Prof. P. P. Bianchi Resezione di angolo colico sinistro Robot-Assistita con approccio bottom-up

Buongiorno a tutti. Oggi, come già anticipato dal professor Bianchi, presentiamo un caso clinico di una resezione di angolo colico sinistro robotica con approccio bottom-up.

Si tratta del caso di una paziente di sesso femminile, 78 anni, BMI 23, in anamnesi patologica remota, due tagli cesari, una sportazione di un fibromoterino, ovariectomia sinistra, laparotomici e sindrome ansioso-depressiva.

La signora esordiva con una stipsi ostinata per cui effettuava un'ecografia addome che identificava un ispestimento a livello del colon trasverso, ad approfondimento ha eseguito una coloscopia che confermava la presenza di un processo vegetante adenomatoso a livello del trasverso distale circonferenziale di circa 6 cm non asportabile endoscopicamente.

per cui venivano eseguite biopsie e la marcatura distale alla lesione.

All'esame estologico si riscontrava una denoma con displasia di basso grado.

In considerazione della non asportabilità endoscopica si procedeva alla preparazione di un intervento chirurgico

per cui è stata eseguita un'attacca di stadiazione negativa, confermava la lesione a livello del trasverso distale

e oggi quindi presenteremo la resezione di angolo corico sinistro robot assistita con approccio bottom up

per cui il robot alla sinistra come vedete dall'immagine è il setting di sala operatoria

e i trocar posizionati su una linea trasversa a 8 cm di distanza circa l'uno dall'altro

e a circa 12 cm dal pub. Arrivederci.

eccoci, allora adesso facciamo vedere

proprio, stiamo posizionando

i trocar in questo momento

per cui

vedete l'immagine

esterna Maurizio, riuscite a vederla?

sì, eccoci

perfetto, si vede bene

l'insieme della sala

noi facciamo, adesso se riusciamo a zoomare un po'

questo approccio

bottom up lo usiamo

nell'80%

dei nostri approcci robotici

Diciamo che ci spingiamo dalla parte destra flessura, trasverso, flessura colica sinistra fino a discendente sigma

con questa posizione di trocar riusciamo a avere una buona esposizione sia del piano vascolare

sia poi per poter fare l'anastomosi intracorporea siamo con un allineamento degli strumenti molto buono

con il sistema XI che è il sistema intuitive che è più dedicato alla chirurgia multiplanare, chirurgia addominale

se c'è qualche domanda guarda volentieri

bene al momento no neanche i collegamenti in corso nessuna domanda se ce ne saranno io senti

noi mettiamo come visto il primo troppo è un ersil che ciao maolo ciao pasquale tutto bene

francesco scusami non sono riconosciuto la tua voce ciao francesco come mai avete avuto un po

Stamattina purtroppo c'è lo sciopero che ci sta un po' ritardato, fino all'ultimo momento non sappiamo chi c'è e chi non c'è, e quindi siamo partiti un po' in ritardo.

Un saluto anche da me, dottor Bianchi.

Chi sei?

Il professor Bianchi.

E' un quiz per individui, per riuscire a riconoscere le voci.

allora

stavo illustrando

quella che è la nostra

la posizione dei trocar

in linea

sovrapubica che è una posizione

che noi amiamo particolarmente

il primo trocar che mettiamo

avete visto c'è Vanda Pezza

al tavolo

insieme

eccola

la vedete

Vi presento Vanda che è una super esperta in chiugia robotica, Marco Giovenzana che è un mio aiuto e Giovanna, Rosanna, scusate non ci sento, Rosanna abbia pazienza, è il collega anestesista che per fortuna malgrado le problematiche di sciopero siamo riusciti a far partire.

dicevo il primo è

sotto visione un

air seal che quindi ci mantiene la pressione

del pneumo più o meno

alla costante

durante tutto l'intervento

questa paziente ha fatto

a un fannest e un altro intervento

ginecologico

infatti se gli facciamo

vedere Andrea un attimo l'immagine interna

vediamo

due cesari è una ovariectomia

si esatto

quindi ha un po' di aderenze

proprio sulla sede

dove noi dobbiamo mettere i trocari

infatti Vanda sta aggiungendo un trocari in alto

che di solito non mettiamo per fare un po' di lisi

di aderenze

allora noi tendenzialmente

cerchiamo di attaccare

di doccare il robot

il prima possibile

nel senso di fare anche la lisi aderenziale con il robot, quindi ci creiamo giusto un po' di spazio

per inserire i trocker, poi il robot ci permette di fare anche una lisi accurata delle aderenze

a forbice a freddo, adesso vediamo come riusciamo a crearci lo spazio sufficiente. Ho visto che

stavano iniettando qualcosa, stavano facendo una prova con una siringa? No, diciamo noi facciamo

un'iniezione nella sede del trocar con un po' di anestetico locale, questo è un retaggio ormai

storico dalla laparoscopia, il fatto di fare un po' di locale nella sede di inserzione. Ci serve

Serve anche per vedere esattamente l'angolazione del trocar, però principalmente è per fare un po' di anestetico.

Diciamo che il robot ha probabilmente meno questa esigenza perché il movimento dei trocar è un movimento molto più limitato sulla parete addominale

E questo in qualche modo viene addotto anche come uno dei motivi per cui c'è un po' di meno dolore post-operatorio confrontato alla laparoscopia.

Però insomma, ecco, questo è sempre molto... non c'è dimostrazione su questo.

Ciao Paolo, Pinuccio.

Ciao Pinuccio, ce l'abbiamo fatta. Siamo riusciti a iniziare.

Diceva che anche nel coro anticipato...

Ciao Pinuccio.

ci becchiamo anche oggi

allora

stiamo facendo un po' di lisi

c'è Vanda che sta facendo un po' di lisi sotto

perché ha avuto un fannest

e un altro intervento ginecologico

la paziente quindi

facciamo un po' di spazio

per il bottom up

e poi soprattutto guardiamo subito

se si vede la zona

della lesione perché

è stata data come una lesione

del trasverso distale quindi vicino

alla flessura però vediamo se è vero perché il problema principale è stata marcata e tatuata

guarda lì si vede adesso se avete l'immagine interna è proprio sembrerebbe proprio a livello

della flessura è marcata distalmente per cui questa volta è nella sede nella sede prevista

Lei ha fatto anche una TAC in realtà dove si vedeva abbastanza, non una colon TAC, talvolta facciamo la colon TC quando la lesione è in una sede che non sia il retto o il cieco per essere sicuri magari di identificarla meglio,

Perché purtroppo capita di trovarsi in situazioni diverse, dove la lesione è in tutt'altra sede. Allora l'approccio sovrapubblico su questo ci aiuta parecchio, perché comunque riusciamo a spaziare, diciamo, dal cieco fino al colon discendente agevolmente, quindi anche se abbiamo sorprese.

E il tavolo operatorio lo hai messo in antitrend e è ruotato verso…

la paziente ha gambe divaricate

perché l'aiuto rimane in realtà

in mezzo alle gambe

la mettiamo poi

in modesto

5 gradi

10 massimo

e è ruotato

verso sinistra

in maniera da spostare

un pochettino le anse

in questo caso è ruotato verso destra

che siamo sulla flessura, scusami, stavo pensando al colon destro, no no, in questo caso è ruotato verso sinistra.

Perché infatti è uno dei più belli interventi che quando capitano, poi è vero come dici tu,

certe volte parti che c'è l'idea di una flessura, poi invece ti trovi che è sul trasverso oppure su discendente,

però questo qui per me in robotica è veramente uno dei più belli interventi che si fanno.

Sì, sono d'accordo perché effettivamente hai un'anatomia spesso che non è così standardizzata e quindi il robot, l'esposizione, anche poi se devi andare a cercare i vasi colici medi, secondo me sei in una situazione più favorevole grazie alla visione dell'esposizione robotica.

C'è Vanda Pinuccio che sta facendo un po' di risi adereze con Marco Giovenzana, devi fargli ciao con la mano perché non ti senti.

Vandina, ciao Vanda.

Noi abbiamo grossi problemi adesso in Veneto che hanno fatto la gara regionale, mamma mia stiamo diventando matti

perché hanno fatto una base d'asta

ultra bassa

e la di Medica

credo che non sia appunto d'accordo

per cui siamo un po' in difficoltà

e questo è un bel problema

nel senso che ogni regione poi

adottano delle politiche differenti

e questa questione

delle gare anche per noi è stato così

noi abbiamo in Lombardia

una gara che ha vinto

Siemar versus

Abimedica

è arrivata seconda

e Medtronic Terz

un accordo quadro però

che ci permette di

un po' più di libertà

anche noi l'accordo quadro

però il problema poi sono i kit

e poi sono le ditte

no i kit

è lì che si crea

poi il problema

comunque stiamo a vedere

azienda zero

ci ha promesso che risolverà il problema

questo è un grosso

problema anche perché noi avendo

il rivenditore

c'è un'azienda che si chiama Zero

i problemi li risolve

pochi

tra l'altro mettere

sullo stesso piano i tre sistemi

che abbiamo per ora

disponibili secondo me non è proprio

corretto

perché non sono

non sono

Non sono paragonabili, noi adesso abbiamo modo di averli tutti e tre, soprattutto per testare gli altri due, però sono sistemi diversi, completamente diversi, quindi metterli in gara insieme un po', però questo sarà un problema che non risolveremo mai.

Adesso sotto visione che posizioni tutti i troccheri.

Esatto, adesso avendo aggiunto questo trocarino da 5 in più per la Lisi, con l'ottica inserita nel nostro trocar accessorio in fianco destro, mettiamo gli altri sovrappubblici che sono come vi dicevamo 8 cm l'uno dall'altro.

tu metti già il trocker della suturatrice

no, ecco

decidiamo poi

però per la suturatrice robotica

c'è un trocker dedicato

e decidiamo poi all'ultimo

al momento dell'anastomosi

in quale posizione

inserirlo, dove c'è

più comodo

io di solito lo tengo sulla destra

sul braccio su 4

metto quello

anche noi generalmente

lo mettiamo in quella posizione

ma il problema

che dipende

dalla voglia che hai delle strutturatrici

io in genere preferisco sempre avere

la strutturatrice non sul trocar

più esterno

perché così ho due strumenti al lato della strutturatrice

per introdurre il tessuto

tutte quelle cose

cioè preferisci averlo più a sinistra

la strutturatrice

no allora

voglio avere la mano destra e la mano sinistra

ai lati della strutturatrice

non voglio avere la strutturatrice

al trocar più esterno

in modo da poter

governare il tessuto

con la strutturatrice aperta

preferisco portare il tessuto

alla strutturatrice

che non la strutturatrice al tessuto

certo

Lucio poi quando ci incontriamo

me lo spieghi con un disegno

non ho capito

2 e 4 trocar orizzontali

o no orizzontali

1,2,3,4

Io non metto la strutturatrice in uno e in quattro, la metto o in due o in tre.

Ho capito.

O in due o in tre.

Ma già anche ieri mi dicevi che preferisci avere il doppio a destra piuttosto che il doppio a sinistra.

Sì, io preferisco lavorare con due a destra, però poi cambio anche con due a sinistra.

Ma diciamo che la strutturatrice deve comunque avere ai suoi lati una mano destra e una sinistra

se ho bisogno di muovere il tessuto quando è aperta.

per cui non la metto in uno e quattro

ma la metto in quattro

ma ho cambiato

ecco

non era così prima

il problema è che noi anziani

non ci ricordiamo le cose

quindi è tanto che cambiamo

ma perché hai fatto così?

ma perché? come facevo prima?

e chi si ricorda?

e chi si ricorda?

Abbiamo un'averenza con un'ansetta ileale, adesso vediamo che potrebbe anche non essere necessario lisare, puliamola.

Che intervento pensi di fare Paolo?

Allora, pensavo di fare una restrizione dell'angolo colico perché questa è una lesione, in realtà è un grande, un grosso polipo, non sappiamo bene, le biopsie ce lo danno come una denoma di spasia di alto grado, però potrebbe essere, io lo tratto come se fosse un cancro.

non so se quest'ansia ci dà fastidio

o meno

sono d'accordo

aspetta che guardiamo un pochino

se riusciamo a

dovremmo riuscire a farla con il robot quest'ansia

se no prova a tirarla giù tu

hai fatto quella di cd?

Paolo?

sì, eccomi, scusa

ti sento un po'

hai fatto quella di cd?

la facciamo settimana prossima

ok

no no, poi ti aggiorno

allora finiamo di fare

un po' di ti conviene forse da qua

con l'ottica qui e i due ferri lì

no? come vuoi

ma c'è anche un'ansa attaccata

sì adesso

vanno a cercare di

perché forse siamo un po' scomodi con i trocker

così per farla robotica

e allora cerchiamo di tirarla giù

la paroscopica

perché oltre al fannesti l'ha anche

una piccola incisione sotto un belico

pubblica

e allora vedi che lì dietro

c'è quest'anseccio

e quindi gliela tiriamo via

quello lì

ok, perfect

tanto appiccicata là

eh sì, adesso magari la facciamo

con il robot, facciamo meno fatica

se riesco a girare gli strumenti

a parte che non sono neanche convinto

che ci sia estremamente utile

staccarla, però avendo gli strumenti

che arrivano da lì forse è meglio perché tanto siamo vedi sulla parte della fossa iliac no siamo

proprio sovra pubblici proprio sovra pubblici attacchiamo attacchiamo il robot dai che la

facciamo ci mettiamo io preferisco farla lì quando le anse sono così adese alla parete preferisco

lisarle con gli strumenti robotici perché ho una visione migliore e riusciamo si si hai una

e poi la trazione più giusta

e la lisi è migliore in assoluto

e poi hai la trazione più giusta

sono d'accordo

quindi magari facciamo

facciamo la lisi

col paziente in questa posizione

poi casomai lo

spostiamo

io non sento niente

si si fa quello che

ma non importa

questa prendiamo a sinistra e non a un destra

ma quello lo stacchiamo

non riesco a farlo io da dentro

secondo me

docchiamo e vediamo cosa riusciamo a fare

con il robot doccato

per adesso si

vuoi metterlo un po' a testa in giù?

buongiorno professor Bianchi

buongiorno

Francesco Marchegiani da Parigi

oh Francesco ciao buongiorno

No, sai che non ce l'abbiamo

in effetti è un vantaggio

secondo me importante

soprattutto in questi casi

dove magari ti capita di dover cambiare la posizione

noi siamo costretti sia a staccare i trocker

e a muovere il tavolo di conseguenza

quello è una buona comodità

io l'ho avuto quando era grossetto però non lo usavamo granché forse perché non avevamo

ancora l'expertisa adatto è un po colpa vostra anche di minucci noi abbiamo imparato da voi a

non spostare mai il paziente e quindi adesso che ce l'abbiamo non lo usiamo ti sento un po male

ti dirò a Paolo, anche io ce l'ho al tavolo, è complicato però alla fine è rarissimo quello che dico

lo usi poco

la comodità sì, sì uso poco, la comodità sì che basta che stacchi un braccio e puoi muovere il tavolo

e puoi muoverlo, sì

e anche io quando...

alla fine un po' con l'esperienza ti riesci a calibrare bene prima di cominciare

sì, è raro che lo sposa

Anch'io devo dirti che sono abituato così, di solito facciamo un docking unico e questa macchina peraltro ti consente molta libertà, ti consente effettivamente di avere dei movimenti molto buoni senza dover cambiare troppo la posizione del paziente.

Noi utilizziamo monopolare e bipolare, mano destra e sinistra per intenderci, le forbici

sulla destra e la bipolare fenestrata sulla sinistra e poi la tip up sull'altro braccio

che è il braccio accessorio.

Qui per l'angolo colico di solito uso due braccia, due destri come fa Pinuccio che effettivamente

con due destri il terzo braccio

secondo me lo ottimizzi

di più nel

suo uso, però ecco qui

è molto soggettivo

Sì, allora su questo intervento

lo usiamo

perché io il sealer

di solito lo utilizzo solo per le sezioni

dei mesi e dell'omento

non nella preparazione

diciamo, nella dissezione vascolare

In effetti sull'angolo colico ci sta che per guadagnare un po' tempo e perdere meno sangue sulla sezione del meso lo uso.

E' uno strumento che uso soltanto per sezionare mesi o aumento, non per fare delle dissezioni.

Adesso cerchiamo di liberare un po' quell'ansetta e poi vediamo di cominciare sulla parte alta.

qualcuno di noi che ha un microfono acceso

non si sente niente

si sente c'è un rumore

di fondo importante

ma non viene da qua però

viene credo dalla

qualcuno dei moderatori

si adesso

controllano

riduciamo l'inquinamento

acustico

aspetta che cerchiamo di capire bene

dov'è la nostra

ansetta che ci infastidisce

che è qua sotto

Dunque la tip up è un altro strumento che io amo particolarmente perché è poco traumatico quindi ti concede in qualche modo di muoverti, di fare trazioni e di aiutarti.

Allora in questo caso noi siamo costretti poi a lavorare con gli strumenti, adesso tra un po' mi faccio spostare un pochino il trocker, con gli strumenti al contrario in questo modo perché siamo molto bassi.

però è una cosa che ripeto

con l'XI riesci

a fare magari un po' meno

agevolmente ma riesci comunque ad avere

un buon controllo

io uso anche

quando sono vicino

all'Ansa

il taglio A1

abbiamo tutti e due

i cavi staccati ragazzi

adesso mi faccio collegare i cavi

eccolo

monopolare c'è, anche la bipolare

grazie

la bipolare a quanto la fai mettere?

a 3

allora la bipolare uso un coagulo soft

a 4

a 4

un pochino più alto

adesso sto usando il taglio a 1

perché insomma

vicino alle altre

taglio a 1 e coagulazione a 3

allora qui sull'umento

lontano posso usare anche il coagulo

poi però più mi avvicino all'ansa

più uso il taglio che sono tranquillo

sul fatto di non avere

possibili lesioni termiche allora questo punto io queste ansa credo che non ci diano fastidio

più di tanto facciamo soltanto magari un distacco dell'aumento che ha attaccato qua

al sigma vediamo un po però vedi che anche qui riusciamo a muoverci con gli strumenti

abbastanza bene senza troppi conflitti pur essendo quasi perpendicolari però siamo sul

stiamo lavorando in pratica sul fianco sinistro, questo tipo di approccio con i trocar in linea

secondo me ti permette veramente di esplorare quasi tutto. Poi se avessimo problemi in basso

sulla pelvi non facciamo che spostare il nostro docking dal basso verso l'alto, dall'alto verso

il basso e riusciamo a lavorare anche nella pelvi, quindi hai una buona esposizione un po' di tutto

il campo. Vediamo se c'è del sanguetto qua che ci dà fastidio, poca roba, portiamo

su il nostro mento, ok. Ecco a questo punto il table motion ci sarebbe utile

perché dobbiamo girare un po' il malato verso destra per spostare le anse,

e quindi siamo costretti un po' a staccare i troccare e a

rigirarlo un pochino. Allora io quell'anse lì, vedi che è attaccata sotto, la lascio lì

perché tanto non è che ci disturba, andiamo a localizzare bene prima di ruotare il paziente

la sede della nostra lesione, che è lì sopra, il tatuaggio è qua e qua abbiamo il nostro

polipone, per fortuna siamo fortunati perché sul tatuaggio, io non so voi, però è sempre

un terno all'otto, se ti capita di trovarlo da tutte le parti o di non vederlo, tant'è

che noi di regola prepariamo tutti i pazienti adesso, anche i destri e quindi possiamo sempre

fare una conoscopia intraoperatoria, però è chiaro che perdi un sacco di tempo. Io a

questo punto Vanda girerei un pochino il malato, stacchiamo un secondo tutto, ruotiamo il malato

verso destra in maniera che abbiamo

tutta la nostra risposta

il tatuaggio al verde di indocenina lo usate ogni tanto?

dici per la visione dei linfonodi

o per la perfusione?

in generale

per la perfusione lo uso sempre

per la localizzazione

della lesione dicevo

al posto di tatuare

lei è stata tatuata in alto

noi lo usiamo

lo usiamo anche sullo stomaco

lo usiamo spesso perché

perché effettivamente tatuando poi ci fa vedere anche un po' i linfonodi.

Lei è stata tatuata peraltro in un'altra sede, quindi ha fatto un tatuaggio con il nero di china normale,

però sì, lo usiamo il verde, è comodo.

Perfetto, aggiuriamola un po' bene.

Sì, va bene, mi attacchiamo il robot che poi la facciamo noi.

E faccio io l'importante che sia esposta la regione lì.

Un po' a testa in giù magari?

destra paolo si uso due destri guarda da quando utilizzo il bottom up anche per fare la parte

Tiriamo su bene, ragazzi, dai. Sono passato al 2 del...

Già, ma io sono d'accordo, come sai bene.

Eh, lo so, infatti, sono passato alla tua filosofia. Allora, tiratemelo un po' più di là.

Ok, prendiamolo più qui, più centrale.

Maravola.

Ok, sì perché in effetti come tu peraltro mi suggerivi sempre, si ottimizza di più l'utilizzo del terzo braccio se lo tieni, soprattutto in questa fase della flessura, effettivamente è un gran vantaggio io credo, riesci ad essere più autonomo.

prendiamo qui

io non sono abituato

all'aiuto dall'esterno

faccio con i tre bracci

per cui tenendolo

a sinistra tutto sommato

riesco a farmi sempre una buona

attrazione, però proverò

con anche l'aiuto esterno

si così diciamo

oggi abbiamo dovuto mettere un trocar

in più per le aderenze quindi siamo anche più

agevolati perché

effettivamente abbiamo due aiuti, però normalmente con un aiuto solo al tavolo

tu vedi, utilizzi la tua tip up bene, qui non è che abbiamo neanche

tante aderenze sul traiz, qui sto usando sempre il taglio, quando sono

vicino all'ansa uso il taglio a 1, allora io comincerei qui da liberarmi un attimo

il piano sotto la vena e di solito inizio questo intervento facendo quelli che sono

i passaggi che faccio normalmente per mobilizzare la flessura splenica, anche sezionando la

vena precocemente perché mi si apre tutto lo spazio e quindi vedo bene, poi eventualmente

riseziono la vena più distalmente se è necessario per la flessura.

Ecco la flessura diciamo è un intervento che effettivamente ha diversi approcci, ho visto che in giro ognuno segue un po' la sua, su come iniziare, se partire dall'arteria, se cominciare a valutare invece la flessura, non lo so, come siete abituati ad approcciare la flessura?

No, anch'io inizio come stai facendo tu normalmente, lì dal traizio e poi va verso l'alto.

E poi va verso l'alto, sì.

Anch'io mi sembra... anche perché è quella più familiare, ecco, diciamo, è la cosa che siamo abituati a fare di più, per cui...

Paolo, la vena la porti via o la scheletrizi?

Scusami, Pinuccio, che non sento...

Dicevo la vena mesenterica in salitore, la porti via o la scheletrizi?

No, la porto via, io di solito la porto via. Non l'ho mai scheletrizzata, in effetti è molto interessante, l'ho visto fare a te, ma io non l'ho mai fatto, per pigrizia credo, perché mettermi lì a scheletrizzare tutta la vena in effetti, diciamo anatomicamente e anche come tecnica è molto intrigante.

No, sai, non so bene, non cambi niente perché non mi pare che ci sia stata differenza, è più che altro una cosa teorica per cui mi ero messo a farla, ho visto farla da altri, perché poi non ho mai visto differenze reali fra chi la scheletrizza e chi no, per fortuna il colon sinistro ha degli scarichi, la lemoroidaria è molto buona.

Ora io qui, guarda, mi accontento di solito di questo passaggio, di questo spazio che ho qua, e mi sposto direttamente sulla parte del pancreas.

Se facendo la botta mappa, ti puoi fermare prima, ovviamente.

Ok, quindi a questo punto io ho la vena lì, posso...

Prendiamo qua ragazzi, faccio tenere all'aiuto il mesocolon, il foglietto inferiore del mesocolon trasverso, qua sotto, dove sono io.

l'aiuto è sempre Vandina

no è Marco Giovenzana adesso

che è un mio

Vanda la mettiamo qua

la seconda console

a darmi suggerimenti perché io ormai sono

un po' andato

ho bisogno del tutor

un po' della badante

è mai giusto

si sta

allora qui vedi abbiamo un po' questo che ci casca lì

lo tiriamo via che così ci apre un po' di spazio

io ho anche abbandonato un po' l'uncino

che è uno strumento che mi è sempre stato caro

però devo dirti la verità che adesso faccio quasi tutto con le forbici

si anche io preferisco le forbici

come dicevi

sono i mesi quando ci sono la radiofrequenza e go go

qui sotto

apri bene la pinza si prendi il mesocolon tira su bene ok e un po verso di te verso di te così

e verso la parete in alto e così ci troviamo nel punto di melani allora siccome ho questo

rombo che mi casca un po guarda me lo libero da qui e così riusciamo ad esporre meglio secondo

secondo me la parte distale del trasverso, qui c'è questa aderenza col discendente,

guarda che è quella che ci blocca qua, ok, adesso Marco dovremmo riuscire a sollevarlo

meglio, ad avere un'esposizione migliore, vedi così con due destri, no, guarda devi

essere più prossimale, perché qua ci sono io, vedi che sollevo bene, tu rimani più

prossimale perché noi dobbiamo esporre questa area che è quella per cui facciamo l'accesso

alla retrocavità ci teniamo su qua la nostra vena ce l'abbiamo qua vediamo se è vero che

one inch one inch cioè un pollice di qua e un pollice di qua noi dovremmo avere accesso alla

retrocavità più o meno a questa altezza vedi tu dovresti tenermi qua se riesci qua sotto la

bippo lì sotto no no proprio prendi bene così perfetto ok magnifico magnifico così io riesco

a avere una doppia esposizione se trovo lo spazio bene se no non è che mi intestardisco su questo

con il Verres

vediamo se siamo nel punto giusto

sembra di sì però

mi sa che Banda non sente niente

di quello che mi dice

devi alzare la voce

ah ok

abbiamo lo stomaco

plongiando

si travede lo stomaco lì dietro

si abbiamo lo stomaco qua dietro

ok

e sotto mi sembra

non è che vediamo bene come te

però sembra là che ci sia il panico

Questa è la nostra radice e il pancreas è qua sotto?

Il pancreas è là sotto, si. Ok, adesso ci siamo.

Allora mi stacco la radice più che posso io qua in maniera da...

Allora Marco se tu riuscissi a prendere lo stomaco che così lo tieni su bene,

passi sotto lì, sotto, lì sotto guarda, devi entrare lì, se riesci non importa,

dai non così caro devi prendere sopra il cono e tirarlo verso di te

perché se no mi casca sopra tutto aspetta che vediamo di metterci così

certo che vedendo la del bottom up la tecnica di melani è sicuramente la

migliore ma sai lì noi siamo un po' mi sono sempre abituato un po' a questa a questo approccio

andando da sotto in maniera che noi vediamo bene il pancreas qua davanti ti si apre bene

adesso avendo due ferri se mi aiutate un po' meglio io sono più contento ragazzi che avete

due ferri, potete abbassarmi un pochino, bravi figlioli, si qui secondo me abbiamo adesso un

po' lo stomaco che ci viene giù perché il paziente non è in trend proprio piatto, però si riesce a

vedere bene la regione del pancreas, il told qua dietro, la vena che abbiamo esposto qua,

quindi insomma c'è una buona esposizione del campo operatorio. Infatti io la uso sempre quando sono

Sono in difficoltà per passare da sotto.

Certe volte da sotto

il destacco al bordo inferiore

del pancreas è difficile.

Il medico è laterale.

Però, insomma,

questa è una tecnica che ti salva comunque

sempre se sei in difficoltà, a mio parere.

Identifichi lo sbocco

della vena, a quel punto lì

hai preso il collo, non ci sono rasi.

E sei

ben messo.

Perché la colica media è due centimetri più

a destra.

si ecco poi dopo andiamo a cercarci bene la media quando facciamo la fase poi di là

così ci spingiamo totalmente fino alla media

allora li torno un attimo sul piano venoso che così se mi tenete su ragazzi però

bisogna che questo non caschi tutto

va così perfetto

allora io si a questo punto la vena di solito me la seziono

in maniera che mi si apre completamente il piano

potrei scheletrizzarla

ma non lo faccio

not today

not today

scusate

questa è l'arteriolina vicino

io ricordo

la prima volta che ho fatto

una diretta

di un colon sinistro

in laparoscopia

negli anni 90

avevo una paura terrificante per questa arteriolina

che era abbastanza grossa

c'è la pugliese che mi diceva ma tagliala se non fosse in diretta la taglio

ma lì non so cosa mi succede

adesso puliamo un po' questo scempio

30 anni fa caspita

ma 30 anni fa ce la inventavamo abbastanza

Francesco sei d'accordo?

vabbè insomma

allora dammi

lo facciamo le prime dirette

metti le clip dai

no no no va bene

va bene dai

ho rivisto un colon destro

laparoscopico del 1996

che avevo fatto

l'ho portato a Napoli

perché mi vergognavo

non dirò più niente a nessuno dopo aver visto

cosa faceva

e quello veniva giudicato un bel colon destro

allora

aspetta che adesso pulisco sta schifezza

che ho fatto qua

si qua avevo chiesto le clip

laparoscopica, però mi hanno dato le robotiche, va bene

noi normalmente usiamo anche quelle

laparo qui, non c'è bisogno di usare

la clipatrice robotica

però

va bene, oggi

possiamo permettercelo

la puoi articolare molto meglio

sì, sì

quello non c'è dubbio

poi mi dai una garza e puliamo

un po', scusate

ma io sono sempre più dell'idea che bisogna usare

faccio robotico

uso tutto quello che ho a disposizione

dei robot. L'ibrido non è mai... poi vabbè la clip sì posso capirla, però...

Sì, sì, tutto robotico tu dici, certo. Visto che usi robot, usa tutto robot.

Appunto, infatti invece che dischi, alcuni colleghi dicono, no, ma la strutturatrice...

Puoi aspirare intanto.

...che fanno di quelle brutte strutturatrici, che non hanno la stessa possibilità di rotazione...

non è bello

non c'è dubbio

io ne metto addirittura 4

proprio di abitudine

2-2

su turatrici non c'è proprio paragone

esatto

e anche quando sei in difficoltà

anche il posaclip

questo non è il caso

perché Paolo

non è in difficoltà

però in certi casi a mettere la clip

sulla vena pazienti grassi

si si si

poi ti scappa via

adesso la rimetti

cerco di recuperarla

perché con quello che costa

se la tiri fuori

però non so se

mi sembra che qua sopra

non si è incastrata bene

se riusciamo a recuperarla

risparmiamo un po'

se divento matto la rimettiamo

vediamo

vediamo un pochino

no

sembra che ci sia qualcosa

sulla clip

anche secondo me si è rotta lì sopra

recuperala mettiamola un'altra

si è rotto il dentino

si è rotto il dentino della parte sopra

ma perché ne metti un'altra sopra?

ma si no non mi serve

hai ragione tanto questo poi lo tiro via

dammi le forbici scusa ci stavo pensando

mentre me l'hai chiesto stavo pensando

dammi le forbici

e aspiriamo poi dammi una garza

che puliamo un po' questa schifezza qui

va bene dammi una garza

e aspiriamo

non in faccia la garza grazie dai ragazzi

mi raccomando

districatevi

in maniera più agevo

snella forza aspiriamo

abbiamo delle piccole garzine vedo

va bene puliamo l'ottica

un attimo scusa scherzo

puliamo l'ottica

puliamo questa schifezza qua per favore lava e aspira un po lì lava un pochino ok così aspiriamo

bene così puliamo questa sede qua portiamo questa specie di garzona ritornami lì per favore ok

mi mobilizzo ancora un pochino qua sul told

ecco questo a me piace devo dirvi della tip up

che ha questa apertura ampia

dove riesce a utilizzarla veramente come un retrattore estremamente comodo

allora qui abbiamo il nostro colon una piccola aderenza qua dello stomaco che

quella che facciamo ci liberiamo qua in maniera che abbiamo il colon tutto da

questa parte e lo stomaco in alto è un po sporco il campo ma vabbè

aspettate che pulisco un po qua fermi tutti non muovetevi puliamo un pochino di

sotto al pancreas appena appena io cerco di liberarmi più che posso in senso medio laterale

che così almeno la parte che quella un po più ostica dell'attacco della flessura sul pancreas

che è fatta tutta con una buona visione

più che l'altra

ok, qua secondo me ci siamo abbastanza

abbiamo forse solo questa piccola

aderenzina qui

del grasso per sganciarlo

qua sotto, vediamo di non andare

troppo sul cono

quanto utilizzi di pressione

di CO2? Basta, guarda

la teniamo di solito tra gli 8 e i 10

adesso siamo a 10

in questo momento, di solito

sì perché

perché con il robot abbiamo anche il vantaggio di avere naturalmente la trazione esercitata dai bracci,

che quindi ci aiuta.

Sì, sì, dai bracci, quello.

In qualche modo ci aiuta.

Sì, 8-10 è perfetto.

Sì, 8-10 è perfetto.

Non ci vedo, no.

Poi penso che dipende solo un attimo dall'anestesista, se fa la pianta.

Però 8-10 si lavora ugualmente bene.

Secondo me sì.

8 è buono.

Mi spiace che non so com'è che non abbiamo difficoltà ad avere il verde, l'indocianina e le garzine, quindi abbiamo, il verde è una cosa abbastanza comune, non so perché ogni tanto le forniture del verde incominciano,

Allora io mi stacco anche un po' lateralmente qui a questo punto, faccio un po' di distacco laterale e poi, allora qui ecco, il terzo qua lo possiamo usare o per tirare il colon di qua, come fa Pinuccio credo, oppure anche per fare una controtrazione sulla parete.

Allora, noi siamo abituati anche a prendere il colon con la pinza e tirarlo, il consiglio per chi magari ha meno esperienza sul robot è quello sempre di fare molta attenzione sulle trazioni perché effettivamente la mancanza del ritorno tattile,

anche se è molto ben sopperita

dalla visione

bisogna ricordarsi

che la forza esercitata da queste pinze

è importante

dico delle banalità

no no

ma Paolo è giusto

meglio non trazionare

proprio sull'anza

perché sennò la spirito le izzi

e poi dopo è fastidioso

poi non ti rendi conto

perché sei concentrato

su un certo punto

avendo comunque il campo che è un campo ristretto magari ti concentri sul particolare ti scordi che

stai strappando sul colon mi stacco un pochino lateralmente qui che così almeno raggiungiamo

poi il nostro piano qui l'aiuto mi tiene un pochino il colon verso di noi fino adesso

adesso ancora non sono convinto

del braccio a destra

ti ho convinto

io mi sono

convinto

lo proverò

ti dico quando

se poi tu lo metti anche

se hai un accesso solo senza chiudere

magari appoggi appena appena

sul colon per trazionarlo

lo lasci lì

e ti vedi che ti da

effettivamente una buona espo

io mi sono reso conto che lo utilizzo

di più. Devo dire che Pinuccio me lo diceva da anni, poi sai com'è, prima che noi cambiamo

le abitudini, effettivamente, su questa, vedi, anche questa cosa...

Il problema quando cambi i lavori con due mani destre, con il braccio, innanzitutto

puoi lavorare con i due bracci di trazione e controtrazione per cercarti la posizione,

no? Perché li hai in tutte e due le mani, invece con due sinistre ne piazzi uno, poi

poi devi fermarti e metti l'altro.

Ma il movimento che fai col destro,

quando con due sinistre tiri,

col destro spingi.

Come vedi Paolo, no?

Se avessi due sinistre, le tiri.

Con il destro invece spingi

per fare trazione e controtrazione.

Ed è un movimento molto naturale.

E' quello in effetti che un po' mi...

Hai ragione, perché quello che mi lasciava perpreso

era quello, l'abitudine invece di tirare

anziché di spingere.

nella pelvi facendo il retto

più volte invece si passa

a due sinistre

perché intanto lì è diverso

ma te dici provo

bene

soprattutto sulla flessura

secondo me hai veramente

la ottimizzazione

in maniera completa

l'utilizzo dei tuoi strumenti

secondo me

allora io qui di solito incomincio a staccarmi anche le piplum in maniera da

e anche qua vedi se devi spingere come diceva il plinuccio verso il basso lo

appoggi lo tiri giù e hai un buon utilizzo e io ti dico sono abituato a

usare sempre due sinistri è sempre stato abituato ad avere due mani sinistre però

effettivamente allora io adesso mi aprirei un attimo un po di scollamento per accedere

verso l'alto se Marco mi tieni giù il colon qua appena appena

un conflitto

poi di solito sull'umento

io decido, allora questo è un polipo

non c'è infiltrazione

insomma volendo potremmo

asportargli l'umento però

scusa ho sporcato l'ottica

Giulia mi guardi un attimo

c'è un conflitto, non capisco dove

spogliamo l'ottica un secondo

non c'è bisogno che vai così dentro

devi stare fuori un po'

tutta la flessura mi faccio un'idea

precisa di quanto

andiamo dopo ad approcciare

successivamente

i vasi arteriosi

qui volendo in effetti noi potremmo

sezionarci il nostro

aumento qua con un po' di

con un po di sealer perché questo potrebbe essere un buon impiego del sealer e guadagniamo un po

dammi pure il sealer che tanto così lo usiamo e ci sganciamo questo aumento da qua tanto questo

viene tutto via allora mentre aspettiamo che montano il sealer vado avanti ancora a staccarmelo

a meno, tienimi il colon guarda caro, qua verso di te, no no, piano, piano, vai, tira,

se ormai abbiamo fatto, lo usiamo successivamente, qui ce l'abbiamo già, vediamo che, ma l'altro

non è che dorme proprio, è appisolato, fermo, vediamo un pochino qua, adesso ce la siamo

mobilizzata quasi completamente, vediamo cosa c'è da questa parte, l'angolino qua

l'angolino qua, guarda, abbiamo questo pezzettino qua

allora Marco, prendi qua perché tanto sotto te sto tenendo io

quindi mi tieni appena appena spostato, vado sempre in movimenti molto delicati

basta che tu mi scopri il campo dove lavoro io

da sotto che così siamo a posto prendimi il trasverso lo tiri un po verso di te

qua sempre lontano dal campo prendi li e fa testar giù l'anima un po qua piano piano verso l'alto

qua così vediamo se vedo meglio ma non sono mica convinto forse si un pochino qua manca

vediamo un po' come siamo sulla posizione soprattutto della nostra

lesione che effettivamente questo è un tatuaggio la flessura l'abbiamo tolta

tutta la lesione sembra essere a questo livello qua si è più trasverso di sale

adesso si è abbastanza mobilizzato ci serve a vedere se riusciamo a individuare i vasi medi

da questa parte cos'è questa roba che mi capita lì perché mi capita queste cose

allora abbiamo dunque il legamento qua che ci rompe un pochettino l'anima

vediamo cosa possiamo fare ho girato un attimo l'ottica sotto sopra

giusto per capire se possiamo, se c'è qualcosa appiccicato qua, no è solo legamento ipertrofico

però ci rompe le scatole, dobbiamo metterci un puntino qui, il coagulo un po' giusto per

rilevarcelo di torno vediamo allora prendi qua se riesci vediamo cosa riusciamo a vedere qua no

ragazzi devi usare l'altro ferro dai figliolo bello su ragazzi cerchiamo di ingegnarci un po

di più vedi com'è adesso mi rimetto in posizione normale sotto sopra ok più o meno non siamo

proprio in una posizione ideale però andiamo qua si si è sporcata un po' l'ottica si adesso la

pulisco subito ok puliamo un attimo ragazzi che sporca si è girandola in sopra si è sporcata un

c'è un po' di ciccia nel legamento

o stai zitto?

è andato via l'audio?

Paolo mi senti?

ecco dovrebbe essere tornato

scusa

si si ok

è sparito un attimo

no stavo dicendo adesso

andrei a prepararmi

la colica sinistra

a questo punto e poi dopo

vediamo di approcciare i vasi medi vediamo un po la flessura l'abbiamo mobilizzata tutta la

sinistra sembrerebbe originare a questo livello sì allora con una pinza appena appena sotto qua

sotto in maniera da sollevare la vena così perfetto magnifico andiamo a cercarci l'origine

dell'arteria mesenterica e qui fermi ragazzi fermi non muovete

questa parte giusto così questo te lo do separato

guarda che è un linfonodo all'origine della mesenterica inferiore

fermi

fermi

mamma mia

piano eh

dovete star lì col ferro figlioli

dai prendi

dai

senza andare a sbattere con l'ottica

allora

vediamo di capire un po' come è la nostra anatomia

sembra

sembrerebbe lei

sembra lei

che origina questo livello qui

allora se la isoliamo un pochino qua secondo me non posso avere qualche problemino sui medi di

là perché non ho un'esposizione ideale adesso vediamo di crearcela questa è l'origine della

l'ha già, cosa dite? A questo punto abbiamo tolto qualche linfonodo, visto che l'abbiamo

già usato, mettiamo le clip robotiche e ci sezioniamo l'arteria colica sinistra all'emergenza

qua, aspetta che la puliamo ancora un pochino qua dietro, abbiamo tolto qualche linfonodo

qui più per stadiazione direi che per necessità si clip volevo cercare di vedere bene sulla parte

io ho questa abitudine qua di mettere due sul moncone che resta ma francamente non so se sia

una cosa realmente necessaria però con l'emolock più sulle vene devo dirti che sull'arteria ogni

tanto il rischio che scivoli, io ne metto una sola, lascio un po più di

cuffia sopra, un po più di spazio sono d'accordo, non è una

cosa, lo faccio proprio per abitudine devo dirti la verità, ma sono convinto

che ok, adesso qua ci siamo abbastanza, poi è anche vero che due è meglio di una

No, sì, però effettivamente è una cosa proprio che non è.

Allora, vediamo sulla parte media se riusciamo, grazie, a identificare, prova a tenermi su un po',

a identificare almeno il sinistro della media, se, tieni meglio lì, ok.

Vediamo un po' di qua, guarda, Vanda, se riesci qua.

secondo me conviene aiutare con questo ferro è ragazzi che è quello canonico l'altro è uno che

abbia messo in più ma non quindi aiutiamo con quello che arriva dalla dal sinner che succede

ragazzi continuando al suo gioco come vuoi vediamo un po se riesce a espormi sennò vado

io col terzo di quando vedo che c'è un po di conflitto un po di difficoltà ci tiriamo su

spostarci tutto verso sinistra perché è bello mobile aspetta un secondo ecco secondo me per

me è più importante che tu mi tenga aperto quella parte bassa perché io questo posso sollevarlo se

invece tu tieni lì attenzione a non strappare qua ragazzi esatto e con questo appena appoggiato qua

vabbè, quell'affare che va dentro e fuori lì non lo capisco, però andiamo qua.

Non ti vedo convinto delle trazioni Paolo. No, sì, un pochettino vedo su questa parte,

perché il ferro che aiuta in realtà è quello che viene da sotto, però vedo che ha difficoltà,

non so se perché c'è conflitti o qualcosa, c'è un conflitto sotto, perché il ferro qua vedi,

se si mette qui io sono

bello contento, però vedo che

continuo ad andare avanti e indietro, qual è il problema ragazzi?

si si

sposta quello che vuoi

attenta che il terzo è in presa

perché basterebbe di avere

esatto, questo

ferro

mi tiene un pochettino

il meso qua

se no passo a due sinistre

tu dici Pinucci

credo che andate anche indietro

stai facendo due destra o due sinistre?

no sono sempre a due destre io

ah bene

sono sempre a due destre

qui è il nostro

il nostro punto

qui probabilmente abbiamo già

il ramo sinistro

e tieni la sinistra lì

con la destra tieni lì dove hai

la sinistra

lascia andare là in alto

e ti pieterò lì

ho provato ma mi si piega un po'

guarda qua tu dici

vedi che mi casca siccome è lungo

mi casca un pochino

ancora più in là

tende un po' a cadere

e mi manca un po' di trazione

da questa parte

così è un po' peggio

ragazzi

cosa succede?

ditemi qual è il problema che lo risolviamo

se no spostiamo due bracci destri

con la mano sinistra

spingi verso

sinistra del malato

e poi non mi si muove la bipolare

in questo momento

ma volevo approcciare un po' i medi

e vederli bene

ho questo ferro

che continua a entrare ragazzi qua

allora aspetta che vado a vedere perché non capisco

what's the problem

che cosa? ragazzi

eh dai

su

aspetta che guardiamo che non sia un'impresa

spostiamo un attimino guarda per non avere

conflitto

il braccio scusate

togliamo tutte le prese così

spostiamo il braccio che è quello che gli dà conflitto

probabilmente il trocker è un po' basso

quello dell'assistente

però vediamo

adesso ci mettiamo in posizione

se no l'approcciamo dall'alto

guarda io in questi casi ho difficoltà

andiamo da sopra

e vediamo i vasi mesi dall'alto

no Paolo

ti dicevo il braccio 1

che è quello che sta muovendo

banda

se prendili sul colon dove vuoi

e poi tirandolo non verso il diaframma

ma solo verso la parete addominale anteriore

e lo spingi a sinistra

forse ti dà trazione e ti evita il conflitto

lo puoi tirare più verso l'addome inferiore

spingendolo a sinistra

è difficile da spiegare così

no allora ti ricordo che secondo e poi dopo vediamo andiamo dall'alto casomai che ti

ricordo che col braccio 1 no volevo dire se tu prendi il colon e lo sposti verso la parete

addominale anteriore il braccio va troppo posteriormente può urtare la coscia o lanka

giusto si ok e se lo può sposti verso il diaframma invece viene medialmente ti fa

un conflitto con l'ottica allora lo puoi spostare leggermente verso la pelvice

in mediale ma poi spingere verso sinistra che ti dà la trazione che mi

vorrebbe devo dirti da fare di fare due destri a questo punto spostare l'ottica

secondo me

a questo punto risolviamo tutto il problema

certo

adesso vediamo un po'

vediamo un po'

siamo in questo angolo

dove ho difficoltà un po' con la bipolare

e

devo lavorare qui

che però non è che sono nel massimo

però ti serve

allora per fare così bisogna che

con la bipolare

lo sposti verso

caudalmente verso successo

proviamo a fare

spostiamo l'ottica ragazzi

andiamo con due sinistri

quest'ultima soluzione

Paolo

quest'ultima soluzione

mi sembra la migliore

perché sei anche angolato meglio

per andare in quel punto dove devi andare adesso

secondo me è più

anche perché qui

è come se fosse

la parte poi distale

effettivamente

mi metto nella posizione

che utilizzo normalmente per fare la colettomia. Non è che ve l'ho tirata io, dicendo che

faccio sempre. Dico non è che ve l'ho tirata io la sfiga adesso di dover spostare tutto.

Infatti adesso stiamo spostandoci un pochettino verso destra, diciamo, avere due sinistri

ci aiuta, ci aiuta di più. Così siamo nella posizione che utilizziamo per la

colectomia destra. Certo. Qui l'unico problema quando sposti così è che di

solito abbiamo naturalmente l'aiuto che arriva da destra però, che arriva scusa

di ottimizzare l'utilizzo del nostro terzo

adesso hai sicuramente una creazione buona e una visione ottimale

è il nostro lato sinistro

sembrava da questa parte

quindi l'ideale è andare a cercare

proprio la biforcazione

professore, mi insegno una domanda

ma lei come si trova dentro?

lei questo

ha detto a Marcio

in quale struttura?

a Marcio

secondo me c'è l'origine

potenziale

quali sono i due rami

i destri Paolo? Mi sembrerebbe qua. Un ramo superiore, un inferiore? Guarda, secondo me

uno venuso e uno asterioso. Può essere, no perché facendo zapping c'era giusto un caso

e qui era no. E qua il ramo sinistro, vedi? Non sei convinto? Sì certo, no no, non sono

sono convintissimo di quello che hai detto

scenderei solo a vedere tutto il tronco

comune

poi boh

mi sembra che sia assolutamente

quello

che fa uno strano giro

in effetti

una volta che trovi il tronco superiore

la segui tutta

vediamo poi

Ecco così.

eh? bene

ecco

ecco brava

a tenermi un pochino

questa parte qua un po' tirata

verso l'alto se riesci qui

così lo ho da sotto la bici

ok

brava

dovrei essere qua

beh segui quel ramo verso il basso

vedi?

questo sembra un ramo destro

se lo seguiamo verso sotto

sì qua effettivamente è sulla parte centrale

è chiaro che qua col motomap

allora questa potrebbe essere la folica media

ramo sinistro e ramo destro

sì

quindi se tornerei a questo punto a questo livello

Sì, direi che ha individuato i rami punto e rami sinistro.

possiamo anche spingerci

però mi sembra che sia più un affatto accademico

se sei un accademico

io non lo farei

ha individuato

perfettamente i rami sinistri

facciamo questo

e poi ci spingiamo

dietro c'è la vena

Sì, qua sotto che fa un giro, vedi che in effetti potrebbe anche essere che il ramo sinistro parte un po' più in alto, adesso vediamo.

Adesso lo vedi se c'è un arterio?

però sai Paolo

lo puoi scheletrizzare andando su

stando

cosa ne pensi?

quindi è importante posizionarlo

facciamo questo che siamo sicuri

ok, vediamo

mi sembrava di vedere un lume

sul moncone prossimale

mi sembrava che si vedesse il lume

o mi sbaglio io?

il lume si vedeva

allora buon

sono passato a due sinistri

mi trovo difficoltà anche io

convinto di essere

Sì, sì, il lume qua sotto si vedeva, un luccino qua, allora, vediamo dopo, andiamo avanti da questa parte qua,

e andiamo a questo lì, e questi vasi qua sono quelli che girano da questa parte, non siamo molto alti, però...

si intravede già il colon

questo è già il colon

è già il colon

esatto

noi li definiziamo

non con la colla

ma

vediamo

il controllo del nostro tatuaggio

quindi siamo

abbondantemente

dal punto di vista della distanza

secondo me anche della linfodeletomia

all'origine dei vasi

siamo bene

Bene, mi rimetto in posizione buona, questa è la nostra flippetta qua, eccola qua.

Io preparerei un pochino il colon prossimale da questa parte perché sennò facciamo fatica a fare la nascomoda.

Come?

Il colon sembra più alto, cosa c'è lì sotto?

Scusa, c'è il muore lì perché è molto ridondante, quindi adesso ti libero tutto questo perché il meso è qua.

Tienimi un pochino dove sono io con la bipolare, qua, ecco perché c'è un velo che adesso è libero, gira la pinza, gira, apri bene, apri bene, prendi, ok così, no no non spingere, tira, qua sotto, ecco qua, è sempre il nostro stomaco.

ma c'è il sondino, se ce l'abbiamo

qui abbiamo lo stomaco, infatti ci rompe l'anima

qua sopra, il colon in realtà è qua sopra

è più su, certo

si si si

appena appena il fogliettino qui del

lo stomaco

l'abbiamo attaccato un po' qua

lo spacco che è una piccola

adesione posteriore

che così almeno

ci si sgancia un po'

e poi noi possiamo entrare diretti nel meso

e si perché lì

ti confondeva lo stomaco

sembrava colore

io l'avevo scambiato per il colore

hai ragione

un pochino ancora

per cui una volta che decidi

dove rissecare adesso vai dritto

poi vado avanti con il sealer

io di solito tutto il mese me lo faccio

con il sealer

mi sgancio solo qui in maniera che venga

e sembra che così sia

buono

guarda qua abbiamo la nostra legione

secondo me se andiamo dritti

dritto per dritto di qua

seguendo la nostra trippetta

che abbiamo messo a questo livello

questo è il vaso

di stale

si si si, certo certo

allora io metterei la butta a destra

il silo alla sinistra

e ci prepariamo il colon prossimamente di qua

bisognerà mobilizzare

vado a bere il mio caffettino

a tra poco

è sempre un intervento

complesso secondo me

questo dell'angolo sinistro

perché te lo trovi sempre diverso

non è mai uno uguale all'altro

allora io adesso entro con il sealer

sul braccio

2

ho ancora due sinistri e il grasper, il pick up che mi tiene il colon verso l'alto, il mio moncone

diciamo del ramo sinistro, supposto ramo sinistro è questo quindi io salirei in questo senso. Ecco

qui il sealer io credo che sia assolutamente molto utile perché fa risparmiare un sacco di tempo,

questo macchino lo lasciamo giù di qua perché vedi è sempre questo che ci rompe un po' le scatole

lì guarda se mi riesci a spostarmelo tu vedi che abbiamo spostato anche qua

che ci rompe la balla qui

prendiamo solo il fogliettino posteriore

no no no guarda basta che mi tieni qua

non muovo io gli strumenti

questo è sempre lui, lo lasciamo lì e andiamo dritti per la nostra strada di qua

vediamo, la parete del nostro colone è lì

allontaniamocela un po'

questo è il punto dove noi vorremmo sezionare

ok, mettiamolo dritto

qui c'è ancora queste attacchi un po' posteriori

tienimi sul colo di là, se riesci a tenerlo su così

mi faccio questa parte anteriore

e poi dopo ci prepariamo

dall'altra parte

allora, vediamo di capire

qua come è la storia

attacchiamoci ancora un pochino di qua

allora, adesso dammi le forbici a destra

un attimo

che andiamo avanti a sganciarci tutto l'elemento

poi vediamo se tirarlo via

così ci chiariamo bene

sull'anatomia

forbici a destra, tengo il silo alla sinistra

non ha importanza, così non perdiamo troppo tempo

qua, tienimi giù il cono

Allora io questo me lo apro un po', già che ho il sealer lo sfrutto, ce lo apriamo un

po' così, tira bene, facciamoci fuori un po' di aumento qua, se non ci serve, se no

deve andare direttamente, un attimo orizzontale così voglio capire dove è il pono, questo

poi è un aumento che ci tiriamo via, guardiamo solo di qua per avere la visione giusta,

Ragazzi, fermi, quando muovo io gli strumenti, non dovete muovere voi, se no ci confondiamo,

potete avere un po' di conflitto con il pertone, poi decidiamo quanto aumento tirerò via dopo

alla fine, questo è tutto lento che gira qua, quello che vedevamo sotto, vedi che è

aumento appiccicato allo scamaco di là, quando è un po' obliterata la retrocavitata, allora

Allora, vediamo di capire, perché a me non è ancora ben chiaro qua,

momento gastrocolico aperto e mesocolo attraverso.

Vediamo dove finisce il nostro stomaco, che è qua, lo teniamo su qui,

e noi andiamo da là, questo è tutto a me, è tutto appiccicato qua,

giusto? Questo qui sotto e questa altezza qua, vediamo un pochino com'è, siamo a questo

po' di attacco secondo me tra il meso e tra le mele, questo è il nostro, appunto adesso

ce lo carichiamo qua, guarda, fammi vedere dove è il nostro punto da questa parte, che

che avete visto bene il passaggio

che richiama il nostro colore qua

ragazzi mi fate fare una fatica oggi

mamma mia

grazie

ok di qua

lascia

no devi stare sul palco

noi lo passeremo qua

cosa dici?

è il nostro punto buono

sentoci

da questa parte qua

e vediamo che cos'è aumento

cos'è mesocolone

c'è un po' di appiccico qua che dobbiamo risolvere e capire bene com'è.

Puliamo l'ottica un secondo, scusate, e dammi la bipolare lì.

Poi al posto del sealer cerchiamo di capire bene com'è.

Ragazzi dai.

Allora, vediamo di...

Qui ce lo siamo sganciato tutto, la nostra flessura è qua, qua e qua, e qua ci siamo.

Qua siamo entrati nella retrocavità da questa parte, quindi questo è tutto aumento ancora, guarda, che abbiamo qua, che rigira all'interno e ci rompe le scatole, perfetto, allora dammi adesso un po' di sealer da questa parte così ci liberiamo tutto l'aumento di qua, ok, è aumento che è rigirato sotto, va bene, lo stacchiamo tutto, adesso lo vediamo.

vedi che ha queste aderenzine qua che c'era un po' l'animale

sono partito

vedi

questo è qua sotto

adesso si capisce

quindi lo stomaco veniva giù anche perché c'era questa

questa adesione un po' lì che

facciamo un po' di mostro di qua che non sportiamo tutto

ok

e qui ancora è appiccicato anche qua

eccolo qua

maledetto

Infatti da quella parte lì non si riusciva a vedere bene, siamo ancora collegati ragazzi, sentite? Non ci siamo più, ci hanno scollegato, no perché l'orario finiva a un certo punto secondo me. Andrea, hai notizie?

Ciao Paolo, sono tornato

Ah, ecco, no, basta

Allora, abbiamo, vedi, tutta questa

aderenza tra

momento

e allora lo abbiamo fatto da sinistra

per capire come

Ah, ah

Qua è il giorno

Adesso da sinistra riesco a liberarmi tutto

Ok, ok

Con il momento che rigirava anche posteriormente

adesso questo è un po' noioso

però l'abbiamo

liberato

qui abbiamo un altro tatuaggio

il colon gira tutto in questo senso

adesso mi sto staccando

il

tutto questo momento

per quello che

tra l'altro ci confondeva un pochino all'inizio

perché aveva

una doppia

un doppio rigiro qua

aveva tantissime aderenze per aver fatto

solo un intervento ginecologico, in analisi c'è soltanto colore, non è che qui fosse anche l'effetto del tatuaggio che magari in qualche modo ha creato,

però adesso almeno ce l'abbiamo chiara

qui è chiaro che il sider qua è una manna

perché effettivamente ci aiuta

l'orecchio

lo porto un po' verso lì

e andiamo avanti

adesso va bene

liberiamo tutto ciò che possiamo in maniera che sia bello morbido anche sulla nostra musica

certo

Sì, stiamo benissimo, andiamo a filmare lì.

Aspetta che riesco di sganciarmelo qua un pochino e poi dopo mi dichi anche qua.

Ora arriviamo già sul gastrofibroice da questa parte, facciamo questo pezzettino qua, non troppo vicino al cuore, vediamo un po' come siamo messi, lasciamo tutto qua e vediamo un po' il nostro cuore come viene, soprattutto andiamo a riprendere il punto dove avevamo deciso di resecare,

direi che è chiaro

che ci eravamo liberati da questa parte

vediamo no?

guarda qua è tutto attaccato

adesso magari lo sganciamo un po'

guarda

aspetta un secondo

dammi le forbici un attimo

visto che lo vedo solo questo pezzo qua per

finire di mobilizzare

le forbici

tanto poi fai una latero laterale

faccio una latero laterale

mi viene tutto morbido

Grazie a tutti per l'informa, la ferritina mi pare che vada alla grana, quindi mi sento bene.

Va bene, io credo che così potremmo essere, andiamo a cercare il nostro punto di sezione.

Credo che ce ne siano tanti, io sono uno dei tanti.

Dove va, da qua?

Un secondo, se me la tira ancora un po', se me la tira, prova a tenere qui così, me lo pulisco,

se me lo pulisco, se me lo pulisco, se me lo pulisco, se me lo pulisco, se me lo pulisco,

ci siamo e ci siamo anche da questa parte

io vorrei che fosse bello sganciato

qua da destra

prova qui a vedere se viene

vedo che ha ancora un po' di

qua

userai una 60 o una 40?

io di solito uso la 60

uso sempre 60

perché tanto sei anche

bello lontano

riesci a articolarla bene

si

e hai deciso dove la metti

Dove la metti?

Hai deciso?

La metti sul 4?

La metto, penso, sul 4.

Adesso devo mobilizzarmi ancora un po'

la parte sinistra di là.

Continuo a sozzare l'altro.

Guarda, mi libero questa parte qui

che poi almeno abbiamo...

Ok, è di 4.

Non è malefico, sì, che fa tutto questo

rigiro.

Sganciamo qua e poi ci sganciamo.

Vediamo questo pezzo qui.

di essere tranquilli che sia un momento

un momento che vi ha agganciato

e tra un po' arrivi a destra

la flessura a destra

un po' mobilizziamo anche la flessura a destra

si

qua siamo esattamente

sul piano poi dei gastropipolici

a un certo punto

si fermiamo

mi fermo giuro

ok

va bene qua ci siamo

allora va bene

Io aspetterei a sezionarlo, quindi mobilizzo anche la parte sinistra e dobbiamo decidere se facciamo con due sinistri o due destri, faccio lo stesso.

Puliamo un secondo l'ottica ancora, scusate, e si mobilizziamo la doccia e un po' la parte sinistra.

allora usiamo il nostro terzo braccio

per tenersi

un po' tirato

questo è tutto il trasverso

prendimi tu scusa il trasverso

se lo fossi già sentito

tutto il trasverso

mi prendo qui

e andiamo a mobilizzarci

un po' la doccia

a sinistra

adesso i ferri

i ferri robotici

un po' verso destra e verso il basso

adesso muovendo un pochino

i bracci robotici

riusciamo ad angolare tutto

verso

la boccia del sigma

in maniera

incontrare difficoltà

ecco questo è un grande

vantaggio di questa macchina

riesce a girare destra e sinistra bene

anche sulle

colettomie totali

quando sei

orizzontale

sovra pubblico

riesci ad andare bene

evitando di spostare

o a sinistra o a destra

certo certo

ormai sei quasi vicino al sigma

l'ultima rechezzola

facciamo una parte del meso

mi stanno solo ottimizzando

un po' i bracci

ok, perfetto

il terzo mi tiene un po' qua

le forbici arrivano da lì

così riesco ad arrivare

praticamente

Praticamente con questo movimento fino a staccare il sigmo, va bene?

per dire che siamo tranquilli, che non ci siano frazioni sull'anastoma.

Che anastoma si fa, Paolo?

Come?

Che anastoma si fa?

Io di solito faccio una latera laterale isoperistantica, aniso, scusa, mi suggeriscono aniso, ho visto con iso e aniso dei problemi fin da quando ero studente.

Io dico antiperistantica o peristantica quindi.

Cioè metto in pratica i due monconi così.

Esatto, esatto, anch'io.

Cosa usi, la 60 o la 45?

La 60, sì, dicevo prima che uso sempre la 60.

Tiriamo un pochino qua, guarda che tiriamo un po'.

Io ho cominciato per questa anastomosi a usare la 45,

quando avevo rioperato di metastasi epatiche una paziente

e l'anastomosi era diventata un sacco enorme.

Era diventata?

Si era molto dilatata.

Molto dilatata?

Un sacco, si era dilatata molto e allora da quel momento lì ho usato la 45, però non ho più rioperato gente con la 45, quindi non lo so.

Allora sto mobilizzandomi ancora un po' qua, qua sono troppo posteriore qui, siamo al muscolo, qua non riuscite ragazzi a prenderlo, vedo che fate un po' fatica, andiamo giù di qua, ah ecco è attaccato qua, noi c'eravamo fermati prima.

tengo dopo per l'anastomo

adesso poi vediamo dove è

l'airseal ragazzi funziona

se ho spruito vedo che c'è un po' di nebbia

non tirare troppo, non tirare troppo

si riesce a aspirare un po' del fumo ragazzi

vedo che si è, secondo me

è a 2 l'air seal

però non aspira

si è affaticato

mettiamo l'aspiratore, aspiriamo un po' di fumo

allora, ritorniamo sul piano vascolare, così riusciamo a capire anche a sinistra

dove dobbiamo spostarci

questo è tutto trasverso, lo portiamo

portamelo su, portamolo

accetta

Allora, la tip-up la troviamo qua, eccola qua, vediamo, sì, sistemiamo i ferri, e attento che è attaccata lì, adesso seguiamo poi l'arteria, vediamo fino a dove sezionare il margine di stallo e poi finiamo di ribarancelo.

Allora, prendiamo il colon, teniamolo su, andiamo a recuperare il manconcino della nostra arteria, eccolo qua.

Se vai un pochino dentro con l'ottica perché si vede molto male.

Eccoci qua.

Ecco, perfetto, grazie.

Perfetto.

Ecco, non è tanto che finiamo di sganciarcelo, adesso...

aspetta che qua ci salga inizia qualcosa

mi dai una garzina pulita

guarda

una presa io

ok

una garzetta

è tutto un po' rosso

grazie

lascia pure

ok

allora

adesso possiamo anche spostarci con due destri

cosa dite?

facciamo così

aspetta che sto strappando

questa qui qua

ritorniamo sui due destri che così almeno lo stesso è siamo anche continuato l'unica roba

l'esposizione che vediamo adesso è molto lunga qua, vediamoci soltanto qua il ramo

buono, allora se tieni su tu, lì e io mi prendo il meso, no ragazzi oggi c'è quel

Su e giù? Mi fa disperare. No, no, no, devi tenere l'arteria, guarda. No, no, no, ok, quella lì, esatto, perché qua dobbiamo, vedi, oh, la, magnifico, così, così, così poi abbiamo da risezionare la vena qua, quando la troviamo, e poi saliamo sul nostro mese.

dorme ragazzi sto malato qua

riposa

scherzi scherzi

allora l'avena ce l'abbiamo qua

e adesso la riprendiamo

non so qualcuno una volta mi ricorda

che mi aveva criticato su questo fatto di

risezionare l'avena io non credo che

sia un gran problema

mi aiuta nella flessura

la sezioniamo qua e qua e la resechiamo

completamente

eccola qua

Ma che è successo?

faccio la segnale di questa parte

faccio radiofrequenza adesso

dammi un'altra che ne metto due

sulla parte che resta

sempre per quel discorso lì

hai fatto tutta radiofrequenza

hai messo la prima clip

ma andavo subito

ma per cosa? per risparmiare più tempo?

ma si

Sì, ce l'hai già aperto a disposizione.

Tu dici che sei a posto.

Vabbè, ormai oggi ci abbiamo messo davvero tanto, secondo me.

Poi di più, un po' meno.

Adesso vediamo di capire bene il nostro meso, perché anche qua lo vedo bello ridottante.

Noi abbiamo il nostro vaso qua e vediamo soprattutto di...

Poi parlando del caso qui, posso fare una domanda su queste carte di gestione che ho detto che ovviamente è stato un po' di armi, ho visto che però è stato candidato a fare, non solo candidato a fare, ma anche a fare l'operazione, come si comportano i nostri oncologi su queste indicazioni?

Ora stiamo riservando solo alcune altre parti che vogliamo riservare.

si lamenta, io non so, sanguinizia

dappertutto che è fastidioso

qua siamo sul piano troppo profondo

ovviamente qui in superficie

avevi già visto l'Opsoas

stavo tornando di là

guarda

per vedere se troppo sotto

ti ricordi prima

hai visto che si vedeva

troppo bassi, troppo profondi

qua però si vede meglio

adesso ce l'abbiamo tutto

Perfetto.

Adesso vediamo un po' come siamo nella nostra sezione, mi sembra che siamo in un'altra

tranquilli. A voglia. Sì, ne abbiamo

sufficienti. Allora, seguiamoci l'arteria

a questo punto e andiamo a sezionare il

mezzo da questa parte. Prova a tenermi

in grado per favore qua, non so che è che

c'è adesso.

Qui, pezzo di clip, portiamolo via e ci

prepariamo il mezzo sul discendente.

Ok, allora, andiamo a recuperare un

il montoncino dell'arteria e poi vediamo dov'è, questa è la vena, stiamo piano, e questa è la nostra arteris qua,

tienimela qua così, tieni tu il montone lì, io mi metto con il silver, con il, scusate, la tipappa a tenere su un po',

ci conviene portarcelo un po' verso l'alto, così esatto, così, sono comodo, e poi seguiamo la nostra arteria

fino alla parte distale

questa è l'arteria, giusto?

ce l'hai qui?

va bene, allora

direi qua che siamo a posto

con i vasi, l'unico dubbio

che mi voglio togliere

è che non ci sia l'uncomo dell'arteria

che è scappato giù

tirala, che così la vedo

brava, così, perfetto

va bene, allora dammi il

il sealer, adesso che ho finito di aprirmi

qua, sealer

non spingere, tira sempre

prepariamocelo bene qua, vabbè ce lo puliamo un pochino qua.

Mi sembra che sia pronto, pulito qua.

Quello è un bel punto per resecare.

Per sezionarlo qua.

Bello morbido.

se non glielo rinforziamo

aspetta che mi preparo un po'

questo pezzettino qua

tienimelo qua un secondo

ok, ma piano piano

vedi ragazzi

non strappate così

ok, come siamo qua?

buoni?

va bene

allora adesso

sezioniamoci prima

la parte qua di stale

si metto la strutturatrice qua nel 4

e così ce l'abbiamo

bene facciamo il verde

e sezioniamo

devi cambiare

il trocar no?

adesso vi faccio vedere

mettiamo il trocar

della strutturatrice robotica

mettiamo il troca ragazzi, questa roba la facciamo dopo, tirate via due garze insieme

enormi che non escono, mettiamo il troca e poi dopo ti aiuto io, ho fatto quel lavoro

se le togliamo qua prendi lì ok vai tira poi recuperiamo quest'altra bestia

poi diamogli un'aspiratina magari prepariamo il verde che così lo facciamo

un po' la parte di qua, togliamo anche questa garza ragazzi che sennò le prendiamo dentro

qui, prendi pure di sopra, del suolone, qui siamo un po' più prossimati, vedi che c'è

ancora un po' di attacco qua, ragazzi non litigate con la garza, la lascia andare e

la riprendi bene se ne riesci a tirarla fuori perché non è una garza, questo è un materasso

dopo poi ci sganciamo anche quella parte lì questo è il nostro verdino da questa parte

anche la demarcatura, si demarca anche, qua mi sembra buono, anche come colorito esterno,

fatta, tirarlo via, vai, stilami pure la, dammi le forbici intanto che vediamo il pezzo

adesso lo stiamo usando una ruota leggera, per il cui gli hanno i nostri montoni vascolari

e in un'unica cosa volevo sganciarlo ancora un pochino qua sotto, se mi dai la pala

ferma ferma ferma

ferma

puoi tirare qua

puoi lanciare un pezzettino qua

così

si si

si si

è una collega che diceva

si si

si si

si si

si si

si si

si si

Grazie.

rimettimi i ferri

un po' più verso l'esterno

che ci mobilizziamo ancora un po'

è tutto libero?

mi sa che ti conviene fare una ISO per installare

sai che stavo pensando uguale qua

adesso lo mobilizzo un po'

mi sa che bisogna tirare di giù anche un po' la flessura qua

perché

allora vediamo come riusciamo prendimelo tu per favore vedi se riesci senza spaccare niente

tirandolo un po eccolo qua guarda piano piano non troppo ragazzi ma che c'avete ste manazze

lo tiri troppo di là io non riesco a vedere vedi perché purtroppo ha questo legamento un po'

grosso quindi se me lo porti fuori dal mio campo operativo io non ce la faccio questi sono delle

no piano piano non tirare guarda devi lasciare morbido sono aderenze che ha tra il trasverso e

l'ascendente da questa parte vedi com'è adesso lo mobilizziamo un pochino in maniera che ci

venga un po' più morbido, poi questa che è un'altra, non so se è una vera insommesa,

non tirare tanto, la parte sopra qua della flessura vediamo, qui sopra guarda, ti sganciamo

da questa parte, prima di far danni, lascia, quanto ha di pressione ragazzi questo paziente,

è tutto l'intervento che appena lo tocco

sangue

non riusciamo a dare

non mi pare che abbia perso tanto

non mi pare che abbia perso

no, perso no

però è quel sanguinicchio fastidioso

che ti dà fastidio

che sporca il campo

ogni presa ti sanguina un po'

siamo abituati

siamo abituati troppo bene

secondo me

a volte si

ogni volta

io ricordo

un retto a Strasburgo

che peraltro non era

un bel malato perché era anche allergico

al curaro

quindi l'abbiamo operato senza

curarizzazione di retto

e appena lo toccavo

fumatore

toccava il meso

e sanguinava, toccava il lepipro

e sanguinava

allora vediamo cosa dite qua

c'è ancora qualcosa attaccato quando tutto attaccato vediamo un po come arriva qua il

nostro discendente se qua forse ce la facciamo importante che sia tutto bello morbido perché

sennò se mi tira questa una stoma già questi sono interventi malefici non questi anastomosi

qua devo dirti la verità sono quelle che più mi dà fastidio sì perché se hanno qualche problema

è sempre un casino aspetta che lasciamo ancora un po qua l'ultimo un pezzetto un po noioso vediamo

però perché normalmente vedi la facciamo in questo senso così mi sa che oggi ci conviene farla in

la parte che viene più morbida

è quella

io ti dirò che le faccio sempre così

le fai sempre così

andiamo solo

a guardare

dove la nostra tegna

con il meso che gira così

giusto?

è così o è ruotato?

è ruotato così

o è al contrario?

controlliamo dall'altra parte così perché vai lì che io sono qua allora stai dove sono io fammi

vedere la curva sembra giusta questo sì così così è giusto prima lo stavo girando al contrario

lui è bello morbido così mi sembra che possa andare bene vediamoci la tegna allora dammi

puliamo un po ragazzi perché vedo tutto questo rosso qua e poi ci prepariamo la

pegna per fare l'anastomosi così direi grazie ok non metto nemmeno l'aspiratina

allora a questo punto noi abbiamo la strutturatrice che ci arriva da questa

parte che secondo me non è il massimo però così riusciamo ad arrivare

sarebbe meglio se ce l'avessimo in tre no? aspetta che prepariamo un po' la tegna qua

mi aiuti qui per favore un secondo tienimi ferma Lanza qua preparo la tegna e poi giusto

per vedere bene la parete del colon che è coperta da stroma qua ce l'abbiamo e questa

io metterei la sotturatrice

non lo so

di qua si articola bene

di qua

scusa non ho capito cosa hai detto

io normalmente dove hai le forbici

metto la sotturatrice

anche io la metto da qua

non è una sotturatrice che faccio di solito

però facciamo così

dammi un portaglio e io gli metto un puntino

per tenerlo un attimo così non mi scappa via

cosa che non faccio di solito

però

però in questo caso insomma per tenermelo un po' dritto qua, giusto così non mi scappa via, anche senza stringerlo giusto qui, fammi controllare che c'è qualcosa che è sangue, è sangue dappertutto questo qua, sulla rima di sezione, qua secondo me, o anche qua sopra, guardiamo, controlliamo le mostrasi qua,

dai ragazzi oggi è una pena dai strumenti dentro

l'aspiratore qua e controlliamo dove sanguina perché guarda quando sono così bisogna vediamo

la rima di sutura qua fai una lavatina lava un po piano madonna aspira lava un po qua

dammi un puntino guarda che lo mettiamo sembrerebbe qua sulla rima qua lava un

po vediamo piano piano piano piano fermi ragazzi non mi sembra qua forse qua

laterale fammi vedere lì e qua c'è ancora un goccino che controlliamo qua

di prima adesso questo quanto è lungo 8 metri madonna prima sanguinava meno dai lava aspira

dai che non si può guardare aspira bene pulisci bene fammi vedere aspira aspira qua dai tagliamo

questo e aspiriamo tutta sta schifezza tienilo qua perché perché allora

aspirami un po' lì guarda sanguina più di prima lava un po' aspira sulla garza

per favore aspira bene oh la così così brava se fai un po' il schiacci tasto del verde

non si vede dove perde no è passato troppo tempo mi sembra si che non sia

aspiriamo no ma perché per me è anche un po secondo me alto di pressione vai

spira tutto intorno mettiamo un puntino qua a unire sennò non ci passa più

questo è lungo abbastanza si no dammene un altro va bene vai porta via questo

Allora, taglimi un po' la garza di torno qua, recuperiamo il monconcino, lo portiamo qua, così, allora andiamo, uno, due, tre, tienilo lì senza tirarlo tanto, tienilo e basta, grazie, perfetto, vediamo la nostra tegnetta di qua, lo prendiamo qua,

ferma ferma ferma ferma portiamolo solo così giusto approssimato per tenerlo lì vicino

teniamocelo qua vediamo se riusciamo allora tagliamo qua

devi vedere le lame ragazzi oh signore no non lo prendi gira dall'altra parte gira la forbice

sganciamo a questo punto casomai se ci dà fastidio

vediamo metti sempre una blu metto sempre una blu guarda sempre anche io ma

io anche sul colon destro quindi alla fine l'hai fatta iso peristaltica alla

Alla fine sì, in questo caso sì, perché secondo me veniva molto più il sinistro,

mi veniva più morbido e così secondo me traziona un po' meno.

Cos'hai di secondo intervento dopo Paolo?

Dopo abbiamo una parete, una parocele, mi sembra una parocele mediano, adesso vediamo.

Allora aspetta che cerchiamo di entrare bene qua, non muovo il ferro.

Allora io adesso

No no no no

Devi staccarmi solo questo punto qua

Che secondo me ci da più fastidio che altro

Se ce la fai

Sei già staccato

No è qua guarda

Perché no ma non lo metto mai

Non lo metto mai

Lo so

Lo ho messo per tenerlo lì

Ho fatto una stupidaggine

Adesso lo stacchiamo

perché così sennò non mi ruota bene la allora ferma con l'aspiratore non serve ho bisogno con

una forbice che mi stacchi mi stacchi il punto scusami devi farmi prima prendere il filo per

cortesia perché sennò ragazzi dovete venirne un po incontro non ce la fai si che ce la fai

guarda secondo me ce la fai vai taglia tutto bravissimo vediamo se si è staccato magnifico

così ruotiamo bene

il nostro coso qua

vuoi ruotarmi un po' la parte sotto

del collo? no ma però mi sembra giusta

io non vedo così però

guarda

tirami su qua il legamento

che mi dà fastidio

no ma scusami

non mettermi tutti sti ferri

dentro mamma mia ragazzi

perché non voglio lasciargli

la parte del

meso che mi va dentro

eccola qua

ancora un pochettino

no no guarda

tirami su solo quella farellina

ora

puliamo il trocar poi

non sporchiamo

dai

dovete sistemarmi un po' i ferri

perché ho dei conflitti tra i due

tra i due ferri

ok dammi il vlock

ho sempre il legamento tra le scatole

mamma mia

allora mettiamoci aspetta

tenere in modo che non abbiamo questo legamento tra i coglioni qua che mi

sutura continua qua possiamo anche mettere quello dall'altra parte che così

ce lo allarghiamo un po non è stato preparato proprio in maniera ideale la

signora mi sembra che sia la preparazione non è delle migliori

Cos'è, è uno spinato 3.0 questo no?

Questo sì, è un V-Lock 3.0, io di solito faccio sempre una doppia continua qua.

Anche qui, sai, è anche questa questione più di abitudine.

la borsa di tabacco in casi come questo avrei fatto come tu perché qui insomma sei un po'

ticatello per cui è meglio fare una doppia continua però quando è tutto morbido soprattutto

nel colon verso nella nastronosi faccio una doppia borsa di tabacco sto molto attento che

che non si slabri quando faccio uscire la sopravviocatrice, però non mi sembra attirato, mi sembra abbastanza morbido la nostra cosa devo dire,

sì sì, siamo un po' tutti spostati a destra se guardi dove, in effetti, siamo dall'altra parte, effettivamente,

sì quella è un'idea

che da più garanzia

adesso la lasciamo più morbida

io sono Marco Zola

vi accompagno durante

questo intervento

sì

sì esatto

io vi conosco di fama

lo facciamo

verde verde

una doppia sutura passo l'ultimo e poi torniamo indietro di là questo è l'altro filo ok ci

Ci vediamo dopo Paolo, ciao Francesco, ci sentiamo dopo, complimenti.

Ciao, insomma è stato un po' esaginoso.

Anch'io per abitudine faccio due strati come tu sei benissimo.

Eh sì, ma sul collo un po' non so se sia indispensabile però questo qua insomma.

No, è la comodità, dato che hai due fili, no?

Eh sì.

È la comodità di usarli.

Forse se avessimo un filo solo non apriamo.

Non lo faremmo, sì è vero.

comunque ho visto ieri

il cinese Cheng

su una gastrectomia totale

l'ha parato molto bella

fa il doppio strato

peraltro lui ha tutto spessore

su tutte le nostre omose

tagliamo qua

certo che torna indietro

ma torna indietro con questo qui

a dopo

usiamo il nostro

e facciamo l'altro strato di rientro

La parete è sempre robotica, sì sì.

Facciamo noi, la approcciamo spessissimo, robotica facendo una tarop, cioè in maniera da mettere la mesh retromuscolare, coprirla tutta.

Infatti volevo farlo vedere perché effettivamente secondo me è una delle applicazioni del robot probabilmente più interessanti

fai una riffs

però la fai da lì da dentro

si si si

un concetto

io faccio abbastanza bilaterali

ernie bilaterali però la parocelli

sinceramente no

quella della parocelli

cioè le ernie le fai

robotiche?

si spesso si

poi un po'

sempre la mia azienda

penetra un po' le scatole

e mi dice che non prendo troppi soldi

è certo, però io sono d'accordo

anche per i giovani

poi è un'ottima, cioè l'anatomia

perfetta

infatti non so cosa pretendono

che poi dopo chi c'è, io vado via

poi le scatole ce le rompono

su sta roba qua

dell'ernia è difficile

però sono d'accordissimo con te

non c'è paragone

io anche qualche bariatrico

lo faccio robotico

anche lì hanno avuto da ridire

si eh

ma sai finchè non ci saranno

dei DRG dedicati

o comunque un po' di chiarezza

su questo

da noi solo il colon

ci danno l'aggiunta

di 2500 DRG

se faccio il retto

niente, se faccio lo stomaco niente

uguale, da noi è la stessa cosa

ma è ridicolo

lo stiamo dicendo da anni

poi chi va in regione

secondo me

alla fine ci sono dei tavoli strani

che non si capisce

c'è gente che non ha

secondo me l'idea

proprio perché

si si ma proprio non ha l'idea dell'archeologia

cioè quello è il problema

però decidono

allora vediamo un pochettino

qua dove siamo arrivati con l'angolo

siamo quasi

facciamo l'ultimo

qua siamo dove c'è la nostra

asolina di là

mi sembra che ci siamo

da questa parte

facciamo provare se siamo arrivati in fondo

se ne do uno al contrario per bloccarlo

e basta

e poi ci fermiamo

poi tiriamo fuori i seppi alla fan

e stendono il pezzo

sì, quello anch'io

facciamo sempre un'incisione

sovra pubblica

a parte che abbiamo già i tropper sovra pubblici

mi metti anche un renaggino

allora sulla flessura sinistra

lo metto più per scaramanzia

perché sono convinto che non serva

perché tanto se va male

ti accorgi subito

quello certo

se va male te ne accorgi subito

però ti toglie un po' di quelle

fierosità

ti toglie un po' visto perché poi questo è stato

indaginoso, lungo e tutto

tutto sommato

si può ci può anche stare allora vediamo se è una cosa che poi

abbastanza mi sembra abbastanza morbido bisogna vedere dove casca l'altro

problema è che non si si infilino tutte le anzioni

bisogna tirarlo fuori bene

così perché vedi fa un po di corda qua che non si infilino sotto qui sotto

però non so se

mobilizzarlo un po' ma non mi sembra

se lo teniamo girato di qua va bene

io non metto la colla, non so, non ci credo

tanto

o fissare il meso

soprattutto in queste anastomose che poi si

spostano parecchio

e quindi se poi le fissi secondo me

è peggio, rischiamo

di avere peggio

magari la copri adesso

con l'aumento

tanto l'aumento in questo caso

ah no perché è attaccato sopra

beh però qualcosa qua guadagna talmente tanto

che

ecco

quello che ci ha fatto disperare prima

va bene insomma ce l'abbiamo fatta

ecco un po' tutta spostata verso lì

eh beh insomma

era bello impegnativo

eh ma guarda la flessura

il trasverso poi perché non sai mai

sono sempre un po' di rogne

va bene

Bene, adesso speriamo di fare un cambio accettabile, così magari vi faccio vedere un po' di parete che è interessante.

Grazie per la pazienza.

Complimenti a tutti, alla tua equipa e non so se dopo ci sono io, penso di sì comunque.

Dai a dopo, ciao ciao.

A dopo, grazie mille.