F. CORCIONE diverticolite

Sono pronti a Roma.

Siamo pronti a Roma?

Sì, sì.

Allora, ci riusciamo?

Mi sentite bene?

Adesso bene, professore, eccoci qua.

Bene, bene, grazie.

Ricominciamo da dove ci eravamo fermati.

Dunque, posizione dei trocar per l'emicolettomia sinistra è la stessa sia per tipo oncologico

che per resezione con risparmio della preservazione della mesenterica,

ovvero sia il primo trocar lateralmente a destra della linea alba

siccome noi abbiamo un'ottica 3D articolata all'estremità

questo trocar che normalmente era quasi sulla linea alba

ce lo portiamo un po' più distante proprio per permettere all'ottica di angolarsi meglio

è un fatto tecnico legato proprio alla strumentazione di cui disponiamo

il trocar dell'assistente sull'ombelicale trasversa sul fianco sinistro

quindi molto laterale

le mani del chirurgo, destra e sinistra a triangolo, una posizione standard che ci permette di agire in tutti i quadranti dell'addome.

Quindi detto questo, dicevo che, alzate un po' il tavolo, che praticamente noi abbiamo evoluto le nostre idee in questi anni

e ricordavo a me stesso che appena cinque anni fa, sia in un congresso in Italia, sia a Strasburgo,

la maggior parte dei chirurghi che operavano in diretta una patologia di verticolare,

diciamo il 90% dei chirurghi e forse anche di più, facevano lo stesso intervento di tipo oncologico.

Io stesso a Strasburgo dove vado a operare due volte all'anno,

quando mi è capitato qualche patologia di verticolare ho fatto lo stesso intervento,

dicendo che l'esperienza era tale che noi non avevamo problemi, insomma le complicanze erano le stesse di quelle che avevamo per il tipo oncologico eccetera eccetera.

Poi che cosa è successo? Sono successe due cose.

Chiaramente andando avanti con l'esperienza, analizzando i dati della letteratura, vedendo con le proprie mani quello che succede ai propri pazienti,

mi sono reso conto che la letteratura ha dimostrato che la qualità di vita dei pazienti operati per patologie di verticolare,

che quindi non è una patologia oncologica, è una patologia assolutamente benigna,

è molto molto modesta dopo legatura della mesenterica e la qualità di vita,

un lavoro di Antonello Forgione, è chiaramente migliore nei pazienti con la preservazione della mesenterica.

Contemporaneamente è uscito un altro lavoro sullo stesso argomento, sempre della scuola italiana, e quindi sono orgoglioso di questo fatto.

Sono lavori che vengono citati anche all'estero, di Luigi Masoni, pubblicato su Saggio Endoscopi, che alla fine concludeva che proprio per l'innervazione che contorna i rami che vengono dal...

Quindi non parliamo del presso parasimpatico, quello lo preserviamo anche nell'oncologica, ma parliamo dei nervi a destinazione motoria del colon e del retto, vengono preservati se noi non vediamo proprio la mesenterica.

Allora anche lì sono evoluto perché inizialmente per preservare la mesenterica io andavo sulla mesenterica, la scheletrizzavo e preparavo la rettale, la collega di sinistra e andavo a legarmi le siglometee quasi all'origine.

Poi abbiamo capito che anche questo è sbagliato perché se io vado a scheletrizzarmi la mesenterica e a prepararmi la rettale vado inevitabilmente a denervare il retto e il colon del discendente e quindi non ottengo invece il risultato che voglio sperare.

Quindi si verifica un danno fisiopatologico lo stesso.

Benissimo. E allora ho cambiato ancora le mie idee nel senso dal punto di vista chirurgico, anche questa tecnica si è ulteriormente evoluta fino ad arrivare a quella che adesso spero di mostrarvi come tecnica standardizzata per il trattamento della patologia di verticolare.

Vorrei intanto farvi descrivere il caso, se la regia è pronta.

Mentre se la regia è pronta, per piacere.

Allora, la paziente è una donna di 56 anni, body mass index di 25.

Da circa 10 anni riferisce una storia clinica caratterizzata da dolori addominali e da alterazioni dell'alvo,

che ha trattato con antispastici e antibiotici intestinali.

In realtà i medici che l'hanno seguita fino a quel momento l'avevano catalogata per una paziente che soffriva di colon irritabile, dopodiché circa 5 anni fa ha eseguito una colonoscopia che è stata condotta fino al sigma per scarsa tolleranza da parte della paziente che evidenziava qualche diverticolo.

In questi 5 anni la paziente non ha eseguito altri esami fino al maggio 2015 quando eseguiva una colonoscopia in sedazione che evidenziava una stensi di verticolare del sigma invalicabile.

La paziente pertanto eseguiva un Rx crisma doppio contrasto che evidenziava numerose formazioni di verticolari ed una ridotta elasticità e distensibilità all'insufflazione gassosa.

Lo studio della paziente veniva completato con un'attacca addome che ci confermava la presenza di questa diverticolosi del sigma con un ispessimento diffuso delle pareti del viscere, con un'assenza di linfadenopatie.

Allora, io a scanso di equivoci voglio intanto vedermi se non ci sono sospetti reali, perché parliamo di stenosi, allora non si può mai sapere, però la storia è proprio quella della diverticolite, l'è avuto pochi fastidi, però infatti il quadro è quello di una diverticolite.

Qui c'è un ispessimento, ma assolutamente non è di tipo oncologico.

Allora, primo step, l'abbassamento della flessura.

L'abbassamento della flessura si può fare in due modi, secondo me.

Il primo entrando direttamente nel legamento gastrocolico, sollevando lo stomaco,

andando sulla corda dei gastroepiproici, subito al di sotto dei gastroepiproici

Si va a scoprire dalla lamina traslucida del boucher, che è un po' più laterale, qui, eccola qua.

Dopodiché si può, incidendo qui, entrare direttamente nella retrocavità e seguendo questa strada si abbassa la flessura in alto e poi si può andare in questo senso a liberarla lateralmente.

Qual è il vantaggio? Il vantaggio è che entrando qui basta un colpo di bisturi, un colpo di ultracision e tu entri nella retrocavità.

lo svantaggio grossissimo è che una volta che sei entrato in modo facile

te ne esci in modo difficile

nel senso che per portare giù il colon

sei costretto ad andare verso la milza

perché l'epipolon resta adeso al colon

e adeso quindi alle inserzioni diaframmatiche peritoneali

e quindi rischi di entrare nella milza

e provocare lesioni di atrogene nella milza

e poi l'altro problema è che non hai

trovate oltre nei soggetti obesi

una chiara distinzione fra parenchima pancreatico e mesocolon. La strada migliore, soprattutto per

quelli che vogliono iniziare e che può essere considerata anche uno step propedetico, un'ipotetica

curva di apprendimento, perché è piuttosto agevole memorizzarlo e portarlo nel proprio

bagaglio culturale, è quello di sollevare l'epiplon, vedete io per tenerlo lo metto

addirittura sotto al lobo sinistro in modo da esporre il nostro landmark che è facilmente riconoscibile

cioè il colon trasverso. Il profilo del colon trasverso è chiaramente ben riconoscibile

la mia collaboratrice preziosa Vicky mi prende questa fascia epiproica

non prenderà mai durante l'intervento né l'ilio né il colon né un viscere

ma prenderà sempre qualcosa che è giallo, tipo meso, tipo epipron e quant'altro,

e mi aiuta a esporre il mio inizio di questa preparazione dell'epipron dal colon trasverso.

Grazie perché non funziona il... e non va ragazzi... spento? Ah è staccato, ok.

Allora, quindi il nostro landmark è il profilo del colon trasverso, facilmente riconoscibile,

e lì io vado, partendo dalla metà del colon trasverso fino a portarmi il più lateralmente possibile

e il mio obiettivo è di scollare l'epiplon dal colon trasverso senza crearmi il problema di entrare nella retrocavità

perché ci entrerò automaticamente, qui si intravede benissimo il foglietto peritoneale

Incidendo il quale io entrerei nella retrocavità

Ma io mi porto, secondo questo mio landmark

A proseguire in questa dissezione

Che è una dissezione che, ripeto, è senza rischi

E senza particolari conseguenze

Chiaramente anche per un chirurgo non esperto

Bisogna tenere presente che con questi strumenti

Ancorché vantaggiosissimi e perfetti

Non bisogna entrare in contatto

E quindi andare qui a preparare l'epipono

perché rischiamo di provocare delle necrosi del colon che vedremo chiaramente fra qualche giorno.

Quindi man mano che procedo ho sotto occhio il mio profilo del colon e vado in questa linea immaginaria che tutti i chirurghi conoscono

perché è quella che chiaramente, allora tu man mano procedi anche la mano di Vicky cambia posizione, si porta più lateralmente, esatto, e porta giù il colon.

Io continuo fin quando posso con la mia mano destra. Una cosa che non ho detto perché prima mi sono fermato è che questa mano destra viene dal trocar della fossa eliaca destra che è quello che bisogna mettere con maggiore attenzione in campo perché è quello che lavora di più per tutto l'intervento.

Bisogna che non sia molto laterale, che costeggi la corda degli epigastici, ma ve lo farò vedere, perché in questo modo ho più possibilità di andare il più lontano possibile con questa mano.

E nello stesso tempo, se non è molto laterale, quando la paziente assumerà una posizione molto laterale, non mi darà fastidio per le anze che scivoleranno davanti.

Ma tutto questo ve lo mostrerò fra due secondi quando entreremo nel vivo dell'intervento. È sempre un onore avere il professore Di Matteo che dalle 8 di mattina, ormai da anni, professore.

Eh sì, da anni, è vero. Questa è una mostra, è un movimento così primo, introduttivo, che come tu dici è facile.

Esatto, diciamo che non comporta grandi rischi né per il paziente né per il chirurgo, quindi lo consiglio a tutti. È più intuitivo, meno rischioso, più facile da memorizzare.

Ecco qua, adesso abbiamo spostato. Continuiamo nella preparazione. Io mi fermerò quando vedrò bene la retrocavità.

qui c'è un passaggio

eccolo qua

ho tolto l'epipro, eccolo qua

un po' grassa la paziente

eh sì, ce li siamo scelti

professore

beh questo è un

credo che sia un messaggio che oggi

possiamo dare senza tema di smentita

quando anche io, tutti noi

quando abbiamo iniziato

e avevamo qualche intervento in diretta

non dico un anno prima ma mesi prima

andavamo a selezionare i nostri pazienti

magro

senza ferite, patologie banali eccetera eccetera

oggi la chirurgia paroscopica, i chirurghi italiani non hanno niente da dimostrare

quello che facciamo e che abbiamo fatto in questi due giorni

l'avremmo fatto senza diretta del Palazzini esattamente allo stesso modo

e quindi siamo contenti di come siamo provvediti anche culturalmente in questo campo

Ma non solo noi, credo che un po' tutta la chirurgia italiana non ha nulla da dimostrare più, non ha nulla da temere e da dimostrare.

Il livello poi si è alzato anche mediamente, oltre che per eccellenza particolare, anche mediamente.

Io sono andato, ogni anno vado perché è un appuntamento irrinunciabile alla Società Francese di Chirurgia, dove da anni conosco un po' tutti, quindi sono un po' di casa, sono membro della società.

e quest'anno ancora una volta ho potuto vedere come un po' il livello dei chirurghi francesi

sia non voglio dire molto più basso del nostro

ma quello che ho visto in diretta mi fa pensare che veramente la chirurgia italiana

non ha nulla da invidiare

niente da invidiare assolutamente

anche io conoscevo molto bene i francesi

ho frequentato sempre i loro congressi

poi ho smesso, però in compenso

mi hanno fatto socio onorario

complimenti

quindi presidente onorario

della società italiana

socio onorario di francese

appunto, perciò dico presidente onorario

della società italiana

questo però è un cattivo segno

perché corrisponde

in maniera negativa

all'evoluzione

al passaggio

all'età

non a quello cerebrale, mentale e culturale

Questo è importante. Sono entrato nella retrocavità come avete visto con un po' di fatica perché la signora è un po' napoletana, è un po' amante della buona cucina mediterranea che falsamente si dice che non fa ingrassare e adesso mi porto il più lateralmente possibile.

Ma il mio obiettivo l'ho raggiunto, cioè aprire la retrocavità. Vedete che la milza la vedo solo da lontano, vedo a stemma il polo inferiore, quindi non mi preoccupo di procedere in questo piano. Il mesocolon si porta in basso, l'epiplon ormai è sganciato in alto e a questo punto, piuttosto che rischiare di entrare nel pancreas, nel mesocolon e quant'altro, mi fermo e cambio strategia.

strategia nel senso che

chiedo al nostro

anestesista

di darmi la posizione

laterale spinta

al nostro strumentista che lo può fare anche

col touch screen

sterile

ecco qua adesso mi fermo

ho tutta la parete posteriore dello stomaco

preparata

si in qualche punto si incontrano molte aderenze

però in corrispondenza

quindi primo step fatto senza

Senza correre rischi. A questo punto lascia la presa, cambiamo posizione, il mio cameraman da destra passa a sinistra, alla mia sinistra, l'infermiere di sala mi dà la lateralità massima verso la destra in modo che tutte le anze devono scivolare verso destra.

Ecco perché è importante che questo trogar non sia molto laterale, perché in questa posizione le anze scivolano e quindi ogni volta che entra lo strumento io potrei determinare delle lesioni delle anze che sono disposte davanti al trogar stesso.

Alzate un po' il tavolo e datemi un po' di Trendelenburg, ok? Poco poco di Trendelenburg, va bene così?

Così? È il massimo della lateralità? Ok.

Allora, la Vicky mi prende adesso il mesocolon e me lo sospende.

Tutto questo è uguale alla emicolettomia sinistra del cancro finora.

Prendi qua e sospendi in alto, verso l'alto, verso l'alto.

Per quanto riguarda la posizione per far scivolare le anze del tenue della parte opposta.

Esatto.

E questo riprende anche un po' il quadro della chirurgia tradizionale.

Anche io usavo spesso un leggero Trendelenburg con una posizione laterale destra abbastanza spinta per esporre, non solo per ricacciare le anze, ma per esporre il campo a livello dell'angolo.

Ok, qui esponiamo tutta l'anatomia del retroperitoneo, è ben documentata, dico qui quello che mi è successo sette giorni fa a Strasburgo, esattamente giovedì scorso, operavo un colon sinistro come questo di verticolare, vado dopo questa prima fase a trovarmi sulla vena mesenterica, un paziente più grassa di questa,

Vado a prepararmi le ansie sulla testa con molta fatica perché venivano sempre sul campo, finalmente vedo l'avena mesenterica, la sollevo, dico vedete questa è l'avena mesenterica e qui comincia adesso la nostra avventura nel passaggio, nello scollamento tra Gerota e vado ad aprirmi questo spazio e mi trovo l'uretere.

Dico allora un momento, questa non è la vena mesenterica, torno indietro, vedo la orta, vedo qui non c'è niente, vado più lateralmente e vedo la stessa vena.

Conclusione, dopo un'ora di ricerche affannose, di esperti in sala da Bill Hild, a Barry Solchi eccetera eccetera, scopriamo che c'è una genesia della vena mesenterica, caso più unico che raro,

Io avevo preso la vena gonadica e c'era una sola colica sinistra che faceva così e andava direttamente qui. Quindi arterie e vena erano così e qui non c'era la vena mesenterica. Quindi un bel caso documentato che mi è capitato in diretta davanti a grossi esperti.

Allora qua invece si vede bene e qui inizia la nostra nuova avventura di tecnica col risparmio della mesenteca e vi dico subito non è bella e sotto certi aspetti didattica e facile da prendere e da mettere in pratica come quella per cancro paradossalmente.

perché in quella del cancro noi abbiamo due landmark

che sono vene e arterie che individuiamo facilmente

le reghiamo e tutto il resto viene portato via

qui abbiamo un landmark, eccolo qui, che è la vena

adesso Vicky lascia la sua presa e prende la vena

il concetto è lo stesso, adesso noi dobbiamo prepararci

lo spazio tra Tol de Gerota

e qui è il punto migliore per individuare questa separazione di due piani

perché vedete io non vado a coagularmi lo spazio, vado con una blunt dissection a portarmi giù il peritoneo, preferisco la goccia di sangue, ecco, lateralizzati un po', vado sotto questa finestra e quasi per miracolo io mi trovo il gerota che scende, eccolo qua, già è qui.

Si vede molto bene.

Quindi tutto questo è uguale nella tecnica oncologica, mi porto in basso e vado sotto la corda dell'avena perché seguendo l'avena inevitabilmente al di sotto dell'avena io mi trovo l'arteria mesenterica.

che qui si vede è una condizione anatomica favorevole

ma io so che al di sotto di questa incisione

quindi al di sotto della vena si è ovato in questo senso

inevitabilmente qui mi trovo

perché vena e arteria nella parte alta divergono

mentre si accostano diventano parallele francamente più in basso

come tu stai dicendo

perfetto

per cui adesso io mi porto il più possibile in basso

però non mi vado a scoprire l'arteria

per cui io continuo in questa mia preparazione

perché questo è importante in qualunque patologia andiamo a trattare per via laparoscopica.

Mi date una garzina per piacere.

Guarda come i due piani si distinguono perfettamente.

Il segreto è questo, piano avascolare, blunt dissection, manovre di trazioni e di controtrazioni,

medialmente, in senso medio laterale, dall'alto in basso, dal basso in alto, tutto quello che vogliamo,

in modo da separare il più possibile, preparare il più possibile

il piano del gerota che si vede bene

si vede benissimo

le immagini sono buone professore?

ottime, ottime

il piano della fascia di told rimane in alto

vedete io alterno le mie mani

trazione e controtrazione

vedete come avendo individuato il piano

io con queste manovre di trazione e di controtrazione

e mi porto praticamente al di sotto del colon discendente.

Quindi è una distensione smussa, completamente smussa.

Esatto, esatto.

E che è preferibile a quella da qualsiasi sistema di emostasi, di taglio e quant'altro

perché preferisco la goccina di sangue al fatto che con questi sistemi di emostasi

dal bisturi elettrico all'ultracision e quant'altro, l'igash,

ti portano tutti fuori strada perché ti sintetizzano i tessuti

E quindi non ti metto nelle condizioni di vedere bene. Invece, vedete, io sto come sempre affrontando. Ecco qua. Quindi mi date una calzina. Mi preparo il più possibile questo piano. Ecco qua. Ok.

Con l'aiuto della garzina mi porto ancora il gerota profondamente, in modo da scendere il più possibile, c'è sempre da guadagnare, quando sembra di aver fatto tanto invece c'è ancora da fare, è un po' una legge della vita.

Trasposto in campo chirurgico?

Eh sì, ecco qua, io qua credo di essere arrivato sotto al colon discendente, come vedete io non ho con la mia mano destra possibilità di scendere oltre perché ho la corda dell'arteria mesenterica qui che mi ostacola, quindi io non posso.

Allora, per guadagnare un po' di movimento e quindi scendere ancora giù, io non affronto, e quindi qua inizia adesso la differenza con la tecnica oncologica, io mi porto verso il pancreas per mobilizzare la flessura che comunque, a mio avviso, anche nell'emicorectomia con preservazione della mesenterica conviene effettuare.

Io mi sono confrontato e migliorato molto, a parte come dicevo prima con questi studi che sono usciti recentemente dalla letteratura, anche con l'esperienza che è riconosciuta a un chirurgo svizzero che si chiama Patrick Ambrosetti e con cui mi incontro due volte all'anno sempre a Strasburgo e che lui veramente è stato colui che mi ha incitato a cambiare strategia,

a fare questo tipo di intervento che è sicuramente più lungo, più indaginoso di quello oncologico

ma che dà migliore outcome al paziente che, ripeto, nel post-operatorio se va incontro a un'incontinenza

anche se solo per temporanea oppure all'urgenza della defecazione, a tutti quelli che sono stati descritti

come disordini post-operatori, post-resezione del sigmaretto,

descritti bene per la prima volta dal faraone, chiamato così perché era un vero e proprio faraone,

Shafik, un egiziano.

Io ho avuto il piacere di lavorare, di operare nella sua clinica al Cairo,

adesso con i suoi figli, con la moglie che era una sua specializzanda,

e lui ha descritto bene, è stato uno dei primi a descrivere questi disordini che se andiamo a indagare nei nostri pazienti sono effettivamente presenti e invalidanti.

Allora per una patologia funzionale cerchiamo di dare il meglio.

Allora mi metto la clip perché non si può mai sapere, ho fiducia in questi sistemi di sintesi ma siccome qui avremo delle trazioni importanti durante poi le altre manovre

preferisco assicurarmi una emostasi duratura allora adesso solleva bene così adesso mi vado

a scollare il liberare il mesocolon dal pancreas che è l'unico sistema per essere certi che la

flessura scende bene e anche la legatura della vena è importante per permettere l'abbassamento

della flessura altrimenti non scenderebbe mai a questo punto una volta sezionato la vena mi

Mi porto verso il pancreas e anche qui, senza coagulare molto, incido solo il peritoneo portandomi verso la retrocavità che già ho aperto.

Quindi già è un po' inquinata dal CO2 che abbiamo introdotto prima.

E qui, anche qui con manovre smusse, vado a guadagnarmi il piano tra pancreas e mesocolon.

vedete vado per via smussa chiaramente il tutto da noi è magnificato dalla visione 3d quasi si

vede bene il giallo del pancreas e qui si vede bene il giallo del mesocolo quindi mi porto

ancora più verso l'alto e mi abbasso il pancreas sempre di più eccolo qua manovre smussa qui si

intravede la retrocavità e una volta che aprirò poi la retrocavità solleva bene ecco qua avrà un

passaggio diretto e questo è credo il metodo migliore per o perlomeno quello

che più facilmente paradossalmente può essere trasmesso tra tutti quelli che

conosco e che quello che può creare meno complicanze perché il problema in questa

dissezione è che il chirurgo deve essere nelle condizioni di vedere bene il bordo

inferiore del pancreas e quindi evitare di entrare nel pancreas e nello stesso

tempo evitare di entrare nel mesocolon in alto in alto quindi pancreas eccolo

qua incomincia a scendere giù il mesocolon si staglia in alto vedete e

qui si incomincerà a vedere la parete posteriore dello stomaco

adesso è più facile procedere in senso mediale laterale e più possibile senza

coagulare e quindi l'abbassamento anche questa manovra dell'abbassamento è

uguale nelle due tecniche. La differenza è che qui, come avete visto, noi non abbiamo

legato la mesa interna, non l'abbiamo proprio vista, siamo andati direttamente a prepararci

la flessura. Questa è una differenza per chi mi conosce rispetto all'approccio oncologico.

Il pancreas si individua bene, vedete come scende giù e il mesocolon sale su, vedete?

Sotto controllo visivo, quindi senza possibilità di andare fuori piano a questo punto, senza

senza possibilità di determinare lesioni né del mesocolon, come sono descritte,

né del pancreas, né di strutture vascolari maggiori.

Io per l'abbassamento della fessura ho visto lesioni dell'avena renale,

lesioni dell'avena sprenica, cioè un po' tutte le complicanze.

Con questa metodica vedete veramente difficile creare problemi.

A questo punto il pancreas lo vedete quasi tutto mobilizzato,

Invece di continuare qui alla cieca, metto la mia garzina a protezione del pancreas, sarà la mia guida per l'ultima.

Sento delle voci, Luciano Casciola, ti stavo citando perché stiamo parlando di come è evoluta la mia idea e ti stavo citando perché probabilmente tu sei stato l'unico,

anche se con tecnica diversa da quella che farò vedere io

ti sto ammirando

hai preconizzato una resezione del sigma senza legatura della mesenteria

un po' si è agganciato spinoglio per un periodo

lascia tutto adesso

allora vedete che io adesso tutto il complesso

stai bene Luciano?

sì sto bene

vorrei chiedermi qualcosa

ti sto guardando sono felice di guardarti

Sei sempre più bravo come è naturale che sia perché lavori da...

Abbiamo fatto un viaggio insieme bellissimo in questi anni di chirurgia laparoscopica

e tu sei stato un pioniere che ha indicato tante strade

e ti ripeto mi fa piacere citare la scuola italiana sia dai tempi di Valdoni

sia all'approccio alla laparoscopica hanno ipotizzato questa soluzione del problema

che però passa con manovre diverse da quelle che proponevi tu

invece qua prevediamo

proprio un intervento

un po' più ampio, un po' più complesso

però secondo me più soddisfacente per il paziente

quindi a questo punto voi vedete

se io continuassi qua

l'intervento sarebbe finito fra un quarto d'ora

perché vado qui, mi lego l'arteria

mi porto via tutto, mi mobilizzo

tutto e faccio l'anastomosi

e poi invece non è così

perché io tutto questo non lo devo

trattare perché qui

decorre la rettale, qui c'è la mesenterica

Qui probabilmente c'è la collica di sinistra e quindi tutto questo spazio qui deve essere lasciato integro per evitare la denervazione. Allora che cosa facciamo? Facciamo una cosa molto semplice, prendi sempre qua, la vena la teniamo in trazione, è comunque un nostro landmark, un nostro filo guida, entra qua, abbassa un po' verso l'alto, verso là, ancora ancora, ok ancora, eccola qua.

qua, allora qui è la vena

io la scopro, tienila in trazione

perché devo andare

come landmark

scusa puoi trazionarla bene, così ok

abbassandola un po' verso di me

perfetto, quindi la devo scoprire

perché è un mio landmark

qualche volta la leggo anche

per motivi di migliore

esposizione, ma già è legata quindi

me ne potrei fregare, però andando

adesso, ecco il mio obiettivo

è andare al di sopra della vena

qui

qui? Sì. Perché se vado da questo spazio in poi sono sicuro di non entrare nella rettale

o nella mesenterica, quindi questo è il mio spazio di azione. Perché a quel livello la

vena mesenterica superiore incrocia con la colica sinistra che gli sta posteriormente,

con l'arteria colica sinistra. Allora vedete qui io una volta superato e passato la vena

mi sollevo il peritoneo

e mi vado a perfezionare quello scollamento

tra gerota e tolte che avevo portato

dall'alto in basso il più possibile

perché vedete qui già si vede

la diffusione

della mia dissezione

quindi riconosco il mio piano

di dissezione e vado qui

a continuare

ecco qua

quindi io a questo punto sono sicuro

che il mio uretere

ecco qua vedete sono rientrato

nel mio piano di salvataggio

E da qui, per tenermi a contatto col Sigma, dopo posso scendere per entrare nel meso in modo brutto, grossolano ma efficace, completo tutto quello che c'è stato a Strasburgo la settimana scorsa quando non c'era la mesenterica.

A te mi è capitato, Luciano, di non avere la vena mesenterica, cioè di avere una anatomia?

Infatti non era capitato a nessuno, è capitato a me in diretta a Strasburgo.

E alla fine decido di entrare, non avevamo l'endmark praticamente, perché l'anatomia non esisteva,

a questo punto ho mobilizzato il sigma e il discendente,

sono entrato nel meso con una ligature e me ne sono sceso nel meso, raso il colo, fino a entrare nel...

A questo punto io dico ma questo è un intervento bruttissimo, orrore di quello che sto facendo, chiedo scusa a tutti e c'era Hilde che moderava e dice caro Francesco questo è un intervento brutto ma è il più efficace per la tua paziente e quindi me ne sono uscita alla grande.

Qui si vede una prima sigmoidea, vedete eccola qui, si vede bene? Io non vedo qui la rettale che è sicuramente più giù, quindi mi accontenterò di entrare qui.

Quindi a questo punto prima di fare l'ultimo step di entrare nel meso ho i miei landmark, lascio tutto e completo la preparazione laterale, mobilizzo il sigma e me ne vado a abbattere definitivamente la flessura in modo da concentrare poi tutto il mio interesse sulla pelvi.

qui vado sulla white line

2001

Urbino-Sice

eh sì

credo che tu ti debba ricordare

presentai un video

con la conservazione della mesenterica

tu moderavi

senza mezzi termini e mi dicesti

sei l'unico a farla

quant'è che smetterai

infatti, ma eravamo tutti convinti

della bontà della nostra tecnica

perché in effetti come tecnica è più semplice

però era un po' 9 per 30

perché non c'erano all'epoca

tu non lo so perché

sei stato un chiaroveggente

ma non c'erano i presupposti

scientifici funzionali

per poter dire

perché il presupposto di Valdoni era diverso

da quello che vediamo oggi

non so se è chiaro

cioè Valdoni

lo faceva

vascolari

che hanno la loro importanza

perché poi

in questa documentazione che mi sono fatto

chiaramente ho dimenticato adesso di riferirvi

ho visto che addirittura nel 9-10%

noi non abbiamo, nel 9-10% dei pazienti

una buona arcata di trumond

per cui la regatura della colica sinistra

ti può determinare un'ischemia del colon discendente

come penso sia capitato un po' a tutti

come spesso accade

allora tu in questo modo vai a evitare

questa doppia problematica funzionale e vascolare

mentre quando tu la proponevi c'era solo il problema vascolare che era considerato, non so se è chiaro, ecco perché nessuno di noi, ma nessuno io dico, mica solo io, là parliamo di gente come Sartori, ma anche ti ripeto a Strasburgo quando lavoravamo e non c'erano queste cose, io lavoro a Strasburgo da anni, lo stesso Leroy faceva l'intervento oncologico.

allora adesso vedete l'aiuto sostituisce la mia mano

io ho messo il mio strumento di dissezione nel trocar laterale

mi vedo la mia garzina lì e quindi so che quello è il mio end point

e vado in sicurezza a completare questo abbassamento

quindi il colon rimane abbassato medialmente

e io mi porto in questo grasso dove effettivamente la signora essendo grassosa

Potrebbe essere difficile riconoscere una flessura così imbibita di grasso, diciamo.

Allora invece tenendo presenti i landmark che sono pancreas coperto dalla garzina, la mia mano che mi solleva l'epiplon e il colon che si abbatte completamente.

io vado in sicurezza e non vado... ecco qua, l'epiplon è tutto agganciato alla milza,

al diaframma, al peritoneo, il pancreas è salvo e la flessura è completamente abbattuta, ok? Questo

è lo stesso ovviamente anche per la tecnica oncologica. E adesso ritorniamo a noi, lascia,

la calzina la portiamo giù la sostituiamo perché ancora immacolata ce ne andiamo lateralmente a

mobilizzare ancora di più ma io sento delle delle voci di regia sono voce

riguarda essere certo di dove mettere dove mettere la felice adesso c'è il

dito dentro

e già miglioriamo

preparati un'altra settimana

ecco qua

adesso respiriamo

un po' di acqua

adesso respiriamo

un po' di acqua

sento delle voci in sala

si professore effettivamente

stiamo cercando di risolvere

stiamo cercando di risolvere

adesso mi sto chiamando Roma

Franco abbiamo visto che sei sulla via

della risoluzione

vuoi che ti lasciamo lavorare tranquilli

e ti salutiamo così ti finisci il tuo lavoro con calma

scusa Stefano

ma da dove viene questa voce

sento delle voci

le voci di dentro

le voci di dentro

si è Roma

un attimo che stiamo risolvendo

ma perché Roma scusa quello è nostro

quello è noi siamo noi

si quello è la registrata nostra

perciò dico non è Roma

si ma questo non è audio è un'altra cosa

No, è l'audio nostro, giuro, la voce è mia, sento.

Scusatemi se ho problemi tecnici interni qua.

Abbiamo Stefano Mascolo come grande regista tecnico.

Qua bisogna fare molta attenzione in questa mobilizzazione perché non abbiamo la preparazione posteriore come in alto.

Ok, qui non c'è il gerota preparato, quindi mi conviene...

Allora, vediamo se è ben mobilizzato.

Si sente un bell'espessimento qua e là, a tutte e due parti. Va bene, allora Vicky prendi qua adesso. Adesso mi sospendi bene. Adesso il Trendelbook è spiccato per piacere. Qua, qua. Vai, vai, puoi prendere qua. Il giallo sempre. Vai in alto.

Ok, adesso io ritorno su quella che era la mia. Basta così. E a questo punto faccio quello che è brutto fare, cioè vado a incidermi a tatuare il mio percorso verso il retto.

Qua si vede un'altra sigmoidea.

Trenderbull spiccato mi permette di portare dietro le ansie.

Vediamo se ci riusciamo.

Ecco qua.

Si vede bene qui la rettale.

Eccola qua.

Si vede bene il percorso che fa.

Io mi devo fermare laddove finiscono le tegne, quindi laggiù.

E allora entriamo in questo spazio, qua,

e lasciando adesso il tatuaggio qui.

Luciano, sei d'accordo?

Ci sei sempre, Luciano?

Sì, siamo sempre collegati, professore, stanno controllando perché sentivamo un'altra cosa, un attimo che stanno controllando a Roma.

Cioè siamo sempre sullo schermo?

Sì, sì, in basso a destra uno dei tre grandi.

E però non abbiamo l'audio?

e no perché gli ho detto di controllarlo di controllare l'audio perché mi stava arrivando

dove sarà pensare più giù più giù più giù più giù pa dove sarà pensami ecco che stringi bene

prendi e solleva, fammi della mesenteria, eccola là, funziona?

Dove sta Milka?

Mi senti?

Adesso sì, professore.

Eh no, perché si è scaricata la batteria.

Ah, io non sentivo.

La batteria non ho avuto occasione purtroppo di parlare con te.

Sto facendo una considerazione, magari se posso dire qualcosa.

Prego, prego, professore.

Tu hai richiamato più volte Valdoni, ma io reputo che questa tua tecnica sia del tutto originale,

Perché Valdoni la faceva per i suoi oncologici e poi lui toglieva tutta l'avventizia sulla parte terminale della rettare.

Esatto, infatti.

E quindi non è paragonabile, devo dire che questa tua idea o perlomeno questa tua perfezione...

Quella che è maturata è maturata proprio con la frequentazione con tutti i ceni, con lo scambio di culturale, con tanti colleghi, perché ognuno fa una cosa diversa per la diverticolosi. Ecco perché ho voluto e volevo far vedere i due interventi, poi l'altro purtroppo stamattina.

a paragone

però quello è correttissimo

e quindi mi faceva piacere

mostrare con questa

che per me è standardizzato

da poco, attenzione

sono pochi mesi che faccio questo

e finora facevo la scarizzazione

alla Valdoni, facevo altre cose

invece questa adesso

mi sembra di aver raggiunto

il point

per il migliore

autocam del paziente

ok, adesso scendiamo

e questo è il vantaggio

è che la rettale

noi qui la vediamo bene

con tutte le sue innervazioni

la mesenterica neanche l'abbiamo vista

però siamo scesi in sicurezza

perché abbiamo preparato comunque il gerota

abbiamo comunque individuato

il piano di salvataggio

i piani si sono scollati perfettamente

e adesso l'altro segreto di questo approccio

è che se io

andassi, puntassi il retto

in questo senso, corro il rischio

di entrare nella rettale, quindi vanificare

che sta qua, che però va nel mesoretto qui, si biforca e quindi diventa più superficiale

in questa dissezione, per cui entrando qui io vanificherei tutto questo lavoro.

Per cui a questo punto l'obiettivo è di arrivare a scheletrizzare la prima parte del retto

per poi prendere sul mesoretto in modo più, diciamo, da scheletrizzare un po' di più il retto qui.

Adesso prepariamo meglio qui il colon, lo mobilizziamo ancora.

Ci sono queste aderenze probabilmente da processi infiammatori, nient'altro.

Ecco qua, entra qua.

Ma infatti questo approccio, così come lo state vedendo, in effetti è una cosa che io personalmente con questa filosofia non l'ho mai vista fare.

Ecco appunto, lo volevo mostrare a Strasbourg, non è stato possibile per i problemi anatomici che dicevo.

Ecco qua, adesso è tutto sganciato, lascia la presa, riprendi qua, è un sigma molto ispessito qui, è molto duro, eccolo qua.

entra qua, prendi qua, ok, Vicky è la prima volta che va in diretta quindi bisogna capirlo, battesimo, ecco vedete esce un po', qua io mi avvicino di più alla rettale e quindi se scendo in questo senso nell'ottica di arrivare qua me la becco, invece io devo portarmi più verso l'estremità del retto in questo senso e poi di qui scendere.

Chiaramente abbiamo necessità di strumenti tecnologici e qui il concetto che la chirurgia ormai è tecnologica

e il buon chirurgo non può fare a meno della tecnologia.

È un concetto che all'inizio non entrava molto perché il buon chirurgo era quello che faceva di tutto con punte e forbici

e invece secondo me deve poter avere la disponibilità di strumenti che gli permettono di fare questo tipo di lavoro.

Molti progressi chirurgici sono dipensi dalle introduzioni e dallo sviluppo della tecnologia, su questo non c'è dubbio.

Qualcuno professore, adesso il concetto credo sia molto chiaro, però qualche chirurgo all'inizio dell'evoluzione tecnologica diceva che il chirurgo è buono per sapere lavorare con le mani, con le forbici.

È un concetto che ormai è trapassato.

passato. Tira, non stai tirando. Vichi, devi tirare, se no non mi dai. Ecco qua. Quindi

non sto puntando il retto, sto puntando l'estremità del sigmo e poi scenderò qui a scheletrizzare

l'ultima parte di retto. Diretto. E quindi sono sicuro di non imbattere in un'arteria

che diventerà sempre più superficiale, diciamo, andando verso il meso retto. Beh, si capisce

e che ha abbandonato

già a sinistra e in basso

i rami

e vogliamo ricordare la sua anatomia

del mesorete dei nervi del retto

il professor Di Matteo

il suo video

lo vogliamo ricordare ancora una volta

e se non lo trasformiamo

ormai lo sanno tutti

lo trasformiamo in DVD

è molto interessante apprezzare

e anche utile naturalmente apprezzare

la conservazione assoluta finora

da quello che abbiamo visto, di tutti i rami simpatici, periaortici, iuxtraortici,

dell'origine della serie mesenterica inferiore, eccetera.

Quindi dal punto di vista della fisiopatologia noi abbiamo già intravisto un vantaggio dal risparmio di questi rami.

In questo modo non si procede alla semplice sigmoidectomia, anche se abbiamo necessità di estenderci per una diverticolosi importante, per una stenosi importante, noi poi avremo comunque una anastomosi tension free.

E qui adesso sono la parte bassa destina della vichy. È sicuramente meno elegante, professore Di Matteo?

e a un certo punto

se è utile per l'ammalato

noi dobbiamo rinunciare all'eleganza

che è un dato obiettivo

che avvantaggia soltanto noi in quel momento

ed è più lungo come intervento

ed è più lungo ovviamente

sì ma non esce un goccio di sangue

perché passando

per tutte quelle fasi di scollamento

non causa

assolutamente emorragie

Franco mi senti?

ecco Lucianone

Dico, avendone fatti molti, questa conservazione della mesenterica, oltre a conservare l'innervazione, rende il moncone distale più vascolarizzato.

Mamma mia, mi anticipi Luciano, mi anticipi.

Come il rovescio della medaglia, che ogni tanto mi ha fatti tanti, anche quando mi cazziavi.

Mi anticipi perché dicevo, c'è qualche retorragia postoperatoria nella trancia anastomotica perché è più vascularizzata, ma di solito si autolimita e non succede mai niente.

No, allora mi ha anticipato perché io alla fine dell'intervento farò fare una rettoscopia perché, ed è dimostrato dalla letteratura ma anche dalla mia esperienza, abbiamo un 10% di rettoragie postoperatorie, quindi un'incidenza piuttosto importante.

In alcuni casi l'endoscopista ha dovuto mettere delle clip nell'immediato posto operatorio e per evitare questo io preferisco andare a fare una diagnostica in sala operatoria a paziente anestetizzato, quindi è un problema che l'endoscopista risolve bene in caso di necessità.

nel posto operatorio diventa tutto più complicato

però hai centrato

quello che io stavo

hai anticipato quello che io stavo per dire

ai colleghi presenti in sala

che uno dei presupposti

di questa tecnica è fare

eseguire alla fine

un'endoscopia

intraoperatoria

tu la facevi?

no perché in effetti

nell'immediato non è mai successo nulla

è sempre in terza giornata

in seconda e in terza

Noi ne abbiamo avute proprio nell'immediato, due giorni dopo, addirittura qualche ora dopo.

Allora se avviene qualche giorno dopo...

Meglio saperlo prima, certo.

Almeno ti eviti quella, diciamo immediatamente, post-operatoria.

Poi se avviene dopo dieci giorni, vabbè.

Però è vero che tu lasci una vascolarizzazione molto più importante.

Tira, non stai tirando.

Sì, va anche a vantaggio della canalizzazione.

C'è una canalizzazione molto precoce.

e che sia conservata la vascularizzazione con questo metodo

adesso vai al raso del viscere

esatto, siamo pronti per l'anastomosi

guarda che in chirurgia open

Vittor Fazio questa cosa la faceva da un pezzo

di andare al raso

ma al raso solo nell'ultima parte, hai visto?

sì, ormai lì la mesenterica è moroitaria superiore

ecco qua, questo è il passaggio

la fine dell'eteneo, qui è il mio punto di arrivo

lascia un po' qua, prenditi un po' l'utero

e vedete come qui

se non avessi adottato questa strategia

sarei entrato nel mesoretto

invece sta tutto qui e quindi l'arteria è preservata

ecco perché bisogna essere molto molto aderenti al colon

purtroppo, anche se non è elegante

perché il rischio di entrare nel mesoretto qui è molto alto

invece il mesoretto lo lasciamo tutto giù

Forse ho peccato, o di eccessivo zelo, nel senso potevo puntare un po' più giù invece ho scalettizzato un po' troppo, vabbè ma per una patologia benigna ce lo possiamo permettere.

Beh sì, allora io sai che faccio per ridurre al minimo questo problema? Ecco mi vado a coagulare un po' questi vasellini laddove avverrà la sezione.