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32° Congresso Chirurgia Apparato Digerente anno 2021 Simposio Chirurgia Bariatrica Operators: A. Formiga, R. Conigliaro, S. Mangiafico Endoscopic Gastroplasty Pose-II (Pose System) Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna Aziena Ospedaliero - Policlinico Modena UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Direttore: Rita Conigliaro AOU di Modena Ospedale Civile - Policlinico Modena
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l'indicatura con sistema a pose.
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Buonasera Andrea, buonasera Rita.
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Ciao Alfredo.
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Come vedete siamo ancora qui a seguirvi con piacere.
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Grazie.
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Allora, scusami Rita, ti giro un po' così.
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Allora, abbiamo inserito il nostro transport,
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vedete che siamo già posizionati con gli strumenti,
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Iniziamo a fare il primo punto.
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Ecco qua, allora, sgonfia, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, aspira un po', Rita, ok, chiudi, chiudi, chiudi, ok, rigonfia, sgonfia, aspira un po', Rita per cortesia, grazie, sì, sì, sì, sì, sì, rigonfia pure, sì, sì, sì, no, due mani.
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Si sente un po' l'eco?
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Tu senti bene, Alfredo?
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Io sento benissimo, vi vediamo benissimo, anzi direi meglio di stamattina.
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Meglio di quello di stamattina?
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Sì, vi seguiamo con interesse.
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Allora possiamo spiegare meglio perché il pubblico è diverso quello di oggi, quindi riprendiamo un po'.
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Allora, questo paziente è un paziente proprio ideale, nel senso che è un paziente diabetico,
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tra l'altro è un collega molto bravo amico che è diabetico, sgonfia pure, ma soprattutto 4-5 anni fa ha avuto una dissecazione aneurismatica della orta toraco-addominale
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che gli ha comportato, rigonfia pure, una toraco-freno-laparotomia per sostituzione della orta toracica addominale
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e di conseguenza lui oggi ha una cicatrice toracica addominale importante con una situazione aderenziale altrettanto importante interna
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che controindica l'esecuzione di altri approcci laparoscopici o laparotomici, per cui abbiamo proposto una riduzione gastrica per via endoscopica.
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Sgonfia pure, sgonfia, sgonfia, sgonfia, ok, ho capito, rigonfia pure, il paziente ha 59 anni, ok, rigonfia.
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che avrebbe dato un intervento laparoscopico per via delle aderenze.
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Esattamente.
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Rita l'ho sentita a tratti, se ho ben capito, dice abbiamo cominciato a fare la plica, quella più distale.
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No, no, aspetta Luisa, aspetta, aspetta, non è tagliata.
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che è la più di sale
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passaggio tra colpo e antro
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ok
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e adesso andate a fare quella più prossimale
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a livello del corpo
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ok
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ora a tagliare
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no?
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non c'è un male
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le due ganache
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diciamo del Gipro
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hanno su un versante
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un dentino
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che determina il taglio
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del filo, ovviamente il filo deve essere
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all'interno, deve appoggiarsi
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perfettamente su questo dentino
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per poter essere tagliato
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correttamente
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vedete, ripetiamo i passaggi
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recupero il tessuto
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con Gipro
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faccio la prova del pescatore
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vedete, mi metto
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a cavallo
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con il Gipro della zona
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sgonfia
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schiudi l'insufflazione per cortesia
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aspetta che mi rimetto
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meglio di qua ok chiudi chiudi chiudi
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abbraccio completamente tessuto
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rigonfia intanto la nostra infermiera ha
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chiuso per un attimo l'insufflazione
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perforo l'applica lago rilascio il basket
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distale col filo rimuovo il gelix torno
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indietro con lago apro e mi allontano
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verifico di avere il filo nella parte
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prossimale vedete rilascio il basket prossimale e a questo punto chiudi ancora l'insufflazione
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vado a esercitare la pressione tra i due capi vedete in questo modo generando l'applicatura
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della parete gastrica a questo punto blocco l'applicatura rigonfia pure grazie perfetto
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mi allontano
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mi porto lontano
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per andare a tagliare il punto
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vediamo se
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l'ho già tagliato
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è fatta per punti staccati
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non per punti
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non è una sutura continua
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ma è fatta per punti staccati
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quindi ogni volta dobbiamo ricaricare il punto
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si si è quello che dicevate stamattina
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in effetti
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vedete che
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la prima
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La prima linea è praticamente quasi completa, farò ancora un punto qui in alto se riesco, vediamo un po', così, ok, sgonfia, sgonfia, sgonfia, ha mollato, aspetta che ha mollato, aspetta, sgonfia, sgonfia, sgonfia, ok, ok, rigonfia pure, esatto.
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Esatto. Vedete che quando perforo la parete gastrica, involontariamente si possono trafiggere
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dei vasi che ovviamente sullo stomaco, sulla parete, dentro la parete, sono naturalmente
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presenti. Questo ci preoccupa relativamente perché nel momento in cui noi andiamo a stringere
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questi due basket, determiniamo, sgonfia pure, determiniamo la compressione, che fa anche
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due o tre centimetri più craniale rispetto alla prima, partendo sempre dal punto centrale
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della grande curvatura, quindi più o meno in questo punto e ovviamente il primo punto
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teniamo a metterlo praticamente longitudinale in questo modo così quindi diciamo dal basso
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dal basso verso l'alto vedete così in modo da andare a stringere lo stomaco sgonfia pure sgonfia
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aspetta no rigonfia un attimo scusa che vedi che adesso ok sgonfia sgonfia ok rigonfia è importante
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l'uscita dell'ago, vedete
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l'ago esce, rilascio
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il filo col basket distale
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rimuovo il G Pro
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vedete che il G Pro
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è entrato dentro
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nel tessuto
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indietreggio con l'ago
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apro il G Pro, rilascio
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il basket prossimale
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sgonfia pure
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e vado a stringere
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ok?
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si
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Mi sembra molto intuitivo come cosa, blocco il mio punto con il nottolino metallico, rigonfia pure e a questo punto vedete non mi resta altro che tagliare, mi allontano il più possibile dalla zona del nodo ovviamente e in questo modo chiudo e taglio.
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Ora ho dato il punto centrale, vado avanti con gli altri punti sopra e sotto in maniera orizzontale, quindi con questo versante.
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Secondo basket fuori, sgonfia, sgonfia, sgonfia, sgonfia, rigonfia pure, un altro filo, purtroppo come ricordavamo stamattina per fare un'applicatura ottimale servono dai 16 ai 20, 22 punti, una volta ne ho messi addirittura 24 e questo determina il costo di questo intervento.
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che rappresenta
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un valido intervento
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però con una limitazione
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importante determinata appunto
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dal costo
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eh sì perché se tu fai
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metti 24 punti mi sa che costa
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come una sleeve se non di più no?
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no? la sleeve
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Alfredo
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la sleeve costa
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meno
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costa meno
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la sleeve costa meno
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È una stapper al massimo due, ma vengono cinque cariche di stapper.
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Esatto, cinque cariche di stapper.
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Qua sono venti punti, è quasi il doppio.
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Hai sentito la professoressa?
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Ho sentito la professoressa, ma noi dobbiamo dire però che questo costituisce un limite importante, no?
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Sì, può costituire.
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Io ho fatto una grande battaglia nel PDTA regionale perché tutti dicevano
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ma non è sovrapponibile
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sono due categorie
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di pazienti diversi
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e che hanno
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anche esigenze diverse
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in più noi guadagniamo molto
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sulla leggenza
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tenendoli ricoverati
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tre giorni
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due
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due notti
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e complicanze praticamente zero
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la slim ha di più
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beh sicuro
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ovviamente sono due interventi
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che non sono
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sovrapponibili
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attenzione
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nessuno si permette di dire che
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questo intervento
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possa sostituire
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una sleeve gastrectomy laparoscopica
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è una procedura
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che si aggiunge alle altre
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procedure chirurgiche bariatriche
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maggiori in quei pazienti
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che magari non devono perdere
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così tanti chili
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oppure che hanno delle controindicazioni
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alla chirurgia bariatrica maggiore
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non potrebbero fare una sliva
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un bypass o un mini bypass
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certo, certo, sono due cose diverse
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sì
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poi noi speriamo anche che più gente
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le fa e i costi si abbasseranno
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è un'illusione forte
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ma è così
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la legge del mercato è quella
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sì, io penso che
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risultati rita io penso che la gente si convince quando tocca con mani risultati
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nel lungo termine quando ci saranno studi che ci daranno prove tangibili
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dell'efficacia nel lungo periodo allora sicuramente molti colleghi si
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convinceranno.
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Noi siamo collegati ancora nella tua stanza o è un altro canale?
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no no, siete sempre collegati
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con tutti, vi vedono tutti
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e siete sul canale 5 voi adesso
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Rita
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diceva Rita
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se ci sentite o siete collegati
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con un altro canale
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no no no, noi vi stiamo seguendo
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voi siete sempre in diretta
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siete sul canale 5
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e tutti coloro
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che sono collegati sul canale 5
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vi vedono e vi sentono
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perfetto
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si si siete in onda
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siete sempre in onda
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benissimo
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si
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stiamo concludendo
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la seconda semiluna
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la vediamo
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ora farò un punto qui
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sulla parete anteriore
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ok
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vedete che prendo il tessuto
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ingaggio il tessuto con gelix
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poi mi metto indietro
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apro g pro
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in modo che i geli facciano anche un po' di...
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Adesso si è smollato.
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Riposizione, prendo il tessuto,
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mi metto di eri...
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Ok, sgonfia.
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Ok, rigonfia pure.
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Allora, lago, rilascio il basket di stale,
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rimuovo il gelix, rientro con lago,
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mi allontano verifico di avere il filo prossimale ce l'ho rilascio il basket prossimale e a questo
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punto va ad esercitare la tensione sgonfia pure tra i due capi sgonfia allora io non so se la
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Se la regia mi sente, il collega Franco ci dice che ci sente ma non ci vede, quindi prego la regia di fare una piccola verifica per favore.
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Io vi vedo e vi sento bene.
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Abbiamo fatto, vedete, le due sezioni di sali sono complete, ora ci spostiamo qui, vedete qui che c'è uno step, si vede molto bene, che rappresenta il passaggio corpo-fondo e proprio qui andremo a fare la nostra terza indicatura.
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sgonfia sgonfia sgonfia sgonfia sgonfia ok non sento il pi per cui è successo ok rigonfia adesso
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adesso vado giù con una pinza
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nel terzo canale operatore
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per liberarlo
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può succedere
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si si si
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ma si può risolvere tutto senza agitarsi
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ecco qua la pinza che viene
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cerco di
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di porgerla ovviamente in modo che
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la mia pinza
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apri
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chiudi
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Vedi? Avete visto? Sì, vediamo, è bastato spingere un po'.
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Aspetta, apri, aspetta, messa, è fastidiosissimo questo ritorno così, pulisce un po' a rita, aspetta, aspetta, apri la pinza, chiudere, apri, aspetta.
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Aspetta, non vedo, scusami Rita, aspetta, se no perdevo la… no, no, volevo vedere
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qui come esce questa, aspetta, puoi chiudere, apri, ovviamente la pinza esce, chiudi, aspetta,
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apri un po' la pinza, ok, è andata, vedete che con pazienza siamo riusciti a disinscalare
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a disincagliare il basket distale, ora sgonfia pure, andiamo a esercitare la pressione tra
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centrale, procederemo col punto sopra e sotto, per creare ovviamente la semiluna anche a
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questo livello. A differenza dell'intervento di stamattina, in cui lo stomaco era più
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piccolino, ora abbiamo uno stomaco, come avete visto, più compiacente e quindi riusciremo
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poi a mettere dei punti anche tra la seconda e la terza semiluna, in modo da andare a applicare
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è venuto via il tappo, tappo qui giù, tappo verde, grazie, grazie mille, chiudi mano bene,
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perfetto ok riconfiamo usciamo con l'ago scusami ritta non vedo non vedo l'ago non vedo l'ago
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forse dovresti gonfiare un po di più non vedo l'ago aspetta aspetta aspetta non vedo l'uscita
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dell'ago non riesci a gonfiare di più eh metti no no metti metti aumenti 16 17 si grazie come
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come dicevamo prima, la fuoriuscita del lago deve essere assolutamente sotto visione, perché
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è il momento più rischioso, più critico, se non siamo contenti cambiamo mosso ovviamente
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e andiamo a mordere da un'altra parte.
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Ma forse a dire adesso il problema è che lo stomaco non è gonfiato bene?
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Sì.
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allora proviamo a fare l'inverso
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aspetta che rigonfia
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esatto
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allora
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siccome siamo
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provo a cambiare l'orientamento
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però sicuramente lo stomaco come vedete
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non è gonfissimo
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mi dai una politena
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una politena
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scolarita
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il paziente è ben
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curarizzato giusto
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ok
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Ok, non vedo, scusate ma ho un attimo di difficoltà perché non si vede, non si vede un gran che, per cui aspetta che, aspetta aspetta, rigonfiamo, no adesso attenzione, aspetta, si si aspetta aspetta, calma, fatemi vedere un attimino, lava un attimino,
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aspiriamo un secondo
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possiamo mettere in sicurezza
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lo strumento, lavare, pulire
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poi proseguiamo senza problemi
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qui stai lavando tu?
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forse è frizzata?
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frizzata le mani?
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no no no, vado a lavare la lente
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adesso
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adesso
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pulisci un attimo l'ottica
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puliamo un attimo l'endoscopio
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che sia un po' sporcato
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perché è spento, adesso insufla
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abbiamo un piccolo problema con il gastroscopio trasnasale che non insuffla co2 adesso adesso va
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ok
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ok vediamo un po'
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adesso aspetta aspirare
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Rita che vediamo un po'
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come si
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si gonfia
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lasciamo gonfiare un po'
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no no va bene
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aspetta
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ok
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non si gonfia più come prima
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ok
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quindi il problema
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Andrea è l'insufflazione
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adesso è un po' meglio
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vediamo allora, qui va meglio
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ok, perfetto, ecco che
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lentamente riusciamo
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a riguadagnare, vedete un po'
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di mano, sì sì sì
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sicuramente, sicuramente
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abbassa la
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metti 14
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sì sì sì
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beh ha fatto un primo periconeo
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ok, allora adesso
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Adesso andiamo a mettere dei punti, si si puoi metterli, si si si così lo svuotiamo un pochino, scusami Andrea, hai messo 14 lì, ok, ok, si si, si si si, prova, adesso aspettiamo che sgonfi, si si vai,
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senti se esce
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esce
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asce l'aperto
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si
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bucando lo stomaco
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si è creato un po' di pneumoperitoneo
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adesso abbiamo messo un aghettino
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un venflon
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che
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porta di fuori
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il gas che è uscito
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dallo stomaco
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con la CO2 che è uscita dallo stomaco
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è andata nel peritoneo
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in modo da poter riacquistare
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un minimo di manovra
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perché ovviamente
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il pneumo peritoneo
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crea ovviamente una compressione
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esterna dello stomaco
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certo, l'insufflazione è meno efficace
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ovviamente questa perforazione
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che si è creata
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tu l'hai chiusa adesso
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stringendo
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sono perforazioni
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che si chiudono
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con i punti e comunque sono millimetriche, non ci preoccupano più di tanto. Infatti
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il giorno dopo, quando fanno il gastrografin di controllo, questi pazienti hanno una falce
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d'aria sottodiaframmatica bilaterale importante che segnala ovviamente la perforazione volontaria
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creata dall'intervento, ma che si esaurisce spontaneamente senza necessità di alcuna manovra d'urgenza, ovviamente, nei giorni seguenti alla procedura. Vedete che adesso pian piano riacquistiamo una manovrabilità all'interno dello stomaco.
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si, si stai espandendo
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lentamente
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riprendendo
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lo spazio di manovra
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così avete visto anche questa cosa
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il bello della diretta
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dicono alcuni, no?
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allora io metterò intanto
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Rita un puntino qui in alto
40:24
che riprendiamo a vedere
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aspira un po'
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sgonfia
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rigonfia
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rigonfia
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sgonfia
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sgonfia
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ok rigonfia ora
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sgonfia
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vedi che sto facendo due bretelline così
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sgonfia
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rigonfia grazie
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secondo basket
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sgonfia
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rigonfia
46:19
aspetta
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Tagliato? Vai, cambia il punto, mi pulisci un po' la lente? Un altro punto, quindicesimo punto, sgonfia, vedete come abbracciamo tutto il tessuto, rigonfia, avanziamo con l'ago, ecco l'ago, basket di stare, jelix back, needle back, basket prossimale,
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Ok, sgonfia per cortesia, ok, rigonfia, mi allontano, metto in posizione, rigonfia adesso, aspetto, aspetta Rita che fosse un po' lento il tuo strumento, eh, sì, sì, sì, sì, sì, un altro filo.
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non manco molto perché vedete le tre semilune
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si
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non si vedono bene le tre semilune
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le vedete bene
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si le vediamo quasi bene Rita
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mi senti Alfredo
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si ti sento
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ti siamo persi
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no no no non ci siamo persi
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io ti sento
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Alfredo
48:35
si eccomi
48:36
mi sentite
48:37
io vi sento
48:42
secondo me c'è qualche problema sul collegamento
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ah no ecco
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rita
48:50
sì
48:51
l'ultima parte
48:55
gli ultimi due o tre punti per l'ultima
48:57
semiluna
48:58
perfetto noi vi aspettiamo gli ultimi due o tre punti
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perché vogliamo vedere il risultato
49:03
e poi chiudiamo
49:04
esatto il risultato è quello
49:06
bene
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quello di stamattina non l'avete visto che era bellissimo
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sì
49:11
no aspetta
49:26
Ok, provo a sgonfiare, sgonfia, sgonfia, sgonfia, sgonfia, ok, rigonfia, in questo caso tiro
57:11
Alfredo abbiamo finito
57:13
Alfredo mi senti?
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usciamo e rientriamo
58:06
con il gastroscopio
58:07
normale
58:09
vi facciamo vedere il risultato
58:12
bravo
58:15
vogliamo vedere
58:16
che non siamo riusciti
58:17
a vedere stamattina per motivi tecnici
58:20
chiudi pure l'infezione
58:27
anche qua
58:34
c'è quello grande?
58:38
allora cambiamo
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togliamo il gastroscopio pediatrico
58:47
trasnasale e mettiamo
58:48
il gastroscopio standard
58:50
bene
1:00:37
ecco Alfredo
1:00:39
eccoci siamo con te
1:00:42
siamo dentro nello stomaco
1:00:44
vedo
1:00:45
Piloro, torniamo indietro, l'antro è intatto, la nostra applicatura distale, la seconda applicatura, vedete che lo stomaco, io sto insufflando, ma lo stomaco non si distende più.
1:01:17
si vediamo bene
1:01:19
vediamo molto bene
1:01:20
sto insufflando al massimo Alfredo
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lo immagino
1:01:25
e col gastroscopio
1:01:27
quello da 9 mm standard
1:01:29
si si si vede
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una netta riduzione di tutto il corpo
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fin su
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allora
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tipo quando entrate
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a controllare una sleeve gastrectomy
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dopo qualche mese
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l'immagine più o meno
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del lume residuo è questa
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esattamente
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c'è in più
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in questo caso c'è di più
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il fondo gastrico
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ti faccio vedere anche in retrovisione
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guarda
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ottimo
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guarda la retrovisione
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per cui te la butto lì Alfredo
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tu che sei
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uno dei massimi esperti
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mondiali sul reflusso
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questo strumento
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potrebbe
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aiutarci anche a controllare
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magari un reflusso
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patologico in ernie e iatali piccoline
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certo perché no
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infatti sarebbe
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molto interessante
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incominciare a usarlo
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anche per questo perché
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vedi che c'è una sorta
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di tunnel gastrico qua
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lo vedo lo vedo
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molto bene questa è un'immagine molto bella
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che dà bene l'idea
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mi ascolti il freddo
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tu hai fatto l'esofix
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io l'ho fatto
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ma molto tempo fa però
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appunto ma il meccanismo
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è molto simile
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è molto simile
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anche io l'ho fatto un po' di anni fa perché adesso si è abbandonato
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però il meccanismo è praticamente
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lo stesso
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però con la differenza che qui mettiamo dei punti
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che restano lì
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e con l'esofix
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la mettevamo il t tag che a volte venivano via
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invece questi sono proprio punti
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però il meccanismo è lo stesso
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esattamente come
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invece qua metti il basket
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e là passava
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il coso a T come si chiama
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si esattamente
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passava quella plastica
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quel punto a T che teneva e non teneva
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invece il basket è molto
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il basket è nitino ed è molto più resistente
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assolutamente si
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infatti è molto più efficace
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la cosa che non piaceva a me dell'Esofix
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era pure appunto
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quel pezzettino di plastica che mettevamo
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come punto
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sento a chiudere che poi in realtà non
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restava lì lo si trovava ovunque
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all'interno della cavità dominale
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addirittura e non più lì dove serviva
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quindi sicuramente sì bene complimenti
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Andrea complimenti abbiamo finito
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Alfredo sì grazie complimenti stavo
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dicendo un ottimo lavoro è una cosa
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molto bella possiamo chiudere grazie
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dell'attenzione siamo noi che vi
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ringraziamo per essere stati con noi
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oggi e averci fatto assistere
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è una cosa molto interessante
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quindi a presto e
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buon lavoro ancora
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ciao, ciao Fredo, saluti a tutti
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