Marco CATARCI Emicolectomia dx laparoscopica ICG-guidata

Mi sentite? Sì. Fabrizio Cantore, Como, Catarci, ciao. Ciao, come stai? Pronto? Eccomi, mi senti?

Male, molto lontano. Aspetta che adesso alzami il microfono. Eccomi, eccomi.

Abbiamo un supporto tecnico meraviglioso, sicuramente alzami il microfono. Eccomi, sono io a commentarti.

eccomi, onoratissimo

io soprattutto

la cosa è che noi vediamo solo la prima schermata

ma non

non so, il caso clinico

adesso c'è Gabriella

Gabriella Di Stefano

voi siete già pronti?

noi stiamo già operando veramente

allora mi fermo un attimo

fermo l'intervento e vi aspetto

così Gabriella vi fa vedere il caso e vi fa vedere quello che facciamo

ecco chiedo alla regia

se mandano le immagini

Allora fermi così, prepara il verdier con l'ago

Buongiorno a tutti, stiamo presentando un'immigrazione adesso alla paroscopica con guida di verde lindocianina

La paziente ha 57 anni, è una donna, ha un BMI di 24

è nata a termine, è stata sottoposta a un'appendicectomia open a 14 anni, due parti eutocici

malattia da reflusso gastroesofageo, malattia di verticolare in anamnesi, emorroidaria e un angiomepatico

Non ha allergie farmacologiche e non assume alcuna terapia.

A settembre di quest'anno esegue un sangue occulto nelle feci di screening che risulta positivo,

per cui a ottobre una pancoloscopia che rileva a livello del fondo cecale

la presenza di una neoformazione vegetante e depressa di 35-40 mm, avendo una consistenza duro linea.

Ecco le immagini.

L'esame istologico depone per adenocarcinoma infiltrante del grosso intestino.

successivamente viene sottoposta a un attacco talbodico

e senza mezzo di contrasto

che non rileva aspetti patologici a carico del colon

apprezzabili con la metodica

e risulta negativa per ripetizioni patologiche e compromissioni linfonodali

per cui viene discussa al GLAM, quindi col team multidisciplinare oncologico

e viene posta indicazione a chirurgia d'amblè e microlectomia

Nel nostro centro noi siamo soliti seguire il protocollo ERAS che prevede una fase preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria

con medicamenti e attenzioni da parte del paziente finalizzata a un miglior outcome chirurgico e una ripresa più veloce postoperatoria

per cui la paziente è stata sottoposta a un carico orale di carboidrati elementari, maltodestrine, lo sugar mix

4 brick da 200 ml alle 22 di ieri, quindi la sera prima dell'intervento e 2 brick da 200 ml tre ore prima dell'intervento. Ha eseguito una profilassi antibiotica orale con metrodinazolo per capsule e neomicina solfato.

Ha utilizzato un incentivatore respiratorio, successivamente ha utilizzato calze elastiche posizionate questa mattina, ha osservato il digiuno a solidi da 6 ore prima dell'intervento.

il campo sembra tachicardio

la pressione è normale

e parina a basso peso molecolare

la sera prima, quindi 12 ore prima

dell'intervento

in fase perioperatoria 30-60 minuti

prima dell'intervento

abbiamo somministrato 2 grammi di cefazzolina

e 500 mg di metrolidrazzolo

inoltre nel nostro

centro stiamo eseguendo

un studio prospettico realizzato

all'obiettivo di

verificare

l'efficacia di alcuni disinfettanti e antisettici nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

quindi la paziente attribuita al gruppo A

è vero che è molto magra quindi non siamo abituati a vederla

però sembra ipercinetica

ha seguito delle tensioni della mucosa orale e nasale per 5 giorni

prima dell'intervento con un'apposita soluzione antisettica

Il setting operatorio è il seguente, paziente supina, abbiamo anche un'immagine del posizionamento dei trocar, il trocar ottico è in fianco sinistro lungo l'emiclaveare, 12 mm, sotto visione sono stati posizionati altri tre trocar, uno da 5 mm in ipocondrio destro, uno da 5 mm in ipogastrio e un altro da 12 mm che poi è l'operatore a livello dell'ipocondrio destro.

l'opnemoperitoneo viene mantenuto

durante tutto l'intervento

da 10 a 12 mm di mercurio

l'approccio alla laparoscopia

è un open laparoscopy

tramite trocardiasson

siamo soliti non utilizzare

drenaggio in questo tipo di intervento

salvo problematiche

il sonnino nasogastrico verrà rimosso

al momento del risveglio

e l'accesso di servizio è un funnestil

quindi una trasversa sovrapubblica

buona visione a tutti

Grazie mille, abbiamo sentito, grazie infinite. Subito se posso una domanda, Marco. Il 35 mm in ipocondo destro?

No, no, guarda, questo è come stiamo adesso.

Ok, ecco, perfetto, così capiamo di più, quindi hai un trocarottico.

Il trocarottico è qui in fianco destro, in fianco sinistro, scusami, sottocostale sinistro abbiamo un 12.

Per la stabler, giusto?

Esatto, è sovrapubblico un 5 che è poi dove faremo il fun and steal per l'estrazione.

Quindi lavori solo con due trocar senza assistenza?

Adesso vedi quanto è secca la paziente, credo che abbia un 24 di BMI e l'eccezione è stata chiaramente accuratamente selezionata per oggi ovviamente, perché è più facile fare qualcosa di più didattico, più semplice e più fruibile.

La vedi è talmente magra che il problema non si pone di mettere un quarto drogher, se viceversa il paziente è barchi, ha un angolo chiuso, ha una serie di altri fattori, lei era stata appendicettomizzata, abbiamo fatto una lisi di aderenze che aveva qui con la parete, lo vedi niente di che, però guarda ha un angolo destro che viene praticamente giù da solo, l'intervento è già fatto.

Per renderlo un po' più interessante lo facciamo sotto una guida di indocianina, qui abbiamo già scollato la radice del mesocolon sotto, siamo arrivati fino qua sotto al duodeno, normalmente lo spingiamo fino in su, no no va bene, tranquilla il caso è chiaramente estremamente semplice, abbiamo un angolo colico più tardi nel pomeriggio che è un pochettino più cosato, però da un punto di vista didattico lo facciamo soprattutto per i più giovani,

per vedere come puoi contaminare

o estendere di più la linfadenetomia

usando il verde e l'indocianina

quindi andiamo

il caso di oggi pomeriggio è marcato

endoscopicamente perché è un angolo colico

su un polipo SM3

quindi

non si offriva per una marcatura intraoperatoria

perché rischiava di essere

non accurato

e la fai il giorno prima?

la facciamo endoscopica il giorno prima

si diluisce a 40

invece che a 10 cc

e poi se ne fanno più o meno 2-3 millilitri per punto cardinale della lesione.

Quindi nei quattro punti facciamo l'infettrazione sottomucosa che fa l'endoscopista, giusto?

Che fa l'endoscopista, è molto più accurata di questa, però per una guida alla linfadenettomia questa è abbastanza accurata.

Allora puliamo un'altra pinza per favore che ti ridò questa pezzetta che si sporcherà di verde l'indocianina

così evitiamo di portarlo troppo in giro.

qui invece l'infiltrazione l'hai fatta

la fai intramurale

questa è un'anoplasia della base del cieco

della base del cieco quindi va benissimo

esattamente

ho visto due ponfi giusto?

sempre diluito a 20

qua è diluito standard

come usiamo intraoperatoriamente cioè è diluito a 10

a 10 ho capito

dimmi dimmi parla tranquillamente

l'assistente

nel caso sta alla tua destra immagino

l'assistente che

si chiama Angelo

è un magnifico, iniziosissimo

specializzando il terzo anno

bravissimo, sta alla mia destra

Serena Gallo invece che non è altrettanto

silenziosa, che è la ferrista ormai

storica qua

che ormai mi dà del rimbambito, giustamente

perché se non te lo dice la tua ferrista, chi vuole che te lo dica

io non lo so

a me lo dice anche mia moglie, mia figlia

ormai è uno standard

ma anche per ricordarlo quotidianamente

esatto, giusto per riportarci

quotidianamente sul piano

la realtà, invece Serena Gallo

è la mia sinistra, in testa al paziente

abbiamo la dottoressa Giannetti

l'anestesista, buongiorno

che è stata molto gentile

ed è venuta molto presto stamattina

per organizzare questa diretta

e adesso andiamo a vedere se

il verde

adesso si illumina

e vedi che comincia già a diffondere

sì

quella dunque che stai

dicendo è l'iliocolica immagino

questa è l'iliosacocolica

Sì, qua abbiamo la mesenterica, se vi dai lo strumento lo andiamo a vedere. Questo non fa testo, nel senso che non è una paziente nella quale fa testo questa marcatura, però vi garantisco che nel paziente più cicciotto in carne può aiutare notevolmente.

La strada viene ben segnata.

Guarda che ha un ilo cecocolica molto molto lunga, che viene poi prossimamente qua, questa dovrebbe essere la salienza dei vasi mesanterici superiori, qua sopra, e questi sono rami digiunali, i primi ileali, e ci siamo.

Quindi su questa base noi andiamo come facciamo sempre, standard, intanto ritorniamo sotto e spingiamo un pochettino di più la mobilizzazione.

quindi comunque tu il primo tempo

fai una mobilizzazione latero-mediale

no, una mobilizzazione

posteriore bottom-up

ok, ma anche

un po' come in open diciamo

ma in open

devo dire la verità, ormai è quasi

in open è quasi sempre

in open è per i grossi

quando capita

in open è quasi sempre un latero-mediale

perché quelli che operiamo in open sono quasi sempre casi

che hanno un problema di

infiltrazioni contigo, problematiche

o banalmente pazienti già operati varie volte

per cui non vale neanche la pena di

o ancora più banalmente

non so a voi ma a noi ce ne capita

un discreto numero in urgenza

si si anche

guarda noi che abbiamo a disposizione

come il robot facciamo questo approccio

bottom up e in effetti

con i quattro trocar lineari

sovrapubici diciamo

in effetti ci siamo

prima facevamo l'approccio

diciamo standard con la tensione

dell'iliocecolica senza preparare

e andare a creare la tasca

tratto al de Gerota, adesso con questo

approccio bottom up abbiamo preso abbastanza

confidenza e ci troviamo decisamente

bene, quindi mi sto ritrovando

in quello che vedo

adesso, si vede molto bene il piano

posteriore con l'uretere, la signora

Macra, però i gonadici

e l'uretere che sono ben evidenti

ecco il verde

è già praticamente

diffuso, è per diffusione

è per diffusione diretta

perché quando lo fai intraoperatorio

purtroppo il throwback

il ricasco negativo

mi fai vedere dove è andata la pezzetta Angelo?

ah ok l'ho tirata fuori e non me lo dici

è vero che sono rimandito allora

allora questa cosa dell'approccio

bottom up con lo scollamento posteriore

tanti anni fa

nel 2009 venne a Grosseto alla scuola di robotica

venne il professor C di Seul

esatto

ed era fantastico perché lui faceva una manovra

col quarto braccio

prendeva la prima ansa digiunale

dopo il trice

la tirava su

e ti alzava completamente

tutto il ventaglio mesenterico

che per me fu una specie di

era come aver visto il messia

non so se

fu una rivelazione

e fu quello che cambiò il mio approccio laparoscopico

portandomi a fare questa cosa

ed è fantastica

ok adesso ci tiriamo un po' giù la flessura

ah ok quindi

è una mobilizzazione

prima mobilizzazione

e i vasi per ultimi

quindi un po' quello che

in laparoscopia

diciamo la maggior parte

delle persone non fa

questo quindi è un approccio anche interessante

perché comunque coniuga

una mobilizzazione estesa

che in questo caso

è più semplice però

è molto molto interessante

ecco per un cieco

l'omento ovviamente lo lasci stare

ne porti via una parte

Ne porto via la parte che sta proprio lì, che è più a scopo anastomotico che oncologico, è un cieco giustamente.

Hai previsto, ecco ho sentito una domanda che volevo fare a te e alla tua collaboratrice, che hai portato comunque il caso al gruppo multidisciplinare.

Sempre, tutti quanti.

Sempre, qualsiasi tipo di tumore, anche questo.

questo viene da screening

è molto iniziale

comunque va apportato

perché comunque potrebbero chiederti

di fare un secondo parere endoscopico

di verificare

ora questa è una lesione piatta

grossa a destra

è difficile che trovi un endoscopista

disposto a fare un SD

però sai meglio di me

che poi alla fine

soprattutto se non hai una diagnosi

qui c'è una diagnosi chiara di adenocarcinoma

se non hai quella diagnosi

e c'è soltanto la displasia

poi si alza sempre il problema

che non è un problema

se va tutto bene, se il paziente ha

una minima comorbidità, poi sono dolori

una minima, scusatemi, evento avverso

legato all'intervento

per esempio

noi nel nostro gruppo multidisciplinare

quando ci permettiamo di portare

un caso come questo, io ancora dico

tanto va operato, cosa l'hai portato a fare

lo spiego ma

sai qual è il problema? Il problema è che

non l'hai detto te, ma l'ha detto un gruppo

multidisciplinare

è proprio questo

che io sono io

però il gruppo multidisciplinare è un gruppo di professionisti

ed è comunque secondo me

una buona

presentazione

se il paziente o la paziente

va a chiedere un secondo parere

eccetera

secondo me è un'ottima

lettera

io sono d'accordo con te che questo non c'entra

però cominciamo a vedere cose strane

adesso ho uno stomaco PDL1

antrale ostruito

che ha risposto completamente

ha una risposta clinica completa con gastroscopia negativa

e giustamente

il paziente chiede che fare

quindi è andato dall'oncologo

e l'oncologo gli ha detto no ti devi operare comunque

il paziente ha 72 anni

non è comorbido, è venuto da me

e mi ha chiesto

in tutta questa non abbiamo una letteratura

che ci dice che cosa fare in questi casi

è probabile nel 50%

dei casi che la malattia riparta

almeno questa è l'esperienza per le forme

cardiali quando rispondono

al radiochemio e tutto quanto

non lo sappiamo con certezza

l'intervento ha un 5%

di morbidità

fatto questo poi il paziente decide

però sa che dietro, vedi questa è la pezzetta

da sotto

abbiamo già il duodeno

staccato, ti facilita notevolmente

il fatto poi i passaggi successivi

ora, è vero

quello che dicevi te, in questo caso lo fai da sopra

da sotto, bendato

è talmente facile

che comunque lo fai

io penso che didatticamente sia ben evidente

scusami se ti parlo un po' sopra

è che ci hai messo

va bene sarai sicuramente molto molto bravo

ma hai messo

se no in questa chiacchierata che abbiamo fatto

di 5 minuti

hai trovato la pezzetta

è quello che dico anche a loro

specializzanti perché a volte all'inizio

soprattutto quando arrivano all'inizio

sono un po' spauriti

la fine fate questa cosa 20 volte

30 volte

e anche una scimmia rifà gli stessi atti

però insomma avere una standardizzazione così

non è cosa da poco

perché ti rende molto più agevole il gesto

adesso praticamente hai tutto il colon destro

con il suo ventaglio mesenterico

ho tutto staccato così

questa è l'iliaca di destra

qua sopra abbiamo il duodeno

adesso dobbiamo poi pulire quest'area

fare una D2 vera

qui non è prevista una D3 o una CME

me perché non è proprio il caso

però facciamo comunque una di due

standard

credo che troveremo soltanto l'ilocia

cocolica perché ho visto un'inserzione

molto alta quando è così generalmente

una destra sai bene che non c'è

e adesso vediamo un attimo

com'è andata la diffusione

linfonodale

andrai comunque a cercare l'origine della media

quella sempre

o quantomeno il primo

sfioccamento con ramo destro e sinistro

andiamo proprio all'origine

quando risaliamo sulla mesenterica

e facciamo la CME

puoi pulirlo un attimo?

guarda anche semplicemente per reperire

nel paziente più grasso il punto di entrata

del tronco ilioceco colico

con la mesenterica

è secondo me un grande ausilio

stai usando radiofrequenza?

sto usando radiofrequenza

è un wayant di Applied

che è considerato

un device inferiore

però anche questo col tempo noi l'abbiamo avuto approvato in gara

e quindi l'abbiamo iniziato ad usare

è considerato inferiore perché costa poco

una pezzetta ancora

perché poco, sì esatto, sono inferiori per il prezzo tendenzialmente

scusatemi, quando eravamo ricchi avevamo le pezzette verdi

che sono molto più teligeniche

adesso siamo tornati poveri e non ce le abbiamo più

con le pezzette bianche

quando metti dentro la bianca ti porta via tanta tanta luce

senti fate tutti i testi robotici ormai a Como?

ma tendenzialmente sì

devo dire la verità

avendo a disposizione un paio di sale settimanali

con il robot

tendenzialmente sì

quadra con l'idea di fare poi un programma robotico

nel senso che poi

è come quando si faceva la selezione

dei casi open e dei casi laparoscopici

questo lo faccio open

questo lo faccio laparoscopico

alla fine fai tutto laparoscopico

e sono convinto

no te lo dico sono interessato

perché da noi la settimana prossima arriva finalmente il Da Vinci, che io aspetto come un cane l'osso per quanto riguarda il retto, perché abbiamo fatto lunedì il solito retto basso nell'uomo di 120 kg con tumore e balchi e pelvi stretta, neodiovato, e laparoscopicamente le bestemmie al Signore salgono felici e gioconde e solitarie, con Robò è un pochettino più semplice, non è che sia facile, ma quantomeno è più semplice.

è chiaro che sul colonna

adesso stiamo parlando di interventi

dove probabilmente il vantaggio è più

per il chirurgo che non per il paziente

ma per il retto

ormai si sa

è un altro tipo di intervento

veramente devo dire di sì

comunque penso che

poi il gioco forza

si shifterà

non dico, noi abbiamo l'esempio

di Niguarda, non so se hai presente

come no, Giovanni Ferrari

rari che fa la full robotica

la full robotica dove qualsiasi cosa

ormai anche le urgenze tendono ad

approcciare con il robot perché c'è

questo tipo di

insomma di input

fatto tutto in modo

adeguato con un HTA

hanno fatto veramente un ottimo lavoro però sono risorse

che in Lombardia

hanno solo loro

ragazzi stiamo parlando

di quello che tutti gli anni su Newsweek

si classifica come migliore ospedale italiano

esatto

Per cui è un caso che secondo me, avere a disposizione una macchina dove sicuramente avrai gli urologi che penso faranno un po' il bello e il cattivo tempo, la faranno da padrone, però penso che per la piccola esperienza di 6-7 anni che ho con il device, con il robot che noi avevamo prima, l'SI, poi è arrivato l'XI, si shifterà a fare veramente la maggior parte dei casi, però col buon senso.

perché ovviamente quando senti parlare loro di un'iguarda dicono

vabbè se avete uno spazio perché non mettere un'ernia bilaterale per fare un po' di pratica

il problema è che negli altri ospedali lo spazio tendenzialmente non c'è

guarda io ho fatto un piano di partenza facendo due equip

due di loro per la colorettale e due per la parete

perché chiaramente qui abbiamo tanta tanta parete

e devo dirti che facendone io anche personalmente in preperitoneale

La paroscopica, l'idea di avere il supporto del robot, non ti dico l'ernia bilaterale, però chiaramente è impensabile che gente che non abbia esperienza di mini-invasiva, to-cure, preperitoneale, in qualche modo la curva d'apprendimento se la deve fare.

Esatto.

sai, se per molti

per quanto riguarda la cosa, la curva di apprendimento

e la colicistetomia

probabilmente per la parete

è l'ernia bilaterale

ora che non ci sia bisogno di un robot per farla

sono assolutamente d'accordo con te

ma che a un certo punto

diventi un certo numero di interventi

dovete farlo

bisognerebbe quantomeno pensarlo

sì, l'importante è che

perché sai, noi siamo andati anche

sui giornali locali, ogni tanto

Tanto perché con l'SI era sottoutilizzato, perché il momento storico non era propizio, parliamo così in modo politico, ma è importante che dalla parte della direzione ci sia apertura verso una curva d'apprendimento che necessariamente deve essere fatta.

Senti, voi siete una struttura universitaria, ospedaliera, ibrida?

No, pubblica sì, sono d'accordo.

Sì, ovviamente, ibrida perché abbiamo l'università dell'Insubria, che è la sede principale a Varese,

noi siamo un reparto ospedaliero, però...

Asse della mesenterica è così, si vede molto bene.

No, dicevo ad Angelo se poteva riorientare l'ottica perché lui tendeva a stare di qua,

invece il vantaggio grosso che hai è questo.

Io quando faccio la CME cambio la disposizione dei trocar, ruoto in basso, ecco questo verde che vediamo è da diffusione, questo è da diffusione, è da diffusione e c'è qualche cosa probabilmente di riformodale piccolino qui.

Ti dico per esperienza che se lo segui diventi matto perché trovi gli infori fino all'angolo colico sinistro, cioè se gli lasci il tempo di diffondere perché poi i linfatici viaggiano.

Noi lo facciamo anche sullo stomaco e ecco io non so se il Da Vinci arriverà con la sovrapposizione d'immagine ma il Da Vinci dovrà lavorare in bianco e nero con il verde di Indocianina.

la sovrapposizione per questa è molto bella

però io quando faccio la perfusione

la faccio in bianco e nero

la perfusione si

ma la rotta dei linfatici

purtroppo dovrei farla in bianco e nero

il Da Vinci ancora non è arrivato a fare

la sovrapposizione

d'immagine

forse è un problema di 3D

comunque si vede benissimo

la mesenterica

siamo un po' fuori fuoco

ma noi vediamo

ora si

ora meglio

ecco il setting clara e croma

è una questione

mi dà un'immagine più contrastata

è come se tu aumenti tanto il contrasto

sulla macchina fotografica

se tu mi chiedi

specificamente perché

non te lo so dire

mi sono abituato così, mi piace e sto andando avanti

si si si

poi c'è chi usa solo clara

chi croma

secondo me alla fine sono gusti personali

se chiedi a queste persone

nel 90% delle volte non ti sanno dire

perché

allora posso avere un passafili per favore

qui abbiamo arterie e vena

puliamo sotto

che ho una pezzetta qui Angelo me la fai prendere

ne ho due una sotto e una sopra vero

questa si è sporcata col verde

e che porcheria

guarda per le garze bianche

che sono le stesse che abbiamo in dotazione

no ma poi sai

erano lunghe 15

ed erano comode

poi adesso ce l'hanno date da 30

ogni settimana

come dico io mai una gioia

mi dai una clip per favore

mai una gioia

emolocca

viola, verdi

queste sono verdi perché qua se li isoli completamente

usiamo queste le viola

del tutto eccezionalmente

dammi lo strumento

del tutto eccezionalmente abbiamo usato

le oro o le nere

come dir si voglia

quelle più grandi

quelle più grandi

ci facevamo sempre la vena renale

nella nefretomia

adesso vai a trovare l'arteria

si adesso sezioniamo l'arteria

la cosa secondo me è molto comoda

è molto didattica

il fatto che posteriormente tu non hai più nulla

no è il vantaggio

della mobilizzazione antecedente

esatto

non hai grosse strutture

non puoi ledere, non puoi sbagliare piano

perché è tutto fatto già

l'altro grosso vantaggio è che non hai un bisogno

ossessivo di studiarti la vascularizzazione prima, che fanno quelli con ricostruzione

in tac, vedo che l'arteria è davanti alla vena antecedente, tutte cose che se tu hai

preparato dietro, quello che trovi, trovi, troverai prima una vena con arteria o viceversa,

non ha grossa importanza, questo è tutto tessuto linfatico.

Non contrastato da verde?

No, non contrastato da verde, non ci è arrivato. La cosa bella di quando usi questa cosa della

la colorazione vitale, anch'io lo usavo nello stomaco tanti anni fa, facemmo un randomizzato

col verde, tornai dal Giappone con il verde, scusa il verde magari, l'India Inc., il cosiddetto

CH14 che erano particelle di carbone attivato, mi ricordo che ho ancora la bottiglietta che

mi ha regalato il professor Maruyama che tengo come una specie di reliquia sulla mia scrivania

e effettivamente levavi molti più linfonodi, avevi un 30-40% di linfatic yield in più

perché

li togli perché

li vedi più te, li vede il patologo

ci sono tante considerazioni

su questo

ecco fatto

la mossa del cretino

passafili e clip

vabbè si recupera

se è tutto preparato si recupera molto facilmente

però insomma

anche l'eccesso qui

può essere dannoso

mio padre diceva sempre

il meglio è il nemico del bene

Non so, credo che sia una frase ricorrente in tutte le sale operatorie.

Perfetto. Ecco, anche questo fatto dell'approccio posteriore. Noi, nella paroscopia, avevamo bisogno di tendere la rotta della colica media, tendendo il trasverso, almeno così facevamo, per aprire poi il ventaglio mesocolico dalla mesenterica alla colica media,

La media che arrivava poi al punto di transizione del trasverso, con questo approccio non è più necessario perché tu segui quello che hai fatto posteriormente e medialmente la mesenterica penso che sia...

Teoricamente ce la dovremmo trovare davanti adesso, a volte questa distanza che pensi che sia alta sulla mesenterica è più di due centimetri.

fammi capire che c'ho dietro Angelo ma non c'ho niente

comunque si

si ma è quasi sempre di

Angelo ti devi avvicinare però tesoro mio

stai un po' troppo lontano

ecco forse un linfonodo

questo è un linfonodo, questo è un linfatico che si è colorato

a volte è sorprendente

che li trovi dove non ti aspetteressi

ci saremmo aspettati di trovarli sull'ilo

sciacocorico, in fondo abbiamo

infiltrato un tumore

come dicevi dello sfondato cecale

eh si

Sì, vabbè qui siamo chiaramente sulla testa del pancreas.

Passando il pancreas, quindi insomma è più sul mesocolon destro questo infonoto, quasi sopra la fredda, davanti alla fredda insomma.

Sera ho paura che tu lo debba pulire perché sta perdendo un po' di efficacia.

Ok, Angelo un po' più in basso qua, bravo, tutta la prospettiva.

Allora questo dietro potrebbe essere o il ramo destro della colica media o una destra, adesso lo andiamo a vedere.

qui potrebbe esserci un tronco

no, siamo ancora troppo avanti

ma potremmo essere in prossimità del tronco di L

ma comunque non ha

grossa importanza perché possiamo

abbassare e proseguire

questo è tutto tessuto linfodiposo

che ripeto

non è una D3 ma questo è quello che fa

parte della D2, sono i 2,6,3

che comunque devi portare via a prescindere

dalla CME

poi se andiamo a vedere semanticamente riguarda

più l'ecissione completa del mesocolon

anche la linfadenetomia a questo livello

sì assolutamente

comunque

si vede abbastanza bene

duodeno, parenchima pancreatico

e qua dentro abbiamo

il nostro ultimo peduncolo

esatto

che verosimilmente è questo

ora salendo sulla mesenterica ci andiamo a vedere

se è il ramo destro

della colica media

probabile proprio perché avevamo un'inserzione

molto alta

dell'iliocecolica

insomma alla fine

è vero che è un'anatomia molto variabile

ma comunque nell'ambito di una

abbastanza

lo standard

quantomeno duodeno e pancreas

sono sempre da abbassare

e si può trovare

il grosso vantaggio del quarto drogare

è che ti alza la finestra

sai è molto bella

la descrizione di Steven Benz

quando hanno fatto tutta quella cosa

quel modello tridimensionale per la CME

è bellissimo

sono due pagine del libro

eccole

e la costa è la mesenterica superiore

quindi è molto carino

quindi se tu c'è qualcuno che ti alza la costa

che ti alza questa pagina

è meglio ma insomma ci possiamo arrivare

lo stesso

Angelo

dobbiamo trovare la trazione giusta che ci faccia vedere qua

ok vieni qui

no non credo che quella sia una destra

vedi dov'è la media guarda

la vedi qua

questa che prendo

questa è la media

con il suo ramo sinistro che va di qua

e il suo ramo destro che va di qua

ok

che noi probabilmente se abbiamo

una destra qua dentro come credo

non veniamo

in questo caso all'origine di qua

ma ce lo veniamo a sezionare

su questa direttrice più o meno qua

ok

come è corretto per un'emi destra

allora qua vicino qui alla mesenterica

no, no, qui la base è la mesenterica

la vena mesenterica superiore, bravissimo

immagino che qui ti metti

col quarto braccio a tirare qua sopra

esatto, esatto, si, si

è fantastica, aspetta che ho tirato

qualcosa che ho fatto sanguinare, aspetta che

un po' al mese

qualcosa qua, credo che

possiamo fare un'emostasi

un po' alla carlona qui, così

no, non mi piace

allora, Angelo, fermo con l'ottica

fammi vedere questo campo qui

Dammi la bipolare un secondo, no l'ho fatto sanguinare là dentro, dammi, è il refluo che viene da qui, però ti sporca poi il campo, è bruttissimo.

E' sempre questo un punto dove è molto facile questi sanguinamenti,

perché comunque hai dei circoli che arrivano, è vero che sono due piani embriologici diversi,

ma sono molto accollati, il piano prepancreatico e il piano del mesofono.

questo potrebbe essere

questo qua dietro

che poi va sulla proiezione

del processo uncinato qua sotto

e della porta

quindi è probabile

intanto ci abbassiamo ancora un po' di duodeno qui

evitiamo che ci sanguini

no in realtà soltanto

è molto bella che è un insufflatore

aspiratore di fumi

noi abbiamo la gara in corso

immediatamente

è molto bello

è molto bello e vi spiego perché

perché io prima fino a

dicembre dell'anno scorso

ho avuto il contratto in full risk

quindi sai che l'ottica da un po' di ore di lavoro

la devi togliere di mezzo

perché sei infiltrata

anche se è gestita meravigliosamente dal personale

nonostante questo

te la sostituiscono e finisce il problema

altrimenti anche una minima infiltrazione

in un sistema Hopkins

così sofisticato

come c'è una differenza di temperatura

metti dentro l'ottica e non fai altro che

tirarla fuori in continuazione per riscaldarla

perché ti si appanna

ma hanno portato questa macchina

che insuffla riscaldato e umidificato

e contemporaneamente aspira

quasi una specie di air seal

cioè per mantenere comunque una pressione costante

ma lo fa dallo stesso accesso?

no, sono due accessi diversi

guarda, te lo faccio vedere

aspetta, aspetta che mi sono portato via

la pezzetta, lascia così

adesso abbiamo l'insufflazione

vedi questa guaina riscaldata, questa viene umidificata con 10 ml di salina e questa insuffla

e poi abbiamo l'aspiratore di fumi che invece è una linea separata. Un trocar da 5. Sì

lo puoi mettere sul trocar da 5, forse era meglio metterlo sull'operativo da 12. Comunque

vabbè, potete vedere dalla chiarezza dell'immagine che è altamente efficace. Allora, Angelo

sei un po' storto, scusami o sono storto io? Sono storto io. Qua, qua dentro, vieni.

Ecco come siete adesso, molto bene che si è abbassato. Ecco, abbiamo passato la costa

del libro, siamo passati dal versante destro al versante trasverso. Se c'era un tronco

di L probabilmente l'abbiamo preso in quella coagulata grossa là sopra. Non credo che,

non sempre lo possiamo vedere in maniera pulita pulita o comunque sono limitato io che non

lo riesco a vederlo, ora è possibile tutto, ma insomma da quello che sento confrontandomi

con amici, colleghi e quant'altro, qualche volta succede.

Ecco anche lì si vede in trasparenza, quindi dovresti essere praticamente arrivato.

Qua siamo arrivati perché siamo sulla parte duodenale, siamo praticamente già sopra.

Sta girando.

Ok, e qua io dovrei adesso andarmi a cercare una destra che ho probabilmente qua dentro.

Forse si tende, sì.

possiamo dare un pochettino più

di trendelenburg in modo che mi scenda

il trasverso da solo

5 gradi

o 5 gradi trendelenburg

una ventina di rotazione verso di me

verso il lato sinistro anatomico del paziente

ti posso ridare

una delle due pezzette

dov'è?

questa è pulita

questa è sporca

vai a posto

come altre due?

e dov'è l'altra?

ti do anche questa

Hanno comunque sempre ragione loro.

Allora, hanno ragione innanzitutto le donne.

Le donne, esatto.

Adesso attenzione a fare battute sulle donne perché siamo in un momento di Me Too, assolutamente politica di corrette, quindi attenzione.

Anzi sono solo complimenti e ammissioni di inferiore.

Ti racconto questa che è molto carina, dice nonno come hai fatto a stare con nonna 50 anni?

guarda è molto semplice

qualsiasi discussione aveva ragione lei

e se era particolarmente arrabbiata

le dicevo anche che era dimagrita un paio di chili

la saggezza

la trovo deliziosa

tu hai moglie e figli, sì

io ho una moglie e un figlio maschio

fantastico, io ho femmina a vent'anni

quindi sono circondato, ho pure il cane femmina

puoi capire perfettamente che sono socio di minoranza

in casa

è un mio fratello che ha due femmine e due cani femmine, ogni tanto viene a cercare conforto a vedersi una partita di calcio

certo, certo, Angelino sei too much, too far, too far, allora non riesco a far ruotare il trasverso di qua

però sto quarto trocar quasi quasi

ma sì forse anche se vedi che questa è praticamente come come ti dicevo la

destra non c'è non c'è che è molto frequente che sia in oltre il 50 per

cento dei casi quando hai un peduncolo iloceacocolico molto alto guarda dove

sta l'iloceacocolico questa questa è processiamo quasi al processo

uncinata lo vedi sì sì sì beh la fine sta quasi facendo una cm la mese intera

che è tutta pulita, è vero che a sinistra

magari manca qualcosa

è casuale

non era voluto

alla fine è anche più comodo

se un caso fa così magro

però vederla

c'era molto più timore qualche anno fa

di andare a pulirla così

forse

erano diverse anche le manovre

io non so se tu hai mai visto una trombosi

dell'asse mesenterico

che alla fine interessa anche la porta

questo è il famoso ramo

questa è la famosa origine

della media

erano diverse le manovre

erano diverse le energie

sia la radiofrequenza

che i ninfonodi diffondevano molto di più

diciamo che abbiamo avuto

un'evoluzione ma poi soprattutto

l'evoluzione è nella visione oggi che cavolo vuoi

più di una 4k così

o se sei abituato alla 3d

non c'è paragone io mi ricordo

quando operavamo col 14 pollici

e le telecamere a bassa risoluzione

ogni volta era una scommessa

il vaso dovrebbe stare qua

probabilmente

è cambiato

obiettivamente

è ancora di più con il robot

perché hai una visione stiloscopica

stai là dentro, hai l'ottica ferma

non come Angelo che peraltro è bravissimo

perché è uno dei più fermi

però è sempre umano

e non è mai come un braccio che tu ti regoli

e ti gestisci da solo

assolutamente

cambierà

io ho la sensazione che

ho molti colleghi che fanno chirurgia

mininvasiva che dicono ma il robot non serve

ho la sensazione che

la stessa cosa che dicevo anch'io

quelli che oggi si oppongono

alla chirurgia robotica

mi ricordano quelli che si opponevano

allo sviluppo della chirurgia laparoscopica

30 anni fa

e che diventa più semplice

ecco questo ramo

no dovrebbe essere

famiglia della mesenterica

dovrebbe essere l'origine

o no o potrebbe essere anche una destra

vediamo noi

il nostro target è questo

adesso abbiamo le due pagine del libro

abbiamo questa di qua che sicuramente è la media

e quindi possiamo andare qua dentro

e qua vale la regola che tutto quello che incontriamo

si deve portare via

deve restare di qua

e quell'altro deve andare via

Angelino passa sotto va che stai più comodo

perché se no stai con la mano

praticamente sulle mie pudenda

meglio di no per te

è maschio si può dire

si può dire

io credo che sia

arriveremo al punto in cui

ci sarà anche il sexual harassment

omosessuale quindi bisogna stare attenti a tutto

anche a quello

non tocchiamo questi tasti

allora

questo periodo è

importante

ecco poi con la

vascularizzazione farai

due cc di verde portati a 10

Sì, portato a 10 ne facciamo, la signora pesa una sessantina di chili, quindi facciamo 4 cc pari a 10 mg, perché se ne fai 2 cc e 5 mg poi stai a aspettare 5 minuti che arrivi, anche perché gli anestesisti ormai sono abituati tutti con le prolunghe, hanno le braccia lungo il corpo e hanno delle prolunghe delle cannule endovena, quindi poi arriva con un certo ritardo.

Allora è vero che poi quando arriva, arriva massivamente, però sai, almeno lo fai e non stai fermo le ore ad aspettare.

Questo è probabilmente il ramo destro, lo vedi? Questo qua.

Si vede, sì.

Madonna mia, è altissimo. Oppure un tronco gastrocolico, è veramente l'elle qua sopra, molto molto alto.

Forse, visto così alta l'ileocolica, è comunque la data di preparare.

Esatto.

questo approccio qua ti consente di preparare qualsiasi cosa

e qualsiasi cosa che incontri a destra va chiusa

allora questa la cambiamo perché è tutta verde ormai

e me ne dai una pulita

adesso se vi siete scocciati di questa cosa

e volete tornare a avere una visione normale

non so se vi aveva seccato

no, ma non dava neanche grosso disturbo

nella visione

delle strutture anatomiche, vascolari

o altro, non so, intraoperatoriamente

ma... No, a noi francamente no

guarda, sono convinto

che invece lo aiuti, quindi andiamo a vedere

Cado la garza, l'unica cosa

Sì, questa assorbe tanta luce

Allora... Non si può, 30 cm

di garza in laparoscopia

scusa, sono troppo litigato l'altro giorno

Per favore, ti prego

ti prego, guarda, non mi stimolare

su questo perché ho esaurito

tutte le imprecazioni

e le odi al signore

quindi ormai sono

quello che noto

ah cretino

aspetta aspetta

che ho fatto la mostra del cretino

Angelo non te ne andare

ho fatto la mostra del coglione

scusatemi

famosa foolproof maneuver

adesso ho riuscito a farla

dice papà

mi chiese un giorno mia figlia

papà come si traduce foolproof

approva di coglione

ecco

non c'è purtroppo

una manovra foolproof

allora Angelo

su questo

perfetto

e la pezzetta qui

ok, una bipolare a me per favore

fammi vedere dove sono entrato

e dove ho fatto danni

che mi dovrò andare a controllare, però intanto

evitiamo che ci frascichi il campo

ok

perfetto, mi dai una clip

per cortesia, aspetta

oh signora, dai

il piccolo è troppo traumatico

se vai qua con il passafidi

traumatico, sono tutte venuzze

del Kaiser

è quello che dicevamo

comunque questi sanguinamenti sporcano

sono venuzze stupide però

dai clip

sempre Emoloc

usate Titania?

no

con Robo alla fine no

noi facciamo anche

con le clip

non abbiamo l'applicatore di clip robotico

energia robotica

per esempio sul destro non la usiamo

cosa che velocizzerebbe molto i tempi

il Vessel Sealer

piuttosto che

il sincro

però ecco

siamo più tornati

a forbici monopolari

o uncino o bipolare

insomma

si allunga il tempo

sul retto usate l'aspiratore

in mano sinistra?

ho visto recentemente Gincan a Portsmouth

e anche

Eloy e Spina

a Barcellona che fanno questo retto

per cui arrivati

no, aspetta, ho qualcosa sotto

sui vasi, arrivati sotto

praticamente

sulla parte distale del mesoletto

mettono in mano sinistra l'aspiratore

robotico ovviamente

sì, sì, no, noi no, l'aspiratore robotico

non l'abbiamo, noi

tendenzialmente facciamo un monodocking

sul retro non mettiamo mai poi

il trocar più in basso per la parte

bassa che qualcuno lo sposta

in fosseria casinista

riusciamo, vabbè, o qualche volta è necessario

per i pazienti grossi

ma devo dire che con Oersil

o questi nuovi sistemi di aspirazione

e insufflazione

non abbiamo grossi problemi di visione

ecco

diventa veramente un altro tipo di intervento

credo di avere soltanto ancora il refluo

però mi sta sporcando il campo

quindi mi fermo un attimo

e facciamo una nota

allora un po' più di rotazione

verso di me per favore

e proprio sul tronco di elle

mi dovresti dare un'amolocchia più grande

credo che fosse

il pezzo del tronco di L di sopra

comunque molto a raso della mesenterica

per cui è meglio

non mettere clip alla cieca

o fare

isolato bene

verso destra

è tutto fermo

era lui ed era questo reflow qui

che adesso ci sezioneremo

allora fatemi vedere il ramo destro

che sezioneremo più o meno qui

qui dai, decidiamo di andare qua, sezioniamo sto ramo destro e proseguiamo su, dai, prepara

Emoloc per cortesia, Angelo devi venire qui, adesso vai sul mesocolon, adesso abbiamo fatto

tutto, facciamo e decidiamo che arriviamo qua sul, più o meno il punto di reper, no

forse anche un pochettino di qua, siamo lì sul legamento, sul legamento grossomodo il

il punto di repero è quello

però vedo bene tutti i vasi di sinistra

questo è il ramo destro

i rami di sinistra e il ramo destro ce lo dobbiamo sezionare

quindi questo va così

la biforcazione qua

si è un peso molto

plongeante

se si può dire

tutti i vasi comunque li clippi

tutti i vasi li clippi

tendenzialmente

non usi l'energia per chiuderli

guarda ho fatto un periodo con

con il ligature in cui non

mettevo clip, poi hanno cominciato

a rompere mille scatole tutti

ogni diretta, ogni cosa, ma perché non

clippi, ma sai succede

alla fine ho cominciato a mettere clip

costa, devo dire

costa poco, costano poco le clip

e costa poco la tua tranquillità

è vero che con la radiofrequenza

c'è un grosso vantaggio, normalmente se

sanguina, sanguina subito, è difficile

che una volta

che tu hai ottenuto le mostre si sanguini

in indifferita

non ti puoi fidare sono abbastanza bastarde

le vene perché hanno uno scarso

contenuto proteico e sai la radiofrequenza

funziona per denaturazione delle proteine

e quindi o quantomeno

hanno un contenuto proteico inferiore

rispetto alle arterie

e quindi

quell'escara è meno affidabile

cosa che però sul mese

intero non fai perché ovviamente tutto

ha energia

mi dicono

dalla regia che tra poco mi danno un altro microfono

per andare a Legnano

da Gianandrea Baldazzi

quindi avremo un po' di

sovrapposizione, scusatemi se

ogni tanto passo di qua e di là

tranquillamente

siamo amici, non si può dire di no

assolutamente, ci mancherebbe

Gianandrea è un amico

però qua siamo a ottimo punto

ok

poi cominciamo a parlare di staplerata

la staplerata è semplice

un laterale isoperistaltica

con una signa

una signa

60 beige

e abbiamo un protocollo

per la ferista che si chiama

Like Your Hustle

che potete capire dall'inglese

non ve lo traduco in italiano perché non è urbano

mentre quelli

per la sezione del colon

la viola qua per il trasverso

e la beige per l'ileo

possono essere anche non oliate

questa che viene utilizzata per l'anastomosi

deve essere ben oliata

in passato qualche dispiacere

soprattutto con la branca più sottile

quella non attiva

quella che non porta le clip

ce l'abbiamo avuti

che metti nel colon?

sì, quella lì la metto nel colon

quando avevamo il quarto drogar

uno dei motivi per cui abbiamo soppresso

il quarto drogar è che l'aiuto

magari raddrizzava

quella presa sul colon nel momento

meno opportuno

e tutti ritrovavano con quella branca

della suturatrice che passava alla parete del colo

da parte a parte

e quindi altra invocazione al signore

e poi ricominciare da capo

è certo

aumento

lo lasciamo qua abbiamo detto

quindi il beige vuol dire tristepo

comunque a punti degradanti

io non uso la signa quindi non sono

si a punti altezza

graduata

vicini per le mostre

c'è un razionale molto forte

io la uso anche nella tristepo

porne la circolare

ormai sono anni

abbiamo anche qualche prova

da studi multicentrici su questo

scusami ti avevo perso

ti dicevo

lo uso anche sulle tre file

ad altezza differenziata

lo uso anche sulla circolare

ah

i studi di Ingral

si i famosi studi di Ingral

criticatissimi

hanno fatto molto scalpora

nel senso che poi quando fai studi

in cui dici che qualcosa è meglio di qualcosa

c'è sempre qualcuno che è contento

e qualcuno che è scontento

però si fanno gli studi per questo

si no

poi gli studi dipende molto

come gli organizzi e tutto quanto

sarebbe ideale il randomizzato

ma quando abbiamo provato a disegnarlo

ci siamo resi conto che ci servivano

1700 pazienti per braccio

ora stiamo facendo questo randomizzato

a Coi con B.Brown

sulla disinfezione cutanea estesa

questa è una paziente nel braccio di trattamento

ha fatto 5 giorni

di doccia

una rottura di scatola è mostruosa

ma soprattutto i costi per fare

questi randomizzati sono enormi

sono mostruosi

la regolamentazione e la burocratizzazione

degli studi clinici in Italia è tale

che chiaramente sono disincentivati

funzionano se c'è uno sponsor

economico molto forte che ti dà

tutti i supporti

per lo studio, logistici

e cose varie, ma se no

purtroppo, soprattutto poi in ospedale

cioè gli istituti di cura che non hanno

una caratteristica scientifica

non abbiamo data manager

non abbiamo personale che archivi

prospetticamente i dati

quindi questo è il problema fondamentale

ok, il colon è

tutto pronto

penso che possiamo preparare e sezionare

vediamo da sotto, io normalmente passo sotto

e vedo dove sono arrivato

aiuto

vabbè niente

scusa mi permetto di dire le garzine

perché io sono sempre

la strumentista

Serena quante garzine abbiamo dentro?

una sola

Serena è un cane da caccia

vi dico solo che conosco una persona

ecco questo è quando spremi la garzina fuori

questo è splendido

sono sempre 30 cm di garza

sono 30 cm di garza

40

è esagerata

Questa l'hai voluta essere?

Sono convinto

E sì, forse quello è piano

Allora, questo è il mio peduncolo di destra

Ok, quindi me lo metto in sezione

Questo è di qua

E non ho ancora completato qua

Ero convinto di aver finito

Ma era una piellusia

Quindi non per l'anastomosi

Signa, carica per l'anastomosi?

La vascolare

perché riduce

il sanguinamento androminale

e comunque ha un range

di sutura che ti consente

un range di

altezza punti che ti consente di utilizzarla

in grande quantità

che lui è colondesso ma col robot

anzi tra poco

sai che l'hai avuto da poco

si anche lui

allora

siamo in realtà

abbiamo fatto una piccola fesseria

perché siamo andati sotto

e guarda un po' sorpresa

siamo arrivati al stomaco

l'avevamo tutto aperto

l'ho detto, l'hai tolto

tu non me l'hai detto

hai voluto vedere se me ne accorgevo

ci mancherebbe altro

però hai fatto un'ottima emostasi

mettiamola così ed ecco lì che si tende

quel vasetto del cavolo

ho raddrizzato l'arcata

su, l'arcata gastrofibroica

poi uno si lamenta dei grassi

vedi i magri cazzarola

Eh sì, a volte sai, poi basta, poi il motivo di essere in diretta comunque è fonte di distrazione, devi pensare anche a quello che vuoi fare.

Allora, qua ci siamo e possiamo andare direttamente. Possiamo fare 4 cc di verdie per favore?

Quindi, diluito a 10, 4 cc.

4 cc sono 10 mg, 2 cc e mezzo per cosa?

allora un attimo perché ce ne andiamo su

invece che sovrapposizione

vedete andiamo in monocromatica

eccola

no no questa è la parte

la parte ancora vascularizzata

ok luce bianca

adesso ci mettiamo così

dovremmo avere una demarcazione più o meno qua

e qua dovremmo già

non essere più perfusi

vediamo ce lo andiamo a vedere con la cosa

mi dici quando l'hai fatti Lorena?

fatti?

ah cacchio

no no tranquillo che tanto c'è tempo

hai usato la prolunga no

c'è tempo ci sono 30-40 secondi

ok

vedi che adesso non c'è perfusione

questa è quella residua prima da sotto

eccola adesso che arriva

che arriva molto rapidamente

è molto più

precisa in monocromatico piuttosto

che in cosa è ancora tutto quanto

ben vascularizzato comunque ok

si si è un attimo marcata

il video non lo vedi

L'ilio adesso lo possiamo vedere, ma l'ilio mi interessa molto meno, aspetta andiamo in luce bianca, andiamolo a vedere, eccolo qua, ma questo ancora non l'abbiamo devascularizzato, ancora non è preparato, sì sì sì, vabbè ma non è, vabbè tutto ovviamente non c'è problema, non c'è proprio il problema, è difficile che tu ce l'abbia sull'ilio, ok, mi dai una, allora per sezionare il colono spostiamo l'ottica di sopra, eccola, qua sul colono,

se mi dai la stapler, aspetta

allora io ti lascio un secondo

passo un secondo di là

quando torni io intanto sezione

e preparo per l'anastomosi

perfetto

è serio, l'ho dovuto aprire e chiudere io

non è, voglio dire, che me frega

va bene

aspetta che sta sanguinando qua un vasello

scusami, da bipolare

Angelo, c'è un vaso qua dall'angolo

guarda l'ho visto schizzare prima

tranquillo non succede niente abbiamo vascularizzato il moncone ci piace

indietro indietro pulisci dai veloce fuori pulisci dai no pulisci con lei

dai perde tempo pulisci e basta ok non ti mettere sull'asse che schizza fermo

così fermo così fammi una cortesia rimetti l'ottica da qua bene vieni ok

strumento per cortesia no no non devi stare da lì non vediamo un cacchio da

quello serve solo per inserire

più comodamente la stapper

allora l'ilio è di qua

questo è di qua

scusami

la seconda no beige

adesso è beige beige

a che punto sta Gianandrea?

sta cominciando, stava dando il caso clinico

solo che c'è un problema con l'altro microfono

un po' di cose di regia

un po' di rotture di palle

allora abbiamo sezionato il colon

ci ha sanguinato chiaramente la marginale

ma ci mancherebbe altro

che ci ha fatto solo piacere

ecco bravo

io per esempio quando sangui nella rima di sutura

chiedo cosa fai?

solo bipolare

mai assolutamente la monopolare

ecco

questo è il piloro

questo è il nostro

abbiamo fatto praticamente anche i sottopilorici

non volemmo

la signora può dirsi

giusto la donna può dirsi soddisfatta per i suoi linfononi

a sto punto

adesso forse col verde

indovina la scuola c'è la vuoi vedere se ci sono l'info nodi e tra un coltasso

sinistro il destro e sinistro a lungo se ti eri premuto il sinistro a lungo ma

no aspetta aspetta aspetta aspetta ho capito se si cambierà vamo eravamo in

monoparte ancora monocromatico vediamo come ok esce da crisi magari ok e qui

quindi adesso li ripulisci

beh sto qua, ce l'ho dritto davanti

ormai la cassa epiblog

gliel'ho sezionata

non è che

faccio danni più grossi

oddio, mai dire mai perché

come torniamo sempre

non c'è un intervento a prova di coglione

nel senso che più estendi la resezione

più hai la possibilità di far danni

questo è poco ma sicuro

qua però veramente è una cattiveria

perché non è proprio indicato

però ormai è così

non è il fatto

vi ripeto e ammetto

mia colpa è stato proprio un mio errore di percezione

ero convinto di stare sopra

stavo sotto

ma perché la signora

tendenzialmente prima la colpa al paziente

se uno è troppo male

no no no

ovviamente si drammatizza

ma non è niente di particolare

è una cosa sicuramente più completa

che magari nel caso specifico

non avrevi

chi ha progettato

perfetto, ma che completezza

l'infanettomia sottopilorica

neanche quando faccio lo stomaco viene così bene

è stupendo

è come quando stai facendo

il rene sinistro e tiri giù

l'angolo colico sinistro

io vorrei fare l'angolo colico sinistro

in questa posizione

ok, questo è completamente libero

e adesso andiamo

sull'ilio terminale

e qui applicheremo una carica

beige, questo è tutto

staccato e andiamo

ecco anche questo facilita molto

questo è proprio un piano

comodo in questo momento

quante pezzette ho dentro?

come zero?

me lo dici così?

non è possibile

avvicinati qui al microfono

Serena per favore

io vi farei sentire il tono di sufficienza

col quale mi tratta

che vi ripeto mi ricorda sempre molto

quello di mia moglie e di mia figlia

quindi non è che non sono abituato

oh signor

ho capito di essere vecchio

quando mia figlia mi dice papà sono vent'anni

che dici le stesse battute

ma no

mio figlio ha sei anni

va in prima elementare

ancora non è visto niente

sono abbastanza visto bene

ancora cosa di stima

questa è una 60 beige

andiamo chiaramente in obliquo

sempre per il principio che qua

la vascolizzazione è migliore

di là sono meno

ecco voi usate sempre

motorizzate

questa io

chiamarla motorizzata è quasi un'offesa

perché questa non è solo motorizzata

la cosa bellissima che ti dà

è il feedback di velocità

in base allo spessore del tessuto

e quello è veramente

oltre al punto a tre cose di altezza

quello è veramente

quello che fa la differenza

sta per uscire la circolare

sono andato a vederla adesso a ottobre

hanno fatto un limited customer release

in

dammi ancora lo strumento scusami

un limited customer release a North Haven

in Connecticut dove la producono

dove c'è la sede di produzione

e ho visto la Signia Tristepol circolare

qualcosa di impressionante

per la prima volta

hai un'idea di che cosa fai quando stringi

quella rotellina e comprimi il tessuto

ciao

mi dai per favore un sacchetto grande

mettiamo tutto nel sacchetto

Anche per tirarlo fuori perché è più comodo

Ma soprattutto perché non ti rompe le palle

Mentre fai la nastamose

Quindi lo metti sul fegato

E lo lascio qua sopra

E poi lo tiriamo fuori

Da un fannestil piccolino

Anzi se possiamo montare

La tip cam per far vedere fuori

In modo che poi

Inquadriamo il coso

Il braccio e la

Ora mi viene il termine orbaica

E della concorrenza

Non è quello ma insomma

è una telecamera

a grand'angolo da esterni

che puoi utilizzare anche per operare tramite telecamera

un esoscopio

ecco non mi veniva il termine

allora questo su

il filo lo mettiamo dentro

ok e quello sta per i fatti suoi

dopodichè è semplicissimo perché questa ruota

viene su

possiamo togliere un po' di rotazione verso di me

poco a poco in modo che il colon

il moncone colico

non se ne vada tutto a sinistra

è fatto nemi destra praticamente vera

ecco

io sul fatto di fare nemi destra

sono d'accordo perché alla fine

non sei mai con la recessione e la vascularizzazione

togliamo un po' di rotazione verso di me

per favore se no il moncone colico

crolla verso di me

si affrontano praticamente da sole

mi date qualcosa con il monopolare

apriamo cosa cosa

è pronto il protocollo like your hustle

gira ancora gira ancora

gira ancora

ancora quando il colon se ne sta fermo

per i fatti suoi

ancora un po' di sanguinamento sulla rima

no, questa è proprio una cosa minimale

questo no, è roba vecchia

forse diamo una botta qua

con la bipolare, bravo

si vede il borsello

guarda, lo vedi?

si vede bene

dammi la bipolare così Angelo, per favore

bravissimo, questo comunque

non è una perdita significativa

ma sicuramente non gli fa bene al paziente

ok, con la bipolare

puoi stare relativamente tranquillo

con la monopolare se scarichi sui punti

c'è il rischio che poi fanno la necrosi

allora, che abbiamo?

monopolare?

voi li preparate i pazienti con meccanica

e antibiotici?

noi destro

facciamo solo

l'antibiotico profilassi

con le compresse

insomma come ho spiegato prima

li mettono in azzolo

però non facciamo più la meccanica

la meccanica la riserviamo solo ai retti

anche se adesso sta tornando un po' in auge

sto leggendo

soprattutto l'evidenza per l'SSI

per le infezioni ferite di fare la meccanica

con gli antibiotici orali

noi adesso

non la stiamo facendo anche se io ho avuto

due peritoniti senza descenza

adesso vedi se c'è merda

nel colon

che ti viene fuori con la cosa

quella contaminazione ti può portare ad avere una peritonite

la febbre post operatore

No no febbre, io ho avuto proprio raccolte corpuscolate, per cui il paziente in terza giornata gli si alza la PCR, gli viene la febbre, l'addome non è peritonitico però proprio così, io ho una bassa soglia per la riesplorazione laparoscopica e quindi li ho esplorati, ce n'ho una trentina riesplorati su 600 e passa, quindi protocollo di ricerca attiva dalla decenza, 23 volte c'era una decenza ma le altre 7 volte di questa decenza c'era una decenza.

Sette volte due erano peritoniti senza descenza.

Tutti fatti con un attacco.

Ed erano tutti destri in cui c'era stata questa parte di contaminazione.

Perché qui poi il contenuto non è mai pulito al 100%.

Ok, qua siamo dentro.

Una.

Questa mi sa che è piccolina.

Vediamo un po'.

L'ho vista un po' piccola.

Yes.

Allora, fermo così Angelo.

Indietro, indietro, indietro.

Brava.

Non mi pare molto contaminato.

C'è un po' di cacca, ma non mi sembra molto.

Eh, però comunque sì.

Mi dai un Maryland, per favore, che vorrei aprire un attimo meglio il tenue.

Dove stava? Eccolo qua.

Chiuderai il meso?

Sì, sì, lo chiudo sempre perché quelle volte io sono...

Ma sai che noi no?

Eh, lo so, io sono un condannato.

Tutte le volte che non l'ho chiuso l'ho pagato a caro prezzo, io e il paziente.

A sinistra ci ho avuto ernie sottomesocoliche con 60 cm di colon in negro.

Brutte, brutte storie.

Cazzo.

diciamo a sinistra

soprattutto sul

sul retto, sul retto basso

a sinistra, sulle esercizio di sinistra

sono d'accordo che puoi anche non chiuderlo

a destra ho avuto lo stesso

ernio interno e altri problemi per cui alla fine

sai, lo chiudo sempre e basta

via

con una continua autobloccante

un V-Lock autobloccante, uno strada

insomma

ok

allora tiriamo un po' sulle branche

perché per avere certezze di essere

essere antimesenterici

lo siamo

siamo sul margine antimesenterico

chiudiamo

ok ci siamo

quindi lei adesso la suturatrice

perché io ripeto

non abbiamo esperienza

ti dice aspetta prima di sparare

no ti dice aspetta prima di sparare

quei 10-15 secondi

però ti dà una compressione con un range

una scala con un indicatore da 1 a 3

e tu ti rendi conto

se stai su 1-1,5 al massimo

non stai bene, se no teoricamente dovresti usare

una cartuccia più grande, qua per esempio

non ti fa sparare?

no no, ti fa sparare, però

se spara su un tessuto

vedi che c'è un po' di cacca lì

per quanto tu sei pulito

quando fai questo lavoro un po' di cacca

la porti in giro

se stai su un tessuto

più spesso, ci mette anche

il doppio e il triplo per formare

tutta la linea

lo fa, però lo fa più lentamente

in modo che le grappe siano formate

uniformemente perché sai che è in proporzione della velocità con cui tu la lama avanza e fa

uscire le grappe allora adesso noi giriamo questo mettiamo un primo punto all'angolo

inferiore perché è sempre quello critico quello che ti frega nella tua sutura ok eccolo qua

quindi iniziamo da lì anch'io inizio da lì con un vajkr il normale che lascio lì e poi faccio

un'andata e un ritorno

con il buloc

partendo dal distale

c'è invece chi fa

tutto con un filo solo

e si parte però sempre da questo

come didattica

è il punto più critico

questo è il punto critico perché poi è quello c'è che non vedi

che poi una volta che hai chiuso sopra

non vedi e quindi se ci arrivi alla fine

chiaramente sai

questo è buloc, lo riconosci da questo

buchetto piccolo piccolo

piccolo piccolo

Il robot non sarà più un problema.

Cosa?

Con il robot non sarà più un problema.

No, con il robot chiaramente anche questo è notevolmente facilitato.

Allora, il primo centimetro sapete bene che non ha le barbe,

quindi quando avete fatto questo primo passaggio è conveniente che lo rifatelo,

nel senso che vi fidate fino a un certo punto e quindi si ripassa molto vicini.

Perché? Perché se no c'è il rischio che questo vada fuori tensione

e che voi vi ritroviate con l'angolo

non dico aperto ma un po' rilassato

questa va possibilmente invaginata

questa linea di sutura

ok

per molta tranquillità e cautela

nel maneggiare i tessuti

ok

l'angolo direi che è chiuso in maniera soddisfacente

riprendi Angelo, riprendi sotto

vieni qua sotto, sotto l'angolo

avvicinati tesoro bello

avvicinati l'angolo

ok

ok? è chiuso bene

siamo tranquilli

indietro

cerchi di essere extra mucoso?

sì, sempre

lo facevo in chirurgia aperta

in Vagri, l'appunti staccati

o in PDS in continuo

lo rifaccio, lo riapplico

pedisseguamente anche qua

questo è un 3-0 di Vulocca

è un 3-0, credo che l'ago sia un 26

è sereno, dimmi un po'

è comodo perché entra anche

nel drogger da 5 mm

dell'applide che sapete che hanno un lume

lievemente

il lume interno è

in realtà non sono dei 5 mm sono quasi dei 6

perché poi hanno un lume interno

di 5 mm vero e l'ago 26

ci gira se non lo mettete proprio

montato sulla testa

del portagli entra pure

quello e qualche volta è molto

comodo perché magari stai suturando

in quel punto non c'hai la porta da 12

dici, è un benefit in più di questi

drogher che io francamente adoro.

Ti chiedo poi per il post-operatorio,

quindi protocollo ERAS, la paziente beve

stasera? La paziente beve stasera e se

non ha vero nausea e vomito, cioè se

l'orena è stata brava e l'analgesia e il

POMV, cioè il controllo della nausea e

vomito è efficace, mangia pure, non c'è

motivo di non farlo. Che tipo di

profilassi per la nausea e il vomito

normalmente se facciamo un tap block

mettiamo 4 mg di desometazone

per lato

lo fate voi o lo fa l'anestesista?

lo facciamo noi

se facciamo noi il tap block

lo fa l'anestesista

qua c'è una grande commissione

devo dire che c'è un gruppo di anestesisti

molto in gambo

ho dovuto ricominciare

delle calze antitrombo

Angelo aspetta che se mi distraggo

facciamo una cagata

qua invece è il momento topico

e il gruppo anestesiologico è molto buono

quindi tablock

quadratus lumborum

e anche qualche volta

all'erettore della spina

quindi tecniche di loco regionale

avanzata fatte molto bene

ecco guidato

ecco qua, vedi questa è la famosa

contaminazione di cui

vi accennavo prima

per cui la preparazione sta tornando in auge

no, ancora sporco il trogar

quindi questo è molto buono

Lorena, altre cose per la prevenzione di nausea e vomito?

che fai?

Ondans, Edron?

cortisone endovena

fantastico, sempre desametazone

e devo dirti che

abbiamo raramente nausea e vomito postoperatorio

poi c'è il problema

del menù ospedaliero

perché io molti pazienti che mi dicono

ho mangiato però c'avevo la nausea

di che te sei mangiato una minestrina?

ora voi l'avete mai assaggiata una minestrina ospedaliera?

come mai? è una costante

è una cosa che

secondo me vi dà la nausea al tempo zero

quindi non è che

il paziente non mangiava perché aveva

nausea, non mangiava perché gli avete dato

la minestina speriera

quindi adesso con l'Aero Society di cui sono

indegnamente presidente

stiamo cercando di fare un cookbook

un libro di ricette per il posto operatorio precoce

su come fare la pastina

ne scherzavamo con Luca Garuli

facciamo un globo

facciamo un menu per il posto operatorio precoce

con Glovo

qui non stai tirando appositamente

adesso me lo tiro punto punto

perché se no

non invagini

alla fine

e può essere dannoso

anche perché questa una volta che l'hai rassata

e l'hai tirata non è come

qualsiasi continua, non torna più indietro

non bisogna neanche insistere troppo

col portachi su questo

perché se no lo rompete

però questo basta per dargli abbastanza

tensione

Ok, qua ce l'abbiamo, è tutto chiuso, tiriamo questo e torniamo indietro sulla siera muscolare.

Lo bloccherai con l'eclip?

No, no, no, no, perché guarda, lo vedi, adesso lui ha fatto tutto il suo, è già bloccato, torniamo indietro sulla siera muscolare, qualche volta se è abbastanza lungo, se invece del 15 abbiamo il 23 ci facciamo anche la chiusura del mese intero, altrimenti ne usiamo un altro, ma non serve bloccarlo poi.

poi questo non è un vero secondo strato, io non lo facevo, poi su un paio di descenso ho trovato la sutura allentata

e quindi ho detto, vabbè, ok, diamogli soltanto un rinforzo, perché, ok, indietro, bravissimo,

e quindi vedi che è un accostamento della siera muscolare e niente di più.

Sì, sì, assolutamente, è un affondamento della prima sutura, insomma.

Quindi una volta che sei andato, sei passato, alla fine quando sei finito, che cosa vuoi metterci?

c'è una clippa, non serve a niente, anzi è un potenziale punto di...

No, il drenaggio non lo mettiamo, sai se il campo è così è pulito, alla fine vista è sanguinato molto poco,

e quel poco adesso ce lo aspiriamo e non lo mettiamo.

Non siamo totalitari, nel senso che se c'è stato un campo sporco c'è un dubbio, il paziente ha alto rischio,

nulla osta a mettere un drenaggio.

La raccomandazione che faccio io è se lo mettete, levatelo presto.

cioè il donaggio ti serve le prime 24

48 massimo

72 ore

poi non serve più niente

serve solo a portare dentro invece che a portare fuori

ok è abbastanza lungo per chiudere il mese

o no quindi lo tagliamo

noi ci sono capitati casi

ma adesso non lo mettiamo più

ma di pazienti dove magari

si occluda

una CME magari fatta bene

insomma con molto grasso

che per qualche giorno hanno portato

anche 5, 6, 7

che imputavamo

all'eccessivo

insomma

asportazione linfatica

dosate poi magari proteine

qualcuno addirittura all'inizio

dosava addirittura la creatinina

per sospette lesioni

e allora chiedo ogni tanto

adesso non lo mettiamo più

ma quei mezzo litro al giorno che per magari

due o tre giorni

riempiva il sacchetto

Non è più un problema, perché in effetti, ora che non lo mettiamo più da diversi anni, tutto questo o non lo vediamo, o comunque è fisiologicamente riassorbito dal peritoneo.

Assolutamente sì, e poi tieni presente anche che il drenaggio stesso è una fonte di irritazione, di segrezione peritoneale.

Lo vedi quando c'è quei pazienti che a sinistra mettono il drenaggio pelvico, la resezione diretta,

metti il denaggio pelvico

il denaggio pelvico fa un'ansa

quando viene meno

devi farmi vedere di qua il meso

fa un'ansa quando viene meno

aspetta eh

devo ricoprire la mesenterica

senza possibilmente comprendere

nella struttura la mesenterica

quindi devi venire indietro

non è semplice

comunque

no è farlo capire a lui

perché se no

questa la vedi

questa si chiama vena mesenterica

io dovrei non prenderla

vedi

e però allo stesso tempo

chiudere il difetto da qua

ok

devo vedere di qua

qua guarda angelo ok vieni di qua vieni qua dentro devo prendere questo meso qui senza

prendere peraltro il vaso che va a vascularizzare l'ansa che abbiamo appena estomizzato perché

se no anche qui in questo caso si alzano le odie al signore faccio tutti e sette venerdì

del mese in una mattina sola dai stavamo dicendo mi son perso scusami no no no assolutamente

dicevamo dei drenaggi

ah, dei drenaggi

quando molla tutto quanto

e ci si va, fa un loop di un'anza sotto

il paziente subocclude, inizia a fare

6-700 di

di linfa al giorno e cose varie

metastasi e cose varie, non ha niente a che

vedere col tuo problema di linfanetomia

e quant'altro

e nel caso

per la gestione post-operatoria

monitoraggio APCR, procalcitonina

monitoraggio attivo

Seconda e terza giornata

Score clinico

Basato su una serie di parametri vitali

Saturazione, frequenza, febbre, temperatura

Eccetera eccetera

E PCR e procalcitonina

PCR e procalcitonina

Abbiamo delle soglie

Che vengono dallo studio di EGRAL1

Molto chiare

Se sono sotto soglie nessun problema

Con un valore predittivo negativo

Già del 99,5%

In terza giornata

Il problema grosso

e se sono positive

perché se sono positive

c'è quasi sempre qualcosa che non va

ma magari è una polmonita, un altro problema

cioè non sono specifiche

di un problema

se vuoi aumentare l'attività

positiva è soltanto quello di avere

un atteggiamento proattivo e qualsiasi dubbio

il paziente va in tac mirata

la tac la fai tu

con il radiologo in modo che

sia molto chiaro quello che vuoi sapere

e il resto

e eventualmente si va a

riesplorazione laparoscopica precoce con

una bassissima soglia. Questa è una

politica che funziona perché, allora

questo l'ho passato male e lo passiamo

qua, ok, è una politica che funziona

perché ti limita moltissimo la failure

to rescue, l'abbiamo pubblicato adesso a

luglio su This is colon rectum, con questa

politica se intervieni precocemente salvi

anastomosi, cioè fai molte meno Hartmann

e molte più redu, punto, ostomia, sutura

fai meno contaminazione

fai meno contaminazione

hai meno stati settico

hai meno pazienti che muoiono

la decenza del destro

la decenza del destro è letale

è letale perché ci sono

enterobatteriacee diverse

la carica è nettamente più forte

una quantità diversa

la diagnosi spesso è assolutamente subdola

perché la clinica

spesso è quasi del tutto assente

quindi o hai un atteggiamento proattivo

oppure rischi

soprattutto il paziente

questa è una donna che può avere la decenza

sta due giorni, la operi, c'è la peritonite, la lavi

sarà 4-5 giorni in terapia intensiva

ma alla fine ne esce fuori

e non ha problemi

un paziente anziano e comorbido

che ti posso dire, io ho operato

una signora cardiopatica di 82 anni

che c'era un cancro del trasverso

che però è entrata con 4,5 di omoglobina

e quindi comunque la devi operare

cioè è una specie di ricatto

che fanno a noi chirurghi

per cui il paziente lo deve operare

comunque a qualsiasi età e in qualsiasi condizione

perché se non muore

scusate ma guardate che

a 90 anni spesso si muore

lo stesso anche senza intervento chirurgico

vabbè so concetti

che immagino sia una

querelle quotidiana per tutti quanti

qui a Pertini abbiamo una popolazione

molto famigliare qua su per favore perché abbiamo finito

se voglio evitare

di prendere mesi

ok, allora ancoriamo questo

così, con questo così

e abbiamo finito

abbiamo una popolazione

anziana molto defedata

nel senso che soprattutto che cerca

di stare sempre lontana dagli ospedali

quindi perché non ha soldi

per tanti motivi socio-economici

il risultato alla fine della fiera

è che, montiamo l'esoscopio

col braccio per favore, così vediamo

l'estrazione

la fine della fiera

è che questi arrivano tardi

arrivano con peritoniti di 7 giorni di evoluzione

arrivano con tumori mostruosi

localmente avanzati

poi devi lavorare

su questo pabulum ed è lì che

preabilitazione e ERAS funzionano

di più perché fare preabilitazione a questa

che ha 50 anni

sta bene, sta in forma

60 e passa però è una paziente

che sta benissimo

qui puoi solo far danni

se c'è una complicanza dipende da te

perché qualche cosa non ha funzionato

mentre ERAS e preabitazione

dimmi

l'esoscopio per vederlo sul coso

si montano lì

mentre ERAS e preabitazione nel paziente

fragile e anziano sono fondamentali

sono fondamentali

allora noi adesso

in un setting di pseudo urgenza

perché questa di 4 democlubina come fai a preabilitarla

no questi

stavano da 15 giorni in medicina

perché prima

questi entrano poi devono farla

diagnosi e tutto quanto

poi si fanno trasfusioni

si fanno ferrinject

ferrovenoferret

ferrocarbossimaltosio

ferroderisomaltosio

concentrato un grammo un grammo e mezzo

e poi a un certo punto fanno la colonoscopia

e trovano il motivo

e bisogna operare

e quindi poi fatta quella cosa lo devi operare

io adesso metto dal sovrapubbico

eccolo qua

aspetta un attimo

non puoi mettermelo ora così

mettilo qui così

esatto in modo che posso lavorare con la pinza

ok? posto?

metto nel sovrapubblico la pinza

in modo che

prendo l'estremo del sacchetto

e mi approfitto

in quel sacchetto verso

il sovrapubblico

questo è l'ultimo passaggio che facciamo

mi dici per favore l'altra cosa che facciamo

rompiamo le scatole a Serena

abbiamo pezzette dentro?

scusa parla forte

questo solo perché c'è il microfono oggi

perché se no non sarebbe stata questa la risposta

allora questo è il sacchetto

che è appropinquato da questa parte

ok

adesso vi lascio un attimo senza l'immagine

perché montiamo l'esoscopio

stiacchiamo una telecamera e attacchiamo l'altra

abbiamo quella ambientale

vediamo questo esoscopio di Storz

che dice che è fichissimo

io avevo la versione precedente

con l'ottica corta e piccolina

che usavamo per fare con l'indocianina

in forno di sentinella del melanoma

una Kelly per favore qua sul coso

magnifico

io intanto passo dall'altra parte

stai a fare

ma da noi questo esoscopio lo usano i senologi

per le anastomosi linfovenose

anche sì esatto

anche loro per il sentinella

bravissimo

allora questa a lei

questa la puoi lasciare qui

questa me la devi dare qui in modo che la luce entri

allora che cosa sta riprendendo

la telecamera va attaccata qui

ok è la telecamera che viene attaccata

a qualsiasi ottica

ok che stiamo riprendendo

ok questo lo vedete adesso l'immagine

questo è il mio

ancora quell'esterno

aspetta

tu no cogliotas

non è esterno

scusatemi no

no no è un

era un'esclamazione

era un'interazione perdonatemi

era un'interazione di entusiasmo

Cogliotas è un famoso pittore sardo

mio amico

perfetto

ok dovremmo avere una visione

questo è l'esoscopio

che ha una definizione 4k molto bella

si può togliere un po' di zoom?

si può zoomare Silvia

dalla telecamera

togliere un po' di zoom

allora dalla telecamera

così

non lo fa lo zoom diretto?

aspetta che te lo levo subito

aspetta, aspetta, calma

luminosità

pulsante testa, zoom

ok, eccoci

perfetto così

va bene per voi?

benissimo, così abbiamo un po' più di visione

ok, se mi date un

bistrullo elettrico facciamo rapidamente un

minifun e si lettiviamo fuori il tutto

fantastico però per riprendere

anche fuori, dobbiamo togliere questo affare

ottimo, è fantastico per

riprendere gli interventi open, ad avercelo

allora

allora così ci siamo fatto un incisione un po' alta però va bene eh no non serve qua non serve

probabilmente lo usiamo più tardi Mattia e Mattia per favore una pezza lo fai così guarda lascia

così leva dopo che estrai il pezzo comunque ritorni dentro a vedere qualcosa no no no no

se hai deciso che è ok è ok se no non finisci più così è come quelli che fanno la conta

quattro volte qual è quella giusta capito così per favore i due i due mattini immagino c'è sì

la coagulare una pinza per coagulare coagula coagula ok dai elettrico niente non riesco a

fare niente mi ha aumentato un secondo per favore la coagulazione da 40 a 50 watt so perché non

prende qua no c'è la luce dell'esoscopio non serve la scelitica cioè mi sembra abbastanza

è meglio, devo scegliere che mettete voi

adesso è esagerato

è simpatico

una pinza per favore

adesso abbiamo cercato di prendere un po' di credibilità

facendo un'emicolettomia destra discreta

ora la perderemo tutta facendo il mini fun

purtroppo la vita è fatta così

purtroppo è così

come dico sempre ci vogliono anni per fare un chirurgo

e ci vogliono tre minuti per distruggerlo

allora

vai Angelino

senti quindi tornando a parlare

è previsto che faccia un programma

anche di formazione per il personale

di sala

si si assolutamente si

vengono a fare tutto raggio

vengono a fare tutto raggio andiamo giù a Napoli

a Reino oppure su a

tutto il programma

tutto il pacchetto che prendi

con l'acquisto

che è incomodato d'uso

giusto

guarda non so la formula so che hanno fatto

su gara consip

credo che sia

incomodato

ma io oltre a

diciamo a Robo che è sicuramente

un enorme passo avanti e che è un passaggio

credo ormai obbligato e rinunciabile

però vorrei anche l'aggiornamento tecnologico

della colonna perché vi assicuro

che lavorare oggi senza un filo di fumo

e cose varie migliora notevolmente

la qualità dell'intervento

siccome comunque una grossa quota

di chirurgia laparoscopica

rimarrà

non è che il robot sostituirà

anche per problemi di accessibilità

e sostenibilità di costi, non è che puoi pensare

che il robot oggi come oggi

sostituisca la chirurgia laparoscopica

sì, probabilmente lo farà nell'arco dei prossimi

10-15 anni

ma non adesso

adesso abbiamo ancora 10-15 anni di chirurgia laparoscopica

davanti, bisogna farla come Dio comanda

e devo dirvi che

ci sono degli aggiornamenti tecnologici

come per esempio avete visto oggi quello di questo

mi servono due materie che lui deve spostare da qua

così

devi togliere il mattiere da sopra e metterlo al laterale, una volta che hai lo spazio tra i due muscoli

asciughi, ok, questo lo dobbiamo prendere da sotto e traslare, se stacchi i lacchelli, ok abbiamo il

sacchetto, abbiamo il peritoneo, mo se apre il peritoneo, questa è vescica quindi la portiamo

giù, ok, elettrico. Il catetere lo togliete? Il catetere lo togliamo domani, lo

lo teniamo 24 ore sempre

questo è il pezzo, lo vedete?

sta uscendo?

assolutamente sì

ok, se mi dai un attimo questa cosa che glielo facciamo vedere davanti

la nebrosia è appena palpabile

si sente qua la valvola

eccola qua

esattamente poi dove abbiamo, neanche a farla apposta

dove abbiamo fatto il vetto

poi vedi, sembrava un pezzo enorme

alla fine è un colo normale

il pezzo

la qualità del meso è ottima

vedi che è tutto

non c'è nessun

breaching sul meso

ma l'avete visto durante l'intervento

come si dice ti piace vincere facile

cioè è facile essere bravi qua

è diverso

in pazienti più grassi

abbiamo il verde

anche su questo

c'è già il verde

l'abbiamo visto prima

se mi dai per cortesia

Kelly Kelly un puntino di Vycle

VACRIL 01, chiudiamo questo buco del cosa, sempre questa che è sempre pescica, ricordiamoci di non prenderla, Angelo no, si tira sopra, se lo infili sopra così io chiudo un attimo, VACRIL, VACRIL, chiudiamo questo, poi VACRIL 1 per chiudere i muscoli, la fascia e abbiamo finito.

perfetto

adesso dobbiamo fare purtroppo abbiamo da protocollo

dobbiamo lavare 10 minuti

il sottocute con una soluzione a base

di poliesanide, la signora ha randomizzato

nel braccio sperimentale

e poi dopo

sulla ferita mettiamo un gel

con poliesanide

che è questo antisettico oggetto dello studio

mi confermate che

le garze sono a posto?

una pezza

mi sto facendo il bagnetto

quindi dopo cosa farai?

dopo facciamo un angolo colico sinistro

che è questo SM3

asportato endoscopicamente

che è clippato e tutto quanto

che è stato però marcato endoscopicamente ieri

per cui dovremmo avere

anche una migrazione di colorante

ai linfonodi molto più

dettagliata che sull'angolo colico sinistro

devo dire è molto vantaggioso

perché spesso hai difficoltà

a identificare esattamente

i due peduncoli principali

cioè il ramo sinistro della media

e la colica sinistra

perfetto

va bene

ci vediamo più tardi a luna

salutami tanto Gianandrea Baldazzi

adesso appena comincia

io lo saluto e lo saluto

a presto magari ci vediamo nel pomeriggio

ci sentiamo

grazie del commento

è stata una chiacchierata credevolissima

anche per me soprattutto un onore

ciao a tutti e a tutta l'equipe

chi è che attenta alle mie gambe

Beh no, non capivo, sentivo toccare e dico, no, mi ha ricordato qualcosa di piacevole, ma non so perché.

Anche il Guayanta ha funzionato meglio con l'aspiratore di fumi della Storz, adesso non vorrei dire questo.

No, ho detto la verità, è considerato un device inferiore perché costa...