lungo.

E io ho risposto? Davvero?

Jack, se mi tieni a continuo là sopra?

Perché il primo centimetrino è senza la rischia di pesce, quindi dobbiamo ripassare, vero?

Sì, no, tienila qua, qua è abbastanza lontana, lì così, perfetto, tira, tira su, tira su, tira su.

Potresti andare e tornare, c'hai la lunga.

Sì, in effetti, tu hai già aperto anche l'altra?

Cioè di solito mettiamo quello verde nella parte interna e questo nella parte esterna

facendo un bel overlap di almeno un centimetro per parte, prendi pure, prossimo facciamo

recuperare un po' sullo stomaco e di più e dal prossimo, prova a lasciare Jack, lascia

proprio, devo tirarlo dentro stai a fare, comunque il secondo strato, si si, tira tu

Praticamente.

Provo a spingerlo in l'anjec.

Io, sì, così.

Devi prenderlo più avanti.

Marco, tu non hai mai provato o non sei abituato a chiuderlo con un altro colpo di GIA?

No, io non ce l'ho mai provato.

Anzi, tutte le volte che vedo farlo mi viene un mezzo brivido.

Più lontano, un po' più lontano.

Tu hai provato?

Come dici?

Tutte le volte che vedo farlo mi viene un mezzo brivido perché non sono confidente con il sistema.

e devo dire che non mi affascina

non mi viene neanche voglia di provare

ma tu l'hai provato?

no, mai, mi viene voglia quando vedo

una sutura che non viene

proprio bellissima

però

io sono sempre

più convinto che questa

sutura con questo filo sia poi

alla fine magari un po' più piuttina

ma sicuramente super sicura

c'entra Sara

si, non sempre viene bella da vedere

cura sotto il punto di sigillatura e sicuramente si cura anche sotto il punto di vista dell'emoostasi

mi sembra, io sono insomma contento del, io faccio così anche sul colon destro, anche tu?

si si uguale, uguale identico

si, suturentra corporea e V-lock doppia continua

si si, si? si? no no non ti si, levi cell

ma dunque aspetta un secondo

non abbiamo grandi

ma si dai dai scongelano

lo mettiamo un po' effettivamente

sul duodeno

è un'offerta Levichel

sul pack

no però devo essere sincero

lo metto quasi sempre però

4 4 4

abbondiamo

se si deve aprire

oggi è Black Friday

faremo un prezzo speciale

ma sentivamo prima in sottofondo

lì che si parlava

lì a Roma

se fai l'iscrizione per l'anno prossimo

te la fanno

ascoltatissima

era questo

sai Giorgio

è un commerciale

è fenomenale

vai a tirare su?

comunque sono 30 anni e io mi ricordo la prima volta

che andai

è il 29esimo questo no?

30esimo

ce l'hai scritto sul cappello

e io mi ricordo

trentesimo, trentesimo

mi confondo col 29

novembre

io qui accanto il professor Di Matteo

che ancora in grande forma

ha fatto un commento

mi ricordo che all'epoca

lui che lo organizzava

al galoppatorio di Villa Borghese

ed era una tenso struttura

Villa Borghese, credo sia stato

il terzo o quarto, penso che sono vecchio

e ora siamo

al trentesimo

ed è sempre molto molto molto frequentato c'è una sala piena eh sì ma so che anche per gli

infermieri ci tengono molto e i nostri sono sempre venuti come quindi ora ti fermi e poi

fai la seconda con l'altro sì esatto dacci l'altro io però tu hai quello corto no ci vuole ancora

quello lungo sai perché se no se no non ci arriviamo cioè o torniamo dietro un pezzo con

questo però userei l'altro perché la prossima si è parecchio lunga

ora che ha tolto un'altra una garda che comunque tu come sono le 11 e 45 di

fatto l'intervento è concluso la cena perfezionare diverse cose così ma

insomma c'è messo anche un tempo assolutamente ragionevole è un caso

facile. Io non voglio adorarti ma ti faccio le

congratulazioni perché hai fatto tutto bene in tempi assolutamente

ragionevoli, anzi direi ridotti. Ok tira su Giacomo questo, l'utilità dell'avere

due colori, andiamo a far casino, piuttosto adesso dal limite la

la tagliamo

ma tu Marco

come scuola

vieni da

da Roma

dicevi

no no no

io sono ospedaliero

sono

di scuola

no ma dico

perché citavi

il professor

di Matteo

prima

no ce l'ho qui accanto

è seduto accanto

scusami

no dicevo

io sono venuto

a vedere

cioè a partecipare

al congresso

questo video

no no

ho capito

capito

lui era presidente

Giorgio era giovane

e io ero più giovane di lui

ed eravamo

al galoppatoio di Villa Borghese

quindi sono tanti tanti anni fa

tu invece sei sempre stato a Firenze

sostanzialmente

io da Firenze poi sono diventato primario nel 2004

e sono andato

in un piccolo ospedale

dell'Archino

a Montevarchi

10 anni di fra l'anno scorso

e sono tornato a Firenze al Santa Maria Annunziata

scusa Sara

scusami Sara

ho dato una botta

si sta bellendo

la sutura, scompaiono tutti i piccoli spaffetti mucosi, vanno via, si affondano, quindi questa

sutura, ti saluto Luca, ti saluto tutta la sala operatoria, ti faccio le mie congratulazioni

a tutti, poi credo che tu possa rimanere assolutamente, poi se qualcuno vuole prendere il commento

io devo rientrare a Firenze

sei stato

un moderatore gentilissimo

prodigo di consigli molto utili

devo dire

mi piace

fare una chiacchierata

fra amici, fra gente

che fa questo mestiere è un passione

no?

e ci rivediamo a breve

ci vedremo per lo studio

Icral

il 2.0

perché ci sarebbe

ti ricordi che a Bologna

abbiamo ipotizzato

di lanciare uno studio

usando quei dati sul verde

e bisogna che

riprendiamo quell'idea

assolutamente

il nostro

mentore

il padrone di Kral

ieri mi ha commentato

tutta la

la spia di francese mia

lui, Marco

Marco mi ha fatto... è stata a me tutte le due ore e mezza.

Cioè Marco ti ha commentato?

Sì, Marco era qui a Roma e mi ha commentato, sì sì.

E ora io vado domani parto per l'Uruguay e vado al congresso latinoamericano a Punta dell'Este

e porterò i risultati di iCrawl sul gentile concessione ovviamente di Marco.

però il gruppo italiano e quindi vado a profugnare i nostri risultati su proteine acidiattive, propalcitonina e touchscore.

Dunque noi quali siamo? Questo? No, questo? C'è saltato l'ago? Abbiamo perso un ago? No ma l'ago? Dove l'ago?

ho visto che Sara

dunque qui ci vuole un altro

no quello verde

tu ce l'hai

Marco

mentre io tagliavo con l'ultracision

i vasi

Sara Molfino che qui è la mia destra

ha avuto un moto di

io non l'ho scoltata

e oltre che i vasi ho tagliato la continua

va bene ma tanto ci avevi un altro

no lago

quello corto

ho tagliato a continua

ne avevi un altro aperto e quindi hai finito

esatto

perché lei normalmente mi blocca

quando sto per fare un errore

siamo in diretta

non ha voluto

ti dà la bottella sulla mano

che fai

bisognerebbe ruotare leggermente la paziente

verso la destra della paziente

così questa ansa sta giù

ancora un po'

hai il materassino Marco?

Marco

io ho cominciato

ad utilizzare il materassino

nel 2002 a Careggi

ho lavorato

15 anni a Careggi prima di cominciare a muovermi

per fare le policistettonie

e non l'ho più abbandonato

su tutti noi abbiamo

il materassino

ecco Giorgio

gli facciamo un applauso

c'è Giorgio qui sul palco

Senti in sottofondo Giorgio che parla?

Sì, però non sentiamo le parole, sentiamo che parla, non sentiamo le parole

Ci sta facendo vedere la storia, quella è un po' ti diceva anch'io, del Palazzini

E tu hai riso su una sua foto di 30 anni fa?

Eh sì

no

bisogna togliere e spostare quel trocker lì

un secondo, abbiamo proprio in mezzo i maroni

prova Jack a portare

tutta la stomosi verso la milta

sì, non troppo, però

non sotto quel trocker

bombo là o tira?

abbiamo qualcosa di aperto, strano

abbiamo aperto, no, non abbiamo aperto niente

è strano che si consumi

il gas di qua

guarda come corrono

potete?

non mi pare che abbiamo

effettivamente è andato un po giù allora aspetta che faccio un overlap vado vado oltre il quello

poi voglio chiedere a marco se lui mette le clip o no io mi io utilizzo come clip non quelli in

titanio ma le lapro clip quelle assorbibili no no la mia domanda scusami è se chiudi il

v-lock con delle clip o lo lasci così sì sì sì sì io non utilizzo le clip in titanio ma

utilizzo le lapro clip per l'intervento per chiudere i vasi e perché sono riassorbibili

e alla fine del landi rivieni perché ne faccio vado e torno con lo stesso filo ci metto una

perché a me viene voglia di non metterla

perché ho paura che la clip

me lo tranci qua

se io lo taglio bello lontano

io di solito non le metto

da me i forbici

la metto solo perché è assorbibile

con il filo

sì c'è paura che nel mettere

soprattutto l'emolock

che magari lo tagli proprio all'origine

alla base che dopo si detraga

infatti le lapro clip sotto questo profilo

tra i due

tra i due ferri

qua c'è un ago

e un altro qui

aspetta

lo prendo

si appena sotto il mio se vuoi

eccolo

ok

Marco grazie infinite

buon viaggio di ritorno

grazie un abbraccio a tutti voi

ciao

ci vediamo presto

ciao ciao ciao

io qui mi chiedevo

mi dai un punto di Vajkril

provate a tirare quell'angolo

ah no ma forse è solo il

forse è solo il

è l'altro filo, è il filo che comincia a tornare

che è un po' molle ma perché il primo

il primo loop

è sempre molle

aspetta che adesso arrivo

adesso ti faccio, vedi che lì c'è un loop

un po' molle ma è perché il primo

quando parte è come diceva

no no, quello lì è sopra

aspetta eh

questo è mio, molla a me questo

e tu entra da là

no, nel senso che questo qui

vedi che questo sembra un po' molle vedi che questo sembra molle ma è perché

questo è il loop è sempre molle ma è il loop ok prendi prendi questo porta

verso la milta è il loop di quello occhio pancras sì è il loop di quello che

torna mentre quello che hai tu in mano è quello che arriva lì

devo solo fissare su questo in modo che poi non tiri giù mamma mia mi hai girato i

so, ogni tanto, ma probabilmente perché prendo male io, però questo portaghi in effetti

ogni tanto non chiude bene, siamo dritti come un orizzonte, parla Sara, parla, no perché

ah sì, facciamo con le cisti, sì, sì, sì, sì, sì, facciamo con le cisti dai, sì,

facciamo con le cisti prima, una garza, tieni, tienimelo, metti il verde solo un secondo,

Ma se tieni solo il fegato è meglio. Guardate questo dotto biliare, quello è un dotto biliare che non va nella colecisti, è fuori dal fegato. Mi spiace che non c'è Marco Scattizzi a vederlo là, perché qui c'è l'arteria.

Questa è l'arteria. Lo vedete ragazzi? Questa ovviamente è la via biliare principale. Mettiti qua Giacomo, oppure su questo. Se vuoi prendere anche la garda. E non ci cagano.

pezzola pensavo sia roma io forse era roma ieri ma oggi l'hai visto sicuro ma

sicuro forse lui ho sentito ieri ha detto clip emoloc emoloc emoloc allora

Allora qui si vede proprio bene bene bene il dotto cistico, l'arteria cistica che non è colorata ovviamente

e quello là in fondo che invece è un dotto biliare che se ne va per fatti suoi dentro nel fegato,

speriamo, adesso controlliamo che non venga nella collecisti perché se viene nella collecisti bisogna metallica, metallica,

ne hai un po' di queste metalliche

no qua tagliamo

poi l'ultra

un'altra metallica

se non la rompiamo no

parlo sempre il plurale

quando parlo di case

anche audio

sì certo

spero di sì

la bipolare

ricordiamoci di toglierla

Eros?

Fabio come va?

La paziente?

Hai fatto un EAB?

Mai?

Ah proprio così, sciopero

Pensavo che li facesse proprio

E l'uncino serve perché se facciamo una stomosi dentro

Piede d'assa serve

E se mettessimo una clippetta qui

Perché mi sembra che si perda un po' lì nel vuoto

Mi dai una clip?

Cioè non riesce bile però

Ma riesce dopo

E appunto c'è un noto un po' strano

in quella sede lì e dovrebbe entrare o forse meglio un punto, uno che prima dice

Jack, ma sai che sono fragilissimi, ho paura di romperli, no secondo me è il contrario

va bene aspiratore, aspira tu Jack o Sara da qui, poi già che siamo qui ci dai

le clip da mettere sul duodeno o facciamo la fine, possiamo farlo alla fine, giù qua

ok stop

se non c'è

no no

va bene va bene

ma dobbiamo fare solo due buchini sull'ansa e niente di più

ho tolto un'altra garda

la metto qua

dammene una pulita

aspetta aspetta

togliamo un po' di antitrendelenburg

perché sennò questi non stanno su

prova a aspirare

aspira tu Sara che sei coassiale

stop stop stop

aspira sopra il fegato

no no no

ah come destra hai ragione

puoi fare lo zero destra e sinistra

ottimo

questo

aspetta che voglio mettere questa garda qui

segui qua Sara

tira

Fabio

no perché lui è l'insufflatore che ci dice che è sovrappressione

di solito quando lo dice perché

tolta l'ultima

no adesso ce n'è un'altra

danno un'altra pulita

andiamo lì sotto un secondo

ok quindi io direi che le ultime cose

cioè clip, drenaggio e colla

e facciamo dopo

vediamo il piede

il piede d'ansa

fai vedere qua

questo è rosso

strinale

effettivamente

ok

allora vediamo

dov'è che dovremmo fare

il piede d'ansa

il labbraun

questa la metto qua

dammi una papera

normale

perché

il piede d'ansa

o lo facciamo in open

o apriamo dunque

se noi apriamo

un pochino

qui

questo cos'è

di lungo

o apriamo

un pochino

ma non volevo

non va legato

guardate, sono autobloccanti, si autobloccano, vediamo qua sotto, se noi facciamo una brown

qua, qui così, ce la facciamo da fuori, ci mettiamo di meno, dobbiamo fare un buco un

po' più grosso, però come sempre la stiamo facendo da fuori, sono anche più scomode

di quella da dentro, facciamolo da dentro dai, ecco volevo solo vedere qua sullo stomaco

a un certo punto, fammi vedere qua, ho avuto un'immagine di una cosina da suturare, tieni

suggerisco un secondo? Questa cosa qui, un 3-0 di Valkryl, sempre col Portaghi, o lo

tiriamo fuori, siamo più veloci, c'è anche un altro intervento qua, facciamo da fuori

dai che tanto dobbiamo tirarlo fuori, tanto dobbiamo fare un buchino per tirarlo fuori,

quindi io direi che lo tiriamo fuori e poi non entriamo più a quel punto. Sì, allora

adesso nell'ordine facciamo prima il drenaggio, poi le clip, poi la colla e poi reperiamo

Facciamo tutto e tiriamo fuori, facciamo anche quel piede d'ansa lì. Eros, noi adesso 10 minuti per le ultime sistemazioni, fatta, no quella l'abbiamo già fatta, sì, e poi tiriamo fuori, dobbiamo fare una nastomosi di piede d'ansa però una nastomosi di, no facciamo mano fuori 10 minuti, ci mettiamo, una latero laterale piccola piccola.

Allora, prendi le forbici Sara, tieni pure, ago, allora, oh guarda che l'ho lasciato cadere l'ago, o ce l'hai? Allora, clip, partiamo da qui, si ci hanno chiuso, dai, cioè possiamo accendere la musica, clip, così possiamo dire che l'abbiamo tirato fuori dal fan, clip, clip, clip, clip, e 100, c'è ancora un bel po' eh, ancora, c'è ancora un bel po'

sul duodeno, andiamo qua sul duodeno, clip, forse qua vengono comode in realtà, da qui,

in mezzo tra una clip e l'altra, beh è come quando lo affondi però, magari rimane in

mezzo, se lo affondi ai punti staccati, questa, ah ma ho sbagliato, sono entrato al posto

sbagliato, ecco perché non era difficile, ok, drenaggio, dallo pure, le garde togliamole

le tutte, sì, quindi questa, sì, un drenaggio tolto, una garda tolta, l'altra garda tolta,

dunque sto pensando che se noi mettiamo il drenaggio adesso in realtà perdiamo un ferro

per tirar fuori, però fa niente, quante robe dobbiamo tirar fuori in pratica? 3, colicisti

stomaco e ansa da anastomizzare e 3, 1, 2, 3 ce li abbiamo, per cui va bene, mettiamo

il drenaggio si no no va bene dai a jack si dai a jack una clinch per prenderlo e si si si si e

desuffla il suo trocar occhio occhio occhio le clip lì c'è la gastro pifloica vai a vedere sarà lui

ok desufflato tira fuori il drenaggio ok ottimo questo drenaggio è sottoepatico vai a doversi

riuscire a entrare solo con la pinza ecco perfetto. Secondo me gli hai dato una pinza del

menga scusami, è una clinch di vittoria in Sicilia. Tira pure che devo uscire

Tira, tira, tira, tira, tira. Vai che è lì il nero. Allora dammi una papera qui a destra, una di queste

prendo io. Mamma mia che grosso che è questo tubo, ce l'ho chiesto io ma potevamo chiedere quello più

più piccolo teoricamente vediamo che dreni qua il duodeno lascia venire un secondo possiamo

anche fare lo sforzo di farlo passare sotto il pedunculo non tirare possiamo fare anche

uno sforzo di farlo passare sotto vediamo vedere la punta dov'è farlo passare sotto

il pedunculo ma non abbiamo chiesto a marco si mette il drenaggio così è buono ed è

la sala e quasi certamente lo sposteremo a tirare via lo stomaco ok perfetto così adesso la colla

si fa schifo può fare questo giro qua però se lo mettiamo tu fissano pure se lo mettiamo qua

che sotto l'anastomosi passa proprio sotto sopra i vasi può cagare va bene così colla

la dritta sarà un po' storti con l'orizzonte

a vedere qua sarà

da qui

allora, due deno

io devo solo schiacciare, giusto?

no? quindi io schiaccio

così non nebulizza

però funziona lo stesso

ok, andiamo sui vasi

la dritta e l'orizzonte

andiamo a cambiarla?

no, no, no, come nebulizza bene

cambiala

cosa c'è?

mi chiamano?