F. GIULIANTE epatectomia destra per metastasi da neoplasia del retto, secondo tempo di ALPPS

Aspetta un attimo, rallenta.

Mi devo presentare?

Mi devo presentare?

Aspetta, non siamo collegati.

Il prof. presenterà il caso, lo sentiamo.

Vi diciamo noi prima di andare in onda, non vi preoccupate.

Comunque per fare un riepilogo noi manderemo prima il campo operatorio,

il professore spiegherà brevemente l'immagine che si vede,

poi presentazione

alla fine della presentazione

andiamo sullo strumentista

tutto chiaro? Mi avete sentito?

Sì! Capito Stefano

quando è finita la presentazione

il professore dirà

ora diamo la linea allo strumentista

che ha qualcosa da dirvi

e lì puoi iniziare

oggi però

oggi sarei stato zitto

sì

l'ho messo lì sotto

Caterina quando apri lo strato profondo

attenzione che non ti porti

dietro la plastica

quindi fai attenzione quando

allo strato profondo

si

è scesa

si Gaetano eccoci

ciao

noi siamo prontissimi

Sì, sto cercando il professor Nuzzo ma non lo trovo.

Non so se intanto il professore può partire con la presentazione oppure meglio ci sia un moderatore.

Aspetta, la presentazione non mi deve fare a me, a me mi deve dire solo che tipo di intervento fa.

Allora l'intervento è un'epatetomia destra e il secondo tempo di un Alps.

Però se rintracciate Nuzzo, è venuta una ragazza prima a cercarmi, che voleva Gemelli collegato.

intanto non possiamo mandare in onda l'immagine della sala così almeno si

vede l'apertura perché una fase iniziale dell'intervento che fa parte perché è un

re intervento capitolo gaetano se intanto si può mandare l'immagine in

attesa del moderatore vedete voi

ragazzi fate fare bene la luce sul campo che ha delle zone un po' scure

Fabrizio magari leva i filtri e cerca di sfruttare tutta la luce che hai

di una two stage fatta otto giorni fa appunto il secondo tempo di un'Alps

adesso passiamo alla presenza, come vedete in questo momento in sala operatoria

stanno riaprendo la laparotomia sottocostale e si stanno per posizionare col divaricatore

quindi abbiamo ancora qualche minuto per presentare il campo operatorio.

Intanto io passerei, se voi siete d'accordo, alla presentazione del caso.

Mi sentite?

Sì, sentiamo benissimo.

Poi magari ci date anche qualche indicazione sulle vostre procedure per questi tipi di intervento.

Sì, poi ci sarà una breve presentazione anche dello strumentario di saloperatoria da parte del ferrista dopo la presentazione del caso.

Certo, ma anche non so se avete delle restrizioni su una quantità di liquidi da fare, sul tipo di monitoraggi che vengono usati eccetera in sala operatoria.

Certo, questo magari ne parliamo durante l'intervento appena fatta la presentazione e ci spostiamo in sala operatoria se siete d'accordo.

D'accordo.

allora intanto si tratta del caso di una donna di 58 anni

la cui storia comincia ad aprile

quando a seguito di un dolore in fianco destro

scopre occasionalmente con un'ecografia

una serie di metastasi epatiche multiple bilaterali

ad una colonoscopia viene fuori una neoplasia del retto

del retto medio a 10 cm dal margine anale

per un'estensione di 3-4 cm

vedete le immagini in colonoscopia

mi auguro che siano abbastanza dettagliate perché la lesione è abbastanza grossolana e molto evidente

e alla biopsia si documenta che si tratta di un adenocarcinoma di basso grado.

Come vedete dai dati i marcatori neoplastici sono estremamente elevati

il CEA è oltre 800, il CA19-9 è oltre 17.000

quindi un carico di malattia estremamente importante.

Veniamo alle immagini TAC perché la paziente fa una TAC total body e ci interessa, essendo negativo sul torace, sul cranio e su altri distretti, il versante epatico.

Vedete che c'è una grossa metastasizzazione a carico del lobo destro e cominciano a comparire alcune metastasi a sinistra.

ce ne sono due segnate dalle frecce qui a sinistra, questo è del quarto posteriore, questo è del passaggio tra secondo e quarto posteriore,

e intanto vedete la grossolana metastasi a destra, abbiamo segnalato il decorso delle vene sovrapatiche media, sinistra e destra,

perché poi ci servirà nella decisione operatoria successiva

vedete che al di là della, ripeto, grossa metastasi a destra

ci sono una serie di metastasi a sinistra che poi alla fine risulteranno essere 6

io scendo, scorro lentamente le immagini per farvi vedere

ripeto, l'impegno destro ma anche l'impegno controlaterale sinistro

vedete altre metastasi a destra che compaiono nel sesto, al centro del quinto

il rapporto con i peduncoli del del settimo del quinto e dell'ottavo intanto stiamo scendendo e

poi compaiono altre metastasi a sinistra vedete segnalate dalla freccia gialla e in rapporto con

il peduncolo del quarto anteriore questo sarà un dettaglio importante ancora qui compaiono altre

metastasi a destra e ancora scendendo più in basso c'è un'altra grossolana metastasi della

la parte più bassa del quarto anteriore. Per quanto riguarda il retto, questa è la

situazione iniziale, si tratta di un tumore della parete posterolaterale del retto medio

con linfonodi grossolani aumentati di volume, quindi di grosso sospetto metastatico a carico

del mesoretto e quindi la paziente è stata stadiata come un T3N1M1 alla partenza.

Ripeto, quindi si tratta di una 58enne in buone condizioni generali con un tumore del retto medio

metastatico sul mesoretto ma asintomatico, questo è molto importante nella scelta poi della strategia

terapeutica. Istologicamente da un punto di vista molecolare è un K-RAS mutato e questo condizionerà

Poi la scelta della chemioterapia con metastasi epatiche multiple bilaterali con quel grosso carico di malattia che abbiamo visto all'attack.

La paziente viene affidata alla chemioterapia neadiovante d'amblè con uno schema terapeutico molto importante perché si tratta dell'utilizzo di una tripletta secondo il protocollo Folfoxiri

che come sapete è quanto di più aggressivo in questo momento su questa malattia, ci possono offrire i nostri colleghi oncologi associati ad un biologico, in questo caso il Bevacizumab, in relazione alla mutazione di K-RAS.

andiamo avanti dopo tre cicli c'è una stadiazione intermedia a livello del retto e vedete che c'è

una ottima risposta sul retto guardate come si è ridotta l'immagine sulla parete posterolaterale

del del retto medio questo è un dato estremamente importante e questa è invece la ristadiazione sul

fegato alla fine dei sei cicli di chemioterapia le metastasi sono diminuite leggermente non

non molto di volume, ma hanno soprattutto cambiato la morfologia e questo voi sapete che al di là dei criteri RECIST

è un altro criterio di valutazione sulla risposta della chemioterapia.

In altre parole possono arrivare ad acquisire delle caratteristiche similcistiche in relazione alla necrosi

che poi si sviluppano all'interno delle metastasi e quindi tornando alle immagini

Quindi voi vedete la grossolana metastasi del destro che si è lievemente ridotta ma ha cambiato decisamente morfologia e poi scorrendo in basso vedete le metastasi sull'emifegato sinistro, qui ce ne sono tre visibili su uno stesso piano, ce n'era un'altra sul piano più alto e via scendendo andiamo via via a vedere, a scorrere le metastasi che abbiamo visto prima.

Un altro particolare importante da sottolineare è la grande quantità di emifegato destro funzionante, non interessato dalle metastasi, fermo restando la grossa dimensione della metastasi principale e di queste altre che sono sempre a destra e che non sono di piccolissime dimensioni.

E questa è l'ultima sul quarto segmento.

La colonoscopia viene ripetuta assieme all'attacca di ristaliazione dopo sei cicli di chemioterapia e vedete come è cambiato in maniera molto evidente l'aspetto della neoplasia.

Si tratta di una dimensione estremamente ridotta rispetto alla partenza.

Quindi riassumendo, questi sono i due quadri, vedete l'attack sul fegato e sul retto di partenza e dopo chemioterapia e l'aspetto di colonoscopia prima e dopo la chemioterapia.

Particolare non trascurabile, il CEA si è più che dimezzato, siamo partiti da 868 e arriviamo a 210, lo stesso dicasi per il CA19-9.

noi in questo caso abbiamo nel nostro board multidisciplinare

deciso per un reverse approach

cioè per fare la resezione delle metastasi

affrontare la malattia epatica in prima battuta

perché il carico di malattia è preponderante sul fegato

detto in altre parole la prognosi di questa paziente

dipende dalla storia naturale delle metastasi epatiche

non tanto da un tumore del retto

soprattutto un retto che ha risposto in maniera così importante alla chemioterapia, e poi pensare ad un secondo tempo all'intervento sul retto, probabilmente, ma questa sarà una decisione da prendere su una successiva risonanza magnetica pelvica, probabilmente, ripeto, preceduta da una radioterapia, probabilmente con un secondo protocollo short term.

Ma questo è ancora da decidere a posteriori, concluso l'aspetto epatico.

Abbiamo studiato volumetricamente il fegato e programmando un'epatettomia destra estesa a una serie di resezioni a sinistra, il calcolo volumetrico veniva in questi termini.

In altre parole, il fegato sinistro, contando le resezioni da fare, che avete visto sono di almeno 6 metastasi epatiche, contava meno del 30%.

Parliamo di una paziente che ha fatto 6 cicli di chemioterapia, una chemioterapia molto aggressiva.

noi abbiamo optato quindi per un approccio chirurgico tipo ALPS

ovvero un intervento in prima battuta sulle metastasi del fegato sinistro

la chiusura, la sezione del ramo portale destro e la partizione del fegato

e il completamento della ipatettomia destra a distanza di 9 giorni

e siamo esattamente al nono giorno oggi che è l'intervento che vedremo

queste sono alcune immagini del primo tempo

e abbiamo riportato solo gli aspetti dell'ecografia intraoperatoria

sull'emifegato sinistro, ripeto, del primo tempo

e vedete le sei metastasi che si vedono

alcune più grandi come questa a cavallo del 4 posteriore del 2

al ridosso della sovraepatica sinistra

al ridosso del peduncolo qui di P2

quindi vedete che sono anche dei rapporti delicati sui quali ovviamente la paziente avrà un rischio di resezione R1 vascolare

e quindi queste sono le immagini e questa è l'immagine del primo intervento.

Voi vedete la mancanza del quarto anteriore a questo livello, la mancanza del quarto posteriore e di quasi tutto il secondo segmento.

Si vede credo abbastanza bene, chiedo conferma se avete un'immagine chiara.

Sì abbiamo un'immagine chiara.

Qui si vede la sovraepatica sinistra denudata e nell'immagine successiva si vede la partizione del fegato che abbiamo fatto in prima battuta.

Le fettucce colorate che vedete sono quella azzurra in alto, poi lo vedremo nel campo operatorio, sulla sovraepatica destra, la fettuccia gialla è sul peduncolo portale destro che è privo però del ramo portale destro che è stato sezionato nel corso di questa resezione e in fondo, un po' meno visibile, ma c'è una fettuccia rossa, la vedremo tra un attimo in sala operatoria, che circonda l'arteria epatica destra.

Questo intervento è stato fatto utilizzando un clampaggio del peduncolo di 45 minuti, il decorso postoperatorio dopo questo primo tempo è stato assolutamente regolare, non c'è stato nessunissimo segno di insufficienza epatica, non c'è stata animizzazione, non c'è stata febbre e questa è l'attack di rivalutazione che facciamo di solito in questi casi a distanza di 8 giorni.

Vedete la metastasi a destra, vedete la partizione del fegato, l'aria tra i due emifegati si vede a questo livello con i drenaggi e scendendo andiamo a vedere da un lato sul fegato sinistro gli esiti della resezione e dall'altro vedete l'ipertrofia del fegato sinistro che noi ci accingiamo a lasciare.

Si vedono i drenaggi ma poi questi dettagli ve li mostrerò in diretta in sala operatoria e arriviamo alla valutazione volumetrica che abbiamo fatto ieri pomeriggio e vedete che siamo passati da un fegato sinistro che contava diciamo il 30% poco meno del 30% a un fegato sinistro che supera il 40%.

viene evidenziato in rosso, vedete, il fegato sinistro che è diventato veramente di notevoli dimensioni.

Torno un attimo indietro, vi faccio notare ancora in questa proiezione coronale, guardate la porzione di fegato destro che è di fegato funzionante e che viene sacrificata,

il che esponeva, a nostro parere, ad un elevato rischio di insufficienza epatica facendo una resezione d'amblè.

non so se ci sono domande sul caso

la sala non ha fatto domande

ma penso che possiamo passare

è stato molto chiaro

ottimo grazie

passo alla sala operatoria

vi do la linea

pochi minuti di tempo

alla ferrista per dare

spiegazioni

so che è un congresso misto

e quindi avevano interesse a mostrare

anche questo tipo di aspetto

sul campo operatorio

e ci vediamo tra qualche minuto

è molto misto perché io sono un anestesista

benissimo e così poi ti farò parlare anche con la collega

tra qualche minuto, grazie

va bene

prego Stefano

buongiorno a tutti, sono Stefano Casadidio

oggi strumenterò il secondo tempo dell'intervento ALPS

volevo sottolineare e ricordare l'importanza

della documentazione infermieristica in sala laboratoria

in quanto nel primo tempo dell'intervento ALPS, una volta eseguita la resezione epatica, il fegato è stato avvolto in un sacchetto trasparente

e le strutture venose, arteriose e biliare, rispettivamente l'arteria epatica di destra, la sovraepatica di destra e il dotto epatico

sono stati repertati da tre diversi lupi di tre diversi colori per reperirli in maniera più semplice oggi.

Il tutto è stato documentato ovviamente nella cartella infermieristica nell'intervento precedente

che come già il professore ha spiegato e sottolineato è stato eseguito otto giorni fa.

Poi passiamo allo strumentario chirurgico che oggi ho preparato per l'intervento

ed è il classico strumentario che utilizziamo per aprire un addome

ma è giusto soffermarci allo strumentario vascolare in quanto l'intervento di oggi, che è il secondo tempo, è prevalentemente di sezione delle strutture che abbiamo precedentemente elencato,

quindi dell'arteria epatica di destra, della superepatica e del dotto biliare.

Abbiamo poi le clip in vicryl e in metallo e in titanio che ci aiuteranno per un'eventuale mostasi e biliostasi.

L'intervento è stato, abbiamo utilizzato il diverritore di Kent per l'apertura sottocostale di destra

e per me può bastare. Grazie.

Dal gemelli vi diamo l'immagine del campo operatorio, appena il professore è microfonato riprenderà a parlare.

Vediamo, stiamo vedendo. Magari se date il microfono all'anestesista può spiegarmi che tipo di monitorizzazione usa intanto.

Il risultato delle prime fasi dell'intervento è quello di raggiungere una pressione venosa centrale compresa tra i 5 e 7 ma anche meno centimetri di acqua, ovviamente il chirurgo preferisce molto meno e questo consentirà di contenere le perdite chirurgiche dal campo operatorio.

Io sono una collega. Ieri c'è stata una sessione di anestesiologica con il professor Corcione e ci ha fatto vedere le monitorizzazioni delle sue sale operatorie, che nella verità sono stratosferiche.

Sì, a Monaldi, le conosco.

Per cui, volevo sapere, anche noi abbiamo delle grosse monitorizzazioni, non così raffinate, però su interventi di queste dimensioni anche le nostre sono abbastanza avanzate. Volevo sapere voi cosa usate.

Scusami, mi dicevi?

Che tipo di monitor usate? Cosa monitorate? A parte ovviamente la pressione venosa centrale, la pressione arteriosa, il vigileo che ci consente di monitorare in maniera incruenta la gittata cardiaca.

Se si può fare una schermata in questo momento sul Morintor, ecco vediamo che abbiamo raggiunto una pressione venosa centrale di 6, abbiamo un monitoraggio poi della mio risoluzione, del BIS e è molto importante il riscaldamento del paziente in tutte le fasi.

Come lo ottenete?

Con riscaldamento diretto dei liquidi, che viene fatto sulla via centrale, e con riscaldamento esterno, con materassino termico.

Noi non lo usiamo più perché abbiamo avuto dei problemi, ma usiamo i termoconvettori con lenzuola.

Sì, anche noi.

Abbiamo qualche battaglia col chirurgo.

anche noi

quando li abbiamo disponibili

sì

cos'altro vi può interessare?

questo è quello che interessa

anche il monitoraggio della temperatura centrale

ovviamente è molto importante

anche perché sono interventi

che spesso

impiegano alcune ore

insomma e quindi questo

certo

sì ovviamente

Sicuramente il monitoraggio dell'equilibrio acido-base è molto frequente per il controllo della lattacidemia che è un argomento molto importante in questi pazienti.

Avete un protocollo di liquidi intraoperatori?

La fluidoterapia è sempre restrittiva in questi tipi di interventi e infatti noi utilizziamo esclusivamente dei liquidi che non hanno contenuto di lattati, quindi sono delle soluzioni elettrolitiche reidratanti che sono a pH 7,4,

4. Utilizzo di colloidi, scarso utilizzo di emoderivati. Questo è d'abitudine, noi non trasfondiamo se non in condizioni estremamente limitate.

Ci guida molto il controllo del trombo-elastogramma nelle varie fasi dell'intervento, avendo a disposizione questo tipo di monitoraggio, noi possiamo più precisamente spingerci su un certo tipo di fluidoterapia.

Ti ringrazio.

Prego.

Allora questo è il campo operatorio e cerco di riassumere, questo è il legamento rotondo e quindi se mi da una pinza lunga si vede molto bene l'aumento di dimensioni, il buon volume del segmento 3.

qui in basso abbiamo il lobo caudato

mi dai una pinza lunga

ecco qui mi dai una valva per farlo vedere

e si vede come succede in almeno un quarto dei pazienti

la presenza di un'arteria epatica sinistra che viene dalla gastrica

e si vedono, ecco vedete il caudato che ha un buon volume

e anche uno di quei lobi di spigelio che ha una incisura e che divide le due porzioni anteriore e posteriore dello spigelio

e vedete i drenaggi che noi abbiamo lasciato.

Abbiamo lasciato un drenaggio sotto il peduncolo epatico, questo è un tourniquet che abbiamo messo adesso,

Adesso in questo momento non abbiamo lasciato questo al primo intervento, vedete il peduncolo epatico circondato dal turnichè

e poi abbiamo queste due fettucce, la rossa che circonda l'arteria epatica destra, qui sotto,

Mi dai un'altra pinza per favore? Ecco che è questa, mentre più in basso, mi rendo conto che è difficile da vedere, ma c'è il moncone del ramo portale destro che è stato sezionato durante il primo intervento.

L'altra fettuccia, questa gialla, al tavolo operatorio c'è la dottoressa Caterina Mele che mi aiuta al tavolo, c'è il dottor Alessandro Coppola, il dottor Fabio Longo che sono parte della nostra equipe che stamattina collaborano con noi.

questa è benvenuti a tutti grazie da parte loro e vedete la la partizione potete ruotare un pochino

il letto verso sinistra così la telecamera riesce a inquadrare bene ea far capire bene la situazione

vai vai vai vai perfetto ecco so se si vede scusato allargate un pochino il campo per favore

si vede la partizione

noi abbiamo già fatto l'epatettomia destra

all'interno di questa superficie di sezione

di questa trancia di sezione

c'è il secondo dei drenaggi che abbiamo lasciato

e in alto c'è

mi dai una pinza per cortesia Stefano?

qui in alto c'è una fettuccia lasciata intorno

all'avena sovraepatica destra, lo vedete qui sopra, e poi abbiamo l'involucro di plastica

che noi abbiamo utilizzato per contenere il fegato destro che ci accingiamo a togliere

parete qui e un terzo drenaggio è a questo livello, quindi sotto il diaframmatico.

Mi sembra chiaro usare il campo operatorio.

Sì, il campo operatorio è chiaro, non tutto ovviamente si vede perfettamente.

Dimmi cosa non è chiaro

Il lobo di sinistra

Praticamente copre in parte

Ad esempio la divisione

Fra i due lobi

Non la vediamo bene

Aspetta

Essendo cresciuto

Esatto

Comunque se noi lo rimettiamo dentro

Io l'avevo estroflesso

Per farvi vedere

La ipertrofia

e adesso forse si vede meglio

adesso si vede un po' meglio

questa è la partizione

anche avvicinandosi

si vede molto bene

e in fondo

se riesco adesso

vi libero questi sono coaguli

assolutamente

giustapposti

quello che vorrei farvi vedere

ecco forse riusciamo

Questa è la vena sovraepatica destra circondata dal peduncolo, si dovrebbe vedere in fondo la parete venosa.

E in fondo a questo piano, a trancia di sezione, bisogna muoversi delicatamente perché ovviamente ci sono clip che in questo caso sono riassorbibili.

Ma è un po' presto, non si sono ancora riassorbite.

sì beh certo dunque sia sul lato che rimarrà sia sul lato che va via aspira per favore ok

fatto questo io direi che la prima cosa da fare ci togliamo questi drenaggi forbici e così ci

togliamo questa questa cosa e abbiamo un campo più facilmente visibile me lo metti qui mettiamo

questo orso, poi lo tagliamo, ok, poi togliamo, tirami su per favore questo, dal passafili

grande, adesso la prima cosa che io vorrei fare è legarmi e sezionarmi l'arteria epatica,

allora questo che io sto circondando con il passafili in questo momento, mi fai vedere

Allora questo passafili io lo sto passando sotto questa struttura che è tutto il peduncolo

epatico destro, per cui qui abbiamo il dotto epatico destro e l'arteria epatica destra

che però è indipendentemente caricata. Passafili, blefarostato, diver qui per favore,

e tieni forte qui per favore, ecco adesso, se mi dai un ice, adesso noi recuperiamo questa fettuccia rossa,

ice, e andiamo a, passafili, piccolo, reggi questo senza tirare, piano piano, piano piano,

andiamo a recuperarci

vedete il passafili che circonda

l'arteria epatica destra

si vediamo

se mi dai per favore una bulldog

andiamo a verificare

uno strumento

parlavi prima di strumenti

di strumentario operatorio

una cosa

mi dai

che deve far parte

dell'attrezzatura

di una comunità di chirurgia epatica e l'ecografo intraoperatorio.

E quindi io in questo momento ho clampato l'arteria epatica destra e se ci potete dare le immagini

se ci passate le immagini sull'ecografo, mi dite quando in sala hanno l'immagine ecografica?

Adesso no.

Ok, l'obiettivo è quello di verificare, adesso mentre appena mi passano l'immagine io intanto accenno alla necessità di essere assolutamente sicuri che...

Ok, vediamo.

Ok, perfetto. Allora siamo in color doppler, si vede molto bene il flusso sul ramo portale sinistro e si vede sulla destra del ramo portale sinistro il segnale arterioso.

Mi confermi che riuscite a vederlo?

Sì, vediamo bene l'ecografia, si vede molto bene.

E questo è il primo punto.

Il secondo punto è andare a studiare il parenchima per confermare che nel parenchima residuo ipertrofizzato in questi nove giorni non ci siano residui metastatici.

Quindi noi andiamo a fare un'ecografia completa sul fegato residuo.

Andiamo a studiare il ramo portale sinistro, adesso cerco di mettere un indicatore sull'ecografo, eccolo qua.

Allora, la vedi la crocetta che ho fatto comparire sull'ecografo? Non so se riesci a visualizzarla.

No, sinceramente no.

Aspetta, adesso la metto sul ramo portale, la vedi questa croce che si muove, questa crocetta qui che si muove sul segnale?

Sì, adesso si vede.

Perfetto, allora quello è il ramo portale sinistro, in fondo abbiamo il segnale della cava che è sul piano profondo dell'ecografia, subito sopra della cava c'è lo spigelio che è questo,

Ci studiamo per prima cosa lo spigelio, si vede molto bene il peduncolo portale dello spigelio che va verso il ramo portale sinistro, dove c'è in questo momento la crocetta, c'è la confluenza tra il peduncolo glissoniano del primo, dello spigelio, verso il ramo portale sinistro.

Adesso ve lo metto in evidenza con il color doppler, si vede in basso il segnale vascolare dello spigelio, aspettate, adesso si vede bene, abbastanza bene, che confluisce verso il ramo portale sinistro.

Quindi lo spigelio sembra libero da malattia, si vede molto bene, c'è una parte del lobo di spigelio che essendo cresciuto tende ad avvolgere la cava,

vedete la prominenza sinistra dello spigelio, se questa è la cava e questa è la margine laterale sinistra dello spigelio,

poi rivolgiamo la nostra attenzione al resto, a questa piccola porzione di quarto,

per non spostare la telecamera poi rivediamo l'immagine intraoperatoria,

studiamo prima quella piccola porzione di quarto che era rimasto

e un particolare tecnico particolarmente importante

è che in questo caso noi abbiamo potuto lasciare la sovraepatica media

sul fegato che noi lasceremo al termine dell'intervento, al termine della resezione

ed è questo segnale che compare in blu in una scansione trasversale

Se ci mettiamo in scansione longitudinale, credo che voi possiate vedere, sempre col segnale blu, la sovraepatica media che decorre sul fegato, ripeto io sto scansionando il fegato che rimarrà al termine, cioè il fegato sinistro.

Poi andando a vedere il segmento 2, ci spostiamo seguendo, partendo sempre dal ramo portale sinistro, andiamo a seguire il peduncolo di S2.

aspettate che sto cercando la freccetta

eccola qui, l'indicatore

questo è il peduncolo di S2

e seguendo longitudinalmente

il peduncolo di S2

eccolo, forse qui è ancora meglio visibile

questo è il S2

e in fondo c'è

adesso ve lo faccio vedere in altra scansione

il peduncolo di S3

che seguiamo a questo livello

eccolo, eccolo

questo è S3, d'accordo?

e si vede, credo, meglio adesso con la scansione vascolare, con l'ecodoppo.

Sì, scusa.

Prego.

E intanto noi, vedendo le strutture vascolari, scansioniamo il parenchima

perché quello che ci interessa, ripeto, è che in questa seconda fase

non sfugga qualche nodularità metastatica che magari era microscopica 8-9 giorni fa

e che avendo avuto uno stimolo rigenerativo possa diventare evidente.

Io direi che possiamo fermarci con l'ecografia intraoperatoria, un altro messaggio credo per i chirurghi che si interessano di questa chirurgia

e che debba essere il chirurgo a fare l'ecografia intraoperatoria

perché l'ecografia intraoperatoria non è solo uno strumento attraverso il quale evidenziare dei noduli

e distinguerli tra lesioni benigne e maligne, ma è uno strumento di guida alla resezione epatica.

Adesso possiamo rimettere un aspetto interessante, vedete che qui abbiamo quello che rimane del quarto anteriore che è questa porzione,

Qui c'era un quarto anteriore che arrivava più avanti, questo è il legamento falciforme sezionato e qui c'era la metastasi più grande sul quarto e in alto una grossa parte di quarto posteriore e di secondo è stata resecata e vedete che se fate una zoomata a questo livello si vede come c'è la sovraepatica sinistra pulsante.

Non so se riuscite a vederla ma noi la vediamo molto bene. Mi accendete? No, si vede il pulsare. Esatto, la vedi il pulsare esattamente qui e questo significa, e do un altro particolare di tecnica, che i nostri reperi chirurgici durante la resezione epatica devono essere le strutture vascolari.

In questo caso qui abbiamo il ramo della sovraepatica sinistra e qui invece abbiamo un ramo sovraepatico scissurale che si vede anche questo credo abbastanza bene.

In questa maniera noi riusciamo a togliere tutto il parenchima fino alla parete vascolare e quindi ci assicura una radicalità maggiore all'intervento.

Sul versante posteriore del lobo, che come abbiamo visto prima è ben ipertrofizzato, ben cresciuto, vi faccio vedere gli esiti di altre due o tre resezioni.

Una sulla superficie inferiore del secondo, che è questa, e tanto per farvi capire, se io metto il dito qui dentro, qui praticamente c'è un velo, non c'è granché di fegato e questo è stato il motivo per cui abbiamo optato per fare questa strategia di doppio tempo.

e poi ce n'è un'altra

mi dai la valvata fegato per favore

e qui ce n'è un altro

più in fondo

non so se riuscite a vederlo

cerco di illuminarlo con la mia luce frontale

per aumentare

che è qui sotto esattamente in corrispondenza

del legamento di aranzio

che è qui, che non abbiamo sezionato

questo è il legamento

vedete che è integro il legamento epatogastrico

come integra è l'arteria

epatica di sinistra

che viene dalla gastrica d'accordo bene detto questo passiamo alla alla fase operativa vera

e propria e quindi sezioniamo sezioniamo e me lo sistemate meglio non so tu mi senti col microfono

vero sentiamo benissimo perché non avete ritorno no no sì sì perfetto perfetto allora sezioniamo

l'arteria epatica, un'altra cosa sullo strumentario che è una cosa molto utile se volete allargare

il campo è questo divaricatore, noi sul campo operatorio abbiamo la sonda ecografica che

è una sonda microconvex e poi abbiamo questo divaricatore che è un divaricatore molto

molto efficiente, molto utile, che noi utilizziamo ormai da qualche tempo,

che è il divaricatore di Kent, che ha dei divaricatori

il cui vantaggio è che si possono facilmente spostare l'arco che è montato all'interno del campo operatorio

e noi possiamo spostare queste carrucole, questi tiranti

a seconda della conformazione del paziente

ok

ho capito

AIS per favore, regge un attimo

sezioniamo questa cosa

quindi la prima cosa che facciamo

sezioniamo l'arteria epatica destra

che abbiamo circondato nella prima fase

nel primo intervento

forbici

abbiamo riverificato

scusami il termine

con un doppler che abbiamo fatto poco fa che era esclusivamente un ramo destro senza ramificazioni

in questo caso potevamo immaginare che ci potessero essere dei rami arteriosi per il quarto

che in realtà abbiamo confermato non ci sono e quindi sezioniamo l'arteria epatica destra

D'accordo, tieni questo per favore Caterina, laccio, leviamo, scusami Fabio, aspira un po', laccio montato e così abbiamo completato la devascularizzazione dell'emifiegato destro.

Io questo lo dico per chi, diciamo ovviamente non per chirurghi epatici, ma in pratica nel primo tempo viene devascularizzato il fegato destro sul versante portale, in pratica corrisponde a quello che si ottiene nella metodica tradizionale con l'embolizzazione portale.

E si lascia nel primo tempo dell'ALPS la vascolarizzazione arteriosa tramite l'arteria epatica destra.

Questo dà un enorme vantaggio da un punto di vista funzionale perché in realtà il fegato rimanendo vascolarizzato

e rimanendo connesso con la sua epatica destra, in pratica mantiene le sue capacità funzionali.

Tiratemi giù il legamento rotondo per favore, lascia questo per favore.

E quindi questo significa che anche in una situazione a rischio di insufficienza epatica come era questa, diciamo in questo caso,

no aspetta, vicaria la funzione del, diciamo continua a funzionare nel posto operatorio.

E quindi, se vi ricordate le immagini back, c'era una grossa porzione di fegato funzionante che ovviamente ha continuato a svolgere la sua attività di sintesi e quindi ha sostenuto brillantemente la funzionalità epatica.

Io sono passato velocemente sugli esami postoperatori ma non c'è stato, come ho detto prima, nessun accenno di insufficienza epatica. La birubina è rimasta stabile, la funzione coagulativa è rimasta stabile, la funzione di sintesi in relazione soprattutto all'albumina è rimasta ottima.

Quindi adesso sezioniamo, metto un clamp, una Kelly sul peduncolo epatico destro, mi dai un altro ferro per cortesia, poi mi dai le forbici,

Procediamo con il completamento dell'epatettomia destra, in realtà poi sarà più facile da vedere una volta staccato.

Noi abbiamo fatto l'epatettomia, ecco io adesso seziono il peduncolo, ovviamente in questa, normalmente in un'epatettomia destra, diciamo in prima istanza,

noi in questo caso utilizzeremmo una suturatrice meccanica che in questo caso è preferibile non usare a mio parere

perché abbiamo un espessimento flogistico grosso, un espessimento flogistico importante del peduncolo epatico

che ci impedisce, vedete com'è fibroso, che ci impedisce di usare con sicurezza una strutturatrice meccanica,

che invece utilizzeremo sulla sovraepatica.

Passa fili piccolo, per favore.

Abbiamo quasi completato la sezione.

Ecco, vedete, qui in basso, mi dai una pinza per favore Stefano?

Qui in basso, se la regia può ingrandire, no, pinza sottile per favore,

C'è la sutura, si vede molto bene, perlomeno da noi qui è visibile, si vede la sutura sul ramo portale destro, che è questo, quello che io prendo con la pinza.

Adesso la vediamo perché l'hai preso, quando era fondato non si vedeva neanche, adesso la vedo.

Bene, e qui ci sono i punti metallici della suturatrice che è stata utilizzata in prima istanza.

Mi dai un altro di questi ferri per favore, un altro ice, così completo la sezione, forbici.

vedete che affiora vile da quello che è il peduncolo anteriore mediale del fegato destro

mi dai dei punti di Vigril per veri così ci chiudiamo questo

e quello che sto per farvi vedere tra un attimo è che la trancia di sezione è stata già completata

adesso ci togliamo questo ferro, sta arrivando bile dal peduncolo

settoriale anteriore che ci accingiamo a suturare, me ne dai qualche altro per favore,

lasciami un tagliallago per favore, me ne dai un 2-0, forbici, così ci togliamo questo ferro e credo che il campo sia

ancora più visibile. Dicevo, normalmente in questo tempo noi utilizziamo assolutamente

delle suturatrici tagli e cuci sostanzialmente perché non c'è nessun problema di spessimento,

di flogosi che ci può rendere problematica poi la tenuta della...

della

vai, vediamo un po' se passa

aspetta un attimo, intanto questo va via

aspetta un attimo, fammi vedere se passa

tieni così il ferro

per favore, mi prepari un altro

punto, vai

vai vai vai, togli togli

ok, vediamo un altro punto

qua sei sull'atto

che toglierai

esatto, sono sull'emifegato destro

io sto grossolanamente

questa è una chiusura molto grossolana

tagliare per favore

del trioncolo destro

che ti serve per

non avere

sì per non avere

ferri in mezzo al campo

insomma sostanzialmente

adesso se mi dai

i Vajkrill 3.0

mettiamo

aspirami là, mi date a lavare per favore

la testa mia

ho un altro

particolare tecnico

è che sulla superficie

che è restata qui a sinistra, noi avevamo messo una falda sigillante, sostanzialmente

una falda di Tacosil, ecco qui adesso si vede bene, credo, la parete della sovraepatica

destra in fondo, che vi fa capire come appunto la resezione parenchimale sia stata completata

praticamente fino alla parete della cava. Adesso chiudiamo il peduncolo destro glissoniano, questo che sto chiudendo e qui utilizziamo un paio di continue di Vaikryl 3.0.

Una chiellina per favore, e così togliamo altri due ferri che renderanno sicuramente più comoda la visualizzazione del resto dell'intervento.

Intanto chiedo alla collega, alla dottoressa Ducci, quanto siamo arrivati di pressione venose centrale?

bene, siamo arrivati a 5

noi preferiamo fare l'intervento di resezione

che però non è questo il caso

perché noi la resezione l'abbiamo già fatta

è relativo il discorso che si fa

però siccome come ho fatto vedere

abbiamo tutta una serie di strutture vascolari

soprattutto sovrepatiche

vai via, togli il ferro

esposte

e comunque preferibile mantenere una volemia contenuta.

Quindi abbiamo tolto il primo clamp che avevamo messo, mi dai per favore un altro, aspetta un attimo, tagliare l'ago, per favore, e poi un altro punto.

Questa è la parte più ispessita perché era quella più in rapporto al ramo portale destro sezionato

e quindi è veramente fibrotico, questo è completamente diverso dalla situazione abituale, normale di un'epatettomia destra normale,

d'amblè insomma, nella quale i tessuti sono assolutamente normali.

Abitualmente qui quando non utilizziamo, mi dai un altro punto che c'è qualcosina che perde in fondo?

Qui abitualmente utilizziamo almeno una doppia, una pinza per favore, una doppia continua,

Continua, è sfuggito, tira via il ferro, tira via il ferro, tira via il ferro, vai, poi me ne dai un'altra per favore, di questa, asciuga per favore, aspira, aspira.

Oltretutto noi abbiamo il controllo del peduncolo epatico, come si fa abitualmente, insomma, per fare eventualmente una manovra di pring, mi dai una pinza per favore?

la gardina 7x9 per favore

ecco sto completando

la sutura

con il peduncolo glissoniano

poi ne faremo

un'altra per

per tranquillità

qui c'era l'arteriuza

ecco a questo punto

rimane, vede

diciamo si vede, diventa visibile

diventa visibile

il resto della trancia

tra un attimo la farò

spero di farla vedere meglio possibile, mi dai una acchellina, ok? Mettila su un unico

ferro anche questo, perfetto. Allora, adesso, passafili, ecco, se io sollevo il lobo destro

si vede che probabilmente c'è ancora qualcosa su, c'è ancora una parte del peduncolo

posteriore ice destro e quindi completiamo questa sezione, un'altra ice per favore, due

punti forbici, eccoci, un allaccio così mi tolgo questo che va via e lì ci mettiamo

un altro punto. C'è una discussione, adesso faccio un discorso tecnico per chi si occupa

di questa chirurgia, c'è una discussione se usare o non usare questo materiale plastico

a circondare il fegato che va via, nei casi in cui abbiamo utilizzato questa strategia,

questo intervento l'abbiamo utilizzato, devo dire con soddisfazione, perché come avete

potuto vedere le aderenze che si creano sono veramente trascurabili, in uno dei casi che

avevamo fatto, probabilmente, non ricordo se il primo o il secondo che avevamo fatto

utilizzando questa tecnica, avevamo messo solo una falda in mezzo alla trancia e avevamo avuto

invece poi qualche relativo problema, ma insomma c'erano delle aderenze piuttosto importanti tra

la superficie inferiore del sesto e il colon, il duodeno, che aveva reso insomma un po' indaginoso

solo alla prima parte dell'intervento. In realtà così mantiene una quantità di aderenze

molto limitata, avete visto che è stato estremamente facile l'accesso alla cavità e adesso ve

ve lo farò rivedere, non c'è nessunissima aderenza, tagliare, nessunissima aderenza con i visceri dell'ipocondrio destro,

insomma, ecco, con la flessura colica, il bodeno, eccetera.

Forbici, ce l'hai, si taglia, mi aspiri per favore, mi aspiri bene la pancia.

Adesso quello che io vorrei, togliete questa carta che sennò non si vede il fegato, aspetta, aspetta, no, no, quello tiene, quello tiene.

adesso quello che io vorrei fare

aspetta un attimo

sollevando

tira bene forte

bravissimo così

stiamo facendo ovviamente dei gesti

per migliorare la qualità

della rete

insomma

cercate di farci vedere il massimo possibile

cercando di far capire il meglio possibile

di quello del solito

adesso qui

lo faccio vedere tra un attimo

se mi dai una pinza

guardate dov'è l'estremità

della pinza più lunga

del Jackson Pratt

del drenaggio che è nel Winslow

che noi adesso tiriamo via

e un ice qui

che lo tiriamo fuori dal campo

ecco

vedete la parete della cava

blefarostato

vedete la cava

tira su qui

e a questo punto

questa è la piccola

diciamo trancia di sezione

che rimane per completare

la resezione

l'epatitomia destra

perché se voi vedete la mia mano

che io posso inserire dietro

il fegato destro

vedete che passa completamente

fino al diaframma

e quindi è completamente liberato

fatto diciamo nel primo intervento

bipolare

quanti casi di questo tipo

ti sono capitati?

Perché mi sembrava un caso anche estremamente complesso.

Questa è un'indicazione che deve rimanere eccezionale

per una serie di motivi.

Prima di tutto perché ci sono delle alternative validissime.

Secondo perché è riportata...

Clip per favore.

Il secondo perché è riportata in un uso più... questo è un intervento che si fa da non più di tre anni e, ripeto, con indicazioni molto... la luce si è un po' modificata, con indicazioni molto selettive.

Non è andata la luce, stava tanto bene, perché l'emozione...

è un po' questo che mi ha portato a farti questa domanda

perché è un caso molto molto particolare

dove le metastasi hanno preso una prevalenza sul tumore originale

diciamo che la particolarità del caso AIS

la particolarità del caso sta in due scelte

uno nella decisione presa di fare prima

Prima l'intervento sul fegato, cioè liberare la paziente dalla malattia metastatico, ma questa è una strategia che è entrata nelle possibilità terapeutiche di questi pazienti che presentano metastasi epatiche bilaterali.

ovviamente stiamo parlando di metastasi epatiche da colon

qui stiamo parlando di un intero lobo epatico

sì, un intero lobo epatico sì, però come ho fatto vedere

era interessato in maniera importante anche il lobo sinistro

quindi proviamo a fare un clampaggio del peduncolo

per se abbiamo un piccolo, come vedi, sandinamento lì in fondo

intanto facciamo un clampaggio del peduncolo

e dunque stavo dicendo, questa è un'indicazione particolare per due motivi

uno per aver scelto di fare quello che si chiama in gergo tecnico un reverse approach

cioè un approccio che interessa non il colon prima ma il fegato prima

infatti si chiama anche liver first

per dire che ci si è occupati prima delle metastasi epatiche, ma questo ha un senso in tutti quei casi nei quali il carico di malattia è prevalente sul fegato.

In altre parole, detto CRIP, questa paziente o questo tipo di pazienti è molto più probabile che la sopravvivenza di questa paziente sia legata alla storia delle metastasi epatiche che alla storia del retto.

Più, cosa estremamente importante, mi da un punto 3-0, tanto più dicevo che il tumore del retto ha risposto in maniera eccellente alla chemioterapia sistemica.

Qui si aprirebbe un'altra discussione che riguarda soprattutto chirurghi rettali, chirurghi colorettali e radioterapisti sulla efficacia dei nuovi farmaci chemioterapici e biologici sul tumore del retto che riporrà, ripone a riposto sicuramente una discussione su quelle che sono le indicazioni attuali ad una radiochemioterapia sul retto.

ma questa è un'altra problematica che apre altre fonti, possibilità di discussioni.

Comunque, dicevo, qui la particolarità sta prima nell'aver scelto un approccio iniziale sul fegato

e secondo l'essere stati poi, direi, costretti, AIS, a fare questo tipo di intervento

la cui alternativa sarebbe stata l'embolizzazione portale e una recezione in due tempi classica

che in questo caso noi abbiamo evitato per due motivi

primo perché per fare l'embolizzazione portale il radiologo deve entrare

vi ricordate le localizzazioni delle metastasi?

deve entrare dal fegato sinistro dove ci sono metastasi che come avete visto dalle immagini

erano in stretta relazione con i peduncoli del secondo e del terzo e quindi era una di

quelle situazioni nelle quali la procedura radiologica avrebbe potuto avere delle problematiche

tecniche e quindi poneva dei rischi tecnici, fare anche un ingresso a destra, per carità

tutto possibile, tutto fattibile, ma con dei rischi superiori rispetto alle situazioni

nelle quali si utilizza l'embolizzazione portale tradizionale, che rimane il gold standard,

intendiamoci, questa è un'indicazione assolutamente eccezionale, anche perché, e questo va detto,

In un uso che si è fatto forse all'inizio, quando è stata descritta questa metodica, quando è stato descritto questo tipo di intervento, parlo dell'Alps,

c'è stato parecchio entusiasmo nel mondo chirurgico ma purtroppo a questo entusiasmo tecnico per le possibilità innovative che questo poneva è corrisposto all'inizio un aumento di mortalità, una mortalità operatoria che a mio parere è assolutamente inaccettabile nella chirurgia delle metastasi epatiche

per la quale il rischio operatorio è arrivato ad essere inferiore al 2-1% e quindi quando si introducono tecniche nuove, strategie nuove bisogna avere gli standard di riferimento e bisogna che giustifichino l'utilizzo di queste tecniche.

Quindi, ripeto, è un'indicazione assolutamente straordinaria, eccezionale, tanto per dare così, non lo so, poi c'è chi tra i colleghi chirurghi epatici è più entusiasta, chi lo è meno.

Io vi do quelli che sono i dati relativi al nostro centro, scusate un secondo perché c'è un'aderenza con il sacchetto, mi dai il punto per favore? Perché se io avessi avuto una ipertrofia insufficiente avremmo ritardato l'intervento.

Quindi diciamo che in letteratura la media va tra gli 8 e i 10 giorni, quindi abbastanza ristretto, tieni conto che normalmente i tempi per un'embolizzazione portale, per ottenere l'ipertrofia dopo un'embolizzazione portale tradizionale, sono 4 settimane.

quindi il vantaggio rispetto a quella situazione

è anche quella di uscire il più rapidamente possibile

esatto, anche perché non ci dimentichiamo che la signora poi dovrà fare anche un altro intervento su tretto

e quindi questo è il discorso

il vantaggio in questo caso, in questo tipo di casi

questo è uno appunto di casi nei quali possiamo permetterci di utilizzare questa strategia

sta nella grande chemiosensibilità di questo tumore

e quindi nel fatto che noi abbiamo a disposizione un'arma molto importante

perché come abbiamo visto negli esami preoperatori

c'è stata una importantissima risposta sul primitivo e sulle metastasi

in questo caso avete anche il vantaggio che praticamente era un tumore asintomatico

esatto

quindi lei non si era anemizzata

assolutamente sì

quello è uno dei criteri

che ci consente

di

scegliere la possibilità di fare

d'amblè una chemioterapia

come primo trattamento

perché è chiaro che

se la paziente fosse stata

subocclusa

è vero che esiste la possibilità di emettere

degli stent rettali

ma insomma si aggiunge una problematica ulteriore e quindi in quel caso si è costretti a fare per forza per primo il tumore del retto

e ritardare in questo caso in unità stessi fatti che sarebbe stato abbastanza pesante

esatto, ripeto qui il criterio è che noi abbiamo un carico di malattia sul fegato molto importante

c'è un po' di plastica qui

siamo a 10 minuti di clampaggio

noi utilizziamo un clampaggio del peduncolo abitualmente in modalità intermittente

cioè 15 minuti di clampaggio e 5 minuti di declampaggio

aspiratemi per favore

anche nel nostro ospedale

tu due lavori scusami

all'umanico

quindi con Guido

con Guido Tortelli

bene con Guido Tortelli

allora mi dai per favore

il passafili

non sono precisamente la sua anestesista

ma insomma

ci conosciamo bene

mi dai il passafili quello un pochino più grande

per favore

si si dite mano della testa

perché è importante che sia chiaro quello che facciamo

andiamo ad un altro punto

noi di solito la resezione

perlomeno in questo caso la resezione l'abbiamo fatta utilizzando il Cusa

cioè il disettore a ultrasuoni associato all'uso delle pinze bipolari

e all'uso di clip riassorbibili che sono queste blu che vedete

che sono

le Absolok

che sono delle clip

molto

noi le utilizziamo da anni

le abbiamo utilizzate da anni

da sempre in pratica

con il professor Nuzzo

che ha diretto fino a poco tempo fa

questa unità

Passafiri

e devo dire che

l'utilizzo di queste

clip che hanno

ci sono chirurghi anche non specialisti ce ne sono un migliaio fuori circa 2000 in streaming

e quindi sono delle delle clip molto affidabili che rispetto a quelle metalliche scivolano molto

molto più difficilmente, noi le utilizziamo sulle vene dorsali della cava,

abitualmente, senza aver avuto problemi,

e quindi è rimasto ed è nella nostra tecnica chirurgica abituale.

Adesso sto sezionando una vena sovraepatica destra inferiore,

Questa è la vena sovraepatica destra principale e questa è una inferiore.

Questa è la parete della cava, d'accordo?

Forbici.

Sì, scusami, ho il microfono spento.

No, no, io per carità non...

Ecco, abbiamo sezionato quest'altra qui, non sapevo questa, per favore lascia pure...

Sganciala, sganciala pure.

Punto.

Mi tolgo questo ferro.

facciamolo così, così abbiamo più spazio e più pulizia per mettere la suturatrice

al contrario di quanto abbiamo fatto sul peduncolo epatico

la chiusura della sovraepatica destra la facciamo con una suturatrice

perché al contrario di quella del peduncolo glissuniano

la sovraepatica destra non presenta, adesso la faccio vedere meglio, ma non presenta una particolare flogosi

e quindi presenta la sua abituale consistenza, il suo abituale aspetto

e quindi non abbiamo difficoltà come avremmo avuto per la sezione del peduncolo glissoniano

Mi riferisco all'uso delle suture adicine e casti.

Sì, certo.

Tagliare l'agono.

Mi dai una garza calda che così...

Vai.

Che così declampiamo e andiamo avanti.

Hai una garza bagnata anche per me?

Una garza...

Hai una garza verde?

Allora, adesso, scompassati i 15 minuti di clampaggio,

mettiamo una garza qui, anche se non c'è nessun sanguinamento, declampato, apriamo

la suturatrice, un passafili grande e ci circondiamo. La elettrica no?

aspetta un attimo, hai un'idea ancora?

e tra un attimo circondiamo la...

poi pure vediamo un po' se sanghia, se serve questa cosa

molto poco, vediamo un attimo se abbiamo lo spazio per inserire già

dai, dai la bipolare per favore

ecco, vedete la trancia di sezione, c'è una piccolissima porzione di parenchi

ma dietro la sorepatica destra

per cui noi in questa fase dell'intervento abbiamo fatto cose minime

esiste in realtà un'ulteriore possibilità che è stata descritta recentemente

di fare quella che si chiama partial ALPS

cioè una resezione più limitata di parenchima nella prima fase

e chi l'ha utilizzata dice che comunque si ottiene lo stesso tipo di ipertrofia sul lobo controlaterale

in realtà devo dire che nei casi che noi abbiamo fatto abbiamo sempre utilizzato questa tecnica

che voi state vedendo in questo momento

credo che tutto sommato fare la resezione su un terreno vergine

cioè su una situazione di apertura

per la prima volta in un campo operatorio

sia più facile

questa è la mia impressione al momento

adesso vediamo se riusciamo a fare

sicuramente ti ritrovi con un intervento più lungo e complesso

nella seconda volta

secondo me sì, sono d'accordo

credo che si veda molto bene

la sovraepatica destra caricata sulla fettuccia

è circondata dal passafili, se mi date un laccio, no, tre zeri per favore, si, si, ditemelo,

ditemelo, adesso togliamo questa fettuccia, una chiellina qui, una chiellina, taglia la

fettuccia per favore, ecco quindi abbiamo recuperato tutto quello che avevamo lasciato,

ok? Bene, adesso vediamo se riusciamo a passare la suturatrice. Allora la suturatrice che utilizziamo

oggi è una tutelatrice Echelon con una carica 45 perché come vedete la sovraepatica è

abbastanza grandicella, ha un calibro non trascurato. La mia? Allontana un po', aspettate

un secondo, mi dai una pinza lunga per favore che devo togliere la plastica che dobbiamo

dobbiamo essere sicuri di non fare pasticci qui in fondo

no, passa fili grande

ci deve essere qualcosa qui su

ah, questo passa bene però

dai, aspetta, aspetta, aspetta

no, no, mi devi dare la suturatrice

tienimi bene questo

aspira Sandro, per favore

questo...

si, ok

Ok, allora vediamo un attimo, mi togli questo per favore che devo entrare più in basso,

vediamo se riusciamo a circondare bene, ci deve essere un pezzo di plastica che dà fastidio,

aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, ridammi la suturatrice per favore, così ci dovremmo essere.

Prepara questi, questi qua.

Allora, lasciatelo?

No, c'è qualcosa che gli impedisce di passare dietro.

Ritami i passafili, per favore.

Vai, vabbè.

Eh, come va?

Allora.

Rimane bloccata.

Per rimanere bloccata deve lasciare questo.

Vabbè, ok. Passafili, passafili, passafili.

Ragazzi, questa è una cosa banale, eh.

Fate vedere, togli, togli.

Ecco, ok.

Adesso con lo zoom...

Scusa un attimo, un attimo, un attimo.

Come facciamo?

Si vede la suturatrice inserita?

Penso di sì.

Scusa, si vede la parte superiore e la parte inferiore che circonda.

La punta, diciamo, oltre, verso il diaframma, la vedi?

La punta la intravediamo perché è abbastanza buio, ma più o meno la si intravede.

Ok, allora noi possiamo chiudere la suturatrice, togliere la sicura e tenere premuto questo grilletto per cui la suturatrice va avanti, lascia il grilletto e riapriamo.

aspetti un attimo, forbici, la sutura, la sezione è stata fatta, ok, da lavare, se c'è un altro vaso, sì esatto, questo che ci faceva, che ci dava fastidio nel passare, vedete?

in pratica era quello in cui continuavi a prendere dentro con la suturatrice, non ho capito scusami, era quello in cui prendevi dentro con la suturatrice e non riuscivi a passare, penso di sì, non era plastica

avendo questa plastica in mezzo uno deve essere assolutamente sicuro ovviamente di una clip metallica

d'accordo

e qui c'è veramente una piccolissima parte di parenchima

attraverso la quale, la piccola parte attraverso la quale è ancora connesso il fegato.

Questo è il, vedete, la suturatrice, il moncone della sovraepatica destra.

Sì.

Dai per favore le forbici, dei punti 3-0 se dovessero servire,

ripolare ancora, completiamo la resezione, forbici.

L'epatetomia è finita, adesso non facciamo altro che, sì,

Non facciamo altro che togliere il pezzo circondato dal suo sacchetto.

Eccolo qua.

Adesso poi l'andremo a vedere, andiamo a vedere le metastasi.

Senti, mi dai da fare il bene qui?

Questo era il drenaggio, vedi che avevamo messo sotto diaframmatico il terzo dei tre drenaggi.

È fondamentale, un altro problema da tenere presente in questo tipo di intervento è il rischio di infezioni, che però riguarda, da lavare, non riguarda tanto pazienti con metastasi,

ma soprattutto esistono nel mondo, nei vari registri, esiste un registro anche italiano per questo intervento,

esiste un registro europeo, un registro internazionale, ci sono anche casi di colangio carcinomi fatti con questa metodica

che attualmente sono sconsigliati come indicazione

perché sono gravati del massimo della mortalità

che è stata riportata per questo intervento

per cui noi al momento l'abbiamo utilizzata solamente

nei pazienti con metastasi epatiche

Allora, adesso mi dai un altro 3-0

quello che l'unica cosa che mi rimane da fare è tra qualche minuto fare un'ulteriore ecografia

poi mi spegnete adesso che mi dice la dottoressa che è pronta la facciamo

utilizzando il mezzo di contrasto ecografico perché ripeto qui bisogna essere sicuri al massimo

al meglio diciamo delle possibilità tecnologiche che abbiamo

pensiamo che non ci sia niente a sinistra, noi sappiamo che il rischio che si presentino metastasi a sinistra

è più elevato, tanto più numerose sono le metastasi di partenza, quindi è chiaro che la signora qui ha un rischio elevato

che si presenti una recidiva sul fegato sinistro, però questo potenzialmente non è un problema in assoluto perché un fegato che è ipertrofizzato, che poi vedremo sull'esame istologico definitivo anche le caratteristiche del fegato non neoplastico per capire quanto ha impattato la chemioterapia

e quindi quanta epatotossicità è stata indotta dalla chemioterapia

dicevo assolutamente, noi sappiamo oggi che le forbici

che le riresezioni per metastasi recidive

sono una realtà terapeutica assolutamente concreta

alla quale corrispondono dei risultati ottimi in termini di sopravvivenza

quindi intanto intraoperatoriamente, cioè in questa fase

di quello che stiamo per fare tra qualche minuto e fare un'ecografia intraoperatoria con il mezzo di contrasto che ci aggiunge ancora qualcosa in più in termini di possibilità di escludere la presenza di metastasi residue e poi è fondamentale il follow up stretto, accurato e ricordo che in questi pazienti che mi ho trattati

e che mi ho trattato in maniera importante, come nel caso di questa paziente, l'esame principe e la risonanza magnetica con mezzo di contrasto epatospecifico

che ci consente di vedere ormai delle metastasi di piccolissime dimensioni e di avere una possibilità di diagnosi molto accurata e precoce di recidive

e ovviamente quanto più precoce la diagnosi, quanto più piccole sono le dimensioni, tanto più è fattibile pensare ad un intervento di riresezione in questi pazienti.

Io sto completando questa seconda sutura con materiale riassorbibile sul peduncolo glissoniano destro, dunque la signora è colecistetomizzata perché lei era stata colecistetomizzata una decina di anni fa, normalmente spesso, altro trucco se volete, se mi passate questo termine tecnico,

Quando facciamo delle patettomie maggiori come questa o anche più complesse, patettomie centrali o patettomie che coinvolgono il caudato, in cui il rischio di fistole biliari è più elevato, facciamo un test dal dotto cistico.

perché in quelle situazioni ovviamente la colecistica viene asportata

e facciamo un air leak test, cioè un test con iniezione di aria attraverso il moncone cistico

che ci consente di mettere in evidenza con grande facilità la presenza di perdite dall'albero biliare.

In questo caso non lo utilizziamo perché dovremmo andare a ricercarci il moncone cistico

ripeto la colicistetomia è stata fatta

dopo 10 anni chissà dov'è

non ho capito scusi dopo 10 anni

e poi devo dire che

in questo frangente

non abbiamo visto sostanzialmente

aspira per favore, non abbiamo visto una goccia

di bile a provenienza

dalla trancia

che lasciamo qui a sinistra

comunque siccome adesso abbiamo

ancora qualche altro minuto

per

diciamo di tempo per l'ecografia

la ricontrolliamo tra qualche minuto

Allora, abbiamo il mezzo di contrasto, mi spegnete, adesso mi dovete spegnere le luci anche a me, ricolleghiamo l'ecografo, cambiamo il settaggio dell'ecografo per passare alla modalità con contrasto.

aspettate, dovete avere un attimo di pazienza

ma sostanzialmente l'intervento è finito

abbiamo completato la parte demolitiva

aspetta un attimo

ecco, allora, dov'è la sonda?

dov'è la sonda?

dunque, il mezzo di contrasto che utilizziamo

i radiologi lo conoscono perfettamente

è il SonoView

Adesso vediamo un attimo, incrociamo, vediamo un attimo il campo e poi passiamo sull'immagine ecografica, d'accordo?

Quindi, lasciamo sul campo, quindi adesso io ripeto un'ecografia, ci ristudiamo, scusate, profletti bene il sinistro.

Io l'immagine ecografica.

Tu hai l'immagine ecografica, ok.

Sono tornata fuori, adesso di nuovo l'immagine ecografica.

È un po' scura, ma la vedo.

gradualmente diciamo i nasi arteriosi ecco qui cominciano a vedersi credo in maniera piuttosto

chiara questi sono rami e poi c'è un problema c'è un fuoco che non è messo bene la profondità

che va migliorata quello che noi ci dobbiamo dobbiamo andare a vedere è la comparsa mi date

un po' di fisiologica sul fegato, la comparsa per parlare a chirurghi, da chirurgo, la comparsa

di buchi neri, quindi sostanzialmente di porzioni di parenchima che rimangono ipovascolarizzate

al termine della iniezione del mezzo di contrasto, c'è una fase vascolare arteriosa precoce,

poi c'è la fase venosa e nella fase venosa si mette in evidenza una fase parenchimale

nella quale se sono presenti metastasi si mettono in evidenza come, ripeto, zone ipovascolarizzate del parenchimo,

che qui io sinceramente non vedo e quindi questo è un fatto positivo.

Andiamo a vedere lo spigelio, questo è il lobo di spigelio, che anche questo mi sembra pulito.

Il limite di questo mezzo di contrasto è che ha una durata molto rapida,

siamo ancora in attesa che in Europa

mettano in commercio

un mezzo di contrasto

che invece attualmente è in uso

solamente in Giappone

che alla fase vascolare

aggiunge una fase parenchinale

e rimane praticamente in utilizzo

per più di un'ora

e quindi consente ovviamente un'esplorazione

approfondita, accurata di tutto il parenchino

e qui invece bisogna andare un po' di corsa

per cercare di fare

un'esplorazione di questo genere

vedete che qui è passata già la fase portale, adesso la porta è nera, il ramo portale è già diventato nero

direi che possiamo dire che questa ecografia è negativa, per cui possiamo tornare sul campo

un altro aspetto, una cosa sulla quale non ho detto nulla

sempre nella prima parte dell'intervento noi preferiamo fare la linfadenettomia

cioè l'asportazione dei linfonodi del peduncolo

sempre perché in questa seconda fase tutto diventa un po' più complicato

mentre farlo in un territorio non toccato è molto più facile

se ci sono domande

non so se

ti fai tu tramite

di qualche domanda

da parte di qualche collega

chi ti guarda ha diritto

di far domande

e di farsi portare un microfono

eventualmente

abbiamo tolto i linfonodi retroportali

non ci sono linfonodi

tra parte sei stato estremamente didattico

quindi mi fa piacere

È molto difficile che qualcuno possa chiederti qualcosa di diverso da quelle poche domande.

Io non essendo un chirurgo, molte cose te le chiedo e ti costrengo a fare altra didattica praticamente.

Va benissimo.

Adesso ecco un altro aspetto importante.

Avendo noi abbiamo tolto una massa molto grossa di fegato destro.

Allora quello che succede è che il fegato che è stato mobilizzato a sinistra, cosa che invece in genere facendo questo tipo di interventi noi cerchiamo di non fare, in questo caso è stato mobilizzato prima di tutto per avere il controllo della sovraepatica sinistra per fare questa ampia resezione a sinistra ma poi per togliere anche queste resezioni, queste metastasi che avevo fatto vedere prima, in particolare questa che è a ridosso della sovraepatica sinistra

e del legamento di aranzio

allora in questo caso

c'è questo rischio

guarda il fegato cosa fa

il fegato scende

si appende perché c'è uno spazio

enorme

vuoto a destra

e può creare difficoltà di scarico

sulle sovrepatiche

cioè creare una

acuta

estremamente pericolosa

volevo chiederti come l'avresti adesso

se l'hai fissato

Esatto, assolutamente sì perché sto ricostruendo il legamento, vedi, sommettendo questi punti qui a sinistra sul legamento coronario di sinistra che aumenta sicuramente la stabilità del fegato e impedisce il rischio di torsioni che sarebbero, ripeto, mi tirate un pochino questo qui, che sarebbero estremamente pericolose ovviamente nel postoperatorio di una paziente del genere.

mi viene in mente che in passato uno dei maestri della chirurgia epatica mondiale

il professor Bismuth aveva descritto anche l'utilizzo in situazioni anche lì straordinarie, eccezionali

l'utilizzo del vecchio Blackmore Sengstaken per il tamponamento del sanguinamento delle varici esofagee

da lasciare in questa sede

gonfio per impedire

la caduta del fegato

capito?

era una delle cose

io Blackmore lo conosco

sono una vecchia anestesista

ci mancherebbe

ma voglio dire

quest'uso così eclettico

e così geniale

noi non l'abbiamo mai utilizzata

nella nostra esperienza

però voglio dire

ci sono delle situazioni

grosse masse, c'è chi invece più recentemente ha descritto in queste situazioni la mobilizzazione del colon destro per riempire questo cavo vuoto, insomma tutti accorgimenti che uno deve avere nel proprio bagaglio di esperienza, di possibilità e deve poterle utilizzare laddove si presentasse la necessità di farlo.

qui in questo caso credo che sia assolutamente

indispensabile

fissare il lobo sinistro perché come

vi ho fatto vedere ha lasciato

libero una tendenza

a ruotare, anche perché

siccome noi abbiamo fatto

siccome noi abbiamo fatto

lo ripeto, la resezione del quarto

posteriore, non abbiamo

nemmeno la fissità che noi potremmo

avere con il legamento falciforme

quindi è particolarmente

potenzialmente

particolarmente rischiosa

esatto, particolarmente mobile il segato

per cui

credo che sia assolutamente

da ritenere

indispensabile

questo tempo

un ultimo

e così siamo

diciamo che è uno di quei casi

nei quali

l'integrazione

che

tra le possibilità

chirurgiche

tra l'integrazione di tecniche chirurgiche avanzate come queste, complesse come queste,

e l'oncologia, il trattamento e la chemioterapia sia fondamentale.

Dicevo è uno di quei casi nei quali veramente la multidisciplinarità fa la differenza ed è assolutamente indispensabile perché parliamo di una situazione nella quale insieme oncologi, radioterapisti oncologi e chirurghi abbiamo stabilito una strategia complessiva

che è cominciata dalla necessità di fare una chemioterapia, ma già decidendo di non intervenire sul tumore primitivo del retto.

Non tantissimi anni fa non era discutibile il non togliere il primitivo, quindi l'aver preso una strategia terapeutica complessiva, per aver preso una decisione su una strategia complessiva,

è fondamentale avere una condivisione tra tutte le figure interessate al trattamento, coinvolte al trattamento di pazienti del genere, laviamo un po' questo cavo che c'è stata la plastica, c'è stata roba, perché è fondamentale che il radioterapista sia d'accordo a non fare radioterapia in questa prima fase sul retto,

che l'oncologo, perché se il chirurgo gli dice guarda che questa situazione se mi si riducono un pochino le metastasi io posso radicalizzarla e allora l'oncologo in questa fase, in questa paziente ha potuto utilizzare il massimo disponibile, cioè la terapia oncologica, la chemioterapia più aggressiva di cui si dispone al momento,

Quindi una tripletta di farmaci, di chemioterapici più il biologico.

La storia, il percorso della paziente purtroppo non è ancora finita perché ha ancora il retto in sede,

però ha al momento eliminato la parte più importante di malattia neoplastica.

Va bene.

Allora, direi che l'intervento è finito.

noi adesso sostituiamo

da chiudere

mettiamo dei drenaggi puliti

e basta

quindi io ti ringrazio

per diverse ragioni

oltre per il bellissimo intervento

aspetta scusami

ci stiamo dimenticando una cosa

mi stanno giustamente ricordando i miei amici

collaboratori

il pezzo che magari

non te l'avevo detto

scusami

prima avevi detto

vi faccio vedere metà

non l'hai più fatto

no no ma hai ragione

scusa tu

no no no

perché mi sembra importante

per concludere

diciamo la cosa

allora ci spostiamo

su un'altra parte

della sala operatoria

mi date per favore

mi avvicino un secchio scusami che togliamo

sta roba

allora intanto lo liberiamo

non so se state già vedendo

lo liberiamo dal sacchetto

ok

e lo mettiamo

io non vedo, non ho uno schermo quindi non so se siamo anatomici

così siamo dritti

così lo vedete così

così

scusate un attimo dobbiamo raggiungere una

così va bene

così è dritto deve essere verticale

sì, così è diritto

secondo me

perché qui c'è il diaframma

in posizione anatomica

qui c'è il diaframma

qui c'è la grossa metastasi

più importante

la cosa che io voglio

sottolineare

è che

sulla trancia di sezione

non affiora malattia metastatica

e questo è

è uno degli obiettivi che noi dobbiamo mantenere, cioè fare una chirurgia aggressiva in questa maniera,

ma tendendo in una situazione ideale all'R0.

È vero che oggi c'è tantissima discussione e il fatto di fare una resezione R1 non è una controindicazione alla resezione,

soprattutto in casi come questi dove c'è una grossa risposta alla chemioterapia, ma riuscire a mantenere una radicalità assoluta anche in questi casi aumenta i risultati a distanza, migliora i risultati a distanza.

Allora la prima cosa, intanto ripeto, la metastasi non affiora, c'è qualche millimetro che poi è quello che dobbiamo ottenere di margine, la metastasi è ampiamente necrotica, si vede dalla consistenza assolutamente molle, al contrario di quanto sia in una situazione in cui il paziente non viene trattato con chemioterapia.

Qui ci sono dei noduli che al contrario mostrano un aspetto di una metastasi più vitale di questa, è più biancastra dura, ce ne sono due qui.

E poi ce ne sono altre qui in basso, anche questa ha un aspetto di grande necrosi, questa è molto interessante, se fate uno zoom su questo pone un'altra questione correlata alla chemioterapia neoadjuvante.

Guardate la necrosi, la necrosi è tutta centrale e c'è una situazione di sicura vitalità, questo poi lo vedremo sull'esame istologico, ma l'esperienza ci fa gioco su questa. Vedete che questo è un alone, diciamo la parte periferica della metastasi che è assolutamente vitale.

Un colore diverso anche, da qui lo vediamo come colori, un giallo intenso e un giallo molto sfumato.

pressioni periferiche della metastasi, che pone, ripone o comunque pone, mantiene il problema della necessità di un margine chirurgico.

Questa è un'altra, di un margine chirurgico di sicurezza dico, questa è un'altra metastasi da questa parte, qui ce n'abbiamo un'altra molto voluminosa,

un attimo solo, cercando di farvi vedere il meglio possibile, vedete qui c'è un'altra,

qui si vede molto bene il rapporto con la radice periferica, con il ramo periferico della

sovraepatica destra, ce ne sono altre che io le sento al tatto ed è molto importante anche questo

perché in un'epoca in cui tu lavori in un posto dove il guido torsigli è l'espressione più alta

della chirurgia conservativa sul fegato e quindi voglio sottolineare come in questo caso la necessità di un'epatettomia destra a mio avviso è assolutamente indispensabile perché ci sono queste metastasi, qui ce n'è una piccola, che hanno rapporti da un lato con la sovraepatica destra che è infiltrata da questa grossa, vedi qui c'è la sovraepatica destra a questo livello e con metastasi più centrali con i peduncoli glissoniani destri.

Quindi sicuramente l'indicazione a fare un'epatettomia destra c'era tutta.

Sono abbastanza d'accordo con te.

Bene, mi fa piacere.

Io avrei concluso, se ci sono, se hai ricevuto domande o no, sono a disposizione, altrimenti possiamo passare.

Io comunque intanto incomincio a ringraziarti per la tua capacità di essere estremamente didattico per il bellissimo intervento e ti porgo anche i ringraziamenti del dottor Palazzini.

Bene, grazie. Grazie a voi e buon lavoro. Arrivederci. Anche a te, ciao.