Le resezioni combinate (TATME) P. De Paolis (TO)

È molto obiettiva anche la tua relazione, ha dimostrato come, e anche nelle relazioni precedenti, ogni tanto ci siano delle difficoltà anche tecniche nell'aggredire, nell'approcciare dei tumori del retto che abbiano una certa infiltrazione, una certa posizione.

Una delle possibili scappatoie o delle possibili soluzioni per cercare di superare questi limiti ce la descriverà Paolo De Paolis, presidente eletto SIC, con una relazione che si intitola relazioni combinate e dovrebbe proprio aprire un'altra strada a certi tipi di neoplasie rettali.

Grazie a tutti. È davvero un incontro super interessante che ci appassiona moltissimo e il mio compito sarà quello di valutare se effettivamente un'ulteriore modalità, un'ulteriore approccio può aggiungere qualcosa per cercare quella scelta ottimale.

il titolo di questa sessione è individuare la scelta ottimale nella chirurgia del retto

e vedete come ogni relazione sta portando un po' di acqua al proprio mulino per valorizzare

l'aspetto che si intravede nelle singole scelte. In realtà la sintesi di queste scelte è

la cosa più difficile, però se c'è un punto comune a tutti e l'abbiamo ancora ribadito

nell'ultima relazione è quello di ottimizzare la visione, perché la difficoltà è proprio

quella di lavorare senza un campo visivo ideale e questo ci mette in difficoltà.

Il campo visivo ideale è certamente carente quando ci troviamo di fronte a situazioni

di tumori voluminosi, di maschi con la pelvi stretta ed è lì che cominciamo ad avere

avere difficoltà a vedere che si alzano i tassi di conversione della chirurgia tradizionale laparoscopica

ed è lì che ci accorgiamo che anche con la conversione laparotomica e a proposito di portare acqua al mulino

della propria relazione persino di SOM ha dovuto dire che la chirurgia open a quel punto ha dei risultati

che sono assolutamente ancora riconducibili a risultati di valore. Quindi come possiamo cercare di migliorare? Cercando una soluzione diversa e questa è stata ricercata con la TATME, cioè l'approccio dal basso verso l'alto.

Tutti sapete che si tratta di risalire dopo una sezione del retto fatta a distanza congrua dal tumore nella pelvi dal basso così da poter completare al meglio la TME per permettere poi un'anastomosi diretta che avrebbe anche il vantaggio di evitare la nigrifen e fare una vera anastomosi termino terminale.

Ne abbiamo già parlato molto, io comincio a avere il dubbio che più ne parlo e più allontano quelli che già sanno di cosa si tratta e cercherò di essere molto rapido perché mi interessa invece la discussione successiva, come dicevano i moderatori.

Allora, un po' di storia la saltiamo perché sappiamo che è molto recente la sua nascita

ma ha avuto un impulso molto rapido, autori importanti se ne sono occupati

qualcuno ha proposto anche il ruolo dell'aspetto NOZ che secondo me è assolutamente da dimenticare

Perché l'ultimo vantaggio che dobbiamo cercare in un paziente con un cancro del retto è l'aspetto estetico. È stato certamente l'ASI quello che l'ha propugnata in maniera più importante e l'ha fatto però con l'avvallo di HILD.

retto il fatto di poterla forse eseguire meglio dal basso. Il problema nasce sempre dalle

difficoltà che incontriamo con la chirurgia tradizionale che sia fatta per via laparoscopica

piuttosto che robotica piuttosto che open perché abbiamo ancora purtroppo alti tassi di leakage,

molte stomie che non possono essere chiuse e ancora un tasso alto di inadeguatezza nella

la resezione del mesoretto, oltre ai disturbi funzionali. Il perché è legato al fatto

che obiettivamente la pelle è stretta, chiudere bene il moncone rettale distalmente, tecnicamente

non è possibile perché l'angolazione dello stapler non consente di arrivare perpendicolarmente

al retto e quindi questa difficile transizione esita nell'applicazione di più cartucce,

sappiamo che più cartucce determinano un aumento dei scensi. Il margine circonferenziale

l'abbiamo più volte citato è un elemento fondamentale nel risultato della nostra chirurgia

oncologica. Ancora oggi in un database recentissimo del 2012 se si va a vedere in margine circonferenziale

in oltre il 10% dei casi non viene ottenuto in modo ottimale. Quindi dobbiamo cercare

di migliorare questo dato. Fra i fattori indipendenti di questo rischio c'è lo stadio avanzato

ma c'è soprattutto la lesione posta distalmente sotto gli 8 cm.

Perché capita questo? Perché scendere dal basso seguendo la concavità del sacro

per percorrere correttamente tutto il margine di inserzione del mesoretto

spesso distalmente non è così facile, si ha la tendenza a risalire verso il retto stesso

per arrivare sul viscere e questo può lasciare questo residuo di mesoretto.

In effetti se si va a vedere questo lavoro ci dice che analizzando 99 casi di recidive di lesioni del retto

in ben 50, quindi nella metà dei casi, c'era un residuo di mesoretto.

Quindi non era stato escisso completamente e questo ha determinato la ripresa locale di malattia che è ciò che vogliamo evitare.

C'è un altro problema che oggi sorge, è un problema benvenuto perché è l'esito di un ottimale risultato della neodiuvante e cioè il momento nel quale la lesione si è così ridotta da rendere talmente difficile l'individuazione della stessa

per cui quando noi scendiamo dall'alto dobbiamo a un certo punto decidere il punto di transizione per applicare tradizionalmente lo stapler e questo può risultare inadeguato per troppa vicinanza o addirittura anche per troppa distanza perché anche l'eccessiva distanza per sicurezza determina un moncone rettale troppo corto con i disturbi funzionali che ben sappiamo essere legati a questo elemento.

Allora a suffragio ancora di questo un altro dato ci dice che dopo la neodiuvante per i tumori inferiori ai 10 cm del bordo anale la sezione del retto va a cadere in un quarto di questi al di sotto del centimetro.

E' vero che abbiamo sentito dire anche prima che il centimetro può essere effettivamente un margine adeguato, ma una distanza così minima io credo che nessuno di noi la vada a ricercare volontariamente.

E' contento quando la trova perché tutto sommato è sereno di non essere caduto sulla neoplasia, però quante volte sezioniamo e poi con angoscia andiamo ad aprire a vedere il pezzo per vedere se quel benedetto margine c'è o non c'è qualche volta è veramente risicato.

Per ovviare a questo io credo che l'approccio transanale sia la soluzione ideale. Vado velocemente sui margini circonferenziali perché già Ruyet aveva fatto vedere come partendo dal basso senza necessariamente l'uso del pneumoretto e quindi della laparoscopia utilizzata dal basso si potessero migliorare i margini circonferenziali.

Proprio perché la duplice visione permetteva di mantenere un'adeguata linea di escissione.

A questo intervento di Ruyet ha aggiunto qualcosa l'introduzione della metodica con l'uso di strumenti laparoscopici?

Secondo noi sì, perché Ruyet faceva questa sezione senza l'evidenza del pneumo retto e quindi senza la esatta percezione del margine della lesione tumorale.

Oggi questo è possibile con l'ausilio di questi strumenti. E ancora si può aggiungere che la dissezione del gas permette di individuare meglio la distanza o meglio il piano di clivaggio del mesoretto dalla fascia.

e in ultimo ancora per chi ci crede il fatto di evitare le dog ears con un'anastomosi termino terminale piuttosto che termino laterale o meglio sulla linea doppia di sezione.

C'è però a questo proposito una certa critica e cioè che effettivamente l'introduzione di questa metodica ha aumentato come vedete il rapporto fra anastomosi manuali colonali e anastomosi tradizionali secondo Nye Griffin.

Questo è certamente vero, la ragione di questo io credo stia nel fatto che quando abbiamo un tumore a 8-9 cm e scendiamo dall'alto facilmente riusciamo a guadagnare quei 2 cm e chiudere con lo stapler a 6-7.

Se invece partiamo dal basso, la tranquillità che ci permette di individuare una distanza adeguata fa sì che quei 2 cm diventino già magari 2,5-3 cm per fare la borsa di tabacco.

Rispetto alla borsa di tabacco noi sezioniamo ancora un centimetro a monte e arriviamo facilmente a 4-5 centimetri. A quel punto se i 4-5 per una lesione posta 8-9 diventano 2-3 per una lesione posta 6-7 è evidente che la facilità con la quale vediamo il punto di sezione conduce facilmente alla fine dell'intervento a decidere e optare per un'anastomosi colonale.

Bisogna vedere se quel vantaggio iniziale è poi una grossa perdita in questa scelta però questo dato c'è.

andrei velocemente sul fatto che ci si deve comunque sempre rifare

all'indicazione che Ruyet aveva così ben codificato che non devono essere mutate

e vedete che già Ruyet diceva che l'unica condizione in cui si poteva scegliere

fra una resezione ultra bassa meccanica o quella manuale

era quella del carcinoma sovranale

In tutti gli altri casi per forza di cose si deve optare per un'anastomosi colonale manuale o nell'ultimo caso per forza non si può optare più per un'anastomosi, si deve andare all'amputazione secondo Miles.

Questo è un breve filmato dove si vuole dimostrare la facilità con la quale quanto abbiamo detto può essere messo in pratica.

Il fatto che abbia una diffusione così veloce negli ultimi anni io credo testimoni della semplicità di un gesto che inizialmente può non essere così comune a tutti quello di avere questo tipo di approccio ma quando lo si incomincia poi ha degli aspetti così validi da poter giustificare questa velocità di diffusione.

Vedete la borsa di tabacco, la distanza, l'individuazione del margine, permette con tutta tranquillità di sezionare il viscere e di andare nei piani di dissezione corretti.

Il discorso della doppia equip è un discorso che può accelerare indubbiamente i tempi. La doppia equip personalmente ritengo che non si debba cambiare l'atteggiamento per il quale se si opta per un'anastomosi senza tensione è opportuno fare l'abbassamento della flessura.

L'abbassamento della flessura richiede di avere le gambe basse e questa prima fase va fatta necessariamente con una sola equip che lavori sul versante addominale.

Una volta abbassata la flessura scendendo nella pelvi si può incominciare il lavoro in doppia equip, un equip prosegue verso il basso, la seconda equip inizia l'approccio transanale.

Vedete come facilmente si ritrova il piano di dissezione per rientrare in addome e su questo completare i gesti.

Ho detto che volevo accelerare i tempi. Ci sono alcuni punti che sono secondo me difficili e uno in particolare che è la borsa di tabacco. Sia la prima, quella che deve essere fatta per chiudere e poter lavorare con un retto realmente chiuso e non è per niente facile farla bene, che tenga, che nel lavoro successivo non cominci a cedere.

e l'altra è la borsa di tabacco che deve essere chiusa sul monconcino rettale perché la stapler possa concludere l'anastomosi. Io credo che questi siano i due punti più critici e abbiamo cercato anche di modificarli, ci sono alcune cose che possono essere utili come il farlo successivamente anche se la testina già inserita non facilita la cosa.

E' stato utilizzato anche il criterio delle suturatrici ad alto volume. Credo che su questi punti si possano e si devono fare molti passi in avanti per migliorare tecnicamente quello che concettualmente a mio avviso è così valido.

Finisco con la nostra esperienza. Sono 28 pazienti. Margini distali e margini radiali sono stati sempre adeguati. La scissione completa del mesoretto è stata nel 100% dei casi.

Quello che dirà certamente qualche cosa dopo un registro che così rapidamente è stato messo in piedi a livello europeo e a livello mondiale di cui noi per fortuna abbiamo potuto indirizzare i nostri dati sarà il Color 3 che rapidamente messo in atto arriverà a quelle conclusioni che potranno dire se queste sono solo sensazioni o seppure è davvero una via che offre qualche cosa di più.

Vi ringrazio.

Grazie Dottor De Paoli per aver concluso la carrellata di metodiche.