F. CORCIONE Laparoscopic Hiatoplastic and Fundoplicatio

Buongiorno, eccoci con il primo caso clinico della giornata. Prima slide, grazie.

Allora, paziente è una donna di 71 anni, ASA Scordi 2 e BMI pari a 30, con storia di reflusso gastroesofageo e ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico.

La paziente ha avuto un accesso il mese scorso al pronto soccorso per un severo dolore epicastrico e soffreggiata a tempo di disfagia e dispepsia.

Avanti, grazie. È stata sottoposta a TC che ha mostrato la presenza dei due terzi dello stomaco erniato in torace, nonché strie, disventilatori e basali mediali a livello polmonare dovute a fenomeni compressivi.

Per tale motivo, avanti con la slide, è stata sottoposta a un esofago gastro-durianoscopia che ha confermato la presenza di una massiva ernia iatale.

Avanti. Pertanto abbiamo una diagnosi di upside down stomach e la paziente sarà sottoposta a intervento di ernioplastica e fundoplicazio laparoscopica.

grazie mille allora signora un po cicciatella abbiamo visto il bm infatti ecco allora no ma

che adesso diciamo in questo mese praticamente non ha mangiato ma quelle persone grosse e poi

provvisamente perdono quei 34 kg allora ieri mi ripeto un po su quello che ho detto ieri

Gli interventi per reflusso e neatale sono tra i più delicati perché fanno parte della cosiddetta chirurgia funzionale, che è la chirurgia ovviamente più difficile, vedete è proprio obesa obesa.

Allora, più difficile perché, io dico sempre per il chirurgo, è semplice amputare, è difficile ricostruire.

Allora, datemi i bisturi, togliamo la luce, tieni qua, troga da 5, tieni qua, troga da 5, abbassate un po' il tavolo.

Quindi la signora qui è una delle indicazioni principe perché chiaramente ha avuto una complicanza di una voluminosa eneatale

che più delle volte passano asintomatiche e spesso sono io stesso a sconsigliare l'intervento

quando ho persone anziane o persone che non hanno problemi, dico meglio aspettare eventi negativi

piuttosto che fare un intervento che presenta molte incognite, quindi credo che il mio messaggio sia

Aspetta, uno da cinque, attenzione che si scatta qua, uno da cinque, sì, attenzione alla chirurgia, soprattutto del reflusso, soprattutto in persone che hanno voglia di stare bene e che pensano che tutta la loro vita e tutti i loro disagi siano legati all'ernia iatale.

Dico sempre, spesso mi capita di vedere persone che arrivano da me dicendo

professore io ho un mal di testa, la pancia gonfia, non digerisco bene e ho l'enne iatale.

E dico sì, secondo lei togliendo l'enne iatale lei mancia tutto, digerisce tutto e togli questo qua.

E quindi sono le persone più pericolose perché sono quelle che non sono mai soddisfatte dell'intervento

e sono quelle che poi vanno in giro per l'Italia a chiedere la soluzione dei loro problemi che non potranno mai avvenire.

Ieri ricordavo l'episodio di un signore a cui io ho sconsigliato l'intervento e che invece si è fatto operare da un altro chirurgo

e poi ha avuto disfagia, è andato in un'altra città da un altro chirurgo e l'ha rioperato e dà la disfagia.

Dalla disfagia è passato di nuovo al riflusso, è passato a una impossibilità di mangiare per una parisicastrica, è andato in un'altra città da un altro chirurgo che gli ha tolto mezzo stomaco dicendo che si mangiava per gravità, non mangiava e è andato ad un altro chirurgo che gli ha tolto tutto lo stomaco.

E quindi dopo questa bella stradella, quattro chirurghi denunciati per malpractice.

Allora, detto questo, torniamo a quello che è lo spirito dei palazzini, cioè i messaggi della live.

Professore, comunque quello che ha detto andrebbe messo sui libri di testo, ma non solo per l'appunto applicato secondo l'Insan Rossetti,

ma proprio per tutte queste patologie diciamo così benigne non solo dell'esofago

a cui le persone credono di fare riferimento per ogni guaio loro

è molto importante quello che deve ripeterlo tutte le volte che fa un'edificiatale

ha ragione

diciamo che i messaggi che cerco di dare durante il Palazzini

e come cerco di dare ai miei giovani

sono di messaggi di vita vissuta di esperienza vissuta e quindi dall

esperienza poi si migliora e visto che non lo potrò fare più io perché non è

che c'è molto tempo davanti a me per migliorarmi

spero che quelli che stanno intorno a me possano migliorarsi con questi messaggi

ritorniamo all'ospedale palazzini che è la diretta e la live e vieni qua e la

La live, come dico io, non è come il cinema dove puoi replicare una scena mille volte,

è come il teatro dove se sbagli una battuta o se sbagli qualcosa tutti se ne rendono conto.

Allora, vediamo intanto che cosa abbiamo sotto i nostri occhi.

Abbiamo un oiato enorme, credo che lo stomaco sia tutto migrato, adesso vedremo,

ed è anche fibrotico, vedete? Qui riconosciamo un po' la passoflaccida, qui riconosciamo i nervi a destinazione biliare,

che ieri abbiamo salvaguardato, oggi non credo di poterli salvare in una situazione del genere,

e qui abbiamo la migrazione, guardate dove sta lo stomaco, è tutto migrato, tutto migrato nel torace.

eccolo ecco perché ha avuto questa occlusione alta perfetto non è mica non è mica finita non

è mica finita divertente no diciamo allora i trocar sono cinque in genere metti qua in

genere mettiamo quattro droghe per un tumore del colon o quattro per un tumore dello stomaco qua

Qua ne mettiamo 5, perché? Perché abbiamo necessità di, no mettiti questo qua, necessità di trazionare bene e di tenere, no questo non è, ecco qua, tieni qua, e i 5 trocar, adesso vorrei darvi le immagini esterne, i 5 trocar sono disposti in questo modo.

Abbiamo l'ottica che è a metà strada tra processo oxifioideo e ombelico perché il loiato si situa

qui, il mediastino si situa qui. Se noi mettiamo l'ottica nell'ombelico, appena sopra l'ombelico,

come ancora molti fanno, l'ottica arriverà veramente da lontano a farci vedere quello

che dobbiamo vedere. Mettendosi l'ottica a metà strada tra processo oxifioideo e ombelico arriviamo

il più perpendicolarmente possibile e possiamo spaziare meglio, quindi riusciamo a bilanciare

la necessità di vedere nel mediastino e la necessità di vedere perpendicolarmente e

quindi non da lontano le strutture. Di conseguenza le mani, l'aiuto salgono tutte rispetto a

quella che era una posizione avvolta e tutti i troga si sitono nella parte sopra, diciamo,

dei quadranti superiori dell'addome. Vedete, ho delineato questa linea che è la linea

ombelicale trasversa, quindi tutti i troga sono nettamente al di sopra. Il primo sotto

xifedeo, questa a metà strada, le mani del chirurgo ai lati e l'aiuto che traziona un

po' più posteriormente della mano del chirurgo. Detto questo iniziamo l'intervento, iniziamo

l'intervento cercando di riportare l'anatomia a quella che era, se c'è mai stata, quando

quando questa signora era bambina, cioè riportare lo stomaco, perché con queste

trezioni adesso vediamo che rimane una parte di fondo gastrico qui

nella cavità e incominciamo a mobilizzare lo stomaco dal pilastro di

sinistra, cercando di vedere bene, no, fammi

mi trazionare meglio, così, arrivare quando più possibile all'apice del diaframma.

Professor Corcione, farò anche qualche domanda stupida per riempire il vuoto che ci ha lasciato

l'ammosciamento di Francesco Ruotolo, che in questi casi avrebbe già detto cose eccezionali.

Non è presente, non è presente, non è presente.

Quindi faccio anche delle domande, come si dice a Napoli, un po' fesse. Lei usa sempre l'ultrasuoni oppure...

Allora, bella domanda, non è una domanda stupida e in ogni caso tutte le domande devono chiarire le idee, quindi non sono mai stupide.

Anzi, è una domanda pertinente. Allora, il crochet qui non mi piace perché noi dobbiamo fare una dissezione su tessuti che possono essere anche un po' vascolarizzati, potremo avere necessità di mobilizzare i basi brevi.

Allora nella mia filosofia esiste uno strumento sul tavolo che ti porta a compiere l'intervento, a eseguire l'intervento dall'A alla Z.

Questo strumento è il crochet per la colecisti, tanto per intenderci, ed è questo per questo tipo di chirurgia, dopo ne vedrete usare un altro per un altro tipo di chirurgia.

quindi dico sempre che il chirurgo deve avere una sorta di opzioni per fare i suoi viaggi e dico sempre se devo andare a Roma non prendo l'aereo, prendo il treno, se devo andare a Milano oggi devo scegliere tra treno e aereo, ma se devo andare a Londra devo andare in aereo.

Quindi avere la possibilità di scegliere il mezzo che ritengo più idoneo per i miei spostamenti mi permette poi di semplificarli, ecco, vedete come Nello Pirozzi ha capito che deve trazionare, mentre prima si era completamente rilassato pensando alla sua fidanzata che vedrà dopo più di tre giorni di fatica fisica e allora si è rilassato.

Non bisogna mai rilassarsi.

Dunque, adesso qual è il mio obiettivo?

Quello di entrare in questo mediastino portandomi via tutto il sacco.

Questo è il segreto di questa operazione, perché se noi lasciamo, come potrei lasciare il sacco,

andando a recintare tutto questo contorno e lasciando il sacco,

inevitabilmente questo sacco mi può comportare sia delle complicanze post-operatorie,

va incontro al necrosi va incontro diciamo formazioni di liquidi e quant'altro ma

soprattutto determinano comunque una attrazione perché perché perché allora

pirozzinello da fratta ma non prendere guardo li vedi lascia lascia vieni qua

fai vedere non è che qui c'è un buco se tu vai su questo che già è un po

po' maltrattato, finisci di maltrattarlo completamente, per quanto la traumatica la pinza in trazione

non lo è più, per cui devi cambiare, cercare di cambiare posizione, se dai un calzottone

nello stesso lato dove hai dato il primo, hai più facilità che quel calzottone determina

una lesione più importante, se cambi sede del calzottone è meglio, quindi l'obiettivo

è scollare questo grande sacco contornando l'orifizio che presenta

ancora veri disegni di una flogosi recente legata è la terza volta che mi

capita operare persone che hanno avuto un'occursione alta da ernia iatale e

questo è importante perché poi quando andremo sull'esofago avremo migliore

opportunità di mobilizzarlo e di tirarlo in addome quindi in questo momento io

Io non sto facendo una chirurgia dell'esofago, sto facendo una chirurgia parietale e tale deve intendersi questa chirurgia, se lui capisce di entrare dentro mi deve far vedere dove arriva questo enorme sacco.

Sono molto contento. Ovviamente in queste manovre possiamo avere una lesione delle pleure prevista, non è importante come pensavamo all'inizio, non è grave né per il paziente né per il chirurgo né per l'anestesista, addirittura se ne frega se noi gli diciamo guarda si è aperta la pleura, boh, e chi se ne frega?

All'inizio, quando abbiamo iniziato la chirurgia parascopica, si è aperta la preve, passaggio in terapia intensiva, torace di controllo, intubazione prolungata, poi abbiamo visto che non succedeva niente e i nostri anestesisti hanno imparato, o perlomeno noi abbiamo insegnato ai nostri anestesisti di non preoccuparsi, loro questo vogliono e quindi siamo tutti, andiamo tutti d'amore e d'accordo.

Vi torniamo un attimo sui nostri passi, questa è parte del sacco che ancora qui tenacemente ha reso alle strutture mediastiniche, ovviamente in questi grossi sacchi si accompagna una quota di, non indifferente di lipomi, ripeto sono sempre persone in genere obese che hanno,

E la signora pensare era assolutamente all'oscuro di avere questo problema fino al momento dell'occlusione.

Cominciamo a vedere la orta, il nostro unico grande landmark da tenere sempre sott'occhio.

Non vi dico che cosa è descritto in questa dissezione, potenziali complicanze.

Ecco, si vede bene la orta che adesso è denudata.

segno che la mia dissezione è andata secondo quelle che potevano essere le mie aspirazioni e i miei desideri, non mi accontento qua del diaframma preparato, scendo ancora quando più posso verso l'ipotetica V che sarà molto larga, quindi la convergenza dei pilastri sarà un'utopia

e adesso andiamo a dare un po' a Gesù e un po' a Maria, cioè un po' a sinistra, qui abbiamo finito, andiamo a destra, così guadagniamo, Michelina intanto cerca di varicare meglio il fegato, ok, tieni così, se mi date ancora un po' di anti, allora in genere per guadagnare il pilastro di destra non c'è niente di più semplice che entrare nel piccolo epiplon, qui, che è sempre praticamente una zona vascolare,

Non ho anti-trendelburg. Ancora un po'. Ok, un po' di lateralità verso Michelina. Eccolo qua il pilastro, che è sempre bello atrofico. Ripeto, io cerco di conservare i nervi a derivazione biliare, ma qui, ieri un'altra ennia abbastanza grande li ho conservati, ma qui è improponibile perché, allora, amare estremi e estremi rimedi.

Vedi? Allora qui adesso facciamo praticamente la stessa... perché hai le mani appese? Le mani appese? Hai mai visto un chirurgo con le mani appese? Io lo sto vedendo oggi. Tieni qua. Quindi andiamo a fare esattamente la stessa operazione che abbiamo fatto a sinistra, ovvero chirurgia parietale.

Quindi lo stomaco, l'esofago non manco lo vediamo, il nostro landmark è il pilastro destro e quindi il peritoneo di questo pilastro che il buon ruotolo ci ha insegnato a definire il perimisio come reminiscenza embrionaria e vado a seguire il pilastro liberandolo dal peritoneo.

Quindi io in questo momento non ho visto nell'esofago e nello stomaco e non li voglio vedere. Questo è il messaggio. Se fossi andato direttamente sullo stomaco e sull'esofago avrei fatto una chirurgia viscerale molto più pericolosa di quella che sto facendo adesso.

attenzione niente è semplice in chirurgia niente è senza pericolo ricordavo ieri lo ricordo oggi

visto che molti oggi si collegano per la prima volta che in queste manovre di dissezione uno

dei migliori chirurghi italiani una persona che stimo moltissimo lavorando col crochet

ecco la tua domanda torna pertinente nel preparare il peritoneo da una grossa enneata non come questa

stiamo abbastanza grande, ovviamente nessuno se ne è accorto durante l'intervento di quello

che era successo, ce ne siamo accorti subito dopo perché la signora ha avuto dei problemi

cardiaci, portata subito in terapia intensiva, subito a fan attack, subito in cardiochirurgia,

aveva una punta, l'apice del ventricolo sinistro che era stata bucata e che aveva creato un

nematoma pericardico quindi mai dire mai niente facile allora ritorno sui miei

passi vedete la mia distezione del sacco precedente del lato sinistro mi facilita

quella del lato destro e adesso ho quasi completato la

dissezione mediastinica con tutto questo grosso lipoma che

contorna l'esofago e che dovremmo poi asportare allora ecco qua questo allora

adesso riconosciamo un attimino il sacco che abbiamo asportato che è questo

vedere riconosciamo il lipoma rimane una piccola tranche qui al pericardio

intorno all'esofago vedete qui siamo sull'esofago che adesso è denudato

rimane qui una piccola faldina un po di fumo esci vedete queste manovre non sono poi e sangue sangue

sangue per quindi col crochet qui potrei determinare delle piccole emorragie poi

di coagulare con la bipolare insomma quando iniziamo un intervento riferendomi al messaggio

che vi ho dato prima ritengo che questo viaggio questo sia lo strumento per me più idoneo poi

ripeto, ognuno può viaggiare come ritiene. Rimane la parte posteriore, parte

posteriore che adesso andremo a preparare seguendo sempre i landmarks anatomici.

Vedete il grasso che ci opprime? I landmarks anatomici sono il pilastro di

destra e il pilastro di sinistra che abbiamo preventivamente preparato. Perché?

Perché questo passaggio da destra a sinistra

vedrete che adesso è facilitato dalla precedente preparazione del pilastro di sinistra.

Ovviamente i due pilastri sono molto divaricati,

come dicevo prima mi sogno di vedere una V diaframmatica

e vado sempre come Landmax a preparare il pilastro.

Il mio obiettivo non è vedere l'esofago e lo stomaco,

ma vedere di liberare i pilastri dalle aderenze di questa voluminosa ernia.

Quindi andiamo sempre a trazionare sempre di più.

Ecco bene, adesso si vede la V diaframmatica, ok, che chiaramente è molto divaricata.

Si vede molto bene, sì.

E qui vedete il passaggio che vi dicevo io.

Tutto il pilastro preparato qui ci permette di capire che questa è la strada che dobbiamo seguire avendo a questo punto questo landmark che costituisce il pilastro che abbiamo già precedentemente preparato dall'alto e adesso completiamo la preparazione come state vedendo denudandolo completamente fino all'apice.

ecco qua, quindi abbiamo ottenuto questo risultato

che è il primo risultato che ci proporavamo

cioè la preparazione dei pilastri senza vedere l'esofago

e a questo punto inizia la seconda fase

la preparazione dell'esofago

che chiaramente è ancora più delicata

perché comporta la necessità di liberare un organo

un viscere importante, direi nobile

senza danneggiarlo e una delle difficoltà di questo intervento è capire la disposizione dei

vaghi allora tutto questo sacco alla fine noi lo porteremo via insieme un po' a questo grasso

e quindi eccolo qua allora tu tieni questo qui così inutile dire e ripetere cose che si sanno

ma ripetita Juventus per i giovani che si collegano e che fanno l'esperienza del Palazzini,

che uno degli obiettivi è di mobilizzare tutto il grasso di queste voluminose neatali

in modo da assottigliare il viscere per rendere ancora più efficace l'aiatoplastica.

Quindi adesso noi ci mettiamo un sondone nell'esofago, credo che questo ci aiuti molto. La nostra bella anestesista Lorenza, che non so se è più bella o più brava, è già pronta col suo sondone, che mettiamo per calibrare poi, anche se qui la signora non ha mai avuto problemi di reflusso, quindi è chiaro che non faremo assolutamente una plastica a 360 gradi, bensì ci accontenteremo.

No, no, no, addirittura una toupée, non ha nessuno, sì, sì.

È l'aiatoplastica quella che compra.

Bravo, esatto, il messaggio è questo, questa è un'ernia iatale il cui obiettivo nostro è quello di trattarla come se fosse, vado per dire, un laparocele, no?

Nel laparocele non ci poniamo il problema della funzionalità del viscere che ci sta sotto, ci poniamo il problema della chiusura della parete e quindi a questo punto vi anticipo che chiaramente utilizzeremo anche una rete su cui poi...

Non ho voluto fare spoiler, volevo chiederlo, poi ho detto va bene, è abbastanza evidente che bisogna usare.

Sì, anche qui ci sono state delle variazioni relative alla mia esperienza che vi dirò, non voglio anticipare, ogni cosa a tempo debito.

Mi dicevano che ieri erano arrivate molte domande su una chat che io non sapevo di dover ricevere,

però poi chi mi ha detto questo mi ha detto pure che tutte le domande

sono state base dalle spiegazioni che io davo durante l'intervento

quindi è come se io le avessi lette e avessi disposto

invece non le ho lette perché non sapevo che esistesse una chat per le domande

Palazzini mi tiene all'oscuro di tutto

L'individuazione di questo lipoma fregnato non è così semplice come può sembrare?

No, assolutamente no e questo è il motivo per cui sia questo sia anche l'asportazione del sacco, ho chiesto all'anestetista di introdurmi il sondone in modo da avere la percezione tattile, vedete io adesso sto andando proprio sul grasso, preferisco lasciare un po' di grasso e in questo senso insisto che questo strumento mi facilita il compito molto più di un crochet, sei d'accordo?

sono d'accordissimo

trovo che l'impiego

del crochet adesso

sia diventato un po' una moda

un po' di

snobismo chirurgico

che è un po' assolutamente

ingiustificato

no perché per carità

è elegante tutto quello che vogliamo

noi però la rapidità

ecco

allora adesso se mi date

questo dovrebbe essere l'ultimo ponte

che separa il peritoneo, il sacco, dalla parete anteriore dell'esofago. Dopodiché dovremmo

sguardo. Ecco il sondone. Bassa, bassa, bassa. Vedete il sondone adesso mi indica bene il

percorso dell'esofago qui. Adesso l'esofago è ben denudato, abbiamo esposto la horta,

le pleure sono intatte, il pericardio funziona. Ok, quindi il primo step l'abbiamo realizzato.

Adesso, secondo step, andiamo a asportare questo grosso sacco tenendoci a questo punto il più

vicino possibile, non proprio in modo maniacale, ma è più vicino possibile alla

parete gastroesofagea. E' inutile dire che qui, non dico che è obbligatorio, ma

ne discutemmo proprio al Palazzini dell'anno scorso, perché non so perché,

ma al Palazzini un intervento del genere mi capita sempre di farlo, e con l'amico

Ruotolo, il quale dall'alto della sua esperienza anatomica mi confortò nel

il dirmi che il problema dei vaghi è un problema ancora molto indivenito, nel senso che io parto sempre dalla convinzione che se il Signore ci ha dato qualcosa serve.

E quindi quando vedo poi delle lesioni vagali che esitano in paresi gastrica, paresi intestinali e quant'altro, cerco di capire come fare per prevenire queste lesioni.

In questi contesti è estremamente impossibile, a mio avviso, perché c'è una fusione dei piani e delle aderenze ataviche per cui riconoscere anche qui dentro, in linea teorica questo potrebbe essere il vago anteriore, in linea teorica questo potrebbe essere il vago posteriore, o anzi questo potrebbe essere il vago posteriore.

L'importante è, a mio avviso, stare a contatto con l'esofago ma senza essere maniacali nel preservare i nervi.

Sì, è chiaro che se vedo, io in questo momento adesso, come state vedendo, vado un po' per l'esperienza, ma vado un po' al buio,

perché non ho adesso una linea guida come l'ho avuto finora.

Adesso il mio obiettivo è quello di asportare questo grosso sacco.

Però adesso lo stomaco è in addome, nessuno lo traziona, si mantiene da solo, già il primo risultato l'abbiamo ottenuto.

andiamo verso l'esofago che è questo e grazie al sondone so dov'è e

incominciamo a tirar fuori il nostro sacco andando in prossimità della parete

gastrica lasciarlo in addome non le piace no non mi piace ripeto non sono

maniacale anche perché dopo noi dovremmo comunque far passare lo stomaco dietro e

E se non asporto almeno parte di questo grosso sacco, beh forse un piccolissimo sacco.

No, in questo caso è evidente che non riuscirebbe a fare la plaza.

E poi avrei un corpo estraneo tra stomaco e stomaco che chiaramente potrebbe determinare delle disfagie.

Io, questa signora fino a un mese fa mangiava più di me e rischiamo, se facciamo un intervento, vado per dire un'anisse rossetti lasciando questo sacco eccetera, abbiamo la certezza che questa signora non riuscirà più a mangiare come prima, ma non riuscirà proprio più a mangiare.

E allora noi dobbiamo operare, eliminare il pericolo che è accorso neanche un mese fa andando a pronto soccorso con questo strozzamento alto, quindi eliminare questo pericolo ma dargli anche il beneficio di un'alimentazione più o meno normale, a Napoli diciamo cristiana.

esatto la domanda comunque mia rientrava sempre nel concetto che faccio le domande fesse per

alimentare la diffusione, anch'io lo toglierei al 100% esatto ripeto devo eliminare anche questo

tessuto adiposo che è abbondante in questo caso ma ripeto è sempre così in questi soggetti perché

Allora adesso ogni tanto devo darmi che in chirurgia alla baroscopia bisogna avere anche l'idea di quello che andiamo a fare, vedete questo è tutto il sacco che stiamo mobilizzando, mi rimane la parete posteriore del sacco che è a contatto con lo stomaco, quindi avere una visione ogni tanto generale del problema è importante altrimenti ci si perde.

In questo sacco probabilmente l'utilizzo del crochet non era potenziale.

Esatto, ti ripeto, proprio nella mia esperienza all'enne a Iatale, tutti gli interventi di chirurgia maggiore prevedono l'uso di uno strumento, ripeto, può essere il Thunderbit, l'Ultracisio, l'Onisonocisio, dopo utilizzeremo un altro strumento a radiofrequenza.

Insomma, il mezzo di trasporto utile per quel viaggio. Questo è il mio messaggio.

Non esiste...

Ma forse un'altra patologia benina delle soffre, cioè la calafia...

Ecco, lì croce... bravo.

...ha un piego di vari strumenti, perché più o meno sono sovrapponibili, secondo...

Bravissimo.

Sia la fordice, sia il croce, sia il visto di radiofrequenza o il trasporto.

cerco di portarmi il più in basso possibile sulla diaframma in modo da

dare poi elasticità. Vedete la cava come si vede bene dietro al quadrato?

Ok, la V adesso è preparata. Esci, esci ancora. Adesso ultimo sguardo prima

dell'ultima. Vedete quanto è enorme questo sacco, questo grasso? Vediamo quello

che resta da preparare qui. Questo è il passaggio, piglia da qua l'anello, al posto del mio Thunderbit,

no, al posto del mio Thunderbit, tu prendi il mio Thunderbit, io che faccio? Stai un po' a Fusetta,

ieri sera che hai fatto? Confessa, confessa il tuo peccato davanti a tutti, al Palazzini,

al Palazzini si confessano i peccati. Dopo tutti gli interventi che avete fatto sarò andato a letto.

Ma con chi? Ma ieri c'eri?

Sì, sì, c'era.

Allora approfitto per dire che mi fa piacere anche a Palazzini che non è solo un congresso di live e di dimostrazioni scenografiche ma deve essere anche un momento di condivisione di tanti problemi che nella nostra categoria abbiamo.

Ieri ho fatto in diretta, ho ripreso in diretta una signora che aveva operato due giorni prima di colettomia totale per descenza dell'anastomosi, non so se l'hai vista.

No, non l'ho vista.

Io so che il professor Torcione non ha tutti i casi, quindi non le voglio dire.

No, no, invece vedi, l'ho avuta e l'ho fatta vedere, e l'ho fatta vedere anche come l'abbiamo riparata, nessuno è esente purtroppo da complicanze.

ed è importante parlarne

è importante farle vedere

no, è di Porcelli

mio aiuto, che non ha fatto bene

la prova idropneumatica quando abbiamo fatto

il test due giorni prima

sto scherzando

ovviamente

è una signora che ha avuto una colettomia totale

per

neoplasie multiple

e con il lioretto

dopo due giorni il lioretto

mi è mollata

Era un ilioretto latero terminale, la parte laterale dell'ilion, ancorché rinforzata con una sudura messa sopra la suduratrice, perché quello è un punto di debolezza che io conosco bene, per cui lo rinforzo sempre, ancorché rinforzato ha dato una complicanza, una descenza e quindi l'abbiamo ripresa ieri in laparoscopia,

facendo vedere appunto che il rovescio della medaglia dopo aver fatto tre colon a mio avviso

perfetti però poi casca l'asino su quello che può succedere nel posto operatorio e quindi

racconto questo aneddoto che per me è importante poi trasmettere anche ai giovani io di questo non

Anzi ritengo, ah un momento, quando ho iniziato a tirare la paroscopia, vedermi capace durante un intervento di solanectomia, dall'altro uno dei primi, di riparare una lesione puntiforme della cava o di recuperare una mesenterica arteria, per me era motivo di orgoglio, di soddisfazione, non di vergogna.

E quindi partendo da questo presupposto andai a presentare questa mia esperienza alla Società Francese di Chirurgia Laparoscopica a Parigi e lì incontrai Marescaux che aveva una lettura magistrale dopo di me e grazie a quella lettura mi avvicinò Marescaux e disse senti io la conosco, dice no no diamoci tu siamo quasi coetanei, lui ha 5 anni più di me, non è coetaneo.

siamo diventati amici da quel momento

perché lui mi disse

ho visto le tue complicanze e complimenti

qua nessuno parla di complicanze

vuoi venire a presentare all'IRCAD in qualche corso?

io andai di corsa

all'IRCAD

e andai a presentare

quindi le mie complicanze e il trattamento

che avevo fatto

quindi motivo di orgoglio per me, soddisfazione personale

soprattutto

poi l'amicizia

che è nata con Mare Scome

come ha portato poi a essere uno dei membri stabili di tutte le facoltà dei corsi a Strasburgo.

Allora, qui adesso siamo sulla parete dello stomaco, quindi abbiamo quasi, quasi, completamente...

Sembra figlio, sì.

Quasi completamente. Vedete come adesso l'esofago è in addome.

Qui stiamo su Cardias, questo adesso devo solo trovare la base di questa grossa massa lipomatosa, questa è una, dopodiché mi date un bag, oppure lo mettiamo sul fegato e ci pensa Porcelli a cacciarlo fuori, perché guardate come caccia i pezzi Porcelli e non li caccia nessuno, anzi se lo volete comprare per cacciare i pezzi vostri è sul mercato.

Non costa molto, rende molto. Si chiama Alberto Porcelli.

Abbiamo scritto.

Bene. Però mi dovete contattare per ovviamente i diritti e quant'altro.

Allora, questo qui è il mio, credo, ultimo passaggio. Eccolo, vedete?

Sì, molto bene. Ecco, questo col proscello lo vedevo un po' faticoso.

ecco qua, questo è il mio passaggio

nei guadagni di tranquillità

di velocità

e adesso

mettiamo tutto sul fegato

vedete che grosso sacco e che grosso lipoma

ok

e mi date una calzina

sì, seconda

il nostro Luigi mi ricorda che è la seconda

perché lui ovviamente le tiene contate

come tutti

però a differenza degli altri

lui me lo ricorda ogni volta

dice che se è un po' vecchiarella

meglio che glielo dico, ecco qua. Questo serve a dare un po' di luminosità, a farci rivedere

un attimino l'anatomia che abbiamo cercato di preservare in tutti i sensi. C'è il pilastro

di destra ricoperto dal perimisio di ruoto, il mediastino con pleure intatte, aorta preparata

completamente e adesso c'è il momento della riparazione. Allora, rivediamo un attimo solo

Dello Iacus molto slagliato, i pilastri non sono così anabici come in altre opzioni.

Però sono flaccidi.

Allora, mi date una fettuccia, una fettuccina.

I pilastri sono molto divaricati, ma soprattutto, avete visto, il pilastro deve essere iprotrofico.

e quindi

a volte è capitato

addirittura

udite udite che io non sono riuscito a chiudere

i pilastri tanto che erano divaricati

ho fatto di necessità

virtù, ho messo una protesi

che ovviamente dopo due mesi

non ha tenuto

però la paziente stava benino, non l'abbiamo più toccata

sarà andata a qualche altro chirurgo

qualcuno dopo

di fare l'intervento

perché questi pazienti devono stare bene

non accettano minimamente

di avere problemi

allora ci mettiamo questa fettuccina

in modo che abbiamo

una migliore trazione sull'aggiunzione

ciao Franco

angioletta mia

angioletta mia, sei arrivata?

mentre ho visto

questa variazione di sacco

si

pensi di chiudere con gli altri

e adesso il problema è quello

ok, solleva bene

No, no, senza tirare, sollevare. Ho detto solleva. Allora, qui c'è ancora da fare un po' di preparazione. Vedete le pilastre? Vedete l'utilità della fettuccina e del sondone perché ci permette di vedere qui che cosa altro possiamo fare per facilitare poi la riparazione.

datemi l'ultracision, andiamo a, e prepariamoci i puntini, andiamo

praticamente a mobilizzare il legamento gastrofrenico qui, che non è più un

legamento ma eccolo qua, in modo da dare un minimo di mobilità, ok, e adesso vedete

che tutto sommato se io faccio così si chiude, però vedete con che tensione e

e soprattutto con che angolazione dei due pilastri.

E allora dovremmo ragionarci.

Intanto lo chiudiamo.

Allora, i punti di Etibond, per piacere.

Intanto lo chiudiamo e poi ragioniamo sulla riparazione.

Io sono stato allievo di RIV, che come ben sapete è stato insieme a Stoppà

il chirurgo che prima al mondo hanno proposto la loro tecnica per la

riparazione dei laparoceli con rete, parliamo degli anni settanta, e Rive che

era un uomo di grande saggezza, oltre che una mente eccelsa, come ne ho viste pochissimi

nella mia vita, diceva sempre una frase che quando parlava, no no più lungo

ragazzi, se no mi danno, diceva una frase a proposito della rete, all'epoca il Dacron

Mersilene, a proposito della tecnica di Rive, diceva la protesi di Mersilene è la migliore

o meglio la meno cattiva, l'intervento di Rive può essere migliore nel trattamento

della parocella o perlomeno il meno cattivo cioè usava questo questa frase

per dire che in chirurgia hai capito che in chirurgia se tu vuoi avere la

perfezione è difficile averla ottenerla e allora devi cercare

bravo bravissimo o almeno mi auguro non lo voglio dire io

Dopo tanti anni siamo convinti, ci abbiamo avuto un po' di anni per capire tutto da un po'.

Sei sempre un'amica no? Sempre.

Ecco vedete ho beccato l'unico vasetto del perimisio.

Ripasso a doppio per dare maggiore consistenza poi al nudo.

Un po' più di lentezza qua, ok, così.

Che poi non è facile annodare questi fili.

Ah vedete si è fatto un ematoma qui, che chiaramente sarà trattato dall'annodamento.

Allora il doppio passaggio mi permette di essere un attimino più sereno nel confezionamento del nodo e vedete adesso ancora di più si vede la medializzazione dei pilastri e quindi la necessità di fare qualcosa perché questi nel posto operatorio ovviamente non hanno capacità di tenuta.

Mi si è intrecciato il filo, mi si è intrecciato il filo qua, sì sì, perché 5, sì sì, accidenti, facciamo così, perché si è intrecciato lì e non riesco a recuperarlo, allora facciamo così, dunque dicevo che la mia esperienza poi di questo iato, di queste iato plastiche importanti risale al 1992, c'è una data, mantieni qua, così,

E se lascia quello? No, e se ne cade? No, no, no, lascia, lascia.

quella di fare da substrato la rete, che andremo a mettere,

perché ovviamente anche coloro che sono stati per anni contrari alla rete,

e io non lo sono mai stato, essendo figlio di Liv, ero un aficionados delle reti e quindi

dicevo la mia prima esperienza con le reti risale al 1992 quando vedi per me il più

abile chirurgo che abbia mai visto in laparoscopia nella mia vita, George Bejan, chirurgo poco

conosciuto che lavorava in una casa di cura a Lione, a Digione e che incontrava per pura

combinazione un altro punto su un aereo per milano e ricordo era 1992 io mi pavoneggiavo della mia

attività laparoscopica e in aereo lui mi disse ma tu che fai laparoscopica io dico faccio la

colicisti e con quanti trocar e quattro trocar io li metto così ero stato a murè avevo imparato a

murè pulisci ah no io tre e l'appendice e si io faccio l'appendice facevo io e con quanti trocar

e io metto tre strogan, io uno solo, ma come uno solo? Sì, uno solo. E l'ernia è tale? E l'ernia è tale, sì. E metti le reti? No, io metto le reti.

A questo punto dice, senti, ma l'ernia io faccio la tap, io faccio la tap, cioè mi sembrava di sentire un altro mondo

che si affacciava alla mia vista e allora, per come sono fatto io, le cose le devo vedere.

Così andai una settimana da lui, fu una settimana fantastica, solleva, perché in una settimana vedi cose che non avevo mai viste, tra cui appunto il posizionamento di una rete su un grosso viato diaframmatico, a quel punto la rete era ovviamente l'unica teoricamente antiaderenziale, cioè la protesi di Gore, che esisteva all'epoca come ipotetica antiaderenziale,

e quindi tornato in patria

disse alla prima etnia che mi capita

ci metto la cosa sicura

e così ho fatto

disastro perché era la mamma di un amico

dislocazione della protesi

che chiaramente non è incorporabile

recidiva precoce

ma sai, ero 92

avevamo fatto di quanto di meglio si poteva fare

non mi preoccupai più di tanto

però segui il filone delle protesi

sull'oiato

E seguendo l'esperienza del nostro Nicola Basso, che propose addirittura il posizionamento di una protesi di polipropilene in tutti i pazienti, anche quelli apparentemente banali, per ridurre al minimo la possibilità di una recidiva,

e quella di grande era sempre in polipropilene

dicendo che era la soluzione ideale, che non c'erano complicanze

e nella mia testa il polipropilene mi sembrava eccessivo

perché il mio maestro lì mi diceva

mai le protesi sintetiche a contatto con i visceri

questo è il cappio

questo è?

è di acqua?

questo è?

sì, questo

no, non è

vabbè, li facciamo

questo

Questo eccolo qua. E allora mi attrezzai e incominciai a posizionare le mesh, ma non quelle non riassorbibili come il polipropilene perché non mi piaceva l'idea fedele ai dettami del mio maestro,

bensì quelle che nel momento storico le case produttrici pubblicizzavano come anti-aderenziali,

anti-recidive, anti-tutto. Ovviamente non faccio nome, ogni mese usciva una nuova protesi

anti-aderenziale, anti-edemigena, anti-batterica, anti-tutto e quindi le usate ben quattro diverse

diverse in scaletta, man mano che uscivano, proviamo, facciamo, che sono arrivato a utilizzarla

quasi in una cinquantina di casi, più o meno con soddisfazione, tutte protesi non riassorbibili,

tutte protesi compatibili, tutte protesi miracolose, fino a quando non mi è capitato il primo caso

di una paziente operata da me con una disfagia, andiamo a scoprire che aveva una migrazione

la protesi che avevo messo nell'esofago.

Dove sta la mia calzina?

Eccola.

E quindi neanche a fare apposta, nell'arco di due anni,

mi capitano altri tre casi di migrazione nell'esofago

di protesi in altri due casi messe da me in un altro chirurgo di un'altra regione,

per cui in due anni

faccio quattro interventi

di rimozione di protesi

di protesi

dall'esofago

in tre casi

una evoluis

in un caso una gassettomia polare superiore

in un caso di evoluis

mi muore la ragazza

è una ragazza disabile

e quindi aveva avuto un grosso enneatale

la migrazione della protesi esofaga

da evoluis

Swiss e poi Morse. A questo punto dico, primo, non nuocere. Non possiamo continuare a mettere protesi non riassorbibili sui pilastri. Un altro punto, dobbiamo trovare un'alternativa. Ne parlai a lungo con Bernardo Alemagna, che sapete è stato il primo chirurgo al mondo a utilizzare l'approccio mini-invasivo per l'enea iatale.

chirurgo che stimo, al di là del fatto che è stato il primo, è un chirurgo molto lucido,

molto bravo tecnicamente, è venuto spesso da me a operare e speriamo di ospitarlo anche qui

alla Mediterranea. lui era contrario alle protesi, assolutamente. Io ero contrario

a non mettere protesi. Alla fine siamo riusciti ad arrivare a un compromesso, le protesi riassorbibili,

perché ci siamo detti il problema di questi interventi non è la recidiva fra dieci anni,

E' la recidiva fra dieci giorni. Perché la recidiva fra dieci giorni ti determina disfagia, dolore e di nuovo ricorre in un pronto soccorso. La recidiva fra dieci anni assolutamente ti dà una sintomatologia ingravescente, lieve, non prorompente e quindi sicuramente farà la recidiva la signora.

Ma fatta fra dieci anni e in modo dolce facendo scivolare quello che noi abbiamo lasciato di fondo gastrico nel mediastino è una cosa, se lo fa fra dieci giorni in modo prorompente è un'altra cosa.

E così lui è arrivato all'idea di utilizzare le protesi di Vicryl che si riassorbono in 30 giorni, lui dice che lasciano poi un po' di fibrosi tale che è sufficiente per,

E' altra cosa invece utilizzare queste protesi a lento riassorbimento che io preferisco e che nella mia esperienza non hanno mai dato problemi né di tipo di infezione o di rigetto né di tipo di migrazione o di complicanza.

Io non sono uno che si vede all'industria, anche se ho dei rapporti credo eccellenti, da secoli con tutte le industrie, le più conosciute e le meno conosciute, faccio un ragionamento che deve servire da volano per i miei giovani, ma soprattutto deve servire da esperienza per trattare al meglio questi pazienti.

Ieri ho fatto un intervento di eneatale che era nettamente più piccola di questa, anche se il fondo gas era migrato nel mediastino e c'era questa eneatale sintomatica, sintomatica con disfagia più che altro.

I pilastri si sono chiusi molto meglio di questi, non c'era questa netta divaricazione, chi c'era in diretta l'ha potuto osservare e in quel caso, non voglio fare nomi e cognome, ho messo una protesi che si chiama BOA e che è una protesi riassorbibile diciamo in 10 mesi.

Perché in quel caso mi sembrava la soluzione migliore per dare rinforza a una sutura che era comunque in tensione ma che comunque mi dava abbastanza sicurezza di tenuta a distanza rispetto a questa.

Questa, credetemi, secondo me se la signora domani mattina ha un vomito importante o fa uno sforzo importante, mi date un punto, questo si chiama punto cosmetico di D'Alemania, non serve a niente, ma serve a far vedere che abbiamo chiuso l'oiato.

E' bella questa, no? E quindi qui userò una protesi diversa. Questo è Gaetano che si sente ogni tanto. Allora, questo è il punto cosmetico. Angela, Angela, non c'è la protesi di questa persona. Mi ha già abbandonato. Come tutte le donne, subito mi abbandonano.

Volevo dire, se lei era d'accordo, visto che lei è un esperto di cosmetica anche, sulla definizione di punto cosmetico, non serve a niente perché io sto ancorando un pilastro di scarsa qualità con un peritoneo praticamente che è questo.

Però serve, ritorniamo al concetto di prima, serve a fare la base, a migliorare quella che deve essere la base.

è tornata anche la che sta commentando un altro video

è troppo richiesta

forse anche un pochettino più che cosmetico questo punto

ma sai, noi adesso dobbiamo posizionare una rete

la rete più trova una base

meglio attecchisce

E quindi lasciare comunque un vuoto qui significherebbe poi avere una minore possibilità per la protesi di determinare quello che è l'obiettivo nostro, cioè delle alerenze fibrotiche che impediscono la risalita dell'esofago.

ok, detto questo

ci prepariamo con la protesi

che oggi, ripeto

è sempre riassorbibile

non voglio più protesi non riassorbibili

sullo iato

ma è di un'altra qualità

di un'altra ditta di cui non facciamo nomi

però la riconoscerete subito

dai, dai, la rete

allora, questa è la parte

da realizzare, la bagniamo

posso? si, si, si

ok, la dobbiamo un po' sagomare

questa, eh?

che è importante ovviamente, quindi questo deve andare sotto, il punto è sulla faccia aderenziale.

Allora questa è la rete, si è inquadrata, questa è la rete che ho sagomato io e che ha un versante,

vabbè si chiama Fasix, ha un versante antiaderenziale che abbiamo segnato con un

puntino e un versante aderenziale, quindi il versante chiaramente aderenziale va a contatto

con i pilastri, il puntino mi fa capire che questo è il lato che dobbiamo vedere per

evitare le aderenze, comunque è molto più fibrotica, ha una durata di perlomeno due

anni e quindi questo rischio di aderenze o di migrazione è leggermente maggiore rispetto

a quella che abbiamo utilizzato, però è comunque una protesi riassorbibile per la

quale abbiamo avuto dei buoni risultati con la chirurgia parietale e da qualche tempo la

utilizziamo anche in modo molto raro devo dire questo penso che sia la terza volta per questo

tipo di riparazione quindi no allora prepariamo i punti in pds quindi il puntino va sulla parte

La parte antiaderenziale, quindi anteriore, e la parte aderenziale va sul pilastro.

Solleva un po', piccolino, lui deve essere sollecitato ogni tanto, solleva un po' e lui solleva.

Vai dall'altro lato, ecco qua, guardate che è come se si disponesse quasi da sola.

Il bondale magno, quando mette la sua protesi di Vajkrila, la mette quasi all'enzuolo,

nel senso che la dispone largamente e non la fissa neanche.

Perché dice che è una rete che, questa ha maggior ragione, c'è quella parte antiaderenziale che è molto luvida, però mai lasciare le protesi da sole, almeno darle una fissazione un po' più stabile, non ci vuole molto, un puntino di qua.

Quella di ieri, se non altro, qui è più facile fissarla con i punti.

Ah, quindi l'hai vista ieri?

Beh, ma la conosco, forse tutta la bioa, insomma.

Esatto.

È più antipatica da fissare.

Qua io mi accontento, fai vedere qua, di metterci due punti di fissazione.

Voglio vedere però bene, ecco, vedi qua, due punti di fissazione in modo da evitare la...

Bisogna dire che rispetto a quella di ieri questa costa anche molto meno,

che non è poi un discorso da sottovalutare assolutamente.

Sai che questo aspetto non lo conoscevo? Grazie per avercelo detto.

Quella di ieri costa molto.

Ah sì? Molto più di questa?

Molto, molto.

Allora, vedi, non me ne sono mai occupato.

Errore perché oggi il chirurgo è un manager e deve occuparsi anche di questo.

Faccio ammenda e ti ringrazio.

Perché la clinica mediterranea è così contenta di averla che non voglio fare storie sui prezzi, a noi ce li fai, io sto ai discorsi.

Però questo è vero, ho avuto una disponibilità organizzativa che nella mia vita non mi è mai capitato di osservare.

Vi dico solo una cosa, che quando sono arrivato, che significa primo novembre, non c'era uno strumento che per me è fondamentale.

Questo strumento è arrivato dopo 15 giorni.

In altre strutture sarebbero voluti dai 6 mesi ai 2 anni.

questo prodotto trattativa privata con soddisfazione di tutti e anche con la

ditta che ha fatto prezzi nettamente inferiore rispetto a quello del pubblico

allora possiamo anche entrare un messaggio che c'è qualcosa che non va

nella nostra sanità è probabile la colla la mette sempre oppure no no qui è

fibrotica vedi non la colla poi voglio dire bisogna metterne poca posteriormente

quindi la metto più per uno scrupolo mio, ma qui ho visto che si è disposta bene.

Andiamo con l'ultimo punto dall'altro lato.

Ci sono chirurghi che davanti a enne così grosse non fanno manco la fundoprigazio

o fanno addirittura una DOR o fanno addirittura solo una gastropessia

perché, ripeto, per loro è una chirurgia parietale.

Io non sono d'accordo perché alla fine noi abbiamo comunque manipolato tutta la complessa anatomia del giunto gas esofageo. No, girati un po' di qua, la metto di là il punto. Tesoro, bravo, bravo.

Per noi, professor Toccioni, voglio suo parere a proposito anche del tipo di plastica che adesso sta per eseguire, cioè la Tupè rispetto alla Nissan Rossetti.

Io ritengo che se la iatoplastica dà affidamento ovviamente, che il nodo della plastica, sia essa Toupet, sia essa Nissan Rossetti, anzi in questo senso la Nissan Rossetti fa un nodo più grosso, è anche garanzia del fatto che è più difficile una risalita dell'esofago attraverso lo iato esofageo.

Quindi la plastica secondo me non ha un'unica funzione antireflusso, ma permette anche che il cardias rimanga in addome.

È sempre l'esperienza che mi fa parlare.

concettualmente

quello che dice è vero

ma nella pratica clinica purtroppo no

perché a me è capitato

tanto per dire una

nel periodo in cui non volevo mettere

più protesi di operare

una eneatale

non voluminosa come questa

a cui ho fatto una funda obbligazio

secondo Nisse Rossetti

a cui ho fatto una buona

chiusura dei pilastri

e la quale andò a casa

in seconda giornata e dopo otto giorni invece di venire a controllo è ritornata in sala operatoria

con una migrazione della fundoplicazia nel mediastino perché aveva avuto degli accessi

di tosse, improvvisamente dolore epigastrico, pronto soccorso, tac, migrazione e lì la dovetti

rioperare e metterci una rete. Quindi purtroppo gli assiomi nel nostro lavoro non esistono. E'

È vero quello che uno pensa e ragiona in un certo modo, ma poi c'è la pratica clinica che ti porta ad altri tipi di considerazioni.

Allora, noi abbiamo raggiunto l'obiettivo di mettere l'esofago in addome, chiudere i pilastri enormemente dilatati e fragili.

Ultimo step, riportiamo il fondo gastrico dall'altro lato e confezioniamo questa mini toupee.

giusto per dare un senso di plastica antireflusso, in questo modo.

Quindi questo lo togliamo, ok?

Nello mi tieni qua, il fondo classico, e mi date adesso l'Etibond.

Ok, tieni così. Sì, sì, bravo.

Stamattina il mio amico Palazzini si è arrabbiato con me, perché io l'abbiamo finito presto.

E tu, cioè, ti varica un po' questo di te, Nello.

Se devi andare piano perché sennò mi finisci presto, va bene? Entra, entra, c'è una continua di qua, c'è una continua di là, non sono in asse buona. Tu dove lavori?

Io lavoro con Giorgio Palazzini alla Polizia di Converso Tic.

Ma da sempre no?

Sì, sì, sì, sono un allievo del professor Di Matteo, ma ci siamo anche incontrati, tu, tu, tu, sempre con Giorgio.

No, sapevo a Roma, ma non ricordavo alla Sapienza.

E qua?

Quando si fanno le continue è bene mettere l'interazione.

Eh, questa è una cosa che sto imparando, perché io avrei fatto sicuramente dei punti staccati, quindi la prossima volta farò anche la continua.

da più continuità mi piace di più vabbè ma sai sono piccole preferenze

individuali e non è che come dicevo prima qua i dogmi certo certo però mi

piace anche esteticamente dare una continuità a questa struttura poi fai

prima ottimizziamo il nostro tempo palazzini poi sarrabbia e palazzini poi

sarrabbia va bene ok il tracisio scusatemi se chiamo il tracisio questo

questo strumento, ma sono legato al mio strumento che per anni mi ha accompagnato. Vai di qua,

lascia. Un'altra continua come questa, questa me la abbassi e questa la mettiamo qua. Thank

you. A questo punto attaccarsi anche al pilastro non ha senso? Sì, ci ho pensato, ieri l'ho

fatto pure. Il problema è che abbiamo quella protesi là per riscoscindere i

problemi, sai? Però non è sbagliatissimo, non è sbagliato. Ti dà forse anche una

ma... però quei pilastri sono deboli, quindi l'idea di consolidare questa

plastica, diciamo, un po' pellegrina. E oggi abbiamo una giornata particolare. Ieri è

stata prevalentemente colorettale nel bene e nel male.

Oggi credo questa sia una bella dimostrazione, ma dopo di questo...

Appel GI?

Eh, no, no. Appel GI.

Abbiamo fatto questa soltanto.

Abbiamo una interessante chirurgia di lato,

con quattro interventi in sequenza, uno diverso dall'altro.

Quattro patologie diverse, quattro trattamenti diversi,

stesso approccio laterale.

Ah, vado a prepararti.

Lo faccio per simulare la curiosità della gente. Molla poco poco, molla poco poco.

Ecco, vedi, ti sei ruotato. Piccolino, Pirozzi, nel luceo mio.

Allora ti do a indovinare, milza?

Sì.

Sul rene?

Non proprio, però ci stai vicino. È una cosa rara, per cui andremo a fare insieme un sospetto.

è iniziato come patologia surrenalica e non anticipo niente dovete essere corrosi dalla

curiosità soffrire queste ore che vi separano dall'intervento e stare appiccicati allo schermo

fin quando poi non esce fuori faccio gli interessi palazzini il mio compare c'era il palazzini e c'era

il corcione in italia poi il corcione non ce l'ha fatta più e mi ha mostrato solo palazzini

Ho corto, colpa mia perché me lo sono tirato troppo, me lo sono tirato troppo, vediamo un po' così, chi la dura la vince. Alberto, hai tu ready? Ah no, non sei ready. Vabbè, allora, come si diceva una volta, l'intervento è finito.

Congratulazioni perché anche il campo finale è eccellente, la protesi perfettamente posizionata, l'assistente inutile che tiene giù lo stomaco perché ormai sta da solo.

È tutto in addome, la protesi penso che sia perfetta, la fundobligazio pure, non ci resta che togliere i trocar, ringraziarti dei commenti della compagnia e siamo pronti per il secondo intervento.

E noi moriamo di curiosità, bellissimo.

Ok, una nefrectomia.