F. CRAFA laparotomia esplorativa, dcp.

Pronto? Mi sentite da Roma? Pronto? Benissimo, il caso clinico successivo che andiamo a proporre sarà quello di un paziente di 83 anni, maschio, tra le cui comorbidità presenta una cardiopatia ischemica cronica ed un pregresso infarto del miocardio.

Per tal ragione è stato sottoposto a rivascolarizzazione miocardica mediante bypass orto-coronarico.

Il paziente giunge al nostro servizio di pronto soccorso per riferito dolore addominale, inappetenza e ittero con un valore di bilirubinemia totale pari a 18,7 mg decilitro con una bilirubina diretta di 16 mg decilitro.

Era già stato sottoposto ad una risonanza magnetica dell'addome superiore precedentemente, da cui si evinceva una dilatazione delle vie biliari intra- ed extrepatiche, presentando all'interno della via biliare principale, distalmente al terzo medio, circa una formazione di circa 10 mm.

Viene sottoposto ad Ecofast nel nostro pronto soccorso che evidenziava una marcata sintesia delle vie biliari intrapatiche, soprattutto delle vie biliari di sinistra sostanzialmente, con al terzo medio di sale la formazione vegetante di cui precedentemente proposto.

Nel nostro reparto si sottopone ad un'attacca torace addome con un torace pulito, viene confermata la dilatazione delle vie biliari intra ed extra ipatiche e viene confermata la presenza della lesione che stenotizza ed occlume il lume biliare su tutta la sua circonferenza, con subometriche tomefazioni linfonodali per i lesionali.

da qui potete vedere le immagini

potete notare già

un'aerobibia del sistema di sinistra

il paziente

ho dimenticato di dirvi che era già stato

con l'ecistatomizzato

l'asse arterioso

sembra essere il tema sostanzialmente

questa è la formazione

come potete ben notare

e ancora un'immagine

la quale

di quello che è stato il trattamento di questo paziente nei giorni successivi al suo ricovero.

Ovvero il paziente è stato trattato con una nutrizione interale totale, è stato sottoposto

al posizionamento di un drenaggio biliare transepatico interno e esterno che è riuscito

a valicare la stenosi serrata che si presentava a Fondalito. Lo stent è stato utilizzato

Il paziente è anche stato sottoposto a CPFA con citrato e questa è l'immagine tridimensionale dello stent che è stato posizionato al paziente.

L'intervento che viene proposto oggi è una laparotomia esplorativa.

Vedete che sangue, devono mettere meglio la luce.

Francesca devi aprire un po' l'acqua tu.

Mettiamo quest'altro vaso qua.

No, ok. Mettete meglio la luce, ragazzi. È una chellina, grazie. Bisogna ripolare per cortesia.

Crafa? Sì, pronto?

Pronto, ciao, Crafa, sono Di Matteo.

Oh, professore, che piacere. Come sta, anzitutto?

Apparentemente bene.

Va bene, ho il compito di commentarti, lo reputo un onore.

No, prof, l'onore mio è quello di poter parlare con lei.

Devo dire che è un caso un po' complesso, non sono sicuro che riusciamo a fare qualcosa in questo paziente.

Va bene, insomma, vediamo che succede.

Ora vedremo, insomma, ci sono molte aderenze perché il paziente ha avuto una colicistectomia pregressa.

Sì.

Io non l'ho sentita la presentazione, ma comunque andando avanti poi verrà fuori qualche indicazione dell'anamnesia.

Sostanzialmente è una neoplasia della via biliare, però già diciamo aprendo il paziente, apparentemente non è metastatica, però...

Sì, distale, distale, distale, distale, quindi casomai una buona cefalo-pancratectomia.

Eventualmente questa potrebbe essere la cosa. Devo dire che già aprendo il malato ho visto una formazione epatica piuttosto sospetta, che non era documentata, molto superficiale, sottoclistoniana.

Quindi questo già potrebbe essere un primo indizio, di fatti la faccio vedere bene, eccola qui, vedi? Questa piccola lesioncina qui.

Sì, sì, l'ho vista, l'ho vista, sì.

Ecco, questa qui. Quindi ora facciamo...

La indichi per favore, la indichi per favore.

Ecco qua, questa qui.

Quindi con uno strumento. Ah, ecco, sì, va bene. Adesso si vede.

Questa piccola lesione qui, che è molto superficiale, quindi difficilmente evidenziabile con l'attacco,

con gli altri esami strumentali

in genere

in questi casi qua è più una

ispezione diretta

casomai anche laparoscopica

in questi pazienti

però qua sarebbe stato difficile fare

un approccio laparoscopico

diciamo a fini di statiazione

perché

ok, così grazie

mi dai la bipolare umida?

grazie per cortesia

mi dai una pinza?

il campo e pulire un attimo grazie abbiamo un attimo questo così grazie vai francesca

devi far sempre scendere l'acqua

sennò perdiamo sempre l'osteo

e non scende

deve essere un po' aumentata

un secondo di pazienza

c'è il duodeno che è andato a finire

in paradiso praticamente

eh sì capito

ragazzi dovrebbero

fare un attimo di silenzio in aula

per cortesia perché sennò

noi in sala operatoria perché sennò

non sento bene il professor

pulita anche a me grazie così puliamo il campo aspirate qua vediamo un attimo di che cosa si

tratta almeno perché se no andrà ad aspirare adesso no il fatto di lavorare con una bipolare

perché se no mi è creato dei problemi di ombre siamo almeno riusciti ad entrare nella retro

garze pulite sempre così grazie il piccolo aumento qui vedi e bisodino la

bicolare un secondo vedete come per litro la tendenza diciamo a questo

Questo microsanguinamento un po' dappertutto.

Sì, sì.

E' una garzina ancora.

Questa già abbiamo visto l'arteria epatica qua, eccola qui.

La via biliare principale può essere anche attratta in alto, bisogna stare molto attento.

Eh sì, di fatti.

Adesso sei in un territorio più accessibile.

è un pochetto sì perché poi è scocciante perché ovviamente c'è tutto quanto questo

diciamo housing diffuso un po è dovuto anche alla alla bipolare che umide quindi in questa

maniera per cortesia però non c'è altra via da fare aspiratele per cortesia la mia ragazzina poi

francesca mi servirà qualche cosa da mettere diciamo sul fegato tipo un divaricatore in

piano, pulisce un attimo, rapido, no, piano, perfetto, girate il paziente verso il dottor

Moles per cortesia, grazie, e abbassate un po' il letto per cortesia perché aspira,

si vede. Purtroppo è coartata sulla, come giustamente diceva il professore di Matteo,

che sono io

esattamente

è coartata

è ritirata verso l'alto

perché è un po' l'effetto della pregressa

con l'ecistectomia

un po' ovviamente

però dammi la bipolare per cortesia

ora mano a mano che si libera

anche la placca ilare stessa

poi mi devi iniziare a dare qualche faldina

di emolac

Francesca, se mi pulisci un attimo

questa cosa qua, vedete c'è proprio il

morbide

seconda no no va bene così perché così coagula all'interno si lava il campo

mettiamo qua sotto prima di rettilineare tutta questa cosa qua la garzina un po'

Adele scusami, è importante capire dove dobbiamo andare a fare, sennò ci sono tante

aderenze così, non è che è sempre agevole capire dove andare. Passa filo poi così,

ok questo è il primo punto nel senso che almeno abbiamo messo sul laccio tutto il

pedunculo epatico scusami scusami francesca un attimo così è un attimo l'aspiratore delle

grazie ok questo è tutto il pedunculo epatico poi vediamo cosa fare così tiene qua grazie

è una grazia scusatemi scusate se così beh dammi un attimo un aspiratore

non è niente di grave, mettete un attimo la luce qui, ok, vissero elettrico, vissero elettrico, ok, se mi dai una garzina così la metto dietro, un po' vissero elettrico scusami, ok, ecco qui, dammi una pinza e una garzina, grazie, pinza, una garza, perfetto,

Allora, questa garza la mettiamo qui dietro, così sarà la retrocavità.

Dammi un'altra garzina qui.

Ci sono due garzine, una dietro là e una qua.

E così mano a mano ci orientiamo nella dissezione, ok?

Che è un po' più difficile di quello che pensavamo.

Bene.

Metti la mano qua per cortesia, te la scusami.

Ok.

Un viscere elettrico, ce l'hai?

Un'anatomia normale, non...

Ok.

Te la pipolare.

Ok.

Allora, la minagarza un po' più grande, così la togliamo questa qua, la mettiamo qui.

Ora mi devi dare un divaricatore per il fegato, per cortesia, e mi sembra una pinza, gentilmente.

Allora, io direi, prima cosa, mi dai una pinza, grazie, pinza, ok, un vissore elettrico, grazie.

Dobbiamo ricondurre un po' tutta quanta la mia maniera.

scusa, forbice, così, ok, una legatura, grazie, perfetto, ok, un po' più lunga francemolla,

grazie così abbiamo almeno i nostri reperi sennò inizia a diventare molto difficile fare le cose

siamo una gazzina pulita qua e ora la faccio subito un minuto di pazienza quando voglio

capire bene qua abbiamo ancora qui da dissecare secondo di pazienza facciamo le mostre se qua

Ok, dipolare, mettete una garza qua sotto sempre. Ragazzi, quando vedete così, lavate con una

siringa, così il campo si chiarifica subito. Ok, visto che ci troviamo, un attimo mi dai un

po' di Flosil? Facciamo una cosa, ora mandiamo in estemporanea questa lesione epatica qui.

Dai una garza, gentilmente. Eh? Ora vediamo, sì. Perché se questa qui è una lesione metastatica,

più basso di artefatti, allora prof mandiamo questa lesione qua in estemporanea, ok, questa

questa lesione, mandiamola in estemporanea, diamo una garzina gentilmente, davela bipolare,

aspirato un attimo, aspetta scusa, un puntino grazie, veloce però, non perdere, levati un attimo, aspira un secondo, morbidi morbidi, bagnate le mani, aspira Ader grazie, tieni così grazie, finita, non c'è niente di particolare, no, devi tendere questa cosa, aspira grazie, se no mi fai capire dove devo andare, grazie Ader, molla grazie, ok, tendi, aspira,

e devi tendere il nico però, molla e ritendi, ecco qua, basta, fine discorso, mi hai bagnato le mani per bene,

la sinistra, è finito il discorso, ora mi devi fare questa gentilezza, mi devi dare prima la bipolare,

poi un po' di flosil, anzi un po' di flosil subito, ok, un po' di flosil, grazie, ok, flosil, grazie,

Grazie, una garzina e poi l'emopatch, ok?

Poi tende a sanguinare, c'è un tempo di protrombina particolarmente basso.

Aspetta, mi serve una garza asciutta rispetto a questa.

Questa è una lesione crateriforme, ok?

Ti dai questa garza per cortesia francese?

Ok, ecco qui.

aspettiamo quei tre minuti tranquilli ok aspirato un attimo là sotto perfetto ecco qui che bello

come ora possiamo anche rimetterci nella nostra posizione avete avvertito gli anatomopatologi

attimo le mani grazie ok datemi una garza pulita qui campo e sangue puliamo tutto un'altra volta

Ecco qui, vedete un attimo questa ragazza così, un secondo, in questa maniera qua, perfetto, bene, è una pinza, grazie, è una bipolare sempre, un secondo, possiamo fare diversamente.

Ora aspetteremo la risposta della...

Aspira dove lavora Adele, grazie.

Buongiorno, mi sentite?

Sì, buongiorno.

Pronto, mi sentite?

Sì, sì, pronto, pronto.

Pronto? Pronto? Pronto? Io ti sento, Grappa.

Ah, bene. Ok, abbiamo fatto questa biopsia, ovviamente, epatica.

Sì, sì, ma l'abbiamo seguita perfettamente. È una piccola lesione, ma che potrebbe essere neoplastica.

Esatto, quindi stiamo rallentando per questo tipo di motivo,

motivo perché ovviamente se è neoplastica siamo costretti a fermarci e buonanotte, non

possiamo fare nulla. Questo secondo me è un'ulteriore conferma del fatto che la stadiazione

chirurgica, la parotomia comunque mantiene intatto tutto il suo valore.

Buongiorno, non c'è dubbio, siete collegati, ci spiegate di caso?

Noi nel frattempo prepariamo un po' la...

Poi hai parlato di una laparoscopia preventiva preoperatoria

Se avessi avuto diciamo meno aderenze sicuramente sì, ma avendo avuto tutte queste aderenze mi sa che...

Aspetta un secondo

Non era indicata assolutamente questa possibilità, non c'è dubbio, non ci sarebbe mai arrivato, anche se sul fegato era superficiale, però l'accesso sarebbe stato dal punto di vista paroscopico molto difficile, se non è impossibile.

Io penso che avremmo avuto tante difficoltà.

Sì, non c'è dubbio.

Una forbice così, andiamo a stendere questo peduncolo.

Sì, perché intanto ti conviene andare avanti non tagliandoti i ponti per un eventuale ritorno.

Esatto, però ora facciamo una cosa, perché avevamo preventivato,

vorrei mandare questo, qui prof noi abbiamo una possibilità

che è quella di far valutare nei linfonodi,

l'RNA messaggero

forbice, grazie

interessantissimo

è una metodica nuova

questo è piccolino

come l'infonodo, però possiamo incominciarlo

già a mandare

non lo spremere

metodica nuova ma in progresso

è una cosa molto bella

chiaramente abbiamo preso il rischio

di un po' di sanguinamento, ma non ce l'importa

ora come

lo otteniamo

lo mandiamo

è una gazzina gentilmente è una gazzina pulita che così vediamo un attimo che cosa c'è è una

risposte in attesa ovviamente. Questo linfomoto esattamente dov'era, poi quando tu puoi...

Credo che fosse fra il Moncone del Cistico, perché qui dobbiamo sempre ricordare che c'è

stata quella con la cistectomia pregressa, e la via biliare che io identifico in questa qui.

Quindi è giusta la pratica, sono giusta con le voci che è giusta via via.

Ok, ciao, bye bye, hope to see you soon, bye bye.

Dammi una garzina pulita, una garza così.

Pronto? Dunque abbiamo visto 5 trocar, 3 da 5 mm e 2 da 10, il trocar dell'ottica, da 3 mm e 2 da 10.

Il trocar dell'ottica è sulla linea mediana?

Di aspirare.

Di aspirare adesso e poi.

Aspetta un secondo perché non so se quello è metastatico, se è metastatico.

Insomma, la letteratura su questo argomento è un po', come dire, contrastante,

Cioè nel senso che non è accettato da tutti gli autori questo atteggiamento che noi chirurghi spesso adottiamo.

Pare che non ci sia l'evidenza per supportare questo atteggiamento.

Vedi quella la branca portale di sinistra?

Si, si vede bene.

Si, si, si, che conosciamo, certo.