Roberto Coppola Emicolectomia destra vls

senza fermo possibilmente

cerchiamo di capire dove siamo

cosa c'è di torto qui

l'aumento è qui

aspetta che dobbiamo andare un po' dentro con i troger

ok, è il nostro trasverso

allora ci date un pochino di lateralità

verso di noi, per favore cominciamo

qui non abbiamo problemi

si ancora ancora, ok qui è libero

questa, allora questa

dovrebbe essere la

marcatura a monte

ok, e qui

teoricamente dovremmo sulla carta

avere anche una marcatura a valle questa qui è la cicatrice della questa è la

tesione della massa questa è quella della appendicettomia ok allora alziamo

un po il letto per cortesia mettiamo un altro tropper qui lascia infiltrare qui

perché ci da più 5 utilizziamo tra un attimo non ora allora alziamo ancora un

po il letto per favore teniamo così possiamo spegnere le luci di sala per

cortesia, stare un pochino più al buio. Allora, una Joanna simmetrica sulla mano

sinistra e il Sony Cision sulla destra. Ancora un pochino sul letto, per favore,

altrimenti siamo scomodi qui con la... Allora, pensiamo a liberarci soltanto

l'adesione dell'ultimanza, che probabilmente è la sede delle

adesioni d'appendicettomia. Apri un pochino un trocar, altrimenti cominciamo a

riempirci di fumo. Roberto, guarda, non vedo su, quindi cerca di ruotarti un

un po' in modo da farmi vedere la parte alta ruota il timone ok guadagniamo ruota ruota

ruota vedi ok più vai verso il basso e più abbiamo possibilità di guardare l'angolo

la magnificazione di queste immagini maravissima andiamo a distaccar qui cominciamo il nostro

lavoro altrimenti non abbiamo delle trazioni buone sull'asse ileocolico per andare a identificare

anche qui, ma se ci torniamo dopo, questo qui è verosimilmente il nostro asse ileocolico,

ok? Quindi dobbiamo avere scoperto qui il nostro asse, però a raggio in attimo alle

per cortesia, ok? Allora, ci date anche un pochino di Trendelenburg, per favore, perché

in questa fase abbiamo bisogno per esporre l'asse della mesenterica, vai vai vai vai

vai vai vai sì sì senza fretta fate uscire un po' di fumo per cortesia non ne serve per esporre

l'asse poi facciamo tutto il resto ok allora questo abbiamo il nostro asse questa è l'ultima

ansa che entra lì e vedremo come liberare questo qui è l'asse ecolico allora Roberto comincia a

prendere una Joan vieni qui andiamo a vedere dov'è il trasverso un istante allora qui abbiamo

qui abbiamo il trasverso, allora afferra esattamente qui, alla radice del meso, anche un pochino

più di qua, aspetta, ti faccio spazio, un istante, andiamo su, un po' più di qua, afferra

qui, una bella presa grande, hai un fermo, perfetto, e adesso la trazione, in questo

modo, ok, in questo modo abbiamo due mani, mi raccomando adesso non mollare in questa

fase poi dopo faremo tutto quanto il resto fai vedere un attimo su questa per il momento ce

lo lasciamo su perché ci giova ok ci aiuta ad esporla quindi voglio soltanto far ricadere un

attimo quest'ultimanza per non avere confusione sugli assi della mesenterica ok così l'ultimanza

va giù è quella che all'immagini tac si vedeva anche fecalizzata vedi questa è una adesione

probabilmente esito della di pregresso interventi qui quindi questa verosimilmente l'ultimanza con

l'ingresso dell'ultimanza sul cerco. In effetti tira un po', ci dà un po' di fastidio. Vieni qui,

questo qui è il nostro asse mesenterico, non devi tirarlo là, devi spingerlo verso l'alto,

così, bravissimo. Questa è verosimilmente l'origine, qui trascorre l'asse mesenterico,

la lunghettina e allora qui come vedete probabilmente abbiamo la pulsazione della

essere la mesenterica vena ok l'asse mesenterico comune con l'origine gli olicolici che dalla

non ci serve più, vieni qui e afferra l'asse elucolico trazionandolo molto qui, aspetta

perché si confonde con l'ultima plica ileale, è questo l'asse, quindi afferrare come si

deve, bene, trazione verso l'alto, perfetto, in questo modo, più che così devi fare così

e così, ok, un pochino verso l'alto, benissimo, avvicinati, cominciamo ad avvicinarsi al nostro

piano di scollamento e di gel duodeno giù quindi questo qui è il nostro piano di lavoro sul duodeno

bravo guadagna un pochino in quel modo perfetto ce l'abbiamo ok delicatamente ok scolliamo andiamo

a togliere tutto il tessuto linfograsso per portarcelo dietro questa qui è il nostro

asse mesenterico da qui ci aspettiamo l'origine ok comincia a prepararmi per favore la lunghetta

che l'avevo chiesto tutto qui e andremo a prepararla fate uscire un pochino di fumo

per favore delicatamente avvicinati alle sfruttiamo questa magnificazione dell'immagine

perfetto bellissimi la nostra liga abbiamo detto che va qui andate qui origine qui c'è

l'arteria che passa dietro qui ci sarà la vena che passa davanti questa dovrebbe essere la nostra

vena che vedi fa questo percorso ok allora avvicinati cominciamo a fare un pochino di

spazio qui e ruota un po verso l'ottica bravo verso destra mi dai per favore la

lunghetta che ti ho chiesto questa ci servirà anche a farci lo spazio

allontanati un pochino servirà a farci lo spazio per abbassarci poi il duodeno

bene le mettiti un po fermo perché vedo che ballicchia un pochino e non riesco

E sei scomodo, si lo so.

No, nessun problema.

Tutta questa robina qui che poi non ce la fa clippare come si deve.

Sciogliamo per bene.

Vediamo se riusciamo a fare il ponte dietro.

Allora, tu dovresti sollevare un po' quella vena, quell'asse, altrimenti io sono scomodo.

Cioè, quell'asse elocolico deve essere, sì?

Questo asse elocolico deve essere un po' più così.

via sonicision vicinati qui abbiamo verosimilmente l'arteria e la vena ok ti direi separate pronte

origine mesenterica quindi siamo a posto facciamolo vedere vorrei farci questo mezzo

che se la prendo intrappoliamo le clip e poi tiriamo tanti inni

e da un'altra per favore

dammi delle forbici no perché dietro c'è la vena e così non la vedo bene preferisco clipparla dopo

separatamente stavolta perché non abbiamo una finestra amplissima

vicino a di là le

le vedevamo bene adesso non ce le abbiamo più belle

questo qua non serve perché tanto la chiudiamo con quello

facciamo solo un po' di mostrosi qui ancora non si collegano vero non ci chiedono nulla allora

questo è il nostro asse mesenterico ok mesenterica pulita continuiamo ad aprirlo qui vieni qui ora

che l'abbiamo abbassato ci facciamo lo spazio sul duodeno ad arrivare il più dietro possibile

in questo caso dicevo non sarà così agevole andare a vedere dietro perché la massa è attaccata

dalla parete. Ale, sempre un pochino più verso il basso, Ale. Perfetto. Entra sotto

proprio, come facciamo con il sinistro. Ok. Questa verosimilmente sarà la riflessione.

Allontanati un attimo. Per quello che è possibile continuiamo a spingerci tra Tolda e Gerota

che è qua. Vedi? Questa è proprio la nostra riflessione tra la capsula e quella che ci

assicura poi il nostro complete mesocolic excision cioè il portare via assieme i due foglietti

andiamo più verso il duodeno su saliamo andiamo ad aprire qui vieni delicatamente il nostro piano

qui si vede già il viscere vedi cosa di là non si vede e andiamo piano piano ad abbassarlo

delicatamente quando ci sono questi piccoli vaselli li coaguliamo quando no non t'annoti

perché devo guadagnare di nuovo qui vedi giù vedi il nostro piano ok allora torniamo qui si si

adesso poi ci arriviamo da solo capire qui perché ho fatto una attrazionata non bella allora questa

è la nostra messa intera quindi continuiamo ad aprire qui abbiamo tutto qui verosimilmente

andiamo a capire se abbiamo i codici di destra che provata che non si vedevano o se invece siamo

vi segno già l'asso venoso di drenaggio vedi ma questo deve essere i collici di destra vieni a

vedere guarda qui ok quindi verosimilmente questi partono da qui ora finiamo di aprirlo

danni qui ora così andiamo su precisi rotondo fammi vedere un attimo il legamento rotondo è

qui quindi la nostra direzione è questo ok ci siamo la nostra mesenterica è scoperta bene

e andiamo a prepararci qui qui verosimilmente c'è l'arteria quindi abbiamo probabilmente qui

separiamo delicatamente piano piano vieni facciamo una dissezione gentile vicinati

molto alla mesenterica origine, per non far danni qui, andiamo piano piano per non fare disastri,

qui pulsa invece avremo l'arteria, tenete pronte cortesemente delle altre hemolock subito, vedi,

la mesenterica è qui, regalami un po' di angolo per favore perché sono un po' impacciato,

ho un passafili perché non riesco con questo qui che ha meno curva dell'altro strumento faccio

fatica a passare dietro. Ce l'avete un passafili? Muchas gracias. Ancora niente vero? Non ci vogliono

io lo sento bene. A casa tutti ci vedono e sentono benissimo. Allora quindi proseguiamo qui siamo

verosimilmente sull'asse mesenterico sulla rigide dei vasi collici di destra. Attenzione hanno perso

subito questo sanguinamento, avvicinarsi, teniamo subito la vena, dietro era pulita

perché adesso non fa niente, la blocchiamo così, ancora uno per favore, ciderbola, avvicinati,

ancora, poi mi dai subito da aspirare un attimo, aspiratore un istante, abbiamo un pochino

sanguinamento probabilmente da qualche piccolo venusa afferente, diamo una

pulita, insomma una sciocchezza non mi sembrano grandi problemi, la nostra

arteria come vedete è pronta, quindi se mi da pronte subito le hemoloc sistemiamo

essere certo di star dietro così abbiamo una pulizia completa, puoi darmi le forbici o

il sonicision, come vuoi, indifferente. Allora, se ad ora ci puliamo tra un

istante, facciamo prima, facciamo fuori un attimo prima la vena, quindi qui, noi

andiamo avanti, purtroppo non vi sentiamo, che non abbiamo il collegamento con voi,

ma proseguiamo. Puliamo un attimo l'ottica, nel frattempo ci riposiamo un

istante, direi che tutto quanto l'asse, che almeno dal punto di vista del

drenaggio linfatico di questa neoplasia, vista la sua posizione, dovrebbe essere

ciò che è importante per assicurare una linfadenettomia completa.

La registrazione era partita? No, è spenta, purtroppo. Va bene, allora, a questo punto

mi dà il Sonicision, per favore. Allora, il nostro dodeno è qui. Ora, aspetta, ci dà

una lunghetta pulita, così facciamo una cosa cinematograficamente corretta.

mi chiedo subito, tieni un attimo il troker, carte e semente, grazie, così abbiamo delle

immagini migliori, vi mandiamo delle immagini un pochino più pulite, avvicinati, allora

questo è il nostro asse mesenterico pulito come vedete, ok, e quindi, ora giro di verso

il basso, siamo praticamente sulla C2 adenale, abbiamo chiuso i golici di destra e cominciamo

dove arriva questo scusami c'è un piccolo sanguinetto da qui che non

capisco da dove vediamo se qui o se è di qua è un refluo da qualche parte però

facciamo una cosa pulita forse da qui così abbiamo un campo pulito vediamo se

riusciamo a darvi le migliori immagini possibili e dicevo torniamo qui Ale

vediamo il duodeno la testa del pancreas allontanati un po' Ale che è

esattamente sotto di noi, allontanati ancora che andiamo a liberarci di là, si andiamo

sul lincolo sinistro dal basso, vieni, ok, e continuiamo, adesso che abbiamo una finestra

più ampia, il nostro scollamento per cercare di, eccolo qui, allontanati ancora che recupero

nella posizione con la cartina, vai giù, entra dentro quel lembo, perfetto, continuiamo

tutto quanto il nostro piano di scollamento e di abbassamento a destra, tatol de gerota,

Vedete che il nostro mesocolone è integro, poi andremo a fare questa parte dell'ultimanza, però vedete che qui siamo arrivati sul viscere, se vedete qui abbiamo in trasparenza, vedete, se incidiamo qui siamo già sulla doccia paretocolica di destra, quindi vuol dire che il nostro piano di scollamento è nella direzione corretta ed è arrivato anche lì dove più non può arrivare.

allontanati e andiamo adesso qui a scollare e adesso andremo in modo da raggiungere la retrocavitale

al basso, qui abbiamo il pancreas, qui abbiamo il nostro dodeno, un momentino qualcosa che ci dà

fastidio, che rende sporco il campo, mi spiace non siamo riusciti a farvi la presentazione del

caso clinico ma ora ve la facciamo durante il tragitto, allora questa è la nostra mesenterica

Alessandro facciamo rivedere, tra l'altro, scusate ma non avendo la vostra voce, io non mi sono presentato e non ho presentato neanche l'equipe, io sono il dottor Marchi, lavoro con il professor Coppola, quindi faccio parte della sua equipa, davanti al tavolo operatorio con me c'è il dottor Alessandro Coppola e il dottor Roberto Cammarata.

Allora, questo qui è il nostro, adesso lascia lì le collici subito che non ci servono da un po', Roberto scusa non ti ho spostato, questo è il legamento rotondo, questo è il nostro mesocolon trasverso, questo è dove è arrivato il nostro piano di scollamento, afferra qui e torniamo a mettere in trazione il nostro colon trasverso per andare a cercare, teoricamente all'origine, ma in questo caso, no, non verso, bravissimo, teoricamente all'origine, in questo caso andare all'origine, vista la posizione dell'anoplasia, in realtà non è un problema.

una cosa obbligatoria, né una cosa che ci aggiunge considerando anche l'età del paziente,

però dobbiamo andare a chiudere, avvicinati, vabbè, vena mesenterica la vediamo qui, dobbiamo

andare ad aggiungere la branca destra dei vasi colici medi, il nostro asse vascolare

necessario per l'infectomia è stato fatto, probabilmente siamo qua, avvicinati, come?

Non lo so, adesso lo andiamo a vedere, perché siamo molto all'origine, invece dobbiamo

salire su allora questo qui è il nostro trasverso ok direi che se noi saliamo

qui e andiamo pochino più periferici evitiamo di andare a chiudere tutto

verso l'alto avvicinati scendiamo un attimo per capire se possiamo finire ok

di abbassare un po qui ok vedi il nostro piano di riflessione perfetto quindi qui

siamo arriviamo nella retro questo è il piano del nostro meso colon vedi qui

Qui probabilmente abbiamo periferici gastroepiplolici, sai?

Vedi? Perché a questo punto ci siamo riuniti.

Perfetto.

E qui dietro abbiamo stomaco e collecisti.

Quindi dal basso abbiamo, a c'è l'erbola, vedi qui, preparato il nostro mesocolone.

Prendiamoci una visione d'insieme, per favore.

Ok?

Qui siamo arrivati, qui siamo arrivati.

Fa vedere la posizione di Roberto sul colon trasverso che è lì.

questo qui è il nostro colon trasverso preparato dal basso

ok, avvicinati a lei per favore

dove sei Robby fammi vedere

avvicinati

avvicinati qui a lei che qui adesso troviamo più periferica

branca destra dei vasi colici medi

avvicinati

dai una lunghettina pulita per favore

ci sei?

vai

aiutami

perfetto

non riusciamo ad avere un feedback dalla sala, vero?

ancora abbiamo problemi con la connessione

vicino di qui facciamo un po' di mostro

che c'è un goccettino di sangue

allora Roberto lascia un istante lì

così vediamo la nostra posizione

se è corretta

direi che siamo abbondantemente

distanti dalla nostra neoplasia

afferra lì e cominciamo a salire qui

afferra qui, così

guarda qui

fermati, facciamo vedere

questa qui

è perifericamente la branca destra

dei nostri vasi colici

Ok? Allora, Roberto, fammi vedere un attimo, abbassa un pochino verso di me, prepara dell'emolock per favore, direi che in questo caso, ripeto ancora perché non so se ci avete sentito prima, ma data la posizione dell'aneoplasia, data l'età del paziente, una serie di cose, la chiusura all'origine dei vasi colici medi non è una nostra priorità.

possiamo farne tranquillamente una sezione a questo punto basta un pochino roberto in modo

che possa gradire qui basta un po vediamo perfetto bravissimo andiamo a pulirci anteriormente i vasi

prima di poterli clipare torniamo un attimo su roberto così mettiamo una clip direi che sono

parete perché in questo caso si fa gioco averla come avete visto perché

altrimenti avremmo dovuto tenere tesa e sollevata una parte di colono che

essendo una neoplasia come dire di dimensioni importanti ci avrebbe solo

esclusivamente creato problemi nella gestione della stessa invece lasciarla

l'appesa lì non ci ha creato nessun problema, in più ci consente adesso di recuperare come

vedrete il nostro piano in maniera corretta, allora lascia lì Roberto, andiamo pian piano

qui su, afferra delicatamente qui, qui così, soltanto ad aprire il nostro meso perché

come vedi siamo sul trasverso pieno, afferra qui, ok, delicatamente, molto delicato, mi

prepari un'altra hemlock per favore, eccola qua, non ho fatto in tempo a dirlo, hemlock

rapidamente che qui c'è l'arteria ti sei? mi dispiace preferiamo tenere il campo

pulito che andarla a scheletrizzare come si deve ancora mi dispiace imprecisione

imperdonabile 2 premiamo ancora l'altra poi mi dà il sonicisio oh scusami

sonicisio lo posto io così così manteniamo dritta la nostra linea ci

piacerebbe avere un feedback speriamo di riuscire ad averlo entro la fine

nell'intervento. Allora, adesso Roberto, qui siamo posizionati bene, qui mediale, qui

abbiamo il nostro viscere, quindi direi che siamo arrivati, continuiamo a prepararlo fino

alla parete e andiamo col coagulo, ok? Direi che qui ci siamo, qui ci siamo quasi, lo

puliamo dietro, vedete che abbiamo il viscere dal basso, abbiamo tutto, ok? Come è cresciuto

di meno, ok Roberto, allora adesso lascia qui, lascia tutto, allora questo qui è il

nostro colon, questo qui è il nostro aumento, questo è il punto dove noi ci siamo dati

la nostra, apri un attimino per cortesia, il nostro punto di sezione, vai, questo è

il nostro asse mesenterico alle, ok, esposta, esposta, esposta, esposta, esposta alla mesenterica

fino qui adesso lascia giù il nostro punto di sezione qui e andiamo dall'alto

vuoi vedere solo se trovo l'omento se c'è questo lo lasciamo da quella parte non ci

dà fastidio questo qui è l'ultimo solo per non perdere la nostra direzione

ok questa fa da spartiacque tieni presente questa mi aiuti a tenere qui

per favore guardate dov'è la nostra garzina ok quindi diciamo che il nostro

nostro piano è fatto in maniera adeguata e corretta completamente verso il basso, quindi

abbiamo fatto tutto quanto il piano di preparazione del mesocolon, tutto quanto dal basso e questo

ci dà la tranquillità e la correttezza di essere andati su un piano di dissezione che

è un piano di dissezione corretto. Una volta che abbiamo raggiunto, vedete, la nostra garza

da giù, vuol dire che tutto quello che è caudale alla Gaza e che andremo a liberare

viene via con un meso, vedete, completamente, un mesocolon integro, ciò che no è ancora

adeso. Allora, questo qui come vedete è il nostro piano, quindi possiamo stare completamente

il nostro piano quindi ci spostiamo adesso qui troveremo probabilmente qualche aderenza in più

perché la zona dove non siamo riusciti a isolare la nostra neoplasia e che abbiamo ancora attaccato

lì intanto chiedo agli anestesisti cortesemente se vogliono cominciare a preparare il verde

perché tra non molto lo facciamo non ora però giusto perché lo abbiate a disposizione vedete

il nostro piano qui è pronto, aiutami con la 30°, perfetto, vedi qui è tutto libero,

continuiamo, adesso facciamo una cosa, visto che qui è tutto pronto il nostro piano di

sezione, il piano di vascolare è pronto, io tornerei un attimo giù per prepararci,

visto dove abbiamo questo groviglio di ileo, molla lì, prima di fare la sezione dobbiamo

vedere dove possiamo spingere la nostra sezione, allora afferra qui Roberto, porta verso l'alto,

afferralo dal giù, così, bravissimo, da quell'appendice più loico, una presa abbondante, generosa,

ok? Spingilo verso l'alto, lo devi spingere, ok? Perché questo qui è il nostro piano

di dissezione dei vasi ideocolici all'origine, ok? Noi qui dobbiamo partire e andare verso

l'alto, e a questo punto, visto anche quelle anze così convolute, direi che ci teniamo

ancora qualche centimetro più a sinistra sull'ilio anche se ci saliamo

perifericamente che questo ci consente verosimilmente di portar via queste

alcune di queste anze che insomma non ci favorirebbero un'anastomosi come dire

agevole. Un attimo qui, fammi vedere qui di lato

questo sarà il nostro piano di discezione ok adesso questo purtroppo

Avendo la massa lì, come avevo detto, ce lo liberiamo tra poco andandoci da dietro,

però intanto citatiamo quello che sarà il nostro piano di dissezione per andare a fare la resezione sull'eleo.

Ok, piano posteriore, questo è sempre il nostro piano di dissezione, quindi proseguiamo qui.

Vedete c'è anche questa aderenza parafisiologica che ci indica qual è la strada.

fammi recuperare un attimo la gardina perché c'è qualche goccia di sangue di troppo che non mi piace

qui no, quella la lasciamo lì, tutto qui, ora la sistemiamo

allora, lasciamo un istante qua Roberto, andiamo a questo punto al di là della valvola

a capire quale sarà il nostro punto di resezione

vediamo se questa ansa qui che rimane convoluta ci dà fastidio o meno poi per fare l'anastomosi

qui vedete, ce n'è una parte che è ancora dietro

proviamo a staccarla un attimo così capiamo dopo qual è il punto esatto

dove dobbiamo andare a fare la nostra resezione. Stacchiamolo così. Altrimenti per lasciare 5

centimetri di ilio in più rischiamo di fare una anastomosi scomoda oppure come vedete questo

sono tutte vecchie aderenze dell'appendicettomia in un punto dove l'ilio non è bello, l'anastomosi

non viene, le anze casomai trazionano un po' troppo, l'anastomosi in un territorio che non

non ci piace, forse questo è ancora cieco, adesso vediamo dove entra, io penso che alla fine noi dovremo andare a portarci via tutto questo, se questa stanza è libera, che mi sembra di sì, che ci conviene perché ci dà ancora meno, allora afferra qui Roberto, dove sono io?

ok benissimo attrazione verso l'alto e voglio vedere che strada abbiamo qui

questa bravissima diciamo che ci consente di tirare via tutta quella

parte di ilio che verrebbe assolutamente convoluta e con quelle aderenze non

riusciamo a far salire su per darci lo spazio sufficiente per la

questo chiaramente è un tempo che usualmente non c'è perché siamo su un ilo che è vergine

facciamo di necessità virtù e cerchiamo di portar via l'ilo fin qui

in questa fase abitualmente essendoci dei vasi periferici più piccoli non utilizziamo clip

utilizziamo invece la parte diciamo così là

il tempo di coagulazione degli ultrasuoni

ci spostiamo ok arriva di dietro fino alla quella che dovrebbe essere la

nostra zona di sezione adesso lascia dire proviamo soltanto

finire di liberare da qui dietro così accediamo all'unica l'ultima nostra

parte da liberare che è lì che non voglio far danno qui ok ok siamo arrivati

dietro in quella che abbiamo battezzato come la nostra zona di resezione abbiamo

Abbiamo detto che arriverà qui, vero?

Sì.

Allora, Roberto, tieni un attimo solo qui che finiamo di staccare il meso di questi pochi...

No, no, su, dove sono io?

Il meso di questi pochi centimetri di alza che abbiamo deciso di portare via.

Vai, partire verso l'alto.

Troviamo che non si sia portato dietro altra roba.

No, non è possibile perché vedete il nostro piano di gerota qui è corretto,

il nostro piano di dissezione qui è corretto.

Corretto, vedete, ci manca da staccare solo questa parte che staccheremo non appena abbiamo disinserito la massa da lì.

Finiamo di staccarci l'ileo qui, abbiamo finito, vedete, in trasparenza, però lo portiamo via.

Allora, abbandonato qui, finiamo, lascia un attimo, Roberto, afferra un attimo qui l'anza, così la prepariamo e diamo anche il tempo per farci il verde in due cianine.

vedete che già c'è una differenza di colore però la prepariamo in maniera come dire più precisa

di modo che siamo pronti per la sezione non appena il momento giusto allora la nostra

anza è pronta il nostro hilo è pronto ci manca un attimo qui lascia un attimo roberto manca un

centimetro da staccare qui questo è il hilo che viene via e chiaramente lo dobbiamo portare via

con questo pezzettino di perito neoparietale che era quello dove c'erano le aderenze dei

pregressi interventi che fondamentalmente è tipo 50 anni fa un appendicetto mio. Allora a questo

punto quello che la TAC purtroppo non avete visto era il dubbio della presenza di una infiltrazione

qui della parete addominale motivo per cui per risolvere il dubbio... sì sì intanto stacco

questo e portiamo via comunque un pezzo di parete perché è vero che sembra un t4 ma siccome ho

l'età di 82 anni con le potenzialità di chemio che può fare che insomma sono comunque ristrette

noi cerchiamo di ottenere per quanto possibile macroscopicamente un r0 portiamo via un pezzetto

di parete perché se qui c'è l'infiltrazione almeno cerchiamo di pulire ciò che possiamo

anche questo chiaramente è un tempo che non è usuale perché questa aderenza non c'è però

vedete la massa è una massa di circa 8 centimetri descritta alla tac andiamo con il coagulo perché

insomma se c'è un infiltrazione del muscolo non vorremmo certo avere un sanguinamento adesso

vedete ora del muscolo non lo so ma direi che la fascia qui mi sembra assolutamente indissociabile

l'anoplasia per cui lo descriveremo lo faremo presente agli oncologi ma

soprattutto l'istologico ci dirà la sua ora qui giochiamo di giocare molto con

la 30 gradi a man mano che ci approfondiamo per capire dove il

sospetto infiltrazione ma io qui secondo me la fascia qui come vedete non

so la vostra se ci vedete dalla sala se riuscite a darci un commento direi che

che l'infiltrazione della parete qui è fuori discussione.

D'altro canto, l'esordio stesso della malattia dal malato, visto che non abbiamo potuto presentare

in maniera, come dire, come avevamo pensato il caso clinico, è che il malato si è accorto

di questo tipo di patologia semplicemente palpandosi l'addome e sentendo una massa in addomi

circa un mese fa.

circondiamolo dall'altra parte

quindi insomma è un esordio già franco come una malattia avanzata

vedete qui probabilmente si distacca di più dalla parete

quindi l'infiltrazione non l'abbiamo

ma portiamo via comunque questa parte di muscolo

di modo da essere tranquilli

che almeno localmente non gli lasciamo niente

direi che qui finisce la parte sospetta di infiltrazione

che era quella

vedete abbiamo fatto questo gettone sulla parete

per portarla via e stacchiamo invece queste aderenze che insomma non credo che abbiano grande significato

qui tra l'altro vedete c'è la marcatura che credo che sia la parte prossimale o caudale

marcata dai colleghi dell'endoscopia

andiamo a staccare qui, stacchiamo qui

a questo punto possiamo scegliere se continuare in questa direzione a staccare questo

o come vi avevo detto tornare dall'alto, insomma siamo comodi da qui

e ricongiungersi col piano che abbiamo fatto dai gas epiploici verso l'alto.

Vedete la marcatura che si è diffusa anche nel tessuto adiposo periviscerale.

La TAC stessa dava un'invasione del tessuto periviscerale, del grasso periviscerale, per cui lo dava con un PT4.

Proviamo ad andare un po' dall'alto, finiamo di isolarlo e poi andiamo a controllare la nostra sezione.

vedete quando il piano è corretto come questo noi possiamo girarci indietro

girarci dietro perdono che non tiene possiamo girarci dietro consci di

portarci via tutto quanto il mesocolon vedete il piano è questo il piano è

questo perché lo abbiamo già preparato il piano è questo quindi andiamo da

dietro vedete il piano posteriore qui c'è abbiamo già fatto la parte che manca

l'abbiamo già staccata da giù abbiamo una lunghetta dentro vero ancora vicino al duodeno

ok finiamo di staccare qui direi che a occhio e croce dovremmo essere liberi in nostra sezione

qui voglio fare una cosa perdonare togliere per una pulitina la nostra garzina dove eccola qui

ancora pulita segniamo il nostro piano di confine puliamo un pochino qui di modo che abbiamo un

campo pulito pulito ci laveremo su allora chiedo agli anestesisti

cortesemente se sono pronti per il verde in doccia nina e vi chiedo anche di

preparare la nostra telecamera perché sia pronta per il verde ha si è

aspettato un attimo che ha ragione abbiamo ancora un piccolo piano di

adesione ma vedete che è pronto sia da luna che dall'altra parte quindi

finiamo di staccarlo uno so dirmi l'orario ok allora tutto è

vedete il meso integro dietro

il meso integro davanti

allora, quando volete

possiamo partire per il verde

indocenina, prepariamo prima

la telecamera, tra l'altro dovrebbe già essere giù

però dovrebbe già essere pronto, dobbiamo farlo prima

aspettate un attimo e vediamo

la telecamera è per il verde, vero?

è quella del verde, perfetto

attiviamola, abbiate pazienza

un attimo, andiamo a spostarci

ci siamo? ok

allora, aspettate un attimo

siamo pronti

questo, si

allora, quando volete partiamo con

il verde, dici quando

hai terminato di iniettare

ok, allora vicino

ok, allora

vedete, qui ci siamo, abbiamo una

vascularizzazione ottima, andiamo subito sul

colon che arriva dopo, ok

vieni qui, vedete

allora, abbiamo una

vascularizzazione tra l'altro precoce

vieni, allora

il nostro punto di sezione sull'ilo

l'abbiamo trovato a maniera chiara mi sembra assolutamente sapete che l'elio si visualizza

prima roberto vieni qui aiutami aspetta un attimo facciamo vedere ok quindi questo è il punto dove

andremo a fare la nostra sezione ora prepariamo la suturatrice ok si vede mi date una clip per

favore così evitiamo di lavorare con il verde andiamo no dai prendiamone un altro e me vieni

qui, ne date anche un altro per favore, andiamo giù sull'ileo, è confermata la nostra posizione

però, lasciamo un in giù, aiutami Roberto prendi qui, direi che mettiamo dove andremo

a fare la nostra sezione periferica, lasciamo lì e abbiamo, torniamo a una visualizzazione

normale, suturatrice, no mi dispiace che sia caduto, va bene, allora carica viola, facciamo

una sezione dell'ileo, abbiamo detto che questo lo dobbiamo togliere, per cui siamo tranquilli,

la sezione qui, ci teniamo vicini al meso, il nostro meso dov'è qui, quindi ci vediamo

qui, utilizziamo una signa purple 60 per file di punti, quindi è una tecnologia tristevole

che ci dà sicuramente buona garanzia, è quello che utilizzeremo sia nella sezione

dell'ileo, sia nella sezione del colon che nell'anastomosi, aspetta che non ho fatto

0, adesso Roberto vieni su, prepariamo il colon nel nostro punto di sezione, questo

abbiamo detto che va via, questa è la nostra massa, questa qui nella zona buona, prepariamoci

perché vorrei stare appena di qua, di questa appendice piploica, quindi controllare soltanto

che abbiamo il piano dietro buono, questo va via, un istante, voglio controllare la

presenza di un piano pulito dietro perché avevamo pulito tutto bene, soltanto che è

di qua, si, voglio fare appena la sezione un pochino più di qua, quindi capire se siamo

liberi o meno, dietro come avete visto abbiamo pulito quindi ci siamo, allora adesso Roberto

tu afferra qui, suturatrice, si si è libera, adesso la faccio vedere, allora dietro l'avevamo

liberato quindi andiamo a fare la verifica che sia libera, vi ricordate avevamo fatto

la sezione del meso, controlliamo, soltanto perché adesso ci siamo spostati un centimetro

quindi cerchiamo di verificare che siamo sulla parte che avevamo correttamente preparato

qui allontanati un attimo Ale perché voglio passare questo mezzo centimetro più di là

perché era libero, ok, benissimo

allora, questa è la sezione del nostro colon

cerchiamo di farla meglio in modo da fare un'unica sparata

Ale per curiosità vogliamo rifare soltanto un attimo, ok

un controllo, aspetta, ok col verde

ok quindi siamo tranquillamente in una zona ben vascolarizzata quindi andiamo a

chiudere perché voglio togliere quel pochino di grassetto dietro che ci dà

solo fastidio. Tira, devi trazionare perché altrimenti ci scorre un po' troppo verso

colon questo mezzo centimetro alla fine della nostra notte che crede... pronto?

ok allora finiamo di preparare un attimo segnaliamo che lascia giù roberto si si

intanto ci puliamo un istante ancora non riusciamo avere un feedback in sala vero

beh un istante ma no noi speriamo sempre noi da qui continuiamo a fare un film

mutuo quindi speriamo che voi stiate sentendo ascoltando speriamo prima che

finiamo riuscire a scambiarci due parole mentre prepariamo la batteria ci dai

una emolock proviamo a chiuderli andiamo a controllare dietro se siamo a posto non c'è

niente siamo tranquilli siamo ben oltre il viscere ma insomma vogliamo aiutami roberto

vieni lì su aspetta che capire dove forbici ok altra ragione a me e portiamoci via il pezzo per

per due motivi, uno per pulire, per far spazio, tre per ritagliarci il modo di...

Ok, la diamo da lavare, così mostriamo anche un attimo il piano pulito,

vedete la testa del pancas, vedete il duodeno, vedete la chiusura all'origine dei vasi colici,

degli ilocolici, la mesenterica scoperta, i colici destri e periferici poi i vasi colici medica.

lavare, laviamo sempre con una garzina all'interno di modo che possiamo aspirare

senza far danni così ci guardiamo di nuovo assieme

soprattutto se riusciamo a collegarci quella che è l'anatomia che abbiamo

seguito laviamo ancora un attimo qui si si tra un pochino ma dobbiamo fare la

litiesi per i tempi si si pensavo a quello infatti io penso che non lo farei

allora lasciamo qui

andiamo a controllare l'anatomia

allora questo qui è il meso

vedete la nostra ansia ileale

vediamo la sua mobilità com'è

vedete ha una mobilità buona

secondo me ci consente di

arrivare tranquillamente

a bomba dove dovremmo fare

l'anastomosi, andiamo a controllarla

dopo per vedere se dobbiamo mollare

appena un pochino qua l'origine ma non credo

quindi un attimo qui

afferriamo il trasverso, direi che è sufficientemente

mobile per portarcela esattamente dove vogliamo. Allora, ripercorriamo un attimo, così anche

se non ci siamo collegati, l'asse mesenterico, vena e arteria, seguiamo, qui l'arteria va

dietro la vena, l'origine dei vasi mesenterici ideali, l'origine dei vasi colici medi, qui

su l'origine dei colici testi, qui su l'origine dei colici medi che non abbiamo fatto all'origine

perché avete visto che era una massa del ceco che si attaccava qui, non era una massa

della flessura, quindi a 82 anni

direi che andasse a far

la dissezione all'origine

con la linfadenetomia dei vasi

colici medi, direi che in questo

tipo di malato, verosimilmente

non ha senso. Invece

prendi una Joanna Roberto, questo malato

ha, ahimè, una

litiasi del colecisti

quindi vediamo se riusciamo a raggiungere

allora, togliamo un pochino la posizione

per favore, il Trendelenburg

adesso vediamo,

è molto distesa, adesso

Adesso casomai la pongiamo e la svuotiamo.

C'è un tubo d'aspiratore da darmi con l'ago di Veras di prima e casomai la pongiamo così.

Vediamo un attimo dove siamo.

Lì, su alle.

Vediamo dove siamo.

Devi collegare prima l'aspiratore.

È troppo tesa, non riusciamo a lavorare così in questa posizione, quindi la detendiamo e ci dà una mano in più.

Anche perché vedete che siamo con i trover in una posizione un po' diversa, tipo americana.

vediamo in qualche modo la riusciamo a fare ok ci siamo ci predisponiamo con

l'ago nella zona più prossima alla colecisti non abbiamo un ago per la

controlla della stessa ok il fatto di detenderla un po ci aiuterà una joanna a

me per favore ok vedete già si è già detesa abbastanza sta venendo ecco

adesso si toccavamo il fondo voilà allora roberto fai una presa qui dove

siamo usciti in modo da non avere fastidio vedete il calcolo appare in tutta la sua bellezza alla

destra della mia joan alla destra passa alla destra ok ed afferrarla lì giù allora una joan

a me togliamo anche un aspiratore un istante diamo una pulita sono i cisti non li abbiamo

aspetta dove sanguino vabbè forse se l'ha preso è da qui abbassa un attimino ah dal buchino allora

Allora, lascia la colecisti, afferra proprio il buchino perché è lui che sanguina, così non abbiamo neanche il campo che ci si sporca.

Afferra, afferra per bene. Vai. Prova. Va bene, direzione verso l'alto.

Laviamo e puliamo.

Non utilizziamo mai uno strumento, ultrasuoni o altro, per fare la colecisti.

In questo caso l'abbiamo, direi che il crochet a disposizione ce l'abbiamo, lo utilizziamo alla bisogna.

Allora, Sonicision, apriamo il triangolo, qui già si vede la via biliare, vedete, quindi diciamo che è molto sommata la nostra sicurezza, qui verosimilmente c'è l'impianto del cistico, qui prosegue la via biliare, quindi ci mettiamo in una posizione di sicurezza, c'è questo grassetto vicino che ci da fastidio, lo tiriamo via, apriamo il foglietto anteriore del triangolo di calò, un po' come farlo all'americana che è una posizione che in genere non predileggiamo,

incidiamo la glissoneana in questo modo ci allunghiamo un pochino il nostro

pedunco l'abbiamo inciso qui quindi proseguiamo qui andiamo ad aprirci la

parete posteriore del foglietto vedete in questo caso con la via biliare sotto

visione comunque sia lavoriamo in grande tranquillità

andiamo ad aprire il foglietto allunghiamo un pochino il nostro ilo ok aspetta che

ci allontaniamo questo grassino benissimo allora un pochino di angolo a

destra alle così guadagniamo e anche un po' bravis perfetto delicatamente alle

mettici al centro ok e vai verso destra proprio ok meraviglia un crochet lo

abbiamo vedere qui dietro perché no aspetta perché ho una presa diversa da qui

vieni veniamo di pulirlo ok vedete il triangolo l'abbiamo aperto quindi siamo

ormai in una posizione di sicurezza da questo momento in poi facciamo qui

mettiamo la clipetta, questa qui penso sia la terra, è quella di reso il cistico

allora, crochet un istante, prepariamo le clip, vicinati, attenzione, dammi un attimo di spazio per lavorare qui, ok

vicinati, com'è? perché?

il pedale ce l'abbiamo per coagulare? qui, qui, qui, lo si deve lasciare, lo sciogliamo, non va

direi che lì abbiamo il cistico che abbiamo una rametta anteriore dell'arteria forse

dietro abbiamo un rametto posteriore questa qua si ok lì forse abbiamo un rametto posteriore

la mettiamo adesso una cliptina 1 e 2 clip allora cistico molliamo sempre prima di è

già caricata a distanza di un attimo sbagliato mi si è caricata prima quindi un attimo solo

qui dietro alle che forse quello era un rametto posteriore so che è insignificante però vicino di

ottimo ma gliela mettiamo da posto serve lasciare forbici abbiamo la feria sezioniamo il dottor

cistico poi dammi il croceo il sony si croce dai anzi fermo dammi subito una clip in a per favore

per questo filo ed è una clip in a tangenziale forse questo era un piccolo rametto posteriore

che abbiamo già coagulato con è già carica e allora no perché altrimenti non c'entra a carico

Dicciamolo anche qui già che ci siamo, che non ci dia fastidio, crochet, follow me, aspetta che devo, ok, scusa che recuperiamo il piano giusto qui sulla glissaniana, perfetto, avevamo perso qui il piano,

cambio la presa perché erano sono incontrato con roberto eccolo recuperato pieno lontana

di alle lontana di vieni qui davanti preparate un endo bag cortesemente andiamo di qua aspetta

che cambio la presa così siamo un po più comodi perché è una colicisti lunga sul piano corretto

lascia un attimo adesso roberto lascia un attimo la tua presa lì per cortesia aspetta un attimo no

bene beh solo un istante vieni a fare un attimo qui che lo stacchiamo dal fondo no quello devo

tenerla io appoggiatelo fermo così aspetta un istante appena liberato qui il fegato ti

appoggi soltanto un istante qui sul fegato e la tiriamo via buondì prof stai un attimo oggi è di

un attimo sotto il fegato Roberto che abbiamo finito delicatamente fermo qui Ale allontanati

anche questo ora questo lo lasciamo tutto dentro e

staremo tutto dopo ad alfanes senza perderti ma la facciamo uscire un

pochino di fumo che ci parliamo prepariamo per la nostra mo se facciamo

vedere prima l'aspiratore c'era il prof

no ma no direi di sì sì penso di sì penso ne valga la pena no solo per fare le idee prima

dell'anastomosi non avevo questo qui il nostro vieni giù allora questo abbiamo fatto la preparazione

dell'ilio attenzione qui spostiamo il meso allora questa è la mesenterica che abbiamo pulito

iliocolici all'origine l'odeno testa del panche a sclusura dei colici di destro all'origine non

sembrava in tac, qui la massa chiaramente era tutta qui, motivo per cui siamo arrivati

qui sul messo colon e abbiamo chiuso i colici medi, non all'origine sulla mesenteria perché

non era, ma periferica soltanto alla branca di destra, quindi direi che dal punto di vista

anatomico ci sembra pulito. C'è il professor Coppola qui per cui stavo commentando, c'è

qualcuno ma purtroppo noi non riceviamo il segnale, ci dicono che ci ascoltano e che vedono

le immagini ma abbiamo un abbiamo portato via qui dall'alto fa vedere un

ottimo questo abbiamo portato via questa pastiglia di parete perché qui sembrava

di infiltrare anche il muscolo tanto che è venuta via fascia un po di muscolo

torniamo giù abbiamo fatto la quale c'è stretto mia perché il malato avevano le

tiesi della colecisti quindi adesso lasciamo lì un'altra joanna così ci

predisponiamo per l'anastomosi togliete un pochino di lateralità il nostro colo

Abbiamo fatto il verde, abbiamo fatto vedere la vascolarizzazione e sezione sul verde in doccia nera, questo è il nostro colon, abbiamo preso il nostro trasverso, qui direi che arriva bene, andiamo a prendere l'ileo, abbiamo portato via qualche centimetro in più di ileo perché lei aveva avuto una pergressa appendicettomia, quindi aveva tra la neoplasia e l'ansa, gli ultimi 10 centimetri di ansa convoluta di là.

e quindi per una questione di

questa è la nostra sezione

ok

questo direi che è il nostro ilio

che credo arrivi comodo

all'anastomosi

bene, allora

sony scission

ci prepariamo per l'anastomosi

ci predisponiamo qui sulla

allora Roberto prendi un attimo

la monogione e afferra qui questo giallino

per stendere, portare un pochino

il colon trasverso di là

in quella direzione lì

parallela a quella che sarà la nostra anastomosi

questo è la

perfetto, questo qui è

la nostra teinia, quindi preferiamo

diciamo così, approfittare

della zona della teinia per

fare l'anastomosi, facciamo uscire un pochino

di fumo per favore

vediamo se siamo dentro

non abbiamo la sensazione di essere dentro

prendiamo l'ileo nella zona

che, ferma così no, no, ferma così

allora, lascia un istante il colon

lì, anzi afferrali su, ok, piano piano, delicatamente, stiamoci un centimetro più

lontano così non rischiamo di avere bene di lato. Allora abbiamo preparato come avete

visto l'anza colica, anastomosi sempre intracorporea, ormai è una discussione

direi che, signa 60 cariche viola, che abbiamo fatto per diverso tempo, per

per diversi anni, dopo averlo provato direi che abbiamo raggiunto la consapevolezza che

l'anastomosi intracorporea al di là di, diciamo così, l'indubbio vantaggio anche tecnico

lascerà, Roberto, afferriamo il colon, per favore portiamolo di là, in termini di maneggiamento

delle anze, estrazione del pezzo, rischio di torsione dei mesi e altro, dagli indubbi

vantaggi ormai una serie di studi vicina di qui per favore apriamo per bene allora lascia un

istante roberto adesso così facciamo ricadere correttamente la nostra tenia vicino al nostro

ilio allora una cortesia di trazionare un po più di qua e bravissimo solleva prendi qui e sollevano

un pochino più vicino all'inserzione dell'aumento sul meso ok tiralo un po verso l'alto così la

facciamo ricadere, no, no, verso di me

bravissimo, ok

no, no, non troppo, lascia così

lasciamo cadere

mezzo centimetro più dentro questo

e questo

ok, direi che la nostra bocca ci sembra

corretta, procediamo

a tutta l'anastomosi, allora

preparateci, 14 cm

un vichyl 3.0 e poi uno strata fix

così

facciamo sospendere da Roberto

il punto estremo dell'anastomosi che forse

ci dà un pochino più di

lascia tutto

ok

allora un porta aghi

allora adesso afferra leggermente qui

andiamo a controllare la nostra anastomosi

a volte abbiamo dei piccoli

sanguinamenti

avvicinati

qui andiamo sempre a controllare che questo sia a posto

d'accordo, benissimo

allora per

sì sì, il 3-0 che abbiamo detto prima

allora per favorire l'esposizione

e quindi la chiusura della breccia

la anastomosi è confezionata

in alcuni casi può essere utile una manovra come questa, che è quella di mettere un puntino distante all'anastomosi

che ci consenta di tenere in tensione... abbiamo una perdita dal trogar, vediamo se riusciamo in qualche modo a risolverla

un puntino qui ci consente di esercitare con il trogar dell'aiuto una trazione che dia una migliore esposizione dell'anastomosi stessa

un maggior spazio su cui lavorare, perché questa è una anastomosi che irrimediabilmente ricade nella zona di azione dell'operatore

e di conseguenza di avere una migliore esposizione per il confezionamento dell'anastomosi stessa.

Per cui adesso, come vedete, teniamo questo filo un pochino più lungo.

Roberto, allora vieni qui

ed afferra i due fili

immediatamente sotto la mia Joanne

ok, fermo così

forbici a me

vabbè, non fa niente, li ripeschiamo tranquillamente

non succede niente

forbici, lascia un attimo Roberto

vai via, intanto sfila dai

lasciamolo un po' lungo, lo ripeschiamo adesso

controlla che ci sia il punto

una Joanne tiene poco

una Joanne a me per favore

Vabbè, comunque, a noi è sufficiente anche una, non ci importa.

Roberto, va benissimo così.

Allora, mettiamo qui, portagli a me, strata fix.

Partiamo sempre dal bordo inferiore perché è più, come dire, un pochino più complesso.

Allora, spingila un pochino verso l'alto in modo che abbiamo l'angolo.

No, non verso l'alto, spingila, bravissimo, spingila un po' verso l'alto.

Chiaramente anche qui partiamo, guardiamo prima dove è la commissura, ok, che è questa.

quindi partiamo un pochino più distanti e ricordiamo sempre che queste suture

auto grippanti che sono meravigliose nel loro primo tratto non hanno un grande

grip di conseguenza cerchiamo di partire sempre distanti almeno un centimetro

dal punto dobbiamo confezionare la anastomosi perché questo ci dà una

garanzia di tenuta diversa e evita quello che è un po il bias di queste suture

come dicevo che è quella di non reggere non tenere adeguatamente i primi il primo

centimetro centimetro e mezzo della sutura partire dall'angolo significa

anche avere una possibilità di trazione verso il basso per regolare il corretto

confezionamento diciamo così della sutura per la chiusura della breccia

vedete ne faccio ancora un altro fuori dalla breccia di sutura in modo che

questo ci dia come dire una maggiore garanzia di tenuta il fatto di essere

abbastanza distanti dalla sutura stessa e a questo punto ci avviciniamo alla nostra breccia di sutura.

Ricordiamo sempre che il colon è vero che è un viscere più grande, però è anche vero che è un

viscere più sottile dell'ileo, motivo per cui, per quanto possa sembrare paradossale, è più importante

abbondare con la presa sul colon che non sull'ileo, se possibile riusciamo a farla

extra mucosa, non è indispensabile, chi ritiene che vada fatta in un modo, chi in

un altro, le stesse disquisizioni che per decenni si sono fatti per la chirurgia

aperta, ma insomma direi che è abbastanza ininfluente. Abbiamo la nostra amoresi

ben aperta, quindi abbondiamo la presa sul colon, o anzi, miglioriamola un po' qui, ok?

Possiamo stringere anche ogni due passaggi, non è indispensabile con

queste suture che scorrono da entrambi i lati dover serrare ogni volta, ogni due

passaggi o tre passaggi almeno noi facciamola, serriamo la sutura.

Aspetta che questo non mi è piaciuto dove è andato, spostiamolo in modo che sia esteticamente più

carino eccolo lì è più bello così eh ti piace di più vedrai che a me piace di più

pochino a quello che era stato il nostro e qui siamo già assolutamente oltre

credo che in questo momento abbiamo abbastanza filo per fare un avanti

indietro quindi o possiamo fare un doppio strato con una run in suso ripartiamo dal versante

ecolico Roberto tira un pochino un pelino un pelino di più perfetto ok diamo spazio per fare

ancora uno ancora vieni qui fare uno e due ci avviciniamo alla sutura ce ne prepara un altro

per favore per fare la chiusura dei mesi se tutto è a posto e due avviciniamoci alla commissura

posteriore allontaniamo questo vento che il viscere qui quindi siamo tranquilli

perino più vicino perdonami non mi piace fare il doppio passaggio se non mi

poco parliamo anche te il fatto di aver fatto una cma corretto ad aver avuto il

piano di dissezione sulla mesa enterica corretto, è quello che poi ci fa

verificare nel momento in cui andiamo a fare la riperitoneizzazione se siamo stati

in una posizione corretta. Faccio capire se, lascia lì adesso, lo tagliamo tra un po',

se la riperitoneizzazione dei mesi, vieni qui, ci fa cadere, va a cadere

esattamente come vedete sul piano diretto della nostra mesa enterica, vuol

dire che siamo stati su un piano corretto ora abbiamo controlliamo che

sia dritto ok vieni qui andiamo giù una stonosi qui mi dà un attimo da lavare

aspirare per favore una garzina allora abbiamo una lunghetta abbiamo

tolto ok allora prima di far questo facciamo che la togliamo subito

dovrebbe essere lì dietro dovria sì qui andiamo a controllare che sia a posto

sulla destra

punto per riperitonizzare

e abbiamo finito

ora purtroppo non ce l'abbiamo fatta

non ce l'abbiamo fatta

purtroppo collegare

o meglio avere un feedback da voi

come diceva quel tizio se vi è piaciuta

ditele agli amici

vieni qui

facciamo vedere dove è il meso

dove è la linea di riperitonizzazione

mettiti un attimo qui giù per favore

afferra qui il colon

giù, non lo mento

il mesocolon qui

non prendere il colon

non, il mesocolon qui

solleva qui solo per scoprire la zona di

riperitonizzazione, vai, chiudi così

basta, andiamo giù alle, vediamo se ci siamo

o meno, così guarda che c'è più facile

partiamo da qui

e ce lo portiamo su, però poi siamo

molto su, ma va bene così

niente, perché è molto bassa

della mesenterica, ok, questo vi dicevo

se la riperitonizzazione vi viene

sul piano gastronomico e sulla mesenterica vuol dire che il nostro piano di dissezione e di

conseguenza la riperitonizzazione avvengono su un piano corretto non è necessaria nessuna sutura

stretta nessuna sutura rigida nessuna sutura fitta l'importante è chiudere questo per evitare diciamo

così delle possibili ernie interne che nel post operatorio sono rare ma per chi le ha avute insomma

ma sono foriere di qualche dispiacere per il chirurgo oltre che per il paziente.

Corbici, aspiratore, corbici sulla sinistra, allora aspiratore, lascia giù, Giovanna a me, Giovanna, Giovanna, dammela un istante,

l'ultima manovra che, togliamo un pochino di lateralità, l'ultima manovra che facciamo in genere è quella di prendere questo mento

e coprirci, diciamo così, la zona dell'anastomosi, vedete il nostro ilio, qui dietro, a verifica,

tutta quanta la zona, vedete pulito il gerota, pulita la fascia posteriore, integro il, diciamo

così, il piano di scollamento, integro come se volete, se sarete con noi, il pezzo.

Abbiamo tolto tutto? Bene. Allora, Roberto, fai una cosa, afferra l'ultima anseleale con

con quella Giovanni e andiamo a fare il funnestel

ancora una Giovanni a me per favore

avvicinati lì

questa dovrebbe essere

si direi l'ultimanza

allora aspetta che proviamo a fare una combinata

è quella con il fermo?

prova ad afferrare entrambe

anche dentro il sacchetto guarda

se fai una magia metti una branca dentro il sacchetto

e una branca sull'ultima

avvicinati Ale

facciamo che la prendo io al volo

poi teniamo tutto in modo da

io farei questa presa qua

per il momento ok spostiamoci per il fan e stile lo stiamo dall'altra parte incidiamo togliete un

pochino di rotazione veniamo di qua gli occhiali ecco scusami sì è perfetto siamo un pochino più

su un alexis meraviglia perfetto un po più su meglio di così allora delle salite che come se

dovessimo operare la massa è grande quindi non dico dobbiamo essere generosi ma un po

elettrico riusciamo a dare le immagini lascia un attimo così riusciamo dopo a

dare le immagini all'esterno l'audio ho capito che non riusciamo a

averlo ma riusciamo a mandare le immagini all'esterno

divaricatori anzi aspetta mettiamo una gazzina prima così perfetto che lui non

capisco quanto è grasso perlomeno farebbe un istante

eccoci qua, un pochino, bravissimo, un pochino più, ah no no, però aspetta perché siamo

stati di qua, no no, è corretto, è corretto, due cocker se è possibile, ok, vedete che

la metà è questa, quindi ci siamo, elettrico me, allora ci prepariamo, non so se avete

le immagini esterne, facciamo sempre un funnest, un funnest il vero, vediamo quanto dobbiamo

essere generosi perché come avete visto le dimensioni della neoplasia sono insomma abbastanza

importanti non credo che questo ci darà problema afferriamo il lembo inferiore

stessa manovra eccoci qui scolliamo il muscolo sezioniamo il

l'epafè mediano ok una forbicina per favore e due

rivaticatori un po' più grandi allora tra poco vi chiediamo di spegnere

la co2 elettrico lascia questo qui e tieni questo

Preparate l'Alexis, chiudere il gas, Alexis sei pronto con quella Joanna l'hai fissata

per bene vero?

Ma è indifferente, lo togliamo dopo, allora una pinza d'anelli a me, eccoci qui, 1, 2,

3, allora una pinza d'anelli a me e qualcuno che chiudi fuori il pezzo e l'altro delicatamente,

abbiamo entrambi e allora se per favore ci date una garza esponiamo il pezzo anche per farlo

vedere così facciamo vedere la neoplasia voi avete riuscito a darci le immagini dall'esterno

ok vediamo se viene fuori infatti vai a lei sei forte ok allora non so se avete adesso le

le immagini all'esterno, per favore mi dai dei clip, dei ferri, delle bengolea, dei moschito,

quel che vuoi. Allora, se avete le immagini vi mostriamo, così controlliamo anche noi

le immagini esterne, questi sono tutto quanto il peduncolo vascolare ileocolico con i linfonodi

che vedevamo all'attacco e che si sentono manualmente ben rappresentati si vedono anche

a delle immagini ok questo è il peduncolo colico di destra che vedete anche posteriormente con

tutta l'arcata del peduncolo colico ok e qui abbiamo non chiuso all'origine come dicevamo

ma un pochino più feriferico la branca destra del peduncolo colico medio questa è l'integrità

anteriormente del nostro pezzo, questa è l'anoplasia che come vedete è un Franco T4,

questa qui è l'asportazione del pezzetto di parete addominale che qui sembra infiltrata,

probabilmente non dappertutto e soprattutto per controllare quella che è l'integrità del meso,

vedete che posteriormente il meso è integro, non ha discontinuità e questo garantisce che

almeno dal punto di vista della legalità

dell'asportazione

della mesocoli e xision

noi abbiamo un piano di dissezione

corretto

lo ruotiamo soltanto per dargli un'ultima immagine

così li facciamo

controllare anche

questa che è l'ampiezza del meso

dove aspetta che lo troviamo dietro

ecco qui che l'ho persa

1,2 e 3

adesso mi dispiace non abbiamo un feedback

ma questo qui è tutto quanto il meso

come avete visto sulla radice

portato via con tutto quanto i linfonodi tributari peduncoli all'origine bene

togliamo il pezzo ci date dei guanti puliti e proseguiamo e chiudiamo